» Каверна туберкулезная: — Википедия

Содержание

Туберкулёз. Кавернозный туберкулез легких. +

Рентгенодиагностика каверн:

После работ Ридера (Rieder) наличию распада или каверны придают большое прогностическое значение в течении легочного туберкулеза. Теперь хорошо известно, что кавернозный распад не представляет собой необратимое явление, но он крайне отягчает процесс и требует часто активных терапевтических и даже хирургических вмешательств.

Явления кавернозного распада могут наблюдаться при всех формах туберкулеза. Поэтому вполне понятно, что не может быть речи о какой-нибудь одной клинико-рентгенологической форме кавернозного туберкулеза. Появление каверны, как и другие фазы развития туберкулезного процесса (инфильтративная вспышка, обсеменение, рассасывание и уплотнение), является элементом качественной характеристики почти всех выделенных сейчас клинико-рентгенологических форм туберкулеза.

Единственно, что приходится отметить, это то, что к образованию каверны больше склонны процессы, которые дают инфильтративные или пневмонические фокусы. Отсюда вполне понятно, что при гематогенных и интерстициальных формах наличие распада отмечается значительно реже, чем при паренхиматозных процессах. При последних распад развивается часто не только на фоне продуктивных, но и старых рубцовых изменений.

Прежде довольствовались исключительно выявлением каверны, которая рентгенологически характеризовалась просветлением в относительно крупных отдельных легочных фокусах или в участках легкого среди очаговых изменений. В настоящее время при наличии распада требуется более детально описать положение, величину, форму и характер стенок каверны. При этом пытаются говорить нередко и о давности ее существования. Последние данные необходимы сейчас для практических мероприятий, так как характер каверны часто определяет тот или иной метод терапевтического или хирургического вмешательства, и от качественного состояния полости распада зависит во многом прогноз и исход.

Поэтому, естественно, в различные периоды нашего знания о развитии туберкулезных изменений предлагались и предлагаются различные клинико-рентгенологические классификации каверн. Так, Жакеро (Jaquerod) предлагал различать каверны первой, второй и третьей степени. В первой степени «прекаверна» является начальным этапом образования каверны, когда еще не наступило опорожнение размягченного казеозного фокуса. Едва ли в этих начальных фазах расплавления можно указать на какие-нибудь определенные рентгенологические признаки, так как полости еще отметить не удается.

К каверне второй степени относится свежеобразованная эластическая полость. Ее рентгенологическая картина характеризуется отчетливо выраженным шаровидным просветлением с размытыми наружными очертаниями. Каверна третьей степени имеет фиброзные стенки и хорошо ограничена от окружающей легочной ткани. Рентгенологически — это просветление с ясной кольцевидной тенью стенки с ясно очерченными внутренними и наружными границами. Каверны второй и третьей степени, по Жакеро, тождественны эластическим и ригидным полостям Александера, Флейшнера, Бронхорста и др.

Но по этой номенклатуре эластическая каверна, образовавшаяся, например, из инфильтрата, совсем нетождественна свежей. Некоторые, например Александер, считают возможным сохранение эластической каверны до года и больше. Поэтому номенклатура Флейшнера, так же как и Френкеля, несколько иная. Флейшнер подразделяет каверны на свежие, старые и поздние. К первым он относит распад свежего инфильтративного фокуса в легочной ткани; ко вторым причисляет каверны с индурированными стенками и к третьей — распад легочной ткани на фоне уже годами существовавшего очаговофиброзного процесса.

Во  фтизиатрической клинической практике также нет твердо установленной номенклатуры для отдельных видов каверн. Это объясняется тем, что существуют различные принципы их деления в зависимости от характера туберкулезных изменений, подвергающихся расплавлению и распаду, от локализации, величины, давности, характера стенки каверн, прогностических возможностей, состояния дренирующих бронхов и т. д.

То же относится и к их характеристике на основании рентгенологических данных. В нашей клинико-рентгенологической практике мы опираемся на классификацию каверн по А. И. Абрикосову. Однако и в нее мы вносим некоторое упрощение, так как делим каверны в основном на три вида, поскольку некоторые патоморфологические нюансы строения стенки каверн очень трудно установить на основании рентгенологических данных.

Мы выделяем следующие виды каверн:

формирующаяся каверна, т. е. начальные явления распада;
свежая каверна, которая не имеет «особой стенки» (А. И. Абрикосов) и эластична;
старые каверны, которые характеризуются трехслойной «стенкой» (А. И. Абрикосов) и ригидны.

Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается обычно на обнаружении основного признака — наличия замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, ограничивающей участок просветления. Но этот кардинальный симптом чрезвычайно часто служит источником ошибок, если он не комбинируется с другим признаком, также совершенно обязательным для действительной полости распада. Как ни странно, на этом признаке мало фиксируют внимание до последнего времени, и он не нашел в литературе специального описания.

Дело в том, что если участок кольцевидного ограничения просветления не является случайной теневой проекцией отдельных нормальных элементов и патологических образований, а зависит от наличия истинной каверны, то внутренние контуры окна дефекта ткани легкого никогда не повторяют очертаний границ наружной стенки каверны.

Только положительная комбинация двух основных признаков распада является убедительной для наличия истинной полости распада. Это обычно подтверждается как данными обычных рентгенологических методик, так и дополнительным послойным способом рентгенологического исследования. При томографии также обязательно должно быть сочетание этих признаков и особенно должен быть выражен второй из них.

Линейную резкость внутренней стенки действительной полости можно получить всегда на оптимальном срезе. Поэтому для заключения о наличии каверны нельзя довольствоваться только ослаблением тени в каком-нибудь участке уплотнения, а подтверждать их наличие производством дополнительных томограмм.

Формирующаяся каверна

В начальном периоде расплавления в казеозно-измененном фокусе, который еще не дренирован бронхом, обычно не обнаруживается уменьшения интенсивности его тени и не видно ясно просветленного участка. В эти моменты лишь удается заметить в ткани легкого, окружающей очаг, появление или нарастание тяжистых или сетчатых линейных теней лимфангоитических воспалительных изменений, чаще всего в направлении к корню.

Этот признак может служить косвенным указанием на возможное образование каверны в обострившемся очаге или фокусе. Однако в отдельных случаях при некрозе и расплавлении участков средней величины и даже крупных инфильтративно- пневмонических фокусов типа туберкулом и в отсутствии этих явлений все же могут быть обнаружены небольшие участки распада. Это отчетливо доказывают томограммы, на которых ярко вскрываются начальные явления деструкции, иногда в виде очень небольшого участка просветления в несколько миллиметров без явлений оттока.

Участок ослабления интенсивности тени в очаге или фокусе, которые подвергаются распаду, вначале не имеет четких контуров. В дальнейшем он все лучше определяется и становится ясно очерченным с неправильной, извилистой границей из-за отдельных бухтообразных углублений.

Локализация просветленного участка в пневмоническом очаге разнообразна, но чаще эксцентрична. Это особенно характерно при обострении очагов и округлых осумкованных фокусов с появлением узкой серповидной формы распада у медиального полюса. Поскольку собственной стенки полость распада в начальном периоде образования каверны не имеет, просветленный участок окружен прилежащей пневмонической зоной разной толщины.

Свежая каверна

Последующее формирование полости при распаде пневмонического фокуса ведет прежде всего к выравниванию бухтообразных впадин внутренней поверхности полости. Она вначале повторяет контуры распавшегося очага и быстро приобретает форму почти правильного шара, которая сохраняется при продолжающемся распаде прилежащих к каверне некротизированных масс и зависит от общей архитектоники легочной ткани.

Кроме того, рентгенологическое отображение недавно появившейся полости характерно и тем, что наружная ее граница остается размытой. Ширина кольцевидной тени более или менее одинакова на всем ее протяжении; здесь нет тех более массивных участков уплотнения, которые наблюдаются в начале распада и которые характерны для незаконченного формирования каверны.

Такого вида округлая, замкнутая кольцевидная тень каверны возникает обычно при распаде свежих инфильтратов или небольших пневмонических очагов, лежащих изолированно в мало измененной ткани. При развитии полости на фоне старых обострившихся туберкулезных процессов шарообразная форма наблюдается значительно реже. В таких случаях вновь образованная каверна имеет обычно форму овала, длинная ось которого совпадает или лежит под некоторым углом к радиарному направлению сосудистых и бронхиальных разветвлений.

Эта менее правильно округлая форма полости зависит от уже имевшихся или развивающихся соединительнотканных рубцовых изменений в легочной ткани, а также от фиксации этого участка легкого при облитерации плевральных листков. Тени дренирующих бронхов очень часто хорошо заметны у вновь образованных свежих туберкулезных каверн. Они представлены тяжеобразными, иногда ясно видимыми парными полосками, которые тянутся от медиального или нижнего полюса каверны по направлению к корню легкого. Наличие теней инфильтрированных и уплотненных бронхов свидетельствует обычно о наличии свежего распада. Направление дорожки к периферии легкого довольно точно, как часовая стрелка, указывает на то место, где распад уже существует или, вероятно, скоро появится.

Явления распада могут ускользнуть от внимания при рентгенологическом исследовании, так как не всегда удается ясно определить замкнутую границу распада. В таких случаях нередко помогает обнаружению полости скопление жидкости у нижнего полюса участка просветления. При этом отмечается горизонтальный уровень, смещающийся при изменении положения больного. Он чаще встречается при свежем распаде, реже бывает виден в старых кавернах и нередко зависит от нарушения проходимости бронха.

Хотя некоторые считали ранее, что для туберкулезных полостей распада характерно отсутствие скопления жидкости, все же оно очень часто отмечается в кавернах у больных туберкулезом легких. Правда, уровень жидкости в туберкулезных кавернах редко достигает таких больших количеств, как при других легочных заболеваниях, например при абсцессах.

Старая каверна

При длительном существовании каверн изменяется прежде всего форма каверны. Старая туберкулезная полость в подавляющем большинстве случаев имеет форму боба или овала. При этом наиболее длинный диаметр старой каверны лежит почти перпендикулярно к направлению сосудистого и бронхиального рисунка данного участка параллельно наружному контуру грудной клетки. Хорошо видимые стенки старой полости представлены в виде ясной интенсивной тени.

Отдельных очаговых образований выявить в ней не удается. Наружная и внутренняя границы стенок полости обычно ясно очерчены и почти повторяют одна другую. Только в примыкающей к каверне ткани легкого и у наружного контура полости видны короткие лучистые тяжики от уплотненных междольковых перегородок. Сохраняющаяся отточная дорожка представлена более прямолинейными и выраженными тенями от перибронхиальных и периваскулярных изменений.

Однако такая хорошая видимость стенки старой полости возможна только в тех случаях, когда нет больших изменений в окружающей каверну легочной ткани. При цирротическом уплотнении в прилежащих участках или при присоединении пневмонических явлений по соседству стенка полости становится плохо различимой или совершенно не определяемой. В этих случаях удельный вес окружающего уплотнения так мало отличается от удельного веса стенок старой каверны, что разница в абсорбции рентгеновых лучей пропадает и видно только затененное просветление.

В этом принимают участие и часто присоединяющиеся плевральные наслоения. Только при очень больших полостях распада, которые захватывают всю толщину легочной ткани в просвечиваемом направлении, имеется полное отсутствие легочного рисунка на фоне каверны. При небольших кавернах изображение рисунка сохраняется, а также наслаиваются очаговые тени из задних и передних участков окружающей ткани легкого.

Пользуясь приведенной выше рентгенологической группировкой кавернозного распада, нередко приходится убеждаться лишь в относительной правильности ее. Так, работа А. Я. Рабиновой показала, что каверна, которая по рентгенологическому изображению могла трактоваться как свежая, при ознакомлении с анамнезом больного оказалась давно существующей. В других случаях туберкулезная каверна с рентгенологическими признаками старой полости оказалась сформированной в течение месячного срока и, таким образом, никак не могла быть отнесена к действительно старым, длительно существующим кавернам.

Вообще наши систематические динамические рентгенологические наблюдения над больными с кавернами показывают большую изменчивость величины, формы и характера стенок туберкулезных полостей распада. В периоде обострения и прогрессирования процесса нередко возникают воспалительные явления в их стенках и окружающей ткани легкого, и из рентгенологически старой полости она превращается как бы в свежую каверну с размытыми наружными очертаниями и неровными внутренними стенками.

Процесс излечения каверн у больных туберкулезом также сопровождается сложным чередованием отдельных морфологических, а следовательно, и рентгенологических изменений. Отдельные этапы излечения каверн могут даже симулировать явления вспышки процесса. Это относится особенно к начальному периоду заживления каверн, когда наблюдается расширение их стенок, появление размытости наружных границ и уровня жидкости в полости.

В период приостановки репаративных процессов эти изменения уменьшаются, и каверна принимает вид как бы более старой полости, обычно с резче очерченной кольцевидной тенью, отсутствием уровня жидкости и стиханием лимфангоитических изменений вдоль отводящих сосудисто-бронхиальных пучков и в межуточной легочной ткани.

Поэтому каверну не приходится рассматривать как стойкое законченное образование, а надо расценивать, как и любое другое туберкулезное формирование, которое может дать вспышку, а также находиться в фазе инволюции. Задача рентгенолога, таким образом, заключается в умении выделить признаки активного состояния каверны и своевременно заметить изменения в ее характере.

При этом следует учитывать, что на основании рентгенологического исследования нельзя проводить деление на свежие и старые каверны без учета анамнестических и клинических данных; что рентгенологическое отображение каверны зависит часто не от длительности ее существования, а определяется общими патологоанатомическими изменениями в стенке полости и в окружающей ее ткани, которые зависят от общего состояния организма.

Правильнее поэтому полости распада делить на каверны с преобладанием в их стенке воспалительных явлений и каверны, где в стенке заметны процессы фиброзного уплотнения. Широкие стенки равномерной или тем более разной толщины в отдельных местах полости наряду с размытостью ее наружных границ указывают на активное состояние каверны. Бухтообразность внутренней, более резко очерченной границы говорит о периоде воспалительной вспышки.

Наличие перибронхиального, периваскулярного и интерстициального отточного воспалительного лимфангоита, как и свежие очаговые метастатические тени в ближайших или отдаленных отделах легкого, также указывают обычно на активное состояние участка распада. Наличие уровня жидкости в каверне не приходится считать признаком, характерным только для каверн с воспалительными изменениями в ее стенках. Уровень относительно часто отмечается и при длительно существующих фиброзных полостях, правда, чаще в период перестройки стенки каверн и при закупорке дренажного бронха.

При рентгеноскопии необходимо особенно тщательно исследовать те участки, где локализация того или иного типа каверн наиболее постоянна. Чаще всего распад обнаруживается в периферических участках легочной ткани, субплеврально или в краевых участках легкого у междолевой борозды. В более редких случаях центрального расположения каверн они здесь обычно имеют небольшие размеры и встречаются чаще в комбинации с другими, уже большими по величине и периферичнее расположенными полостями распада.

Явления распада развиваются в большинстве хронических процессов в дорсальных участках, причем при локализации в верхушке купол ее остается обычно свободным. Отсюда идет дальнейшее распространение каверны — ее рост кпереди и вниз. В надключичной области свежие каверны встречаются реже, чем старые с индуративными участками вокруг. Частое наличие последних в верхушках приходится объяснять смещением ниже расположенных изменений при рубцевании вверх.

При хронически текущих процессах и множественном распаде рентгенологическая картина каверн самая различная. Наряду с расположенными в верхних отделах легкого полостями, которые имеют уплотненные стенки, можно видеть каверны с толстым воспалительным валом в других, более низко расположенных участках. По мере роста полости распад редко переходит на соседнюю долю легкого, так как при длительном процессе междолевая плевра имеет тенденцию превращаться в плотную шварту.

При свежих и остро текущих процессах, например инфильтративных и лобулярно-казеозных формах, отмечается более бессистемное расположение каверн в отдельных участках легкого. Их рентгенологическая картина, однако, более однотипна: как в верхних, так и в других отделах встречаются примерно одного характера полости. И при этих формах распад нечасто локализуется в центральных и корневых зонах. При нахождении каверны в области корня легкого часто говорят о корневых или «прикорневых» кавернах.

На самом же деле при многоосевом исследовании, подтвержденном снимками в разных проекциях, обнаруживается только проекционное наслаивание их на область корня. Наиболее часто каверны расположены в дорсальных участках легочной ткани, главным образом перисциссурально в задних отделах легкого. В острых казеозных процессах междолевая борозда не служит препятствием для распространения каверны на прилежащую долю, так как листки плевры также втягиваются в процесс некроза и расплавления. Однако быстро развивающиеся местные сращения междолевых листков плевры все же часто и при этих формах предотвращают открытие и прорыв каверн в плевральную полость.

По данным Гоннерман (Gonnermann), различные формы каверн наиболее часто находят в верхних долях в проекции латеральных отделов подключичных пространств до III ребра. Дальше в отношении их большей частоты следуют верхушки верхних долей, затем перисциссуральные участки у главной щели слева и затем у средней междолевой справа. Относительно часто полости распада возникают в верхних третях нижних долей и весьма редко вблизи корня в медиальных отделах легких.

В некоторых случаях при отсутствии указаний на ясные участки просветления, но при наличии метастатических очагов в типичных местах аспирационного обсеменения, такая локализация очагового процесса заставляет предполагать и тщательно искать распад, который часто при последующем исследовании подтверждается. Правосторонние каверны, так же как инфильтраты и туберкулезные пневмонии, дают значительно быстрее метастазы в левое легкое.

Левосторонние процессы с распадом дольше остаются односторонними, так как они раньше обсеменяют левую и позднее правую стороны. Поэтому знание мест расположения аспирационных метастазов очень важно для рентгенолога в практическом отношении. Оно обязывает при просвечивании, с одной стороны, особенно тщательно исследовать эти участки, и, с другой — при наличии очагов в этих типичных местах бронхогенных метастазов искать скрытые полости распада.

При рентгеноскопии, естественно, значительно труднее использовать описанный выше второй и основной симптом для обнаружения каверны, т. е. большую резкость внутренней границы стенки полости распада. Поэтому при просвечивании рентгенодиагностика каверн базируется в основном на сохранении ясно замкнутого контура кольцевидной тени минимум в двух проекциях и смещении каверны при дыхании или покашливании больного без изменения ее величины и формы.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой деструктивную форму заболевания, характеризующееся наличием в легочной ткани изолированной полости распада (каверны).

Причины

Деструктивный процесс может развиваться при любой клинической форме туберкулеза легких – инфильтративной, диссеминированной, очаговой, туберкулеме. Благоприятными условиями для развития кавернозного туберкулеза является массивная суперинфекция, повышение сенсибилизации и изменение реактивности организма, сопутствующие заболевания и вредные привычки, например, курение.

Возникновению полостного образования в легком предшествует фаза распада, обоснованная образованием в воспалительном очаге полости, которая заполняется особым видом некротической ткани – казеозными массами. Под влиянием протеолитических ферментов сухие казеозно-некротические массы приобретают жидкую консистенцию и постепенно отторгаются через дренирующий бронх, оставляя после себя остаточную полость. С течением времени эта полость заполняется воздухом, а при нарушении дренажной функции бронха – жидкость.

Стенка сформированной каверны представлена тремя слоями. Внутренняя поверхность полости выстлана слоем казеозных масс, в середине имеется грануляционная оболочка, представленная гигантскими и эпителиоидными клетками, снаружи каверна окружена тонкой эластичной соединительнотканной капсулой. Типичными патоморфологическими признаками кавернозного туберкулеза легких является наличие одиночной каверны, отсутствие выраженной воспалительной реакции и фиброзных изменений в бронхах, лимфатических сосудах и окружающей их ткани.

Симптомы

Локализация кавернозного туберкулеза легких чаще всего имеет односторонний характер. Заболевание развивается, как правило, на 3 или 4 месяц неэффективного лечения других форм туберкулеза. Клиническая картина более выражена в фазу распада. У больных возникает кашель с мокротой, кровохарканье. Над полостью распада выслушиваются влажные хрипы.

После окончания формирования каверны симптоматика становится менее выраженной и неспецифичной. Больные жалуются наастению, постоянное чувство усталости, пониженный аппетит, снижение массы тела, периодический субфебрилитет. Пациенты с кавернозным туберкулезом легких являются резервуаром инфекции и источником распространения микобактерий. Поэтому нередко именно бактериовыделение становится основой для более детального обследования больного.

На скрытое течение туберкулезной инфекции может указывать легочное кровотечение, возникающее как будто беспричинно, на фоне полного здоровья. Источником профузного кровотечения могут являться так называемые аневризмы Расмуссена, обусловленные вовлечением в патологический процесс терминальных легочных артерий, аспергиллез полости, в том числе санированных каверн. К осложненному варианту течения кавернозного туберкулеза также относится прорыв каверны в плевральную полость с развитием бронхоплеврального свища или эмпиемы плевры.

Диагностика

Чаще всего, к моменту обнаружения кавернозного туберкулеза легких пациенты уже находятся на учете у фтизиатра, а в анамнезе имеются сведения о перенесенной тубинфекции. Реже туберкулез в данной стадии выявляется впервые, обычно – при проведении профилактической флюорографии. Для постановки диагноза больному назначается рентгенография легких, бактериологическое исследование мокроты и проведение бронхоскопии.

Лечение

В результате активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного туберкулеза легких проводится с помощью одновременного назначения 3 или 4 противотуберкулезных препаратов. Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия. При высокой вероятности развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.

Профилактика

Специфическая профилактика туберкулеза направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета и включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ) > Архив — Клинические протоколы МЗ РК


 


Тактика лечения



Цели лечения: прекращение бактериовыделения, исчезновение симптомов интоксикации и устранение осложнений.



Лечение: диета №11.



Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1 и 2 категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.




Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5- 2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев, в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2-категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75, в течение 3-5 месяцев, до получения стойкой конверсии мазка мокроты.

Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.



Коллапсотерапия — введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.




Показания к коллапсотерапии:


1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.


2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении. Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.


 


Перечень основных медикаментов:


1. *Изониазид+рифампицин+пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)


2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг


3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг



Перечень дополнительных медикаментов:


1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл


2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)


3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл


4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл


5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл. 400 мл, 500 мл


6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл. д/кровезам 200 мл


7. *Декстран 60 раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл


8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%


9. Этамзилат 250мг, амп.


10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл


11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг


12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе


13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл


14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.


15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.


16. *Адеметионин 400 мг, табл. порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг


17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг


18. *Селимарин, капс.


19. *Гидрокортизона ацетат, амп.


20. *Преднизолон, табл. 5 мг


21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл


22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл


23. *Кальция хлорид, 10% фл. 200 мл


24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.


25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.


26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.


27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг


28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.


29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

Индикаторы эффективности лечения: прекращение бактериовыделения, клинико-рентгенологические признаки стабилизации заболевания.
При неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Клиническая классификация туберкулеза в оценке распространенности кавернозных форм заболевания | Соловьева

1. Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. — М.: Медгиз, 1947. — Т. 3.

2. Вавилин В. И., Княжецкий С. М., Раскина Э. С. Клинико-анатомические сопоставления и патологоанатомические исследования в диагностике туберкулеза. — В кн.: Руководство по туберкулезу органов дыхания. — Л., 1972. — С. 378-392.

3. Лазарева Я. В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002.

4. Пузик В. И., Уварова О. А., Авербах М. М. Патоморфоз современных форм туберкулеза. — М.: Медицина, 1973. — 216 с.

5. Рабухин А. Е. Особенности эпидемиологии и патоморфоза туберкулеза на современном этапе // Арх. пат. — 1976. — № 5. — С. 26-31.

6. Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2-е изд. — М.: Медицина, 1976. — 328 с.

7. Раскина Э. С. Патологоанатомические изменения легких и их частей, резецированных по поводу туберкулеза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Л.,1964.

8. Струков А. И., Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях.- М.: Медицина, 1986. — 228 с.

9. Хоменко А. Г. Клиника и лечение кавернозных форм туберкулеза легких. — Киев: Здоровье, 1964. — 224 с.

10. Huebschmann P. Pathologische Anatomie der Tuberkulose. — Berlin, 1928.

легких, заразен или нет, туберкулезная каверна

При кавернозном туберкулезе, который является деструктивной формой поражения легочной ткани, развиваются полости в легком — каверны. Кавернозный туберкулез легких появляется при прогрессе других форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, гематогенного типов заболевания). Протекает кавернозный туберкулез легких без воспалительных процессов или очагов отсева. У больного на легком образуются полости, которые ограничены стенками трехслойной капсулы. Внутри этого образования находятся остаточные кавернозные массы. Первый слой капсулы состоит из фиброзной ткани, а второй образуется специфическими грануляциями.

Причины развития патологии

Каверна на тканях легкого развивается под воздействием следующих факторов:

  1. Наличие у больного первичного туберкулезного поражения.
  2. Повысилась сенсибилизация, изменилась реактивность организма больного.
  3. Произошло дополнительное инфицирование легочной ткани.
  4. У пациента есть сопутствующие туберкулезу болезни.
  5. Вредные привычки человека. Чаще всего туберкулез развивается у заядлых курильщиков.

Перед формированием полости на легочной ткани начинается фаза образования кавернозных масс. Это некротическая ткань, которая появилась на воспаленной области органа. Воздействие на нее ферментов переводит сухие образования в жидкую форму, а затем они постепенно выходят через бронхи, оставляя после себя полости, заполняющиеся вначале воздухом, а потом жидкостью (при потере бронхом дренажной функции).

На месте поражения появляется трехслойная капсула. При болезни у пациента образуется одиночная каверна. Отсутствуют воспалительный процесс и фиброзные изменения в бронхах, окружающих их тканях или лимфатических узлах.

Многих пациентов интересует, туберкулез легких заразен или нет. Все зависит от вида болезни, т.к. она может протекать в открытой или закрытой форме. Это заболевание носит инфекционный характер. Вызывается оно т.н. туберкулезной палочкой.

В первом случае (при открытой форме поражения) туберкулезная палочка попадает в мокроту, которая выделяется больным при отхаркивании или кашле. Данная разновидность туберкулеза наиболее опасна. Инфекция передается от больного здоровому человеку воздушно-капельным путем или через предметы домашнего обихода.

При закрытой форме легочного туберкулеза патогенная палочка проникает внутрь ткани органа, образуя на поверхности небольшие бугорки. Выйти из них палочка не может, поэтому пациент, заразившийся от больного с открытой формой заболевания, является только носителем туберкулеза, но не может передать его другому человеку.

Поэтому медики считают опасной и заразной открытую форму легочного туберкулеза, а больные с закрытой формой считаются относительно безопасными для окружающих.

Виды кавернозного поражения легких

Существует несколько типов каверн в соответствии с их патогенезом:

  1. Распадающиеся, свежие полости при первой фазе распада легочной ткани. Четких границ такая каверна не имеет.
  2. Эластические, свежие образования, которые формируются в виде двухслойных, имеющих четкую границу полостей. В них находятся зачатки кавернозных масс и грануляционных оболочек.
  3. Капсулированные полости с трехслойной, четко ограниченной структурой. Такие образования называются ригидными.
  4. Фиброзные образования, которые появляются при развитии фиброзно-кавернозного туберкулеза. В этом случае появившуюся полость окружает фиброзная оболочка.
  5. Санированные образования, которые развиваются после выхода внутренних масс и гранулированных образований из полостей. Это остаточные пустоты, образующиеся чаще всего после лечения болезни.

Размеры каверн могут колебаться от 20 до 50 мм и выше. Диаметр полостей зависит от тяжести туберкулезного поражения. Чаще всего врачи обнаруживают у больных эластические или ригидные полости.

Инфильтрат в них появляется из-за наличия в казеозных массах лимфоцитов, макрофагов и лейкоцитов. Эти клетки гибнут, после чего появляется жидкость, которая выделяется через бронхи. В этом случае врачи ставят диагноз инфильтративного туберкулеза на этапе распада.

Симптоматика кавернозного поражения легких

Чаще всего болезнь поражает одно легкое. Развивается заболевание через 3 или 4 месяца после неудачной или неэффективной попытки вылечить туберкулез другой формы. Наиболее выражена клиническая картина поражения в фазу распада, когда у больного развивается сильный кашель с выделением мокроты. Часто у пациента наблюдается кровохаркание. При обследовании у больного над полостью распада врач четко слышит влажные хрипы.

После того как появилась каверна, симптомы заболевания становятся скудными, не специфичными и мало выраженными. У больного могут фиксироваться следующие признаки:

  1. Астения — человек чувствует бессилие.
  2. Развивается постоянная усталость.
  3. У больного пропадает аппетит.
  4. Резкое уменьшение веса тела. Больной худеет на протяжении 1-2 месяцев.

Кавернозный туберкулез легких на последней стадии развития характеризуется высокой опасностью для окружающих пациента людей. Это происходит из-за выделения при кашле с мокротой в окружающее больного пространство большого количества микобактерий.

Если же болезнь проходит в скрытой форме, то на фоне общего здоровья человека у него начинаются легочные кровотечения. Они появляются из-за развития из-за проникновения терминальных артерий легкого в каверну на последнем этапе развития болезни (аневризма Расмуссена). Источником кровотечения может стать развитие аспергиллеза полостного образования. Причем он может проявиться и на уже санированных кавернах.

Если заболевание осложнилось, то происходит прорыв кавернозной капсулы в плевральную полость. При этом появляются эмпиемы плевры или свищи бронхоплеврального типа.

Заболевание длится не более 24 месяцев. При заживлении каверн может сформироваться рубец, туберкулема или санированная полость. Если этого не произошло, то развивается фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких.

Диагностирование заболевания различными способами

Чаще всего пациенты, у которых обнаруживаются симптомы описываемого заболевания, к моменту диагностирования уже состоят на учете в диспансере. В их анамнезе можно найти сведения о перенесенном туберкулезе.

Чаще всего болезнь выявляется при профилактическом обследовании пациента при помощи флюорографического оборудования, реже встречается диагностирование у впервые попавшего на прием к врачу больного. Это происходит из-за скрытого течения заболевания, т.к. у человека показатели крови практически в норме, хотя иногда возможно повышение СОЭ, появление признаков лимфоцитопении.

Основанием для обследования может послужить кашель с мокротой или кровохаркание. После флюорографии больного направляют на рентгенографию легких. При этом обнаруживаются кольцевые тени, которые имеют периферическую локализацию образований. Чаще всего тени бывают круглой или овальной формы.

После этого делается дифференциальная диагностика. Она нужна для отсева таких диагнозов, как абсцесс легкого или периферическая раковая опухоль на органе, ограниченный пневмоторакс, плеврит с наличием капсул в тканях легких, буллезная эмфизема, эхинококкоз. Поэтому больного переправляют на лабораторные исследования или проводят эндоскопическое обследование пациента.

Если заболевание выявлено у впервые пришедшего на обследование человека, то в анализе его мокроты присутствует большое количество микобактерий. При отсутствии мокроты проводится бронхоскопия. Она позволяет выявить воспалительный процесс, начинающийся в бронхах. При этом развивается эндобронхит, который препятствует самостоятельному закрытию полостей, появившихся при болезни. Если у больного выявлено это поражение, то лечебный процесс затягивается, т.к. приходится применять другие меры для устранения кавернозных капсул.

Чаще всего результат описанных туберкулиновых проб бывает слабо положительным.

Лечебные мероприятия и прогноз описываемой болезни

После постановки диагноза больного определяют в стационар, т.к. чаще всего у него происходит выделение микобактерий при кашле, а это может привести к распространению туберкулеза. Пациента укладывают в противотуберкулезный диспансер.

Если болезнь выявлена у человека впервые, то врачи назначают медикаментозное лечение. Больному выписывают такие препараты, как Стрептомицин, Изониазид, Рифампицин, Этамбутол. Чаще всего назначаются сразу 3 или 4 медикамента.

Чтобы обеспечить нужную для лечения концентрацию лечебных химиотерапевтических средств, их вводят прямо в появившиеся полости. Используется внутривенное вливание или введение лечебных компонентов в бронхи.

Врач, в зависимости от состояния больного, может рекомендовать проведение дополнительной терапии другими препаратами. Если выявлена высокая устойчивость микобактерий к используемым медикаментам, то к чаще всего добавляют препараты группы фторхинолонов и Канамицин.

Пациент должен использовать для лечения специальную дыхательную гимнастику (о ней на консультации расскажет врач). Применяются методы физиотерапии, например, лечение ультразвуком, индуктотермия. Может использоваться для лечебных целей лазерная терапия.

В большинстве случаев описываемое заболевание легких хорошо поддается лечению. При благоприятном раскладе требуется проведение курса терапии на протяжении 4-6 месяцев.

За это время исчезает мокрота, прекращается кашель, уменьшаются в размерах или полностью закрываются все образовавшиеся в легочной ткани полости.

Если в указанные сроки лечение не дало нужных результатов, то врачи могут назначить хирургическую операцию. Проводится резекция легкого или накладывается искусственный пневмоторакс. В любом случае после медикаментозного или хирургического лечения больной проходит впоследствии санаторную и амбулаторную терапии. Затем его ставят на диспансерное наблюдение.

Чаще всего через 12-14 месяцев все небольшие полости в легочной ткани закрываются, а затем рубцуются. Если у них ригидные стенки, то впоследствии происходит заполнение всех оставшихся образований казеозными массами. Начинается развитие псевдотуберкулемы. Надо знать, что осложнения, например прогресс туберкулеза, признаки аспергиллеза или другие поражения, наблюдается редко.

Казеозная пневмония

           Казеозная пневмония самостоятельная клиниче­ская форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани обширной воспалительной реакции по типу острого казеозного (творожистого) распада с формированием гигантской по­лости или множественных каверн, сопровождающаяся массивным бактериовыделением и тяжелым клиническим течением.

         Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

     Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся: социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.

     Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

     Патогенез: Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

     Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз.    

       Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

     Классификация: Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

    Ацинозную — в патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.

     Лобулярную — поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.

     Лобарную — воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

       Симптомы казеозной пневмонии. Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

       Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

       Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

     Осложнения. Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

     Диагностика. Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании     физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.

     Методом лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.

При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.

     Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

     Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

     Лечение казеозной пневмонии. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

     Прогноз и профилактика. Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Врач фтизиатр ПТО

поликлиники №1

Иванов Владимир Петрович

Квалификационные тесты по урологии (2019 год) с ответами

 



содержание   .. 



8   ..


 


 

 

 





Раздел 7

ФТИЗИУРОЛОГИЯ

 

001. Туберкулезом почки чаще
страдают

а) дети

б) женщины

в) мужчины

г) лица пожелого возраста

д) лица старческого возраста

 

002. Туберкулезная
диссеминация почек происходит, как правило

а) одновременно обеих почек

б) одной почки

в) первичное поражение почек

г) вторичное, из других
органов, поражение почек

д) правильно а)и г)

 

003. При мочеполовом
туберкулезе изолированное поражение чаще всего происходит

а) в простате

б) в мочевом пузыре

в) в мочеточниках

г) в паренхиме почки

д) в почечной лоханке

 

004. Туберкулиновая проба
чаще всего вызывает следующие изменения в анализах

а) увеличение лейкоцитов

б) повышение мочевины крови

в) нарастающую лейкоцитурию,
эритроцитурию

г) увеличение глобулинов

д) появление в моче
микобактерий туберкулеза

 

005. Предоперационная терапия
у плановых больных туберкулезом органов  мочевой системы составляет в
среднем

а) одну неделю

б) три недели

в) три месяца

г) шесть месяцев

д) не требуется

 

006. Туберкулез почки не
дифференцируется

а) с хроническим
пиелонефритом

б) с губчатой почкий

в) с чашечными камнями почки

г) с простой кистой почки

д) с некротическим папиллитом

 

007. Туберкулезные
микобактерии попадают в почку чаще всего

а) гематогенным путем

б) контактным путем с
соседних органов

в) восходящим путем

г) лимфогенным путем

д) по стенкам мочеточников

 

008. При остром (милиарном)
туберкулезе почек поражаются

а) только почки

б) только лимфатические узлы

в) только легкие

г) только костная система

д) многие органы

 

009. При туберкулезе почки
прежде всего возникают

а) поражение почечного
сосочка (специфический папиллит)

б) изъязвление слизистой
оболочки чашечек и лоханки

в) туберкулезные бугорки в
паренхиме

г) специфический
воспалительный инфильтрат

д) туберкулезная каверна

 

010. Макрогематурия у больных
туберкулезом почек наблюдается в среднем

а) в 5% случаев

б) в 10% случаев

в) в 20% случаев

г) в 30% случаев

д) в 50% случаев

 

011. Ранняя стадия
клинического течения туберкулеза почек (по В.И.Шаповалу) означает

а) отсутствие клинических
симптомов

б) наличие процесса только в
почечной ткани

в) отсутствие туберкулезных
каверн в почке

г) отсутствие туберкулезных
язв в мочевых путях

д) распространение
туберкулезного процесса почек на верхние мочевые пути и мочевой пузырь

 

012. П стадия туберкулеза
почки (по А.Л.Шабаду) означает

а) инфильтративный процесс

б) папиллит

в) небольшие (до 1 см в диаметре) одиночные
каверны

г) каверна больших размеров в
одном из сегментов почки

д) правильно б) и в)

 

013. При туберкулезе придатка
яичка противотуберкулезная терапия чаще сочетается

а) с вазорезекцией

б) с эпидидимэктомией

в) с вазорезекцией и
эпидидимэктомией

г) с орхиоэктомией

д) оперативное лечение не
показано

 

014. К наиболее характерным
изменениям мочи при туберкулезе почки относятся

а) кислая реакция

б) щелочная реакция

в) содержание большого
количества белка

г) содержание умеренного количества
(0,033-0,990%) белка

д) правильно а) и г)

 

015. К наиболее характерным
изменениям мочи при туберкулезе почки относятся

а) цилиндрурия

б) отсутствие цилиндров в 
осадке мочи

в) лейкоцитурия

г) гематурия

д) правильно б) и в)

 

016. Окончательный диагноз
туберкулеза почек устанавливают на основании всего перечисленного, кроме

а) выделения из мочи
туберкулезных микобактерий

б) гистологического
исследования почечной ткани

в) цистоскопии и
рентгенологического исследования

г) провокационного
(туберкулинового) теста

 

017. При оценке
провокационного туберкулинового теста учитывают содержание в моче

а) эритроцитов

б) белка, цилиндров и
микробов

в) лейкоцитов

г) клеток
Штергеймера-Мальбина и активных лейкоцитов

д) правильно в) и г)

 

018. К изменениям устья мочеточника,
не характерным для туберкулеза почки, относятся

а) отек

б) деформация

в) втяжение

г) гиперемия

д) кистовидное выпячивание

 

019. Вероятность обнаружения 
микобактерий туберкулеза в моче выше

а) при исследовании пузырной
мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании

б) при исследовании мочи,
полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря

в) при исследовании мочи,
полученной из почки путем катетеризации или чрезкожной пункции

г) при исследовании мочи,
полученной путем катетеризации мочевого  пузыря

д) при проведении
трехстаканной пробы

 

020. Для рентгенологической
картины  туберкулеза почки характерна

а) неравномерность
(очаговость) деструктивных изменений

б) правильная форма и ровные
контуры полостей

в) неправильная форма и
неровные контуры полостей

г) равномерность ретенционных
изменений

д) правильно а) и в)

 

021. Для выявления
туберкулезных микобактерий в моче применяются все перечисленные способы, кроме

а) бактериологического

б) бактериоскопического

в) иммунологического

г) биологического

 

022. Ретроградная пиелография
при подозрении на туберкулез почки показана

а) при «немой» почке

б) при стриктуре мочеточника

в) при отшнурованной каверне

г) правильно а) и б)

д) все перечисленное

 

023. Рентгенологические
признаки петрификатов при туберкулезе почки имеют

а) четкие контуры и
гомогенную структуру

б) нечеткие контуры и
негомогенную структуру

в) располагаются в проекции
чашечно-лоханочной системы

г) располагаются в проекции
паренхимы почки

д) правильно б) и г)

 

024. Нецелесообразно
применение противотуберкулезных препаратов в  следующих сочетаниях

а) стрептомицин + ПАСК +
фтивазид

б) стрептомицин + канамицин

в) стрептомицин + циклосерин
+ тубазид

г) тубазид + циклосерин

д) стрептомицин + ПАСК +
салюзин

 

025. Применение
противотуберкулезных препаратов возможно в следующих сочетаниях

а) стрептомицин + биомицин

б) стрептомицин + канамицин

в) ПАСК + тибон

г) ПАСК + этоксид

д) рифадин + этамбутол

 

026. При стриктуре
мочеточника туберкулезной этиологии необходимо в первую очередь

а) увеличить дозу стремтомицина

б) уменьшить дозу
стрептомицина

в) отменить стрептомицин

г) отменить все
противотуберкулезные препараты

д) назначить витамины В6, В12
и С

 

027. С целью предупреждение
стеноза мочеточника не применяют

а) преднизолон

б) лидазу

в) стекловидное тело

г) азатиоприн

д) витамин D

 

028. При
инфильтративно-язвенном поражении мочеточника  следует применять

а) стрептомицин

б) стрептомицин + фтивазид

в) стрептомицин + этамбутол

г) стрептомицин + рифампицин

д) рифампицин + этамбутол

 

029. С целью иммунокорригирующего
лечения при туберкулезе почки не

применяют

а) декарис

б) взвесь плаценты

в) диуцифон

г) алоэ

д) иммуран

 

030. Стрептомицин активен

а) в очень кислой среде

б) в кислой среде

в) в нейтральной среде

г) в щелочной среде

д) в любой среде

 

031. Для устранения побочных
явлений при лечении стрептомицином применяют

а) поливитамины

б) обильное питье

в) бессолевую диету

г) пантотенат кальция

д) правильно а) и г)

 

032. Для устранения побочных
явлений при лечении препаратами ГИНК применяют витамины

а) С

б) В1

в) В6

г) В12

д) сочетание витаминов В6 и
В12

 

033. Для устранения побочных
явлений при лечении циклосерином применют

а) соляную кисолоту

б) глютаминовую кислоту

в) никотиновую кислоту

г) АТФ

д) правильно б) и г)

 

034. Органосохраняющие
операции на почке при туберкулезе почки проводятся во всех
перечисленных случаях, исключая

а) клинико-рентгенологические
признаки сегментарного включения туберкулезной почки

б) солитарную каверну в одном
из сегментов почки

в) неэффективность
комбинированной антибактериальной терапии, проводимой не менее 1 года у
больных с солитарной каверной почки

г) наличие стриктуры
мочеточника специфической этиологии

д) открытый туберкулезный
пионефроз

 

035. Органосохраняющие
операции при деструктивном туберкулезе почки производят после безрезультатной
специфической терапии

а) в течение 1-го месяца

б) в течение 3-х месяцев

в) в течение 4-6-ти месяцев

г) в течение 8-12-ти месяцев

д) в течение 2-х лет

 

036. При ограниченном
деструктивном туберкулезе почки и стриктуре мочеточника необходимо

а) проводить более
интенсивную антибактериальную терапию

б) произвести нефрэктомию

в) произвести пластику
мочеточника

г) ликвидировать очаг
деструкции в почке оперативным путем

д) правильно в) и г)

 

037. При туберкулезе почки и
удовлетворительной функции контралатеральной почки нефрэктомия абсолютно
показана

а) при выключенном
туберкулезном пионефрозе

б) при открытом туберкулезном
пионефрозе

в) при поликавернозном
туберкулезе почки

г) при отшнурованной каверне
почки

д) при туберкулезе почки и
сужении мочеточника

 

038. У больных, перенесших
нефрэктомию по поводу туберкулеза, среди заболеваний оставшейся почки
наиболее часто наблюдаются

а) туберкулез

б) пиелонефрит

в) нефролитиаз

г) опухоль

д) правильно б) и в)

 

039. Специфическая
химиотерапия при предоперационной подготовке больных туберкулезом почки

а) не проводится

б) проводится в течение 1-й
недели

в) проводится не менее 2-х
недель

г) проводится не менее 2-х
месяцев

д) проводится не менее 6-ти
месяцев

 

040. Излечение при
туберкулезе почки наблюдается в среднем

а) у 10% больных

б) у 20% больных

в) у 40% больных

г) у 50% больных

д) у 80% больных

 

041. Критериями излеченности
при туберкулезе почки считается

а) отсутствие в моче
туберкулезных микобактерий, лейкоцитов и эритроцитов в течение 1-го
года после прекращения лечения

б) отсутствие в моче
туберкулезных микобактерий, лейкоцитов и эритроцитов в течение 3-х лет
после прекращения лечения

в) отсутствие в моче
туберкулезных микобактерий, лейкоцитов и эритроцитов в течение 5-ти
лет после прекращения лечения

г) стабилизация и  обратное
развитие очагов деструкции

д) правильно в) и г)

 

042. Критерии излеченности
туберкулеза почки базируются

а) на отрицательных
результатах  посевов мочи в течение 2-х лет после окончания лечения

б) на стабильности
рентгенологической картины

в) на отрицательных
результатах провокационных туберкулезных тестов

в течение 5-ти лет

г) правильно а) и б) 

д) правильно б) и в)

 

043. С целью контроля за
результатами лечения больных туберкулезом почки посев мочи производится

а) каждую неделю

б) каждый месяц

в) 1 раз в 2 месяца

г) 1 раз в 3 месяца

д) 1 раз в 6 месяцев

 

044. При активном туберкулезе
одной или обеих почек больные временно нетрудоспособны в течение

а) 2-х месяцев

б) 3-х месяцев

в) 4-8-ми месяцев

г) 9-12-ти месяцев

д) 1,5-2-х лет

 

045. При определении
трудоспособности больных с затихшим или излеченным туберкулезом почки оценка
степени функционального состояния почек

а) не имеет значения

б) имеет относительное
значение

в) имеет некоторое значение

г) имеет важное значение

д) имеет очень важное
значение

 

046. Больным с затихшим или
клинически излеченным туберкулезом почки при удовлетворительной
функции почки

а) противопоказана работа со
значительным физическим напряжением (требуется перевод на другую
работу)

б) противопоказана работа в
неблагоприятных метеорологических  условиях

в) противопоказана работа с
токсическими веществами

г) больные признаются
инвалидами III группы,
если перевод на другую работу приводит к снижению
квалификации или объема  производительной деятельности

д) все перечисленное верно

 

047. Больные туберкулезом
почек признаются инвалидами II  группы

а) при почечной
недостаточности  второй степени

б) при почечной
недостаточности третьей степени

в) при далеко зашедшем
туберкулезе почек и недостаточно эффективной антибактериальной терапии

г) правильно б) и в)

д) правильно все
перечисленное

 

048. Противопоказаниями к
направлению в специальные фтизиоурологические  санатории больных
туберкулезом почек являются

а) поздние стадии хронической
почечной недостаточности

б) острая почечная
недостаточность

в) мочевые свищи

г) недержание мочи

д) правильно а) и б)

 

049. Противопоказаниями к
направлению в специальные фтизиоурологические санатории больных
туберкулезом почек являются

а) активный туберкулез легких

б) туберкулез
костно-суставной системы

в) амилоидоз почек

г) все перечисленное

д) только а) и в)

 

050. Летальность при
туберкулезе почки составляет примерно

а) 0,5%

б) 5%

в) 10%

г) 20%

д) 30%

 

051. К изменениям слизистой
оболочки мочевого пузыря при туберкулезе его, выявляемом цистоскопией,
относятся

а) туберкулезные бугорки

б) язвы

в) рубцовые изменения
слизистой, расположенные преимущественно в области устья мочеточника
пораженной почки

г) все перечисленное

д) только а) и в)

 

052. К наиболее характерным
симптомам туберкулеза мочевого пузыря относятся

а) дизурия

б) терминальная гематурия

в) повышение температуры,
ознобы

г) правильно а) и б)

д) правильно б) и в)

 

053. К осложнениям
туберкулеза мочевого пузыря относятся

а) пузырно-мочеточниковый
рефлюкс

б) сморщивание мочевого
пузыря

в) пиелонефрит

г) все перечисленное

д) только б) и в)

 

054. При туберкулезном
цистите применяют инстилляции

а) колларгола 2%

б) ляписа (серебра
азотнокислого) 1:1000

в) дибунола

г) правильно а) и б)

д) правильно а), б) и в)

 

055. При интестинальной
пластике сморщенного мочевого пузыря не используют

а) претерминальную часть
подвздошной кишки

б) терминальную часть
подвздошной кишки

в) другие отделы тонкого
кишечника

г) сигмовидную кишку

д) прямую кишку

 

056. Первично туберкулезом
поражаются

а) мочевой пузырь

б) мочеиспускательный канал

в) почка

г) мочеточник

д) почечная лоханка

 

057. При туберкулезе половых
органов у мужчины чаще всего первично поражаются

а) семенные пузырьки

б) предстательная железа

в) яичко

г) придаток яичка

д) семявыносящий проток

 

058. Характерные для
туберкулеза предстательной железы симптомы

а) боли в промежности и
прямой кишке

б) дизурия

в) выделение гноя из уретры

г)  все перечисленное

д)  только а) и б)

 

059. Пальцевое ректальное
исследование при туберкулезном простатите выявляет

а) бугристую поверхность
предстательной железы

б) уменьшение размеров
предстательной железы

в) четкие контуры
предстательной железы

г) наличие наряду с плотными
очагами участков флюктуации или западения

д) правильно а) и г)

 

060. Туберкулез придатка
яичка среди всех заболеваний половых органов у мужчин встречается в среднем

а) в 5% случаев

б) в 10% случаев

в) в 20% случаев

г) в 30% случаев

д) в 40% случаев

 

061. К местным изменениям,
характерным для  туберкулеза яичка и его придатка, относятся

а) увеличение, уплотнение,
бугристость придатка яичка

б) реактивная водянка яичка

в) сращение придатка и яичка
плотными спайками, свищ на коже мошонки, исходящий из
придатка яичка

г) четкообразный
семявыносящий проток

д) все перечисленное

 

062. При туберкулезе придатка
яичка чаще всего поражается

а) тело придатка

б) хвост придатка

в) головка придатка

г) весь придаток

д) придаток и ткань яичка

 

063. Для диагностики
туберкулеза придатка яичка применяют все перечисленное, кроме

а) бактериологического
исследования эякулята

б) пункционной биопсии

в) исследования отделяемого
из уретры

г) исследования мочи

д) правильно б) и в)

 

064. При остро возникшем
туберкулезе придатка яичка наблюдается

а) боль в области придатка
яичка

б) припухлость придатка

в) гиперемия и отек кожи
мошонки

г) только а) и б)

д) все перечисленное

 

065. При остро возникшем
туберкулезе придатка яичка назначают все перечисленное, кроме

а) покоя

б) иммобилизации мошонки
(суспензорий)

в) антибактериальной терапии

г) тепловых процедур и
физиотерапевтического лечения

 

066. При туберкулезе придатка
производят

а) эпидидимэктомию

б) гемикастрацию

в) эпидидимэктомию с
резекцией яичка

г) двустороннюю
эпидидимэктомию

д) эпидидимэктомию с
вазорезекцией с противоположной стороны

 

067. Длительность
противотуберкулезного медикаментозного лечения, при безуспешности которого
показано оперативное лечение, при туберкулезе

придатка яичка составляет

а) 1 месяц

б) 2 месяца

в) 4 месяца

г) 6 месяцев

д) 1 год

 

 

ответы

 7 Раздел Фтизиоурология

 

001 – б                  031
– д                   061 – д              

002 – а                  032
– д                   062 – б               

003 – г                  033
– д                   063 – г               

004 – в                  034
– д                   064 – д                

005 – в                  035
– г                   065 – г                

006 – г                  036
– д                   066 – а              

007 – а                  037
– а                   067 – б              

008 – д                  038
– д                  

009 – в                  039
– в                  

010 – г                  040
– д                  

011 – б                  041
– д                  

012 – д                  042
– д                   

013 – в                  043
– б                 

014 – д                  044
– г                 

015 – д                  045
– д                 

016 – в                  046
– д                 

017 – д                  047
– д                  

018 – д                  048
– д                 

019 – в                  049
– г                 

020 – д                  050
– б                 

021 – в                  051
– г                 

022 – г                  052
– г                  

023 – д                  053
– г                 

024 – б                  054
– в                 

025 – д                  055
– д                                      

026 – в                  056
– в                

027 – г                  057
– б                 

028 – д                  058
– г                 

029 – д                  059
– д                 

030 – г                  060
– в                 

            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



содержание   .



8   ..


 

 

Дифференциальная диагностика и результаты визуализации полостей легких

Поражения полости часто встречаются во время рентгенологического исследования грудной клетки. Во время раннего обучения рентгенологу резиденты знакомятся с мнемонической «ПОЛОСТЬЮ» для дифференциальной диагностики полостей легких: рака (бронхогенная карцинома, особенно плоскоклеточный рак), аутоиммунных (гранулематоз с полиангиитом или ревматоидным артритом), сосудистых (легочная эмболия — септический или мягкий), инфекции (туберкулез, грибок, золотистого стафилококка, ), травмы (пневматоцеле или разрыв) и молодости (врожденная аномалия дыхательных путей легких, секвестрация легких, бронхогенная киста). 1 Хотя эта мнемоника является эффективным способом расширения возможностей дифференциальной диагностики для начинающих радиологов, для постановки правильного диагноза на практике необходимо более глубокое понимание каждого состояния. Кроме того, эти различия должны быть даны в соответствующем клиническом контексте. В этой статье будут обсуждаться результаты визуализации обычных полостных поражений, которые наряду с историей болезни могут привести к правильному диагнозу и ускорить соответствующее лечение.

Полость или киста легкого

Для постановки правильного диагноза необходимо определить разницу между кистами легких и полостями.Согласно Обществу Флейшнера, легочная киста — это «любое круглое ограниченное пространство, окруженное эпителиальной или фиброзной стенкой». Толщина стенки кисты обычно <2 мм. 2

Между тем, легочная полость определяется как «заполненное газом пространство, которое рассматривается как область прозрачности или слабого ослабления внутри легочного уплотнения, массы или узелка» ( Рисунок 1, ). 2 Толщина стенки полого поражения обычно составляет> 2–4 мм. Толщина стенки также помогает предсказать злокачественность поражения.Кисты или полости с толщиной стенки <4 мм, скорее всего, доброкачественными, тогда как толщина стенки> 15 мм предполагает злокачественность. 3

Таблица 1 включает широкий дифференциальный диагноз как легочных кист, так и полостей.

Блеб / Булла

Пузырьки и пузыри часто случайно обнаруживаются у бессимптомных пациентов, в основном у худых молодых мужчин или пациентов с обширным анамнезом курения. Пузыри образуются в результате самопроизвольного разрыва субплевральных альвеол.Оба обычно расположены на периферии легких с тонкими стенками <1 мм. Основное различие между пузырьками и пузырями - это размер ( Рисунок 2 ). Пузырьки определяются как «небольшое газосодержащее пространство внутри висцеральной плевры или в субплевральном легком, не более 1 см в диаметре». 2 Буллы определяются как «воздушное пространство диаметром более 1 см, резко ограниченное тонкой стенкой толщиной не более 1 мм». 2 Сообщать о больших пузырях важно, так как они могут разорваться, что приведет к пневмотораксу.

Рак

Бронхогенная карцинома

Есть 3 предложенных механизма того, как первичный рак легких проявляется как кистозная масса. Первый механизм заключается в быстром росте рака легких, во время которого кровоснабжение не может удовлетворить потребности опухолевого роста и вызывает центральный некроз опухоли. 3 Второй механизм связан с масс-эффектом, вызывающим обструкцию бронхов, рубцевание или бронхоэктазы, что приводит к инфекции дистальнее обструктивного образования; Позже инфекция приводит к разрушению паренхимы легких и образованию кистозной полости.Третий механизм — это «вторичный абсцесс», который описывает распространение первичной инфекции в удаленное место кавитации, даже с вовлечением различных долей легкого. 4

Кавитирующий рак легкого чаще всего наблюдается на шестом-седьмом десятилетии жизни у пациентов со значительным количеством курящих. К сожалению, кавитация при первичном раке легких связана с плохим прогнозом. Из всех типов первичной карциномы легких плоскоклеточная карцинома чаще всего связана с полостными поражениями. 4 Полостные поражения редко связаны с мелкоклеточной карциномой. Результаты, связанные с первичным раком легких, включают толстые и неровные внутренние стенки. Размер полости варьируется от 1 до 10 см. Согласно исследованию Woodring et al., Большинство полостных поражений с толщиной стенки <4 мм были доброкачественными,> 15 мм — злокачественными, а между 4 и 15 мм были смешанные результаты. 3,5

Метастазы

Кавитация метастазов в легкие в результате внелегочного первичного рака встречается редко и встречается только в 4% случаев. 5 Средний возраст обращения с метастазами в легкие составляет от 60 до 70 лет. Наиболее частым первичным источником метастатического поражения легких является плоскоклеточный рак головы и шеи. Другие первичные участки включают толстую кишку, шейку матки, желудок, пищевод, поджелудочную железу и почки. Размер кавитации колеблется от 1 до 6 см, а толщина стенки также от 0,3 до 2,5 см. 5 Подобно первичному раку легких, толстые и неправильные стенки являются наиболее частыми находками при визуализации, а метастазы часто проявляются множественными полостями, в основном видимыми на периферии легких ( рис. 3 и 4 ).Диагноз часто ставится на основе биопсии поражений из-за неопределенных характеристик изображения.

Аутоиммунная (киста)

Лимфангиолейомиоматоз

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) определяется как прогрессирующий рост гладкомышечных клеток в паренхиме легких, сосудистой сети, лимфатических сосудах и плеврах. ЛАМ поражает исключительно женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Этиология LAM четко не определена, но тесная взаимосвязь между туберозным склерозом и LAM предполагает, что соматический мозаицизм в гене TSC-2 может иметь значение. 6 Другая теория заключается в том, что ЛАМ связана с метастатическим новообразованием, происходящим из матки, поэтому в исследовании участвовало только женское население. 7 Большинство пациентов жалуются на кашель, кровохарканье и боль в груди. Симптомы могут усиливаться во время беременности по мере повышения уровня эстрогена. Диагноз можно поставить с помощью компьютерной томографии, которая демонстрирует диффузные двусторонние тонкостенные кисты диаметром до 5 мм с сопутствующими геморрагическими помутнениями матового стекла ( Рисунок 5A, ). 8 Если КТ не является диагностическим, гистопатологический диагноз гладкомышечных клеток может подтвердить диагноз. Другие визуальные проявления туберозного склероза включают почечные ангиомиолипомы ( Рисунок 5B ) и сердечные рабдомиомы. 9 ЛАМ имеет плохой прогноз, поскольку может привести к прогрессирующей дыхательной недостаточности. Текущее лечение включает ингибитор mTOR (например, сиролимус) или трансплантацию легких. 6

Интерстициальная болезнь легких

Интерстициальная болезнь легких (ILD) — широкая категория, включающая множество различных идиопатических интерстициальных пневмоний.ILD влияет на интерстиций, окружающий альвеолы. Наиболее частым и опасным заболеванием с неблагоприятным прогнозом является идиопатический фиброз легких (IPF). IPF чаще всего возникает в возрасте от 40 до 70 лет. Однако у пациентов, у которых более двух родственников первой степени родства с фиброзом легких, это может проявиться до их пятого десятилетия. 10 Как и при всех других типах интерстициальной пневмонии, оценку IPF лучше всего проводить с помощью КТ с высоким разрешением (КТВР). Результаты визуализации IPF представляют собой определенный или вероятный образец UIP, включая общую потерю объема паренхимы, преобладающие фиброзные изменения в базилярной и субплевральной областях, ретикулярную аномалию и соты с или без тракционных бронхоэктазов ( Рисунок 6 ).Наиболее определяющей характеристикой UIP / IPF на КТВР является ячеисто-фиброзный вид, описываемый как многослойные кистозные изменения размером от 2 до 10 мм, наиболее часто встречающиеся в основании легких. С недавним введением лечения этих пациентов пирфенидоном время выживания среди пациентов с IPF улучшилось на 52 недели, с 2 до 3 лет. 11 Пятилетняя выживаемость IPF колеблется от 30% до 50%. Пирфенидон и нинтеданиб можно использовать при заболеваниях легкой и средней степени тяжести, чтобы отсрочить трансплантацию легких. 10

Прогрессирующий системный склероз (склеродермия)

Системный склероз (SSc) — это заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом нескольких органов, включая легкие, кожу, сосуды и внутренние органы. Это состояние встречается в 4 раза чаще у женщин и обычно в возрасте от 20 до 50 лет. Пациенты с поражением легких имеют ограничительный характер легочного заболевания: малый объем легких, сохраненная скорость потока и низкая диффузионная способность.Также может развиться интерстициальное заболевание легких, которое наблюдается примерно у двух третей пациентов. На HRCT может наблюдаться либо обычная интерстициальная пневмония (UIP), либо неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) с различными проявлениями от раннего помутнения матового стекла до позднего фиброза. 12 Чаще всего поражаются основания легких и субплевральные пространства. В некоторых случаях кистозные изменения могут возникать с каждой кистой диаметром от 1 до 5 см ( Рисунок 7, ). Расширение пищевода является важным открытием и уникальным для СС. 13 После того, как заболевание легких перешло в фиброз / UIP, шансы на излечение болезни невелики. На данный момент можно попытаться остановить прогрессирование заболевания с помощью циклофосфамида, глюкокортикоидов или N-ацетилцистеина. Однако эффективность этих методов лечения выше на ранних этапах заболевания. 12

Легочный гистиоцитоз клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое педиатрическое заболевание с мужской предрасположенностью, которое в основном диагностируется в возрасте от 1 до 3 лет.Как следует из названия, LCH вызывается неконтролируемой моноклональной пролиферацией дендритных клеток Лангергана кожи и других тканей, контактирующих с внешней поверхностью. Гиперактивация «лангерганс-подобных» гистиоцитов начинает выделять большое количество оксидантов, протеаз и фибронектина, вызывая разрушение паренхимы легких. 14 Помимо широко распространенной диссеминированной формы, легочное проявление этого заболевания, также известное как гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, может наблюдаться у молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и в значительной степени связано с курением.Наиболее частыми симптомами являются одышка и сухой кашель. Пациенты также могут иметь плевритную боль в груди, потерю веса или спонтанный пневмоторакс. Классические результаты визуализации представляют собой тонкостенные, маленькие кисты неправильной формы (обычно менее 10 мм в диаметре), которые преобладают в верхней доле и связаны с небольшими узелками. 15 Фиброзные изменения наблюдаются на поздних стадиях заболевания. Прогноз хороший: у 50% пациентов наблюдается спонтанное разрешение после отказа от курения.Кортикостероиды часто используются как вариант лечения с хорошими результатами.

Аутоиммунный (полостной)

Гранулематоз с полиангиитом

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — это мультисистемный некротический гранулематозный васкулит, который поражает в основном сосуды малого и среднего размера и ранее назывался «гранулематоз Вегенера». 16 Легкие чаще всего поражаются этим заболеванием, и пациенты в возрасте от 40 до 60 лет обращаются с кашлем, кровохарканьем и одышкой.

Общие результаты визуализации легких включают множественные двусторонние легочные образования с кавитацией более чем в 50% поражений. Кавитации чаще встречаются в более крупных поражениях, они толстые, с неровными, «мохнатыми» стенками полостей ( Рисунок 8, ). 17 Это заболевание легких также может проявляться альвеолярным кровотечением примерно у 10% пациентов. Примерно в 88% случаев легочный сосуд может идти прямо к массе ( Рис. 9, ), что называется «признаком сосуда для кормления».Однако это неспецифический признак, который можно увидеть при других формах полостной болезни. 18 Другие знаки на изображениях включают «знак перевернутого ореола», который имеет уплотнение, окружающее центральную плотность матового стекла.

Это аутоиммунное заболевание неясной этиологии, которое лечат иммуносупрессивными препаратами. Узелки и легочная болезнь увеличиваются в размере и количестве по мере прогрессирования; однако при соответствующем лечении частота ремиссии составляет примерно 90%. 19 Почечная недостаточность является наиболее частой причиной смерти в этой популяции пациентов.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — это прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание, которое обычно является заболеванием суставов, хотя и проявляется внесуставными симптомами. Легкое является частым местом внесуставных заболеваний и может проявляться как поражение дыхательных путей, паренхимы или плевры.

Некробиотические ревматоидные узелки в легких встречаются редко и обычно наблюдаются в сочетании с высоким ревматоидным фактором.Эти узелки обычно представляют собой крупные дискретные субплевральные узелки, в которых может развиться кавитация. Эта кавитация может привести к кровохарканью, спонтанному пневмотораксу и развитию бронхоплевральной фистулы. 20

RA обычно проявляется интерстициальным заболеванием легких, чаще всего как UIP и NSIP. Существует множество факторов риска развития интерстициального заболевания легких, включая курение, пожилой возраст, ревматоидный фактор с высоким титром и семейный анамнез РА. 21

Гангренозная пиодермия (PG)

Гангренозная пиодермия — редкое нейтрофильное дерматологическое заболевание, которое иногда может проявляться внекожными проявлениями, включая поражение легких.Этиология неизвестна; однако более 50% этих пациентов связаны с основным системным заболеванием, таким как воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит или гематологические нарушения. Проявления легочного заболевания редки и обычно диагностируются одновременно или через несколько недель или лет после диагноза кожного заболевания. 22

Визуализация грудной клетки у этих пациентов неспецифична; однако они могут проявляться кистозными изменениями в легких и крупными узловыми образованиями или уплотнениями с кавитацией.Кавитирующие образования являются вторичными по отношению к узловым поражениям, которые развивают центральную казеоз ( Рисунок 10 ) и обычно требуют гистопатологического исследования для диагностики. 23

Саркоидоз

Саркоидоз — системное хроническое гранулематозное заболевание, характеризующееся уникальными неказеозными гранулемами во многих органах. Легкие поражаются более чем у 90% этих пациентов. 24 Максимальный возраст для обращения — 20–30 лет, и пациенты обычно проявляют легкий кашель, одышку или утомляемость.Это заболевание следует рассматривать у пациентов моложе 40 лет с легкими клиническими симптомами и двусторонней внутригрудной лимфаденопатией и лимфаденопатией средостения на рентгенограмме грудной клетки. 24

Самая большая заболеваемость и смертность в этой популяции пациентов связана с поражением грудной клетки, и примерно у 20% этих пациентов прогрессирует хроническое интерстициальное заболевание легких. Пациенты показывают результаты компьютерной томографии полых узелков, когда центральная кавитация возникает в результате ишемического некроза или ангиита узелков. 25 Однако классическая легочная картина саркоидоза — двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и правосторонняя паратрахеальная лимфаденопатия с перилимфатической микронодулярной болезнью.

Сосудистые

Септическая эмболия

Зараженный эмболический материал может засеять паренхиму легких из внелегочного источника через легочную сосудистую сеть. Чаще всего это происходит из-за инфицированного инородного тела или менее вероятной этиологии, такой как инфекционный эндокардит или синдром Лемьера. Золотистый стафилококк — наиболее распространенный микроорганизм, связанный с инфекцией инородного тела и внутривенным введением наркотиков. Это может произойти при использовании инфицированных венозных катетеров, проводов кардиостимулятора или других постоянных катетеров. 26 Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана является наиболее часто поражаемым клапаном, приводящим к септической эмболии. Кроме того, возможной этиологией является синдром Лемьера, который возникает, когда острый фаринготонзиллит приводит к септическому тромбозу яремной вены, что, возможно, приводит к септической эмболии. 27

Результаты визуализации эмболии легочного сепсиса включают множественные дискретные узелки размером от 0,5 до 3,5 см. Узелки обычно двусторонние и периферические с центральной кавитацией ( Рисунок 11, ). Другие особенности изображения, видимые на этом объекте, включают ореол из матового стекла, окружающий узелки, а также «знак сосуда для кормления». Видны сосуды, ведущие непосредственно к узелку, они обнаруживаются у 60-70% пациентов. 27,28

Эти пациенты получают лечение антибиотиками широкого спектра действия, иногда до 6-8 недель в случае инфекционного эндокардита.Устранение источника инфекции обязательно для улучшения.

Инфекция

Комплекс туберкулеза и микобактерий Avium

Множество бактериальных, грибковых и паразитарных организмов может привести к полостному заболеванию легких. Среди них наиболее известным возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (TB). Заболеваемость туберкулезом в США снижается, но остается серьезной угрозой для населения с ослабленным иммунитетом. Кроме того, иммигранты из эндемичных регионов (Азия, Африка, Россия, Восточная Европа и Латинская Америка), люди с низким доходом и ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию, потребители внутривенных наркотиков, люди, живущие или работающие в центрах с повышенным риском (дома престарелых) , исправительные учреждения и приюты для бездомных), а медицинские работники по-прежнему уязвимы для оппортунистических организмов. 29

ТБ подразделяется на первичный и вторичный туберкулез. Результаты визуализации для первичного туберкулеза включают легочную консолидацию, выпот и лимфаденопатию. При послеродовом туберкулезе наиболее частые результаты визуализации включают полостные поражения, при которых пациенты проявляют лихорадку, ночную потливость, потерю веса и кашель. Поражения полостей при послеродовом туберкулезе, как правило, находятся в апикальных областях с толстыми неровными стенками. Также наблюдается непрозрачность окружающего воздушного пространства.В случае суперинфекции полости могут иметь внутренний уровень воздух-жидкость. Обнаружение полостных поражений на изображениях увеличивает общую продолжительность лечения ( Рисунок 12, ). 30

Бактериальная пневмония / абсцесс

Легочные абсцессы чаще всего вызываются микроорганизмами в полости рта, из которых наиболее распространены стафилококков и стрептококков . Абсцессы легкого делятся на острые (<6 недель) и хронические (> 6 недель). Пациенты часто обращаются с симптомами лихорадки, озноба, усталости, ночной потливости, продуктивного кашля и потери веса.В отличие от туберкулеза, абсцессы> 2 см почти всегда обнаруживаются при внутреннем уровне жидкости и воздуха ( Рис. 13 ). 31 Абсцессы легких обычно лечат антибиотиками в течение как минимум 3–6 недель. Более того, абсцессы> 6 см следует рассматривать для хирургической резекции или чрескожного дренирования трансторакальной трубки. 32

Аспергиллез

Легочный аспергиллез почти всегда встречается у пациентов с иммунодефицитом или с хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).Многие люди в общей популяции подвергаются аспергиллезу, но только у пациентов с иммунодефицитом развиваются клинические симптомы. Типы аспергиллеза включают аспергилломы, инвазивный аспергиллез и полуинвазивный аспергиллез. Аспергиллома — это скопление грибков или «грибковый комок», развивающееся в уже существующей полости, и обычно наблюдается у иммунокомпетентных пациентов. Полуинвазивный аспергиллез — это хронический некротический аспергиллез легких, при котором могут развиваться полостные поражения ( Рисунок 14 ). 33 Наконец, инвазивный аспергиллез наблюдается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом и быстро прогрессирующей ангиоинвазивной грибковой инфекцией и часто проявляется поражением легочной полости и «признаком воздушного полумесяца». Типичным пациентом с хроническим аспергиллезом легких является мужчина среднего возраста с симптомами потери веса, потери аппетита, продуктивного кашля, плевритной боли в груди и часто кровохарканья. Иногда в полости может находиться аспергиллома, представляющая собой конгломерат гиф аспергиллеза, фибрина и клеточных остатков.Варианты лечения аспергиллеза включают азолы с последующим введением ингаляционного амфотерицина B в течение длительного периода от 6 до 12 месяцев.

Травма

Разрыв легкого

Разрыв легкого, разрыв паренхимы легкого, возникает вторично в результате травматического сжатия, срезающих сил, прямого повреждения в результате переломов ребер или на месте ранее образованных спаек плевры.

Имея круглую или овальную форму с разным количеством повреждений и размеров, рваные раны на изображениях сильно различаются.Разрыв легкого часто не виден на рентгенограмме грудной клетки в первые 48–72 часа из-за сопутствующего ушиба легких (, рисунки 15 и 16, ). КТ более чувствительна при обнаружении разрывов легких, предлагая более полную оценку степени повреждения и разрыва легких. Воздух и / или кровь могут заполнить рану, создавая тонкую псевдомембрану. Иногда на КТ с контрастным усилением можно увидеть активное кровотечение из разрыва легкого. Он представляет собой линейную плотность, аналогичную плотности лужи крови, образующейся внутри или по периферии разрыва. 34 Необычные осложнения включают бронхоплевральный свищ и абсцесс, причем первые чаще возникают при периферических разрывах. 34 Время заживления разрыва варьируется от недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести и связанной с этим травмы. Наличие точного анамнеза во время интерпретации последующих рентгенограмм или компьютерной томографии имеет решающее значение для предотвращения ошибочного принятия залитое кровью кистозного разрыва за новообразование. 33

Пневматоцеле

Пневматоцеле — это тонкостенные кистозные пространства в паренхиме легкого. 33 Пневматоцеле нередко содержат жидкость, создавая уровень воздух-жидкость, наблюдаемый при визуализации. Инфекция является основной причиной пневмоцеле с другой этиологией, включая вентиляцию с положительным давлением, проглатывание углеводородов и тупую травму. 34 При предшествующей травме пневматоцеле чаще всего проявляется как кистозные пространства с периферическим затуханием матового стекла. Как и в случае разрывов легких, заживление может занять несколько недель и часто полностью проходит.Редкие осложнения включают спонтанный разрыв с пневмотораксом и вторичную инфекцию. 35 В редких случаях может потребоваться хирургическая резекция пневматоцеле, если у пациента есть рецидивирующие инфекции, массовый эффект или рецидивирующий разрыв с последующим пневмотораксом. 34

Врожденный («Юность»)

Врожденная аномалия легочных дыхательных путей

Врожденная аномалия легочных дыхательных путей (CPAM) включает спектр легочных заболеваний, поражающих различные аспекты трахеобронхиального дерева и дистальных отделов дыхательных путей.Патофизиология развития CPAM спорна, но это заболевание связано с аномальной массой легочной ткани с разными уровнями кистозных компонентов, которые сообщаются с трахеобронхиальным деревом. Это поражение имеет нормальное кровоснабжение и дренаж, что отличает его от легочных секвестров. 36 Отклонение от нормы обычно выявляется во время плановой акушерской помощи, из-за более частого использования ультразвука или у детей с кашлем и ненормальной рентгенографией грудной клетки.Он может редко проявляться во взрослом возрасте при рецидивирующих легочных инфекциях.

Эти поражения различаются по гистологическим характеристикам и визуализации, и их классифицируют на типы от 0 до IV. Тип 0 — ацинарная дисплазия или агенезия, несовместимая с выживанием. Тип I — это «тип большой кисты» при визуализации и обычно поражает одну долю с размером кисты 1-10 см (, рис. 17, ). Тип II — это «тип малой кисты» на изображениях с небольшими поражениями <2,0 см. Тип III представляет собой твердое поражение с микроцистами, которые сливаются, образуя твердую массу на изображении.Болезнь типа IV обычно поражает одну долю и имеет большие тонкостенные кисты, которые нельзя легко отличить от типа 1 при визуализации. Поражения типа II и III имеют плохой прогноз, в то время как поражения типа I и IV имеют гораздо лучший прогноз. 37

Бронхолегочная секвестрация

Секвестрация — это врожденная область аномальной легочной ткани, которая не соединяется с бронхиальным деревом или легочными артериями и может проявляться как кистозное поражение при визуализации ( Рисунок 18, ).Аномалия обычно проявляется в нижних долях, чаще всего в левой нижней доле. Часто аномалия проявляется на рентгенограмме грудной клетки в виде стойкого помутнения нижней доли у пациента с рецидивирующей пневмонией. Секвестрации часто имеют системную питающую артерию, отходящую от нисходящей аорты, которую можно визуализировать на КТ или МРТ. Секвестрации также можно увидеть с элементами других врожденных пороков развития легких, включая CPAM, с иногда визуализируемыми «гибридными» поражениями. 38 Бронхолегочные секвестрации можно разделить на внутридолевые и внелолевые.

Чаще встречается интралобарная секвестрация (примерно 75%), происходит внутриплеврально и обычно сопровождается оттоком легочных вен. Обычно он проявляется в виде изолированной аномалии и часто встречается у детей старшего возраста или взрослых с рецидивирующей пневмонией. Экстралобарная секвестрация встречается реже (25%) и является экстраплевральной локализацией с отделением плевры от нормальной паренхимы легкого. Экстралобарная секвестрация обычно имеет системный венозный дренаж. 39 В симптоматических случаях пациентам часто требуется хирургическая резекция патологической ткани легкого. 40

Бронхогенная киста

Бронхогенные кисты — это вентральные кисты передней кишки, которые возникают с аномальным зачатком передней кишки между 26-м и 40-м днем ​​беременности. Они могут возникать в средостении и паренхиме легких. Кисты средостения преимущественно возникают в среднем или заднем средостении и, как правило, субкаринально распространяются по направлению к правым воротам. Легочные бронхогенные кисты обычно находятся в нижней доле и чаще в медиальной части. Эти кисты хорошо окаймлены, имеют тонкие стенки, сферическую форму и часто представляют собой простые кисты без внутреннего мусора.Они могут иметь внутреннее высокое ослабление на КТ с внутрипросветным слизистым, геморрагическим или вязким содержимым. Они редко содержат внутренний воздух или воздух-жидкость. КТ часто служит диагностикой этих поражений, документируя их затухание жидкостью; однако МРТ может быть полезен у пациентов с неопределенными поражениями. 41 Эти кисты часто протекают бессимптомно, но редко проявляются болью в груди, кашлем или инфекцией. При симптоматических поражениях обычно применяют аспирацию или абляцию, либо можно выполнить хирургическую резекцию, если они рецидивируют и имеют симптомы. 42

Заключение

Когда радиологи обнаруживают полостные поражения легких, дифференциальный диагноз является широким. Соответствующий клинический анамнез и результаты визуализации могут помочь различить множество сущностей и позволить клиницисту ускорить надлежащее ведение пациента, в конечном итоге улучшив клинические результаты.

Список литературы

  1. Folio LR. Визуализация грудной клетки: алгоритмический подход к обучению. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science & Business Media; 2012 г.
  2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: глоссарий терминов для торакальной визуализации. Радиология 2008; 246 (3): 697-722.
  3. Gill RR, Matsusoka S, Hatabu H. Полости в легких у онкологических пациентов: обзор изображений и дифференциальные диагнозы. https://appliedradiology.com/articles/cavities-in-the-lung-in-oncology-patients-imaging-overview-and-differential-diagnoses. По состоянию на 16 ноября 2018 г.
  4. Чаудхури MR. Первичные кавитирующие карциномы легких.Торакс 1973; 28 (3): 354-366.
  5. Gadkowski LB, Stout JE. Полостная болезнь легких. Clin Microbiol Rev 2008; 21 (2): 305-333, содержание.
  6. Carsillo T, Astrinidis A, Henske EP. Мутации в гене комплекса туберозного склероза TSC2 являются причиной спорадического легочного лимфангиолейомиоматоза. Proc Natl Acad Sci U S. A 2000; 97 (11): 6085-6090.
  7. Prizant H, Taya M, Lerman I, et al. Эстроген поддерживает опухоли миометрия в модели лимфангиолейомиоматоза. Endocr Relat Cancer 2016; 23 (4): 265-280.
  8. Pallisa E, Sanz P, Roman A, Majó J, Andreu J, Cáceres J. Лимфангиолейомиоматоз: легочные и абдоминальные данные с патологической корреляцией. Радиография 2002; 22 Номер спецификации: S185-S198.
  9. Джонсон С. Редкие болезни. 1. Лимфангиолейомиоматоз: клиника, лечение и основные механизмы. Торакс 1999; 54 (3): 254-264.
  10. Джордж Т.Дж., Арнаутакис Г.Дж., Шах А.С. Пересадка легких при идиопатическом фиброзе легких. Arch Surg 2011; 146 (10): 1204-1209.
  11. King TE Jr, Брэдфорд В.З., Кастро-Бернардини С. и др.Фаза 3 исследования пирфенидона у пациентов с идиопатическим фиброзом легких. N Engl J Med 2014; 370 (22): 2083-2092.
  12. Стролло Д., Голдин Дж. Визуализация заболеваний легких при системном склерозе. Curr Rheumatol Rep 2010; 12 (2): 156-161.
  13. Mayberry JP, Primack SL, Müller NL. Грудные проявления системных аутоиммунных заболеваний: данные рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения. Радиография 2000; 20 (6): 1623-1635.
  14. Kuhlman JE, Reyes BL, Hruban RH, et al. Аномальные воздушные пространства в легких.Радиография 1993; 13 (1): 47-75.
  15. Ryu JH, Swensen SJ. Кистозные и полостные заболевания легких: очаговые и диффузные. Mayo Clin Proc 2003; 78 (6): 744-752.
  16. Ananthakrishnan L, Sharma N, Kanne JP. Гранулематоз Вегенера в грудной клетке: результаты КТ высокого разрешения. AJR Am J Roentgenol 2009; 192 (3): 676-682.
  17. Мартинес Ф., Чанг Дж. Х., Дигумарти С. Р. и др. Общие и необычные проявления гранулематоза Вегенера при КТ грудной клетки: корреляция между рентгенологическими и патологическими данными. Радиография 2012; 32 (1): 51-69.
  18. Ферагалли Б., Мантини С., Сперандео М. и др. Легкое при системном васкулите: рентгенологические картины и дифференциальный диагноз. Br J Radiol 2016; 89 (1061): 20150992.
  19. Chung MP, Yi CA, Lee HY, Han J, Lee KS. Визуализация легочного васкулита. Радиология 2010; 255 (2): 322-341.
  20. Чансакул Т., Делларипа П.Ф., Дойл Т.Дж., Мадан Р. Внутригрудный ревматоидный артрит: спектр визуализации типичных результатов и осложнений, связанных с лечением. Eur J Radiol 2015; 84 (10): 1981-1991.
  21. Юнт ZX, Соломон JJ. Заболевания легких при ревматоидном артрите. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41 (2): 225-236.
  22. Gade M, Studstrup F, Andersen AK, Hilberg O, Fogh C, Bendstrup E. Легочные проявления гангренозной пиодермии: 2 случая и обзор литературы. Респир Мед 2015; 109 (4): 443-450.
  23. Brown TS, Marshall GS, Callen JP. Кавитирующий легочный инфильтрат у подростка с гангренозной пиодермией: редко распознаваемое внекожное проявление нейтрофильного дерматоза.J Am Acad Dermatol 2000; 43 (1 Pt 1): 108-112.
  24. Аль-Джахдали Х., Раджиа П., Котеяр С.С., Аллен С., Хан АН. Атипичные рентгенологические проявления грудного саркоидоза: обзор и иллюстрированный очерк. Энн Торак Мед 2013; 8 (4): 186-196.
  25. Тавана С., Ализаде М., Мохаджерани С.А., Хашимиан С.М. Легочные и внелегочные проявления саркоидоза. Niger Med J 2015; 56 (4): 258-262.
  26. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Легочная септическая эмболия: диагностика с помощью КТ. Радиология 1990; 174 (1): 211-213.
  27. Ивасаки Ю., Нагата К., Наканиши М. и др. Результаты спиральной КТ при септической тромбоэмболии легочной артерии. Eur J Radiol 2001; 37 (3): 190-194.
  28. Dodd JD, Souza CA, Müller NL. МДКТ высокого разрешения легочной септической эмболии: оценка признаков питающего сосуда. Am J Roentgenol 2006; 187 (3): 623-629.
  29. Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Легочный туберкулез: роль радиологии в диагностике и лечении. Радиография 2017; 37 (1): 52-72.
  30. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR.Туберкулез: рентгенологический обзор. Радиография 2007; 27 (5): 1255-1273.
  31. Walker CM, Abbott GF, Greene RE, Shepard J-AO, Vummidi D, Digumarthy SR. Визуализация легочной инфекции: классические признаки и закономерности. Am J Roentgenol 2014; 202 (3): 479-492.
  32. Кухайда I, Зарогулидис К., Циргогианни К. и др. Абсцесс легкого — этиология, варианты диагностики и лечения. Энн Трансл Мед 2015; 3 (13): 183.
  33. Паркар А.П., Кандиа П. Дифференциальная диагностика полостных поражений легких. ЖБР-БТР 2016; 100 (1): 100.
  34. Nishiumi N, Inokuchi S, Oiwa K, Masuda R, Iwazaki M, Inoue H. Диагностика и лечение глубокого разрыва легких с внутригрудным кровоизлиянием в результате тупой травмы. Ann Thorac Surg. 2010; 89 (1): 232-238.
  35. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, Novelline RA. Мультидетекторная компьютерная томография тупой травмы грудной клетки. Радиография 2008; 28 (6): 1555-1570.
  36. Biyyam DR, Chapman T, Ferguson MR, Deutsch G, Dighe MK. Врожденные аномалии легких: эмбриологические особенности, пренатальный диагноз и послеродовая лучевая патологическая корреляция.Радиография 2010; 30 (6): 1721-1738.
  37. СКЛАДЧИК, JT. Врожденный порок развития легочных дыхательных путей: новое название и расширенная классификация врожденного кистозно-аденоматоидного порока легкого. Гистопатология 2002; 41 (2): 424-431.
  38. Walker CM, Wu CC, Gilman MD, Godwin JD 2nd, Shepard J-AO, Abbott GF. Спектр визуализации бронхолегочной секвестрации. Курр Пробл Диагностика Радиология 2014; 43 (3): 100-114.
  39. Tashtoush B, Memarpour R, Gonzalez J, Gleason JB, Hadeh A. Легочная секвестрация: серия случаев 29 пациентов и обзор.J Clin Diagn Res 2015; 9 (12): AC05-AC08.
  40. Сингх Р., Давенпорт М. Аргумент в пользу оперативного подхода к бессимптомным поражениям легких. Семин Педиатр Хирург 2015; 24 (4): 187-195.
  41. Jeung M-Y, Gasser B, Gangi A, et al. Визуализация кистозных образований средостения. Радиография 2002; 22 Номер спецификации: S79-S93.
  42. McAdams HP, Kirejczyk WM, Rosado-de-Christenson ML, Matsumoto S. Бронхогенная киста: особенности изображения с клинической и гистопатологической корреляцией. Радиология 2000; 217 (2): 441-446.

Вернуться к началу

Туберкулез и поражение легких: от эпидемиологии к патофизиологии

Введение

Треть населения мира инфицирована Mycobacterium tuberculosis (MTB), и ежегодно регистрируется более 9 миллионов новых случаев туберкулеза (ТБ) [1]. Лечение лекарственно-чувствительного легочного туберкулеза высокоэффективно: 85% (66 миллионов случаев) зарегистрированных случаев, по оценкам, были успешно вылечены в период с 1995 по 2015 год [1].Тем не менее, до половины выживших после ТБ имеют ту или иную форму стойкой легочной дисфункции, несмотря на микробиологическое лечение [2–5]. Дисфункция легких, варьирующаяся от незначительных отклонений до тяжелой одышки, может увеличить риск смерти от респираторных причин [6–9]. Кроме того, пациенты с ТБ, получающие лечение, вносят значительный вклад в растущее во всем мире бремя хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [10–12]. Эти результаты требуют разработки стратегии лечения легочной недостаточности после ТБ (PIAT).

Примечательной особенностью поражения легких при ТБ является его поразительная неоднородность. Это наблюдается при формальном тестировании функции легких с точки зрения величины легочной функции, от отсутствия нарушений до тяжелой дисфункции [3, 7, 8] и конкретных типов дыхательных дефектов [3, 11, 13]. Пациенты могут иметь кавитацию, фиброз или узелковые инфильтраты, или иметь сочетание этих легочных патологий [14, 15]. Эта огромная вариативность может быть связана с взаимодействиями хозяин-патоген и различными иммунологическими событиями, которые могут последовать за этим.Мы также предполагаем, что неоднородность повреждения легких может частично объясняться вариациями генов, кодирующих или регулирующих иммунные ответы хозяина. Выявление иммунных путей и генетических факторов риска для связанного с туберкулезом поражения легких может дать информацию о методах лечения, специально нацеленных на иммунологические факторы, ответственные за повреждение легких.

В этом обзоре обобщается эпидемиология PIAT, исследуется патология легких, связанная с туберкулезом, потенциально связанная с дисфункцией легких, а также рассматриваются иммунологические и вероятные генетические корреляты повреждения ткани легких при туберкулезе.Мы также описываем несколько процессов, таких как легочная кавитация, фиброз и бронхоэктазия, которые, вероятно, в совокупности способствуют ремоделированию легких при ТБ и PIAT. Эти термины определены в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

Определения для процессов, способствующих ремоделированию легких во время туберкулеза легких (ТБ) и легочной недостаточности после ТБ

Стратегия поиска

Для этого обзора мы нашли ссылки в PubMed, опубликованные до мая 2017. Мы специально провели поиск исследований, описывающих эпидемиологию нарушения функции легких после лечения туберкулеза, используя поисковые термины «эпидемиология», «туберкулез легких», «легочная функция», «обструкция И / ИЛИ рестриктивный», «бронхоэктаз», «фиброз». »,« Кавитация »и« лечение туберкулеза ».Для изучения патологии легких и медиаторов воспаления при ТБ мы использовали термины «туберкулез легких», «патология легких», «иммунопатология», «матриксная металлопротеиназа», «биомаркеры воспаления ИЛИ воспаление», «нейтрофилы» и «Т-клетки CD4». . Генетические исследования были запрошены с использованием терминов «туберкулез легких», «генетика», «ХОБЛ» и «идиопатический фиброз легких». Были проанализированы соответствующие статьи, опубликованные на английском языке по результатам поиска, и цитируемые в них ссылки.

PIAT

Эпидемиология

Первоначальные исследования, проведенные среди нелеченных или не полностью пролеченных больных ТБ, показали, что инвалидность легких была относительно частым исходом [16, 17].С тех пор во многих исследованиях сообщалось о поражении легких по завершении лечения ТБ [5, 7, 8, 18], с сохранением дефектов через несколько лет после лечения (таблица 2) [2, 4, 13]. Например, в южноафриканском исследовании наблюдалась обструкция дыхательных путей у 68% пациентов с туберкулезом в анамнезе, пролеченных до 16 лет (в среднем 5,6 лет) до обследования [13]. Хотя продолжительные исследования показали улучшение легочной функции при лечении ТБ, у значительной части пациентов наблюдаются необратимые и часто прогрессирующие легочные дефекты [3, 4, 7, 8, 20].В проспективном исследовании 74 госпитализированных пациентов с впервые диагностированным туберкулезом у 54% улучшилась функция легких на фоне лечения, а у остальных либо не было изменений, либо функция легких ухудшилась [3]. Даже в амбулаторных условиях, где пациенты предположительно более здоровы, чем госпитализированные, от четверти [7] до одной трети [8] пациентов по завершении лечения имели ограничение дыхательных путей от умеренного до тяжелого. Другие группы подтвердили эти выводы во многих других условиях [5, 19, 22, 23].Однако ограничением многих исследований, описанных выше, был их небольшой или умеренный размер выборки (ограничения для конкретных исследований описаны в таблице 2).

ТАБЛИЦА 2

Резюме эпидемиологических исследований по изучению легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

Растущее число популяционных исследований продемонстрировало, что наличие ТБ в анамнезе увеличивает риск обструкции дыхательных путей и ХОБЛ [10–12, 22]. Исследование 14 050 пациентов из 18 стран показало, что наличие туберкулеза в анамнезе увеличивает риск обструктивного заболевания дыхательных путей в 2 раза.В 5 раз не зависит от курения и других клинических факторов [10]. Другое исследование (n = 5571) показало более высокую распространенность ХОБЛ у лиц с туберкулезом в анамнезе (30,7%), против больных (13,9%) [12]. В большом исследовании 13 522 взрослых в возрасте ≥40 лет, проведенном в Южной Корее, история туберкулеза и поражения на рентгенограммах грудной клетки были связаны с 4,47 повышением шансов обструкции воздушного потока (95% ДИ 3,07–6,51) после поправки на возраст, курение, индекс массы тела (ИМТ) и другие факторы, влияющие на него [24]. Кроме того, метаанализ продемонстрировал, что пролеченный ТБ в анамнезе был фактором риска ХОБЛ (объединенное OR 3.05, 95% ДИ 2,42–3,85) независимо от курения и возраста [11].

Факторы риска, связанные с PIAT, полностью не выяснены, и взаимосвязь, вероятно, сложна. Было высказано предположение, что курение, которое является установленным фактором риска ХОБЛ, может способствовать развитию PIAT [2, 3, 5]. Однако в некоторых сообщениях такой связи не обнаружено [4, 7, 8]. Например, в одном исследовании люди с туберкулезом в анамнезе в два раза чаще курили, чем те, кто не болел туберкулезом; тем не менее, согласно многомерному анализу, более выраженная дисфункция легких с течением времени в группе больных туберкулезом не зависела от курения [4].Подобное отсутствие связи между курением и нарушением функции легких наблюдалось среди пациентов, завершающих курс лечения ТБ в Индонезии [7, 8]. Сопутствующая ВИЧ-инфекция может быть дополнительным фактором риска снижения функции легких. Несколько исследований теперь показали, что ВИЧ-инфицированные пациенты подвергаются повышенному риску нарушения газообмена, а также обструкции дыхательных путей [25–27]. Однако данные о функции легких у пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ противоречивы и немногочисленны [2, 8]. Другие факторы риска нарушения функции легких после туберкулеза могут включать сопутствующие заболевания, такие как диабет, а также факторы окружающей среды, такие как дым в помещении от топлива из биомассы.Хотя эти риски были связаны с ХОБЛ [26, 28], их еще предстоит изучить в контексте посттуберкулезной инвалидности легких.

Вариабельность дефицита функции легких

PIAT может включать обструкцию воздушного потока и / или ограничительные дефекты вентиляции, а также нарушение газообмена (рис. 1) [3, 11, 13, 15, 20]. Дефекты воздушного потока могут быть обнаружены с помощью спирометрии, которая определяет поток и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха [29]. Нарушение газообмена определяют путем измерения диффузионной способности легких по монооксиду углерода ( D LCO ) [30].Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество предоставляют стандартизированные рекомендации по проведению и интерпретации этих тестов [30–32]. Обструкция дыхательных путей связана со снижением способности полностью вытеснять воздух из легких и, вероятно, связана с сужением дыхательных путей, вызванным воспалением. Напротив, ограничение, вероятно, связано с уменьшением способности полностью вдыхать в результате обширного фиброза и повышения жесткости паренхимы легких. Легочные проявления пневмонии отчасти опосредованы иммунными механизмами [14, 33], и поэтому гетерогенность легочного дефицита при ТБ может быть связана с вариабельностью ответа хозяина на МТБ.

РИСУНОК 1

Механизмы и рентгенологические особенности, связанные с обструкцией воздушного потока и рестриктивными дефектами вентиляции у пациентов с туберкулезом в анамнезе. FEV 1 : объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ: форсированная жизненная емкость легких.

Обструкция воздушного потока

Симптомы, связанные с обструкцией воздушного потока, включают одышку, снижение способности к физической нагрузке и хронический бронхит [34]. Величину обструкции дыхательных путей обычно определяют количественно путем измерения объема форсированного выдоха за 1 с (FEV 1 ) [32].ОФВ 1 указывается как как абсолютный объем, так и как процент от прогнозируемой нормы [32], при этом снижение ОФВ 1 на 100 мл считается клинически значимым [35]. В нескольких исследованиях наблюдалось снижение ОФВ 1 во время и после лечения ТБ [3, 7, 8, 11, 13, 20]. Корейское исследование показало снижение среднего ОФВ 1 на 38,2 ± 8 мл · год -1 [20] у излеченных больных ТБ, что соответствовало скорости снижения ОФВ 1 с течением времени (33 ± 2 мл · год). год -1 ) у больных ХОБЛ без ТБ [20].Сопоставимые темпы снижения ОФВ –1 наблюдались в исследовании, сравнивающем пациентов с туберкулезом в анамнезе и контрольной группы соответствующего возраста [4]. Кроме того, исследование, проведенное в Индонезии (n = 200), обнаружило обструкцию воздушного потока от умеренной до тяжелой (ОФВ 1 <60% в исходном состоянии) примерно у половины пациентов на исходном уровне и определило лишь небольшое улучшение на 14,8% в% ОФВ 1. с лечением [8].

Снижение ОФВ 1 может быть связано с множеством основных патологических механизмов (рис. 1).Легочная кавитация может уничтожить или деформировать дыхательные пути, что приведет к обструкции дыхательных путей. При исследовании серийных изменений структуры легких и легочной функции у пациентов с полостями ОФВ был значительно ниже 1 на исходном уровне и через 1 месяц после начала лечения ТБ по сравнению с пациентами без кариеса [15]. Кроме того, бронхогенное распространение является отличительным признаком легочного туберкулеза, когда казеозный материал, выделяющийся при распаде полости, проходит через стенки бронхов [14, 36–38].Кроме того, разрушение эластических и мышечных компонентов стенок бронхов, приводящее к бронхоэктазу, которое связано с обструкцией воздушного потока [39], чаще выявлялось у пациентов с полостями (64%), чем у пациентов без них (11%) [15]. Бронхоэктатическая болезнь — это необратимое нарушение дыхательных путей, которое предрасполагает к пожизненным заболеваниям с повторяющимися эпизодами выделения гнойной мокроты, кровохарканья и иногда с прогрессированием до пневмонии [40]. Бронхоэктатическая болезнь как следствие туберкулеза легких давно признана [41] и может сохраняться или ухудшаться, несмотря на завершение лечения туберкулеза [42]. Посмертное вскрытие аутопсии больных туберкулезом выявили бронхоэктазы у 19–65% обследованных [43, 44]. Вызывает тревогу то, что в одном исследовании, проведенном совсем недавно, 86% пациентов имели цилиндрические бронхоэктазы через 6 месяцев после лечения ТБ с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки [45]. В систематическом обзоре сообщалось, что распространенность бронхоэктазов после ТБ составляла 35–86% в пяти оцениваемых ими исследованиях КТ [46]. Кроме того, популяционное исследование с участием> 10 000 взрослых в Китае показало, что наличие туберкулеза в анамнезе увеличивает вероятность диагноза бронхоэктаза в три раза по сравнению с пациентами без туберкулеза в анамнезе (OR 3.07, 95% ДИ 1,89–4,98) [47]. Однако наше понимание механизмов, которые вызывают такие структурные изменения и связанное с ними препятствие воздушному потоку после ТБ, недостаточно.

Ограничительные дефекты вентиляции

Пациенты также страдают от ограниченного воздушного потока [3, 13, 18, 19], симптомы которого обычно включают боль в груди, кашель и одышку. Ограничение определяется как снижение форсированной жизненной емкости легких и / или увеличение соотношения ОФВ 1 / форсированной жизненной емкости легких [32].В одном исследовании ограничение было обнаружено в начале и в конце лечения ТБ у 57% и 24% пациентов, соответственно; однако дальнейшие продольные анализы в этом исследовании не проводились [3]. Хотя обструкции дыхательных путей при туберкулезе уделялось наибольшее внимание, смешанные модели обструкции воздушного потока / ограничительные дефекты вентиляции были наиболее частой формой дисфункции легких в обзоре популяционных и наблюдательных исследований, проведенных в Южной Африке [48]. Структурные изменения в легком в результате аберрантного восстановления легочной ткани ( e.грамм. бронховаскулярное искажение, фиброзные полосы и утолщение плевры) [15, 20, 49] могут объяснить ограничение воздушного потока у больных ТБ.

Нарушение диффузионной способности и несоответствие вентиляции / перфузии

Имеются также данные о нарушении газообмена на ранних стадиях туберкулеза [50, 51]. Снижение D LCO , вероятно, связано с уменьшением площади поверхности для газообмена после альвеолита или «липоидной пневмонии», которая возникает во время кавитации (описанной в разделе «Гранулемы для кавитации во время ТБ»).Хотя D LCO улучшается при лечении, у некоторых людей могут быть необратимые нарушения диффузии и несоответствие вентиляции / перфузии, что приводит к хронической гипоксемии [15, 52]. Известно, что длительная кислородная терапия улучшает исходы у пациентов с ХОБЛ с тяжелой хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью [53, 54]. В настоящее время имеется мало информации о распространенности тяжелой гипоксемии у лиц, переживших туберкулез.

Медиаторы поражения и дисфункции легких при туберкулезе

Целенаправленное лечение ассоциированного с туберкулезом поражения легких требует знания точных механизмов иммунной патологии.Основным препятствием для долгосрочного изучения иммунопатогенеза туберкулеза у людей является то, что практически невозможно получить серийные биопсии легких в ходе прогрессирования и лечения заболевания, которые можно использовать для определения местных иммунных путей, вовлеченных в повреждение тканей. Таким образом, наше текущее понимание иммунологической основы повреждения легочной ткани при туберкулезе в значительной степени основано на моделях на животных. Хотя туберкулез у приматов, кроме человека, и некоторые аспекты заболевания на других моделях животных сходны с болезнью человека [55, 56], ни одна модель не воспроизводит весь спектр патологии легких человека [14].Тем не менее, исследования на людях и данные на животных моделях предоставляют убедительные доказательства решающей роли иммунного ответа хозяина на MTB в ремоделировании легких (суммировано на рисунке 2). Такие взаимодействия хозяин-патоген могут сохраняться даже после завершения лечения. Например, недавнее продольное исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии и КТ для оценки местного воспаления легких у пациентов с легочным туберкулезом продемонстрировало, что у многих пациентов наблюдается усиление и / или развитие новых воспалительных поражений, несмотря на 6 месяцев противотуберкулезной терапии и через 1 год лечения. завершение [57].Более того, у пациентов, считавшихся отрицательными по культуре в конце лечения, была обнаружена мРНК MTB в респираторных жидкостях, что указывает на то, что стойкая бактериальная транскрипция может вызывать воспалительные реакции в легких [57]. Хотя в этом исследовании не проводились формальные функциональные тесты легких, у пациентов были признаки и симптомы, соответствующие поражению легких [57].

РИСУНОК 2

Иммунные медиаторы ремоделирования тканей и нарушения функции легких при туберкулезе. Факторы транскрипции, цитокины и хемокины, которые управляют экспрессией ферментов, разрушающих ткань, или непосредственно опосредуют кавитацию и / или фиброз, показаны зеленым.Матричные металлопротеиназы (ММП), способствующие гранулеме и кавитации, показаны фиолетовым цветом. HIF: фактор, индуцируемый гипоксией; NF: ядерный фактор; ИЛ: интерлейкин; TNF: фактор некроза опухоли; TGF: трансформирующий фактор роста; IFN: интерферон; mtROS: митохондриальные активные формы кислорода. # : IL-1β регулирует фиброгенез при идиопатическом фиброзе легких и может играть роль при туберкулезе. Патологические процессы, способствующие прогрессированию поражений, могут влиять на развитие обструкции дыхательных путей и ограничительные дыхательные паттерны легочной недостаточности.

Мы также предполагаем, что, хотя определенные иммунологические механизмы могут специфически управлять обструкцией воздушного потока, связанной с туберкулезом, или ограничительным нарушением дыхания, у многих пациентов может быть значительное совпадение. Иммунные медиаторы и пути, которые, возможно, вызывают некроз и кавитацию во время туберкулеза, также могут быть настроены для последующего фиброза. Эти иммунологические факторы потенциально могут быть нацелены на предотвращение обструкции дыхательных путей и / или ограничительных дефектов вентиляции после туберкулеза.

Гранулемы, вызывающие кавитацию во время туберкулеза

Иммунная система хозяина реагирует на вторжение микобактерий и запускает образование гранулем во время первичной инфекции [14, 58].Гранулема — это высокоорганизованная структура, состоящая из многих типов иммунных клеток (, например, макрофагов, нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и Т- и В-клеток), которые окружают казеозно-некротическое ядро ​​альвеолярных макрофагов, инфицированных MTB [33, 58]. Традиционно считается, что гранулема защищает хозяина, изолируя и предотвращая распространение MTB, но исследования с использованием модели рыбок данио для TB продемонстрировали, что гранулемы могут способствовать пролиферации и распространению MTB [59, 60].Более того, по данным недавних исследований на приматах, не относящихся к человеку [61–63], по-видимому, существует значительная неоднородность бактериальной нагрузки, размера и профиля воспаления между гранулематозными поражениями в пределах одного хозяина. Было показано, что одна или несколько гранулем, которые не могут контролировать пролиферацию микобактерий, могут существенно повлиять на прогрессирование заболевания и клинический исход [64].

Широко распространенное мнение, основанное на данных на животных моделях, состоит в том, что эти гранулемы сливаются и распадаются посредством жидкого некроза, оставляя после себя полость во время активного заболевания [56, 65].Однако исследования на людях предполагают, что полости возникают в результате липидной пневмонии во время пост-первичного туберкулеза [14, 66]. Эти поражения липидной пневмонии могут развиться в области казеозной пневмонии в результате казеозного некроза [14, 66]. Во время казеозного некроза альвеолярные клетки разрушаются вместе с соседними структурами, такими как сосуды и бронхи [14]. Однако эластические волокна стенок и сосудов альвеол остаются неповрежденными [14, 67]. Эта некротическая ткань начинает размягчаться и трескаться и в конечном итоге откашливается [14, 67].Заполненные газом пространства, окруженные коллагеновой капсулой, в свою очередь замещают нормальную легочную ткань после кавитации.

Хотя точные иммунные механизмы, лежащие в основе разжижающего или казеозного некроза, полностью не изучены, устойчивые иммунные ответы, вероятно, играют значительную роль [68, 69]. Первоначальные доказательства этого получены из наблюдений Роберта Коха более века назад. Он отметил, что при повторном заражении морских свинок, ранее инфицированных МТБ, у них развиваются некротические поражения, которые увеличиваются по окружности в месте кожной инъекции [70].Феномен Коха был описан другими [71], в том числе Moreira et al. [72], где мышей, инфицированных MTB, лечили вакциной рекомбинантной палочки Кальметта-Герена (БЦЖ), которая высвобождала цитокины (, например, фактор некроза опухоли (TNF) -α), снижающий бактериальную нагрузку в прединфекционной вакцине. модель. Как это ни парадоксально, постинфекционное лечение БЦЖ-ФНО-α обостряло патологию легких, не снижая нагрузки MTB у этих мышей [72]. Более того, Шварцман [73] обнаружил, что у кроликов, которым ранее вводили грамотрицательные бактерии в кожу, развился геморрагический некроз в начальном месте инъекции после внутривенной инъекции тех же бактерий через 24 часа.Эта реакция может быть частично объяснена Т-клеточными МТБ-специфическими иммунными ответами, учитывая, что истощение CD4 + Т-клеток у предварительно иммунизированных мышей ингибировало эту реакцию [74]. Это исследование также подчеркнуло важную роль TNF-α в сохранении некроза [74]. Другие исследования подтвердили эти выводы [75]. В дополнение к чрезмерному и повреждающему ткани иммунному ответу, направленному на жизнеспособные и нежизнеспособные микобактерии [65, 76], недавно была выдвинута гипотеза, что нарушение регуляции липидного обмена хозяина влияет на казеозный некроз [77].Мы расширяем наше обсуждение возможных иммунных механизмов, лежащих в основе патологии и дисфункции легких, в следующих разделах.

Независимо от того, как формируются гранулемы и полости, они могут иметь различные траектории разрешения в ходе болезни или лечения и могут подвергаться аномальному восстановлению, приводящему к фокальному или обширному фиброзу тканей [14, 78]. Таким образом, вполне вероятно, что иммунные ответы хозяина, которые вызывают воспаление, кавитацию и фиброз, вносят вклад в различные паттерны заживления легких, проявляясь в виде стойкой обструкции воздушного потока и / или ограничительных дефектов вентиляции.Кроме того, различия в качестве и количестве иммунных эффекторных ответов, лежащих в основе этих процессов, также могут вносить вклад в вариабельность PIAT.

Матричные металлопротеиназы

Матричные металлопротеиназы (ММР) представляют собой семейство из 25 сильнодействующих протеаз, которые могут разрушать компоненты внеклеточного матрикса [79] и, вероятно, играют центральную роль в поражении легких, связанном с ТБ. ММП могут способствовать различным стадиям ремоделирования легких во время туберкулеза [80]. Транскриптомный анализ биопсий поражений у больных ТБ показал резкую активацию сетей повреждения тканей, которые включали экспрессию гена MMP-1 и MMP-9 [81].Кроме того, у больных ТБ с рентгенограммами грудной клетки, показывающими обширное поражение легких, уровень ММР-1 в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) () был в 8,5 раз выше, чем у пациентов с меньшим поражением легких [82]. В соответствии с этим, трансгенные мыши, экспрессирующие человеческий MMP-1, имели большее повреждение альвеолярной стенки и разрушение матрикса после заражения MTB по сравнению с мышами дикого типа [82]. Недавнее визуализационное исследование показало, что очаги ТБ у людей сильно гипоксичны [83]. Воспроизведение гипоксии в in vitro в условиях культивирования привело к усилению регуляции MMP-1 в MTB-инфицированных клетках посредством активации гипоксии-индуцируемого фактора и активации ядерного фактора (NF) -κB [83].В совокупности эти исследования предполагают важную роль MMP-1 в прогрессировании поражения во время туберкулеза, который, вероятно, возникает перед поражением легких.

ММП жестко регулируются на уровне транскрипции и протеолитического созревания, а также тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП) [84]. На модели полостного туберкулеза на кроликах было показано, что MTB вызывает дисбаланс MMP-1 и его специфического ингибитора, TIMP-3, что связано с прогрессированием консолидированных областей легких в полости [85].Кроме того, нарушение регуляции MMP / TIMP было продемонстрировано в плазме [84] и респираторных жидкостях [82] пациентов с активным ТБ. Таким образом, не ингибируемая экспрессия и активность ММР могут приводить к разрушению ткани, что в конечном итоге способствует PIAT.

Множество других ММП были причастны к увековечиванию связанных с туберкулезом повреждений легких. Например, полученные из нейтрофилов ММР-8 и -9 были связаны с полостным заболеванием у больных ТБ [86]. В пилотном исследовании пациентов с распространенной коинфекцией ВИЧ / ТБ быстрое повышение уровней MMP-8 после начала антиретровирусной терапии (АРТ) было связано с нарушением функции легких почти через 2 года после завершения лечения ТБ [87].Эти предварительные данные согласуются с деструктивной ролью MMP-8 в тканях [87]. ММР-3 [82] и -12 [88] также могут вызывать повреждение легких во время туберкулеза. Хотя лечение туберкулеза, по-видимому, снижает количество ММР-1, -3 и -8 в мокроте, они возвращаются к нормальным уровням [89]. Некоторые другие протеазы, такие как нейтрофил-ассоциированная эластаза, протеиназа-3 и катепсин G, также связаны с деградацией матрикса при ХОБЛ и могут участвовать в разрушении легочной ткани во время ТБ [90]. Взятые вместе, можно предположить, что сложная сеть ММП и других протеаз опосредует связанное с ТБ повреждение легких с долгосрочным влиянием на функцию легких.

Воспалительные цитокины

В нескольких исследованиях напрямую изучалась взаимосвязь между воспалением и функцией легких при ТБ. Исследование Plit и др. . [3] продемонстрировали, что повышенный уровень С-реактивного белка, который является неспецифическим маркером воспаления, коррелирует со снижением ОФВ –1 у больных ТБ после завершения лечения. В клинических испытаниях дополнительного кортикостероида по сравнению со стандартной терапией для ТБ [91–93], легочная инвалидность в целом была одинаковой между группами; однако, по данным одного сообщения, прием стероидов увеличивал жизненную емкость легких [93].Следует отметить, что дополнительное лечение стероидами у пациентов с ТБ в целом связано с тенденцией к улучшению клинических результатов [94–96], но к его длительному применению в более высоких дозах следует подходить с осторожностью, учитывая долгосрочные сердечно-сосудистые и метаболические риски. Кроме того, кортикостероиды подавляют воспаление, подавляя передачу сигналов NF-κB [97, 98], которая регулирует экспрессию нескольких цитокинов, включая интерлейкин (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α и интерферон. (IFN) -γ.Таким образом, профилактика или лечение поражения легких, связанного с туберкулезом, может потребовать более целенаправленного подхода.

TNF-α является ключевым регулятором иммунных ответов хозяина на ТБ с плейотропными эффектами [99]. Внутриклеточный клиренс патогенов посредством активации макрофагов является решающей защитной ролью TNF-α в организме хозяина [99, 100]. Этот цитокин также может способствовать апоптозу [101]. Апоптоз — это невоспалительный способ гибели клеток, который уничтожает инфицированные клетки; однако апоптоз, индуцированный TNF-α, оказывается неоптимальным для контроля MTB [100].Более того, MTB может стимулировать экспрессию ингибитора TNF-α, растворимого TNF-рецептора II (sTNF-RII), и избегать апоптоза [102]. Низкие уровни TNF-α могут быть проблематичными, поскольку было показано, что это приводит к неэффективной активации макрофагов и снижению микробицидной активности [103]. При неингибированной репликации MTB может развиться чрезмерное воспаление и некроз [103]. Напротив, повышенные уровни TNF-α могут вызывать некроз за счет индукции митохондриальных активных форм кислорода, несмотря на снижение роста MTB [103, 104].Гипервоспалительная природа некротической гибели клеток может в конечном итоге вызвать кавитацию и повреждение легочной ткани. Следует отметить, что более высокое отношение TNF-α к sTNF-RI и -RII коррелировало с большим размером полости [105]. Более того, TNF-α необходим для экспрессии MMP-1 и -9 сетями моноцит-бронхиальных эпителиальных клеток [106, 107]. Взятый вместе, TNF-α, возможно, во время туберкулеза потенцирует разрушение тканей разными способами.

Помимо TNF-α, повышенные уровни IL-6, IL-8 и IL-12 в ЖБАЛ коррелировали с полостями, утолщением бронхиальной стенки и фиброзными полосами у больных активной формой ТБ [108].В другом исследовании легочного ТБ сравнивали несколько цитокинов между пациентами, классифицированными как рано или поздно ответившие на лечение, на основании улучшения рентгенограмм грудной клетки после 2 или 6 месяцев лечения ТБ соответственно [109]. У людей с поздним ответом были более высокие уровни IL-1β, TNF-α и IFN-γ по сравнению с пациентами с ранним ответом [109], что указывает на участие этих цитокинов в повреждении легочной ткани. Примечательно, что уровни TNF-α могут быстро увеличиваться после лечения туберкулеза [110]. Учитывая, что уровни воспалительных цитокинов очень динамичны вскоре после начала лечения ТБ [89, 111], ремоделирование легких, возможно, продолжается во время и после завершения лечения ТБ.

Фиброгенные цитокины

Постоянные изменения архитектуры легких после туберкулеза могут быть частично вызваны аномальными процессами заживления ран. Избыточное отложение коллагена и фиброзные рубцы могут возникать в результате туберкулеза и лечения [14, 112]. TNF-α может играть роль в фиброзе тканей после туберкулеза. Лечение MTB-инфицированных кроликов этанерцептом, антагонистом TNF-α, снижает экспрессию нескольких генов, участвующих в фиброзе и метаболизме коллагена [113]. Трансформирующий фактор роста (TGF) -β считается основным медиатором фиброгенеза [114].Активация сигнального пути TGF-β коррелировала с повышенным уровнем коллагена в поражениях легких до и во время лечения ТБ [112]. У больных плевральным туберкулезом более высокие уровни TGF-β в плевральной жидкости связаны с большим утолщением плевры до и после противотуберкулезной терапии [49]. Кроме того, IL-1β был связан с фиброзом у пациентов с идиопатическим фиброзом легких (IPF), который является прогрессирующим и смертельным заболеванием легких, характеризующимся ограничительными дефектами вентиляции [115]. В частности, дисбаланс в IL-1β и его антагонисте рецепторов (IL-1RA) был вовлечен в распространение профиброзной среды в IPF [116].Сообщалось, что у больных ТБ наблюдается подобный дисбаланс IL-1β и IL-1RA, который коррелирует с увеличением размера полости [105]. Хотя это исследование не оценивало взаимосвязь между дисбалансом IL-1β / IL-1RA и фиброзом [105], вполне вероятно, что такое нарушение регуляции может способствовать аберрантному восстановлению тканей у пациентов с ТБ. В совокупности TNF-α, TGF-β и IL-1β-опосредованный фиброгенез могут вносить вклад в рестриктивные вентиляционные дефекты у пациентов с туберкулезом в анамнезе и требуют дальнейшего исследования.

Нейтрофилы и Т-клетки CD4

Множественные типы клеток вовлечены в организацию развития и прогрессирования поражений и, в конечном итоге, повреждения легких при ТБ. Считается, что при первичной инфекции первым типом клеток, инфицированных MTB, является резидентный в легких альвеолярный макрофаг [14, 117]. Эти клетки высвобождают воспалительные цитокины и хемокины при активации, в свою очередь, рекрутируя как врожденные (естественные клетки-киллеры, нейтрофилы, γ / δ-Т-клетки и дендритные клетки), так и адаптивные иммунные клетки в очаг инфекции [65, 118].Хотя эти ранние события необходимы для сдерживания патогена, нарушение регуляции иммунных ответов, вероятно, приводит к казеации и кавитации [58, 119]. Оценка вклада каждого из этих типов клеток в поражение легких, связанное с туберкулезом, выходит за рамки настоящего обзора; однако мы обсудим роль нейтрофилов и Т-лимфоцитов CD4 + в опосредовании повреждения тканей во время туберкулеза.

Исследования с использованием мышиных моделей туберкулеза приписывают нейтрофилам защитную роль на очень ранних стадиях инфицирования; однако эти клетки, по-видимому, играют неблагоприятную роль во время хронического, плохо контролируемого туберкулеза [120–122].Например, было обнаружено, что нейтрофилы, инфицированные MTB, способствуют защитному адаптивному иммунному ответу хозяина, доставляя антигены TB к дендритным клеткам вскоре после заражения у мышей [121]. Истощение нейтрофилов привело к уменьшению миграции дендритных клеток в лимфатические узлы, а также к замедленной активации и уменьшению пролиферации наивных Т-лимфоцитов CD4 у этих мышей [121]. Напротив, массивная инфильтрация и накопление нейтрофилов в легких ассоциируется с повышенной патологией на более поздних стадиях заболевания [123–125].Соответственно, истощение нейтрофилов уменьшало повреждение легких на гиперчувствительной мышиной модели туберкулеза [126].

У человека нейтрофилы, вероятно, являются преобладающим типом клеток в легких, инфицированных реплицирующимся МТБ во время активного легочного ТБ [127]. Более того, сообщалось, что полостные поражения у людей в основном выстилаются нейтрофилами [86, 127]. Нейтрофилы могут запускать несколько различных путей повреждения тканей. В одном исследовании, в котором изучалась биопсия легких, стенки полости были окрашены положительно на нейтрофилы, экспрессирующие внеклеточный матрикс, разрушающие ММП-8 и -9 [86].Другое исследование показало, что патология легких, возникающая в результате нейтрофильного воспаления во время туберкулеза, зависит от секреции кальпротектина (S100A8 / A9) этими клетками [122]. S100A8 / A9 может быть не только суррогатом воспаления легких, но также может стимулировать приток деструктивных нейтрофилов в легкие [122] вместе с другими хемокинами, такими как CXCL5 [128].

Появляется все больше свидетельств индукции внеклеточных ловушек нейтрофилов при туберкулезе [129, 130], которые могут способствовать повреждению тканей и дисфункции легких, как это наблюдается при других заболеваниях легких [131–133].Внеклеточные ловушки нейтрофилов высвобождаются при активации нейтрофилов и действуют для захвата и уничтожения бактерий [134]. Они состоят из волокон хроматина, гистонов и протеаз, таких как миелопероксидаза (MPO), каптезин G и нейтрофил-ассоциированная эластаза [134, 135]. Хотя эти протеазы обладают антимикробными свойствами, они потенциально могут вызывать тяжелую патологию легких [136–138]. Следует отметить, что MMP-8 и кальпротектин недавно были обнаружены во внеклеточных ловушках нейтрофилов [86, 139]. В совокупности эти исследования подчеркивают вклад воспалительных нейтрофилов в повреждение легких.

CD4 Т-клетки вызывают защитные ТБ-специфические ответы; однако эти клетки могут продолжать повреждение тканей, если их ответы не контролируются [87, 140]. Связь между CD4 T-клетками и повреждением легких очевидна из исследований пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ на поздних стадиях. В одном исследовании пациенты с ВИЧ / ТБ с числом CD4 <150 клеток · мкл -1 имели в пять раз больше шансов иметь нормальную рентгенограмму грудной клетки, чем пациенты с ВИЧ-отрицательным ТБ [141]. Более того, опосредованное АРТ обращение CD4-лимфопении у пациентов с прогрессирующим ВИЧ / ТБ связано с поражением легких, особенно у тех, кто испытывает воспалительный синдром восстановления иммунного иммунитета (ВСВИ) [142].В небольшом исследовании TB-IRIS и устойчивое восстановление Т-лимфоцитов CD4 после начала АРТ были связаны с более низким FEV 1 после завершения лечения ТБ [87]. Механически ТБ-специфические CD4 Т-клетки, которые секретируют TNF-α и IFN-γ, возможно, запускают множественные нисходящие пути и активацию эффекторов, таких как MMP. Эти реакции могут сводиться к чрезмерному воспалению и повреждению тканей и последующей инвалидности легких.

Генетическая предрасположенность к поражению легких при туберкулезе

Эпидемиологические и иммунологические исследования указывают на значительную неоднородность воспаления, патологии легких и функции легких у больных ТБ.Хотя факторы окружающей среды, такие как курение или воздействие кремнезема среди горняков [2–4, 7], различия в вирулентности MTB [143] или коинфекции ВИЧ [2, 8, 144] могут способствовать этой гетерогенности, вариации генов хозяина, которые регулировать иммунный ответ на MTB также может быть вовлечено (рисунок 3). Однако в литературе немногочисленны генетические корреляты поражения легких при туберкулезе (таблица 3). Ван и др. . [145] исследовали полиморфный сайт в промоторе MMP-1 , который может состоять из одного гуанинового нуклеотида (1G) или иметь вставку G (2G).Пациенты с вариантом MMP-1 1G с большей вероятностью имели выраженный фиброз легких через год после завершения лечения туберкулеза [145]. Другие группы продемонстрировали связь между MMP-1 1G и полостным заболеванием [146] и туберкулезом, который в основном является эндобронхиальным [147]. Пациенты с туберкулезом, несущие аллель MMP-1 1G, также имели повышенный риск трахеобронхиального стеноза после лечения [147]. Механизм, лежащий в основе повреждения легких у носителей MMP-1 1G, остается неясным, поскольку именно аллель MMP-1 2G вводит сайт связывания транскрипции Ets и увеличивает экспрессию MMP-1 [167].В соответствии с функциональной ролью варианта MMP-1 2G, исследование показало, что пациенты с генотипом MMP-1 2G / 2G имели в 6,5 раз повышенный риск необратимых поражений после лечения ТБ по сравнению с пациентов с другими генотипами в этом локусе [148]. Однако эта ассоциация была только в присутствии дополнительного варианта в промоторе хемоаттрактантного белка моноцитов ( MCP ) -1 ( MCP-1 G / G). Пациенты с генотипами MCP-1 G / G и MMP-1 2G / 2G имели обширный фиброз и повышенную распространенность бронхоэктазов в конце лечения ТБ [148].Эти исследования, однако, не оценивали функцию легких в связи с генотипом и патологией легких.

РИСУНОК 3

Концептуальная модель факторов, которые потенциально способствуют поражению легких после туберкулеза (ТБ). MTB: Mycobacterium tuberculosis .

ТАБЛИЦА 3

Иммуногенетические исследования дисфункции легких, потенциально относящейся к легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

Напротив, в исследованиях интенсивно изучалась генетическая предрасположенность к ХОБЛ [168]. Учитывая связь между ТБ и ХОБЛ в анамнезе, мы предполагаем, что иммуногенетические факторы риска, связанные с ХОБЛ, могут быть потенциальными кандидатами на обструкцию дыхательных путей после ТБ.Например, вариант MMP-1 2G, описанный выше, в сочетании с однонуклеотидным полиморфизмом (SNP) в MMP-12 был связан с ускоренным снижением функции легких у пациентов с ХОБЛ [150]. Полиморфизмы генов MMP-9 и -12, , а также TIMP были связаны с ХОБЛ и быстрым снижением FEV 1 [151–153, 169]. Эти варианты могут иметь значение в контексте поражения легких, связанного с туберкулезом, и их следует изучить дополнительно.

Варианты генов воспалительных цитокинов также участвуют в развитии ХОБЛ. Метаанализ 36 исследований показал, что полиморфизм TNF-α -308A увеличивает риск ХОБЛ у азиатов [154]. Помимо того, что он связан с более значительным ежегодным снижением ОФВ 1 и хроническим бронхитом по сравнению с пациентами без вариантного аллеля, полиморфизм TNF-α -308A был связан с повышенным уровнем в мокроте TNF-α, IL-8 и MPO при ХОБЛ пациенты [155]. Варианты генов провоспалительных маркеров, таких как IL-8, [156], TGF-β, [157] и IL-6, [158], были связаны с ограничением воздушного потока при ХОБЛ.Еще предстоит определить, играют ли все или какие-либо из этих общих генетических вариантов роль в нарушении функции легких при ТБ.

Иммунные механизмы, лежащие в основе фиброзных интерстициальных заболеваний легких, такие как IPF, могут перекрываться с механизмами, влияющими на фиброгенез при ТБ. Таким образом, вероятно, что общие генетические варианты, вовлеченные в IPF, играют роль в патологическом восстановлении тканей, нарушении газообмена и рестриктивных дефектах вентиляции у больных ТБ. Примечательно, что варианты генов антагониста рецептора IL-1 и TNF-α были связаны с повышенным риском IPF [159, 160].SNP в IL-6 был связан со снижением D LCO в легких пациентов с IPF [161]. Более того, SNP в гене TGF-β были связаны со снижением газообмена в IPF [162, 163]. Более того, множественные полногеномные исследования ассоциации выявили участие SNP в mucin 5B ( MUC5B) и TOLLIP , которые модулируют врожденные иммунные ответы, в IPF [164–166]. Генетическая изменчивость в TOLLIP особенно интересна, учитывая его роль в негативной регуляции TGF-β [170] и каскада передачи сигналов Toll-подобных рецепторов [149].Дефицит TOLLIP приводит к увеличению секреции IL-6 и TNF-α у мышей и людей [149, 171]. Кроме того, у людей, которые содержали SNP TOLLIP rs5743899 или rs3750920, была снижена экспрессия мРНК TOLLIP , повысились уровни воспалительных цитокинов и увеличился риск ТБ [149]. Однако эти SNP не исследовались в контексте патологии легких при ТБ или PIAT.

Перспективы развития

Из эпидемиологических исследований очевидно, что легочная недостаточность является относительно распространенным явлением среди пациентов с туберкулезом в анамнезе.В клинических испытаниях, посвященных изучению новых схем лечения туберкулеза, следует рассмотреть возможность включения функциональных тестов легких для оценки воздействия этих методов лечения на долгосрочную легочную заболеваемость. Учитывая разнообразие нарушений функции легких, лечение туберкулеза потенциально может быть специфичным для легочных нарушений и может быть нацелено на конкретные основные иммунопатологические механизмы. Более того, изучение роли распространенных вариантов в поражении легких, связанном с ТБ, может дать представление об иммунопатогенезе PIAT.Полногеномные исследования ассоциации в сочетании с глобальным транскриптомным анализом могут также выявить новые биомаркеры и сети путей, связанных с повреждением легких при ТБ.

Терапия, которая использует иммунный ответ хозяина в дополнение к существующим схемам противотуберкулезного лечения, вызвала интерес [172]. Терапия, направленная на хозяина, которая блокирует воспалительные эффекторы и пути, вовлеченные в повреждение легких, является особенно привлекательным способом обратить вспять повреждение легких и улучшить легочную функцию. Однако при оценке терапии, направленной на хозяина, следует учитывать вариабельность профилей воспаления и легочных исходов у разных пациентов, поскольку не все пациенты могут получить одинаковую пользу от одного варианта лечения.Фактически, Тобин и др. . [103] продемонстрировали, что пациенты с туберкулезным менингитом, несущие вариант гена лейкотриен А4 гидролазы ( LTA4H) , связанный с повышенной экспрессией TNF-α, получали наибольшую пользу от дополнительной терапии дексаметазоном по сравнению с пациентами без этого полиморфизма. Персонализированная дополнительная терапия, направленная на хозяина, может улучшить лечение туберкулеза, при котором методы лечения повреждения легких адаптированы к определенным иммунным путям на основе воспалительного и иммуногенетического профиля пациента.Кроме того, в настоящее время неизвестна потенциальная относительная польза терапии, направленной на хозяина, направленной на элементы воспалительной реакции на ранних этапах лечения ТБ по сравнению с противофиброзной терапией во время излечения ТБ. Эти и другие приоритеты исследований подробно описаны в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4

Краткое изложение основных приоритетов исследований для решения проблемы легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

В заключение, существует острая необходимость в трансляционных исследованиях для освещения иммунопатогенеза PIAT и информирования стратегии профилактики и лечения.Генетическая предрасположенность к легочной заболеваемости после туберкулеза также должна быть оценена для всестороннего понимания этого важного результата.

Иммунитет и гиперчувствительность при развитии кариеса

Введение

Туберкулез (ТБ) остается актуальной проблемой глобального здравоохранения, вызывая около 9 миллионов новых случаев заболевания и 1,4 миллиона смертей каждый.
год [1].Очень большое количество людей латентно инфицированы Mycobacterium tuberculosis (MTB) и подвержены риску развития заболевания.
в ближайшие десятилетия. Двойная пандемия туберкулеза и ВИЧ / СПИДа и появление штаммов, становящихся все более устойчивыми к лекарствам.
усугубляют проблему и препятствуют усилиям по контролю.

Иммунитет к туберкулезу отличается от иммунитета к любой другой инфекции. Загадка МТБ в том, что это обязательный паразит человека даже
хотя люди более устойчивы, чем любые животные, использованные для исследования.Это человеческий паразит, потому что только люди развиваются
после первичного заболевания в их легких [2,3]. После первичного туберкулеза образуются полости, которые способствуют размножению огромного количества MTB у иммунного хозяина. Передача инфекции
достигается путем кашля MTB в окружающую среду.

Хотя в понимании гранулем, производимых животными, был достигнут значительный прогресс, в
понимание особенностей пост-первичного туберкулеза, встречающегося только у человека [4].Вопросы, на которые нет ответа, включают: какова природа иммунитета, который защищает 95% людей от болезней? Почему восстановление
от постпервичного туберкулеза сделать людей более восприимчивыми к новым постпервичным инфекциям, но не к другим типам туберкулеза? [5,6]. Почему это происходит только в легких? Какова роль гиперчувствительности?

Недавние исследования позволили углубить тайну. В отличие от ВИЧ, который изменяет свои антигены, чтобы избежать иммунных ответов, MTB сохраняет
его антигены удивительно постоянны с даже меньшими вариациями, чем основные структурные гены [7].Зачем туберкулезу нужны именно эти эпитопы? Неспособность ответить на эти вопросы разочаровывает лидеров отрасли, которые все чаще
считают, что туберкулез невозможно ликвидировать без вакцины, предотвращающей передачу инфекции [8]. Отсутствие понимания иммунологии и патогенеза поздней стадии туберкулеза широко рассматривается как главное препятствие для
разработка вакцины. Без знания типа иммунитета невозможно ни рационально разработать, ни протестировать вакцины-кандидаты.
нужен для защиты.

Поскольку легочная ткань человека с развивающимся полостным туберкулезом была редко доступна с момента появления антибиотиков в
1940-х годов исследователи были вынуждены полагаться на модели на животных. К сожалению, почти все животные в конечном итоге умирают от первичной
инфекция, от которой большинство людей избавляется за недели. Следовательно, исследования на животных дают детальное понимание
ранние фазы туберкулеза.Однако без человеческих тканей для справки современная наука не смогла разработать модели или исследования.
приблизиться к поздним стадиям инфекции, на которые приходится 80% клинических случаев заболевания и почти 100% передачи новым хозяевам.

Патология туберкулеза легких имеет давнюю историю. Были выделены два различных типа патологии: «продуктивная» и «экссудативная».
Лаеннека в 1821 г. и подтверждено практически всеми исследователями до середины 20-го -го -го века [9–14].В современных терминах «продуктивный» относится к узловатым бугоркам или гранулемам, а «экссудативный» относится к пневмонии. Множественные попытки
для объяснения патогенеза этих процессов были опубликованы в конце 19 -го -го и начале 20 -го вв. Некоторые исследователи предложили широко распространенный сегодня механизм, согласно которому полости образуются в результате эрозии гранулем.
в бронхи с последующим выбросом инфицированного некротического материала в дыхательные пути.Признавая, что это подходящее описание
болезни, вызываемой M. bovis, Медлар исследовал тысячи бугорков в поисках доказательств сходного патогенеза
в людях. Он ничего не нашел [12]. После образования все гранулемы MTB человека оставались маленькими.

В эпоху до применения антибиотиков несколько исследователей, каждый из которых изучил более 1000 случаев ТБ у взрослых, сообщили, что MTB
распространяется через бронхи, вызывая туберкулезную пневмонию, которая претерпела казеоз, а затем кавитацию [9–14].Рич сообщил: «Все, кто изучал ранние легочные поражения, обнаружили, что они представляют собой области казеозной пневмонии.
а не узелковые бугорки ». [10]. Было много предположений относительно того, что послужило причиной пневмонии [15]. Рич считал, что небольшие эродированные гранулемы выделяют МТБ в бронхи. Однако общепризнано, что развивающиеся
пост-первичный ТБ был легочным, а не гранулематозным процессом.

Интерес к туберкулезу снизился с появлением антибиотиков в 1950-х годах.Он возобновился с возобновлением болезни в
1980-е годы с новым поколением исследователей, вооруженных новыми технологиями и моделями животных. Кролик, зараженный M. bovis
было единственным обычным лабораторным животным, у которого можно было легко вызвать хронический фиброзный туберкулез с полостями [15]. Однако поражения и жизненный цикл M. bovis отличаются от таковых у MTB. M. bovis необходимо передать новым хозяевам
в течение жизни коровы, а не в течение 10–30 лет МТБ у людей.M. bovis не вызывает вторичный туберкулез [3,16]. Это остается особенно агрессивной формой первичного туберкулеза с широко распространенным развитием казеозных гранулем, которые разрушаются.
на поверхности глотки, бронхов, плевры, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и молочных желез для выделения организмов [17]. Различия между поражениями, вызванными MTB и M. bovis, были забыты [3]. Как следствие, представление о том, что казеозная гранулема является характерным поражением как первичного, так и вторичного
Туберкулез стал той парадигмой, которая руководила исследованиями по ТБ на протяжении всего подъема клеточной иммунологии и молекулярной микробиологии.
и генетика.Эта статья бросает вызов этой парадигме.

Наши исследования в этой области были инициированы случайным наблюдением, что инъекции пуповинного фактора (трегалоза 6,6′-димиколата)
(TDM)) у сенсибилизированных мышей образовывались казеозные гранулемы [18]. Это было сюрпризом, поскольку в литературе уже несколько десятилетий утверждается, что мыши являются плохой моделью туберкулеза человека, потому что они не
производят казеозные гранулемы. Дальнейшие исследования показали, что вариации в протоколах могут приводить к целому ряду казеей
гранулемы, каждая из которых напоминала проявление болезни человека [18].Было обнаружено, что гранулемы зависят от CD1d и CD4 + Т-клеточных ответов против TDM [19,20].

Чтобы определить, имеют ли эти наблюдения отношение к людям, мы начали исследование гистопатологии.
развития туберкулеза легких у человека. С 1950-х годов было опубликовано очень мало статей по патологии легочного туберкулеза. В
старая литература оказалась чрезвычайно трудной для понимания, потому что номенклатура изменилась и изображений было мало.Это положило начало длительному поиску гистологических препаратов нелеченного легочного туберкулеза. Как только мы расположили слайды так, чтобы мы могли видеть
как описывали предыдущие исследователи, части начали сливаться вместе. Пост-первичный туберкулез начинается с эндогенного липида
пневмония, а не казеозная гранулема, рис. 1 [21]. Продолжая исследования, мы искали исключения. Это включало изучение гистологических срезов младенцев, людей с иммуносупрессией,
пожилые люди и пациенты с ВИЧ, умершие от легочного туберкулеза, и сравнение заболеваний, вызванных M.bovis и MTB [3]. Эти исследования подтвердили и расширили наши предыдущие наблюдения, как показано на рис. 2. ТБ развивается как некротическая пневмония и широко распространяется в организме младенцев и людей с ослабленным иммунитетом. В
Поражения легких у этих людей отличаются от поражений легких после первичного туберкулеза. У них мало липидов, гораздо больше МТБ.
в альвеолах и в интерстиции и острой воспалительной реакции. Иммунокомпетентные люди, впервые заразившиеся МТБ
время развития казеозных гранулем, содержащих микроорганизмы и системный иммунитет, достаточные для борьбы с инфекцией в
недель 1 .МТБ, однако, остаются в своих телах бездействующими. Расположение и свойства покоящихся MTB спорны [22]. В большей части литературы предполагается, что они находятся в гранулемах. Однако многочисленные исследования показали, что гранулемы стерильны.
через 5 лет организмы чаще выделяются из нормальных на вид легочных и жировых клеток [10,11,23–25]. В любом случае, пост-первичный туберкулез начинается с реактивации спящего MTB или новой инфекции из окружающей среды. Обычно это
начинается после того, как все гранулемы зажили.Он начинается с инфицирования альвеолярных клеток у людей, которые поддерживают эффективный иммунитет.
для защиты всего остального тела. Поражения развиваются как эндогенная липидная пневмония [21,26]. Большинство таких поражений спонтанно регрессируют, так что прогрессирование до клинического заболевания является редким явлением. Если они не регрессируют,
поражения подвергаются некрозу, вызывая казеозную пневмонию, которая может фрагментироваться и изгнаться, чтобы покинуть полость или остаться
как масса, вызывающая гранулемы и фиброзно-казеозную болезнь.

Рисунок 1

Характеристика первичного и постпервичного туберкулеза [3, 21]. A. Рентгеновский снимок первичного туберкулеза в виде дискретного круглого поражения в верхней доле легкого. B. Группа казеозных гранулем первичного туберкулеза, которые были ошибочно приняты за рак и удалены (H&E 3x). C. Казеозная гранулема милиарного туберкулеза, состоящая в основном из макрофагов и лимфоцитов с центральным казеозным некрозом (H&E 40x). D. Рентгеновский снимок острого постпервичного туберкулеза, показывающий диффузный инфильтрат туберкулезной пневмонии в верхней доле. E. Разрез легкого с казеозной пневмонией и развивающимися полостями. Активных гранулем у этого человека не было.
корпус (H&E 3x). F. Эндогенная липидная пневмония раннего после первичного туберкулеза. Инфекция ограничена альвеолярным пространством и имеет очень мало КУБ (H&E
100x).Воспроизведено частично из работы Хантера и др. [21]

фигура 2

Стадии туберкулеза у человека. Распространено: ТБ развивается как диссеминированная инфекция в легких и многих других органах у людей без соответствующей иммунной системы, такой как
как младенцы, так и взрослые со СПИДом (H&E 40x). Первичная: Первичная форма туберкулеза развивается в ответ на первое инфицирование иммунокомпетентных лиц. Многие животные умирают от первичного туберкулеза в
месяцев, но большинство людей лечит его в течение недель. Он создает клеточный иммунитет, который эффективно обеспечивает пожизненную защиту.
от болезни во всех частях тела, кроме уязвимых частей легкого (H&E 40x). Пост первичный туберкулез начинается как эндогенная липидная пневмония в верхушках легких.Примерно 95% таких поражений разрешаются спонтанно.
Остальные 5% вызывают казеозную пневмонию, которая может либо размягчаться и дробиться с образованием полости, либо затвердевать с образованием полости.
казеозные гранулемы и фиброзно-казеозная болезнь. Более подробная информация о патологии после первичного туберкулеза представлена ​​в справочной литературе.
[3, 21]. Воспроизведено частично из Hunter et al [3, 21].

Большая часть современной литературы изображает пост-первичный туберкулез как войну на истощение, в ходе которой бушует битва между макрофагами.
которые должны быть задействованы и активированы для сдерживания и уничтожения MTB, а также MTB, который пытается разделить и убить макрофаги.Пока
это разумное объяснение первичного туберкулеза, пост-первичный туберкулез — другое дело. В данной рукописи представлены исследования патогенеза
Рис. 3. Очень небольшое количество организмов изолирует участок легкого и подавляет воспаление, в то время как они спокойно накапливают антигены МТБ.
и липиды хозяина для внезапной массивной некротической реакции, которая разрушает легочную ткань с образованием полости.Мы предполагаем, что
объединение этих реактивных компонентов в легком с эндогенной липидной пневмонией вызывает внезапное начало казеоза
некроз, который в дальнейшем перерастает в кариес или фиброзный туберкулез. Поражения полностью обратимы и в основном бессимптомны.
до начала казеальной пневмонии, но впоследствии они необратимы и высокотоксичны. Доказательства для каждого из этапов
в этом процессе будут представлены и обсуждены.

Рисунок 3

Патогенез вторичного туберкулеза. Пост первичный туберкулез начинается в наиболее изолированной части легкого и продолжается до его изоляции с бронхиальной обструкцией.
и паралич макрофагов. Он накапливает липиды хозяина и микобактериальные продукты, прежде чем в конечном итоге регрессировать или внезапно
подвергается казеозному некрозу, который затем приводит к кавитации и / или фиброзно-казеозному заболеванию.

Ранний пост первичный ТБ

Пост первичный туберкулез начинается, когда вирулентный организм достигает уязвимой области верхушки легкого человека с иммунитетом.
достаточно для лечения казеозных гранулем и предотвращения новых инфекций во всех других частях тела.Более 100 лет несколько
Авторы сообщают, что болезнь непропорционально убивает иммунокомпетентных молодых людей [27–29]. «Чем выше резистентность особи, тем больше склонность к апикальной локализации и гибели» [10]. Широко распространено мнение, что организмы преимущественно растут в верхушке легкого, потому что в нем повышено давление кислорода.
[30]. Однако идея о том, что кислород является ключевым фактором, опровергается при сравнении распределения первичных и вторичных
поражения, рисунок 4.Поражения первичного туберкулеза распределены по той же схеме, что и частицы пыли, которые распределены случайным образом пропорционально
к вентиляции. Таким образом, необходимо объяснить, почему первичная и вторичная МТБ имеют разные потребности в кислороде и почему
верхушки легких более восприимчивы к дыму и другим токсинам [30,31].

Рисунок 4

Распространение поражений при первичном и вторичном туберкулезе. На рентгеновском снимке отображена локализация очагов первичного и вторичного туберкулеза у многих людей. Каждая точка отмечает местоположение
поражения человека. Распространение первичного туберкулеза согласуется со случайным распространением воздушно-капельной инфекции, в то время как
большинство пост-первичных поражений были апикальными. (Воспроизведено с разрешения Medlar 1948 [87]).

В 1983 году Гудвин оспорил гипотезу о том, что высокое напряжение кислорода вызывает локализацию туберкулеза в верхушках легких [30].Он предположил, что застой лимфы и нарушение клиренса антигенных веществ являются более важными детерминантами апикального
локализация. Верхушка — самая изолированная часть легкого. В нем самая низкая вентиляция, перфузия и лимфодренаж.
Более поздние исследования подтверждают эту гипотезу. Кровоток в верхушке легкого очень низкий и часто нулевой, потому что
давление в альвеолах ниже, чем давление в легочной артерии у людей, стоящих в вертикальном положении.Давление в легочной артерии
~ 10–12 мм рт. ст. недостаточно для подъема крови от сердца к верхушке легкого у людей в вертикальном положении. как следствие
Давление в альвеолах ~ 2 мм рт. ст. достаточно, чтобы полностью перекрыть перфузию. Напряжение кислорода в верхушках
выше, хотя вентиляция ниже, потому что кровоток недостаточен для его отвода.

Несколько свидетельств подтверждают гипотезу о том, что снижение кровотока является фактором патогенеза раннего пост-первичного
ТБ.Во-первых, постельный режим был основой терапии туберкулеза на протяжении многих лет до введения антибиотиков [27,32]. Постельный режим увеличивает кровоток в верхушке легкого, поскольку правому отделу сердца не приходится преодолевать влияние силы тяжести.
лежачего человека. Во-вторых, есть сообщения, что этот эффект можно еще больше усилить, подняв изножье кровати.
для создания еще большего кровотока в верхушке [33]. Кроме того, туберкулез легких часто улучшается, когда пациенты проживают на большой высоте, где разреженный воздух требует
более энергичные дыхательные усилия.Наконец, ТБ очень редко встречался у людей с высоким давлением в легочной артерии из-за митрального клапана.
стеноз и опустошение у людей со сниженным давлением в легочной артерии из-за стеноза клапана легочной артерии [30].

Технологии измерения эффектов дыхания и сердцебиения отдельных частей легкого стали
очень сложный из-за потребностей радиационной онкологии.При лечении рака легких радиацией важно
доставлять максимальную дозу к опухоли при минимальном облучении нормальных тканей. Это становится трудным подвигом для
опухоль в движущемся легком. Четырехмерная компьютерная томография (4 DCT) позволяет визуализировать легкое в трех измерениях плюс время, чтобы показать движение
[34]. Движение легких наибольшее у основания, где движется диафрагма, умеренное в нижней части грудной клетки, где грудная клетка
перемещается, но отсутствует в вершинах, где закреплены ребра.Вентиляция на верхушках очень низкая как в вертикальном, так и в вертикальном положении.
лежачее положение, потому что легкие не расширяются и не сокращаются при дыхании. Вентиляция управляется только изменениями давления
в легком [35]. Эти данные свидетельствуют о том, что первичный туберкулез начинается на верхушках, потому что они не двигаются, имеют низкую вентиляцию и перфузию.
и, как обсуждается ниже, может быть дополнительно изолирован при обструкции бронхов.

Альвеолярные макрофаги

Характерной чертой раннего пост-первичного ТБ является то, что МТБ локализуются исключительно в альвеолярных макрофагах [3,11,21].Они не попадают в интерстиций, чтобы произвести гранулемы или инфицировать другие части тела. Альвеолярные макрофаги имеют
двойные функции: улавливание и удаление безобидных частиц пыли, а также распознавание патогенов и соответствующая реакция на них.
Похоже, что МТБ рассматриваются как безобидные частицы у иммунных людей, тогда как они рассматриваются как патогены, которые
переносятся в ткани, где они вызывают гранулемы у иммунологически наивных субъектов [36].Хотя об этом явлении многое неизвестно, некоторые свидетельства могут иметь отношение к нему. Как врожденный, так и адаптивный иммунитет
ответы были вовлечены в этот ответ [37]. Убитые микобактериальные или очищенные миколиновые кислоты вызывают вспенивание макрофагов и накопление липидов [38]. Оксигенированные миколиновые кислоты вызывают дифференциацию макрофагов, происходящих из моноцитов, в пенистые макрофаги [39,40]. MTB сохранялся в этих клетках в нерепликативном состоянии. Электронная микроскопия выявила бациллы в липидных каплях.
[41].

Модель на мышах кажется особенно актуальной для этой фазы инфекции [21,42]. При первичном туберкулезе альвеолярные макрофаги, содержащие MTB, мигрируют в ткань с образованием небольших гранулем. Напротив, инфицированные
альвеолярные макрофаги у иммунных мышей остаются в альвеолах, рис. 5. Кислотоустойчивые бациллы (КУБ) обнаруживаются только в пенистых альвеолярных макрофагах и больше нигде во всем теле. MTB может быть
выявляются посевом в других органах, но их слишком мало, чтобы их можно было обнаружить с помощью окрашивания AFB.Эта преимущественная локализация
КУБ в альвеолярных макрофагах происходит только у животных с достаточным системным иммунитетом, чтобы предотвратить инфицирование всех других
части тела. Поражение пенистых альвеолярных макрофагов может развиваться очень быстро у сенсибилизированных людей. Левин сообщил
что туберкулезная пневмония может развиться в течение суток после операции по поводу туберкулеза [13]. Аналогичное большое количество пенистых макрофагов в альвеолах наблюдалось у мышей, иммунизированных БЦЖ, через 24 часа после в / в введения.
с вирулентным МТБ [43].Наконец, мы наблюдали, что инъекции пуповинного фактора мышам, инфицированным MTB, вызывают уменьшение узловых гранулем.
и увеличение количества инфицированных альвеолярных макрофагов, Рис. 6. В совокупности эти данные предполагают, что ТБ поражает наименее активную часть легких, а затем манипулирует макрофагами.
чтобы предотвратить образование гранулем и подавить их нормальные функции.

Рисунок 5

Локализация MTB в альвеолярных макрофагах при раннем постпервичном туберкулезе. КУБ обнаружены в альвеолярных макрофагах и больше нигде в организме людей с ранним пост-первичным туберкулезом. Подобная локализация
AFB обнаруживается у мышей с медленно прогрессирующим туберкулезом легких или реактивированным туберкулезом. Это раздел мыши с повторно активированным
ТБ, вызванный i.p. инъекция 100 мкг TDM в виде эмульсии масло-в-воде (AFB Stain, 1000x).

Рисунок 6

TDM стимулирует пенистые альвеолярные макрофаги при мышином туберкулезе. мышей C57Bl / 6 были инфицированы в / в. с 10 6 MTB и впрыскиванием i.p. один день спустя с 100 мкг TDM в эмульсии масло / вода или только эмульсией и исследовали на 36 день.А. В
у контрольного животного инфекция ограничивается небольшими неказеозными гранулемами в легком (H&E, 100x). В TDM ввели
у животного гранулемы меньше и большая часть легкого показывает туберкулезную пневмонию с пенистыми макрофагами в альвеолах (H&E, 100x).Большинство AFB наблюдается в пенистых альвеолярных макрофагах (вставка AFB, 100x).

Поверхностно-активное вещество

Легочный сурфактант является важным регулятором воспалительных и иммунных функций в альвеолах и, скорее всего, играет определенную роль.
на ранних стадиях после первичного туберкулеза [44].Модуляция функции сурфактанта имеет большое влияние как на функцию макрофагов, так и на баланс жидкости в альвеолах. Мыши с
генетические модификации, влияющие на сурфактант, не могут удалить MTB из альвеол в интерстициальные гранулемы. Это результаты
при быстро прогрессирующей туберкулезной пневмонии [45]. Липиды периферических клеточных стенок MTB непосредственно ингибируют функцию сурфактанта [46]. Наконец, сурфактант использовался в химиотерапии у пациентов с легочным туберкулезом.Пациенты получали ингаляции сурфактанта.
в течение 8 недель во время химиотерапии, в то время как контрольные пациенты получали только химиотерапию. Поверхностно-активное вещество увеличивало выделение мокроты,
уменьшил кашель и ускорил как удаление MTB из мокроты, так и закрытие полостей. Кавернозное закрытие было достигнуто
у 72,9% группы, получавшей сурфактант, и у 41,4% контрольной группы через 4 месяца [47].

Бронхиальная обструкция

Существует множество доказательств того, что обструкция бронхов является важным компонентом раннего пост-первичного туберкулеза [33].В 1901 г. Hektoen сообщил об обнаружении обструкции бронхов в 100% поражений легочного туберкулеза [48]. Медлар предложил называть пост-первичный туберкулез бронхогенным туберкулезом, поскольку он обычно распространяется через
бронхи вызывают непроходимость и туберкулезную пневмонию [12]. Это также подтверждается современной радиологической литературой. ТБ часто рентгенологически проявляется в виде клиновидных поражений.
в верхней доле. Острие клина — закупоренный бронх [10,49].Характерным признаком КТ раннего постпервичного легочного туберкулеза является структура дерева в почке, образованная ветвящимися линейными структурами.
и центрилобулярные узелки, рис. 7 [50,51]. Гистопатологический анализ показывает, что эти центрилобулярные «древовидные» поражения возникают в результате закупорки конечных
или респираторные бронхиолы, а иногда и альвеолярные протоки. «Почки» — это очаги пневмонии в альвеолах пораженных участков.
воздуховоды.Центрилобулярные узелки могут разрастаться и сливаться в дольчатую консолидацию, состоящую из центрально расположенных поражений, которые
содержат казеальный некроз и окружающее перифокальное воспаление. Кавитация, когда она возникает, бывает центрилобулярной. Несколько центрилобулярных
полости могут постепенно сливаться в более крупную полость.

Рисунок 7

Бронхиальная обструкция после первичного туберкулеза.A. CAT-сканирование, показывающее характерный для туберкулеза узор «дерево в почке» с закрытой маленькой бронхиолой (большая стрелка) и матовым стеклом.
в дольчатых альвеолах (маленькая стрелка). Воспроизведено частично из работы Хантера и др. [62]. В, С. Гистологические срезы легкого человека, показывающие обструкцию бронхов, характерную для раннего пост-первичного туберкулеза (H&E 40X).

Эпитуберкулез

Особый тип туберкулеза, известный как эпитуберкулез, является дополнительным доказательством роли бронхиальной обструкции в развитии
пост-первичный туберкулез [52].Эпитуберкулез обычно представляет собой клиновидное поражение, связанное с бронхиальной обструкцией, которое почти всегда заживает.
полностью [10]. Это чаще встречается у детей с бронхом, закупоренным узлом с туберкулезом [52]. Некоторые врачи не были уверены, были ли эти поражения туберкулезом. Однако при игольчатой ​​биопсии были получены гигантские клетки типа MTB и Лангханса,
без казеации [53]. Удаление бронхиальной обструкции вызывает заживление эпитуберкулеза. В одном случае тень от эпитуберкулеза оставалась неподвижной.
на месяц.Бронхоскопия показала изъязвленный и закупоренный бронх, ведущий к этой области. Препятствие было удалено
и оказался туберкулезным. На рентгеновском снимке тень прояснилась за шесть дней. Есть еще несколько сообщений о преантибиотике.
литература, в которой хирургическое устранение бронхиальной обструкции привело к разрешению легочного туберкулеза [10]. Наконец, роль бронхиальной обструкции в развитии пост-первичного туберкулеза иллюстрируется наблюдением, что обширная
Сообщалось об одностороннем легочном туберкулезе с сегментарной атрезией бронхов [54].

Реснички

Закупорка мелких бронхов в результате развития туберкулеза может рассматриваться как нарушение цилиарного клиренса. Большинство частиц, достигающих альвеол
попадают в организм альвеолярных макрофагов, которые мигрируют в небольшие бронхи, где контактируют с ресничками. Затем реснички несут макрофаги.
и частицы в трахею и до рта, где они проглатываются.У пациентов с легочным туберкулезом бронхиальная
слизистая оболочка, как правило, не повреждена, хотя могут быть участки изъязвленной инфицированной ткани, распространяющейся на подслизистые железы.
Ахонен и Валавирта изучали реснички больных туберкулезом с помощью электронной микроскопии [55]. Они продемонстрировали потерю некоторых компонентов ресничек и большое искажение и набухание др. Ресничек, Figure 8. Эти уникальные изменения предполагают, что MTB оказывает специфический эффект на реснички.

Рисунок 8

Патологические реснички после первичного туберкулеза. Электронные микрофотографии показывают поражения в ресничках. Воспроизведено с разрешения Ахонена и Валавирты [55]. A. Поперечное сечение нормальных ресничек контрольного пациента (x 52000). B. Поперечное сечение одной реснички с расположением микротрубочек 10 + 0. Руки динеина частично утрачены. Остальные реснички увеличены,
деформированный и потемневший (х104 000).

Воздействие табачного дыма подтверждает важную роль ресничек в патогенезе развития ТБ [31].В эпидемиологических исследованиях постоянно сообщалось, что курение сигарет заметно увеличивает риск развития
легочный туберкулез. Хорошо известно, что сигаретный дым подавляет действие ресничек. Таким образом, вполне вероятно, что паралич ресничек
от дыма способствует патогенезу вторичного туберкулеза [56,57].

Пост обструктивная пневмония

Мы сообщили, что постпервичный ТБ начинается с эндогенной липидной пневмонии [3,21].Теперь мы знаем, что бронхиальная обструкция по любой причине вызывает постобструктивную пневмонию, характеризующуюся постепенным накоплением
Пенистые макрофаги с высоким содержанием липидов в альвеолах за обструкцией [58]. Липид был идентифицирован как нейтральные липиды и холестерин, которые, вероятно, являются производными макрофагов на
поверхностно-активное вещество. В 1925 году Пагель использовал окраску жира, чтобы определить количество липидов в альвеолах в процессе развития после первичной
ТБ.Он обнаружил, что количество окрашиваемых липидов со временем прогрессивно увеличивается [59].

Сегодня рак является наиболее частой причиной постобструктивной пневмонии [60]. Это эндогенная липидная пневмония, во многом похожая на ранний пост-первичный туберкулез. Заболевание, вызванное раком,
меньшее количество лимфоцитов и отсутствие гигантских клеток типа Лангханса, но имеет аналогичную структуру из богатых липидами пенистых макрофагов, заполняющих альвеолы,
Рисунок 9.Липид получают из сурфактанта и аналогичен липиду, обнаруженному при туберкулезной пневмонии. Пост обструктивная пневмония из-за
к раку может возникнуть некроз, напоминающий казеозный некроз туберкулеза и кавитацию. Одно исследование обнаружило кариес у 13% пациентов.
с постобструктивной пневмонией, вызванной плоскоклеточным раком [61]. В одном случае рентген грудной клетки продемонстрировал внешний вид постобструктивной пневмонии в виде матового стекла непосредственно перед началом
химиотерапии.Аналогичный рентгеновский снимок через неделю продемонстрировал очень большую полость, рис. 10 [62]. Впоследствии пациент скончался. Вскрытие показало липидную пневмонию с многоядерными гигантскими клетками и некрозом, напоминающим
казеация в стенке полости с поразительным сходством с таковой в недавно сформированных туберкулезных полостях человека. Другие
сообщили о подобных случаях [63]. Эти результаты демонстрируют, что постобструктивная пневмония создает условия для развития казеозного некроза.
и кавитация [60].

Рисунок 9

Эндогенная липидная пневмония, вызванная раком и туберкулезом. Оба очага имеют богатые липидами пенистые альвеолярные макрофаги с апоптозом и интерстициальным лимфоцитарным воспалением. Те
вызванные раком, аналогичны, но не имеют гигантских клеток Лангханса и содержат меньше лимфоцитов. A. Рак, B. TB (H&E 200x).

Рисунок 10

Обструкция бронхов, вызванная раком и химиотерапией, привела к образованию туберкулезной полости. A. Вид спереди. Компьютерная томография, показывающая большую массу в левой части средостения размером примерно 8.2 × 9 × 9,5 см
(стрелка). Он покрывает верхние левые бронхи, легочную артерию и легочные сосуды. Хотя в
На этом воспроизведении легочная паренхима левой верхней доли имела вид матового стекла, характерный для обструктивного
пневмония. (Воспроизведено с разрешения Хантера и др. [62]). B. Повторите компьютерную томографию через 5 недель, показывая большую полость в левой верхней доле размером 12 × 8 см, где площадь матового стекла
был (стрелка).В отчете радиолога говорится: «Учитывая быстрое развитие и наличие многочисленных помутнений дерева в почках.
… Пациента необходимо обследовать на предмет возможного туберкулеза ». C. Задний снимок обоих легких пациента при вскрытии, на котором видна большая полость с тонкими стенками в левой верхней доле (стрелка).
Эта полость, как и при туберкулезе, распространялась на плевральную поверхность, но не проникала. D. Срез стенки полости в нашем случае рака, показывающий слой некротического легкого, покрывающий грануляционную ткань и липид.
пневмония.Отделившийся некротический фрагмент легкого (стрелка) напоминает фрагменты легкого, которые кашлянули люди с
развивающийся полостной туберкулез (H&E Stain 40). E. Гигантская клетка, напоминающая клетку Гиганта Лангханса. (Окраска H&E 400x). F. Участок некроза, напоминающий казеальный некроз, с кристаллами холестерина. (Окраска H&E 100x).

Накопление микобактериальных антигенов

Иммуногистохимическое окрашивание тканей поликлональной антисывороткой против целого убитого МТБ было разработано как диагностическое средство.
тест на туберкулез [64].Количество и распределение окрашивания антигенов MTB в тканях зависит от типа инфекции. В салфетках от людей
при быстро прогрессирующем ТБ, ассоциированном с ВИЧ, окрашивание антигена MTB аналогично кислотостойкому окрашиванию. В
Окрашивание раннего после первичного туберкулеза отличается. Обычно он демонстрирует гораздо большее количество микобактериального антигена, чем может
объясняться микроорганизмами, обнаруженными с кислотостойкими пятнами.На самом деле, часто наблюдается интенсивное окрашивание на микобактерии.
продукты в тканях без КУБ, рис. 11. Обнаружение антигенов МТБ в тканях без КУБ является оправданием для использования иммуногистохимии для диагностики [64–66]. Окрашивание на антигены MTB у иммунокомпетентных пациентов обычно диффузно в цитоплазме пенистых альвеолярных макрофагов.
Он не обнаруживается внеклеточно, за исключением некроза. Эти исследования демонстрируют, что микобактериальные антигены накапливаются с
липид в очагах эндогенной липидной пневмонии после первичного туберкулеза.

Рисунок 11

Антиген MTB у иммунокомпетентных людей и людей с ослабленным иммунитетом. A. Иммуногистохимическое окрашивание на MTB (IHC) в альвеолярных макрофагах иммунокомпетентного человека с развивающимся постпервичным развитием.
TB (IHC Stain 200x). B. Более высокая степень того же среза, показывающая, что антиген полностью внутриклеточный.(IHC 1000x). Эти разделы были отрицательными
окрашиванием AFB, свидетельствующим о малобациллярной инфекции. C. Большое количество КУБ у пациента с ВИЧ и диссеминированным ТБ (окраска КУБ, 1000x). D. Окрашивание ИГХ для MTB секции C отражает количество и распределение AFB по количеству и распределению MTB. (IHC Stain 1000x).

Наши более ранние исследования продемонстрировали, что медленно прогрессирующий туберкулез легких у мышей имеет много общего с ранним после первичного туберкулеза.
ТБ у людей [3,21].Это включает обструкцию бронхов и скопление пенистых макрофагов, содержащих липиды, небольшое количество КУБ и микобактериальных антигенов.
в частях легкого дистальнее обструкции. В этой модели ManLAM, MPT64 и поликлональные микобактериальные антигены были
все они постепенно накапливаются в альвеолярных макрофагах в течение нескольких месяцев [80]. ManLAM обладает противовоспалительными свойствами, которые подавляют выработку TNF-α и IL-12 дендритными клетками и макрофагами человека.
и модулирует апоптоз, индуцированный МТБ, посредством связывания с рецепторами маннозы макрофагов.Это особенно важно при отключении
макрофаги хозяина, чтобы позволить бактериям выжить в них [67,68]. Несмотря на низкое количество AFB, MTB были метаболически активны при хроническом туберкулезе в легких мыши, и они обладают уникальным
подпись транскриптома [69,70].

Перифокальное воспаление — это токсический отек или десквамационная пневмония около туберкулезных поражений, которая считается проявлением гиперчувствительности
потому что в нем мало или совсем нет MTB, обнаруживаемых кислотостойким окрашиванием [11,12].Это может произойти как с первичным, так и с пост-первичным туберкулезом, и было установлено, что оно является основным фактором смертности от милиарного
ТБ [71]. Морфология перифокальной реакции в основном аналогична экссудативной туберкулезной тканевой реакции [72]. Он состоит в основном из плазмы крови, фибрина, красных кровяных телец, относительно небольшого количества полиморфноядерных лейкоцитов, многих
лимфоциты и слущенные пенистые альвеолярные макрофаги. Однако гистологический характер перифокальной реакции будет
варьируются от чисто геморрагических перифокальных зон до зон лейкоцитарной инфильтрации с выраженной десквамацией и пролиферацией
альвеолярных клеток с лимфоцитами и плазмой.Или может быть просто экссудация плазмы с небольшим количеством фибрина и
лимфоциты. Ерохин с помощью электронной микроскопии продемонстрировал разрушение альвеолярного эпителия, в частности клеток 2 типа.
[29]. Ткани с перифокальным воспалением редко наблюдаются при хирургических резекциях, поскольку они быстро очищаются при лечении антибиотиками.
[10,12]. Снятие перифокального воспаления может наблюдаться при рентгеновских лучах в течение 72 часов после начала терапии [73].

Перифокальное воспаление на первый взгляд кажется эпифеноменом: то, что происходит в результате туберкулеза, а не
основной участник этого. Однако некоторые сведения позволяют предположить, что это может быть центральным в патогенезе туберкулеза.
Во-первых, перифокальное воспаление претерпевает казеозный некроз, и большая часть легких поражается казеозной пневмонией.Кроме того, он может быть вызван у туберкулезных людей инъекциями туберкулина и связан с клиническим обострением заболевания.
болезнь. Это явление Коха, о котором мы поговорим позже. Наконец, тот факт, что он быстро проходит при терапии, указывает на
что для этого требуется живой MTB.

Гистологически перифокальное воспаление туберкулеза напоминает легочный альвеолярный протеиноз (ЛПА), рис. 12.Это состояние, при котором альвеолы ​​заполнены богатой липидами жидкостью и пенистыми макрофагами и лимфоцитами, но мало других
воспалительные клетки. Это может быть вызвано дефицитом сурфактантного белка B или аутоиммунным заболеванием с измененным GM-CSF.
сигнализация [74,75]. ПАП может быть вызван рядом инфекций, включая туберкулез. Мы подозреваем, что в некоторых из них было перифокальное воспаление.
туберкулеза, а не случаев альвеолярного протеиноза, осложненного туберкулезом [76,77].Заболевание часто можно лечить простым лаважем, который вымывает богатый липидами материал из альвеол.

Рисунок 12

Перифокальное воспаление и легочный альвеолярный протеиноз. A. Перифокальное воспаление ТБ представляет собой отечную воспалительную реакцию с высоким содержанием липидов, которая окружает активные очаги инфекции ТБ.Несмотря на то, что у него обычно мало или нет КУБ, перифокальное воспаление в значительной степени способствует возникновению казеоза, кавитации и заболеваемости.
ТБ (H&E 100X). B. Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП) имеет много общего с перифокальным воспалением. TB (H&E 100X).

PAP часто возникает в связи с эндогенной липидной пневмонией [78].В большинстве проанализированных случаев наблюдались морфологические особенности как ПАП, так и эндогенной липидной пневмонии. Пневмоциты II типа, макрофаги,
и нейтрофилы играют важную роль в патогенезе обоих. Исторически сообщалось об эндогенной липидной пневмонии.
может быть вызвано обструкцией бронхов раком, но также может возникать при инфекции и других заболеваниях, которые не связаны
при бронхиальной непроходимости. Кроме того, при ПАП альвеолы ​​обычно заполнены белковым и липидным материалом, напоминающим
поверхностно-активное вещество [78,79].

Регресс постпервичного туберкулеза

Подавляющее большинство случаев раннего после первичного туберкулеза регрессируют до появления симптомов. Только около 5% людей развиваются
болезнь [42]. Поскольку у некоторых людей инфекции излечиваются повторно, вполне вероятно, что более 99% ранних после первичных инфекций проходят спонтанно.Следовательно, процесс прогрессирования до клинического заболевания — редкость. На верхушках легких обнаружены рубцы.
Люди, родившиеся в преантибиотическую эру, были отнесены к излечившемуся туберкулезу, который регрессировал на самых ранних стадиях, рисунок 13.

Рисунок 13

Спонтанный регресс постпервичного туберкулеза. Только около 5% людей заболевают симптоматическим после первичного туберкулеза. Однако у многих есть апикальные рубцы и другие признаки бессимптомного
инфекция, предполагающая, что большинство поражений разрешаются спонтанно. Эти секции из рассасывающегося очага были найдены случайно
при вскрытии. A. Низкое увеличение показывает инкапсулированное поражение диаметром 3/8 дюйма (H&E 4x). B. Более высокое увеличение того же поражения, показывающее альвеолы, заполненные фибрином и макрофагами (H&E, 20x).

Начало клинической болезни

Пациенты с первичным туберкулезом, у которых развивается заболевание, обычно заболевают в течение одного или двух лет после заражения [42,80]. Клинические проявления туберкулеза легких чрезвычайно разнообразны, что вызывает большие трудности с диагностикой [27].Он может проявляться как острая пневмония, симптомы хронической диспепсии и анемии или бронхит с незначительными симптомами или лихорадка.
что туберкулез обнаруживается только случайно по мокроте. Однако наиболее поучительны случаи, когда у них быстрое начало
казеозной пневмонии, Рис. 14. Исследователи из Лаеннека в начале 19 -го века через Ерохина в начале 21 -го века описали этот способ представления [29,81]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что процесс болезни у пациентов похож, но менее обширен и менее синхронизирован.
с менее тяжелым началом.

Рисунок 14

. Гистопатология образования полостей. Типичный случай: туберкулезная пневмония и перифокальное воспаление, подвергшееся казеозному некрозу и фрагментации до
образуют полости. Никаких гранулем на ее теле не было. Все поражения соответствовали 10-дневной истории болезни.MTB был идентифицирован в ткани с помощью ПЦР. AFB присутствовали, но крайне редко. Только три были обнаружены кислотостойким окрашиванием в
все ее легкие. Также наблюдались признаки острого васкулита и внутрисосудистого свертывания крови, отложения эритроцитов.
в капиллярах и микротромбах в мелких сосудах, в более крупных ветвях легочной артерии и в венах, что приводит к
инфаркт легочной ткани.A. Разрез, показывающий некротическое легкое (вверху), окруженное грануляционной тканью, и казеозную туберкулезную пневмонию
(H&E 1x) Б. Близлежащая область, где некротическая ткань откашливалась, оставляя полость, пересеченную кровеносным сосудом (стрелка)
(H&E 1x).

Казеозная пневмония обычно начинается с внезапного острого приступа озноба, лихорадки и быстро нарастающих симптомов тяжелой интоксикации.
[27,29].Пациенты часто жалуются на боли в груди, одышку и кашель с выделением мокроты иногда ржавого цвета.
При медосмотре в первые дни заболевания выявляется интенсивное приглушение перкуторных звуков, бронхиального дыхания с
потрескивающие хрипы высокой высоты и звучности. Заболевание на этой ранней стадии, как правило, неотличимо от сообщества.
приобретенная бактериальная пневмония [29,82]. Рентген показывает только диффузную плотность долей или долек легких, которая становится интенсивной в течение нескольких дней.Диагноз особенно
сложно из-за отсутствия КУБ в мокроте [83]. В недавнем исследовании только 12,8% случаев казеозной пневмонии имели КУБ в мокроте в первые две недели заболевания [29]. К концу первого месяца это число увеличилось до 39,2%, а к концу второго — до 67%.

Пациенты с казеозной пневмонией имели два характерных лабораторных признака [29]. Первым была глубокая гиперкоагуляция с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).Это колодец
известное осложнение туберкулеза [84]. Вторая — лимфопения клеток CD4 + . У пациентов с казеозной пневмонией наблюдалось достоверное относительное и абсолютное снижение CD4 + -лимфоцитов по сравнению с пациентами с хроническим легочным туберкулезом и контрольной группой того же возраста. В то же время количество клеток CD8 + у больных казеозной пневмонией не отличалось от такового у пациентов с хроническим туберкулезом легких. Отношение CD4 + / CD8 + составляло 0.7 ± 0,03 для пациентов с казеозной пневмонией против 1,4 ± 0,09 для пациентов с хроническим туберкулезом легких и 1,4 ± 0,07
для нормального управления.

Феномен Коха

Клиническая картина казеозной пневмонии поразительно напоминает феномен Коха [85]. Кох предположил, что туберкулин может быть специфическим лекарством от туберкулеза.При первых попытках терапии большие дозы туберкулина
вводились подкожно. Лечение вызвало тяжелые местные и системные реакции у пациентов с относительно легкой формой заболевания.
Это вызвало перифокальные реакции, которые быстро переросли в казеацию и кавитацию. Из 230 пациентов с расширенной полостной
заболевание, получавшие это лечение, 30 умерли [86]. У самого Коха была тяжелая конституциональная реакция после инъекции старого туберкулина [72].

Более поздние исследования подтвердили и расширили эти результаты. Перифокальные реакции возникают только вокруг уже существующего активного туберкулеза.
поражения. Системные симптомы включают лихорадку, часто до 40 ° C или выше, с токсемией [85]. Инъекции туберкулина могут значительно увеличить тяжесть туберкулеза [72]. Морфология воспалительной реакции, вызванной туберкулином вокруг туберкулезного очага, в основном аналогична перифокальной.
реакция активного туберкулеза.Он состоит в основном из плазмы крови, фибрина, красных кровяных телец, сравнительно небольшого количества полиморфноядерных
лейкоциты, множество лимфоцитов, слущенные альвеолярные эпителиальные клетки и альвеолярные макрофаги.

Рост и культивирование МТБ в тканях

В литературе часто утверждается, что огромное количество MTB преодолевает защиту хозяина, вызывая казеарный некроз [15].Это противоречит наблюдениям о том, что начало казеозной пневмонии — это малобациллярный процесс с очень небольшим количеством МТБ.
Многие статьи сообщают, что некоторые ранние поражения являются малобациллярными, в то время как другие имеют много КУБ [11,12]. Вероятное объяснение состоит в том, что большинство этих исследователей сообщают о хроническом туберкулезе легких, который имеет несколько стадий.
одновременно. Кроме того, MTB действительно растет в огромных количествах, вызывая некроз у людей с ослабленным иммунитетом, таких как
с ВИЧ.Это не относится к иммунокомпетентным людям. Канетти и Медлар, которые независимо исследовали тысячи случаев
сообщают, что AFB обнаруживаются в большом количестве только в недавно некротизированных тканях или на стенках полостей [11,12,87]. Они никогда не обнаруживаются в больших количествах в жизнеспособных тканях иммунокомпетентных людей. Это и наше наблюдение, рис. 15. Необъяснимое, но последовательное открытие состоит в том, что подавляющее большинство AFB в закрытых некротических тканях не будет расти в культуре.
они также не заразят морских свинок [11,88].Напротив, почти 100% AFB, присутствующих в полостях, будут расти в культуре [11,12,89]. Было высказано предположение, что MTB, которые не растут в культуре, мертвы. Недавние исследования показывают, что многие такие организмы
могут быть реанимированы, и что пролиферация MTB строго контролируется как хозяином, так и паразитом [135]. Организмы, которые массово размножаются в любой части тела, кроме полости, подвергают опасности своего хозяина и, следовательно, самих себя.
Растущее количество данных указывает на то, что MTB контролирует его распространение, чтобы обеспечить наше выживание и создать условия для его передачи.
новым хозяевам.

Рисунок 15

КУБ в жизнеспособном и некротизированном легком. Разрез легкого больного некротической туберкулезной пневмонией. У иммунокомпетентных людей очень мало и часто нет
КУБ всегда обнаруживаются в жизнеспособной ткани (справа). Большое количество КУБ обнаруживается только в недавно некротизированной ткани (стрелка влево).Тем не мение,
КУБ в некротической ткани редко растут в культуре [11, 12]. Их количество уменьшается по мере удаления ядерных осколков (AFB Stain 100x).

Изготовление полостей

Как только в очаге разовьется казеозная пневмония, оно может развиваться в одном из двух направлений.Во-первых, он может размягчиться и раздробиться
до такой степени, что кусочки легкого можно откашливать, чтобы образовалась полость. Фрагментация и удаление некротизированного легкого могут
быть почти полным у некоторых пациентов. В этих случаях образующиеся полости начинаются с мохнатой стены из мусора. Через некоторое время
это проходит, и у них образуется тонкая фиброзная стенка с небольшим воспалением или без него, а бактерии растут только на внутренней поверхности
полости.Лаеннек заметил, что такие полости всегда сосредоточены в бронхах и выстланы гладкой восковой оболочкой.
материал, который проникает в бронхи. Гистологически внутренняя поверхность представляет собой массу организмов, которые растут в виде пленки.
[3,90]. МТБ, выращенный в жидкой среде без поверхностно-активных веществ, растет преимущественно в виде поверхностной пленки, которая пробивается через
поверхность и поднимается по бортам судна, Рис. 16. Это связано с жесткостью монослоя TDM [90].

Рисунок 16

Созревание полостей. A. Полость в верхней доле легкого, соединенная с бронхом. Заболевание в основном протекало бессимптомно, и пациент
умер от не связанной болезни. Стенка полости состояла из фиброзной ткани и слоя некротического мусора [10].Частично воспроизведено из книги Rich & Hunter [3]. B. На поверхности этой полости обнаружено огромное количество кислотоустойчивых организмов. Никаких организмов или свидетельств активного туберкулеза
присутствовали где-либо еще в теле (AFB Stain, 200x). C. На других участках легких наблюдались рубцы от излеченного туберкулеза с
нет свидетельств недавней активности (H&E Stain 100 x). D. МТБ, растущий в виде пленки в чашке Петри. Слой МТБ растет
на стене полости имеет характеристики пленки, которая распространяется и поднимается по стенкам из-за давления расширяющейся
слой TDM [9, 90].

Фиброзный TB

Казеозный легочный материал, который не откашливается, обезвоживается и окружается гранулематозным воспалением.
[11]. Однако, в отличие от гранулем первичного туберкулеза, при котором казеозный некроз развивается внутри гранулем, гранулемы после
первичный ТБ развивается вокруг уже существующих очагов казеозной пневмонии.Если казеозное легочное поражение невелико, оно образует очаг
казеозной гранулемы, внешне сходной с гранулемой первичного туберкулеза, рис. 17. Однако нижележащая альвеолярная структура может наблюдаться при окраске соединительной ткани. Если казеозная легочная артерия большая,
образование гранулемы вокруг нее приводит к фиброзно-казеозному туберкулезу, который является наиболее распространенным типом хронического заболевания.

Рисунок 17

Хронический фиброзный туберкулез. Стареющая казеозная пневмония, которая не может фрагментироваться, становится окруженной гранулематозной тканью и фиброзом. Центральный некротический
ядро сохраняет структуру альвеол. Он был окружен активным гранулематозным отростком с эпителиоидными клетками, гигантскими
клетки и лимфоциты, но без пенистых макрофагов. Фиброз развивается постепенно. Это характерное поражение позднего поста.
первичный ТБ (трихромное пятно, 40-кратное увеличение).

ТБ — самая распространенная причина фиброза легких во всем мире [91,92]. Сообщалось, что кролик — единственная животная модель, которая будет продуцировать фиброзный туберкулез. Однако такие поражения
может быть получен у мышей путем инъекций микобактерий в масляной эмульсии TDM [18]. Кроме того, похоже, что фиброказеозный ТБ является реакцией на дегидратированный казеозный некроз; липидный матрикс, содержащий микобактериальные
антигены.Полный адъювант Фрейнда, состоящий из микобактерий в эмульсии масло-в-воде, довольно хорошо воспроизводит это [93].

Обсуждение

На протяжении поколений метафорой устойчивости хозяев к туберкулезу была война на истощение. Может ли хозяин набирать и активировать макрофаги
достаточно быстро, чтобы сдерживать и убивать MTB, или может MTB делить и убивать макрофаги, вызывая увеличивающееся поражение.Свидетельство
представленное здесь демонстрирует, что эта метафора неуместна. Лучше всего это взрывная реакция, возникающая при падении
чистый натрий в воду. Два реактивных компонента, Т-клетки хозяина и антигены MTB, продуцируются и хранятся отдельно в развивающихся
после первичного туберкулеза. Когда они собраны вместе, они бурно реагируют, вызывая казеозную пневмонию, которая развивается в полости и / или
фиброзный туберкулез. Живые MTB не являются необходимыми для этого процесса, но они готовы переместиться и заполнить полость, когда
насилие утихает.

Эффект уличного света

«Многие, а возможно, и большинство ученых проводят свою карьеру в поисках ответов, где свет лучше, чем где
правда скорее лжет. У них не всегда есть выбор. Часто очень сложно или даже невозможно очистить
измерять то, что действительно важно, поэтому ученые вместо этого чисто измеряют то, что они могут, в надежде, что это окажется актуальным.”
Дэвид Х. Фридман [94]. Хотя суррогатные измерения дают чистые цифры, они часто искажают результаты, иногда резко. Опубликовать первичный
ТБ — крайний пример эффекта уличного света. Это заболевание, которое возникает только в легких человека. К сожалению, легочная ткань
подходящие для исследования не были доступны исследователям с начала эры антибиотиков в 1950-х годах до разработки
клеточной иммунологии, молекулярной микробиологии или генетики.Исследователи были вынуждены использовать модели животных и ткани человека.
у которых нет пост-первичного туберкулеза. Как следствие, поколения ученых были вынуждены принять ошибочную концепцию.
патогенеза пост-первичного туберкулеза. Новые науки клеточной иммунологии и молекулярной генетики не смогли сфокусироваться
свет на явления, которые они не могли видеть.

Стимулируемые противоречиями в литературе, наши исследования начались с поиска литературы по преантибиотикам.
эпоха.Это оказалось малоценным, потому что номенклатура и концепции сильно отличались от того, чему нас учили.
и фотографий было мало. Прогресс был достигнут только тогда, когда мы получили доступ к слайдам вскрытия взрослых, умерших в результате отсутствия лечения.
острый туберкулез легких. В их легких была казеозная пневмония с очень небольшим количеством организмов и без гранулем. С этим кусочки
начали становиться на свои места, предлагая правдоподобные ответы на давние вопросы.

Первичный туберкулез стимулирует системный иммунитет. Это активирует макрофаги, которые поглощают и убивают MTB, а также удерживают их внутри гранулем.
которые в конечном итоге заживают. Результат — защита от диссеминированного туберкулеза и эффективная устойчивость к новой инфекции. Гранулемы
не возникают при развитии пост-первичного туберкулеза, потому что имеется достаточный иммунитет от первичного туберкулеза, чтобы предотвратить рост MTB в
жизнеспособная ткань.Это защищает все тело, за исключением уязвимой области легкого, в которой есть специальные механизмы, облегчающие
передача МТБ на новые хосты.

Пост-первичный туберкулез возникает не из-за отсутствия системного иммунитета, а из-за локальной восприимчивости в верхушке
легкое. Он начинается в части легкого с наименьшей вентиляцией, перфузией и движением и продолжается параличом альвеолярного отростка.
микрофаги, блокируют выходы и подавляют воспаление, чтобы дополнительно изолировать область, чтобы обеспечить место для длительного
накопление липидов хозяина и продуктов микобактерий.В какой-то момент внезапно возникает некротическая гиперчувствительность.
реакция на накопленные продукты. Это, по-видимому, комбинация перифокального воспаления из-за белковых антигенов и
казеозный некроз из-за пуповинного фактора. После индуцирования казеозная пневмония может либо фрагментироваться с образованием полостей, либо затвердеть.
для производства фиброзно-казеозного ТБ. Было много предположений относительно того, что вызывает размягчение и фрагментацию казеозного материала.
[15].Гранулемы при первичном туберкулезе возникают только в ответ на казеозную пневмонию, которая не может фрагментироваться [11,12].

Эта концепция патогенеза ТБ основана на сочетании фактов, корреляций и предположений. Хотя некоторые из
Идеи, представленные в этой статье, несомненно, изменятся с развитием знаний, факты останутся неизменными, и их необходимо учитывать. В
Следующие утверждения подтверждаются многочисленными исследованиями, в каждом из которых участвуют сотни или тысячи пациентов и
следует рассматривать как факты.

  1. При первичном туберкулезе гранулемы развиваются в ответ на казеальный некроз и не являются его причиной [10–12].

  2. Полости возникают из-за фрагментации казеозной пневмонии, а не из-за эрозии гранулем [10–13].

  3. Казеозная пневмония с развивающимися полостями, как правило, малобациллярная (содержит очень мало МТБ) [11,12,27,29].

  4. Развитие пост-первичного туберкулеза характеризуется бронхиальной обструкцией, которая вызывает пост-обструктивную пневмонию, которая может вызвать кавитацию.
    [12,13,48,51,95,96].

  5. антигенов ТБ накапливаются в клетках в областях с очень небольшим количеством КУБ [21,64–66,97].

Ценность научной теории часто оценивается по тому, насколько хорошо она объясняет природные явления. Предлагаемый патогенез пост
первичный туберкулез предлагает ответы на давно задаваемые вопросы.

Как может МТБ быть облигатным паразитом человека, если люди более устойчивы, чем любое из изученных животных?

MTB является облигатным паразитом человека, потому что он может передаваться только новым хозяевам от людей. Люди более устойчивы к
Туберкулез, потому что у большинства животных эффективный иммунитет против первичного туберкулеза развивается за несколько недель, тогда как большинство животных умирают в течение нескольких месяцев после прогрессирования.
болезнь.Это приносит пользу организму, так как поддерживает здоровье хозяина, который затем может часто распространять инфекцию.
десятилетия [27,98]. Только у людей развивается после первичного туберкулеза, который прогрессирует в легочные полости, из которых инфекция может передаваться новым
хосты.

Какова природа иммунитета, который защищает большинство людей от первичного туберкулеза?

Люди не заболевают после первичного туберкулеза, если у них нет достаточного иммунитета для излечения первичного туберкулеза и предотвращения новой инфекции в
каждая часть их тела, кроме уязвимой области на верхушке легкого.Поэтому уместным вопросом будет: как
манипулируют ли MTB эффективными в других отношениях ответами хозяина в этой конкретной части легкого? MTB выбирает наименее активный
часть легкого и использует эффективный иммунный ответ для дальнейшей изоляции и модуляции макрофагов для накопления
продукты хозяина и микобактерии незаметно для подготовки к резкой и массивной некротической реакции. С переходом к
заболевание — редкое явление, сопротивление может быть вызвано любым из многих факторов, которые могут предотвратить развитие условий для
некротическая реакция.

Как могут множественные легочные поражения в одном легком действовать независимо, как если бы других не существовало?

Пациенты с хроническим туберкулезом часто имеют в легких несколько стадий туберкулеза, которые развиваются независимо друг от друга.
[10,11,15,27]. Многие стадии поражений после первичного туберкулеза могут сосуществовать в одном легком, потому что они контролируются на местном уровне, особенно
бронхиальной обструкцией, которая вызывает застой и способствует накоплению липидов и антигенов.Препятствие — это локальный процесс
это может начаться в разных частях легкого в разное время. Напротив, поражения у лиц с первичным (милиарным)
или диссеминированный туберкулез — все они похожи друг на друга, потому что контролируются системным иммунитетом.

Почему выздоровление после первичного туберкулеза не дает иммунитета?

Излечившись от большинства инфекций, вырастет иммунитет.ТБ бывает другим. «Пережить период высокого риска смертности
дает не защиту, а добавляет опасность в дальнейшей жизни ». (Белая чума, Дубос [28]). Недавние исследования показывают, что люди, вылечившиеся от туберкулеза, более восприимчивы к новым инфекциям, чем к реактивации.
предыдущих инфекций [5,99]. Такие люди подвержены только новому пост-первичному туберкулезу, но не первичному или диссеминированному туберкулезу. Иммунитет обычно сохраняется
достаточно, чтобы защитить остальную часть их тел.Восприимчивость таких людей, вероятно, связана с производством более уязвимых
области легких из-за нарушения структур бронхов и механизмов очищения от предыдущих поражений. Повреждение бронхов
вероятно, способствует поддержанию бронхиальной обструкции при ТБ. Измененные иммунные ответы могут вносить свой вклад, но мало
данные.

Какова роль иммуносупрессии в пост-первичном туберкулезе?

Подавление функции Т-лимфоцитов стероидными препаратами, ВИЧ или пожилой возраст реактивирует скрытую инфекцию и увеличивает восприимчивость
распространенному туберкулезу.Это часто экстраполируется, чтобы подразумевать, что вся реактивация туберкулеза инициируется иммуносупрессией.
Однако существует мало доказательств того, что люди с легочным туберкулезом имеют подавленный иммунитет. Они не более восприимчивы к другим
вирусные или бактериальные инфекции. Они даже не более восприимчивы к другим внутриклеточным бактериальным инфекциям [100]. Кроме того, у людей с подавлением функции Т-лимфоцитов меньше вероятность развития кариеса и распространения болезни на других.
чем иммунокомпетентные молодые люди [101–103].Фактически, молодые люди с наиболее сильным иммунным ответом чаще всего имеют апикальную локализацию инфекции,
произвести кариес и умереть от острого заболевания [10,27]. Для образования полости необходим сильный иммунный ответ. После образования полости необходим сильный иммунный ответ.
чтобы огромное количество МТБ, образующегося в полости, не распространялось инфекцией на остальные части тела и не убивало его
хозяин.Иммуносупрессия может быть необходима для реактивации латентного MTB и попадания организмов в верхушку легкого. С тех пор
о его роли неясно.

Каковы роли гиперчувствительности и иммунитета?

Давно известно, что большая часть повреждений тканей при туберкулезе не может быть приписана непосредственно микроорганизмам, а является гиперчувствительностью.
что напоминает феномен Коха [10,72,86, 104].Возможная роль гиперчувствительности в иммунитете широко обсуждалась [15,37]. Представленные здесь исследования показывают, что гиперчувствительность и иммунитет — это отдельные и разные явления. Первичный туберкулез
стимулирует иммунитет, способность рекрутировать и активировать макрофаги в достаточной степени для контроля и уничтожения МТБ и предотвращения новых
инфекционное заболевание. Этот иммунитет может быть ослаблен иммуносупрессией, такой как ВИЧ, что приведет к распространению инфекции. Однако обычно
сохраняется и защищает организм от новой инфекции во всех местах, кроме уязвимой области легкого, где есть MTB.
создали уникальную среду для создания полостей, облегчающих передачу инфекции новым хозяевам.Иммунитет защищает
хозяин от системной инфекции. Реакции гиперчувствительности разрушают легочную ткань с образованием полости. Организму нужны оба
чтобы выжить. Если полости нет, MTB никогда не сможет перейти к новому хозяину. Если системного иммунитета нет, МТБ будет
вызвать диссеминированную инфекцию и убить хозяина, тем самым убивая себя.

MTB является облигатным паразитом человека , потому что он может передаваться от хозяина к хозяину только от человека.Следовательно, все его гены были выбраны для улучшения
выживание и передача у людей. Все, что он делает или делает, было выбрано для этой единственной цели. МТБ — древний
человеческий патоген, который может сохраняться бесконечно в очень небольших популяциях, насчитывающих всего 200 человек [105]. Жизненный цикл МТБ состоит в том, чтобы заразить человека, часто ребенка, а затем скрываться в течение 10–30 лет, прежде чем возобновить свою деятельность и произвести
полость в легком, из которой в течение десятилетий откашливаются организмы для заражения новых людей.

Высококонсервативные иммунологические эпитопы

Многие микробные антигены сильно изменчивы, чтобы избежать иммунных ответов. МТБ другой. Мюссер замечательно сообщил
небольшие вариации в эпитопах антител к MTB [106]. В 2012 году Comas et al. Сообщили, что Т-эпитопы MTB являются гиперконсервативными.[7]. Более 95% из 491 проанализированных отдельных эпитопов имели идентичные аминокислотные последовательности. Исследователи предположили, что
Эти эпитопы необходимы MTB, потому что они вызывают особенно токсические реакции, необходимые для разрушения тканей и
образование полостей, опосредующих передачу инфекции.

Несколько свидетельств подтверждают эту гипотезу. Во-первых, инфицированные люди гораздо более чувствительны к туберкулину, чем
морская свинка или другие животные [85].Участки туберкулиновых тестов у людей с туберкулезом часто становятся некротическими. Некроз не возникает у животных или людей с
положительные кожные пробы, вызванные БЦЖ или туберкулоидной лепрой [107]. MTB имеет общие эпитопы с некоторыми сапрофитными микобактериями. Эти общие микобактериальные эпитопы вызывают умеренную реактивность кожных тестов.
у больных туберкулезом [107]. Сообщалось о случаях, когда туберкулиновые кожные пробы вызывали перифокальное воспаление легких, которое приводило к летальному исходу [72]. Туберкулезная пневмония развилась в одночасье после операции по поводу туберкулеза [13].Перифокальные реакции в виде резкого увеличения размеров легочных поражений, вероятно, были результатом диссеминации.
туберкулопротеина. [72]. Фактор пуповины, продуцируемый МТБ, намного более токсичен, чем фактор, продуцируемый другими микобактериями [108]. Пуповинный фактор МТБ также имеет эпитопы гиперчувствительности, которых нет в БЦЖ [109]. Более того, смешивание MTB с маслом в адъюванте Фрейнда вызывает гораздо более серьезную и длительную токсичность при туберкулезе.
люди, чем только материалы МТБ.Вероятно, это актуально, так как казеальный некроз состоит из микобактериальных антигенов.
в липидной матрице.

Учитывая природу естественного отбора, эпитопы являются сверхконсервативными, потому что они помогают организму выжить в его единственном естественном состоянии.
хозяин, люди. Для этого у них должно быть два свойства. Во-первых, вызывают особенно некротические тканевые реакции.
Во-вторых, они должны оставаться скрытыми до тех пор, пока они не понадобятся.Преждевременное высвобождение антигенов MTB не будет стимулировать достаточно большой
реакция с образованием полости, из которой МТБ может выйти, чтобы заразить новых хозяев. Есть доказательства того, что сокрытие антигенов
достигается с помощью нескольких механизмов. Во-первых, изоляция и блокада участков легкого обеспечивает защищенную среду.
для МТБ. Во-вторых, антигены, обнаруживаемые с помощью иммуногистохимии, находятся исключительно в живых клетках альвеол.В-третьих
микобактерии продуцируют противовоспалительные агенты, такие как ЛАМ человека и сульфолипиды [80, 110]. Наконец, как будет обсуждаться позже, пуповинный фактор нетоксичен до тех пор, пока его токсичность не активируется при взаимодействии с соответствующими веществами.
липиды. Поэтому кажется разумным предположить, что способность вызывать внезапное начало казеозной пневмонии зависит от
как на токсичность реакций гиперчувствительности, так и на способность скрывать антигены до тех пор, пока не будут получены достаточные количества
доступны для создания полости, способной опосредовать передачу инфекции новым хозяевам.

Пуповинный фактор как триггер казеозной пневмонии

В 1950-х годах Миддлбрук идентифицировал два свойства вирулентных МТБ, которые отличали их от авирулентных микобактерий [111]. Первым было образование удлиненных агрегатов организмов, названных змеевидными тяжами. Второй — окрашивание нейтральным
красный.Образование пуповины происходит за счет пуповинного фактора или димиколята трегалозы 6’6 (TDM) [112,113]. Нейтральное красное окрашивание в значительной степени связано с сульфолипидом, который является ингибитором токсичности пуповинного фактора [110,114,115]. Вероятно, более чем совпадение, что две давно признанные характеристики вирулентного МТБ: образование пуповины и нейтральный
красный цвет относится к TDM и его ингибитору сульфолипидов.

TDM — ведущий кандидат для запуска внезапного начала казеозного некроза, поскольку он обладает высокой способностью стимулировать высвобождение
TNF из макрофагов зависит от его физической конформации.Хотя он содержится во всех микобактериях, выделяемое количество
химическая структура, токсичность и антигенность МТБ уникальны. TDM — единственное химически определенное вещество
когда-либо было показано, что он вызывает казеальный некроз [18]. Это самый распространенный и на порядки наиболее токсичный липид МТБ [116]. Хотя MTB содержит много липидов, TDM уникален тем, что он свободен на бактериальной поверхности в большом количестве. Извлечение липидов
с поверхности жизнеспособного вирулентного MTB дает почти чистый TDM [116,117].Удаление TDM с поверхности MTB снижает вирулентность для мышей. Добавление очищенного TDM обратно восстанавливает вирулентность [118]. TDM вызвал споры сразу после своего открытия, потому что его токсические эффекты были очевидны только тогда, когда он был
вводили масло, которое считалось «нефизиологическим» [117,119]. Более поздние исследования показали, что взаимодействие TDM с липидами является не физиологическим, а центральным.
патогенез туберкулеза [90].

Наиболее поразительной особенностью TDM является то, что у него есть несколько различных наборов биологической активности, которые зависят от его физического состояния.
конфигурация. TDM настолько велик и нерастворим, что остается на организмах толстым слоем. Таким образом, он предотвращает фагосомы
слияние лизосом, предотвращает закисление фагосом, защищает организмы от уничтожения макрофагами и препятствует антигену
презентация [120,121].В физиологическом растворе TDM нетоксичен; LD50 для мышей превышает 50 000 мкг, это самая высокая доза, которую когда-либо вводили. TDM удален из
МТБ и размещенный как единый молекулярный монослой на поверхности липидных капель имеет совершенно другую физическую структуру.
и набор биологической активности [122,123]. Он спонтанно образует двумерный кристаллический монослой на границе раздела нефть-вода, который является наиболее жестким липидным монослоем.
известно [122–125].Монослой самопроизвольно образуется на любой границе раздела воды с гидрофобной поверхностью. Когда вирулентный МТБ контактирует с липидом
капель, они мгновенно попадают в каплю, сбрасывая TDM, который принимает монослойную конфигурацию на границе раздела вода-липид.
Монослой TDM стабилен с периодом полураспада 4 дня в виде единого молекулярного монослоя у мышей [123,124]. Он очень токсичен с LD 50 30 мкг и вызывает гранулемы инородного тела у наивных мышей и гиперчувствительные гранулемы у иммунизированных мышей [19,126,127].Реакции гиперчувствительности зависят от CD1d и CD4 + Т-клеток [19]. Инъекции 10 мкг эмульсии TDM через день вызывают геморрагический пневмонит, кахексию и смерть мышей C57BL1 / 6.
[117]. Гораздо более высокие дозы, 50–100 мкг, редко приводят к летальному исходу.

Ключевым свойством TDM, которое делает его потенциальным триггером казеозной пневмонии, является его способность изменять конфигурацию на
внезапно стимулировать высвобождение большого количества TNF.Geisel et al продемонстрировали, что способность TDM вызывать высвобождение
TNF из макрофагов увеличивается с размером частиц [128]. TDM на поверхности шариков диаметром 90 микрон индуцировал высвобождение более 2600 пг / мл TNF, в то время как такое же количество на той же поверхности
площадь гранул размером 1 микрон индуцирует менее 100 пг / мл. Оглядываясь назад, аналогичные наблюдения были сделаны ранее. Блох продемонстрировал
что закачка TDM в нефть намного более токсична, чем закачка тех же материалов, что и эмульсия типа «нефть в воде» [112,116].Яркони продемонстрировал, что масляные эмульсии TDM с большим размером частиц были гораздо более эффективными в качестве иммунотерапевтических средств против рака.
агентов, чем агенты с такими же качествами в мелких каплях [129]. Мы продемонстрировали, что маленькие шарики, покрытые TDM, попадают в организм макрофагами и вызывают неаллергические гранулемы. TDM включен
пластинка (очень большой шарик), напротив, заставляет макрофаги прилипать, распространяться и лизироваться в течение нескольких минут [130].

Гипотеза состоит в том, что после первичного туберкулеза изолируется часть легкого, чтобы способствовать накоплению липидов хозяина и микобактериальных клеток.
продукты для создания условий для гиперчувствительной реакции, которая вызывает казеозную пневмонию и кавитацию [107,131].Липид постепенно накапливается с увеличением размера капель при постобструктивной пневмонии. Триггер для инициирования
казеозная пневмония может представлять собой увеличение размера липидных капель, покрытых TDM, до такой степени, что они активируют высвобождение
большого количества TNF, что обеспечивает положительную обратную связь для остальных поражений. В подтверждение этого мы наблюдали
что инъекция эмульсии TDM мышам с медленно прогрессирующим туберкулезом легких вызывает образование более крупных липидных капель,
усиление воспаления, некроза и размножения организмов.

Экспериментальные модели животных

Большинство исследований с использованием моделей туберкулеза на животных было сосредоточено на понимании ранних стадий формирования гранулемы. Большой пробел
— это неспособность рассмотреть более поздние стадии, ведущие к передаче [132]. Этот пробел невозможно устранить без лучшего понимания патогенеза.Наши наблюдения показывают, что большинство, если не
в целом, у животных развиваются компоненты как первичного, так и вторичного туберкулеза. Например, поздние стадии туберкулеза у кроликов, мышей и
все морские свинки похожи на человеческий туберкулез в том смысле, что это заболевание вызывается не увеличением количества МТБ, а реакцией хозяина.
к микобактериальным продуктам [104]. Однако люди — единственный вид, у которого поражения прогрессируют с образованием полостей, которые опосредуют передачу инфекции.
новым хозяевам.В большинстве современных публикаций предполагается, что казеозные гранулемы являются характерным поражением как первичных, так и
после первичного туберкулеза.

Центральным пунктом этой статьи является то, что гранулемы характерны для первичного туберкулеза, но не участвуют в развитии пост
первичное заболевание. Представление о том, что туберкулез у морских свинок более похож на туберкулез, чем у мышей, потому что при нем развивается крупный казеин
гранулемы неверно.Крупные казеозные гранулемы характерны только для прогрессирующего первичного туберкулеза у младенцев. Мыши
регулярно критикуются за то, что они не вызывают казеозных гранулем, тогда как на самом деле медленно прогрессирующий туберкулез у мышей является довольно распространенным явлением.
хорошая модель частей ранних стадий после первичного туберкулеза. Кроме того, многие обозреватели и финансовые агентства настаивают на том, что животные
быть инфицированным аэрозольной инфекцией низкой дозы, чтобы воспроизвести условия заражения человека.Это воспроизводит только первые несколько
недель инфекции и имеет незначительное значение или не имеет никакого отношения к туберкулезу после первичной инфекции, который возникает спустя десятилетия. На примере наших исследований
с казеозными гранулемами у мышей можно разработать протоколы для воспроизведения у животных существующих состояний и поражений
у человека на разных стадиях заражения [18]. В недавней публикации этот подход использовался для получения полостных повреждений у кроликов [133]. Хотя не существует полной модели пост-первичного туберкулеза на животных, мы считаем, что многие модели могут дать ценную информацию о
особенности заболевания.Задача состоит в том, чтобы определить модели, которые касаются соответствующих аспектов болезни человека.

Кандидаты в вакцины

Многие исследователи считают, что вакцина, действующая против легочного туберкулеза, — единственная надежда в конечном итоге искоренить MTB [8]. Текущая вакцина БЦЖ обеспечивает определенную степень защиты от диссеминированного туберкулеза, спасая жизни примерно 50 человек.
тысяча детей каждый год.Однако оно не оказывает заметного воздействия на вторичный туберкулез или передачу инфекции. Фундаментальный
Проблема в том, что невозможно рационально разработать эффективную вакцину от первичного туберкулеза без понимания защитного иммунитета.
[134].

Проекты по разработке вакцин обычно нацелены на снижение количества МТБ в тканях и продление жизни животных.
Это подходит для первичного туберкулеза, но не для лечения после первичного туберкулеза, потому что у этого заболевания очень мало MTB во время развития.
стадии и не нуждается ни в чём, чтобы вызвать болезнь.Давно осознали, что иммунный ответ отвечает за ткани
повреждение, а также контроль распространения MTB. Нацеливание на латентные MTB или те, которые активны на ранних стадиях после первичного заболевания, может
быть эффективным. Однако современные модели защиты от первичного туберкулеза на животных не помогают. Они служат только для того, чтобы попытаться вызвать
животных, чтобы вызвать тот тип реакции, который у большинства людей развивается спонтанно за несколько недель. Проблема предотвращения публикации
Первичный туберкулез — это найти способы предотвратить кооптирование MTB и использовать наши самые решительные меры в своих интересах.Это может быть возможно
поскольку прогрессирование постпервичного туберкулеза — редкое событие. По крайней мере, 95% ранних инфекций регрессируют спонтанно. В
люди, у которых развивается болезнь, не имеют более слабых или менее эффективных иммунных ответов. MTB использует и подрывает иммунитет для производства
изолированный участок легкого, в котором он может медленно накапливать липиды хозяина и микобактериальные антигены, необходимые для некротического
реакция гиперчувствительности.Вакцина, блокирующая любой из множества факторов, необходимых для этого процесса, может вызвать регресс.

Эффект уличного света утверждает, что эффективно изучать можно только то, что можно увидеть [94]. Возможности современной науки феноменально возросли, так как ткани с пост-первичным туберкулезом перестали быть легко
можно получить из-за введения антибиотиков и снижения количества вскрытий. В этой статье представлен синтез старого и нового
исследования с целью выработки пересмотренной концепции патогенеза вторичного туберкулеза.Развитие инфекции от имплантации
МТБ в легком до клинического заболевания — редкое событие, потому что большинство инфекций проходят спонтанно. Обследование процесса
предлагает множество мест, где он может быть прерван, тем самым предотвращая клинические заболевания и передачу инфекции новым
хосты. Мы ожидаем, что это переместит уличное освещение, чтобы облегчить использование современных технологий для быстрого решения ранее
ответы на вопросы о самом смертоносном бактериальном патогене в мире.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
    Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
    браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
    Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

ТБ Онлайн — ТБ легких

Туберкулез легких определяется как активная инфекция легких (латинское pulmo = легкое). Это наиболее серьезная инфекция туберкулеза, потому что инфекция легких очень заразна из-за способа передачи через капельку.Это может быть опасно для жизни пациента: при отсутствии лечения более 50% пациентов с туберкулезом легких умирают. Во всем мире 87% всех случаев туберкулеза, зарегистрированных в 2004 г., были либо только туберкулезом легких, либо включали туберкулез легких.

Рентген показывает легочную туберкулезную инфекцию

Большинство случаев туберкулеза легких возникают после первичной инфекции.Это означает, что после заживления первоначальной первичной инфекции гранулема (масса иммунных клеток, окружающих туберкулезную инфекцию, предотвращающую ее дальнейшее повреждение), которая образовалась во время этого процесса, по-прежнему содержит бактерии туберкулеза, которые могут выживать годами (см. Туберкулез поражает организм).

Если иммунная система человека с гранулемой ТБ ухудшается, эти бактерии могут реактивироваться, и ТБ может снова вспыхнуть. Как только бациллы туберкулеза реактивируются, они быстро разрушают легочную ткань вокруг гранулемы.Это вызывает серьезное повреждение ткани, которая разрушается. Ткань легких обычно очень тонкая и почти губчатая, потому что она заполнена воздухом в альвеолах, где кислород переходит из воздуха в кровь. Легочная ткань, пораженная бациллами туберкулеза, сначала становится твердой, что делает невозможным кислородный обмен. Это называется фиброзом.

На втором этапе клетки, составляющие легочную ткань, погибают. Это называется некрозом. Мертвая или некротическая ткань имеет тенденцию рваться и разрушаться. В легких это называется «кавитация» от латинского слова «пещера».Считается, что бациллы туберкулеза разрушают ткань легких в образовании пещеры, где все больше и больше их располагается в середине и постепенно разрушает все больше тканей по краям. Эти кавитации можно увидеть на рентгеновских снимках для диагностики туберкулеза легких (см. Рисунок). Кавитация содержит мокроту, содержащую около 1 миллиона микобактерий ТБ на миллилитр. Опасность кавитации, помимо разрушения здоровой ткани легкого, заключается в том, что в результате прогрессирующего разрушения они в конечном итоге достигают части дыхательных путей. Если это произойдет, микобактерии туберкулеза разрушают стенку дыхательных путей и, таким образом, выходят наружу.Через дыхательные пути они могут попасть в трахею, через рот и нос кашляющего человека и передаваться другим людям через воздушно-капельную инфекцию (см. Как распространяется туберкулез).

Больные туберкулезом легких часто кашляют, потому что разрушение тканей легких и дыхательных путей приводит к воспалению. Организм реагирует на воспаление, пытаясь устранить вызвавшую его частицу — если это происходит в дыхательных путях, самый простой способ устранить причину — это откашлять.Первоначально у людей с легочным туберкулезом бывает сухой постоянный кашель. Этот кашель часто усиливается ночью. Этот симптом проявляется примерно у 85% людей с легочным туберкулезом. Часто кашель сопровождается повышением температуры тела, усиливается ночью и в сочетании с чрезмерным потоотделением. Люди с туберкулезом легких теряют вес, потому что организм использует большую часть своей энергии для борьбы с инфекцией в легких, а это означает, что в организме не может храниться энергия, чтобы набрать вес и оставаться здоровым. По мере усугубления разрушения легочной ткани в мокроте, которую откашливают люди с легочным туберкулезом, появляются пятна крови — признак разрушения ткани и воспаления в дыхательных путях.

Из первой кавитации в легочной ткани бациллы ТБ могут распространяться через разрушенную ткань. Если они достигли дыхательных путей, они распространятся на другие части легких, путешествуя вверх и вниз по дыхательным путям и находя новые места для оседания и образования новой кавитации. Это называется бронхогенным распространением ( бронхов, = дыхательные пути, — генные, = исходящие). Если они получают доступ к кровеносному сосуду (кровеносные сосуды распространяются по легочной ткани для обеспечения кислородом и другими питательными веществами, транспортируемыми в крови), они могут перемещаться с кровотоком и распространяться по легким и другим частям тела. .Результат этого распространения называется «диссеминированный туберкулез» или «милиарный туберкулез», и обычно это происходит, когда иммунная система организма не в состоянии сдержать инфекцию, например, когда она ослаблена ВИЧ.

Туберкулезный плевральный выпот | UF Health, University of Florida Health

Определение

Туберкулезный (ТБ) плевральный выпот — это скопление жидкости в пространстве между слизистой оболочкой легкого и легочной тканью (плевральная полость) после тяжелой, обычно длительной инфекции, вызванной туберкулез.

См. Также:

Причины, заболеваемость и факторы риска

По мере увеличения числа пациентов с ВИЧ и СПИДом это состояние встречается все чаще.

Признаки и тесты

Жидкость можно удалить иглой из плевральной полости, это называется торакоцентез. Однако в большинстве случаев бактерии туберкулеза нельзя обнаружить в жидкости, исследуя ее под микроскопом или пытаясь вырастить бактерии в лаборатории из образца плевральной жидкости (культуры).

Лучший способ поставить диагноз — удалить часть оболочки легкого (плевральную ткань) путем биопсии. Это более вероятно, чтобы выявить вызывающий заболевание организм с помощью посева или изучения его под микроскопом.

В образец добавляются специальные красители, чтобы увидеть бактерии под микроскопом. Организм поглощает краситель, а затем становится окрашенным при рассмотрении под микроскопом.

Лечение

Лечение туберкулезного плеврального выпота всегда включает комбинацию многих лекарств (обычно четырех препаратов).Лекарства продолжают принимать до тех пор, пока лабораторные тесты не покажут, какие лекарства работают лучше всего.

К наиболее часто используемым лекарствам относятся:

  • Изониазид (INH)
  • Рифампицин
  • Пиразинамид
  • Этамбутол

Другие лекарства, которые могут использоваться для лечения туберкулеза, включают:

  • Парааминосалициловая кислота (PAS)
  • Стрептомицин
  • Лекарства необходимо принимать каждый день перорально в течение 6 месяцев или дольше.Терапия под непосредственным наблюдением, при которой врач наблюдает за тем, как пациент принимает прописанные противотуберкулезные препараты, является наиболее эффективной стратегией для некоторых пациентов. В этом случае препараты можно давать 2 или 3 раза в неделю по назначению врача.

    Возможно, вам придется лечь в больницу на 2–4 недели, чтобы избежать передачи болезни другим людям, пока вы не перестанете заразиться.

    По закону ваш врач или медсестра должны сообщать о вашем заболевании туберкулезом в местный отдел здравоохранения.Ваша медицинская бригада будет уверена, что вы получите лучшее лечение от ТБ.

    Ожидания (прогноз)

    Прогноз благоприятный, если туберкулезный плевральный выпот диагностирован на ранней стадии и лечение начато быстро.

    Осложнения

    Туберкулезный плевральный выпот может вызвать необратимое повреждение легких, если не лечить на ранней стадии.

    Лекарства, применяемые для лечения туберкулеза, могут вызывать побочные эффекты, включая проблемы с печенью и:

    • Изменения зрения
    • Слезы и моча оранжевого или коричневого цвета
    • Сыпь

    Звонок своему врачу

    Позвоните в службу здравоохранения поставщик медицинских услуг, если:

    • Вы заразились туберкулезом
    • У вас появились симптомы туберкулеза
    • Ваши симптомы продолжаются, несмотря на лечение
    • Новые симптомы развиваются

    Профилактика

    ТБ можно предотвратить, даже у тех, кто был контактировал с инфицированным человеком.Кожные пробы (PPD) на туберкулез используются в группах высокого риска или у людей, которые могли быть подвержены туберкулезу, например, у медицинских работников.

    Положительный кожный тест у человека без симптомов туберкулеза является признаком перенесенного ранее заражения туберкулезом. Обсудите с врачом профилактическую терапию. Людям, контактировавшим с туберкулезом, следует немедленно пройти кожный тест и пройти контрольный тест позже (обычно через 12 недель), если первый тест окажется отрицательным.

    Своевременное лечение чрезвычайно важно для борьбы с распространением туберкулеза от тех, кто болен активной формой туберкулеза, к тем, кто никогда не был инфицирован туберкулезом.

    Некоторые страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом проводят вакцинацию БЦЖ для профилактики туберкулеза. Однако эффективность этой вакцины спорна, и в Соединенных Штатах она обычно не используется.

    Изображения

    Источники

    Iseman MD. Туберкулез. В: Goldman L, Ausiello D, eds. Сесил Медицина. 23-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: глава 345.

    Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolan R, eds.Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 7-е изд. Орландо, Флорида: Сондерс Эльзевьер; 2009: глава 250.

    Полостной туберкулез легких

    КАВИТАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: Обширный некроз с кавитацией, обычно возникающий в верхней части легкого или верхушке легких, является характерным признаком «вторичного» или «взрослого типа» туберкулеза. Вероятно, это связано с ранее существовавшей гиперчувствительностью к M. tuberculosis , возникшей в результате предшествующей первичной инфекции.Полости образуются, когда некроз затрагивает стенку дыхательных путей, и полужидкий некротический материал выделяется в бронхиальное дерево, откуда он обычно кашляет и может инфицировать других. Этот инфицированный материал может проникнуть через дыхательные пути в другие части легких и вызвать туберкулезную бронхопневмонию. При проглатывании инфекция G.I. тракт может возникнуть. Сообщение центров туберкулезного поражения с дыхательными путями подвергает бактерии воздействию высокой концентрации кислорода и способствует их размножению.Риск передачи инфекции неинфицированным лицам от больных полостным туберкулезом очень высок.

    Следующая группа фотографий иллюстрирует заболевание верхней доли / апикальной полости:

    Кавитация и туберкулезная бронхопневмония

    Кавитация и туберкулезная бронхопневмония

    19

    бронхопневмония

    Кавитация и обширная туберкулезная бронхопневмония

    Кавитация и обширная туберкулезная бронхопневмония

    Туберкулезная бронхопневмония, ассоциированная с кавернозной пневмонией
    9
    9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 9129 нижняя часть верхней доли

    КРОВОТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЯЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КАВИТАРА: Эрозия легочных или бронхиальных кровеносных сосудов при t Периферия полости или ее пересечение может привести к внутриполостному кровоизлиянию, которое в некоторых случаях может быть массивным и опасным для жизни

    Массивное смертельное внутриполостное кровоизлияние

    Обширное внутриполостное кровотечение

    9

    0 ИСЦЕЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛОСТИ: При контроле инфекции и устранении туберкулезных бацилл полые поражения подвергаются процессу заживления, в результате которого их оболочки трансформируются в рубцовую ткань.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *