» Фгдс с бдс: Что такое БДС? Вторичные заболевания БДС

Содержание

ФГДС — что это такое (гастроскопия желудка и ее расшифровка)

В клинической диагностике гастроскопия желудка считается одним из самых доступных и информативных видов исследований верхних отделов ЖКТ. Процедура ФГДС — это одна из разновидностей эндоскопического осмотра, которая расшифровывается как фиброгастродуоденоскопия.

С ее помощью проводится проверка желудка, а также осматривается полость двенадцатиперстной кишки с входящими в нее структурами гепатобилиарного тракта — большого сосочка или БСДК двенадцатиперстной кишки, который представляет собой устье панкреатического и желчного протока, открывающегося в кишечник.

ФГДС: что это такое

Под понятием ФГДС желудка гастроэнтерологи подразумевают комплексный осмотр слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного такта, кроме пищевода. Хотя нередко в момент, когда проводится гастроскопия желудка, врач осматривает и его. Процедура ФГДС выполняется с помощью эндоскопического оборудования, которое содержит гибкие управляемые элементы. Благодаря им врач имеет больше возможностей, чтобы провести более полное и качественное обследование желудка на ФГДС.

Инструмент

В целом классическая ФГДС и гастроскопия — это одно и то же исследование. Для пациента нет никакой разницы в ощущениях и результате. Видимые отличия заметны только специалисту: он может задать направление концу трубки фиброгастроскопа, чтобы более детально осмотреть внутренние поверхности органов.

Современная гастроскопия предлагает пациентам разнообразные виды гастроскопии:

  • обзорная диагностическая ФГДС с осмотром БДС (большого дуоденального сосочка) и желудка — назначается при подозрении на воспалительные процессы слизистых оболочек;
  • диагностическая ФГДС с уреазным тестом — назначается при язвенной болезни, а также при гастрите;
  • диагностическая ФГДС с измерением кислотности пищеварительного секрета — назначается при некоторых видах гастрита, язвенной болезни и рефлюксе;
  • диагностическая процедура с забором частиц слизистых оболочек для проведения микроскопии или гистологии — используется при новообразованиях в желудке, подозрении на инфекционный гастрит и язву, спровоцированную хеликобактер;
  • диагностическо-лечебная гастроскопия — назначается при необходимости установить источник кровотечения, и ликвидировать его, а также позволяет обнаружить инородные предметы и извлечь их.

Также направление на ФГДС получают пациенты, которых беспокоит 12-перстная кишка. Проблема может быть с желчевыводящей системой или поджелудочной железой, но единственным способом провести анализ выделяемого через БСДК секрета является именно гастроскопия.

Важно! Помимо состояния слизистых оболочек фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние и функционирование клапанов (сфинктеров) пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Как делают ФГДС

Пациенту проводят гастроскопию в условиях амбулатории, то есть госпитализация не требуется. Для этого используют эндоскопическое устройство фиброгастроскоп, состоящий из тонкой длинной трубки. На одном ее конце располагается камера и источник света. Сигнал с визуализирующего устройства передается по специальному волокну, расположенному внутри трубки. Там же находится канал для медицинских (хирургических) инструментов, посредством которых в ходе прохождения гастроскопии врач может устранить некоторые проблемы.

Пациентка на процедуре

На другом конце трубки располагается оптические устройство (своеобразный глазок, в который может смотреть эндоскопист) и вращающаяся ручка, которую используют, чтобы задать направление конечной части фиброгастроскопа. Здесь же располагаются тонкие кабели, соединяющие эндоскопическое устройство с монитором. На него выводится увеличенное в несколько раз изображение, захваченное камерой.

Полезно знать! Из-за крупных размеров трубки фиброгастроскопа делают гастроскопию желудка через рот.

Перед началом ФГДС желудка врач проводит местное обезболивание корня языка и задней части глотки, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта при введении устройства. После того, как препарат подействует, пациента укладывают на кушетку на левый бок и просят его зажать в зубах специальный загубник. Он предотвратит рефлекторное сжимание челюсти, пока будет проводиться исследование желудка. После этого врач начинает проведение гастроскопии в соответствии с составленным планом.

Последовательность действий будет зависеть от целей процедуры:

  1. Обзорная диагностическая ФГДС подразумевает медленное введение трубки гастроскопа сначала в желудок, а затем в 12-перстную кишку. Во время продвижения врач осматривает поверхности, фиксирует изменения (делает увеличенные фото) и завершает диагностику.
  2. Диагностическая ФГДС с забором биоматериала и замером важных показателей (кислотность, уреазный тест, биопсия) несколько отличается от того, как делают гастроскопию обзорную. По мере проникновения в полости желудка и 12-перстной кишки врач сначала осматривает слизистые оболочки, а затем отщипывает фрагмент слизистой, берет для анализа мазок или измеряет концентрацию кислоты или уреазы в пищеварительном секрете. После полного осмотра и взятия необходимых проб со всех или некоторых участков врач завершает процедуру.
  3. Лечебно-диагностическая ФГДС подразумевает не только обнаружение патологических участков на слизистой, но и устранение новообразований, ушивание отверстий, коагуляцию сосудов и раневых поверхностей, извлечение инородных тел. Это наиболее сложная и продолжительная процедура из всех разновидностей ФГДС.

В ходе исследования врач периодически нагнетает воздух, который растягивает стенки желудка и 12-перстной кишки. Это делается для того, чтобы можно было лучше рассмотреть слизистые оболочки. Без подачи воздуха стенки органов имеют довольно глубокие складки, в которых могут скрываться патологические новообразования: язвы, очаг эрозий, полипы и инородные предметы.

По окончании процедуры врач заполняет бланк, в котором указывает, какие изменения обнаружены. Этот документ передается гастроэнтерологу для постановки диагноза.

Сколько по времени длится гастроскопия

Средняя длительность ФГДС зависит от нескольких факторов: правильной подготовки, квалификации и опыта врача эндоскописта, вида гастроскопии. Продолжительность обзорной процедуры гастроскопии желудка составляет не более 5 минут, но могут быть отклонения в большую или меньшую сторону. Например, при плохой подготовке у пациента могут возникнуть трудности при введении эндоскопического устройства: появится тошнота, которая замедлит продвижение фиброгастроскопа.

Также при проведении ФГДС с целью диагностики длительность процедуры может увеличиться из-за обнаружения очагов кровотечения или инородных предметов. Чаще всего специалист принимает решение устранить проблему в рамках одной процедуры, на что ему потребуется от 5 до 7 минут, а в целом обследование занимает 10-15 минут. Такая же продолжительность у ФГДС желудка с биопсией или тестами.

Дольше всего длится процедура лечебно-диагностической гастроскопии, особенно если врачу предстоит удалять доброкачественные новообразования или ушивать перфорации в стенках органов. Весь процесс может занять до 20 минут, а в особо тяжелых ситуациях до 45 минут.

Важно! О том, сколько будет длиться ФГДС, можно заранее узнать у врача. Однако в любом случае стоит настроиться, что обследование займет на несколько минут меньше, чем было озвучено врачом, так как специалисты склонны указывать максимально возможные показатели.

Что показывает ФГДС или какие заболевания диагностируются

Диагностика методом ФГДС может выявить органические патологии, инфекции, воспалительные и деструктивные процессы, функциональные нарушения всех структур и тканей, находящихся внутри желудка и 12-перстной кишки. В диагностической практике гастроскопия желудка с легкостью определяет следующие патологии:

  • недостаточность сфинктера кардии при эзофагите и рефлюксе;
  • гастрит пилорического или дистального участка слизистой оболочки желудка;
  • атрофия или гипертрофия слизистой оболочки желудка;
  • эрозивные или язвенные поражения;
  • прободение (разрыв стенки) желудка;
  • доброкачественные наросты (полипы) в желудке.

Трубка во рту

Также в ходе ФГДС обследования врач осматривает 12-перстную кишку, в которой также видно малейшие изменения: гиперемированные участки, свидетельствующие о раздражении, воспалении или эрозивном процессе, язвы, инородные тела. Если цель диагностики состоит в выяснении причин изжоги, гастроскопия может показать недостаточность сфинктера, разделяющего желудок и 12-перстную кишку. Как правило, смотрят на ФГДС и на состояние большого дуоденального сосочка, по которому можно определить дисфункции гепатобилиарного тракта.

В перечень того, какие болезни выявляет ФГДС, входят анатомические аномалии: врожденный или приобретенный стеноз пищевода, одного или нескольких сфинктеров. Нередко с помощью этого вида диагностики определяют варикозное расширение вен пищевода, которое не проявляется какими-либо неприятными симптомами.

Важно! Даже если гастроскопия показала полное отсутствие патологических процессов в пищеварительном тракте, результат будет считаться полезным, так как некоторые гастроэнтерологические симптомы имеют исключительно психосоматическую составляющую. В этом случае лечением пациента будет заниматься невролог или психиатр, а не гастроэнтеролог.

Больно ли делать гастроскопию

Большинство пациентов, которым назначают гастроскопию, первым делом интересуются — больно ли им будет во время процедуры ФГДС. Несмотря на то, что этот вид диагностики нельзя назвать приятным, боли как таковой во время манипуляций не будет, особенно если врач планирует обзорную процедуру. Во время нее пациент может почувствовать:

  • неприятное давление на корень языка, из-за чего может возникнуть тошнота;
  • распирание за грудиной во время подачи воздуха в пищеводе;
  • распирание в подложечной области при подаче воздуха в желудке и 12-перстной кишке.

Единственный вид гастроскопии, когда пациенту может быть действительно больно — это ФГДС с целью удаления новообразований и взятия биопсии. К счастью, врач заранее предупреждает больного о необходимости проведения лечебных манипуляций, а затем подбирает оптимальный вариант обезболивания. В большинстве клиник такие процедуры проводят под наркозом, который полностью избавит от неприятных ощущений даже на этапе введения гастроскопа в пищевод.

Биопсия

Расшифровка ФГДС или какие параметры оцениваются

Стандартная расшифровка ФГДС содержит информацию обо всех исследуемых участках пищеварительного тракта:

  1. Пищевода — величину сужения просвета, состояние слизистой, степень рефлюкса, особенности функционирования сфинктеров. В норме в пищеводе есть три физиологических сужения, слизистая светло-розовая, однородная, стенки гладкие, без видимых впячиваний и выпуклых участков, покраснений и язв. Вены не просматриваются, сфинктеры смыкаются полностью.
  2. Желудка — состояние слизистых оболочек, равномерность распределения секрета по стенкам, рельеф стенок, сократительная способность. В норме внутренняя оболочка желудка бледно-розовая, без покраснений, язвочек и любых новообразований, складки равномерные, одинаковой высоты. Секрет распределен равномерно, прозрачный, имеет слизистую структуру.
  3. Двенадцатиперстной кишки — структуру слизистой и фактуру стенок, состояние БДС. В норме слизистая органа окрашена в серовато-розовый цвет, имеет бархатистую структуру и слегка бугристую поверхность. Большой дуоденальный сосочек ритмично раскрывается и полностью смыкается, не увеличен, без покраснений.


В случае, если ФГДС выявила любые отклонения от нормы, эндоскопист указывает их наименование (гиперемия, отечность, эрозия, язва, утолщение тканей и так далее), размер, локализацию и другие особенности. Это и есть расшифровка результатов гастроскопии. Для лучшего понимания гастроэнтерологом письменные результаты дополняются фотографиями или видеосъемкой, сделанными в ходе обследования. Они могут быть распечатаны или сохраняются на электронном носителе.

Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка

А. С. Балалыкин, Оноприев А. В., Муцуров Х. С., Катрич А. Н., Вербовский А. Н.
Москва, Краснодар


Актуальность

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка (БДС), вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться и удельный вес рака БДС среди опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны составляет 10,1–18,3 % (Русаков В. И. с соавт., 1986; Frosali D. et al., 1990).

Чрезвычайная злокачественность рака панкреато-биллиарной области и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4–27 %, послеоперационная летальность достигает 8–22 %, а пятилетняя выживаемость — всего 4–6 % [М. В. Данилов соавт., 1995; А. А. Мовчун с соавт., 1994; В. А. Кубышкин с соавт., 2003].

Благодаря ранним клиническим проявлениям (механическая желтуха) опухоли БДС диагностируются на более ранней стадии, чем опухоли другой локализации. Существующие инструментальные методы исследования (эндоскопические, лучевые, лапароскопические) далеко не всегда позволяют сформулировать наиболее рациональную тактику и вид лечения, и главное, имеют существенные ограничения в оценке стадии болезни.

К 80-м годам прошлого столетия был разработан принципиально новый диагностический прибор — эхо-эндоскоп, соединивший в себе возможности гибковолоконной эндоскопии и ультразвукового исследования.

Отличительной особенностью и неоспоримым преимуществом метода перед другими является то, что ультразвуковой датчик под контролем зрения размещается в непосредственной близости от зоны исследования, что позволяет повысить разрешающую способность ультразвукового сканирования. Учитывая короткую дистанцию исследования, и доказанную корреляцию между получаемым ультразвуковым изображением и анатомическим строением стенки полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндо-УЗИ позволяет произвести послойную структурную оценку БДС, окружающих его органов и тканей, сосудистых и протоковых образований в зоне исследования. Полученные данные позволяют установить диагноз и обосновать план лечения.

Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 39 пациентов с подозрением на злокачественные новообразования диагностированные при обследовании 421 больных в 2004–2009 гг. в возрасте 35–77 лет.

Нами применен следующий инструментальный диагностический алгоритм: ТАУЗИ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), эндо-УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), фистулография, компьютерная томография (КТ) — по показаниям.

Несомненным преимуществом ТАУЗИ перед другими методами исследования является отсутствие противопоказаний и возможность использовать его в качестве экспресс-диагностического метода.

Перед ФГДС ставились следующие задачи: оценить проходимость верхнего отдела ЖКТ, выявить специфические изменения слизистой желудка и ДПК, характерные для сопутствующих заболеваний желудка и ДПК, определить доступность и состояние БДС и периампулярной области, оценить технические возможности проведения лечебных эндоскопических мероприятий на БДС.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Мы использовали видеоэндоскопический комплекс, EVIS EUS EXERA, «Olympus», Япония, включающий: видеоэндоскопический центр CV-160, осветитель CLV-160, ультразвуковой эндоскопический центр UM-60, радиальный ультразвуковой гастровидеоскоп GF-UM 160.

Подготовка больных к эндо-УЗИ панкреатобилиарной системы не отличается от таковой при обычной эндоскопии.

Проведению эндо-УЗИ обязательно должно предшествовать эндоскопическое или рентгенологическое исследование пищевода или желудка (для исключения стенозов, дивертикулов), поскольку введение эхоэндоскопа производится практически без визуального контроля.

Стандартные позиции проведения эндоскопического ультразвукового исследования различных органов были предложены M. Sivak (1982 г), и W. Strohm и M. Classen (1982) и утверждены Международной конференцией по эндоскопической эхографии (Стокгольм). В последствии методика была дополнена K. Inui et al. (2004).

Большой дуоденальный сосочек — осмотренный в поперечном сечении, представляется как дополнительное округлое (овальное) многослойное образование стенки нисходящего отдела ДПК. При идентификации структур БДС определяются поочередно мышечный слой ДПК (слой сниженной эхогенности), подслизистый слой ДПК (слой повышенной эхогенности), мышечный аппарат сфинктера (тонкий гипоэхогенный слой) и внутренний гиперэхогенный слой, соответствующий слизистому и подслизистому слою ампулы сосочка.

Для исследования БДС в продольном направлении необходимо смещение УЗ-датчика в проксимальном направлении, путем подтягивая эндоскопа. Основными ориентирами являются протоковые структуры; в этом случае ультразвуковая картина меняется индивидуально: соответственно анатомическим взаимоотношениям терминальных отделов желчного и панкреатического протоков, относительно друг друга и стенки ДПК.

Увеличение БДС в размерах более 1 см, выявление в просвете сосочка дополнительных образований, исходящих из его стенок, изменение эхографических характеристик многослойной структуры данного анатомического образования интерпретируется как патологическое изменение БДС.

Ультразвуковая семиотика заболеваний БДС. Эндоскопическими ультразвуковыми диагностическими критериями опухоли БДС являются: нарушение нормальной многослойной эхоструктуры БДС, солидное образование в проекции БДС, сниженная или смешанная эхо-генность образования, нечеткие контуры образования.

Опухоль может иметь экзофитную (в просвет ДПК) и эндофитную или инвертированную (в просвет дистальных отделов протоков) формы роста. На начальных стадиях роста и небольших размерах образования и при отсутствии инфильтративного роста надежных дифференциально-диагностических критериев карциномы и аденомы, не существует.

Эндоскопическими ультразвуковыми диагностическими критериями карциномы сосочка являются: распространение гипоэхогенных тканевых масс на мышечный слой стенки ДПК, в просвет холедоха и ГПП или на стенки протоков, в паренхиму поджелудочной железы, и/или обнаружение рядом с БДС лимфатических узлов подозрительных на их метастатическое поражение (Панцырев Ю. М. и соавт. 2002). Это- важные дифференциально-диагностические признаки, т. к. обнаружение хотя бы одного из них определяет тактику лечения и ставит под сомнение радикальность эндоскопической резекции опухоли. Недооценка указанных фактов приводит к неудовлетворительным результатам эндоскопических методов лечения.

Наиболее важными лимфатическими коллекторами, требующими детальной оценки для точного определения лимфогенного метастазирования опухоли БДС в процессе выполнения эндосонографии, являются лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы и верхнебрыжеечные лимфоузлы.

Так как опухоли БДС, которые инфильтрировали поджелудочную железу или периампулярную область, невозможно отличить от первичных панкреатических карцином, большинство авторов описывают их как «опухоли БДС» или «периампулярные раки». Так как оба типа в одинаковой степени склонны к метастазированию, нет необходимости в их дооперационной дифференцировке их локализации. Дооперационное определение стадии ампулярной карциномы базируется на основании Международной классификации по факторам TNM принятой европейской организацией «Union International Control Cancer».

Результаты

После комплексного применения диагностических методик у 36 из 421 обследованных пациента был установлен предварительный диагноз опухоли БДС, причем у 34 пациентов была заподозрена злокачественная природа процесса в стадии Т1 — у 7 (20,6 %), Т2 — у 16 (47 %), в стадии Т3 — у 11 (32,4 %) пациентов.

Нами была проанализирована диагностическая ценность инструментальных методов в диагностике опухолей БДС и установлено, что эндо-УЗИ имеет более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность.

Показания к эндоскопическим методам лечения были выставлены у 7 пациентов. После применения комплекса диагностических методик, по макроскопической картине выявленные неоплазии были разделены на экзофитную и эндофитную (инвертированную) форму опухоли БДС. Размеры выявленных образований колебались в пределах от 8 до 32 мм. Морфологическая характеристика опухолей распределилась следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома, аденома с дисплазией III ст., аденома с дисплазией II ст.

Возможность выполнения эндоскопической эксцизии опухолей БДС (Балалыкин А. С. и соавт. 2008, Катрич А. Н. и соавт., 2008) обосновывалась данными эндо-УЗИ (тип роста образования, наличие измененных лимфатических узлов, состояние мышечного слоя стенки ДПК, терминальных отделов желчного и панкреатического протока). Всем пациентам был применен последовательный комплекс эндохирургических вмешательств, включавший атипичную «послойную» ЭПТ с помощью торцевого папиллотома, дополненная канюляционной ЭПТ у 6 больных, петельную электроэксцизию опухоли, электро — или аргоноплазменную деструкцию, а также вмешательства, направленные на обеспечение адекватного пассажа желчи и панкреатического сока (стент, НБД). Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось желудочное и дуоденальное зондирование, проводился курс консервативной терапии. Контрольные обследования выполнялись в сроках от 3 до 6 месяцев.

Успех и безопасность эндоскопического вмешательства определяется правильным набрасыванием петли и рациональным сочетанием режимов резания и коагуляции, поэтому в зависимости от формы роста опухоли менялись технические аспекты выполнения данного этапа операции. В случае эндофитной формы роста опухоли после выполнения атипичной «послойной» ЭПТ, с помощью торцевого папиллотома выполнялись «полулунные» окаймляющие разрезы слизистой оболочки в пределах здоровых тканей, в 3 случаях дополненные введением с помощью инъектора, раствора в подслизистый слой, для создания «подушки» под тканью опухоли. С нашей точки зрения эти приемы обеспечивают:

1) адекватное набрасывание эндоскопической петли на опухоль;

2) снижают риск «сползания» петли;

3)резекцию «in block». С целью профилактики кровотечения и повышения абластичности операции выполнялась электро или аргоноплазменная деструкция зоны новообразования БДС. Обеспечение свободного пассажа желчи и панкреатического сока достигалось за счет выполнения билиопанкреатического стентирования.

Осложнениями оперативных вмешательств являлись: интраоперационное кровотечение, остановленное эндоскопически, микроперфорация ДПК, которая была излечена консервативно.

В одном случае, через 3 месяца после выполнения операции, при контрольном эндо-УЗИ, был выявлен продолжающийся рост опухоли. Пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция.

Выводы

1. Методика эндоскопического ультразвукового исследования является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний БДС, стадии злокачественного процесса и позволяет планировать объем и вид лечения больных. 2. Успех, радикальность и безопасность эндоскопической папиллэктомии определяется комплексностью эндоскопических методик и четким соблюдением этапности их выполнения. Включение в лечебный алгоритм стентирования протоков обеспечивает свободный пассаж желчи и панкреатического сока, и позволяет избежать послеоперационных осложнений.

 

подготовка, как проводится, что показывает

ФГДС – информативный метод исследования полых органов, проводится на пищеварительной системе человека. Проводится для желудка, важен для постановки конечного диагноза, альтернатива отсутствует. Какова подготовка, расшифровка, как проводится исследование?

Целесообразность проведения

Гастроэнтерология рассматривает процедуру как наиболее информативное исследование, исключить которое обычно нельзя. Гастроскопия ставит окончательный диагноз, результаты обследования важны. Рассматриваются:

  • Желудок.
  • Пищевод.
  • Двенадцатиперстная кишка.

Данные из организма пациента поставляет эндоскоп, демонстрирующий особенности состояния перечисленных органов. Проводится фиброгастродуоденоскопия путём введения зонда в пищевод пациента через ротовую полость, зонд-манипулятор обладает размерами 8-11 см. Оптическое оборудование даёт чёткое детализированное изображение, увеличивая, предоставляя к рассмотрению слизистые изучаемых органов. Возможно фотографировать изображения, записывать происходящее на носитель. ФГДС не связано с сильным дискомфортом благодаря особенностям устройства аппарата, небольшой жёсткости, гибкости.

Фиброгастродуоденоскопия человекаФиброгастродуоденоскопия человека

Фиброгастродуоденоскопия человека

Аппарат снабжён подсветкой, изображения визуализируются точно. Процедура не исключает дополнительных манипуляций, возможен забор материалов на биопсию при обнаружении подозрительного участка. Метод обеспечивает выполнение малоинвазивных хирургических операций, аппарат останавливает кровотечения, купируя повреждённые сосуды. Оборудование облучает лазером, делает криодеструкцию, оказывая помощь немедленно. В конструкции предусмотрены щипцы малых размеров. Подвергая пациента обследованию, врач обнаруживает непроходимости, новообразования, язвы и эрозии. Находятся рубцовые образования, выпячивания, сужения. Проверяется работа клапанов желудка, состав сока – зонд забирает образец для исследования в лаборатории. Обнаруживаются бактериальные заболевания, тип возбудителя, характер язвы, её происхождение.

Показания

К ФГДС прибегают в плановом, срочном порядке. Планово duodenum skopeo выявляет проблемы слизистой, назначается для её детального рассмотрения. Проводят при регулярных болях, отрыжке, тошноте, проблемах с глотанием. Позволяет выяснить причину рвоты, дискомфорта, нежелания принимать пищу. Назначают обследование двенадцатиперстной кишки, прилегающих органов для поиска новообразований, контроля над их лечением. Обследуют при хронических заболеваниях, после 45 лет – обследование организма по возрасту. Выполняется при холициститах, панкреатите в хроническом течении.

Срочное проведение осуществляется при обнаружении, извлечении инородных тел, мелких новообразований с последующей отправкой материалов на биопсию. Реализуемо для наложения клипс при срочной остановке кровотечения, стенозе – с целью расширения пищевода.

Проведение ФГДСПроведение ФГДС

Процедура успешно используется для диагностики, мелких манипуляций, ценность высока. Но назначают её выборочно.

Противопоказания

Дуоденофиброскопия переносится легко, но противопоказания, осложнения присутствуют. Возможно травмирование слизистой, инфицирование. При успешном лечении воспалений органов лекарствами проведение мероприятия откладывают. Можно проводить при беременности, с осторожностью, правильно. Эрозивный гастрит в остром протекании – повод отложить проведение процедуры.

Категорический отказ на ФГДС даётся при психических заболеваниях в тяжёлой форме, серьёзном сужении пищеварительного тракта, атеросклерозах. Невозможно осуществление при атеросклерозе, аневризме, лёгочной недостаточности. Опасно при увеличении щитовидной железы, проблемах мозгового кровообращения.

Проведение

Эзофагогастродуоденоскопия проходит в отдельном кабинете, медицинский центр оснащает его оборудованием. Проходит за 12 – 15 минут без врачебных манипуляций, с осмотром. С манипуляциями, с биопсией занимает до получаса. Изучение проблемного участка сопровождается фотографированием, видеосъёмкой. Процедуру делают безболезненно, глотка обезболивается местной анестезией для подавления рвотного рефлекса. Местная анестезия имеет преимущества при проведении процедуры, не требуя специализированного оборудования, проведение мероприятия возможно в больнице любого уровня. Но в медицине не применяют местную анестезию при аллергиях, длительности процедуры более 20 минут. Экстренное состояние исключает использование средств.

Диагностика возможна с общей анестезией, при стойком отказе от человека впечатлительного, при нестабильности психики, для детей. Обеспечивает сшивание язвы, серьёзные манипуляции при неинвазивной методике. Исключает болевой шок. Но после общей анестезии обязательно наблюдение, необходимы соответствующие условия.

Перед ФГДС врач кладёт пациента на бок. Укладывают на левый бок, ноги необходимо согнуть. Глотка обрабатывается анестетиком, в рот вставляется загубник, избегая травмирования, риска повреждения аппарата. Эндоскоп смазывается специальным веществом для наилучшего скольжения. Пациенту необходимо сохранить ровное дыхание, расслабиться. Гастродуоденоскопия начинается после действия наркоза, спустя 5 минут. Перед гастроскопией врач вводит аппарат, надавливая на язык, медленными движениями. Рассмотрение складок ткани обеспечивается подачей воздуха, расправлением. Пациент глотает, зонд движется глубже. Алгоритм изучения – от верхних отделов к нижним.

Обследуются все стенки желудка поэтапно, при обнаружении проблемных участков берётся образец, подаётся гемостатик во избежание кровотечения, серьёзного травмирования. Эндоскопический осмотр бдс вызывает выделение слюны, её удаляют слюноотсосом. По окончании обследования врач извлекает зонд – необходимо задержать дыхание. Заполняется протокол обследования, пациент отправляется домой при местном обезболивании. Общая анестезия требует нахождения несколько часов в больнице под наблюдением. Перед процедурой у впечатлительных пациентов наблюдается волнение, может быть назначена инъекция успокаивающего средства. Но нельзя принимать успокаивающие таблетки, алкоголь накануне ФГДС самому!

Расшифровать результаты не сложно, врач работает с ними немедленно, диагностируя заболевание, текущее состояние органов пищеварения, факторы риска.

Трактовка ФГДСТрактовка ФГДС

Подготовка

Подготовиться заранее необходимо, процедура требует предварительного выполнения ряда вещей. Несколько важных рекомендаций по питанию – диета исключает приём тяжёлой пищи за 3 дня. Исключают бобовые, сладости, острое. Нельзя кушать выпечку. При возможности биопсии не едят горячее. Врач предупредит о возможности заранее. После 18 часов нельзя есть – отказываются от пищи с предыдущего дня, лёгкий ужин отменяется. Можно пить воду, чистить зубы, курить нельзя с утра. При необходимости готовиться к процедуре утром откладывают приём лекарств. За несколько дней отменяют приём активированного угля, препаратов железа – средства снимаются при подготовке к исследованию, мешая видимости. Утром не есть до ФГДС. Питание, соблюдение рекомендаций необходимо для чистоты желудка для ФГДС.

На исследование берут медицинские документы – направление, анализы по запросу врача. Берут полотенце, подстилку – простынь, подойдёт разовая пелёнка. Рекомендуется брать бахилы. Анализ проходит в отдельном кабинете, покой обеспечен. Предпочтительна лёгкая одежда, расстёгивающаяся без проблем. Протезы зубов, очки снимаются до процедуры.

Опасно ли?

Эндоскопия – не самая приятная, но легко переносимая процедура, паниковать не стоит. Исследование покажет двенадцатиперстный орган, кишка, желудок будут изучены детально. Дуоденоскопия точно выявляет диагноз, упрощает постановку, обеспечивает стопроцентную точность. От необходимости исследовать органы, провести осмотр, получить помощь отказываться не стоит.

Негативная плата за обследование в виде заражения не последует, метод не передаёт ВИЧ, гепатит, прочие инфекции. Осмотр больного заканчивается полной дезинфекцией оборудования в моечных машинах, разработанных для этой цели. Может среагировать слизистый покров, возникнуть отрыжка, тошнота, небольшие боли – временные явления, не требующие лечения. Простой метод снять дискомфорт, который принесла гастродуоденоскопия прополоскать рот, выпить воду небольшими глотками.

Питьё водыПитьё воды

Обследование закончено – стоит день избегать тяжёлой, жирной пищи. Временная диета исключит вздутие, расстройства. Болей не будет. Статистика показывает – осложнения, заболевание после обследования наблюдаются менее чем в 1 проценте случаев. Показывать неблагоприятный исход организм станет сразу. Если задета оболочка, наблюдается инфицирование, температура повышается за часы, в норме после процедуры этого нет. Рвота, понос, боли – повод обратиться к врачу немедленно, диагностика двенадцати перстной кишки, желудка в норме не даёт таких симптомов.

И сдавать анализы, и проходить дуодено лучше в определённое время. Стоит пройти с утра, приготовиться будет проще. Правильная подготовка к мероприятию важна для успеха, способна облегчить работу врача, минимизировать риски для пациента. Готовиться к обследованию нужно за 3 дня.

Техника проведения специфична, готовясь к сдаче, разумно выбрать достойного исполнителя. Опыт, квалификация врача играют большую роль, профессионал предоставит точный результат, быстрее проведёт процедуру. Риск для пациента минимализируется, слизистый покров задет не будет. Врачи смогут рассматривать детальную картину, желудок и кишка детализируются в нюансах. Новейшее оборудование важно, технологии увеличивают точность, комфорт проведения, позволяют осмотреть детально и двенадцатиперстный орган. Рекомендуют обследоваться в частных клиниках, где импортное оборудование, высококвалифицированный персонал, результат будет точнее, процесс – комфортнее. Обращение к частникам избавит от очередей, обеспечит точность результата. Но обращаются и в государственные клиники, для выполнения в срочном и штатном порядке. Государственные услуги бесплатны, качество оказания зависит от персонала, оборудования, статуса больницы.

После того, как процедура закончит проводиться, пациент отправляется домой. ФГДС проста и безопасна, точность результата приближается к ста процентам. Безболезненный подход даёт диагностировать десятки заболеваний желудка, прилегающих органов, позволяет оперативно оказать помощь малоинвазивным, неинвазивным методом. Обращение, экстренная помощь, осмотр органов возможен для детей, беременных, пожилых людей. Противопоказания минимальны, носят временный характер, стойких запретов немного. Методика гарантирует точную диагностику, формирование грамотного курса лечения. Не стоит отказываться от методики точной диагностики, это единственный путь для излечения, победы над болезнью. Здоровье органов пищеварения – залог благополучия организма, комфортной жизни, позитивного настроения.

ФГДС нр что это: особенности методики

Термином ФГДС называют фиброгастродуоденоскопию. Процедура является эффективным методом обследования, позволяющим диагностировать многие другие виды заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе онкологию. Часто фиброгастродуоденоскопию называют фиброгастроскопией, однако методы не совсем идентичны.

эндоскопия

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ

Термином ФГДС называют фиброгастродуоденоскопию. Процедура является эффективным методом обследования, позволяющим диагностировать многие другие виды заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе онкологию. Часто фиброгастродуоденоскопию называют фиброгастроскопией, однако методы не совсем идентичны.

  • Для проведения ФГДС кабинет врача оборудован специальным комплексом с монитором и фиброскопом, позволяющим исследовать поверхность и состояние оболочки желудка. Наличие подвижной камеры открывает возможность для обследования двенадцатиперстной кишки.
  • В процессе фиброгастроскопии врач имеет возможность осмотреть только внутренность пищевода, поверхность желудка, его стенки, эпителиальный слой. Исследование назначают при необходимости получения соскоба клеток со стенок желудка, это тест присутствие бактерии хеликобактер.

Важно: как любая врачебная манипуляция, гастроскопия имеет ряд противопоказаний, которые врач учитывает при назначении процедуры. Особых последствий манипуляция не вызывает, кроме неприятных ощущений в горле.

Методы комбинированной диагностики

Проверка на Helicobacter pylori

Инфицирование этим микробом часто называют причиной появления язвенной болезни. Присутствие хеликобактер пилори также становится причиной гастрита и рака желудка. Местом размножения бактерии является кислая среда желудка. Благодаря методике гастроскопии появилась возможность НР-тестирования с обозрением желудочно-кишечного тракта для выбора подходящего участка для биопсии.

Уникальный метод позволяет обнаружить факт уреазной активности микроба, выделяющего углекислый газ при расщеплении мочевины. Забор биоптата выполняется во время гастроскопии. По окраске отобранного материала, размещенного в специальной среде, судят о количестве бактерий, его заселяющих. Экспресс-тест может дать следующие результаты:

  • три плюса (первый час исследования) – признаки значительного инфицирования;
  • два плюса (через 2-3 часа) – признак умеренного инфицирования;
  • один плюс спустя сутки свидетельствует о слабом инфицировании.

Метод гарантирует получение быстрого результата без дополнительных затрат и особой подготовки специалистов. Однако минимальное количество бактерий в биоптате и желудочные кровотечения снижают точность результата.

эндоскопия

ГАСТРОСКОПИЯ С ОСМОТРОМ БДС

Часто ФГС совмещают с осмотром БДС (большой дуоденальный сосочек), место расположения которого – нисходящий участок двенадцатиперстной кишки. Главная задача этой небольшой структуры регулировать ток желчи и панкреатической жидкости, препятствовать попаданию в протоки содержимого кишечника. Использование современных аппаратов гарантирует высокую точность исследования с возможностью обозрения на экране монитора увеличенного изображения. Осмотр БДС увеличивает время гастроскопии на пару минут, манипуляция не болезненная, но весьма неприятная.

Хромоскопия в эндоскопии

Методом пользуются для определения во время ФГДС участков с признаками перерождения эпителиального слоя слизистой, сопровождаемого изъязвлениями и появлением новообразований. Для диагностики слизистую орошают безопасными для человека красителями, которые окрашивают контрастным цветом выбранные участки эпителия. Исследование повышает эффективность диагностики онкозаболеваний органов пищеварения, цветовой тест становится незаменимым дополнением к результатам биопсии и гистологии, но увеличивает продолжительность процедуры.

эндоскопия

ИСТОЧНИКИ:
https://proskopiyu.ru/gastroskopiya/fgds-nr-chto-eto.html

Рак большого дуоденального сосочка — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак большого дуоденального сосочка

Рак большого дуоденального сосочка – злокачественная опухоль фатерова сосочка, расположенного в области двенадцатиперстной кишки. Характерен медленный рост и позднее метастазирование при раннем появлении механической желтухи. Наблюдаются боли, периодическое повышение температуры тела, увеличение печени и желчного пузыря. На поздних стадиях возможны кровотечения. Диагноз устанавливают с учетом симптоматики, данных рентгенографии, фиброгастродуоденоскопии и результатов биопсии. Лечение оперативное: гастропанкреатодуоденальная резекция, папиллэктомия, дуоденэктомия, паллиативные вмешательства.

Общие сведения

Рак большого дуоденального сосочка – злокачественная неоплазия большого дуоденального (фатерова) соска, локализующегося в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и представляющего собой соустье главного панкреатического протока и общего желчного протока. Составляет 40% от общего количества онкологических поражений пилородуоденальной зоны, 5% от общего числа неоплазий ЖКТ и 1-2% от общего количества раков различных локализаций. Рак большого дуоденального сосочка является третьей по распространенности причиной возникновения механической желтухи. Обычно поражает пожилых пациентов, средний возраст больных составляет 54 года. Очень редко выявляется у детей. Женщины страдают реже мужчин. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Рак большого дуоденального сосочка

Рак большого дуоденального сосочка

Причины рака фатерова сосочка

Причины возникновения опухоли точно не выяснены. Специалисты отмечают, что определенное значение имеет наследственная предрасположенность – заболевание нередко диагностируется в семьях, члены которой страдают семейным полипозом. Кроме того, у некоторых пациентов выявляется генетическая мутация K-ras. Установлено, что неоплазия может развиться в результате малигнизации аденомы фатерова соска. В список факторов риска также включают хронический панкреатит и заболевания гепатобилиарной системы.

Источником рака большого дуоденального сосочка являются трансформировавшиеся клетки эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, панкреатического протока либо общего желчного протока. Для новообразования характерен медленный экзофитный рост. По внешнему виду неоплазия напоминает папиллому, разрастание грибовидной формы или в виде соцветья цветной капусты. Реже выявляются эндофитные формы. При экзофитных формах рака большого дуоденального сосочка желтуха чаще ремиттирующая, при эндофитных – постоянная. Диаметр узла при его хирургическом удалении в среднем составляет 3 мм.

При микроскопическом исследовании выявляются клеточные скопления и отдельно лежащие эндокринные клетки веретенообразной, треугольной и цилиндрической формы. Число эндокринных клеток уменьшается по мере снижения уровня дифференцировки неоплазии. Обычно рак большого дуоденального сосочка прорастает общий желчный проток, возможно также поражение поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки, лимфогенное и отдаленное метастазирование. Лимфогенные метастазы обнаруживаются у 21-51% больных. Отдаленные вторичные очаги выявляются достаточно редко. Обычно поражается печень, реже – кости, головной мозг, легкие и надпочечники.

Рак большого дуоденального сосочка может полностью обтурировать просвет желчного протока, реже выявляется стеноз. Даже при частичном сдавлении из-за отечности слизистой возникают грубые расстройства оттока желчи, становящиеся причиной развития механической желтухи. Появляется билиарная гипертензия, сопровождающаяся дилатацией желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Кишечная непроходимость развивается очень редко. При распространении процесса возможно прорастание стенки кишечника и распад неоплазии с развитием внутреннего кровотечения.

Симптомы рака фатерова сосочка

Первым проявлением болезни часто становится механическая желтуха, возникшая на фоне соматического благополучия. Вначале желтуха обычно перемежающаяся, нормализация биохимических показателей крови обусловлена уменьшением отека в области стенозированного желчного протока. При прогрессировании рака большого дуоденального сосочка желтуха становится более стойкой, изменение цвета кожи выявляется после интенсивных болей, сопровождающихся ознобами и проливными потами. Пациенты жалуются на выраженный зуд. Интермиттирующий характер желтухи на поздних стадиях (выявляется в 51% случаев) обусловлен распадом рака большого дуоденального сосочка, сопровождающегося временным восстановлением проходимости желчного протока.

При пальпации определяется гепатомегалия. У 60% пациентов под нижним краем печени прощупывается увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). При продолжительной обтурации желчевыводящих путей возникают цирроз печени и хронический панкреатит. При инвазии рака большого дуоденального сосочка в стенку кишечника и последующем распаде опухоли возможны кровотечения (острые массивные либо повторяющиеся незначительные) с развитием анемии. При региональном метастазировании отмечается изменение болевого синдрома.

Характерной особенностью рака большого дуоденального сосочка является ранняя потеря веса. Причиной похудания становятся стеноз либо обструкция панкреатических протоков, из-за которых в ЖКТ перестают поступать ферменты, необходимые для расщепления белков и жиров. Нарушение проходимости общего желчного протока еще больше усугубляет расстройства всасывания жиров и ухудшает всасываемость витаминов. Снижение веса и авитаминоз становятся причиной адинамии.

У больных раком большого дуоденального сосочка часто наблюдаются поносы, сопровождающиеся вздутием и болями в животе. Каловые массы зловонные, глинисто-серые. В запущенных случаях может выявляться жировой кал. При появлении регионарных метастазов отмечается изменение характера болевого синдрома. На поздних стадиях определяются истощение и расстройства функций органов, пораженных отдаленными метастазами.

Диагностика рака фатерова сосочка

Постановка диагноза сопряжена с существенными затруднениями из-за неспецифичности симптоматики. В процессе диагностики онколог ориентируется на жалобы, данные объективного осмотра, рентгенографии, чреспеченочной или внутривенной холангиографии, дуоденального зондирования, фиброгастродуоденоскопии и других исследований. При желтухе определяется высокий уровень билирубина с преобладанием прямой фракции, стеркобилин в кале отсутствует. На поздних стадиях рака большого дуоденального сосочка выявляется анемия.

Достаточно достоверным исследованием является дуоденальное зондирование, при проведении которого часто удается обнаружить кровь в дуоденальном содержимом. Иногда в ходе этого исследования выявляются клетки неоплазии и ферменты поджелудочной железы. Рентгенографическими признаками рака большого дуоденального сосочка являются неровность контуров либо дефект наполнения в зоне внутренней стенки двенадцатиперстной кишки, а также отсутствие проходимости либо деформация желчного протока в зоне, приближенной к фатеровому соску.

При проведении фиброгастродуоденоскопии обнаруживают опухолевидное образование и выполняют эндоскопическую биопсию подозрительного участка. В некоторых случаях диагноз рака большого дуоденального сосочка не удается установить при помощи стандартных методик, для уточнения характера патологии приходится проводить лапаротомию, рассекать фатеров сосок, осуществлять забор ткани, а затем принимать решение об объеме операции на основании данных срочного гистологического исследования. Дифференциальный диагноз осуществляют с гепатитом, раком головки поджелудочной железы и раком желчных путей.

Лечение рака фатерова сосочка

Основным способом лечения данной патологии является оперативное вмешательство, которое, в зависимости от распространенности процесса, может быть радикальным либо паллиативным. Группа паллиативных операций включает в себя около десяти различных вариантов анастомозов, позволяющих восстановить отток желчи в пищеварительный тракт либо (реже) предотвратить сдавление двенадцатиперстной кишки растущим раком большого дуоденального сосочка.

Радикальная операция является тяжелым и сложным вмешательством, поэтому проводится только после тщательного отбора пациентов в соответствии со стандартами, включающими в себя допустимую степень истощения, уровень белков в крови, определенные показатели пульса и жизненной емкости легких и т. д. Больным раком большого дуоденального сосочка проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. При наличии противопоказаний к радикальному вмешательству выполняют условно радикальные операции: папиллэктомию, дуоденэктомию либо экономную панкреатодуоденальную резекцию. Радиотерапия и химиопрепараты при раке большого дуоденального сосочка малоэффективны.

Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка

А. С. Балалыкин, Оноприев А. В., Муцуров Х. С., Катрич А. Н., Вербовский А. Н.
Москва, Краснодар


Актуальность

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка (БДС), вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться и удельный вес рака БДС среди опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны составляет 10,1–18,3 % (Русаков В. И. с соавт., 1986; Frosali D. et al., 1990).

Чрезвычайная злокачественность рака панкреато-биллиарной области и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4–27 %, послеоперационная летальность достигает 8–22 %, а пятилетняя выживаемость — всего 4–6 % [М. В. Данилов соавт., 1995; А. А. Мовчун с соавт., 1994; В. А. Кубышкин с соавт., 2003].

Благодаря ранним клиническим проявлениям (механическая желтуха) опухоли БДС диагностируются на более ранней стадии, чем опухоли другой локализации. Существующие инструментальные методы исследования (эндоскопические, лучевые, лапароскопические) далеко не всегда позволяют сформулировать наиболее рациональную тактику и вид лечения, и главное, имеют существенные ограничения в оценке стадии болезни.

К 80-м годам прошлого столетия был разработан принципиально новый диагностический прибор — эхо-эндоскоп, соединивший в себе возможности гибковолоконной эндоскопии и ультразвукового исследования.

Отличительной особенностью и неоспоримым преимуществом метода перед другими является то, что ультразвуковой датчик под контролем зрения размещается в непосредственной близости от зоны исследования, что позволяет повысить разрешающую способность ультразвукового сканирования. Учитывая короткую дистанцию исследования, и доказанную корреляцию между получаемым ультразвуковым изображением и анатомическим строением стенки полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндо-УЗИ позволяет произвести послойную структурную оценку БДС, окружающих его органов и тканей, сосудистых и протоковых образований в зоне исследования. Полученные данные позволяют установить диагноз и обосновать план лечения.

Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 39 пациентов с подозрением на злокачественные новообразования диагностированные при обследовании 421 больных в 2004–2009 гг. в возрасте 35–77 лет.

Нами применен следующий инструментальный диагностический алгоритм: ТАУЗИ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), эндо-УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), фистулография, компьютерная томография (КТ) — по показаниям.

Несомненным преимуществом ТАУЗИ перед другими методами исследования является отсутствие противопоказаний и возможность использовать его в качестве экспресс-диагностического метода.

Перед ФГДС ставились следующие задачи: оценить проходимость верхнего отдела ЖКТ, выявить специфические изменения слизистой желудка и ДПК, характерные для сопутствующих заболеваний желудка и ДПК, определить доступность и состояние БДС и периампулярной области, оценить технические возможности проведения лечебных эндоскопических мероприятий на БДС.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Мы использовали видеоэндоскопический комплекс, EVIS EUS EXERA, «Olympus», Япония, включающий: видеоэндоскопический центр CV-160, осветитель CLV-160, ультразвуковой эндоскопический центр UM-60, радиальный ультразвуковой гастровидеоскоп GF-UM 160.

Подготовка больных к эндо-УЗИ панкреатобилиарной системы не отличается от таковой при обычной эндоскопии.

Проведению эндо-УЗИ обязательно должно предшествовать эндоскопическое или рентгенологическое исследование пищевода или желудка (для исключения стенозов, дивертикулов), поскольку введение эхоэндоскопа производится практически без визуального контроля.

Стандартные позиции проведения эндоскопического ультразвукового исследования различных органов были предложены M. Sivak (1982 г), и W. Strohm и M. Classen (1982) и утверждены Международной конференцией по эндоскопической эхографии (Стокгольм). В последствии методика была дополнена K. Inui et al. (2004).

Большой дуоденальный сосочек — осмотренный в поперечном сечении, представляется как дополнительное округлое (овальное) многослойное образование стенки нисходящего отдела ДПК. При идентификации структур БДС определяются поочередно мышечный слой ДПК (слой сниженной эхогенности), подслизистый слой ДПК (слой повышенной эхогенности), мышечный аппарат сфинктера (тонкий гипоэхогенный слой) и внутренний гиперэхогенный слой, соответствующий слизистому и подслизистому слою ампулы сосочка.

Для исследования БДС в продольном направлении необходимо смещение УЗ-датчика в проксимальном направлении, путем подтягивая эндоскопа. Основными ориентирами являются протоковые структуры; в этом случае ультразвуковая картина меняется индивидуально: соответственно анатомическим взаимоотношениям терминальных отделов желчного и панкреатического протоков, относительно друг друга и стенки ДПК.

Увеличение БДС в размерах более 1 см, выявление в просвете сосочка дополнительных образований, исходящих из его стенок, изменение эхографических характеристик многослойной структуры данного анатомического образования интерпретируется как патологическое изменение БДС.

Ультразвуковая семиотика заболеваний БДС. Эндоскопическими ультразвуковыми диагностическими критериями опухоли БДС являются: нарушение нормальной многослойной эхоструктуры БДС, солидное образование в проекции БДС, сниженная или смешанная эхо-генность образования, нечеткие контуры образования.

Опухоль может иметь экзофитную (в просвет ДПК) и эндофитную или инвертированную (в просвет дистальных отделов протоков) формы роста. На начальных стадиях роста и небольших размерах образования и при отсутствии инфильтративного роста надежных дифференциально-диагностических критериев карциномы и аденомы, не существует.

Эндоскопическими ультразвуковыми диагностическими критериями карциномы сосочка являются: распространение гипоэхогенных тканевых масс на мышечный слой стенки ДПК, в просвет холедоха и ГПП или на стенки протоков, в паренхиму поджелудочной железы, и/или обнаружение рядом с БДС лимфатических узлов подозрительных на их метастатическое поражение (Панцырев Ю. М. и соавт. 2002). Это- важные дифференциально-диагностические признаки, т. к. обнаружение хотя бы одного из них определяет тактику лечения и ставит под сомнение радикальность эндоскопической резекции опухоли. Недооценка указанных фактов приводит к неудовлетворительным результатам эндоскопических методов лечения.

Наиболее важными лимфатическими коллекторами, требующими детальной оценки для точного определения лимфогенного метастазирования опухоли БДС в процессе выполнения эндосонографии, являются лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы и верхнебрыжеечные лимфоузлы.

Так как опухоли БДС, которые инфильтрировали поджелудочную железу или периампулярную область, невозможно отличить от первичных панкреатических карцином, большинство авторов описывают их как «опухоли БДС» или «периампулярные раки». Так как оба типа в одинаковой степени склонны к метастазированию, нет необходимости в их дооперационной дифференцировке их локализации. Дооперационное определение стадии ампулярной карциномы базируется на основании Международной классификации по факторам TNM принятой европейской организацией «Union International Control Cancer».

Результаты

После комплексного применения диагностических методик у 36 из 421 обследованных пациента был установлен предварительный диагноз опухоли БДС, причем у 34 пациентов была заподозрена злокачественная природа процесса в стадии Т1 — у 7 (20,6 %), Т2 — у 16 (47 %), в стадии Т3 — у 11 (32,4 %) пациентов.

Нами была проанализирована диагностическая ценность инструментальных методов в диагностике опухолей БДС и установлено, что эндо-УЗИ имеет более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность.

Показания к эндоскопическим методам лечения были выставлены у 7 пациентов. После применения комплекса диагностических методик, по макроскопической картине выявленные неоплазии были разделены на экзофитную и эндофитную (инвертированную) форму опухоли БДС. Размеры выявленных образований колебались в пределах от 8 до 32 мм. Морфологическая характеристика опухолей распределилась следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома, аденома с дисплазией III ст., аденома с дисплазией II ст.

Возможность выполнения эндоскопической эксцизии опухолей БДС (Балалыкин А. С. и соавт. 2008, Катрич А. Н. и соавт., 2008) обосновывалась данными эндо-УЗИ (тип роста образования, наличие измененных лимфатических узлов, состояние мышечного слоя стенки ДПК, терминальных отделов желчного и панкреатического протока). Всем пациентам был применен последовательный комплекс эндохирургических вмешательств, включавший атипичную «послойную» ЭПТ с помощью торцевого папиллотома, дополненная канюляционной ЭПТ у 6 больных, петельную электроэксцизию опухоли, электро — или аргоноплазменную деструкцию, а также вмешательства, направленные на обеспечение адекватного пассажа желчи и панкреатического сока (стент, НБД). Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось желудочное и дуоденальное зондирование, проводился курс консервативной терапии. Контрольные обследования выполнялись в сроках от 3 до 6 месяцев.

Успех и безопасность эндоскопического вмешательства определяется правильным набрасыванием петли и рациональным сочетанием режимов резания и коагуляции, поэтому в зависимости от формы роста опухоли менялись технические аспекты выполнения данного этапа операции. В случае эндофитной формы роста опухоли после выполнения атипичной «послойной» ЭПТ, с помощью торцевого папиллотома выполнялись «полулунные» окаймляющие разрезы слизистой оболочки в пределах здоровых тканей, в 3 случаях дополненные введением с помощью инъектора, раствора в подслизистый слой, для создания «подушки» под тканью опухоли. С нашей точки зрения эти приемы обеспечивают:

1) адекватное набрасывание эндоскопической петли на опухоль;

2) снижают риск «сползания» петли;

3)резекцию «in block». С целью профилактики кровотечения и повышения абластичности операции выполнялась электро или аргоноплазменная деструкция зоны новообразования БДС. Обеспечение свободного пассажа желчи и панкреатического сока достигалось за счет выполнения билиопанкреатического стентирования.

Осложнениями оперативных вмешательств являлись: интраоперационное кровотечение, остановленное эндоскопически, микроперфорация ДПК, которая была излечена консервативно.

В одном случае, через 3 месяца после выполнения операции, при контрольном эндо-УЗИ, был выявлен продолжающийся рост опухоли. Пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция.

Выводы

1. Методика эндоскопического ультразвукового исследования является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний БДС, стадии злокачественного процесса и позволяет планировать объем и вид лечения больных. 2. Успех, радикальность и безопасность эндоскопической папиллэктомии определяется комплексностью эндоскопических методик и четким соблюдением этапности их выполнения. Включение в лечебный алгоритм стентирования протоков обеспечивает свободный пассаж желчи и панкреатического сока, и позволяет избежать послеоперационных осложнений.

 

Бдс не визуализируется гастроскопия

Резюме.
Последнее место работы:

  • Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
  • Институт комплексных проблем восстановления резервных возможностей человека.
  • АКАДЕМИЯ СЕМЕЙНОЙ И РОДИТЕЛЬСКОЙ КУЛЬТУРЫ «МИР ДЕТЕЙ»
  • В рамках национальной программы демографического развития России
  • ШКОЛА БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ «ОБЩЕНИЕ ДО РОЖДЕНИЯ»
  • Должность:
    Старший научный сотрудник. Врач акушер – гинеколог, инфекционист.

    Образование

  • 1988-1995 Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко, по специальности лечебное дело (диплом ЭВ№362251)
  • 1995- 1997клиническая ординатура при ММСИ им. Семашко по специальности «акушерство и гинекология» с оценкой «отлично».
  • 1995 « УЗИ диагностика в акушерстве и гинекологии» РМАПО.
  • 2000 «Лазеры в клинической медицине» РМАПО.
  • 2000 «Вирусные и бактериальные заболевания вне и во время беременности» НЦАГи П РАМН.
  • 2001 «Заболевания молочных желез в практике акушера – гинеколога» НЦАГ и П РАМН.
  • 2001 «Основы кольпоскопии. Патология шейки матки. Современные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки» НЦАГ и П РАМН.
  • 2002 «ВИЧ – инфекция и вирусные гепатиты» РМАПО.
  • 2003 экзамены «кандидатский минимум» по специальности «акушерство и гинекология» и «инфекционные болезни».
  • Вопрос: Добрый вечер прошел ЭГДС.Пищевод: Свободно проходим, просвет не деформирован. В нижней трети пищевода слизистая утолщена, белесоватого цвета. Z – линия выражена. Розетка кардии смыкается не полностью. В желудке натощак умеренное количество пенистого, прозрачного секрета, слизистая оболочка не ярко гиперемирована, стенки и складки эластичные. Привратник сомкнут не плотно, проходим для аппарата. При инверсии кардиальный жом не плотно охватывает аппарат. Луковица 12-ти перстной кишки: Просвет луковицы ДПК не деформирован. Слизистая оболочка розовая, гладкая.

    Постбульбарные отделы: В нисходящем отделе ДПК слизистая оболочка розовая, складки высокие, эластичные.

    Язвенные дефекты слизистой оболочки не обнаружены.

    Объемные образования не обнаружены.

    Подскажите что это значит

    Ответ врача: Здравствуйте ! Признаки хронического гастрита.

    Медицинские услуги в Москве:

    22 января 2017 г.

    Вопрос: слизистая пищеводаобычной окраски,блестящаяэластичная.просвет не изменен. впросвете соднржимого нет.сосудистый рисунок сохранен.складки выражены обычно, расправляются свободно.перистальтика сохранена.розетка кардии смыкается полностью и располагается на 42 см от резцов .псж совпадает с зубчатой линией располагается на 40 см от резцов. что это значит?

    Ответ врача: Здравствуйте! Вы здоровы.

    5 декабря 2016 г.

    Вопрос: Здравствуйте! были боли в желудке. Сделала ФГС. Результат:пищевод свободно проходим на все протяжении,стенки его эластичные.слизистая не изменена. складки обычные,расправляются при инсуффляции свободно.розетка кардии смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров,свободно расправляется при инсуффляции воздухом. складки слизистой большой кривизны гипертрофированы,продольно ориентированы,эластичны. слизистая диффузно гиперемирована,рыхловатая,пастозная. в антральном отделе единичные плоские эрозивные дефекты до 0,5 до 0,8см. в просвете умеренное количество мутной несвежей желчи. перистальтика ослаблена,прослеживается равномерно во всех отделах. Привратник округлой формы ,зияет,свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы,слизистая гиперемирована,манная крупа. постбульбарные отделы без особенностей. Заключение: эрозивный антральный гастрит. Поверхностный дуоденит. дуоденогастральный рефлюкс. признаки ДЖВП. Косвенные признаки панкреатита. Хеликобактер тест +++. Экспресс определение кислотности жел.сока Ph(5) нормацидное состояние. Назначили лечение: омез 1тх2 раза в день за 30 мин. до еды-месяц, ганатон 1тх2 раза в день до еды-месяц, пангрол 3 раза в день во время еды-20 дней и диета. Также сдала анализ крови общий и биохимию, а так же Доктор попросил все равно сдать кровь на хеликобактер и только после этого он назначит мне лечение от хеликобактера . результаты анализов крови готовы, кроме хеликобактера. готовые анализы все в норме. записана к врачу. также делала УЗИ органов брюшной полости. в желчном пузыре полип до 5мм (его нашли уже в январе,размеры остались прежними),диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического пакреатита. Для печени Доктор назначил резалют 4 раза в день с едой. Скажите,пожалуйста, по ФГС привратник написано зияет, это значит он у меня всегда открыт и все время идет заброс желчи или он мог просто открыться во время ФГС и произошел заброс желчи в желудок? очень волнует этот вопрос. т.к. я сейчас могу пролечиться , а потом снова начнется заброс желчи в желудок и снова появится эрозивный гастрит. очень переживаю по этому поводу. возможно ли излечение? так ли все страшно?

    Ответ врача: Здравствуйте! Лечение правильное. Лечить полип желчного пузыря не пролечив эрозивный антральный гастрит. Поверхностный дуоденит. дуоденогастральный рефлюкс. признаки ДЖВП. Косвенные признаки панкреатита. Хеликобактер тест +++ НЕЛЬЗЯ.

    После надо удалять полип.

    21 ноября 2016 г.

    Вопрос: Здравствуйте, мне 55 лет. Последнее время (около года) часто мучила изжога, гасил просто содой с водой. Но три месяца назад появился привкус желчи, заболело справа под рёбрами, прямо нарывом.

    После гастроскопии получил такое заключение.

    Пищевод проходим. Слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается. Желудок нормотоничен, перистальтика прослеживается во всех отделах, складчатость слизистой продольно извилистая. В просвете содержится умеренное количество пенистой желчи, слизь. Слизистая кардиального отдела, тела желудка розовая, антрального отдела очагово и линейно-гиперемирована. В антральном препилорическом отделе единичные мелкие эрозии. Привратник проходим, через просвет периодический заброс желчи, луковица двенидцатиперстной кишки правильной формы, слизистая её участками гиперемирована . Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки бдс в просвете визуально не изменён, сплошь желчь.

    Заключение: Эритематозная гастродуоденопатия, единичные эрозии желудка. Дуорденогастральный рефлюкс. Заключение УЗИ: жировая дистрофия печени. Уплотнение стенок желчного пузыря. Хр. панкреатит.

    Назначили: Бифиформ, Де-нол, Ноль-паза,, Флемоксин, через месяц : Гептрал, и Разо. Заканчивается второй месяц, а привкус желчи через какое-то время после еды не проходит и распирает справа под рёбрами (можно ли от этого принимать Ношпу).

    Объясните пожалуйста результаты исследования и заключение. Как это «страшно» и Ваши рекомендации.

    Ответ врача: Здравствуйте! Лечение грамматное. Нош-пу по 3-4 таб можно принимать.

    2 октября 2016 г.

    Вопрос: По результатом эгдс Пищевод свободно проходим.Слизистая розовая.Розетка кардии смыкается полностью Желудок расправился,слизистая розовая,с очажками атрофии.Перистальтика прослеживается.Привратник проходим.Луковица 12 п.к. не изменена п/бульбарный отдел без особенностейЗаключение хронический гастрит меня мучает постоянная изжога даже когда ем кашу на воде без сахара и соли придерживаюсь диеты т.к. у меня ещё хронический панкреатит и деформация желчного пузыря

    Ответ врача: Здравствуйте! ЭГДС острого процесса нет. Лечение симптоматическое по жалобам.

    В клинической диагностике гастроскопия желудка считается одним из самых доступных и информативных видов исследований верхних отделов ЖКТ. Процедура ФГДС — это одна из разновидностей эндоскопического осмотра, которая расшифровывается как фиброгастродуоденоскопия.

    С ее помощью проводится проверка желудка, а также осматривается полость двенадцатиперстной кишки с входящими в нее структурами гепатобилиарного тракта — большого сосочка или БСДК двенадцатиперстной кишки, который представляет собой устье панкреатического и желчного протока, открывающегося в кишечник.

    ФГДС: что это такое

    Под понятием ФГДС желудка гастроэнтерологи подразумевают комплексный осмотр слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного такта, кроме пищевода. Хотя нередко в момент, когда проводится гастроскопия желудка, врач осматривает и его. Процедура ФГДС выполняется с помощью эндоскопического оборудования, которое содержит гибкие управляемые элементы. Благодаря им врач имеет больше возможностей, чтобы провести более полное и качественное обследование желудка на ФГДС.

    В целом классическая ФГДС и гастроскопия — это одно и то же исследование. Для пациента нет никакой разницы в ощущениях и результате. Видимые отличия заметны только специалисту: он может задать направление концу трубки фиброгастроскопа, чтобы более детально осмотреть внутренние поверхности органов.

    Современная гастроскопия предлагает пациентам разнообразные виды гастроскопии:

    • обзорная диагностическая ФГДС с осмотром БДС (большого дуоденального сосочка) и желудка — назначается при подозрении на воспалительные процессы слизистых оболочек;
    • диагностическая ФГДС с уреазным тестом — назначается при язвенной болезни, а также при гастрите;
    • диагностическая ФГДС с измерением кислотности пищеварительного секрета — назначается при некоторых видах гастрита, язвенной болезни и рефлюксе;
    • диагностическая процедура с забором частиц слизистых оболочек для проведения микроскопии или гистологии — используется при новообразованиях в желудке, подозрении на инфекционный гастрит и язву, спровоцированную хеликобактер;
    • диагностическо-лечебная гастроскопия — назначается при необходимости установить источник кровотечения, и ликвидировать его, а также позволяет обнаружить инородные предметы и извлечь их.

    Также направление на ФГДС получают пациенты, которых беспокоит 12-перстная кишка. Проблема может быть с желчевыводящей системой или поджелудочной железой, но единственным способом провести анализ выделяемого через БСДК секрета является именно гастроскопия.

    Важно! Помимо состояния слизистых оболочек фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние и функционирование клапанов (сфинктеров) пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

    Как делают ФГДС

    Пациенту проводят гастроскопию в условиях амбулатории, то есть госпитализация не требуется. Для этого используют эндоскопическое устройство фиброгастроскоп, состоящий из тонкой длинной трубки. На одном ее конце располагается камера и источник света. Сигнал с визуализирующего устройства передается по специальному волокну, расположенному внутри трубки. Там же находится канал для медицинских (хирургических) инструментов, посредством которых в ходе прохождения гастроскопии врач может устранить некоторые проблемы.

    На другом конце трубки располагается оптические устройство (своеобразный глазок, в который может смотреть эндоскопист) и вращающаяся ручка, которую используют, чтобы задать направление конечной части фиброгастроскопа. Здесь же располагаются тонкие кабели, соединяющие эндоскопическое устройство с монитором. На него выводится увеличенное в несколько раз изображение, захваченное камерой.

    Полезно знать! Из-за крупных размеров трубки фиброгастроскопа делают гастроскопию желудка через рот.

    Перед началом ФГДС желудка врач проводит местное обезболивание корня языка и задней части глотки, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта при введении устройства. После того, как препарат подействует, пациента укладывают на кушетку на левый бок и просят его зажать в зубах специальный загубник. Он предотвратит рефлекторное сжимание челюсти, пока будет проводиться исследование желудка. После этого врач начинает проведение гастроскопии в соответствии с составленным планом.

    Последовательность действий будет зависеть от целей процедуры:

    1. Обзорная диагностическая ФГДС подразумевает медленное введение трубки гастроскопа сначала в желудок, а затем в 12-перстную кишку. Во время продвижения врач осматривает поверхности, фиксирует изменения (делает увеличенные фото) и завершает диагностику.
    2. Диагностическая ФГДС с забором биоматериала и замером важных показателей (кислотность, уреазный тест, биопсия) несколько отличается от того, как делают гастроскопию обзорную. По мере проникновения в полости желудка и 12-перстной кишки врач сначала осматривает слизистые оболочки, а затем отщипывает фрагмент слизистой, берет для анализа мазок или измеряет концентрацию кислоты или уреазы в пищеварительном секрете. После полного осмотра и взятия необходимых проб со всех или некоторых участков врач завершает процедуру.
    3. Лечебно-диагностическая ФГДС подразумевает не только обнаружение патологических участков на слизистой, но и устранение новообразований, ушивание отверстий, коагуляцию сосудов и раневых поверхностей, извлечение инородных тел. Это наиболее сложная и продолжительная процедура из всех разновидностей ФГДС.

    В ходе исследования врач периодически нагнетает воздух, который растягивает стенки желудка и 12-перстной кишки. Это делается для того, чтобы можно было лучше рассмотреть слизистые оболочки. Без подачи воздуха стенки органов имеют довольно глубокие складки, в которых могут скрываться патологические новообразования: язвы, очаг эрозий, полипы и инородные предметы.

    По окончании процедуры врач заполняет бланк, в котором указывает, какие изменения обнаружены. Этот документ передается гастроэнтерологу для постановки диагноза.

    Сколько по времени длится гастроскопия

    Средняя длительность ФГДС зависит от нескольких факторов: правильной подготовки, квалификации и опыта врача эндоскописта, вида гастроскопии. Продолжительность обзорной процедуры гастроскопии желудка составляет не более 5 минут, но могут быть отклонения в большую или меньшую сторону. Например, при плохой подготовке у пациента могут возникнуть трудности при введении эндоскопического устройства: появится тошнота, которая замедлит продвижение фиброгастроскопа.

    Также при проведении ФГДС с целью диагностики длительность процедуры может увеличиться из-за обнаружения очагов кровотечения или инородных предметов. Чаще всего специалист принимает решение устранить проблему в рамках одной процедуры, на что ему потребуется от 5 до 7 минут, а в целом обследование занимает 10-15 минут. Такая же продолжительность у ФГДС желудка с биопсией или тестами.

    Дольше всего длится процедура лечебно-диагностической гастроскопии, особенно если врачу предстоит удалять доброкачественные новообразования или ушивать перфорации в стенках органов. Весь процесс может занять до 20 минут, а в особо тяжелых ситуациях до 45 минут.

    Важно! О том, сколько будет длиться ФГДС, можно заранее узнать у врача. Однако в любом случае стоит настроиться, что обследование займет на несколько минут меньше, чем было озвучено врачом, так как специалисты склонны указывать максимально возможные показатели.

    Что показывает ФГДС или какие заболевания диагностируются

    Диагностика методом ФГДС может выявить органические патологии, инфекции, воспалительные и деструктивные процессы, функциональные нарушения всех структур и тканей, находящихся внутри желудка и 12-перстной кишки. В диагностической практике гастроскопия желудка с легкостью определяет следующие патологии:

    • недостаточность сфинктера кардии при эзофагите и рефлюксе;
    • гастрит пилорического или дистального участка слизистой оболочки желудка;
    • атрофия или гипертрофия слизистой оболочки желудка;
    • эрозивные или язвенные поражения;
    • прободение (разрыв стенки) желудка;
    • доброкачественные наросты (полипы) в желудке.

    BDS: аналог GOS

    Image1.tif

    Набор инструментов

    BDS или широко известный как BDN (навигатор бизнес-документов) можно запустить с помощью транзакции OAER. BDN — это централизованный инструмент, который предоставляет все услуги, аналогичные GOS для бизнес-объекта. Подробная информация о вложениях, созданных через BDN, также будет доступна на панели инструментов GOS, откуда ее можно будет просмотреть. Единственная разница в том, что вложения, созданные через BDN, нельзя редактировать / удалять через GOS.

    Существует два способа создания вложений с помощью BDS

    .

    • Использование стандартной транзакции OAER
    • Создание собственных программ

    2.Создание / хранение документов с использованием транзакции OAER

    Перед запуском этой транзакции необходимо знать бизнес-объект / класс для желаемого приложения, для которого необходимо создать вложения. Например, если вы хотите создать вложения для счетов-фактур, то необходимо знать, что счета-фактуры принадлежат бизнес-объекту VBRK. Аналогичным образом заказы на продажу принадлежат бизнес-объекту VBAK.

    Выполнить транзакцию OAER. При выполнении этой транзакции можно увидеть экран выбора ниже.

    Задайте имя класса как «VBRK» (для документов фактуры), «BO» (бизнес-объект) как тип класса и выполните (F8).

    Он запросит номер документа фактуры, для которого необходимо создать вложения.

    image

    Введите номер документа фактуры в качестве ключа объекта и нажмите ввод. Если ключевое поле не указано, будут отображаться детали всего документа для бизнес-объекта (VBRK). Теперь можно увидеть главный экран, разделенный на три панели / окна.

    image

    a) Описание (выделено красным) Верхний левый блок показывает все вложения, созданные для ключа объекта (в данном случае счет-фактура). При двойном щелчке по конкретному документу под этим окном документ открывается в окне предварительного просмотра (выделено зеленым).

    b) Деталь (выделено синим) Нижний левый блок может использоваться для создания вложений для ключа объекта. Он также сообщает, какие типы стандартных документов (Word, Excel) или документы, относящиеся к текущему бизнес-объекту, могут быть созданы.

    c) Предварительный просмотр (выделен зеленым) Верхний правый блок, который используется для предварительного просмотра документа.

    Этапы создания вложений

    Перейдите на вкладку «Создать» подробного окна (нижний левый блок). Разверните папку Standard Doc. Типы ».

    Стандартный тип документа, поддерживаемый любым приложением, можно узнать из таблицы TOADV.

    image

    Теперь дважды щелкните по желаемому типу вложения, который вы хотите создать.Он запросит путь к документу.

    image

    Укажите путь к документу и нажмите Enter. При сохранении документа можно указать дополнительную информацию во всплывающем окне ниже:

    • Описание документа
    • Язык документа
    • Ключевые слова

    image

    После ввода описания вложения и сведений о языке нажмите Enter. В результате будет создано приложение к счету.Теперь эта информация о вложении будет доступна в окне «Описание».

    image

    .

    Система обнаружения биологической опасности в регионах, регионах и за рубежом от AcronymsAndSlang.com

    BDS означает систему обнаружения биологической опасности

    Что такое аббревиатура для Biohazard Detection System?

    Система обнаружения биологической опасности может быть сокращена до BDS

    Самые популярные вопросы, которые люди ищут перед тем, как перейти на эту страницу

    Q:
    A:
    Что означает BDS?
    BDS означает «Система обнаружения биологической опасности».
    Q:
    A:
    Как можно сократить «Система обнаружения биологической опасности»?
    «Система обнаружения биологической опасности» может сокращаться как BDS.
    Q:
    A:
    Что означает аббревиатура BDS?
    Аббревиатура BDS означает «Система обнаружения биологической опасности».
    Q:
    A:
    Что такое аббревиатура BDS?
    Одно из определений BDS — «Система обнаружения биологической опасности».
    Q:
    A:
    Что означает БДС?
    Аббревиатура BDS означает «Система обнаружения биологической опасности».
    Q:
    A:
    Что такое сокращение от системы обнаружения биологической опасности?
    Наиболее распространенное сокращение от «Система обнаружения биологической опасности» — BDS.

    Вы также можете просмотреть сокращения и акронимы со словом BDS в термине.

    Аббревиатуры или сленг с аналогичным значением

    .

    Что означает БДС-2? — Определение БДС-2

    БДС-2 — система детектирования бустерной фазы

    Что такое аббревиатура для системы определения фазы бустера?

    Система определения фазы бустера

    может быть сокращена как БДС-2

    Самые популярные вопросы, которые люди ищут перед тем, как перейти на эту страницу

    Q:
    A:
    Что означает БДС-2?
    BDS-2 расшифровывается как «система определения фазы бустера».
    Q:
    A:
    Как сократить «система определения фазы бустера»?
    сокращенно БДС-2.
    Q:
    A:
    Что означает аббревиатура БДС-2?
    Значение аббревиатуры БДС-2 — «система детектирования бустерной фазы».
    Q:
    A:
    Что такое аббревиатура БДС-2?
    Одно из определений БДС-2 — «система детектирования бустерной фазы».
    Q:
    A:
    Что означает БДС-2?
    Аббревиатура БДС-2 означает «система детектирования бустерной фазы».
    Q:
    A:
    Что такое сокращение от системы определения фазы бустера?
    Наиболее распространенное сокращение от «системы определения фазы бустера» — БДС-2.

    Вы также можете просмотреть аббревиатуры и акронимы со словом BDS-2 в термине.

    Аббревиатуры или сленг с аналогичным значением

    .

    Что означает BDS?

    BDS

    Borland Developer Studio

    Вычислительная техника »Программное обеспечение

    Оцените это:
    BDS

    Бакалавр стоматологической хирургии

    подробнее …

    Оцените:
    BDS

    Пакетные цифровые услуги

    Вычислительная техника »Telecom

    BDS

    Broadcast Data Systems

    Бизнес »Компании и фирмы

    Оцените:
    BDS

    Brindisi

    Оцените:
    BDS

    Система обнаружения биологической опасности

    Правительственный »Экологический

    Оцените его:
    Система передачи данных Несекретный

    Оцените:
    BDS

    Моделирование броуновской динамики

    Академические науки и науки »Электроника

    BDS

    Система данных поля боя

    Правительственный »Военный

    Оцените:
    BdS Оцените:
    BDS

    Выбор лучшего дистрибьютора

    Разное »Без классификации

    Оцените:
    BDS

    Black Diamond Suspensions

    Разное»

    Оцените:
    BDS

    Brain Dead Software

    Вычислительная техника »Программное обеспечение

    Оцените:
    BDS Оцените:
    BDS

    Система доставки пакетов

    Государственное »Военное дело

    Британское общество водителей (повозки для лошадей)

    Медицина »Ветеринария

    Оцените:
    BdS

    Befehlshaber der Sicherdesp ( Полиция безопасности и СД)

    Правительственный »Нацистский режим

    Оцените:
    BDS

    Bridgestreet Accommodation, Inc.

    Бизнес »Символы AMEX

    Оценить:
    BDS

    Санкции за бойкотирование активов

    Сообщество» Некоммерческие организации8

    Оцените:
    BDS

    Санкции за бойкотирование

    Разное »Несекретные

    Оцените это:
    BDS

    Продажа бойкотов

    00

    00

    00

    9000 9000 9000 9000 Разное

    9000

    Оцените: 9002 1
    BDS

    Система с повреждением головного мозга

    Разное »Приколы

    Оцените это:
    BDS
    BDS 9000 Спутниковая система И авиация

    Оцените: