» Гиперплазия эндометрия у подростка: Диагностика и лечение маточных кровотечений у девочек-подростков | #03/10

Содержание

Гиперплазия эндометрия — ПроМедицина Уфа

Гиперплазия эндометрия — это доброкачественное разрастание внутреннего слоя матки — эндометрия, приводящее к  утолщению и увеличению его объема. В основе заболевания лежит усиленное размножение и в некоторых случаях изменение структуры клеток, в результате чего увеличивается и объем самой матки.Чаще всего гиперплазия эндометрия вызывается нарушением гормонального фона, развивается на фоне патологий липидного и углеводного обмена веществ, различных гинекологических заболеваний, а также некоторых экстрагенитальных нарушений.

В основную группу риска входят женщины, страдающие мастопатией, миомой матки, поликистозом яичников, эндометриозом, а также нарушением жирового обмена, гипертонией, болезнями печени, при которых нарушается распад гормонов, а также повышенным уровнем сахара в крови.

Его проявления: длительная задержка менструации, после которой возникает обильное кровотечение, кровянистые выделения в середине цикла. Но часто гиперплазия не вызывает никаких симптомов и обнаруживается случайно во время УЗИ.

Основная опасность в том, что хотя гипертрофия эндометрия является доброкачественным образованием, но она может переродиться в злокачественную раковую опухоль.

Причины

Нарушение гормонального фона. Причинами развития этого состояния чаще всего становятся гормональные нарушения. В анализах выявляется большое количество эстрогенов и дефицит прогестерона. Это бывает у женщин с мастопатией, миомой матки, поликистозом яичников, эндометриозом. Некоторые оральные контрацептивны при неправильном употреблении тоже могут плохо повлиять на гормональный фон.

Нарушение обменных процессов. Причиной могут стать нарушения жирового и углеводного обмена, ожирение. Дело в том, что жировая ткань умеет вырабатывать эстрогены. Некоторые общие заболевания тоже повышают риск гиперплазии. Это сахарный диабет, хронические болезни печени, гипертония.

Болезни эндокринных желез: надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез вызывают сбой работы яичников или самого эндометрия. Это может привести к усиленному росту клеток.

Возрастные изменения в половых органах вызывают гиперплазию эндометрия. Он становится более чувствительным к действию гормонов. Эта патология возникает у 60% женщин в период климакса и после него. Она часто вызывает сильные кровотечения и появление опухолей. Также высок риск развития болезни у девочек-подростков в период полового созревания.

Воспаления матки и других половых органов вызывают гиперплазию. Она может стать последствием инфекций, передающихся половым путем, внутриматочных контрацептивов (спиралей). Воспаление приводит к тому, что в тканях матки собирается много иммунных клеток. Они заставляют клетки эндометрия активно делиться.

Выскабливание и частые аборты, а также врожденные дефекты развития матки – это тоже факторы, которые вызывают разрастание эндометрия. Они приводят к тому, что рецепторы эндометрия становятся нечувствительными к действию прогестерона. Поэтому клетки продолжают размножаться, даже если гормоны в норме.

Нарушение работы иммунной системы. Существует версия, что причиной гиперплазии эндометрия может быть неправильная работа иммунных клеток. Они по ошибке атакуют слизистый слой матки, и это вызывает неправильное деление его клеток.

Генетика. Существует и наследственная предрасположенность к гиперплазии. Если болезнь была у мамы, то и ее дочери могут иметь такие проблемы.

Симптомы

Проявления гиперплазии эндометрия: обильные, длительные, частые менструации, нерегулярный менструальный цикл или маточные кровотечения. При гиперплазии эндометрия могут быть скудные кровяные выделения до или после менструации, а также в середине цикла или постоянные в течение нескольких недель. Но наиболее частый симптом гиперплазии эндометрия – это внезапное маточное кровотечение после длительного отсутствия менструаций, особенно у женщин в период менопаузы.

Диагностика

Помимо консультации гинеколога, при подозрении на гиперплазию эндометрия очень важно провести УЗИ (обязательно вагинальным датчиком), которое позволяет оценить состояние внутреннего слоя матки (насколько он изменен и утолщен) и яичников (есть ли опухоль или киста). Далее возможны два варианта: гинеколог либо сразу направляет пациентку для гистероскопии (осмотр полости матки с увеличением с помощью прибора гистероскопа) и выскабливания матки, либо сначала проведет биопсию эндометрия. Биопсия эндометрия проводится специальной маленькой одноразовой вакуумной кюреткой (похожей на стержень шариковой ручки). Процедура биопсии эндометрия безопасна, безболезненна, для нее не нужна госпитализация, она занимает несколько минут и очень информативна.  На основании гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при биопсии или выскабливании, ставится диагноз «гиперплазия эндометрия» с указанием ее вида, что важно для лечения и прогноза.

Лечение

Лечение эндометриоза у женщин может быть консервативным, оперативным и комбинированным.

Консервативное лечение эндометриоза у женщин включает лекарственную терапию. В основе медикаментозного лечения лежит гормональная терапия. В качестве средств симптоматической терапии используют седативные средства, витамины групп В и С, спазмолитики, противовоспалительные средства.

К сожалению, не всегда можно вылечить эндометриоз консервативным путем. Лекарственные препараты помогут снять боль и вылечить легкие формы заболевания, но против полипов, спаек и кист они бессильны. Так как лечить эндометриоз консервативными методами удается не всегда, назначается оперативное вмешательство. Самым распространенным методом хирургического лечения является лапароскопия, при помощи которой можно удалить, кисты, спайки, очаги разрастания эндометрия, но при этом сохранить репродуктивные органы.

При совмещении таких методов как лапароскопия и гормональное лечение, эндометриоз лечится наиболее эффективно.

Гиперпластические процессы в эндометрии у девочек с аномальными маточными кровотечениями раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Keywords: children cerebral palsy, treatment. УДК 618.14-005-053.6:618.14

И.Н. Щербина, А.А. Дынник

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ЭНДОМЕТРИИ У ДЕВОЧЕК С АНОМАЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ10

Харьковский национальный медицинский университет, Украина, Харьков, [email protected] ru

Гиперпластические процессы в эндометрии занимают особое место в клинической гинекологии, являясь одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и прогностическим фактором развития атипических процессов в эндометрии и риска малигнизации.

Ограничения в использовании диагностического выскабливания, Rö-исследований в детском и подростковом возрасте выводят на первый план ультразвуковые методы исследования. В силу отсутствия инвазивности, доступности и высокой информативности они получили широкое распространение в клинике детской и подростковой гинекологии и являются «золотым стандартом» в диагностике гинекологических заболеваний. На основании результатов, полученных при ультразвуковом исследовании (УЗИ), может быть составлен план дальнейшего диагностического обследования пациента и/или определена лечебная тактика для конкретного больного. [1,2].

Целью нашего исследования было выяснение особенностей эхопараметров внутренних половых органов у девочек с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода (АМК ПП).

Объем и методы. Под наблюдением находилось 327 девочек-подростков 12-17 лет с АМК. В результате обследования, с помощью ультразвукового метода, у 204 (62,4 % — I гр.) пациенток с АМК ПП была диагностирована гиперплазия эндометрия (увеличение М-эхо более 10 мм) и у 123 (37,6 % — II гр.) ее отсутствие. Гормональное обследование включало определение в сыворотке крови

10 I.N. Shcherbina, A.A. Dinnik Hyperplastic processes of endometrium in girls with abnormal uterine bleeding.

содержания ПРЛ, Е2, Т, К, ИРИ в утренние часы натощак радиоиммунологическим методом с применением стандартных наборов фирмы «ХОПИБОХ» (Беларусь), уровни ЛГ и ФСГ — методом иммуноферментного анализа на фотометре «Humareader» (Германия) с помощью коммерческих наборов. Результаты. Существенных различий в физическом и половом развитии, в том числе и сроках появления менархе, у пациенток с АМК и наличием или отсутствием гиперплазии эндометрия выявлено не было. У подростков I гр. кровотечения чаще возникали с менархе (21,7 % против 12,2%; р<0,001) и носили ре-миттирующий характер (13,2 % против 5,7 %; р<0,001). При формировании кровотечений на первом году менструальной функции только у половины больных I и II гр. маточному кровотечению предшествовали ритмичные менструации. У пациенток I гр. достоверно чаще нарушения манифестировали с гиперполименореи (23,8 % против 17,5 % олигоменореи; р<0,05). У больных II гр. гиперплименорея и олигоменорея встречались с одинаковой частотой. При возникновении кровотечения на 2 году менструальной функции и позже маточному кровотечению чаще предшествовала олигоменорея как в I гр. (36,7 % против 7,6 %; р<0,0001), так и во II гр. (36,0 % против 12,0 %; р<0,001). Гормональный статус пациенток обеих групп существенно не отличался. В литературе имеются сведения о схожести гормонального профиля у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия и без них [3]. Имелись различия в уровнях ИРИ. У больных с гиперплазией эндометрия его высокие значения (>90 перц. ) регистрировались достоверно чаще (29,7 % против 22,4 %; р<0,05). Анализ эффективности негормонального лечения выявил существенное его снижение у пациенток с гиперплазией эндометрия (54,4 % против 83,7 %; р<0,0001). Заключение. Проведение УЗИ органов малого таза способствует своевременной диагностике гиперплазии эндометрия у девочек с АМК 1111. Факторами риска ее формирования являются кровотечения с менархе, ремиттирующий тип кровотечения, предшествующие нарушения по типу гиперполименореи. Выявленные изменения позволяют составить индивидуальные программы лечения (дифференцированная гормональная терапия) и реабилитации больных с гиперплазией эндометрия. Литература.

1. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии /А.Е.Волков и др.; под общей ред. А.Е.Волкова. — Ростов-на Дону; Феникс, 2006.- 480 с.

2. Клиническое значение комплексного динамического ультразвукового исследования яичников у девушек в пубертатный период (нормативные показатели) /Л. И. Титченко, М.А. Чечнева, А.А. Чуканина [и др.]//Российский вестник акушера-гинеколога. -2004. — №2. — С. 70-73

3. Гормональный статус женщин с гиперпластическими процессами эндометрия / О.В. Шарапова, А.А. Осипова, А.В. Самойлова и др. // Проблемы репро-дуктологии. — 2006. -Т.12, №3.- С.31-36.

Ключевые слова: аномальные маточные кровотечения, гиперплазия эндометрия, подростки.

Key words: abnormal uterine bleeding, hyperplasia of endometrium, adolescents.

УДК 616 — 056.2 — 057.874:572.512

В.А.Дынник, Т. А. Начетова, Н.А. Удовикова

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЖИТЕЛЬНИЦ ГОРОДСКОЙ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ХАРЬКОВСКОГО РЕГИОНА УКРАИНЫ11

ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков национальной академии медицинских наук Украины», Харьков, [email protected] ua

Физическое развитие растущего ребенка является одним из основных показателей его здоровья. Отклонения параметров физического развития являются факторами риска нарушений становления полового развития и формирования расстройств менструальной функции.

Цель: изучение возрастных особенностей антропометрических показателей у жительниц города и сельской местности.

Объем и методы. Обследовано 2677 жительниц города (1546) и сельской местности (1131) в возрасте от 7 до 18 лет. Изучены показатели физического развития (рост, вес), вычислялся ИМТ. Все параметры оценивались с использованием перцентильных таблиц, утвержденных МЗ Украины.

Результаты. При сопоставлении параметров физического развития установлено,

11 Dynnik V.A., Nachotova T. A., Udovikova N.A. Physical development of female residents in urban and rural areas of the Kharkov region, Ukraine.

Гиперплазия эндометрия — причины, симптомы, формы, диагностика, лечение гиперплазии эндометрия

28 Ноября 2011 г.

Гиперплазия эндометрия: особенности лечения разрастания слизистой оболочки матки


Согласно данным медицинской статистики, гиперплазия эндометрия диагностируется приблизительно у 20 % женщин. Заболевание трансформируется в рак эндометрия в 5-10% случаев в период от 2 до 18 лет. Довольно часто гиперплазия эндометрия и рак эндометрия могут протекать бессимптомно и выявляются случайно при гинекологическом осмотре.


Гиперплазия эндометрия — доброкачественный процесс, при котором ткани эндометрия — слизистой оболочки матки — разрастаются, что приводит к утолщению и увеличению его объема.

Причины развития гиперплазии эндометрия


Гиперплазия эндометрия – заболевание, которое может встречаться и у зрелых женщин, и у совсем молоденьких девушек. Часто гиперплазия эндометрия диагностируется у девочек-подростков или женщин пременопаузального возраста в период гормональных перестроек в организме.


Возможными причинами развития гиперплазии эндометрия являются:

  • Гормональные нарушения – дефицит прогестерона, повышенная выработка эстрогенов.
  • Сопутствующие экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников, повышенное артериальное давление, ожирение).
  • Проведение гормональной терапии с содержанием эстрогенов.
  • Воспалительные заболевания половых органов.
  • Аборты и диагностические выскабливания.
  • Аденомиоз, миома матки.
  • СПКЯ (синдром поликистозных яичников).
  • Наследственный фактор.

Симптомы гиперплазии эндометрия

  • Нарушения менструального цикла (сокращение или удлинение менструального цикла, увеличение объема менструальной крови).
  • Внезапные маточные кровотечения в период менструации и вне ее (в середине цикла, в течение нескольких недель).
  • Бесплодие в результате невозможности прикрепления эмбриона к стенке матки.

Формы гиперплазии эндометрия

  • Железистая гиперплазия эндометрия — разрастание железистой ткани, при котором увеличивается просвет между железами эндометрия. Характеризуется однородной тканью, толщина эндометрия по данным УЗИ не превышает 1,5 см.
  • Кистозная гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) — более выраженная стадия железистой гиперплазии эндометрия.
  • Атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется развитием аденоматоза – образованием множественных железистоподобных очагов (аденом). Толщина эндометрия при гиперплазии атипической может достигать 3 см. Атипическую гиперплазию эндометрия принято подразделять на локальную и диффузную. Атипическую гиперплазию эндометрия можно рассматривать как начальную стадию рака эндометрия. Переход этой формы гиперплазии в рак эндометрия отмечается в 40% случаев в срок от года до 12 лет, поэтому данное заболевание нуждается в очень срочном хирургическом лечении.
  • Очаговая гиперплазия эндометрия – это образование полипов, прорастающих в виде отдельных очагов. По своей структуре полипы могут быть железистыми, фиброзными, аденоматозными. Толщина эндометрия при очаговой гиперплазии эндометрия может достигать 6 см (зависит от размера полипа).


Осложнения гиперплазии эндометрия

  • Маточные кровотечения, анемия.
  • Постоянные рецидивы.
  • Бесплодие в репродуктивном возрасте.
  • Развитие рака эндометрия (при атипической и очаговой форме гиперплазии эндометрия).

Профилактика гиперплазии эндометрия

  • Профилактический гинекологический осмотр 1-2 раза в год (даже при отсутствии жалоб).
  • Диагностика и лечение заболеваний половой сферы (аденомиоз, миома матки и др.).
  • Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и т.д.).
  • Борьба с лишним весом.

Диагностика гиперплазии эндометрия

  • Трансвагинальное УЗИ для оценки состояния эндометрия и яичников (имеет слабую точность — 60%), хорошо видны полипы в полости матки, изменения структуры слизистой матки сложно различимы.
  • Гистероскопия (ГСГ) — осмотр полости матки с увеличением с помощью прибора гистероскопа.
  • Биопсия эндометрия – забор материала для гистологического исследования.

Лечение гиперплазии эндометрия в ГУТА КЛИНИК


Лечение гиперплазии эндометрия в ГУТА КЛИНИК включает в себя прежде всего определение точной формы гиперплазии и распространенность процесса, возраста пациентки, причин и характера гиперплазии, клинических проявлений заболевания, наличие противопоказаний. Т.к. гиперплазия эндометрия – это гормонально зависимое заболевание, то основным методом его лечения, если не существует противопоказаний, является гормональная терапия. Лечение сопровождается тщательным медицинским контролем на протяжении всего периода, с регулярным контролем состояния эндометрия.


Однако если гиперплазия эндометрия осложнена, рецидивирует, имеются полипы, женщина находится в климактерическом периоде или существует высокий риск перехода заболевания в онкологическую форму, то применяется хирургическое лечение – аблация эндометрия (удаление разросшегося слоя слизистой матки. Благодаря современным технологиям оперативной гинекологии, процедура является быстрой, высокоточной и абсолютно безопасной.


Другими методами лечения является полипэктомия — удаление полипов, гистерэктомия (удаление матки с придатками). Как правило, гистерэктомия применяется только при тяжелых формах гиперплазии эндометрия, осложненной развитием атипии, внутренним эндометриозом, внутренними полипами, миомами.


В ГУТА КЛИНИК Вы можете пройти полное гинекологическое обследование при подозрении на гиперплазию эндометрия. Диагностика экспертного уровня позволяет выявить гиперплазию эндометрия на ранних стадиях развития, а современные технологии лечения помогают стабилизировать гормональный баланс и сохранить репродуктивные способности женщины.

Маточные кровотечения — причины, симптомы, лечение в Калуге

Маточные кровотечения могут быть проявлением гинекологических заболеваний.

Миома матки — наиболее частая причина кровотечения, особенно при субмукозном расположении узла и больших размерах опухоли. Наличие субмукозной миомы требует оперативного лечения. Оптимально это гистерорезектоскопия или эмболизация маточных артерий.

Полип и гиперплазия эндометрия — это разрастание эндометрия в одном участке или на всем его протяжении, проявляющееся обильными длительными кровотечениями. Показано удаление полипа  и гиперплазии эндометрия во время гистероскопии или гистерорезектоскопии.

Аденомиоз (эндометриоз матки) — состояние, когда элементы эндометрия попадают в нехарактерное для них место — миометрий. Появляются длительные обильные менструации, переходящие в кровотечения. Лечится эндометриоз консервативно и оперативно. Диагностировать его помогает гистероскопия.

Кисты яичников тоже частая причина кровотечений.

Осложнения беременности — выкидыш, не развивающаяся беременность, внематочная беременность, осложнения аборта, послеродовые кровотечения.

Злокачественные опухоли матки и шейки могут проявляться кровотечениями.

При наличии клиники кровотечения  женщина немедленно должна обратиться к врачу. Важным вспомогательным методом диагностики является УЗИ – оно позволяет оценить толщину эндометрия, наличие узлов в матке.

Лечение бывает консервативным  и оперативным. У юных женщин чаще применяется кровоостанавливающая терапия, гормональный гемостаз.

Для оценки состояния эндометрия берется  биопсия . Она может проводиться амбулаторно, с помощью специального вакуумного шприца. В некоторых случаях производится выскабливание слизистой стенок полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Весь полученный при этом соскоб отправляют на гистологическое исследование. Результат гистологии определяет дальнейшую тактику лечения.

Нужно помнить, что маточное кровотечение опасно, может закончиться тяжелой анемией и летальным исходом. В нашем  Эндохирургическом центре есть все возможности для обследования, правильной постановки диагноза, оказания помощи в лечении  кровотечений.

Аномальное маточное кровотечение из-за овуляторной дисфункции (AUB-O) — Гинекология и акушерство

Негормональные методы лечения патологического маточного кровотечения, связанного с овуляторной дисфункцией несут в себе меньший риск и меньшее количество побочных эффектов чем гормональные, и могут использоваться с перерывами при возникновении кровотечения. Они в основном используются для лечения женщин, стремящихся забеременеть, для тех кто хочет избежать гормональной терапии или тех у кого наблюдаются обильные менструальные кровотечения (меноррагия). Варианты лечения включают:

  • НПВС, уменьшающие кровотечение на 25–35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов

  • Транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40–60%

Гормональную терапию (например, оральные контрацептивы, прогестогены, внутриматочные системы с длительным высвобождением прогестина) часто используют как первоочередное средство для женщин, желающих контрацепции, или находящихся в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:

  • Подавляет рост эндометрия

  • Восстанавливает предсказуемость характера кровотечения

  • Уменьшает менструальное кровотечение

Гормональное лечение обычно продолжают до остановки кровотечения в течение нескольких месяцев.

Оральные контрацептивы (ОК) – наиболее распространенные препараты. ОК при циклическом или непрерывном приеме могут контролировать патологическое маточное кровотечение на фоне овуляторной дисфункции. Имеются ограниченные данные, указывающие на то, что эти препараты:

  • Снижают менструальную кровопотерю на 40–50%

  • Уменьшают чувствительность молочных желез и дисменорею

  • Снижают риск рака яичников и эндометрия

Могут использоваться как комбинированные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, так и препараты, содержащие только прогестины. Риск использования ОК зависит от типа ОК, дозы, длительности приема и факторов со стороны пациентки.

Прогестерон может быть использован отдельно в следующих случаях:

  • Если имеются противопоказания к применению эстрогенов (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным глубоким венозным тромбозом).

  • Если пациент отказывается от эстрогена.

  • Комбинированные ОК становятся малоэффективными примерно через 3 месяца использования.

Кровотечение в результате отмены препаратов более предсказуемо при циклической терапии прогестинами (медроксипрогестерона ацетатом в дозе 10 мг/день перорально или норэтиндрона ацетатом по 2,5–5 мг/день перорально) в течение 21 дня в месяц, чем при терапии комбинированными ОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный (микронизированный) прогестерон по 200 мг/день в течение 21 дня, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако, он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами.

Если пациентка получает циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию. Методы контрацепции включают:

  • Внутриматочный контрацептив (ВМК), выделяющий левоноргестрел; он эффективен у 97% пациенток в течение 6 месяцев, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею;

  • инъекции депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.

Другое лечение, которое иногда используют при аномальных маточных кровотечениях вследствие овуляторной дисфункции, включает:

  • даназол – уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 месяцев. Даназол используется только тогда, когда другие методы терапии противопоказаны.

  • Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ): эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее; они используются для уменьшения размеров фиброзной опухоли или перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты (например, остеопороз) ограничивают их использование до 6 мес; они часто используются одновременно с низкодозной гормональной терапией.

Дериваты спорыньи не рекомендуется использовать при лечении аномального маточного кровотечения вследствие овуляторной дисфункции в связи с их низкой эффективностью.

Если пациентка хочет беременеть, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном (перорально по 50 мг в 5–9 день менструального цикла).

Гистероскопия с диагностическим выскабливанием (D & C) может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).

Аблация эндометрия (например, лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60–80% больных. Аблация – менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз и, следовательно, это не аномальное маточное кровотечение, вызванное овуляторной дисфункцией. Аблация эндометрия не исключает наступление беременности. Частота наступления беременности после аблации может достигать 5%. Аблация приводит к образованию рубцов, которые впоследствии могут затруднить забор ткани эндометрия.

Гистерэктомия лапаротомическим или влагалищным доступом может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни из-за постоянного, нерегулярного кровотечения.

Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30–60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию.

Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным АМК может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов в дозе 25 мг каждые 4–6 часов, в целом до 4 инъекций. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск возникновения тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.

Опыт применения дидрогестерона в целях остановки аномальных маточных кровотечений у девочек-подростков

Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2014. — № 4. — С. 54-63.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) — кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 сут/каждые 21-45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочекподростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Термин «ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)» в настоящее время не употребляется.

Согласно МКБ 10-го пересмотра, АМК у девочек-подростков распределяются на избыточные менструации в пубертатном периоде (excessive menstruation at puberty), в том числе чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций (excessive bleeding associated with onset of menstrual periods), пубертатную меноррагию (pubertal menorrhagia) и пубертатные кровотечения (puberty bleeding).

Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует.

До 2009 г. при определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков учитывались клинические особенности маточных кровотечений, обозначаемые как полименорея, метроррагия и менометроррагия [1].

Меноррагией (гиперменореей) обозначали маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превысила >7 дней и кровопотеря — >80 мл, имеется незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, отмечено появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности.

Полименореей называют маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (<21 дня).

Метроррагией и менометроррагией называют маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений [2].

В 2009 г. члены Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) утвердили термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее возрастным параметрам нормальной менструации [3].

Практическая целесообразность термина обеспечила принятие его к использованию экспертами ВОЗ, Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG).

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы.

В соответствии с классификацией при определении клинического варианта аномального маточного кровотечения у девочек-подростков, по аналогии с женщинами репродуктивного возраста, учитываются клинические особенности и причина его возникновения.

Острое АМК в пубертатном периоде представляет собой эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. К острому АМК следует относить тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему и/или длительности менструацию. При этом выраженность анемии не является обязательным критерием тяжелого МК. Основным компонентом тяжелого МК является выраженный физический и эмоциональный дискомфорт пациентки [4].

К хроническому АМК ПП относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 мес. В эту категорию АМК причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Межменструальное маточное кровотечение (ММК ПП) возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению международных экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться [5].

Сложности ведения больных с АМК ПП обусловлены психологическими и физиологическими особенностями детского организма в периоде полового созревания, увеличением частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, при которых АМК у подростков является одним из клинических проявлений.

Аномальные вагинальные кровотечения являются распространенной причиной для беспокойства среди подростков и их семей, вследствие их непредсказуемости.

АМК ПП рассматривается одним из главных поставщиков услуг здравоохранения, в том числе для оказания скорой и неотложной помощи. Рецидивы АМК ПП негативно влияют на будущую репродуктивную способность больных [6, 7].

До настоящего времени многие акушеры-гинекологи, оказывающие помощь девочкам, не уделяют должного внимания расстройствам менструаций в первые два года после менархе. Причина подобного отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания.

В конкретном случае можно выделить какую-либо причину возникновения маточных кровотечений пубертатного периода.

С учетом этиологии АМК ПП принято распределять по следующим 5 категориям [6, 8, 9]:

Обусловленные патологией матки:

— связанные с беременностью (самопроизвольное и медикаментозное прерывание беременности, плацентарный полип, остатки плодного яйца, врастание плаценты, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);

— заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, лейомиома матки с шеечным расположением узла);

— заболевания тела матки (лейо-, ангио-, фибромиома матки, полип эндометрия, аденомиоз, узловая форма эндометриоза матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);

— дисфункция эндометрия, в том числе овуляторные кровотечения, кровотечения на фоне хронического эндометрита, кровотечения при повышенном уровне секреции эндометрием вазоконстрикторов (ПГ-F2-α и эндотелина-1) и факторов тканевого тромбообразования, либо при пониженной секреции эндометрием вазодилататоров (ПГ-I2 и ПГ-E2) и активаторов плазминогена. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Продолжительность и обильность кровотечений может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия; неполноценной десквамацией морфологически измененного эндометрия [10].

Не связанные с патологией матки:

— заболевания придатков матки (кровотечения после резекции или удаления яичника, на фоне редукции или персистенции фолликулярной кисты яичника или кисты желтого тела, на фоне развития гормонально активной опухоли яичника, на фоне воспалительных процессов в придатках матки);

— на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза [11].

Ановуляторные кровотечения: основной причиной АМК ПП являются нарушения формирования репродуктивной системы в сроки, близкие к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области ЦНС [12, 13]. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных девочек к уменьшению секреции ФСГ, что в свою очередь вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ при дискоординированной разноамплитудной секреции ЛГ является фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики, с последующим локальным отторжением и кровотечением. В то же время у подобных больных даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения [14, 15].

Причинами ановуляторных АМК ПП являются проблемы, связанные с овуляторной дисфункцией на фоне избыточной массы тела и ожирения, дефицита или резкого изменения массы тела.

Ановуляторные маточные кровотечения случаются у девочек-подростков, находящихся в остром или хроническом стрессе, у профессиональных спортсменок, чаще у атлетов.

Подобные АМК ПП часто сопровождают прогрессивное течение заболеваний щитовидной железы, печени, почечной недостаточности, врожденной дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, синдрома и болезни Кушинга, заболеваний нервной системы и др. [9].

Кровотечения, обусловленные ятрогенными факторами:

— кровотечение из зоны биопсии шейки матки;

— на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и заместительной гормональной терапии, тестостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов;

— кровотечения, возникшие в результате аборта или других хирургических вмешательств;

— кровотечения на фоне внутриматочных контрацептивных средств у сексуально активных подростков [5, 15].

Не классифицированные кровотечения:

— вследствие артериовенозных мальформаций;

— на фоне гипертрофии миометрия;

— ассоциированные с определенными системными и хромосомными заболеваниями;

— прочие [3].

В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы FIGO предложили использовать классификационную систему PALM-COEIN.

К группе PALM относятся АМК, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии: Polyp (полип), Adenomyosis (аденомиоз), Leiomyoma (лейомиома), Malignancy (малигнизация) и Hyperplasia (гиперплазия).

В группу COEIN предложено относить АМК, причины которых не поддаются объективизации (не структурные): Coagulopathy (коагулопатия), Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), Endometrial (эндометриальная), Iatrogenic (ятрогенная) и Not yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена).

Базовая классификационная система отражает только наличие (1) или отсутствие (0) конкретной причины, что облегчает и оптимизирует выбор дальнейшей тактики ведения больных. При использовании указанной классификации рабочий диагноз может быть представлен соответствующей аббревиатурой. Например, у больной с аномальным маточным кровотечением на фоне ановуляции и эндометрита — АМК ПП P0A0L0M0 — C0O1E1I0N0 или в коротком варианте — АМК ПП O1E1 .

Девочки-подростки с AМК могут иметь 0, 1 или множественные факторы, вносящие непосредственный вклад в развитие АМК. С другой стороны, может быть выявлена указанная в системе патология, которая у конкретной больной не явилась причиной АМК. Следовательно, обследование девушек с AМК должно быть всесторонним и тщательным в зависимости от клинической ситуации и доступных ресурсов. При постановке клинического диагноза следует использовать общепринятые международные нозологические классификации ВОЗ или FIGO.

Полиэтиологичность и многообразие форм АМК в пубертатном возрасте нередко приводят к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов. Чаще всего это выражается несвоевременной или неадекватной оценкой эндокринных нарушений или структурных мальформаций и опухолевых образований в эндометрии, сосудистой сети, миометрии. Не менее важно подчеркнуть отсутствие должного внимания к психоэмоциональным нарушениям в клинике маточных кровотечений в период полового созревания. Несогласованность врачей в терминологии и отсутствие четких критериев МКПП, понимания патогенеза процесса являются дополнительными факторами, затрудняющими определение частоты данной патологии и выбора наиболее рациональной терапии [16-30].

Общими целями медикаментозного лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода являются [31-33]:

— остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

— антианемическая терапия;

— коррекция психического статуса;

— стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия [34].

Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне интенсивного маточного кровотечения и во II фазу менструального цикла при меноррагиях [9, 35].

В то же время имеются публикации об эффективности применения высоких суточных доз прогестерона (медроксипрогестерона ацетата по 30 мг, микронизированного прогестерона по 300-600 мг или дидрогестерона по 30 мг) в течение 7 дней у девушек с хроническим ановуляторным АМК ПП [36].

В отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России дидрогестерон у девочек-подростков с маточными кровотечениями в целях остановки кровотечения применяется уже на протяжении не менее 10 лет [22, 37].

Для уточнения эффективности применения дидрогестерона в предлагаемой в аннотации дозе для остановки кровотечения у подростков с АМК ПП были обследованы 15 девочек-подростков в возрасте от 13 до 17 лет включительно. Препарат назначали по 10 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. У 66,7% подростков с тяжелыми кровотечениями на фоне гемостаза дидрогестероном происходило усиление кровяных выделений на 1-2 сут лечения, и мы были вынуждены перейти на проведение гемостатической терапии низкодозированными КОК с положительным эффектом. Как оказалось, у всех этих девочек определяли либо нормальный, либо пониженный уровень концентрации эстрадиола в крови в соответствии с возрастными нормативами (χ2 =0,42; р=0,519).

Притом критерий толщины эндометрия не был связан с эффективностью гемостаза дидрогестероном (р=0,194). У пациенток (33,33%, 5 чел.) с эффективным использованием дидрогестерона для гемостаза выраженное уменьшение обильности кровяных выделений происходило уже в течение 1-2 сут лечения, а полноценного гемостатического эффекта удалось добиться на 2-3-й день от начала лечения [Ме (25;75)=2(1,5;3,5), от 1 до 4 сут]. При этом у 1 пациентки гемостаз наступил уже к концу 1-х суток лечения после приема 2 таблеток дидрогестерона, а еще у 1 девочки — только на 4-й день гемостатической терапии (рис. 1).

При изучении клинических характеристик в группе обратило на себя внимание, что среди пациенток, у которых гемостатическая терапия с применением дидрогестерона оказалась неэффективна, отмечены как обильные (60%, 6 чел.), так и скудные кровяные выделения (40%, 4 чел.) из половых путей. При этом обильные кровяные выделения имели место на фоне достаточно большой толщины эндометрия (0,9-1,2 см), а скудные кровяные выделения были отмечены при величине М-Эхо от 0,4 до 0,6 см. У всех этих девочек определяли либо нормальный, либо пониженный уровень концентрации эстрадиола в крови в соответствии с возрастными нормативами, причем частота разных типов АМК ПП достоверно не отличалась (χ2 =0,42; р=0,519). В случае эффективности гемостатической терапии дидрогестероном АМК ПП характеризовалось наличием умеренных или скудных кровяных выделений из половых путей при толщине эндометрия от 0,8 до 1,5 см. Показатели концентрации эстрадиола в крови изучаемых 5 пациенток оказались в 4 случаях повышены, а в 1 случае — в соответствии с нормативом для данного возраста (табл. 1).

Таким образом, ни в одном случае обильных кровяных выделений из половых путей (n=6) терапия дидрогестероном в стандартной дозе не была эффективной (p=0,044). Критерий толщины эндометрия не был связан с эффективностью лечения дидрогестероном (р=0,194).

Представил интерес тот факт, что в нашем исследовании при эффективной гемостатической терапии дидрогестероном М-Эхо колебалось от 0,8 до 1,5 см, т.е. большая величина внутренней оболочки матки не уменьшала эффективности гемостатической терапии. К тому же, важным аспектом является тот факт, что гиперэстрогенный тип АМК ПП имел место только у пациенток с высокой эффективностью гемостатического лечения дидрогестероном, в то время как при неэффективном лечении отмечены нормои гипоэстрогенные типы АМК ПП.

На основании полученных данных можно заключить, что проведение гемостатической терапии гестагенным препаратом, содержащим дидрогестерон, может быть эффективно в ситуации наличия у девушки с АМК ПП умеренных или скудных (но не обильных!) кровяных выделений из влагалища, при выраженной толщине эндометрия (от 0,8 см и выше), при гиперэстрогенном типе кровотечения.

Более того, эмпирическим путем мы пришли к выводу о повышении гемостатического эффекта при применении дидрогестерона не в рекомендуемой суточной дозе по 20 мг, а при повышении ее до 30-40 мг. Увеличенную вдвое суточную дозу на фоне кровотечения получили еще 15 девочек. Как оказалось, наилучшие результаты получены нами при применении дидрогестерона в гемостатических целях у девочек-подростков с хроническими ановуляторными кровотечениями обильными, умеренными, продолжающимися 2 нед и более. Кровотечение, как правило, останавливалось на 2-3-и сутки.

После остановки кровотечения применение препарата продолжалось до 12 дней.

На отмену препарата возникала обильная, но непродолжительная менструальная реакция в течение 5-6 дней. При наличии более обильных кровяных выделений на отмену дидрогестерона, чаще возникающих у подростков с признаками гиперплазии эндометрия по данным эхографии матки, с 3-го дня кровотечения назначался препарат, содержащий транексамовую кислоту, в дозе 4 г в сутки до остановки кровотечения.

Важно отметить, что до использования дидрогестерона в целях гормонального гемостаза при выявлении эхографических признаков гиперплазии эндометрия у подростков производилось выскабливание полости матки, учитывая необходимость соблюдения онкологической настороженности. Внедрение в практику работы гинекологов детского и юношеского возраста гемостаза с помощью дидрогестерона позволило существенно сократить частоту выскабливания полости матки, как операции, не имеющей клинических показаний. Исключение составили девушки с АМК при сохранении эхографических признаков полипов и очаговой гиперплазии эндометрия в цикле отмены дидрогестерона.

Проведенное исследование позволило установить, что регулирующая терапия гестаген-содержащими препаратами была более эффективна при лечении впервые возникшего или второго в жизни девушки АМК ПП (66,67%, n=20), в отличие от лечения третьего и более эпизода АМК ПП (47,37%, n=9), хотя достоверность этих различий не подтверждается [χ2 =1,79, р=0,18, ОШ=2,22 (0,59-8,58)], в связи с чем не представляется возможным перенос этих данных на популяционный уровень. При этом возраст менархе (χ2 =5,780; р=0,214), регулярность менструального цикла (χ2 =5,994; р=0,174), обильность кровяных выделений при кровотечении (χ2 =2,624; р=0,687), толщина эндометрия на момент АМК ПП (χ2 =2,323; р=0,789) не имели связи с исходом проведенного лечения при использовании гестаген-содержащих препаратов.

Лечение АМК ПП, триггерным фактором которого явилась стрессовая ситуация, оказалось более эффективным, так как у 14 (73,68%) девочек сформировался регулярный ритм менструаций без кровотечения. Иные результаты были получены у подростков, пусковой фактор у которых выявить не удалось: регулярный менструальный цикл без кровотечения указали 12 (66,7%) девочек [χ2 =5,299, р=0,021; ОШ=0,238 (0,068-0,836)].

Интересным фактом оказалось различие в возрасте пациенток при разном исходе проведенного лечения. Так, лечение с применением гестаген-содержащих препаратов у пациенток до 14 лет включительно чаще приводило к установлению регулярного ритма менструаций (88,24%, n=15), в отличие от девочек возраста 15 лет и старше (43,75%, n=14), χ2 =7,35, р=0,007, ОШ=9,64 (1,65-73,19).

Обратила на себя внимание концентрация эстрогенов в крови пациенток. На момент кровотечения средняя концентрация эстрадиола составляла 519,35 пмоль/л (М±δ=519,35±490,407) при благоприятном исходе лечения и 429,53 пмоль/л (М±δ=429,53±325,243) при неблагоприятном исходе. Но после отмены регулирующей терапии гестагенами в группе установившихся регулярных менструаций концентрация эстрадиола стала меньше (М±δ=205,62±253,57, р=0,066), в то время как в группе неблагоприятных исходов концентрация эстрадиола осталась практически на прежнем уровне (M±δ=424,22±296,149, р=0,649). Различия в концентрации эстрадиола после отмены регулирующей терапии между благоприятными исходами и рецидивами АМК ПП были достоверны (t=-2,150, р=0,040).

Регулирующая ритм менструаций терапия дидрогестероном на протяжении 1-2 мес была менее эффективна (45,5%) в сравнении с лечением в течение 3-4 мес (66,7%), χ2 =2,46, р=0,117, ОШ=0,21 (0,03-1,34). Увеличение продолжительности применения дидрогестрона во II фазу условного цикла с регулирующей целью до 6 и более месяцев не привнесло изменений в частоте благоприятных исходов и рецидивов АМК ПП (50,0%).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о правомочности и безопасности использования более высоких доз дидрогестерона (30-40 мг/сут) для остановки аномального маточного кровотечения у подростков, обусловленного ановуляторной гиперэстрогенемией вскоре после менархе, если они не имеют органической причины АМК (лейомиомы матки, полипа эндометрия).

Сведения об авторах

Ирина Александровна Сальникова — сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)

Место работы: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Телефон: (495) 438-85-42

e-mail: [email protected]

Елена Витальевна Уварова — доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва)

Место работы: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Телефон: (495) 438-85-09

e-mail: [email protected]

Лечение маточного кровотечения в Воронеже: цены

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ

Маточные кровотечения — выделения крови из половых органов, вызываемые по разным причинам.

Симптомы маточных кровотечений

Причины маточных кровотечений

1.Заболевания матки (аденомиоз, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, миома матки, полипы матки).
2.Заболевания шейки матки (истинная эрозия шейки матки, дисплазия шейки матки, рак шейки матки).
3.Заболевания яичников (дисфункция яичников, киста яичника, опухоли яичников, рак яичников).
4.Заболевания органов малого таза инфекционно-воспалительного характера (воспаление придатков, яичников).
5.Заболевания крови, связанные с нарушением свертываемости (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура и др.).
6.Нарушение работы эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников). 7.Переутомление, стресс, авитаминоз.

Менструация — ежемесячное выделение крови в результате отслоения эндометрия (внутренняя слизистая оболочка матки). В норме менструация длится 4-7 дней с потерей крови не более 40 мл в сутки. При обильной менструации или маточном кровотечении теряется более 80 мл крови в сутки.

Разумеется, невозможно точно измерить эти 40-80 мл. По этой причине гинекологи рекомендуют считать время, за которое одно средство гигиены (прокладка или тампон) полностью накапливает кровь. Так, кровотечение считается маточным, если за 1 час 1 прокладку/тампон необходимо сменить.

•во время менструации средство гигиены полностью промокает за час в течение нескольких часов подряд
•менструация длится более 7 дней
•менструация сопровождается сильными болями внизу живота и в пояснице
•слабость, головокружение, головные боли
•снижение артериального давления, ослабление или учащение пульса
•обмороки

Маточные кровотечения возможны не только в период менструации. Так, в зависимости от фазы менструального цикла маточные кровотечения условно делятся на три вида:

•меноррагия — маточные кровотечения во время менструации
•метроррагия — нерегулярные выделения крови между менструациями
•кровянистые выделения в постменопаузе

Лечение маточных кровотечений зависит от вызвавшей их причины и от их интенсивности. Необходимо понимать, что лечение для каждой пациентки подбирается индивидуально. Однако есть некоторые тенденции. Например, при лечении маточных кровотечений у девушек-подростков и молодых женщин, планирующих беременность, диагностическим выскабливаниям предпочитаются кровоостанавливающие и гормональные препараты.

Гиперплазия эндометрия с атипией у подростка с первичной аменореей: отчет о клиническом случае

Общие сведения

Гиперплазия эндометрия с атипией — редкое явление у подростков. Обычно это наблюдается в возрастном диапазоне постменопаузы, но сообщается, что он является предшественником рака эндометрия как у пациентов в пременопаузе, так и у пациентов в постменопаузе.

Случай

Белая женщина 16 лет, страдающая ожирением, гирсутизмом и задержкой развития, поступила на обследование на первичную аменорею.Она прошла полное эндокринологическое обследование, которое показало, что она находится в предменархальном диапазоне с эстрадиолом в сыворотке крови 1,9 нг / дл, ФСГ 8,4 мл / мл, ЛГ 5,9 мл / мл, тестостероном 9,9 нг / дл, DHEA-S 45 мкг / дл, ТТГ 1,1 мл / мл, Т3 140 нг / дл, свободный Т4 1,0 нг / дл и пролактин 21,4 нг / мл. Снимки черепа и компьютерная томография головы в норме. Поскольку она была не в состоянии переносить физический осмотр в офисе, она прошла обследование органов малого таза и трансвагинальное УЗИ под анестезией. При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища выглядела атрофичной и слегка рыхлой, но шейка матки выглядела нормальной.Ее ожирение не позволило получить какую-либо информацию при бимануальном обследовании. Ультразвуковое исследование показало, что у нее утолщенный эндометрий размером 1 см с почти нормальными яичниками. Затем пациентке была проведена дилатация и выскабливание (D&C), которые показали, что у нее гиперплазия эндометрия с очаговой легкой атипией. Затем было запланировано лечение, чтобы обратить вспять гиперплазию.

Заключение

Гиперплазия эндометрия с атипией — редкое явление у подростков, так как обычно наблюдается в возрастной группе постменопаузы.У этого пациента была первичная аменорея, и впоследствии была обнаружена гиперплазия эндометрия с атипией. Насколько известно автору, после обширного обзора литературы об этом ранее не сообщалось. Клиницисты должны знать о возможности атипичной гиперплазии эндометрия у подростков с болезненным ожирением и первичной аменореей.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 1997 Североамериканское общество детской и подростковой гинекологии.Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Гиперплазия эндометрия | ACOG

Ячейки : Наименьшие элементы конструкции в теле; строительные блоки для всех частей тела.

Сахарный диабет : Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.

Расширение и кюретаж : Процедура, при которой шейка матки открывается и ткань осторожно соскабливается или отсасывается изнутри матки.

Биопсия эндометрия : тест, в котором небольшое количество ткани, выстилающей матку, удаляется и исследуется под микроскопом.

Эндометрий : Выстилка матки.

Эстроген : женский гормон, вырабатываемый яичниками, который стимулирует рост слизистой оболочки матки.

Гормоны : Вещества, вырабатываемые организмом для контроля функций различных органов.

Гистерэктомия : Удаление матки.

Гистероскопия : Процедура, при которой тонкое светопропускающее устройство, гистероскоп, вводится в матку через шейку матки для осмотра внутренней части матки или выполнения операции.

Внутриматочное устройство : Небольшое устройство, которое вставляется и оставляется внутри матки для предотвращения беременности.

Менопауза : Время в жизни женщины, когда яичники перестали функционировать, что определяется как отсутствие менструаций в течение 1 года.

Менструация : Ежемесячные выделения крови и тканей из матки, которые происходят при отсутствии беременности.

Овуляция : Выход яйцеклетки из одного из яичников.

Перименопауза : период, предшествующий менопаузе, который обычно длится с 45 до 55 лет.

Синдром поликистозных яичников : Состояние, при котором уровни определенных гормонов являются ненормальными, и на яичниках могут присутствовать небольшие новообразования, называемые кистами.Это связано с бесплодием и может увеличить риск сахарного диабета и сердечных заболеваний.

Прогестерон : женский гормон, который вырабатывается в яичниках и подготавливает слизистую оболочку матки к беременности.

Прогестин : синтетическая форма прогестерона, аналогичная гормону, вырабатываемому организмом естественным путем.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование : Тип ультразвукового исследования, в котором используется датчик, специально разработанный для введения во влагалище.

Матка : мышечный орган, расположенный в тазу женщины, который содержит и питает развивающийся плод во время беременности.

(PDF) Аденокарцинома эндометрия у 13-летней девочки

www.ogscience.org 155

Sung Mee Kim, et al. Рак эндометрия у девочки

рецепторов 13 лет перенес гистероскопическую абляцию опухоли,

получал гормональную терапию, мегестрола ацетат (160 мг / сут)

или левоноргестрел (52 мг) ВМС в течение 6 месяцев.Все респонденты, кроме одного,

спонсировали это лечение [12,13].

После завершения семейного плана, гистерэктомия должна быть предложена

в качестве окончательного лечения. Но Бовичелли и др. [11]

настаивал на том, что гистерэктомия не требуется всем женщинам

из-за низкого риска рецидива (35%).

Большинство литературы, имеющей отношение к консервативному лечению

, касалось рака эндометрия I степени, стадии

IA.Brown et al. [14] сообщили о случае девочки-подростка

с эндометриоидной аденокарциномой II степени, излеченной с помощью норгестрела ВМС лево-

. Но Митамура и др. [5] сообщили о 14-летней девочке

с раком эндометрия II степени, получавшей дроксипрогестерона ацетат ме-

, которая не ответила на лечение

и перенесла гистерэктомию. В случае с Митамурой гормональный препарат

был прописан только на один месяц, и предполагается, что продолжительность лечения

была слишком короткой, чтобы вылечить болезнь

.В нашем случае первоначально прогестаген вводился перорально —

в течение 8 месяцев, затем проводилась терапия ЛНГ-ВМС, а полная ремиссия была достигнута через 8 месяцев после лечения —

.

У женщин в постменопаузе толщина эндометрия положительно коррелирует с наличием заболевания эндометрия

, а результаты биопсии эндометрия можно определить в соответствии с толщиной эндометрия

. Однако у женщин в пременопаузе (

) нет клинических рекомендаций, определяющих, когда следует проводить биопсию внутреннего тела en-

.Из множества клинических

факторов толщина эндометрия была известна как

наиболее важный фактор для прогнозирования гиперплазии эндометрия или

рака. Хотя рак эндометрия в подростковом возрасте

является очень редким и есть трудности в обследовании из-за их девственности —

, врач должен рассмотреть возможность проведения биопсии эндометрия, чтобы

исключить рак эндометрия, если есть клинические данные, подобные

. утолщение эндометрия, межменструальный интервал более

более 3 месяцев или клинический анамнез, предполагающий долгосрочное воздействие неоп-

эстрогена.

Конфликт интересов

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

.

Ссылки

1. Лим М.К., Мун Е.К., Шин А., Юнг К.В., Вон Ю.Дж., Сео С.С. и др.

и др. Заболеваемость раком шейки матки, эндометрия и яичников

в Корее, 1999-2010 гг. Дж. Гинекол Онкол 2013; 24: 298-302.

2. Герли С., Спано Ф., Ди Ренцо Г.К. Карцинома эндометрия у

женщин в возрасте 40 лет и младше: клинический случай и обзор литературы.Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18: 1973-8.

3. Каку Т., Йошикава Х., Цуда Х., Сакамото А., Фукунага М.,

Кувабара Й. и др. Консервативная терапия аденокарциномы

и атипичной гиперплазии эндометрия эндометрия

у молодых женщин: центральный патологоанатомический обзор и исход лечения

. Cancer Lett 2001; 167: 39-48.

4. Ли К.М., Сабо А., Шрив, округ Колумбия, Макдональд, ОК, Гаффни

, Дания. Частота и эффект адъювантной лучевой терапии

среди женщин с аденокарцином эндометрия I стадии —

ном.JAMA 2006; 295: 389-97.

5. Митамура Т., Ватари Х., Тодо Й., Кошида Т., Сакураги Н.

Пациентка 14 лет с эндо-

метриальной карциномой по FIGO стадии IB: описание случая. Int J Gynecol Cancer

2009; 19: 896-7.

6. Чу В. ВОЗ пересматривает соответствующий индекс массы тела

для азиатского населения. Ланцет 2002; 360: 235.

7. Бенедет Дж. Л., Бендер Х., Джонс Х. 3-й, Нган Х.Й., Пекорелли С.

Классификация стадий и руководство по клинической практике FIGO —

направления в лечении гинекологического рака.FIGO

Комитет по гинекологической онкологии. Int J Gynaecol

Obstet 2000; 70: 209-62.

8. Fadhlaoui A, Ben Hassouna J, Khrouf M, Zhioua F,

Chaker A. Аденокарцинома эндометрия у 27-летней женщины

. Clin Med Insights Case Rep 2010; 3: 31-9.

9. Бохман СП. Два патогенетических типа рака эндометрия — цинома

. Гинеколь Онкол 1983; 15: 10-7.

10. Lim MC, Seo SS, Kang S, Seong MW, Lee BY, Park SY.

Наследственный неполипозный колоректальный рак / Lynch syn-

drome у корейских пациентов с раком эндометрия.Jpn J

Clin Oncol 2010; 40: 1121-7.

11. Бовичелли А., Д’Андрилли Дж., Джордано А., Де Иако П. Кон-

Служебное лечение раннего рака эндометрия. J Cell

Physiol 2013; 228: 1154-8.

12. Mazzon I, Corrado G, Masciullo V, Morricone D, Ferran-

dina G, Scambia G. Консервативное хирургическое лечение

карциномы эндометрия стадии IA для сохранения фертильности. Fertil Steril 2010; 93: 1286-9.

Варианты лечения пациентки-подростка с аномальным маточным кровотечением

Гормональные

Комбинированные эстроген- и прогестиносодержащие контрацептивы

Целью медикаментозной терапии при острой АМБ является стабилизация эндометрия эстрогенами для обеспечения начального гемостаза с добавлением прогестинов для стабильности эндометрия.Комбинированные оральные контрацептивы (КОП), принимаемые непрерывно в течение нескольких месяцев, останавливают менструацию и позволяют пациентам восстановить стабильность гемодинамики [17 •]. COCP экономически эффективен, поскольку большинство таблеток также содержится в генерических формах. Упоминание торговых марок не означает одобрения конкретных продуктов.

Lo Ovral® (Akrimax Pharmaceuticals LLC, Крэнфорд, Нью-Джерси) представляет собой комбинированный монофазный контрацептив, содержащий 0,3 мг норгестрела и 30 мкг этинилэстрадиола. При сильном кровотечении с умеренным уровнем гемоглобина (Hgb 8–10 г / дл) можно начать постепенное снижение количества КПК [21].Обычно используется постепенная доза: одна таблетка перорально каждые 6 часов в течение 2 дней, затем одна таблетка каждые 8 ​​часов в течение 2 дней, затем одна таблетка каждые 12 часов в течение 2 дней, и продолжать принимать по одной таблетке в день, пропуская таблетки плацебо и начать новую упаковку с активными таблетками. Если кровотечение возобновляется при уменьшении дозы, можно увеличить прием таблеток до дозы два раза в день до завершения 21-дневного цикла [21]. Пациенты могут часто испытывать тошноту при повышенных дозах эстрогена, и поэтому противорвотное средство может быть введено до того, как пациент получит дозу орального контрацептива.

Пациенты с тяжелой анемией (Hgb ≤7 г / дл) или умеренной анемией (Hgb 8–10 г / дл) с активным кровотечением могут часто нуждаться в госпитализации, если гемодинамически нестабильны. Их можно лечить аналогичным сокращением КОП, но может потребоваться одна таблетка каждые 4-6 ч, пока кровотечение не уменьшится. Это может занять до 24–36 часов. При значительном уменьшении кровотечения уменьшение дозы может быть уменьшено до одной таблетки три раза в день в течение 3 дней, а затем по одной таблетке два раза в день, пока гематокрит не станет выше 30% [21].

Внутривенный или внутримышечный эстроген редко показан пациентам с острой АМБ и используется в основном, когда пациенты не могут переносить пероральные препараты или возникают продолжительные кровотечения, несмотря на максимальную пероральную терапию.Конъюгированные эстрогены, Premarin® 25 мг (Wyeth Pharmaceuticals Inc, Филадельфия, Пенсильвания), можно вводить внутривенно каждые 4–6 часов двумя или тремя дозами, поскольку он имеет доказанное показание для лечения острого AUB. Использование эстрогенов было связано с повышенным риском образования тромба [21]. Хотя эстроген вызывает прекращение острого кровотечения, важно добавить терапию прогестинами, поскольку при отмене эстрогена внутривенно может возникнуть повторное кровотечение из-за отмены эстрогена [21]. Многие практикующие врачи решают эту проблему, назначая пациенту КПК после прекращения кровотечения с помощью внутривенного введения Премарина.

Использование оральных контрацептивов непрерывного действия (постоянное использование активных таблеток из упаковки 28-дневных оральных контрацептивов и отказ от неактивных таблеток плацебо) или расширенного цикла 84-дневных оральных контрацептивов, таких как Seasonale® (Teva Pharmaceuticals USA, Inc. , Sellersville, PA), монофазный комбинированный контрацептив, содержащий 0,15 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, может помочь пациентам с анемией пропускать месячные месячные.

Другие варианты расширенных или непрерывных схем гормональной терапии описаны среди взрослого населения [22].К ним относятся использование вагинального кольца (NuvaRing®, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ), содержащего 11,7 мг этоногестрела / 2,7 мг этинилэстрадиола или трансдермального противозачаточного пластыря 6 мг норелгетромина / 0,75 мг этинилэстрадиола ( Ortho Evra®, Janssen Pharmaceuticals, Inc., Титусвилл, Нью-Джерси). Кольцо можно использовать непрерывно, размещая одно кольцо ежемесячно [23]. Кольцо можно удалить на 4 дня, когда возникает прорывное кровотечение, а затем снова установить [23]. Расширенный цикл применения пластырей может состоять из еженедельного использования пластыря в течение 12 недель подряд, за которым следует неделя без пластыря [24].

Традиционным методом лечения обильных менструальных кровотечений, вызванных болезнью фон Виллебранда, является КОКП [25–27]. Было обнаружено, что КОП снижает менструальную кровопотерю и увеличивает концентрацию гемоглобина у женщин с анемией [25]. Их можно вводить непрерывно или в расширенном режиме, чтобы снизить частоту и тяжесть кровотечений и контролировать время кровотечения [28]. Имеются сообщения об успешном лечении AUB с помощью COCP в сочетании с транексамовой кислотой [28]. Однако клиницисты должны знать, что эта комбинация указана как противопоказание в информации о назначении транексамов с 2013 г. из-за потенциального риска тромбоэмболических событий [29].

Пациенты с противопоказаниями к приему эстрогенов из-за наличия в анамнезе тромбов, неконтролируемой хронической гипертензии, мигрени с аурой или конкретных хронических заболеваний могут лечиться альтернативными лекарствами. С осторожностью следует назначать КОКП у неподвижных подростков, поскольку они могут подвергаться повышенному риску образования тромба.

Наиболее частой причиной хронической АМБ у подростков является ановуляция, связанная с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).КОП подавляют выработку андрогенов яичниками и надпочечниками и повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит к улучшению симптомов акне и гирсутизма, связанных с СПКЯ. Лечение 20–35 мкг этинилэстрадиола остается распространенным среди ановуляторных подростков [4]. Помимо регулирования менструального цикла, КОП могут улучшить нежелательный рост волос у 50–70% женщин [30].

Методы, содержащие только прогестерон

Пациентам с острой АМБ, у которых есть противопоказания к КПК, альтернативой является лечение методами, содержащими только прогестерон.Норэтиндрона ацетат (Aygestin®, Teva Women’s Health Inc, Селлерсвилл, Пенсильвания) можно вводить постепенно, принимая 5 или 10 мг перорально четыре раза в день в течение 4 дней, трижды в день в течение 3 дней и два раза в день в течение 2 недель. [21]. Медроксипрогестерона ацетат (Provera®, Pfizer, New York, NY) 20 мг перорально три раза в день в течение недели также можно назначать пациентам с острым вагинальным кровотечением [31]. Santos et al. отметили первое применение норэтиндрона в дозе 0,35 мг для лечения эпизодов тяжелых кровотечений у подростков (Ortho Micronor®, Janssen Pharmaceuticals Inc., Титусвилл, Нью-Джерси) [32 •]. Были описаны две схемы применения: либо прием одной таблетки норэтиндрона 0,35 мг два раза в день в течение недели, затем по одной таблетке в день в течение 21 дня, либо прием одной таблетки три раза в день в течение 3 дней, а затем одна таблетка два раза в день в течение недели. а затем принимать ежедневно [32 •]. Наиболее часто отмечаемые побочные эффекты включали нерегулярные кровотечения, тошноту / рвоту, перепады настроения и приливы. Частота прекращения лечения была высокой вследствие побочных эффектов внезапного кровотечения [32 •].

Прогестины также подходят для подростков, у которых наблюдается ановуляторное кровотечение, без гирсутизма или прыщей, и для которых контрацепция не является проблемой. Прогестины можно назначать циклически, чтобы вызвать кровотечение отмены [30], прописывая Провера® 10 мг перорально в течение 10 дней либо ежемесячно, либо каждые 3 месяца. Пациентам, которые предпочитают полное подавление менструального цикла или значительное уменьшение кровотока, могут быть прописаны таблетки, содержащие только прогестин, Орто Микронор® или более высокие дозы Айгестина® 10–15 мг в день [30].

Медроксипрогестерона ацетат 150 мг для инъекций (Depot Provera®, Pharmacia & Upjohn Co, Division of Pfizer Inc, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) вводят внутримышечно каждые 12 недель и использовали для лечения в AUB. Хотя аменорея ассоциируется с длительным употреблением [33], она иногда приводит к нерегулярным менструальным кровотечениям, которые многие подростки считают неприятными и неприемлемыми. У пользователей Depot Provera® отмечалось снижение минеральной плотности костной ткани по сравнению с контрольной группой с нормальной менструацией [34, 35].Однако отсутствуют качественные данные, которые бы информировали нас о том, повлияет ли снижение минеральной плотности костной ткани, связанное с употреблением, на возможный риск переломов у подростков [35]. Депо Провера® может быть хорошим вариантом для временного применения у некоторых пациентов. Его следует использовать с осторожностью у подростков с неподвижностью, поскольку у них уже может быть низкая базовая плотность костной ткани для их возраста. Кроме того, использование Депо Провера® связано с увеличением веса, что может быть проблематичным для этой группы населения [36].

Негормональные

Противовоспалительные препараты

Лица, у которых наблюдается легкое кровотечение (более длительные, чем нормальные периоды или укороченный менструальный цикл более 2 месяцев) и имеющие нормальный гемоглобин [21], могут получить пользу от нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Кокрановский обзор продемонстрировал, что НПВП более эффективны, чем плацебо, в снижении менструальной кровопотери у женщин с регулярными менструальными циклами. Однако они были менее эффективны, чем транексамовая кислота, даназол и внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) [37].Изученные дозировки напроксена (Naprosyn®, Roche Laboratories Inc, Натли, Нью-Джерси) варьировались от 250 до 500 мг два раза в день или до четырех раз в день, а режимы ибупрофена — от 600 до 1200 мг в день [37]. Пациентам с болезнью фон Виллебранда или другими нарушениями свертывания крови следует избегать продуктов НПВП, которые предотвращают адгезию тромбоцитов, поскольку они могут увеличить кровопотерю [8, 21].

Антифибринолитические средства

Антифибринолитические средства, такие как транексамовая кислота (Lysteda®, Ferring Pharmaceutics Inc, Парсиппани, Нью-Джерси, США), являются негормональными и неконтрацептивными методами для женщин, у которых наблюдается сильное менструальное кровотечение.Этот ингибитор активатора плазминогена снижает фибринолиз и способствует образованию сгустков, что приводит к снижению менструальной кровопотери. Антифибринолитики вызывают большее сокращение обильных менструальных кровотечений по сравнению с плацебо [38]. Листеда назначается по 1300 мг перорально три раза в день в течение 5 дней во время месячных [29]. Наиболее частые побочные эффекты включают головные боли, боли в спине, проблемы с носовыми пазухами, боли в животе, тошноту и рвоту [29]. Противопоказания включают, но не ограничиваются ими, тромботические или тромбоэмболические заболевания [31].

Lysteda® не одобрен FDA для применения у девочек в предменархе и показан только женщинам репродуктивного возраста, поскольку его использование первоначально не изучалось у молодых женщин в возрасте до 18 лет. Однако было продемонстрировано, что антифибринолитики уменьшают менструальную кровь. потеря у подростков [28]. Srivaths et al. провели небольшое пилотное исследование по сравнению пероральной транексамовой кислоты с комбинированными пероральными контрацептивами для подростков с обильными менструальными кровотечениями [39]. Результаты показали, что транексамовая кислота оказалась столь же эффективной при лечении обильных менструальных кровотечений у подростков, уменьшая менструальную кровопотерю и улучшая качество жизни участниц [39].

Аналог вазопрессина

Десмопрессина ацетат (DDAVP®, Ferring Pharmaceuticals Inc, Парсиппани, Нью-Джерси) представляет собой синтетический аналог вазопрессина, который улучшает кровотечение у пациентов с болезнью фон Виллебранда и уменьшает обильные менструальные кровотечения. Kouides et al. провели проспективное перекрестное исследование между интраназальным десмопрессином и пероральной транексамовой кислотой, которое продемонстрировало, что, хотя и улучшает качество жизни, и снижает менструальную кровопотерю, транексамовая кислота оказывается более эффективной [40].Кокрановский обзор Ray et al. сравнили нехирургические вмешательства для лечения обильных менструальных кровотечений у женщин с нарушениями свертываемости крови [41]. Существует мало данных, показывающих уменьшение обильных менструальных кровотечений при использовании десмопрессина по сравнению с плацебо [41]. Необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования. Пациентам, решившим попробовать десмопрессина ацетат, необходимо ограничить потребление жидкости, что связано с риском гипонатриемии. В большинстве случаев использование DDAVP® зарезервировано для тех пациентов с нарушением свертываемости крови, которые, как было установлено, реагируют на DDAVP®, и обычно назначается и лечится гематологом.

Витамины

Пациенты с АМБ и анемией должны получать заместительную терапию железом. Ни один конкретный препарат железа не является более эффективным, чем другой. Целевая доза составляет от 150 до 200 мг элементарного железа в день за один-три приема в день [42]. Железо следует принимать натощак, запивая апельсиновым соком, чтобы улучшить его усвоение. Если пациент страдает тяжелой анемией (Hgb ≤ 7 г / дл), ему может помочь прием фолиевой кислоты или поливитаминов [17 •]. Пациентам, которые не переносят пероральные препараты железа и страдают обильным менструальным кровотечением, может быть показана внутривенная терапия препаратами железа [43].Независимо от используемого препарата железа, внутривенное введение железа оказалось эффективным и безопасным для повышения уровня гемоглобина почти до нормального без серьезных побочных эффектов [43].

Факты о раке эндометрия | Сиэтлский союз лечения рака

Что такое рак эндометрия?

Термины «рак эндометрия» и «рак матки» иногда используются как синонимы, но они означают не одно и то же.

Рак эндометрия развивается из особой части матки — эндометрия, который представляет собой внутреннюю оболочку матки.Во время менструального цикла эта подкладка утолщается, поэтому она готова поддерживать эмбрион, если ваша яйцеклетка оплодотворяется. Если яйцеклетка не оплодотворяется, внутренний слой эндометрия теряется. Это выделение и есть ваши менструальные выделения. Это регулируется гормонами эстрогеном и прогестероном.

Большинство случаев рака матки — более 95 процентов — начинаются в эндометрии. Эти виды рака называются раками эндометрия или карциномами эндометрия. («Карцинома» — это термин, обозначающий рак, который начинается в одной из подкладок тела.) Практически все виды рака эндометрия начинаются с железистых клеток эндометрия. Эти виды рака называются эндометриоидными аденокарциномами.

Рак эндометрия возникает, когда клетки эндометрия начинают ненормально расти. Они не реагируют на обычные сигналы клеточного роста, деления и смерти так, как должны. Они также не организуются нормально. Вместо этого они вырастают в опухоль, которая может прорваться через нижележащие слои матки.

Рак также может начаться в других частях матки, помимо эндометрия, например, в толстом внешнем слое мышц матки (где это называется лейомиосаркомой матки) или в соединительной ткани, поддерживающей эндометрий (где это называется саркомой стромы эндометрия).Эти менее распространенные саркомы матки обсуждаются в разделе саркомы матки.

Рак может начаться с шейки матки, узкой части в нижней части матки. Это называется раком шейки матки, а не раком матки.

Предраковые опухоли

Многим женщинам с симптомами рака эндометрия (вагинальное кровотечение после менопаузы или аномальное менструальное кровотечение) может быть сделана биопсия, которая показывает предраковые изменения эндометрия, называемые сложной гиперплазией с атипией.Риск того, что от 25 до 50 процентов этих женщин разовьется раком эндометрия, высок.

Чтобы снизить риск, врачи обычно советуют женщинам с этим заболеванием пройти гистерэктомию (операцию по удалению матки), если они уже старше детородного возраста или не собираются забеременеть. Многие гинекологи направляют этих женщин к онкологу-гинекологу для проведения операции из-за вероятности обнаружения истинного рака во время гистерэктомии.

Для более молодых пациентов, которые надеются сохранить способность иметь детей, врачи иногда могут использовать более консервативный подход, используя гормональную терапию (обычно прогестины) для снижения риска рака и внимательно наблюдая за любыми признаками рака.

Факторы риска

Рак эндометрия редко поражает женщин до 40 лет. Большинство женщин с раком эндометрия в возрасте 50 лет и старше.

% PDF-1.6
%
780 0 объект
>
endobj

xref
780 68
0000000016 00000 н.
0000002325 00000 н.
0000002511 00000 н.
0000003191 00000 п.
0000003539 00000 н.
0000003624 00000 н.
0000004057 00000 н.
0000004611 00000 н.
0000004931 00000 н.
0000005282 00000 п.
0000005597 00000 н.
0000005953 00000 п.
0000006325 00000 н.
0000006792 00000 н.
0000007169 00000 н.
0000007639 00000 н.
0000007947 00000 п.
0000008303 00000 н.
0000008402 00000 п.
0000008844 00000 н.
0000009395 00000 н.
0000009820 00000 н.
0000010193 00000 п.
0000010570 00000 п.
0000011008 00000 п.
0000011277 00000 п.
0000011591 00000 п.
0000012057 00000 п.
0000012428 00000 п.
0000012946 00000 п.
0000012983 00000 п.
0000013300 00000 п.
0000013348 00000 п.
0000013460 00000 п.
0000013574 00000 п.
0000014844 00000 п.
0000015414 00000 п.
0000016081 00000 п.
0000016666 00000 п.
0000016777 00000 п.
0000018078 00000 п.
0000019147 00000 п.
0000020309 00000 п.
0000021443 00000 п.
0000022476 00000 п.
0000023486 00000 п.
0000024647 00000 п.
0000027278 00000 н.
0000028295 00000 п.
0000029667 00000 п.
0000030155 00000 п.
0000031546 00000 п.
0000034195 00000 п.
0000037484 00000 п.
0000041055 00000 п.
0000047225 00000 п.
0000048343 00000 п.
0000051168 00000 п.
0000051205 00000 п.
0000058982 00000 п.
0000060698 00000 п.
0000062396 00000 п.
0000062704 00000 п.
0000063064 00000 п.
0000066156 00000 п.
0000069248 00000 п.
0000002136 00000 н.
0000001656 00000 н.
трейлер
] / Назад 3

/ XRefStm 2136 >>
startxref
0
%% EOF

847 0 объект
> поток
hb« @
(! (W? 1l⁆gPb (M =
ܑ mYsvEN6 $, uP4

31! NW.VEKqhQ $
+ 1> cV; esvw ݌ Ѐ, \. Q «* (m {h5V = @ 2HH8Ԓ (# pÍv9DV2f7b`aLUhuy * |% U ‘, 7WAekJfykӘ% a99} pCv = lVhu @ 6s O20u-a` # յ

Endometrial кровотечение | Обновление репродукции человека

Абстрактные

Аномальное кровотечение — серьезная проблема для здоровья, особенно в подростковом возрасте и перед менопаузой, когда ановуляторные циклы являются обычным явлением. Выскабливание редко необходимо для исследования или лечения нарушений менструального цикла у подростков, и его использование также должно быть сведено к минимуму у женщин моложе 40 лет.В каждой возрастной группе лечение является первым выбором, но иногда требуется хирургическое лечение путем разрушения эндометрия или гистерэктомии. Доброкачественные причины кровотечения включают миому и, возможно, аденомиоз, но показания к лечению в каждом случае зависят от степени кровотечения, а не от степени поражения. Прорывное кровотечение при приеме комбинированных оральных контрацептивов обычно приводит к прекращению применения метода. Поскольку BTB имеет тенденцию улучшаться со временем, в первые 3 месяца использования таблеток, если нет очевидных первопричин, женщины должны быть уверены, что это, скорее всего, пройдет.BTB часто является причиной прекращения использования только прогестагенных контрацептивов, и существует потребность в эффективных средствах лечения незапланированного кровотечения. Кровотечение происходит примерно у 3% женщин в постменопаузе, а употребление гормонов увеличивает вероятность кровотечения более чем в 5 раз. Знание основных механизмов кровотечения имеет важное значение для разработки эффективного лечения.

Введение

Сильные менструальные кровотечения — серьезная проблема общественного здравоохранения, учитывая, что в возрасте от 30 до 49 лет каждая 20-я женщина ежегодно обращается к терапевту по поводу кровотечения (Garside et al., 2004). Более того, 20% женщин к 60 годам подвергаются гистерэктомии, в основном по поводу сильного кровотечения, несмотря на то, что у 40% матка нормальная при гистологическом исследовании (Maresh et al. , 2002). Нарушения менструального цикла существенно влияют на качество жизни здоровых женщин. В Великобритании теряется 3,5 миллиона рабочих дней в год, а ежегодные затраты на лечение чрезмерного кровотечения составляют> 65 миллионов фунтов, что отражает высокую стоимость гистерэктомии (Weeks et al. , 2000).В 2002 г. в Великобритании было выполнено более 13 000 хирургических вмешательств по поводу обильных менструальных кровотечений (Reid and Mukri, 2005). Мучительное кровотечение чаще всего возникает в начале и в конце менструальной жизни, когда наиболее распространены ановуляторные циклы. Каждый раз, когда возникает кровотечение, необходимо суждение, чтобы определить, требуется ли исследование для исключения доброкачественных и злокачественных причин. Этот обзор предоставит информацию о механизмах нормального эндометриального кровотечения как ключ к грамотному ведению пациентов с аномальными кровотечениями.Обсуждается клиническое ведение кровотечений, возникающих в раннем и позднем репродуктивном периоде, во время контрацепции и в период менопаузы.

Как эволюционировал менструальный цикл

Периодическое вагинальное кровотечение из матки характерно для древних приматов и человека, а также небольшого числа других млекопитающих, например землеройка-слон и некоторые виды летучих мышей (Mac Donald, 1971). Кровотечение возникает в результате отслоения эндометриальной оболочки матки в конце цикла стерильных яичников.Почему у этих видов появился этот механизм для возобновления нового цикла, неизвестно, хотя мы знаем, что отторжение эндометрия связано с наличием спиральных артериол матки. Возможно, что у этих видов децидуализация эндометрия происходит в лютеиновой фазе даже в отсутствие эмбриона, а выделение эндометрия, характерное для менструации, может происходить только из децидуальной ткани (Finn, 1986). Поскольку средний менструальный цикл у женщин составляет 28 дней, распространено мнение, что его продолжительность приурочена к фазам луны.Возможно, более правдоподобно, что довольно длинный яичниковый цикл по сравнению со многими животными отражает время, необходимое для восстановления и подготовки эндометрия к имплантации (Baird, 1988).

Отношение к менструации

В любом обществе менструация окружена множеством обычаев и традиций, которые отражают различные реакции отдельных женщин на повторяющееся ежемесячное событие, над которым они не имеют большого контроля (Drife, 1998). Начало менструации в период полового созревания — признак перехода от девичества к женскому.В некоторых культурах менархе — это публичное мероприятие, во время которого отмечают начало плодородия. В других случаях женщина во время менструации считается грязной, опасной и ядовитой. Эти противоположные ответы отражают двойственное отношение общества и отдельных женщин к менструации. Даже в 21 веке многие женщины чувствуют себя изолированными от общества во время менструации.

Схема менструальных циклов

Продолжительность менструального цикла несколько различается в начале и в конце репродуктивной жизни из-за вариабельности интервалов овуляции сразу после менархе и перед менопаузой (Treloar et al., 1967). Тем не менее, для каждой женщины он удивительно постоянен, хотя с возрастом наблюдается небольшое, но значительное уменьшение длины. Это происходит из-за укорочения фолликулярной фазы цикла, а не из-за какого-либо изменения длины лютеиновой фазы (Sherman et al. , 1979).

Хотя многие женщины и медицинские работники считают, что циклическое менструальное кровотечение является естественным и должно быть «… полезным для вас, потому что оно избавляет от плохой крови». Нет никаких научных или медицинских оснований для предполагаемой пользы для здоровья от менструального цикла.

Напротив, повторные менструации вызывают серьезные неудобства и болезненность (Королевский колледж акушеров и гинекологов, 1998). До настоящего времени менструальные циклы были скорее исключением, чем нормой, потому что у большинства женщин во время беременности и кормления грудью была аменорея (Short, 1976). Более ранние менархе и резкое снижение уровня фертильности в большинстве стран развитого мира были связаны с увеличением количества менструальных циклов до> 400 в течение жизни средней женщины.Хотя использование противозачаточных средств широко распространено, наиболее широко используемые методы контрацепции способствуют продлению менструального цикла (презервативы, медь, инертные внутриматочные спирали и стерилизация). Даже комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначают принимать в течение 21 дня из 28, что приводит к периодическим ежемесячным кровотечениям.

Отношение к аменорее

Многие специалисты в области здравоохранения предполагали, что женщины предпочитают менструацию с регулярными интервалами в месяц.Эта точка зрения была подтверждена результатами крупных исследований отношения женщин, проведенных ВОЗ и другими организациями в 1970-х и 1980-х годах, в которых доля женщин, которые были готовы использовать метод контрацепции, вызывающий аменорею, варьировалась от 47% в Великобритании до < 10% в Пакистане (Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по психосоциальным исследованиям в области планирования семьи, 1981). Женщины думали, что аменорея вредит их здоровью. Более того, они были обеспокоены тем, что в отсутствие месячных они не будут уверены, что их метод контрацепции не сработал, и что они могут быть беременны.

Аменорея считается нежелательным побочным эффектом гормональной контрацепции, хотя такие методы, как депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА), которые часто приводят к аменорее, популярны во многих развивающихся странах. В развитых странах использование DMPA в основном ограничивается теми женщинами, которые страдают от неприятных симптомов, таких как дисменорея и обильные менструальные кровотечения.

Недавнее исследование den Tonkelaar and Oddens (1999) указывает на то, что отношение в Европе может меняться.В этом исследовании желание аменореи было положительно связано с возрастом, вероятно, потому, что женщины, достигшие 40 лет, с нетерпением ждут облегчения от бремени ежемесячного кровотечения в период менопаузы. Аналогичное отношение было зарегистрировано у женщин в развивающихся странах, таких как Нигерия, Южная Африка и Китай (Таблица I) (Glasier et al. , 2003). Интересно, что в некоторых странах восприятие медработниками отношения к женщинам было гораздо более консервативным, чем отношение самих женщин. Поскольку сейчас существуют фармакологические методы безопасного управления менструальным циклом (Andrist et al., 2004), возможно, пришло время предоставить женщинам выбор, когда и когда менструировать (Thomas and Ellertson, 2000).

. Центры
.
. ED
.
CT
.
HK
.
SH
.
NG
.
. . B
.
Вт
.
С
.
. . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74
. Центры
.
. ED
.
CT
.
HK
.
SH
.
NG
.
. . B
.
Вт
.
С
.
. . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74
. Центры
.
. ED
.
CT
.
HK
.
SH
.
NG
.
. . B
.
Вт
.
С
.
. . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74
. Центры
.
. ED
.
CT
.
HK
.
SH
.
NG
.
. . B
.
Вт
.
С
.
. . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74

Механизмы менструации

Менструация — это циклическое отторжение эндометрия, которое является проявлением циклической функции яичников при отсутствии беременности.Отшелушивание поверхностных двух третей эндометрия происходит в ответ на снижение уровня эстрогена и прогестерона во время регрессии лютеиновой кислоты. Во время нормальной менструации большая часть тканей теряется в первые 1-2 дня. Однако кровотечение продолжается в течение нескольких дней, пока поврежденная эпителиальная выстилка не будет восстановлена ​​путем регенерации и пролиферации (Noyes et al. , 1950).

Эндокринный контроль

Стероиды взаимодействуют с маткой через свои специфические рецепторы, локализованные в ядре клетки в железах и строме эндометрия, миометрия и кровеносных сосудов (Jabbour et al., 2006). Секреция эстрогена в фолликулярной фазе увеличивает экспрессию рецепторов эстрогена (ER), рецепторов прогестерона (PR) и, вероятно, рецепторов андрогенов; Напротив, ER и PR подавляются в эпителии прогестероном. Примечательно сохранение PR в стромальном компартменте в секреторной фазе (преобладание прогестерона). В первой половине цикла беспрепятственный эстроген производит пролиферативный эндометрий. Превращение в секреторную гистологию под влиянием прогестерона сопровождается предецидуальными изменениями, которые подготавливают эндометрий к имплантации эмбриона.

В то время как маточное кровотечение может возникать в ответ только на снижение уровня эстрогена, нормальная менструация возникает после регресса лютеиновой кислоты из эндометрия, который подвергался воздействию прогестерона и эстрогена. Классические исследования Марки на макаках резус установили, что кровотечению, вызванному отменой прогестерона, предшествовали изменения сосудов эндометрия (Markee, 1940). Первоначальное сокращение стромы со свертыванием спиральных артериол и стазом сосудов сопровождалось расширением сосудов и периваскулярным кровотечением.Примерно через 24 часа наблюдалась сильная вазоконстрикция, гипоксия, некроз тканей и кровотечение. Эти наблюдения побудили Марки предположить, что должны быть задействованы вазоактивные вещества. Вскоре стало очевидно, что простагландины (PG) обладают многими свойствами, которые делают их весьма вероятными кандидатами на участие в изменениях сосудов и миометрия, которые происходят во время менструации (Baird et al. , 1996).

Паракринные и внутрикринные факторы

Недавние исследования лучше определили сложные молекулярные и клеточные события, которые происходят после отмены прогестерона.Ключевые изменения происходят в периваскулярной области, включая строму и эндотелий, а также клетки иммунной системы (Critchley et al. , 2001; Brenner et al. , 2002). Некоторые из задействованных местных медиаторов включают хемокины: альфа-хемокин CXCL8 [или хемотаксический фактор нейтрофилов, интерлейкин (CIL) -8] и бета-хемокин CCL-2 [или хемотаксический пептид-1 моноцитов (MCP-1)], а также индуцибельные ферменты, ответственные за синтез PG [cyel-opxggenase (COX) -2] и их деградацию (простагландиндегидрогеназа (рис.1).

Рисунок 1:

Молекулярные и клеточные события, происходящие после отмены прогестерона (Critchley et al. , 2001). Совпадающие события отмены прогестерона и гипоксии. Отмена прогестерона приводит к усилению регуляции медиаторов воспаления, продукции ММП, притоку лейкоцитов и экспрессии стромального KDR в верхних зонах эндометрия. Есть одновременная гипоксия и повышенная регуляция VEGF. VEGF связывается со своим рецептором 2-го типа, KDR, и имеет паракринное / аутокринное действие на повышающую регуляцию продукции ММП в тех же стромальных клетках верхней зоны эндометрия.Менструальное слущивание происходит из поверхностных областей эндометрия. KDR, рецептор, содержащий домен вставки киназы, или рецептор 2 VEGF; PGF , простагландин F .

Рисунок 1:

Молекулярные и клеточные события, происходящие после отмены прогестерона (Critchley et al. , 2001). Совпадающие события отмены прогестерона и гипоксии. Отмена прогестерона приводит к усилению регуляции медиаторов воспаления, продукции ММП, притоку лейкоцитов и экспрессии стромального KDR в верхних зонах эндометрия.Есть одновременная гипоксия и повышенная регуляция VEGF. VEGF связывается со своим рецептором 2-го типа, KDR, и имеет паракринное / аутокринное действие на повышающую регуляцию продукции ММП в тех же стромальных клетках верхней зоны эндометрия. Менструальное слущивание происходит из поверхностных областей эндометрия. KDR, рецептор, содержащий домен вставки киназы, или рецептор 2 VEGF; PGF , простагландин F .

После отмены прогестерона наблюдается увеличение синтеза PG и снижение метаболизма (Baird et al., 1996). Синтез PG через ЦОГ-2 особенно важен в сосудистом отделе, поскольку это дает объяснение действия нестероидных противовоспалительных средств при лечении нарушений менструального цикла, включая тяжелые и болезненные периоды. Более того, простагландин E (ПГЕ) действует синергично с IL-8, увеличивая проницаемость капилляров, что облегчает отток лейкоцитов в окружающие ткани (Colditz, 1990; Critchley et al. , 2001).

Ранние события после отмены прогестерона, вероятно, обратимы, если уровень прогестерона восстановится (Slayden and Brenner, 1999).Однако через 36 часов каскад необратимых изменений в структуре и жизнеспособности эндометрия индуцируется высвобождением литических медиаторов, включая IL-1, матриксные металлопротеиназы (MMP) -1 и MMP-7 (Salamonsen et al. ). , 2002).

Гемостаз

Любопытной особенностью кровеносных сосудов во время менструации является то, что агрегация тромбоцитов и отложение фибрина скромны по сравнению с тем, что обнаруживается после повреждения сосудов в других частях тела (Sixma et al., 1980). Этот слабый отклик системы свертывания крови предполагает, что выделяется некоторое количество местного антикоагулянта, и объясняет тот факт, что менструальное кровотечение длится более 3-5 дней и обычно не сопровождается рубцеванием. Матка является богатым источником PG, включая PGI, а маточная жидкость содержит высокую фибринолитическую активность и продукты деградации фибрина, результаты которых позволяют предположить, что имеет место активный фибринолиз.

Возрождение и распространение

После менструации эндометрий подвергается восстановлению (Табибзаде, 1996; Саламонсен, 2003).Под влиянием эстрадиола (E 2 ) регенерация всех типов клеток, включая эпителиальные, эндотелиальные и стромальные, происходит очень быстро. Открытая поверхность быстро покрывается фибронектином и лейкоцитами, которые удаляются по мере регенерации эпителия (рис. 2). Полное покрытие и восстановление не завершаются до 6-го дня. В этом всплеске регенерации участвует множество местных факторов роста, включая эпидермальный фактор роста, трансформинную фабрику роста α (TGFα), эндотелины и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).Эти факторы также участвуют в массивном ангиогенезе, который восстанавливает уникальные сосуды эндометрия. Было высказано предположение, что довольно длинная фолликулярная фаза, характерная для яичникового цикла приматов, эволюционировала, чтобы предоставить необходимое время для восстановления и регенерации эндометрия (Baird, 1988).

Рисунок 2:

Разрушение и восстановление эндометрия. Ткань теряется в результате действия ММП. Реэпителизация происходит очень быстро и происходит из открытых устьев желез и из непролитых частей просветного эпителия.Предполагается, что продукты лейкоцитов и множество других факторов, происходящих из самого эпителия, играют роль в реэпителизации. Последующее восстановление основной стромы включает пролиферацию клеток, связанных с кровеносными сосудами и стромальными клетками эндометрия, наряду с отложением внеклеточного матрикса. Постулируется, что эти события происходят под влиянием возрастающих концентраций эстрогенов и, вероятно, локально регулируются рядом факторов роста и других регуляторных факторов (Salamonsen, 2003).МТ1, мембрана типа 1; ЕТ-1, эндотелин 1; BMP-6, костный морфогенетический белок 6; БВ — кровеносный сосуд; FGFs, факторы роста фибробластов.

Рисунок 2:

Разрушение и восстановление эндометрия. Ткань теряется в результате действия ММП. Реэпителизация происходит очень быстро и происходит из открытых устьев желез и из непролитых частей просветного эпителия. Предполагается, что продукты лейкоцитов и множество других факторов, происходящих из самого эпителия, играют роль в реэпителизации.Последующее восстановление основной стромы включает пролиферацию клеток, связанных с кровеносными сосудами и стромальными клетками эндометрия, наряду с отложением внеклеточного матрикса. Постулируется, что эти события происходят под влиянием возрастающих концентраций эстрогенов и, вероятно, локально регулируются рядом факторов роста и других регуляторных факторов (Salamonsen, 2003). МТ1, мембрана типа 1; ЕТ-1, эндотелин 1; BMP-6, костный морфогенетический белок 6; БВ — кровеносный сосуд; FGFs, факторы роста фибробластов.

Менструация включает в себя повторяющиеся циклы разрушения, регенерации и разрастания тканей, с которыми не может сравниться никакая другая ткань в организме взрослого человека. Из-за своего уникального значения для репродукции эндометрий развил узкоспециализированный механизм восстановления и регенерации. Многие из событий и молекул участвуют в воспалительной реакции на травму. Возможно, эндометрий — ткань, специализирующаяся на приеме эмбриона — выбрасывается каждый месяц, чтобы избежать последствий, которые обычно возникают после повреждения ткани.

Кровотечение в подростковом возрасте

Успешное завершение полового созревания является предпосылкой для воспроизводства. Начало полового созревания инициируется увеличением амплитуды и частоты пульсирующей секреции ЛГ, что приводит к 100-кратному увеличению средней концентрации ЛГ в сыворотке (Apter et al. , 1993). ФСГ также увеличивается, хотя и в меньшей степени, и гонады вырабатывают достаточное количество половых стероидов для наступления менархе в среднем в возрасте 12–13 лет.

В течение первых 2 лет менструальный цикл часто бывает нерегулярным.Если нарушения менструального цикла сохраняются в течение> 2 лет после менархе, высока вероятность нарушений менструального цикла и бесплодия у взрослых (Apter and Vihko, 1990). Большинство нарушений свертываемости крови в подростковом возрасте, вероятно, связано с воздействием на эндометрий нескоординированных концентраций циркулирующих эстрогенов и прогестерона в результате нерегулярных или ановуляторных циклов. Менструальный цикл еще не созрел, ановуляция происходит часто (Таблица II). Воздействие беспрепятственных эстрогенов приводит к разрастанию эндометрия и, в конечном итоге, к олигоменорее или прорывному кровотечению (BTB).Кровотечение нерегулярное и в большинстве случаев безболезненное. Стресс, тяжелые упражнения и низкое потребление калорий в первую очередь предрасполагают к ановуляции с недостаточной лютеиновой функцией, а на более экстремальных уровнях — к низкой секреции эстрогена и аменорее.

Таблица II:

Процент овуляторных циклов по отношению к менархе

Годы после менархе
.
Количество циклов
.
Овуляторные циклы a (%)
.
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 7,0–5,9 20 7450 8,0 33 85
12–18 28 96
Годы с начала менархе
.
Количество циклов
.
Овуляторные циклы a (%)
.
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 7,0–5,9 20 74 33 85
12–18 28 96

Таблица II:

Процент овуляторных циклов по отношению к менархе

Годы после менархе
.
Количество циклов
.
Овуляторные циклы a (%)
.
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 7,0–5,9 20 7450 8,0 33 85
12–18 28 96
Годы с начала менархе
.
Количество циклов
.
Овуляторные циклы a (%)
.
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 7450

20 33 85
12–18 28 96

Ожирение или эндокринопатии, такие как гиперпролактинемия, нарушения щитовидной железы или гиперандрогения, являются другими возможными причинами и требуют специального лечения.Оценка подросткового кровотечения требует тщательного обследования, чтобы исключить другие причины, такие как беременность, нарушения свертывания крови и местные анатомические поражения.

Эндокринное лечение обычно показано в случае обильного менструального кровотечения. В большинстве случаев кюретажа можно избежать. Умеренное проблемное кровотечение лечится циклическими прогестагенами (вероятно, ановуляцией) и добавками железа. Острое кровотечение останавливается лечением эстрогенами, к которому последовательно добавляются прогестагены.Сильное кровотечение требует госпитализации и переливания крови для восстановления гемодинамического баланса. Поскольку существует высокий риск повторного обильного кровотечения, лечение циклическими гестагенами должно продолжаться не менее 3 месяцев. Также можно использовать оральные контрацептивы, и их можно продолжать столько, сколько необходимо (Таблица III). Необходимо исключить наследственную коагулопатию.

Таблица III:

Ведение проблемных менструальных кровотечений у подростков

50

904

Повторное лечение

50
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Подтверждение
Менструальный календарь
Регулярная оценка

Железные добавки
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Уверенность и объяснение
Менструальный календарь
Добавки железа
Циклическая прогестиновая терапия или оценка оральных контрацептивов 904 904 904 904 904 90 4 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение
Добавки железа
Гормональная терапия
6 мес.
Переливание
Заместительная инфузионная терапия
Гормональный гемостаз (OC × 4; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7–10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение

10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Оральные контрацептивы

0

50 904 месяцев 50
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Подбадривание
Менструальный календарь
Периодическая переоценка
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Подтверждение и объяснение
Менструальный календарь 408

Повторная оценка через 6 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение
Добавки железа
Гормональная терапия
Острое кровотечение
Переливание
Гидрозаместительная терапия
Гормональный гемостаз (OC × 4; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7–10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение

10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Оральные контрацептивы

Таблица III:

Ведение проблемных менструальных кровотечений у подростков

0

0 Утюг 9041 3

50

50
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Менструальный календарь
Добавки железа
Периодическая переоценка
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Подтверждение и объяснение
Утверждение и объяснение
Циклическая прогестиновая терапия или оральные контрацептивы
Повторное обследование через 6 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Пояснение Железо

Гормональная терапия
Повторное обследование через 6 месяцев
Острое кровотечение
Переливание
Заместительная жидкость
Гормональный гемостаз (гормональный гемостаз; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7–10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение

10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Оральные контрацептивы

0

50 904 месяцев 50
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Подбадривание
Менструальный календарь
Периодическая переоценка
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Подтверждение и объяснение
Менструальный календарь 408

Повторная оценка через 6 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение
Добавки железа
Гормональная терапия
Острое кровотечение
Переливание
Гидрозаместительная терапия
Гормональный гемостаз (OC × 4; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7–10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение

10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Оральные контрацептивы

Кровотечение в фертильном возрасте

Обильное менструальное кровотечение определяется как объективно измеренная кровопотеря, превышающая 80 мл крови за менструальный цикл (Warner et al., 2004a, b) и у молодых женщин могут быть связаны с разными состояниями (Таблица IV).

Таблица IV:

Причины обильных менструальных кровотечений

450

.

тяжелая выработка азота: менструальное кровотечение

Местные маточные причины
.
Ятрогенные причины
.
Системные причины
.
Идиопатические причины
.
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия

Медь внутриматочная Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза Ятрогенные причины
.
Системные причины
.
Идиопатические причины
.
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия

Медь внутриматочная спираль Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза Пороки развития каучука

450

.

450

, такие как механизмы образования клочков крови

Болезнь фон Виллебранда может способствовать обильному кровотечению, но они составляют небольшую часть женщин с тяжелой кровопотерей (Munro et al., 2005).

Кроме того, доброкачественные заболевания, такие как миома и полипы эндометрия, могут проявляться обильным менструальным кровотечением (рис. 3). Перед менопаузой частота ановуляторных циклов увеличивается (Landgren et al. , 2004), и менструация имеет тенденцию быть ненормальной с продолжительными мажущими мажетами и / или сильным кровотечением (Burger et al. , 2005). Женщины с нерегулярным циклом часто испытывают эпизоды психического стресса, поскольку они задаются вопросом, произойдет ли кровотечение, а женщины, страдающие обильным ежемесячным кровотечением, часто страдают анемией и имеют плохое здоровье, а качество их жизни значительно ухудшается.

Рисунок 3:

Состояния, связанные с аномальным маточным кровотечением у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Рисунок 3:

Состояния, связанные с аномальным маточным кровотечением у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Механизмы избыточного кровотечения

Основные механизмы могут включать нарушения в процессах регуляции, экспрессии и передачи сигналов местных медиаторов внутри эндометрия, хотя гистология эндометрия или миометрия и концентрации рецепторов половых стероидов не различаются у женщин с нормальной и тяжелой кровопотерей (Rees et al., 1984; Critchley et al. , 1994). Факторы, связанные с васкулогенезом, такие как усиление пролиферации эндотелиальных клеток эндометрия, были зарегистрированы у женщин с обильными менструациями. Более того, характер пролиферации и дифференцировки гладкомышечных клеток сосудов вокруг спиральных артериол эндометрия у женщин с сильным кровотечением снижен по сравнению с таковым у женщин с нормальной менструацией. Подобные данные указывают на вероятность отклонения в составе и структурной целостности кровеносных сосудов у женщин с обильными менструальными кровотечениями (Rogers and Abberton, 2003; Jabbour et al., 2006). Измененный синтез и продукция простаноидов, расширяющих сосуды матки, могут вызывать обильные менструации, например, синтез эндометрия PGE 2 , сайты связывания PGE, концентрации простациклина и активность ЦОГ — все это коррелирует с менструальной кровопотерей. Ингибиторы ЦОГ обычно назначаются для уменьшения менструальной кровопотери (обзор Jabbour et al. , 2006). Недавно сообщалось о нарушениях эндотелиальных факторов в эндометрии у женщин с обильными менструальными кровотечениями (Malik et al., 2006). VEGF-A был снижен в менструирующем эндометрии этих женщин, что указывает на нарушение факторов, связанных с функцией эндотелиальных клеток. Экспрессия эндотелина снижена у женщин с обильной менструальной кровопотерей, что может иметь потенциальные последствия, поскольку хрупкий эндометрий может быть предрасположен к кровотечению из-за изменения сужающего потенциала кровеносных сосудов (Salamonsen et al. , 1999; Jabbour et al. ). , 2006). Экспрессия фактора, связанного с эндометриальным кровотечением (также известного как LEFTY-A), увеличивается в эндометрии женщин с аномальным эндометриальным кровотечением.Эти данные указывают на сложность и разнообразие некоторых местных факторов, которые могут не регулироваться в среде эндометрия у женщин, жалующихся на ненормальное менструальное кровотечение.

Лечение обильных менструальных кровотечений

Фармакологические средства, используемые для лечения менструальных жалоб, включают негормональные [нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антифибринолитики] и гормональные [ХПК и гестагены, внутриматочная система левоноргестрела (ЛНГ-ВМС), даназол и высвобождение гонадотропина. аналоги гормона (ГнРГ)].НПВП уменьшают кровотечение больше, чем плацебо, но менее эффективны, чем транексамовая кислота или даназол (Lethaby et al. , 2002). Негормональные средства, мефенамовая кислота и транексамовая кислота, подходят в качестве начального лечения тяжелого кровотечения, но длительная терапия обычно более эффективна с высвобождающими СПГ ВМС, КОК или гестагенами длительного действия (Showstack et al. , 2006). Даназол и аналоги гонадолиберина уменьшают менструальную кровопотерю, но связаны с затратами и побочными эффектами, которые ограничивают их роль лечением анемии перед операциями по поводу чрезмерного менструального кровотечения (Roy and Bhattacharya, 2004).

Хирургическое лечение обильных менструальных кровотечений

Значительная часть женщин остается неудовлетворенной медицинским лечением: в восьми испытаниях 58% женщин, рандомизированных для лечения, перенесли операцию в течение 2 лет (Marjoribanks et al. , 2006). Независимо от того, является ли операция деструкцией эндометрия или гистерэктомией, качество жизни через 1 год остается одинаковым. Хотя при гистерэктомии продолжительность операции и период восстановления увеличиваются, а послеоперационные осложнения выше, аменорея является универсальным явлением и требуется меньше процедур последующего наблюдения (Lethaby et al., 2000). Однако методы абляции эндометрия продолжают совершенствоваться, и новые методы технически проще, чем гистероскопические методы; Перфорация матки — это редкий риск, требующий гистероскопии для диагностики (Lethaby et al. , 2005). Риск нежелательного зачатия — еще одно ограничение метода (Gervaise et al. , 2005). За последние 15 лет, по крайней мере, в Европе, гистерэктомия стала менее частым вариантом (Reid and Mukri, 2005): тем не менее, необходимость хирургического лечения подчеркивает, что для улучшения состояния необходимо лучше знать механизмы, участвующие в маточном кровотечении. лечение и свести к минимуму прибегать к хирургическому вмешательству

Незапланированное кровотечение при использовании комбинированной пероральной контрацепции

Использование КОК обычно ассоциируется с весьма приемлемыми типами кровотечений, с предсказуемыми интервалами и уменьшением боли и объема кровотечения. Тем не менее, проблемы с незапланированным кровотечением — обычная клиническая проблема. Межменструальное кровотечение (IMB) является обычным явлением независимо от метода контрацепции. По данным опроса, проведенного с помощью почтового опроса 2438 британских женщин, совокупная заболеваемость ИМБ в течение 1 года составила 17% [95% доверительный интервал (ДИ) 14–19] (Shapley et al., 2004). При анализе почти 300 000 консультаций терапевтов в Австралии, 1,2% консультаций были связаны с симптомами, указывающими на инфекцию, передающуюся половым путем, и 9% из них (0,3% всех консультаций) были для IMB (Freedman et al. ). , 2006).

Когда IMB возникает во время использования противозачаточных средств, это традиционно называется BTB. В обзоре литературы, опубликованном в конце 1980-х в 1992 г., БТВ встречался у 12,2% женщин, принимавших пероральные контрацептивы более 6 месяцев (Rosenberg and Long, 1992).В исследовании 1997 года с участием 1657 женщин в США, которые начали или повторно начали принимать КОК, 15% прекратили прием в течение первых 2 месяцев использования, в общей сложности 28% прекратили прием КОК через 6 месяцев. Почти половина случаев прекращения приема препарата (46%) была вызвана побочными эффектами — чаще всего нарушениями кровотечения (12%) (Rosenberg and Waugh, 1998).

Прорывное кровотечение во время применения КОК связано с развитием фолликулов, а уровень эстрогена находится в среднем диапазоне фолликулов. В ретроспективном анализе данных семи проспективных клинических исследований с пятью различными комбинированными пероральными противозачаточными препаратами 35% женщин с большими фолликулами яичников сообщили о IMB, а женщины с BTB имели значительно более высокие концентрации E 2 , чем у женщин без (Endrikat et al., 2003).

Вероятность развития фолликулов во время применения комбинированных таблеток зависит от степени подавления эндогенной активности яичников. Это, в свою очередь, определенно связано с количеством этинилэстрадиола в таблетке (и продолжительностью воздействия экзогенного эстрогена) и может быть связано с типом и дозой прогестагена. В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем две формы пероральных контрацептивов, содержащих 30 или 20 мкг этинилэстрадиола, БТБ был значительно более вероятен при использовании таблетки с более низкой дозой (Akerlund et al., 1993). Марки таблеток, содержащие активные таблетки в течение 23 дней, или бренды, которые включают несколько дней приема только эстрогена в течение периода без таблеток, связаны с большей степенью подавления функции яичников и меньшей вероятностью роста фолликулов. Они должны быть связаны с меньшим количеством БТБ, но большинство сравнений с другими типами таблеток не сравнивали подобное с подобным (тип и доза прогестагена или фазовая природа таблетки различаются) (Killick et al. , 1998; Endrikat et al. al. , 2001a).При сравнении двух пилюль, каждая из которых содержала 20 мкг этинилэстрадиола, либо 100 мкг левоноргестрела, либо 500 мкг норэтистерона, оказалось, что БТБ значительно меньше в таблетке, содержащей СПГ (Endrikat et al. , 2001b).

Самая частая причина BTB почти наверняка является результатом отсутствия таблеток. В проспективном биомедицинском исследовании, в котором две таблетки были намеренно пропущены (на 6/7 или 11/12 день) в 10 из 12 циклов, за пропущенными таблетками следовал эпизод BTB (Endrikat et al., 2004). Обнадеживает то, что подавление овуляции и, следовательно, влияние на эффективность не пострадали. Другие причины БТБ во время приема КОК включают употребление фазовых таблеток, курение, лекарственные взаимодействия, вегетарианскую диету и инфекцию хламидиоза (Thorneycroft, 1999).

Поскольку BTB одновременно беспокоит женщину, испытывающую это, и обычно приводит к прекращению приема противозачаточных таблеток, к этому следует относиться серьезно и надлежащим образом расследовать. Тем не менее, BTB имеет тенденцию улучшаться со временем, и, если нет очевидных первопричин, женщин следует предупредить, чтобы они ожидали его в течение первых 3 месяцев использования таблеток, и заверили, что это, скорее всего, пройдет (Edelman et al., 2006). Если он не улучшится, необходимо тщательно собрать анамнез, включая вопросы о пропущенных таблетках, курении и использовании других препаратов, включая препараты, отпускаемые без рецепта, а также обследование для исключения состояний шейки матки (эктропион, полип и злокачественные новообразования). Тестирование на хламидийную инфекцию следует проводить перед тем, как попробовать таблетку с другой дозой эстрогена или типа или дозы прогестагена, непрерывное введение таблетки (Edelman et al. , 2006) или другой путь введения (Westhoff et al. ., 2005).

Кровотечение, вызванное только гестагеновыми контрацептивами

Более 20 миллионов женщин во всем мире используют метод контрацепции, содержащий прогестоген в качестве единственного активного компонента. Наиболее широко используемым методом контрацепции, содержащим только прогестагены, является DMPA, за которым следует система подкожных имплантатов Norplant. Эти два метода вместе с растущим числом менее широко используемых методов, содержащих только прогестагены, очень эффективны в предотвращении беременности; медработники и многие женщины также считают их очень удобными из-за их длительного действия.

Несмотря на свои преимущества, многие женщины считают ЧПК далеко не идеальными, поскольку эти методы нарушают их нормальный характер менструального кровотечения. Этот побочный эффект является основной причиной, по которой женщины отказываются от использования этих методов, и составляет 40–70% случаев прекращения клинических испытаний (d’Arcangues et al. , 1992; Datey et al. , 1995). . За 1 год использования <10% женщин, применяющих ДМПА, и только 25% женщин, принимающих Норплант, испытывают регулярные ежемесячные кровотечения, тогда как другие сообщают о различных моделях, начиная от нечастых кровотечений и аменореи до нерегулярных, частых или длительных кровотечений.в то время как пользователи DMPA сообщают об учащении периодов аменореи при продолжении использования, у женщин, которые полагаются на Norplant, наблюдаются более регулярные кровотечения после первых 12 месяцев использования (Khanna, 1999).

Нерегулярные кровотечения, классифицируемые как BTB, различаются в зависимости от типа метода, использующего только прогестагены (Newton et al. , 1994; Fan and Sujuan, 1996; Suvisaari and Lahteenmaki, 1996; Fraser et al. , 1998). Отдельные женщины по-разному реагируют на использование POC, и, похоже, существуют большие различия в толерантности женщин к нарушениям кровотечения (Said et al., 1987). Прорывное кровотечение, возникшее в результате использования ЧПК, отличается от менструации. Он начинается и останавливается нерегулярно и непредсказуемо, исходящий из эндометрия, который не показывает никаких циклических изменений, связанных с менструацией. Эндометрий женщин, использующих ЧПК, демонстрирует аберрантный ангиогенез с аномальными, увеличенными, тонкостенными хрупкими кровеносными сосудами, воспалением и очаговым кровоизлиянием (Hickey et al. , 2006a). Патофизиология индуцированного прогестагеном БТБ еще полностью не изучена (Hickey and Fraser, 2000a).

Поставщики услуг использовали различные методы лечения для контроля или предотвращения этих нерегулярных кровотечений, но остается неопределенность в отношении преимуществ и рисков отдельных методов лечения, поскольку немногие из них были должным образом протестированы (Fraser, 1983; Nutley and Dunson, 1997). Наиболее широко изученным вмешательством был эстроген для лечения или предотвращения нерегулярных кровотечений. В исследованиях женщин, использующих DMPA или Norplant, были протестированы различные составы. Этинилэстрадиол оказался в некоторой степени эффективным, в то время как ни один из протестированных режимов эстрогена не изменил частоту эпизодов кровотечений и не дал средне- или долгосрочных эффектов (d’Arcangues, 2000).Женщины, получавшие терапию на основе эстрогенов, чаще испытывали побочные эффекты, связанные с лечением, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо.

В одном рандомизированном исследовании изучалась эффективность селективного модулятора ES, тамоксифена, на нерегулярные кровотечения у женщин, принимавших Норплант (Abdel-Aleem et al. , 2005). Женщины, получавшие тамоксифен, сообщали об улучшении характера кровотечений, с меньшей вероятностью были недовольны своим режимом лечения и с меньшей вероятностью сообщали о побочных эффектах.

Необходимы дополнительные клинические испытания ценности НПВП, антипрогестагенов в низких дозах и селективных модуляторов ЭС. Также необходимы дальнейшие исследования механизмов индуцированного прогестагеном БТБ, восприятия женщинами кровотечения и определения того, может ли лечение БТБ снизить частоту прекращения лечения (Smith, 2000).

Кровотечение при доброкачественной патологии матки

Кровотечение с миомой

Миома матки (лейомиома) клинически проявляется примерно у 25% женщин, и после тщательного патологического исследования хирургических образцов распространенность может значительно возрасти.Женщины с миомой часто сообщают о сильных менструальных кровотечениях, которые могут вызывать железодефицитную анемию, снижение продуктивности и социальное затруднение (Stewart, 2001). Степень кровотечения и другие симптомы играют важную роль в том, обращается ли пациент за лечением и какие диагностические тесты и методы лечения проводятся. Имеются данные о том, что женщины не меняют существенно то, как они сообщают о кровотечении только потому, что им случайно поставили диагноз миомы (Wegienka et al., 2004).

Это старый клинический постулат, согласно которому миомы вызывают сильное кровотечение, особенно если они подслизистые и деформируют полость матки (Таблица V). Это связано с высокой васкуляризацией псевдокапсулы и большими и хрупкими сосудистыми лакунами, присутствующими на поверхности подслизистых миом (Hickey and Fraser, 2000b). Из-за внутриполостного положения кровотечение из этих сосудов большого калибра во время менструации не может быть немедленно остановлено сокращениями миометрия.В шотландском исследовании объективно определенная менструальная кровопотеря не коррелировала ни с размером, ни с расположением миомы. Однако все женщины с подслизистыми опухолями имели тяжелую кровопотерю> 80 мл (Sulaiman et al. , 2004). Патогенная роль подслизистых опухолей подтверждается также их высокой распространенностью у женщин с сильным кровотечением (Vercellini et al. , 1997), а также успешными результатами последующего наблюдения после гистероскопической резекции с резким сокращением менструальной кровопотери и коррекция железодефицитной анемии (Vercellini et al., 1999). Связь между интрамуральными и субсерозными миомами и обильной менструальной кровопотерей менее ясна. Вопрос о том, могут ли миома матки, не затрагивающая полость матки, вызывать кровотечение, оценивалось в исследовании здоровья женщин Seveso (Marino et al. , 2004). После корректировки ковариант наличие интрамуральной или субсерозной миомы не было существенно связано с продолжительностью менструального цикла, продолжительностью кровотока или тяжестью кровотока. Количество, объем, расположение (субсерозно или интрамурально) и осевое положение (переднее или заднее) миомы также не были связаны с характеристиками менструального цикла.Однако результаты не согласуются, поскольку данные исследования миомы матки по экологическим наукам продемонстрировали, что интрамуральные и субсерозные миомы связаны с сильным кровотечением в той же степени, что и подслизистые миомы. В этом исследовании даже небольшие миомы (<2 см) были связаны с повышенным риском сильного кровотечения, а риск увеличивался с увеличением размера (Wegienka et al. , 2003).

Местные маточные причины
.
Ятрогенные причины
.
Системные причины
.
Идиопатические причины
.
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия

Медь внутриматочная Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза Ятрогенные причины
.
Системные причины
.
Идиопатические причины
.
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия

Медь внутриматочная Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза

9013

9044 9 Крупнейшие

50

4 9044 Наибольший ≤ 5 см

4

11,150 9044

9044

9044 9044 9044

90оми44950 Женщины с

1,6)

4,4

9048 тампон общее Среднее (СО)
.

9013

9044 9 Крупнейшие

50

4 9044 Наибольший ≤ 5 см

4

11,150 9044

9044

9044 9044 9044

90оми44950 Женщины с

1,6)

микроэлемент

в миоматозной матке по мере увеличения перфузии в сосудистом сплетении вокруг миомы.Наблюдались изменения в ультраструктуре сосудов миометрия при наличии лейомиом, и была выдвинута гипотеза о нарушении регуляции ангиогенных и других регуляторных гормонов роста, связанном с увеличением размера поражения (Hickey and Fraser, 2000b). Все эти факторы могут способствовать развитию неприемлемого обильного менструального кровотечения.

Кровотечение при аденомиозе

Аденомиоз — неоднозначный диагноз, и остается неясным, связан ли он с чрезмерным кровотечением.Аденомиоз возникает, когда нормальная граница между базальным слоем эндометрия и миометрием нарушена и в миометрии обнаруживаются железы эндометрия. Эти эктопические интрамиометриальные железы вызывают гипертрофию и гиперплазию соседнего миометрия (Vercellini et al. , 1993). Что запускает этот процесс, неясно.

Острова аденомиоза могут быть разбросаны по мускулатуре матки, давая начало диффузной форме заболевания, или, реже, железы эндометрия локализуются в очаговой форме, так называемой аденомиоме.Эктопическая слизистая оболочка напоминает несекреторный базальный эндометрий, и была продемонстрирована прямая связь между базальной частью эндометрия и гетеротопическими очагами. Задняя стенка миометрия обычно поражается в большей степени, чем другие отделы матки (Ferenczy, 1998). Залудек и Норрис (1987) указывают, что аденомиоз следует диагностировать, когда расстояние между нижней границей эндометрия и пораженной областью миометрия составляет более половины поля малого увеличения (∼2.5 мм). Согласно имеющимся данным, глубина проникновения и степень распространения имеют большое влияние на симптомы, связанные с аденомиозом.

О связи между аденомиозом, сильным кровотечением, дисменореей и тазовой болью были получены противоречивые данные. Большинство этих несоответствий, по крайней мере, частично объясняются различными диагностическими критериями (Parazzini et al. , 1997). Было предложено несколько гипотез для объяснения обильных менструальных выделений, связанных с аденомиозом, включая увеличение поверхности эндометрия, изменение баланса PGE / PGF2α и нарушение сократимости миометрия (Vercellini et al., 1993). Более того, кровеносные сосуды, по-видимому, беспорядочно разбросаны по всей аденомиотической матке, и васкуляризация эндомиометрия увеличивается. Сосуды в эктопическом аденомиотическом эндометрии, по-видимому, не возникают из сосудистой сети эндометрия, но могут развиваться de novo внутри миометрия (Hickey and Fraser, 2000b).

Кровотечение в постменопаузе

Кровотечение происходит у <5% женщин в постменопаузе, не принимающих гормоны. Использование эстрогена или эстрогена в сочетании с терапией прогестагеном увеличивает вероятность нерегулярного кровотечения, связанного с определенным паттерном выработки ММП и тканевых ингибиторов, что отличается от такового в случае БТБ, связанного с контрацептивами (Hickey et al., 2006b). Клинический симптом вызывает беспокойство, так как кровотечение также связано с раком эндометрия, что, хотя и редко, но должно быть исключено. Ключом к лечению является знание относительной частоты доброкачественных кровотечений, гиперплазии эндометрия и рака эндометрия.

Частота кровотечений

Среди 8102 пациентов-плацебо в испытании эстроген-прогестаген Инициативы по охране здоровья женщин (WHI-EP) 13,6% сообщили о кровотечении в течение 5,6 лет, или 2,4% в год (95% ДИ 2.3, 2.6) (Barnabei et al. , 2005). Среди 125 пациентов, получавших плацебо в испытании ралоксифена, четыре (3,2%) сообщили о кровотечении в течение 5 лет, или 0,6% в год (95% ДИ 0,0, 3,7) (Jolly et al. , 2003). Большинство кровотечений — это краткосрочные кровянистые выделения, которые могут не требовать оценки эндометрия (Barnabei et al. , 2005). Например, только 5,7% пациентов WHI-EP нуждались в оценке эндометрия, или 1,0% в год (95% ДИ 0,9, 1,1). В исследовании «Вмешательства эстрогена / прогестина в постменопаузе» (PEPI) 11 пациентам из группы плацебо потребовались дополнительные процедуры оценки эндометрия из 119 в течение 3 лет (3.1% в год; 95% ДИ 0,7, 6,7) (PEPI Trial Writing Group, 1996). Таким образом, менее 5% наблюдаемых женщин в постменопаузе сообщают о кровотечении; во многих случаях это не более чем кровянистые выделения, которые не повторяются и могут не иметь клинического значения.

Эстроген и эстроген-прогестаген увеличивают вероятность кровотечения. В группе, получавшей только эстроген в исследовании PEPI, 100 из 119 женщин, получавших 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов (CEE), потребовали дополнительных процедур оценки эндометрия (28% в год; 95% ДИ 19, 38), что в 9 раз больше, чем частота в группе плацебо ( P <0.001) (Группа составления пробных версий PEPI, 1996). При использовании эстроген-прогестагена мажущие выделения, а также легкие, умеренные и тяжелые кровотечения были увеличены в группе гормонов WHI-EP по сравнению с группой плацебо (Barnabei et al. , 2005). Все виды кровотечений снизились через 1 год.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия может быть простой, сложной или атипичной. Истинная заболеваемость среди женщин, не принимающих гормоны, неизвестна, потому что женщины, у которых нет кровотечений, вряд ли попадут под наблюдение.Среднегодовые показатели заболеваемости в группах плацебо трех испытаний составляли 0,56, 0,85 и 0 (PEPI Trial Writing Group, 1996; Speroff et al. , 1996; Pickar et al. , 2001). В большом исследовании WHI-EP 453 женщины в группе плацебо согласились на рутинную процедуру биопсии эндометрия. Из 368, которым была сделана одна или несколько биопсий в течение 5,6 лет, у 6 была гиперплазия эндометрия (0,29% в год; 95% ДИ 0,0, 1,5). Из оставшихся 7649 женщин в группе плацебо в течение 5,6 лет у 439 была биопсия эндометрия по показаниям по поводу кровотечения, из которых у 21 была гиперплазия эндометрия (4.8% годовых; 95% ДИ 3,0, 7,3) (Anderson et al. , 2003). Таким образом, у женщин, не принимающих гормоны и не имеющих кровотечений, частота гиперплазии эндометрия составляет <1% в год; однако, если есть кровотечение, показатель приближается к 5% в год.

Безальтернативное употребление эстрогенов увеличивает риск гиперплазии эндометрия, а добавление прогестогена сводит на нет повышенный риск (Lethaby et al. , 2004). Частота гиперплазии эндометрия была> 25 раз (95% ДИ 8, 76) в группе CEE исследования PEPI ( P <0.001) по сравнению с группой плацебо (PEPI Trial Writing Group, 1996). Частота гиперплазии эндометрия может зависеть от дозы: 0,4%, 3% и 8% при дозах CEE 0,3, 0,45 и 0,625 мг соответственно в течение 12 месяцев (Pickar et al. , 2001). При использовании эстроген-прогестагена в исследовании WHI-EP частота гиперплазии эндометрия была такой же, как и в группе плацебо.

Рак эндометрия

Уровень инвазивного рака эндометрия среди женщин в возрасте 50–69 лет составляет от 50 до 100 случаев на 100 000 в год в большинстве западных стран и около трети этого показателя в южной и восточной Азии, включая Японию, и в большинстве стран Африки. (Андерсон и др., 2003; Паркин и др. , 2005). Средний риск среди 8102 пациентов-плацебо в исследовании WHI-EP был немного ниже (31 случай за 5,6 лет или 68 случаев на 100000 в год) (Anderson et al. , 2003). При использовании беспрепятственного эстрогена заболеваемость раком эндометрия увеличивается в 2,3 раза (95% ДИ 2,1, 2,5), хотя смертность существенно не увеличивается (Grady et al. , 1995). Использование эстрогена и прогестагена в исследовании WHI-EP снизило средний риск, но незначительно (27 случаев из 5.6 лет или 57 случаев на 100 000 в год по сравнению с 68 случаями на 100 000 в год в группе плацебо) (Таблица 6) (Anderson et al. , 2003).

Подушечки / тампоны всего Среднее (СО)
.
Распространенность
.
Продолжительность менструации (дни) Среднее (СО)
.
. n
.
%
.
.
Все женщины
Количество лейомиом 314 28 4,1 (1,3)
6.1 (3,8)
Любые лейомиомы 596 46 4,4 (1,6)
7,5 (4,9) 486 44 4,3 (1,6)
7,0 (4,2)
Наибольший> 5 см 69 56 5 (1,7)
10,7 (7,3)
Женщины с лейомиомами в одном месте
только диффузно (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистого слоя
Наибольший 9044 9044 9044 (1,6)
6,5 (3,9)
Наибольший> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48 4,4 (1,1)
6.0 (2,3)
Наибольшее> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1)
Подушечки / тампоны всего Среднее (СО)
.
Распространенность
.
Продолжительность менструации (дни) Среднее (СО)
.
. n
.
%
.
.
Все женщины
Число лейомиом 314 28 4,1 (1,3)
6,1 (1,3)
6,1 (1,3)

Любые лейомиомы 596 46 4.4 (1,6)
7,5 (4,9)
Наибольший ≤ 5 см 486 44 4,3 (1,6)
Наибольшее> 5 см 69 56 4,5 (1,7)
10,7 (7,3)
Только диффузный 108 41 4.3 (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистой оболочки
Наибольшее

9044

4,3 Наибольший ≤ 5 см
3,9 (6,5)
Наибольшее> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
11.1 (4,8)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48
Наибольший> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1) 9040 Распространенность
.
Продолжительность менструации (дни) Среднее (СО)
.
. n
.
%
.
.
Все женщины
Количество лейомиом 314 28 4,1 (1,3)
6.1 (3,8)
Любые лейомиомы 596 46 4,4 (1,6)
7,5 (4,9) 486 44 4,3 (1,6)
7,0 (4,2)
Наибольший> 5 см 69 56 5 (1,7)
10,7 (7,3)
Женщины с лейомиомами в одном месте
только диффузно (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистого слоя
Наибольший 9044 9044 9044 (1,6)
6,5 (3,9)
Наибольший> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48 4,4 (1,1)
6.0 (2,3)
Наибольшее> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1)
Подушечки / тампоны всего Среднее (СО)
.
Распространенность
.
Продолжительность менструации (дни) Среднее (СО)
.
. n
.
%
.
.
Все женщины
Число лейомиом 314 28 4,1 (1,3)
6,1 (1,3)
6,1 (1,3)

Любые лейомиомы 596 46 4.4 (1,6)
7,5 (4,9)
Наибольший ≤ 5 см 486 44 4,3 (1,6)
Наибольшее> 5 см 69 56 4,5 (1,7)
10,7 (7,3)
Только диффузный 108 41 4.3 (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистой оболочки
Наибольшее

9044

4,3 Наибольший ≤ 5 см
3,9 (6,5)
Наибольшее> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
11.1 (4,8)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48 50 4,4
Наибольший> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1) 904cul50 my

Последнее экспонирование
.
Пользователи
.
руб.
.
95% ДИ
.
Только E 14204 1,45 1,02, 2,06
E + Cont P 69 577 0.71 0,56, 0,90
E + Cycl P 145 486 1,05 0,91, 1,22
Тиболон 28 028 1,79 904 9040 1,49 904 904 9048

Последняя выдержка
.
Пользователи
.
руб.
.
95% ДИ
.
Только E 14204 1.45 1.02, 2.06
E + Cont P 69 577 0.71 0.56, 0.90
E + Cycl P 145486 1.05 1.240

1.240 Тиболон 28028 1,79 1,43, 2,25

9044 9044 145 486

Последнее воздействие
.
Пользователи
.
руб.
.
95% ДИ
.
Только E 14204 1,45 1,02, 2,06
E + Cont P 69 577 0,71 0,56, 0,90 1,05 0,91, 1,22
Тиболон 28028 1,79 1,43, 2,25

9044 9044 145 486

Последнее воздействие
.
Пользователи
.
руб.
.
95% ДИ
.
Только E 14204 1,45 1,02, 2,06
E + Cont P 69577 0,71 0,56, 0,90 1,05 0,91, 1,22
Тиболон 28028 1.79 1,43, 2,25

Это согласуется с информацией из крупного обсервационного исследования (Million Women Study Collaborators, 2005).

Таким образом, менее 5% женщин в постменопаузе испытывают вагинальное кровотечение. Эстроген и эстроген-прогестаген увеличивают вероятность кровотечения. Безальтернативное использование эстрогенов увеличивает риск гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, но эстроген-гестаген не увеличивает ни один из этих рисков. Добавление прогестагена к лечению эстрогеном с целью снижения риска рака эндометрия вызывает больше случаев рака груди, чем количество раковых заболеваний эндометрия, которое оно снижает (Millions Women Study Collaborators, 2005).Необходимы более безопасные средства для введения эстрогена без сопротивления женщинам с маткой.

Выводы

Сегодня женщины проводят большую часть своей репродуктивной жизни, имея повторяющиеся стерильные циклы и менструации. Связанное с этим увеличение менструаций стало эпидемией жалоб на менструальный цикл, таких как обильные менструальные кровотечения и дисменорея. Способность управлять менструальным циклом с помощью фармакологических средств должна позволить женщинам выбирать, когда и когда менструировать.Необходимы дополнительные исследования приемлемости аменореи или длительных циклов у женщин, принимающих контрацептивы.

Менструация включает специализированные механизмы отделения тканей, кровотечения и гемостаза, во многом соответствующие воспалительной реакции. Расширение знаний об этих процессах позволит разработать специфические методы лечения эндометриального кровотечения.

Ановуляторное кровотечение часто встречается в подростковом возрасте и может быть более тяжелым при наличии наследственных нарушений свертываемости крови.Существует потребность в исследованиях вмешательств, направленных на остановку острого кровотечения, и методов лечения продолжающегося нерегулярного кровотечения.

Лучшее знание механизмов обильного менструального кровотечения может привести к более эффективному лечению и уменьшить зависимость от хирургии как последнего средства для многих женщин. Более качественные диагностические исследования помогут определить, являются ли миома и аденомиоз причинными факторами или просто случайными находками у женщин с кровотечением.

Прорывное кровотечение при использовании оральных контрацептивов может отражать тип таблетки, дозу гормона и наличие фолликулов или просто и часто пропущенные таблетки.Маловероятно, что прорывное кровотечение произойдет из-за зловещей патологии у молодых женщин, лечение которой включает изменение состава таблеток или способа введения. Необходимы исследования, чтобы определить, какое из них наиболее эффективно.

Необходимы дальнейшие исследования по лечению БТБ при использовании гестагеновых контрацептивов, механизмам гестаген-индуцированного БТБ, восприятию женщинами кровотечения и тому, может ли лечение БТБ снизить частоту прекращения приема.

Эстроген и эстроген-прогестаген увеличивают вероятность кровотечения у женщин в постменопаузе. Необходимы исследования, чтобы найти безопасные средства, позволяющие избежать использования системного гестагена во время приема беспрепятственного эстрогена у женщин с маткой.

Благодарности

Выражаем признательность за секретарскую помощь г-жи Симонетта Вассалло.

Список литературы

, , , и другие.

Лечение тамоксифеном нарушений кровотечения, связанных с применением Норпланта

,

Контрацепция

,

2005

, vol.

72

(стр.

432

7

),,.

Сравнительные характеристики надежности, контроля цикла и побочных эффектов двух пероральных противозачаточных препаратов, содержащих 150 мкг дезогестрела и 30 или 20 мкг этинилэстрадиола

,

Brit J Obstet Gynaecol

,

1993

, vol.

100

(стр.

832

8

),,, и др.

Исследователи Инициативы по охране здоровья женщин Влияние эстрогена и прогестина на гинекологические раковые заболевания и связанные диагностические процедуры: рандомизированное исследование Инициативы по охране здоровья женщин

,

JAMA

,

2003

, vol.

290

(стр.

1739

48

),, и др.

Отношение женщин и медработников к подавлению менструального цикла при длительном использовании оральных контрацептивов

,

Контрацепция

,

2004

, vol.

70

(стр.

359

563

).

Развитие оси гипоталамус – гипофиз – яичники

,

Ann NY Acad Sci

,

1977

, vol.

816

(стр.

9

21

),.

Эндокринные детерминанты фертильности: сывороточные концентрации андрогенов во время наблюдения за подростками в третьем десятилетии жизни

,

J Clin Endocrinol Metab

,

1990

, vol.

71

(стр.

970

4

),,, и др.

Активность генератора импульсов гонадолиберина в пубертатном периоде у девочек: пульсирующая и суточная динамика циркулирующих гонадотропинов

,

J Clin Endocrinol Metab

,

1993

, vol.

76

(стр.

940

9

). ,.

Яичник приматов: критика и перспективы

Яичник приматов. Встреча Центра приматов Орегона

16–17 мая 1987 г.

Нью-Йорк

Plenum Press

(стр.

249

59

),,, и др.

Простагландины и менструация

,

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

,

1996

, vol.

70

1

(стр.

15

7

),,, и др.

Симптомы менопаузы и связанные с лечением эффекты эстрогена и прогестина в Инициативе по охране здоровья женщин

,

Obstet Gynecol

,

2005

, vol.

105

(стр.

1063

73

),,, и др.

Предменструальные и менструальные изменения эндометрия макак и человека. Соответствие эндометриозу

,

2002

, vol.

955

Анналы Нью-Йоркской академии наук

(стр.

60

74

),, и др.

Взаимосвязь между эндокринными характеристиками и регулярностью менструальных циклов при приближении к менопаузе

,

Менопауза

,

2005

, vol.

12

(стр.

267

74

).

Влияние экзогенного простагландина E 2 и актиномицина D на утечку плазмы, вызванную активирующим нейтрофилы пептидом-1 / интерлейкином-8

,

Immunol Cell Biol

,

1990

, vol.

68

(стр.

397

403

),, и др.

Экспрессия рецепторов половых стероидов эндометрия у женщин с меноррагией

,

Br J Obstet Gynaecol

,

1994

, vol.

101

(стр.

428

34

),,, и др.

Эндокринология менструации — роль иммунной системы

,

Clin Endocrinol

,

2001

, vol.

55

(стр.

701

10

).

Лечение нерегулярных вагинальных кровотечений, вызванных прогестиносодержащими контрацептивами

,

Hum Reprod

,

2000

, vol.

15

Дополнение 3

(стр.

24

9

),,. ,

Стероидные гормоны и маточное кровотечение

,

1992

Вашингтон

AAAS Press

,,.

Типы вагинальных кровотечений у женщин, использующих различные методы контрацепции (имплантаты, инъекции, ВМС, пероральные таблетки), и опыт Индии. В исследовании рабочей группы ICMR. Индийский совет медицинских исследований

,

Контрацепция

,

1995

, vol.

51

(стр.

155

165

). ,,.

Менструация: культурно-историческая перспектива

,

Клинические заболевания эндометрия и менструального цикла

,

1998

UK

OUP Oxford

(стр.

3

12

) « и др.

Сравнение непрерывного и циклического использования комбинированных оральных контрацептивов для контрацепции: систематический Кокрановский обзор рандомизированных контролируемых исследований

,

Hum Reprod

,

2006

, vol.

21

(стр.

573

8

),,, и др.

Открытое многоцентровое сравнение эффективности, контроля цикла и переносимости 23-дневного режима оральной контрацепции с 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена и 21-дневного режима с 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэтистерона

,

Контрацепция 2001

,

т.

64

(стр.

201

7

),,, и др.

Многоцентровое сравнительное исследование контроля цикла, эффективности и переносимости двух пероральных контрацептивов с низкой дозировкой, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола / 100 мкг левоноргестрела и 20 мкг этинилэстрадиола / 500 мкг норэтистерона

,

Contraception

,

2001

, vol.

64

(стр.

3

10

),,, и др.

Мета-анализ корреляции между активностью яичников и частотой межменструальных кровотечений при использовании низких доз пероральных контрацептивов

,

Gynecol Endocrinol

,

2003

, vol.

17

(стр.

107

14

),,, и др.

Концентрация эндогенных гормонов в плазме крови в течение одного регулярного цикла лечения низкими дозами орального контрацептива и в течение двух циклов с намеренным пропуском двух таблеток

,

Gynecol Endocrinol

,

2004

, vol.

18

(стр.

318

26

),.

Характер менструальных кровотечений у китаянок с подкожным имплантатом Norplant

,

Hum Reprod

,

1996

, vol.

11

Дополнение 2

(стр.

14

19

).

Патофизиология аденомиоза

,

Обновление Hum Reprod

,

1998

, vol.

4

(стр.

312

22

).

Имплантация, менструация и воспаление

,

Biol Rev

,

1986

, vol.

61

(стр.

313

28

).

Обзор различных подходов к лечению нарушений менструального цикла у женщин, использующих инъекционные контрацептивы

,

Контрацепция

,

1983

, vol.

28

4

(стр.

385

97

),,, и др.

Заявление о консенсусе и общий обзор Norplant

,

Contraception

,

1998

, vol.

57

1

(стр.

1

9

),,.

Проблемы сексуального здоровья, решаемые в общей врачебной практике Австралии: национальное перекрестное исследование

,

Sex Transm Infect

,

2006

, vol.

82

(стр.

61

66

) и др.

Эффективность и рентабельность микроволновой и термической баллонной абляции эндометрия при обильных менструальных кровотечениях: систематический обзор и экономическое моделирование

,

Health Technol Assess

,

2004

, vol.

8

iii

(стр.

1

155

),.

Фернандес Х. Информация о противозачаточных средствах после абляции эндометрия

,

Fertil Steril

,

2005

, vol.

84

(стр.

1746

47

),,, и др.

Аменорея, связанная с противозачаточными средствами — международное исследование приемлемости

,

Контрацепция

,

2003

, vol.

67

(стр.

1

8

),,, и др.

Заместительная гормональная терапия и риск рака эндометрия: метаанализ

,

Obstet Gynecol

,

1988

, vol.

85

(стр.

304

13

),.

Функциональная модель прорывного кровотечения, вызванного прогестогеном

,

Hum Reprod

,

2000

, vol.

15

Дополнение 3

(стр.

1

6

),.

Клинические проявления нарушений морфологии и функции сосудов матки. Baillieres Best Pract Res Clin

,

Obstet Gynaecol

,

2000

, vol.

14

6

(стр.

937

51

),,, и др.

Долгосрочные контрацептивы, содержащие только прогестин, приводят к снижению кровотока эндометрия и окислительному стрессу

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2006

, vol.

91

(стр.

3633

8

),,, и др.

Механизмы нерегулярных кровотечений при гормональной терапии: роль матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2006

, vol.

91

(стр.

3189

98

),, и др.

Эндокринная регуляция менструации

,

Endocr Rev

,

2006

, vol.

27

1

(стр.

17

46

),,, и др.

Профилактика остеопороза и маточных эффектов у женщин в постменопаузе, принимающих ралоксифен в течение 5 лет

,

Менопауза

,

2003

, vol.

10

(стр.

337

44

).

Как прогестаген вызывает кровотечение эндометрия?

,

Prog Hum Reprod Res

,

1999

, т.

52

(стр.

2

3

),,.

Активность яичников у женщин, принимающих оральные контрацептивы, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела: эффекты низких доз эстрогена во время безгормонального интервала

,

Am J Obstet Gynecol

,

1998

, vol.

179

(стр.

18

24

),,, и др.

Переход к менопаузе: годовые изменения гормональных паттернов сыворотки крови в течение менструального цикла у женщин в течение девятилетнего периода до наступления менопаузы

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2004

, vol.

89

(стр.

2763

9

),,, и др.

Резекция и абляция эндометрия в сравнении с гистерэктомией при обильных менструальных кровотечениях

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2000

pg.

CD000329

,,.

Нестеродиальные противовоспалительные препараты при обильных менструальных кровотечениях: (Обзор)

,

Cochrane Database Syst Rev.

,

2002

pg.

CD000400

« и др.

Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: гиперплазия эндометрия и нерегулярные кровотечения

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2004

стр.

CD000402

,,.

Методы разрушения эндометрия при обильных менструальных кровотечениях

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2005

стр.

CD001501

.

Репродуктивные особенности трех видов макак

,

Fertil Steril

,

1971

, vol.

22

(стр.

373

7

),,, и др.

Пониженные уровни активности VEGF-A, MMP-2 и MMP-9 и повышение TNF-α в менструальном эндометрии и выделениях у женщин с меноррагией

,

Hum Reprod

,

2006

, vol.

21

(стр.

2158

66

),,, и др.

Национальное исследование гистерэктомии VALUE: описание пациентов и их операции

,

BJOG

,

2002

, vol.

109

(стр.

302

12

),,, и др.

Характеристики лейомиомы матки и менструального цикла в популяционном когортном исследовании

,

Hum Reprod

,

2004

, vol.

19

10

(стр.

2350

55

),,.

Хирургия в сравнении с медикаментозной терапией при обильном менструальном кровотечении

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

.

Менструация во внутриглазных эндометриальных имплантатах у макаки-резуса

,

Contrib Embryol

,

1940

, vol.

28

(стр.

219

308

)

миллиона женщин, участвующих в исследовании

Рак эндометрия и заместительная гормональная терапия в исследовании миллиона женщин

,

Lancet

,

2005

, vol.

365

(стр.

1543

51

),.

Консенсусная группа по аномальным маточным кровотечениям и основным гемостатическим нарушениям. Аномальное маточное кровотечение и лежащие в его основе нарушения гемостаза: отчет о согласованном процессе

,

Fertil Steril

,

2005

, vol.

84

(стр.

1335

7

),,.

Обзор комбинированных инъекционных контрацептивов «раз в месяц»

,

J Obstet Gynaecol

,

1994

, vol.

4

Дополнение 1

,,.

Датирование биопсии эндометрия

,

Fertil Steril

,

1950

, vol.

1

(стр.

3

25

),.

Лечение кровотечений, связанных с применением только прогестиновых контрацептивов: результаты исследования

,

Adv Contracept

,

1997

, vol.

13

(стр.

419

28

),, и др.

Факторы риска аденомиоза

,

Hum Reprod

,

1997

, vol.

12

(стр.

1275

9

),,, и др.

Глобальная статистика рака, 2002 г.

,

CA Cancer J Clin

,

2005

, vol.

55

(стр.

74

108

)

Группа написания исследования PEPI

Влияние заместительной гормональной терапии на гистологию эндометрия у женщин в постменопаузе

,

JAMA

,

1996

, vol.

275

(стр.

370

5

),,, и др.

Эндометриальные эффекты более низких доз конъюгированных конских эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата

,

Fertil Steril

,

2001

, vol.

76

(стр.

25

31

),,, и др.

Количественная гистология матки во время менструального цикла в зависимости от измеренной кровопотери

,

Brit J Obstet Gynaecol

,

1984

, vol.

91

(стр.

662

6

),.

Тенденции в количестве гистерэктомий, выполненных в Англии по поводу меноррагии: изучение статистики эпизодов здоровья, 1989–2002-3

,

BMJ

,

2005

, vol.

330

(стр.

938

9

),.

Артериогенез эндометрия: пролиферация и дифференцировка гладкомышечных клеток сосудов во время менструального цикла и изменения, связанные с нарушениями свертываемости эндометрия

,

Microsc Res Tech

,

2003

, vol.

60

(стр.

412

9

),.

Оральные контрацептивы и контроль цикла: критический обзор литературы

,

Adv Contracept

,

1992

, vol.

8

Дополнение 1

(стр.

35

45

),.

Прекращение приема оральных контрацептивов: предполагаемая оценка частоты и причин

,

Am J Obstet Gynaecol

,

1998

, vol.

179

(стр.

577

82

),.

Преимущества и риски фармакологических средств, используемых для лечения меноррагий

,

Безопасность лекарств

,

2004

, vol.

27

(стр.

75

90

)

Королевский колледж акушеров и гинекологов

,

Начальное лечение меноррагии. Доказательные клинические рекомендации, № 1.

,

1998

Лондон

,,, et al.

Многоцентровое сравнительное клиническое исследование фазы III депо-медроксипрогестерона ацетата, назначаемого каждые три месяца в дозах 100 мг или 150 мг: II.Сравнение схем кровотечения. Всемирная организация здоровья. Целевая группа по системным агентам длительного действия для регулирования фертильности, Специальная программа исследований, разработок и подготовки кадров в области репродукции человека

,

Контрацепция

,

1987

, vol.

35

(стр.

591

610

).

Повреждение и восстановление тканей женского репродуктивного тракта

,

Репродукция

,

2003

, т.

125

(стр.

301

11

),,.

Эндотелин эндометрия: регулятор маточного кровотечения и восстановления эндометрия

,

Clin Exp Pharmacol Physiol

,

1999

, vol.

26

(стр.

154

7

),,, и др.

Матричные металлопротеиназы и их специфические тканевые ингибиторы при менструации

,

Репродукция

,

2002

, vol.

123

(стр.

621

31

),,.

Эпидемиологическое исследование симптомов нарушения менструального цикла в сообществе

,

Br J Gen Practice

,

2004

, vol.

54

(стр.

359

63

),,.

Менопаузальный переход: эндокринологические и эпидемиологические соображения

,

J Biosoc Sci Suppl

,

1979

, vol.

6

(стр.

19

35

). ,.

Эволюция репродукции человека

,

Противозачаточные средства будущего

,

1976

Лондон

Королевское общество

(стр.

3

21

),, и др.

Ms Rsearch Group

Рандомизированное испытание медикаментозного лечения по сравнению с гистерэктомией при аномальном маточном кровотечении: использование ресурсов в исследовании «Медицина или хирургия» (Ms)

,

Am J Obstet Gynecol

,

2006

, vol.

194

(стр.

332

8

),,. ,,.

Последовательность гемостатических событий в эндометрии при нормальной менструации

,

Симпозиум ВОЗ по стероидным контрацептивам и механизмам менструального кровотечения

,

1980

Бат, Англия

Pitman Press

(стр.

86

96

96

96

,,.

Критический период отмены прогестерона существует для ММП эндометрия и менструации у макак

,

Biol Reprod

,

1999

, vol.

60

(стр.

273

6

).

Стероиды и прорывное кровотечение эндометрия: будущие направления исследований

,

Hum Reprod

,

2001

, vol.

15

Suppl 3

(стр.

197

202

),,, и др.

Сравнительное влияние гормонов непрерывного действия в качестве заместительной терапии на плотность костей, эндометрий и липиды (исследование CHART). Рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

1996

, vol.

276

(стр.

1397

403

).

Миома матки

,

Ланцет

,

2001

, об.

357

(стр.

293

8

),,.

Миома матки — определяют ли размер и расположение менструальную кровопотерю?

,

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

,

2004

, т.

115

(стр.

85

9

),.

Подробный анализ характера менструальных кровотечений после постменструального и постабортного введения медной ВМС или внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел

,

Контрацепция

,

1996

, vol.

54

(стр.

201

8

).

Сигналы и молекулярные пути, участвующие в менструации человека, уникальном процессе разрушения и ремоделирования тканей

,

Mol Hum Reprod

,

1962

, vol.

2

(стр.

77

92

),.

Неприятный или естественный и здоровый: должны ли ежемесячные менструации быть необязательными для женщин?

,

Ланцет

,

2000

, т.

355

(стр.

922

4

).

Контроль цикла с оральными контрацептивами. Обзор литературы

,

Am J Obstet Gynaecol

,

1999

, vol.

180

(стр.

S280

7

),,, и др.

Изменение менструального цикла человека в течение репродуктивной жизни

,

Int J Fertil

,

1967

, vol.

12

Pt 2

(стр.

77

126

),,, и др.

Аденомиоз: дежавю?

,

Obstet Gynecol Surv

,

1993

, т.

48

(стр.

789

94

),,, и др.

Роль трансвагинального ультразвукового исследования и амбулаторной диагностической гистероскопии в оценке пациентов с меноррагией

,

Hum Reprod

,

1997

, vol.

12

(стр.

1768

71

),,, и др.

Гистероскопическая миомэктомия: долгосрочное влияние на менструальный цикл и фертильность

,

Obstet Gynecol

,

1999

, vol.

94

(стр.

341

7

),,, и др.

Меноррагия I: измерение кровопотери, клинических проявлений и исходов у женщин с обильными менструациями: исследование с последующими данными

,

Am J Obstet Gynecol

,

2004

, vol.

190

(стр.

1216

23

),, и др.

Меноррагия II: полезен ли критерий кровопотери объемом 80 мл при лечении жалоб на меноррагию?

,

Am J Obstet Gynecol

,

2004

, т.

190

(стр.

1224

9

),,.

Двойное слепое рандомизированное исследование лейпрорелина ацетата перед гистерэктомией по поводу дисфункционального маточного кровотечения

,

Brit J Obstet Gynaecol

,

2000

, vol.

107

(стр.

323

8

),,, и др.

Сильное кровотечение, связанное с лейомиомой матки, о котором сообщалось самостоятельно

,

Obstet Gynecol

,

2003

, vol.

101

(стр.

431

7

),,, и др.

Лейомиома матки (миома): появятся ли симптомы кровотечения после постановки диагноза?

,

J Clin Epidemiol

,

2004

, т.

57

(стр.

p318

20

),,, и др.

Характер кровотечения после немедленного начала приема внутрь по сравнению с вагинальным гормональным контрацептивом

,

Obstet Gynaecol

,

2005

, vol.

106

(стр.

89

96

)

Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по психосоциальным исследованиям в области планирования семьи

Специальная программа исследований, разработок и подготовки научных кадров в области репродукции человека.Межкультурное исследование менструации: значение для разработки и использования противозачаточных средств

,

Stud Fam Plann

,

1981

, vol.

12

(стр.

3

16

),. .

Мезенхимальные опухоли матки

,

Патология женских половых путей Блауштейна

,

1987

3-е изд.

Нью-Йорк

Springer Verlag

(стр.

374

528

)

Заметки автора

© Автор 2007.Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *