» Клексан показания: Описание ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ показания, дозировки, противопоказания активного вещества ENOXAPARIN SODIUM

Содержание

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

Предупреждения и меры предосторожности  

Несмотря на то, что концентрации различных НМГ выражаются в международных единицах анти-Xa (МЕ), их эффективность не сводится только  к их анти-Xa активности. Может быть небезопасной замена одной схемы дозирования НМГ на другую схему дозирования НМГ или на схему дозирования для препарата на основе другого синтетического полисахарида в связи с тем, что различные схемы дозирования изучались в разных клинических исследованиях. Таким образом, рекомендуется индивидуальный подход и соблюдение специфических инструкций для применения каждого лекарственного препарата.

Клексан 30 000 анти-Xa МЕ/3 мл: Этот лекарственный препарат содержит 15 мг /мл бензилового спирта. Препарат может быть токсичным и вызывать анафилактическую реакцию у новорожденных и детей в возрасте младше 3 лет.

 Особые предупреждения

Риск кровотечения

Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозы и длительность лечения). Несоблюдение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов группы повышенного риска (например,  пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы в следующих ситуациях:

— пациенты пожилого возраста, в частности,  вследствие возрастного снижения функции почек

— больные с почечной недостаточностью

— масса тела ниже 40 кг

— лечение длительностью, превышающей рекомендуемую среднюю продолжительность в 10 дней

— несоблюдение терапевтических рекомендаций (в частности, касающихся длительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела в случае лечения)

— одновременное применение лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»).

Во всех случаях, важно проводить специальный мониторинг для больных пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также в случае лечения более 10 дней.

В некоторых случаях может быть полезно определение анти-Xa активности для выявления кумуляции препарата (см. «Меры предосторожности»).

Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

 При развитии следующих тромботических осложнений у  больных, находящихся на лечении НМГ (лечебная или профилактическая доза):

— обострение тромбоза после лечения

— флебит

— эмболия легочной артерии

— острая ишемия нижних конечностей

— или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см. «Особые указания»).

Применение в педиатрии

В связи с отсутствием соответствующих  данных, применение НМГ в педиатрической практике не рекомендовано.

Механические простетические клапаны сердца

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца специально не изучалось. Тем не менее, были зарегистрированы отдельные случаи  тромбоза у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца, получавших эноксапарин для  профилактики тромбоэмболических осложнений.

Применение у беременных женщин

В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическим простетическим клапаном сердца, которые получали 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина два раза в сутки для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин было отмечено развитие тромбоза, приведшее к блокаде клапана со смертью матери и плода. Также в ходе постмаркетингового наблюдения были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза клапана у беременных женщин с механическими простетическими клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск развития тромбоэмболических осложнений для этой группы пациентов может быть более высоким.

Медицинская профилактика

Если присутствует эпизод острого инфекционного или ревматического заболевания, проведение профилактического лечения оправдано лишь в том случае, если присутствует хотя бы один из следующих факторов риска  венозной тромбоэмболии:

— возраст старше 75 лет

— онкологическое заболевание

— наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии

— ожирение

— гормональная терапия

— сердечная недостаточность

— хроническая дыхательная недостаточность

Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет  с массой тела менее 40 кг.

Меры предосторожности 

Кровотечение

Также, как и в случае со всеми антикоагулянтами возможно развитие кровотечения (см. «Побочные действия»). В случае развития кровотечения, следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.

Функция почек

Прежде чем начать лечение НМГ, важно оценить функцию почек, в частности, у больных 75-летнего возраста и старше, определяя клиренс креатинина по формуле Кокрофта на основании недавнего измерения веса тела:

Для мужчин, КК = (140-возраст) x вес/(0,814 x креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, вес — в кг, и креатинин  плазмы крови — в мкмоль/л.

Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0,85. Если креатинин плазмы крови выражен в мг/мл, показатель следует умножить  на 8,8.

У пациентов с диагнозом тяжелой почечной недостаточности (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечебной терапии противопоказано (см. «Противопоказания»).

Лабораторные анализы

Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ,  и риск  гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т. е. ГИТ II типа):

НМГ могут вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз (см. также «Побочные действия»). Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом:

— хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев):

Независимо от типа назначенной терапии — лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы для всех пациентов, так как частота развития ГИТ > 0,1%, или даже >1% при операциях и травмах. В рамках данного анализа оценивается число тромбоцитов:

— до лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии

— затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска)

— затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до  прекращения терапии

— случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев):

Независимо от типа назначенной терапии — лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы по тем же причинам, что и в хирургии и травматологии (см. описание выше) у пациентов:

 —  ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >0,1%, или даже >1%

 — с наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов.

В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

 — числа тромбоцитов в начале терапии, или в  течение 24 часов после начала терапии

 — числа тромбоцитов при наличии клинических симптомов с подозрением на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, какое-либо болезненное поражение кожи в месте инъекции, какие-либо аллергические или анафилактические симптомы на фоне терапии). Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления таких симптомов  и о необходимости сообщать, об этих симптомах врачу.

Можно подозревать наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 150 000/мм3 или 150 гига/л) и/или наблюдается относительное снижение число тромбоцитов на 30-50% по результатам  2 последовательных измерений числа тромбоцитов. ГИТ в основном развивается на 5-21 день после терапии гепарином и (с максимальной частотой примерно через 10 дней). Это осложнение может развиваться существенно раньше у пациентов с наличием ГИТ в анамнезе; в отдельных случаях такие явления наблюдались по истечении 21 дня. Для пациентов с таким анамнезом следует проводить систематическое наблюдение, и тщательный опрос до начала терапии. Во всех случаях наличие ГИТ — это ситуация, при которой требуется неотложная терапия и мнение специалиста. Значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% в сравнении с исходным уровнем) является предупреждающим сигналом даже до того, как показатели, достигнут критического уровня. При уменьшении числа тромбоцитов, во всех случаях должны быть выполнены следующие процедуры:

1) незамедлительное определение числа тромбоцитов с целью подтверждения диагноза

2) прекращение лечения гепарином, если уменьшение числа тромбоцитов подтверждено или усиливается, судя по результатам анализа,  при отсутствии других очевидных причин. Следует поместить образцы крови в пробирки с цитратом для выполнения тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов и иммунологических тестов. Однако в таких случаях немедленные меры следует принимать не на основании тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов или иммунологических тестов в связи с тем, что эти тесты могут выполнять лишь немногие специализированные лаборатории, а результаты доступны самое раннее через несколько часов. Однако эти тесты все же необходимо проводить для диагностики осложнений, так как при продолжении терапии гепарином очень высок риск развития тромбоза.

3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение терапии антикоагулянтами представляется важным, гепарин следует заменить антитромботическим препаратом другой группы, например, данапроидом натрия или лепирудином, назначаемых в лечебных или профилактически дозах и в индивидуальном порядке. Замена пероральными антикоагулянтами возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за риска рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов.

Замена  гепарина пероральными антикоагулянтами

Следует усилить клиническое наблюдение и проведение лабораторных тестов [протромбиновое время, выражаемое как международное нормализованное отношение (МНО)] для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов. В связи с наличием интервала, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, терапия гепарином должна проводиться постоянной дозой и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом диапазоне по результатам 2 последовательных тестов.

Мониторинг анти-фактор Xa -активности

В связи с тем, что большинство клинических исследований, в которых была продемонстрирована эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной на основании массы тела без специфического лабораторного мониторинга, пригодность лабораторных тестов для оценки эффективности лечения НМГ не была установлена. Однако, лабораторные тесты, например, для мониторинга анти-Xa активности, могут оказаться полезными для управления риска кровотечений при некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся  риском передозировки.

В связи с назначаемыми дозами, такие случаи касаются, главным образом, лечебных показаний НМГ для применения больными:

— почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина  приблизительно от 30 мл/мин до 60 мл/мин, рассчитанный с применением формулы Кокрофта). В связи с тем, что НМГ преимущественно выводится через почки, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке. Тяжелая почечная недостаточность служит противопоказанием для применения НМГ в лечебных дозах (см. «Противопоказания»)

— с чрезвычайно большой или низкой массой тела (истощение или даже кахексия, ожирение)

— с кровотечением неизвестной этиологии

Проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется в случае применения профилактических доз, если лечение НМГ проводится согласно терапевтическим  рекомендациям (особенно,  длительность лечения), а также во время гемодиализа.

Для выявления возможной кумуляции гепарина в ходе повторного введения рекомендуется, в случае необходимости, кровь для анализа на пике активности (на основании имеющихся данных), то есть, приблизительно через 4 часа после 3-й инъекции, когда препарат вводится подкожно два раза в сутки. Повторные анализы активности анти-Xa для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, должны назначаться в индивидуальном порядке  в зависимости от результатов предшествующего анализа, при этом следует рассмотреть возможность коррекции дозы НМГ. Наблюдаемая анти-Xa активность варьирует для каждого НМГ и каждого режима дозирования.

К сведению: на основании имеющихся  данных средний показатель (± стандартное отклонение), наблюдавшийся через 4 часа после 7-ой инъекции эноксапарина, вводимого в дозе по 100 анти-Xa МЕ/кг/инъекции два раза в сутки, составлял 1,20 ± 0,17 анти-Xa МЕ/мл.

Такой же средний показатель наблюдали в клинических исследованиях по измерению анти-Xa активности выполненных хромогенным (амидолитическим) методом.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение АЧТВ. Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.

Спинномозговая/эпидуральная анестезия у пациентов при профилактическом

лечении НМГ

Как и в случае с другими антикоагулянтами, при одновременном назначении  низкомолекулярных гепаринов были зарегистрированы редкие случаи спинальных гематом во время спинальной  или эпидуральной анестезии, вызвавших длительный или необратимый паралич. Риск развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с помощью катетера, нежели в случае спинальной анестезии. Риск подобных редких нарушений может возрастать в случае длительного применения  эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде. Если необходимо предоперационное лечение НМГ (больные, длительно прикованные к постели, травма), и если польза от местной/регионарной спинальной анестезии тщательно взвешена, пациентам, которые получили инъекцию НМГ в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 часов. Рекомендуется проводить тщательный неврологический мониторинг из-за риска спинальной гематомы.  Профилактическое лечение НМГ почти  всем больным можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг. Необходимо соблюдать особую осторожность при введении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (особенно, нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота).

Ситуации, сопряженные  с особым риском

Мониторинг лечения следует усилить в следующих случаях:

— печеночная недостаточность

— желудочно-кишечные язвы в анамнезе или другие органические изменения, склонные к  кровотечению

— сосудистое заболевание хориретины

— послеоперационный период после хирургической операции на головном или спинном мозге

— люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения и она должна быть, по возможности, отложена на более поздний период

— одновременное применение  лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. «Лекарственные взаимодействия»)

 Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации  (ЧКР) (для Клексана 6 000, 8 000, 10 000 и 30 000 анти-Xa МЕ)

Для уменьшения риска кровотечений после чрескожного коронарного вмешательства при терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без  зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия.  Важно достижение гемостаза в месте пункции после ЧКР. В случае применения защитного устройства, катетер может быть выведен незамедлительно. В случае применения метода ручной компрессии, катетер должен быть выведен через 6 часов после последней подкожной/внутривенной инъекции эноксапарина натрия. Если терапия продолжается, следующий режим дозирования должен быть назначен не ранее 6-8 часов после удаления катетера. Следует оценить наличие признаков кровотечения или формирования гематомы в месте введения катетера.

Беременность

В доклинических исследованиях каких-либо фактов подтверждающих тератогенность эноксапарина не было выявлено. При отсутствии какого-либо тератогенного эффекта в доклинических иследованиях, аналогичный эффект при применении препарата в клинических исследованиях не ожидается. На сегодняшний день, в тщательно спланированных исследованиях на двух видах животных было показано, что вещества которые вызывают пороки развития у человека, также проявляют тератогенный эффект у животных.

Профилактическая терапия в течение первого триместра и лечебная терапия

Имеющиеся на сегодняшний день клинические данные недостаточны для оценки возможного тератогенного или фетотоксического эффектов эноксапарина, назначаемого с  профилактической целью во время первого триместра беременности или лечебных дозах на протяжении всей беременности. Следовательно, в качестве меры предосторожности эноксапарин не рекомендуется назначать в профилактических целях в течение первого триместра или в лечебных дозах на протяжении всей беременности. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии. Эпидуральная или спинальная анестезия не должна никогда проводиться при лечении НМГ.

Профилактическое лечение во время 2-го  и 3-го триместров

На сегодня данные клинического применения эноксапарина в небольшом числе случаев беременностей во 2-м и 3-ем триместрах не свидетельствуют о том, что назначаемое в профилактичеких дозах лекарственное средство обладает каким-либо особым тератогенным или фетотоксическим эффектом. Однако, необходимы дополнительные исследования для оценки эффектов при этих состояниях.

Следовательно, профилактика эноксапарином во время  2-го и 3-го триместров может проводиться в случае необходимости. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии.

Лактация

Так как  гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных маловероятна, женщинам, кормящим грудью, лечение эноксапарином не противопоказано.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не установлены.

КЛЕКСАН инструкция по применению, цена, аналоги, показания, совместимость, отзывы

пр-кт Ленина, д. 2, пом. П11Б (1)

пр-кт Ленина, д. 67 (3)

пр-т. Бусыгина, д.19 (1)

пр-т. Бусыгина, д.45А (1)

пр-т. Гагарина, д.107 (1)

пр-т. Гагарина, д.184 (1)

пр-т. Гагарина, д.222 (1)

пр-т. Гагарина, д.84 (3)

пр-т. Кораблестроителей, д.22 (1)

пр-т. Кораблестроителей, д.25 (2)

пр-т. Кораблестроителей, д.4 (1)

пр-т. Ленина, д.16 (1)

пр-т. Ленина, д.28А (1)

пр-т. Ленина, д.41 (1)

пр-т. Ленина, д.57 (1)

пр-т. Октября, д.25 (1)

пр. Гагарина, д. 48 (1)

ул. Адмирала Макарова, д.3, к.2 (1)

ул. Академика Сахарова, д.109 (1)

ул. Бекетова, д. 66 (1)

ул. Белинского, д.118/29 (3)

ул. Белинского, д.87 (1)

ул. Богородского, д.5, к.1 (1)

ул. Большая Покровская, д.29 (1)

ул. Большая Покровская, д.63 (1)

ул. Бориса Панина, д.10 (1)

ул. Бурденко, д.18 (2)

ул. Буревестника, д.16 (1)

ул. Васенко, д.3 (2)

ул. Веденяпина, д.10 (1)

ул. Верхне-Печерская, д. 14 (1)

ул. Верхне-Печерская, д.5 (1)

ул. Военных Комиссаров, д.1 (1)

ул. Волжская Набережная, д.25 (1)

ул. Генерала Зимина, д. 2 (1)

ул. Генерала Ивлиева, д. 39 (2)

ул. Генерала Ивлиева, д.33 (1)

ул. Героя Прыгунова, д. 10 (1)

ул. Долгополова, д.17/38 (1)

ул. Есенина, д.14 (1)

ул. Есенина, д.41 (1)

ул. Ефремова, д. 16 (1)

ул. Зайцева, д.17 (1)

ул. Звездинка, д.3А (2)

ул. Ижорская, д. 18 (1)

ул. Карла Маркса, д. 16 (1)

ул. Карла Маркса, д. 20 (1)

ул. Карла Маркса, д.47 (1)

ул. Коминтерна, д. 160 (1)

ул. Коминтерна, д. 4/2 (1)

ул. Коминтерна, д.172 (1)

ул. Комсомольская, д.4 (2)

ул. Космическая, д. 34, корп. 2 (2)

ул. Космонавта Комарова, д. 16 (1)

ул. Краснодонцев, д.1 (1)

ул. Краснодонцев, д.9 (1)

ул. Краснозвездная, д.31 (1)

ул. Культуры, д.14 (1)

ул. Львовская, д.3 (1)

ул. Мончегорская, д. 16А, корп 1, пом п1 (1)

ул. Мончегорская, д.7А (1)

ул. Народная, д.38 (1)

ул. Окская, д. 2 (1)

ул. Переходникова, д. 29 (1)

ул. Планетная, д. 36 (1)

ул. Политбойцов, д.8 (1)

ул. Полтавская, д.16 (1)

ул. Родионова, д. 165 (1)

ул. Родионова, д. 5 (2)

ул. Родионова, д.189/24 (2)

ул. Родионова, д.195 (1)

ул. Светлоярская, д.24 (1)

ул. Светлоярская, д.32 (1)

ул. Семашко, д.33/58 (1)

ул. Снежная, д. 25А (1)

ул. Телеграфная, д.3 (1)

ул. Фруктовая, д.5 (1)

ул. Школьная, д.34 (1)

ул. Щербинки I, д.11 (1)

ул. Южное шоссе, д.28, к.1 (1)

ул. Южное шоссе, д.44 (1)

ул.Коминтерна, д. 168 (1)

ш. Московское, д. 9 (1)

ш. Московское, д.179 (1)

шоссе Казанское, д. 10, корп. 3 (1)

РазвернутьСвернуть

6 недель сосуществования с болезнью



Фото: EPA/Vostok-Photo


«Коронавирус» — какое это все–таки гадкое, противное и бьющее наотмашь слово… Уж извините, но на фоне шести недель сосуществования с этой мерзкой и коварной болезнью говорить и вспоминать о ней без отрицательных эпитетов у меня точно не получается.


Если вкратце, то у меня эти полтора месяца в общении с «короной» разделились на следующие отрезки.


«Мы находимся в состоянии войны». Репортаж «Делового Петербурга» из Италии


Коронавирус


«Мы находимся в состоянии войны». Репортаж «Делового Петербурга» из Италии

Первая неделя — пребывание дома с температурой и с иллюзией того, что это ОРВИ или грипп.

Вторая и третья недели — нахождение с диагнозом «коронавирус» в больнице, куда меня привело ухудшение состояния в виде звериного кашля, высокой температуры и бессонницы.

Четвертая и пятая недели — домашний карантин с целым набором неприятных ощущений при восстановлении.

Шестая неделя — ожидание двух тестов на вирус, которые должны дать ответ, превратился ли наконец мой первоначальный положительный тест в отрицательный. По состоянию на тот день, когда вы, вероятно, читаете эти строки, шестая неделя еще не завершилась: именно сегодня меня ждет второй подряд тест на вирус. Первый оказался на днях отрицательным…

Важный параметр

В больнице меня лечили препаратами от ВИЧ–инфекции и антималярийным лекарством. Плюс кололи препарат под названием «клексан», который считается сейчас в Италии очень полезным при этой болезни. А еще регулярно давали сироп от кашля. У всех нас ежедневно проверяли в больнице по три раза в день температуру тела и давление. А при помощи пульсоксиметра, который можно использовать и в домашних условиях, замеряли состояние кислорода в крови (это очень важный параметр). За две недели в больнице у меня пять раз брали кровь и трижды делали рентген.

По итогам заключительного анализа и рентгена мне объявили, что я «клинически здоров». Слово «здоров» в данном случае звучит обманчиво. Эта формулировка означает, что в больнице у меня сняли острое состояние, после чего с чистой совестью и отправили на домашний карантин. Причем отправили без какого–либо теста на вирус и без каких–либо лекарств для приема на дому.


Лимит исчерпан. Почему вирус победил Италию


Коронавирус


Лимит исчерпан. Почему вирус победил Италию

Печальные сюрпризы

Теперь от моих частностей к общему. Суммировав свой собственный опыт, рассказы врачей и другого медперсонала, который с утра до вечера бьется в больницах с этим вирусом, а также рассказы других больных коронавирусом, прихожу к следующим выводам.

Самое главное: коронавирус — это вовсе не слегка ухудшенный вариант ОРВИ или сезонного гриппа. Это гораздо более серьезная штука, которая изучена пока в действительности настолько слабо, что преподносит немало сюрпризов. Помимо всего прочего пока нет понимания, вырабатывается ли иммунитет к этому вирусу у тех, кто переболел этой гадостью. Дай бог, чтобы в России и дальше большинство людей болели «короной» в легкой форме, но это не должно никого расслаблять и служить большим успокоением. Надо понимать, что по этому хитрому коронавирусу пока нет четко отработанного и единого варианта лечения, а вакцину применительно ко всему населению не следует ждать раньше следующего года.

Вирус этот липучий, даже слишком. Он передается быстрее, чем об этом изначально думали практикующие врачи. И далеко не всегда сразу можно уловить четкие симптомы болезни, которая всего за несколько дней иной раз превращается из легкой формы в жесткую. При этом даже в одной отдельной семье симптомы могут быть разными, что мы с женой и дочками испытали на себе. Первоначальные разговоры о том, что дети и подростки, мол, не болеют, на практике оказались ерундой: к сожалению, болеют.

Что касается взрослых, то итальянский опыт первых двух месяцев эпидемии показал, что мужчины в целом болеют чаще и жестче, чем женщины, хотя за апрель женщины подравняли ситуацию по части инфицированности. А вот по летальным исходам мужчины по–прежнему почти в два раза превосходят в Италии женщин.

Не дождаться нокаута

Жесткий карантин, введенный в Италии, где коронавирус стал национальным бедствием, похоже, приносит свои плоды. После почти двух месяцев жестких мер по изоляции кривая заболеваемости на Апеннинах пошла вниз. С 4 мая правительство существенно отпускает вожжи, однако это не означает, что коронавирус здесь уже побежден. До этого еще слишком далеко, а многие итальянские врачи и вовсе очень опасаются, что в результате ослабления мер по изоляции страну может накрыть вторая волна коронавируса.

Правительство Италии рассчитывает на высокую самосознательность своих граждан и на страх перед болезнью, которая отправила страну в нокдаун.

Но если местная власть промахнется со своими прогнозами, то нокдаун может превратиться в нокаут…

Георгий Кудинов, Милан


Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

инструкция по применению, классификация, статьи » Справочник ЛС

За исключением особых случаев (см. ниже подразделы «Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства» и «Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа»), эноксапарин натрия вводится глубоко подкожно. Инъекции желательно проводить в положении пациента «лежа». При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота.

Иглу необходимо ввести на всю длину вертикально (не сбоку) в кожную складку, собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции.

Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить внутримышечно!

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 20 мг или 40 мг один раз в сутки подкожно. Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедических операциях) препарат рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства, или в дозе 30 мг два раза в сутки с началом введения через 12-24 ч после операции.

Длительность лечения препаратом Клексан® в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата Клексан® в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 3-х недель.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 40 мг один раз в сутки, подкожно, как минимум в течение 6-ти дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии

Препарат вводится подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг два раза в сутки.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение препаратом Клексан® необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО [Международного Нормализованного Отношения] должны составлять 2,0- 3,0).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Клексан® следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Препарат Клексан® вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч, подкожно, при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-325 мг один раз в сутки.

Средняя продолжительность терапии составляет, как минимум, 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2-х до 8-ми дней.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с однократного внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг. Сразу же после него подкожно вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела. Далее препарат назначают подкожно по 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций, затем – по 1 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть, при массе тела более 100 кг, разовая доза может превышать 100 мг).

У пациентов 75 лет и старше не применяется начальное внутривенное болюсное введение. Препарат вводят подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций, затем – по 0,75 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть при массе тела более 100 кг, разовая доза может превышать 75 мг).

При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин- неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии и до 30 мин после нее. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, пациентам необходимо назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту и, если нет противопоказаний, прием ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75-325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Клексан® составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если период госпитализации составляет менее 8 дней).

Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы до и после внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9 % раствором натрия хлорида и 5 % раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60 мг, 80 мг и 100 мг удаляют лишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться внутривенно.

Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг, 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, так как это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, так как в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, так как на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести дополнительное внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.

Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:

Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) × 0,1 или с помощью представленной ниже таблицы.

Объемы, которые должны вводиться внутривенно после разведения

Масса тела пациента [кг]

Необходимая доза (0,3 мг/кг) [мг]

Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл

45

13,5

4,5

50

15

5

55

16,5

5,5

60

18

6

65

19,5

6,5

70

21

7

75

22,5

7,5

80

24

8

85

25,5

8,5

90

27

9

95

28,5

9,5

100

30

10

Режим дозирования у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (смотри выше) для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.

Пациенты с нарушениями функции почек

Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)

Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, так как у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Обычный режим дозирования

Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности

1 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки

1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки

1,5 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки

1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов моложе 75 лет

Однократно внутривенное болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)

Однократно внутривенное болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела один раз в сутки (максимально 100 мг только для первой подкожной инъекции)

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов 75 лет и старше

0,75 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки без начального внутривенного болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)

1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки без начального внутривенного болюсного введения (максимально 100 мг только для первой подкожной инъекции)

При применении препарата с профилактической целью у пациентов с умеренным риском развития тромбоэмболических осложнений рекомендуется коррекция режима дозирования, представленная в таблице ниже.

Обычный режим дозирования

Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности

40 мг подкожно один раз в сутки

20 мг подкожно один раз в сутки

20 мг подкожно один раз в сутки

20 мг подкожно один раз в сутки

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.

При легком (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренном (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушении функции почек

Коррекции дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с нарушениями функции печени

В связи с отсутствием клинических исследований, препарат Клексан® следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени.

Клексан 6000анти-ха ме 0.6мл р-р д/ин. №2 шприц (Sanofi-winthrop industrie)

За исключением особых случаев (см. ниже Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства и Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа), эноксапарин натрия вводится глубоко п/к. Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную области брюшной стенки. Иглу необходимо вводить вертикально (не сбоку) на всю длину, в кожную складку, собранную и удерживаемую между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить в/м.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 20 мг 1 раз в сутки п/к. Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например при ортопедических операциях, хирургических операциях в онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более трех суток, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства, или в дозе 30 мг 2 раза в сутки с началом введения через 12–24 ч после операции.

Длительность лечения препаратом Клексан® в среднем составляет 7–10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии и пациент не перейдет на амбулаторный режим. При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата Клексан® в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3 нед.

Особенности применения препарата Клексан® при спинальной/ эпидуральной анестезии, а также процедурах коронарной реваскуляризации описаны в разделе «Особые указания».

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 40 мг 1 раз в сутки, п/к, как минимум в течение 6 дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии

Препарат вводится п/к из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или 1 мг/кг 2 раза в сутки. У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение препаратом Клексан® необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО должны составлять 2–3).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет в среднем 1 мг/кг. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Клексан® следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5–1 мг/кг.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Препарат Клексан® вводится из расчета 1 мг/кг каждые 12 ч, п/к, при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100–325 мг 1 раз в сутки. Средняя продолжительность терапии составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2 до 8 дней.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с однократного в/в болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг.

Сразу же после него п/к вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг. Далее препарат назначают п/к по 1 мг/кг каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций, затем — по 1 мг/кг для оставшихся подкожных доз, т.е. при массе тела более 100 кг разовая доза может превышать 100 мг). У пациентов 75 лет и старше не применяется начальное в/в болюсное введение. Препарат вводят п/к в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух п/к инъекций, затем — по 0,75 мг/кг для оставшихся п/к доз, т.е. при массе тела более 100 кг разовая доза может превышать 75 мг).

При комбинации с тромболитиками (фибринспецифическими и фибриннеспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии и до 30 мин после нее. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, пациентам необходимо назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту, и, если нет противопоказаний, прием ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75–325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Клексан® составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если период госпитализации составляет менее 8 дней). В/в болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того, чтобы избежать присутствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия с эноксапарином натрия, венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы до и после в/в болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60, 80 и 100 мг удаляют лишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться в/в.

Для проведения в/в болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для п/к введения препарата 60, 80 и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, т.к. это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, т.к. в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, т.к. на них отсутствуют деления, и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя п/к инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительное введение эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя п/к инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести дополнительное в/в болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.

Для повышения точности дополнительного в/в болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл.

Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (т.е. с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для п/к введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:

Объем разведенного раствора = Вес пациента (кг) × 0,1; или с помощью представленной ниже таблицы 1.

Таблица 1

Объемы, которые должны вводиться внутривенно после разведения

Вес, кг Необходимая доза (0,3 мг/кг), мг Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл, мл
45  13,5 4,5
50  15 5
55 16,5 5,5
60 18 6
65 19,5 6,5
70 21 7
75 22,5 7,5
80 24 8
85 25,5 8,5
90 27 9
95 28,5 9,5
100 30 10

Пациенты пожилого возраста

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (см. выше), для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью

Тяжелые нарушения функции почек (Cl креатинина менее 30 мл/мин). Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами 2 и 3, т.к. у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования.

Таблица 2

Обычный режим дозирования Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
1 мг/кг п/к 2 раза в сутки 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки
1,5 мг п/к 1 раз в сутки 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки
Лечение острого инфаркта миокарда с
подъемом сегмента ST у пациентов <75 лет
Однократно: болюсное в/в введение в дозе 30 мг плюс 1 мг/кг п/к; с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых п/к инъекций) Однократно: болюсное в/в введение в дозе 30 мг плюс 1 мг/кг п/к с последующим п/к введением в дозе 1мг/кг 1 раз в сутки (максимально 100 мг для первой п/к инъекции)
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов ≥75 лет и старше
0,75 мг/кг п/к 2 раза в сутки без начального болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых п/к инъекций) 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки без начального болюсного введения (максимально 100 мг для первой п/к инъекции)

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования (см. табл. 3).

Таблица 3

Обычный режим дозирования Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
40 мг п/к 1 раз в сутки 20 мг п/к 1 раз в сутки
20 мг п/к 1 раз в сутки 20 мг п/к 1 раз в сутки

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.

При легком (Cl креатинина 50–80 мл/мин) и умеренном (Cl креатинина 30–50 мл/мин) нарушении функции почек коррекция дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с нарушениями функции печени. В связи с отсутствием клинических исследований, следует соблюдать осторожность при назначении эноксапарина натрия пациентам с нарушением функции печени.

Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции препарата Клексан® (предварительно заполненный шприц с защитной системой иглы)

1. Вымыть руки и участок кожи (место для инъекции), в который пациент будет вводить препарат, водой с мылом. Высушить.

2. Принять удобное положение сидя или лежа и расслабиться. Убедиться, что пациент хорошо видит место, в которое будет вводить препарат. Оптимально использовать кресло для отдыха, шезлонг или кровать, обложенную подушками для опоры.

3. Выбрать место для проведения инъекции в правой или левой части живота. Это место должно находиться на расстоянии как минимум 5 см от пупка по направлению к бокам. Не выполнять самостоятельную инъекцию на расстоянии 5 см от пупка или вокруг имеющихся рубцов или кровоподтеков. Чередовать места инъекций в правой и левой частях живота в зависимости от того, куда был введен препарат в предыдущий раз (рис. 1).

Рисунок 1.

4. Протереть место для инъекции тампоном, смоченным спиртом (рис. 2).

Рисунок 2.

5. Осторожно снять колпачок с иглы шприца с препаратом Клексан®. Отложить колпачок. Шприц — предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимать на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции. Это может привести к потере препарата. После удаления колпачка не допускать прикосновения иглы к каким-либо предметам. Это необходимо для сохранения стерильности иглы (рис. 3).

Рисунок 3.

6. Удерживать шприц в руке, которой пациент пишет, так, как он держит карандаш, а другой рукой осторожно сжать протертое спиртом место для введения препарата, чтобы образовать складку кожи между большим и указательным пальцами. Удерживать кожную складку все время, пока вводится препарат (рис. 4).

Рисунок 4.

7. Удерживать шприц таким образом, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Ввсти иглу на всю ее длину в кожную складку (рис. 5).

Рисунок 5.

8. Нажать пальцем на поршень. Это обеспечит введение препарата в подкожную жировую ткань живота. Удерживать кожную складку все время, пока пациент вводит препарат.

9. Извлечь иглу, потянув ее назад без отклонения от оси. Защитный механизм автоматически закроет иглу. Теперь можно прекратить удержание кожной складки. Система безопасности, обеспечивающая запуск защитного механизма, активируется только после введения всего содержимого шприца путем нажатия поршня на всю длину его хода.

10. В целях предотвращения образования кровоподтека, не растирать место инъекции после введения препарата.

11. Поместить использованный шприц с защитным механизмом в контейнер для острых предметов. Плотно закрыть контейнер крышкой и хранить его в недоступном для детей месте (рис. 6).

Рисунок 6.

При применении препарата строго придерживаться рекомендаций, представленных в данном описании, а также указаний врача или провизора. При возникновении вопросов обратиться к врачу или провизору.

Видео-инструкцию по самостоятельному использованию пациентами шприца с защитным механизмом можно посмотреть, используя QR-код.

КЛЕКСАН — новый стандарт в лечении острого коронарного синдрома

Использование эноксапарина в лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST обеспечивает снижение частоты коронарогенных осложнений на 20%. Между тем многие врачи в клинической практике по-прежнему используют нефракционированный гепарин для лечения упомянутых выше состояний. В последнее время интерес специалистов к эноксапарину возрос в связи с тем, что были получены доказательства его благоприятного влияния на прогноз нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в отдаленный период. Клиническую эффективность эноксапарина и нефракционированного гепарина сравнивали в ходе широкомасштабных рандомизированных исследований ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events — Эффективность и безопасность эноксапарина для подкожного введения при остром коронарном синдроме без зубца Q) и TIMI 11B (Trombolysis in Myocardial Infarction — Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда).

В февральском номере «European Heart Journal» (2002) опубликованы результаты метаанализа этих клинических исследований, согласно которым назначение пациентам с нестабильной стенокардией препарата Клексан/Ловенокс (эноксапарин натрий), относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов, способствует существенному снижению смертности, уменьшению числа случаев развития нефатального острого инфаркта миокарда, а также числа случаев, требующих проведения неотложной реваскуляризации в течение одного года после лечения.

В исследовании ESSENCE установлено, что антитромботическая терапия с использованием эноксапарина и ацетилсалициловой кислоты снижает риск развития ишемических осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда без зубца Q; в исследовании TIMI 11B — что эноксапарин снижает смертность и необходимость проведения неотложной реваскуляризации у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более эффективно, чем нефракционированный гепарин. Исследование TIMI 11B было начато в 1984 г. в клинике Гарвардской медицинской школы (США). Спонсором исследования выступил Национальный институт сердца, легких и крови, входящий в систему Национальных институтов здоровья США.

В рамках научного проекта TIMI 11B изучали клиническую эффективность применения тромболитических, антитромботических и антитромбоцитарных средств у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без/с элевацией сегмента ST. Установлено, что указанные лекарственные средства играют важную роль в лечении больных с острым коронарным синдромом. Кроме того, была разработана специальная клиническая шкала для оценки степени риска возможного развития осложнений нестабильной стенокардии/острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

В международных клинических исследованиях ESSENCE и TIMI 11B принимали участие более 6600 пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Согласно результатам исследования Клексан более эффективно, чем нефракционированный гепарин, снижает риск летального исхода, а также риск развития нефатального острого инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения. Так, в течение одного года летальный исход, нефатальный острый инфаркт миокарда или проведение неотложной реваскуляризации зафиксированы у 23,3% пациентов, которые принимали Клексан, и у 25,8% больных, которым назначали нефракционированный гепарин (различия достоверны, р=0,008). Клинически достоверное преимущество эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином было отмечено уже на 8-й день после его назначения и выявлялось в течение года. У пациентов с нестабильной стенокардией и нефатальным острым инфарктом миокарда, получавшими эноксапарин, значительно реже возникала необходимость в проведении неотложной реваскуляризации, чем у больных, которым назначали гепарин.

В зависимости от степени риска развития коронарогенных осложнений пациенты были распределены на группы. Максимальный терапевтический эффект был отмечен у пациентов с высокой степенью риска этих осложнений. Фактически у двух третей больных, которым проводили антитромботическую терапию с использованием эноксапарина, отмечено значительное снижение числа событий по оценке конечных точек исследования (смертности, заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда, потребности в проведении неотложной реваскуляризации). Такое снижение частоты развития клинических событий наблюдали через год после назначения антитромботической терапии Клексаном.

Как считают ведущие специалисты в области кардиологии, следует отказаться от использования нефракционированного гепарина и применять Клексан в целях снижения смертности и заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда.

Эноксапарин является единственным низкомолекулярным гепарином, который оказался более эффективным в лечении больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда по сравнению с нефракционированным гепарином. По мнению экспертов, низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Каждый представитель этой группы препаратов характеризуется определенным биохимическим и фармакологическим профилем действия. По данным рандомизированного исследования ESSENCE и TIMI 11B, другие низкомолекулярные гепарины по эффективности уступают эноксапарину. В связи с этим ведущие кардиологи США считают, что эноксапарин является новым стандартом в лечении пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. В настоящее время дополнительно проводится клиническое исследование SYNERGY по изучению эффективности применения эноксапарина и раннего использования инвазивной стратегии у больных с высоким риском риска развития коронарных осложнений.

По материалам пресс-релиза
компании «Авентис»


ЛИТЕРАТУРА


1. Antman E.M., Cohen M., McCabe C., Goodman S.G., Murphy S.A., Braunwald E. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23(4). — P. 308–314.

2. Fox K.A, Goodman S.G. Enoxaparin treatment in unstable coronary artery disease: international cost savings // Chest. — 2002. — Vol. 121 (2). — P. 666–667.

3. Antman E. M., Louwerenburg H.W., Baars H.F., Wesdorp J.C., Hamer B. et al. Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for ST-Elevation Myocardial Infarction: Results of the ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial // Circulation. — 2002. — Vol. 105 (14). — P. 1642–1649.

4. Cohen M., Antman E.M. Superiority of enoxaparin over unfractionated heparin for the treatment of acute coronary syndromes // Pharmacotherapy. — 2002. — Vol. 22 (4). — P. 542–546.

5. Borja J., Olivella P. Enoxaparin and unfractionated heparin in acute coronary syndromes without ST-segment elevation // Thromb. Haemost. — 2002. — Vol. 87 (3). — P. 538.

6. Manduteanu I., Voinea M., Capraru M., Dragomir E., Simionescu M. A Novel Attribute of Enoxaparin: Inhibition of Monocyte Adhesion to Endothelial Cells by a Mechanism Involving Cell Adhesion Molecules // Pharmacology. — 2002. — Vol. 65 (1). — P. 32–37.

7. Aronow W.S. Drug treatment of elderly patients with acute myocardial infarction: practical recommendations // Drugs Aging. — 2001. — Vol. 18 (11). — P. 807–818.

8. Hobbach H.P., Schuster P. New thrombolytic regimens in acute myocardial infarction // Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 2080.

9. Ottani F., Ferrini D., Di Pasquale G., Galvani M. Low-molecular weight heparin and acute coronary syndrome: theoretical background and its use in clinical practice // Ital. Heart J. — 2001. — 2 (9 Suppl.). — P. 58–71.

10. Noviasky J.A., Gaffney B.J. The superiority of enoxaparin for treatment of acute coronary syndromes // Pharmacotherapy. — 2001. — Vol. 21 (10). — P. 1250–1252.

11. Collet J.P., Montalescot G., Choussat R., Lison L., Ankri A. Enoxaparin in unstable angina patients with renal failure // Int. J. Cardiol. — 2001. — 80 (1). — P. 81–82.

Почему опасно заниматься самолечением коронавируса

  • Ольга Дьяконова, Николай Воронин
  • Би-би-си

Автор фото, EPA

В отличие от привычных ОРВИ, ангины или гриппа, Covid-19 — новая инфекция, лечение от которой часто подбирается «на ощупь» даже врачами с многолетним опытом. Причудливая комбинация из противовирусных препаратов, антибиотиков или витаминов может помочь, а может и сделать хуже. Даже специалист не может быть до конца уверен в эффективности подобранной терапии, так как лекарств для лечения коронавируса на дому с научно подтвержденной эффективностью пока не существует.

Тем не менее многие переносят инфекцию в легкой форме и не хотят (или не могут) обращаться к врачу. Особенно сложная ситуация с доступностью врачебной помощи сложилась в тех российских регионах, где вторая волна коронавируса фактически стала первой.

Возникает вопрос о том, можно ли просто купить лекарства по найденным в интернете или полученным от знакомых схемам лечения — и лечиться дома самостоятельно.

Схема лечения в мессенджере

«Моя тетка не отправила своего мужа в больницу, взяла протокол лечения и лечила дома, даже баллон кислорода купила домой. Смысл ехать в больницы в нечеловеческие условия, чтобы лежать в коридорах и пить таблетки? Так лежите дома и пейте те же таблетки», — пишет в «Твиттере» одна из пользователей.

Эпидемиологическая ситуация в регионах действительно оставляет желать лучшего, особенно за пределами областных центров: ресурсов там меньше, чем в крупных городах, и многим людям иногда приходится подолгу ждать сначала тестирования, а потом и профессиональной медицинской помощи. Врачей попросту не хватает на всех заболевших; нередко в очереди приходится провести несколько часов, находясь в закрытом помещении с другими людьми и рискуя заразить их.

Неудивительно, что в таких условиях многие начинают заниматься самолечением на основании имеющихся у переболевших знакомых, да и просто в соцсетях «схем лечения». Зачастую из лучших побуждений их рекомендуют близкие люди, которым доверяешь по умолчанию.

Пользователи соцсетей в последние пару месяцев активно делятся с друзьями схемами «протоколов лечения» Covid-19 как от российских, так и от зарубежных врачей разной степени авторитетности. В этих схемах, как правило, много препаратов и даже указаны конкретные дозировки — но применять их без консультации врача может быть опасно.

«Учитывая, что Covid-19 — инфекция новая и малоизученная, алгоритмы лечения изменяются и совершенствуются раз в один-два месяца, — говорит кандидат медицинских наук, врач-инфекционист «ковидной» бригады московской 175-ой поликлиники Илья Акинфиев. — Поэтому даже используя реальную рекомендацию, можно [фактически] действовать по старой и малоэффективной схеме».

Ситуацию ухудшает доступность в российских аптеках многих лекарств без рецепта врача (даже если формально их без рецепта продавать нельзя). В октябре и ноябре в России на фоне резкого роста заболевших возник дефицит некоторых препаратов в аптеках — в частности, антибиотиков, противовирусных и антикоагулянтов. Сложно найти даже витамины D и C.

По словам Акинфиева, к такой ситуации приводит скупка препаратов «на всякий случай». «В итоге реально нуждающиеся в них пациенты не смогут получить лекарства своевременно», — поясняет он.

В нескольких схемах, которые болеющие Covid-19 получили от врачей (есть в распоряжении Би-би-си), — широкий разброс препаратов. Так, в одной из схем фигурирует иммуномодулятор с недоказанной за рубежом эффективностью против чего бы то ни было, используемый в России для лечения туберкулеза — «Глутоксим». Препарат назначен в виде внутремышных инъекций — по всей видимости, предполагается, что уколы пациент (или пациентка) будет делать самостоятельно.

В рецепте присутствуют и другие препараты сомнительной эффективности — например, «Амиксин». Его часто прописывают для лечения вирусных инфекций в России и Украине, хотя в международной базе Pubmed отсутсвует какая-либо информация об исследованиях противовирусной эффективности этого вещества с участием людей.

В том же рецепте фигурируют антикоагулянт «Ангиофлюкс» и БАД «Микрогидрин». И хотя такая схема лечения может быть вполне оправдана в качестве индивидуальной врачебной рекомендации конкретному пациенту, для других инфицированных эта терапия может быть не просто бесполезной, но и опасной. Например, известно, что прием иммуномодуляторов несет риск развития аутоиммунных и онкологических заболеваний.

В другой схеме можно увидеть препарат от гриппа «Арпефлю» и антибиотик широкого спектра действия «Амоксиклав», а также антигистаминное средство «Лоратадин», препараты от кашля АЦЦ и «Ренгалин», а также витамин С.

В еще одном протоколе, который пациент получил от «крутого доктора», прописан антибиотик широкого спектра действия «Цефтриаксон», использующийся для лечения внебольничной пневмонии «Таваник» и антикоагулянт «Клексан».

Часто в схемах лечения Covid-19 можно встретить цинк и витамины С и D.

«Биологически активные добавки и средства из народной медицины абсолютно не имеют ничего общего с лечением коронавирусной инфекции», — подчеркивает Акинфиев. По его словам, лечение препаратами народной медицины и обращение к врачу уже после долгого самолечения — это «какая-то особенность нашего менталитета». Он замечает, что сейчас эта тенденция усилилась.

«Это [самолечение] — действительно очень важный вопрос и проблема, — говорит Лилит Аракелян, врач-инфекционист московской больницы №40 в Коммунарке. — В отличие от врача, который учитывает все особенности организма пациента и имеет представление о пользе и вреде препарата в разных его дозировках, люди, принимающие решение назначить себе препараты, часто даже не знают, от чего именно лечиться».

Она замечает, что повышение температуры — не всегда признак коронавирусной инфекции. «Сейчас наблюдается сезонный подъем заболеваемости ОРВИ, гриппом и другими вирусными инфекциями, где необходимо совсем другое лечение. И если грипп или, например, герпетическую инфекцию лечить как коронавирусную, то можно очень сильно навредить организму», — говорит Аракелян.

Автор фото, Kirill Kukhmar/TASS

Подпись к фото,

Во многих российских городах возник дефицит лекарств из-за закупок впрок

Важно понимать, что каждая схема лечения подбирается индивидуально — и в идеале после беседы с пациентом о его хронических заболеваниях и тех препаратах, которые он уже принимает, а также после анализа на дефициты витаминов и минералов.

По словам Акинфиева, у каждого пациента могут быть противопоказания к препарату, и только врач может скорректировать терапию без снижения эффективности. К тому же у некоторых препаратов есть побочные эффекты, для выявления которых врач может назначить исследования. «Есть целая группа препаратов, указанная в алгоритмах, назначение которых допустимо лишь в стационаре, так как необходимо круглосуточное медицинское наблюдение», — рассказывает врач.

Вред пациенту может нанести как слишком раннее, так и слишком позднее назначение терапии, уверен он.

Какие лекарства назначать себе особенно опасно?

Два самых распространенных варианта «врачебных рекомендаций» из протоколов лечения — это антибиотики и препараты, препятствующие образованию тромбов (антикоагулянты).

Пример терапии, которую нельзя начинать слишком рано и тем более без назначения врача — прием антибиотиков. Согласно протоколам минздрава, они нужны только в случае присоединения к коронавирусу бактериальной инфекции. Назначать их «на всякий случай» нельзя, так как они ухудшают микрофлору организма, что, в свою очередь, может привести к снижению иммунитета.

Тем не менее даже врачи часто назначают антибиотики заранее на случай присоединения бактериальной инфекции. Так делать нельзя, так как никогда нельзя заранее узнать, какая именно бактерия присоединится и какое может возникнуть осложнение — синусит, пневмония, отит или что-то другое, объясняет на своей странице в «Фейсбуке» врач-отоларинголог из Ростова-на-Дону Мария Евдокимова. «Антибиотик широкого спектра действия» не означает, что он действует на все бактерии сразу. Когда инфекция уже развилась, мы можем примерно понять, какими бактериями она может быть вызвана», — пишет врач.

Глобально же последствием увлечения всего мира антибиотиками стало появление устойчивых к ним суперинфекций. Такую инфекцию порой нельзя вылечить даже комбинацией из нескольких антибиотиков. Этими инфекциями можно заражать других, и теоретически есть вероятность, что иммунитет с ней справится сам — но примерно такая же, как в XIX-начале XX века до изобретения пенициллина.

«Применение антикоагулянтов стало стандартом госпитального лечения ковида. Вопрос о назначении этих препаратов амбулаторным пациентам остается весьма спорным, — пишет на своей странице в «Фейсбуке» врач-кардиолог, кандидат медицинских наук Антон Родионов. — Раньше я достаточно категорично высказывался против применения этих препаратов в домашних условиях, однако особенностью второй волны в регионах стала вынужденная необходимость лечения довольно тяжелых больных на дому. Однако по-прежнему нецелесообразно назначать их всем подряд».

Часто назначаемые антикоагулянты не столько «разжижают кровь», как говорят в народе, сколько препятствуют ее сворачиваемости. В итоге пациент получает высокий риск кровотечений, в том числе внутренних. Поэтому у таких препаратов масса противопоказаний и побочных эффектов.

«Сейчас у всех на слуху глюкокортикостероиды (гормоны) — преднизолон и дексаметазон, — добавляет Лилит Аракелян. — В моей практике был случай, когда пациент, пытаясь снизить высокую температуру, три дня принимал преднизолон, а это на самом деле приводит к размножению вируса и, соответственно, тяжелому протеканию болезни».

Также, по ее словам, не стоит увлекаться и средствами от кашля. «Муколитики при неправильном применении способны участить кашель, усилить гипоксию (недостаток кислорода в тканях — Би-би-си) и увеличить объем выделяемой мокроты, которая забивает трахеобронхиальное дерево и затрудняет дыхание», — считает врач.

В чем уникальность коронавируса?

Нет никаких универсальных рецептов — даже в случае со всем известными заболеваниями — которые бы подходили всем и каждому. Любой профессиональный врач назначает лечение на основе имеющихся вариантов терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента. В случае с коронавирусом все еще сложнее.

«Даже при легком течении коронавирусной инфекции есть три разные схемы, описанные в федеральных методических рекомендациях, — замечает Аракелян. — Мы все уникальны и новая коронавирусная инфекция у разных возрастных групп протекает по-разному. И даже стартовая терапия отличается в зависимости от особенностей пациента».

Стоит напомнить, что несмотря на агрессивную рекламу некоторых «противовирусных» лекарств и выход на российский рынок сразу нескольких препаратов «против коронавируса», пока лекарств с доказанной эффективностью для амбулаторного лечения этой инфекции не существует.

Единственное исключение — препарат дексаметазон, но его назначают только тяжелым пациентам и только в больничных условиях.

«Эффективных противовирусных препаратов пока очень мало, и даже имеющиеся эффективные не всегда работают — это особенность именно вирусных инфекций. Плюсы вирусов в том, что иммунная система чаще способна справиться с ними самостоятельно, минусы — если не справляется, лечить это сложнее», — рассуждает Мария Евдокимова.

Таким образом, нужно понимать, что любое лечение коронавирусных пациентов назначается исключительно для того, чтобы облегчить симптомы — а в идеале попытаться предотвратить осложнения, которые болезнь может дать на другие органы, не допустив при этом серьезных побочных эффектов.

В отсутствие специфических препаратов прием любых лекарств для лечения или профилактики ковида фактически является лотереей (с довольно дорогими билетами), шансы на выигрыш в которой стремятся к нулю. Зато возможные осложнения могут оказаться очень серьезными и существенно ухудшить состояние пациента.

Главное — не паниковать и трижды подумать, прежде чем слушать рекомендации людей, не являющихся врачами, даже если они ссылаются на авторитетных медиков.

Правда о клексане и фертильности

Инъекции клексана во время лечения бесплодия? Спорный. Некоторые исследования говорят, что Клексан помогает женщинам зачать ребенка. Другие сомневаются в преимуществах. Так в чем же дело с Клексаном и лечением бесплодия? Пришло время поближе познакомиться с доказательствами.

Клексан — разжижитель крови или антикоагулянт. У него разные сильные стороны. Его активный ингредиент — вещество под названием эноксапарин. Клексан обычно используется в общей медицине для остановки образования тромбов. Подумайте о тромбозе глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии и прикованных к постели пациентах, которые мало двигаются.

Клексан — это класс препаратов, называемых низкомолекулярным гепарином (НМГ). Другие бренды включают Lovenox и Fragmin. При лечении бесплодия Клексан иногда назначают после повторного выкидыша и неудачной имплантации.

Клексан, безусловно, необходим, когда есть высокий риск загустения крови. Это могут быть высокие дозы синтетического эстрогена, часто встречающиеся в циклах фертильности.То же самое может случиться с известным нарушением свертываемости крови, таким как фактор V Лейдена или антифосфолипидный синдром.

Вы, вероятно, начнете делать ежедневные инъекции Клексана в день переноса эмбрионов или за пять дней до этого. Но ваша клиника может даже начать их в первый день приема стимулирующих лекарств. 20 мг в день является обычным явлением. Можно использовать дозы 40 мг, но ненамного выше.

Если проблема заключается в повторном невынашивании беременности, считается, что клексан помогает предотвратить образование тромбов в эмбрионе и плаценте. Это также может увеличить выработку веществ, участвующих в успешной имплантации, тем самым устраняя любые иммунологические причины повторного выкидыша. В обеих областях истинная ценность Клексана не решена.

Известный ранний поборник Клексана — специалист по фертильности доктор Гэвин Сакс. Он разработал протокол Бонди для использования женщинами с повторной неудачей ЭКО или выкидышем. Подход сочетает клексан со стероидом преднизоном. Инъекции продолжаются до 12 недель беременности.Исследование предполагает, что частота наступления беременности составляет 53%. Мы до сих пор видим эту комбинацию, клексан и преднизон, во многих протоколах наших пациентов.

Исследование, опубликованное в январе 2015 года, обнаружило обнадеживающие доказательства того, что регулярный гепарин (не низкомолекулярный) может помочь в лечении повторяющейся неудачной имплантации. Другое исследование не нашло доказательств того, что гепарин может помочь в успехе ЭКО. И один из 2018 года, посвященный пациентам, не страдающим томбофилией, ЭКО тоже не дал результатов.

Наконец, в систематическом обзоре, опубликованном в Human Reproduction Update, рассматривались различные исследования низкомолекулярного гепарина.Было обнаружено, что он улучшил уровень живорождения на 79%. Но количество участников было довольно небольшим. Как это часто бывает с надстройками фертильности. Мы прогнозируем более существенные доказательства в будущем.

Стоит ли спросить в клинике репродуктивного здоровья о Клексане? Может быть — если у вас были проблемы с беременностью или с беременностью. Возможно — если выявлены проблемы с иммунитетом. Однозначно — если у вас заболевание крови или другая квалификационная проблема. Ваша клиника должна знать, что делать в любом случае, если вы полностью и откровенно заполнили медицинскую анкету.

Что касается введения Клексана, то он поставляется в предварительно заполненных шприцах. Как и Менопур и Гонал-ф, вы вводили подкожно в нижнюю часть живота. Некоторые из наших пациентов говорят, что инъекции Клексана болезненны. Они, безусловно, печально известны своими синяками, поэтому стоит спросить в вашей клинике, как их минимизировать. Наш главный совет? Кубики льда до и после инъекции.

История

Фран | Tommy’s

Рассказы сторонников Томми,

Здесь, в Tommy’s, нам повезло, что у нас есть ряд сторонников, которые делают все возможное, чтобы помочь нам продолжить наши спасательные исследования.Одним из таких людей является Фрэн.

Мы сели с Фрэн и поговорили о ее путешествии из шести потерь, прежде чем встретить ее радужного ребенка.

Как вы узнали о Томми?

Я работаю на организатора мероприятий, и Tommy’s каждый год участвует в наших мероприятиях по бегу. Исполнительный директор Tommy’s Джейн любезно пригласила меня, моего мужа (который также является моим начальником!) И коллегу на презентацию в здании парламента, чтобы отметить открытие новых центров исследования выкидышей. Это было очень удачно, так как мы с Томом к тому моменту пережили несколько выкидышей, не имея детей, и это было для нас очень острым приглашением.

Путешествие Фрэн

У нас только что был лучший год в нашей жизни — мы поженились, провели фантастический медовый месяц, путешествовали и в целом повеселились. Затем в следующем 2013 году мы решили начать попытки создать семью.

Как и многие пары, мы думали, что время на нашей стороне и забеременеть будет без осложнений.Однако что-то на задворках моего разума вертелось, что это может быть не так просто, как мы надеялись, поскольку у меня случился ранний выкидыш, когда мне было чуть больше 20.

Это было незадолго до того, как мы забеременели. В то время я работал в другой компании и очень хорошо помню тот день, когда я пошел в туалет, чтобы найти пятно. Мое сердце упало, поскольку я знал ранее, что это, вероятно, было не очень хорошим знаком так рано. К сожалению, мой босс не очень понимал, когда дошло до нескольких посещений врачей, требуя знать, сколько еще посещений я пойду. Мне не хотелось рассказывать ей, что на самом деле происходило, потому что это было настолько личным, и в конечном итоге ее отношение в сочетании со стрессом от беременности заставило меня уйти с работы. Итак, я потеряла работу и ребенка в 8 недель.

Мы отошли от этого и оставили его позади — «в следующий раз все будет иначе». Это было весной 2013 года, а к ноябрю я снова забеременела. Но этого не произошло, и осталось всего 5 недель, прежде чем у меня началось кровотечение и я потеряла беременность.

К этому моменту мое чутье подсказывало мне, что что-то не так, учитывая выкидыш, который я пережил в молодости.Я пошла к своему терапевту и попросила его направить меня для дальнейшего обследования — строго говоря, у меня было только два выкидыша с моим мужем, тогда как направления обычно делаются после трех. Однако я убедил его, что, включая выкидыш, который у меня был, когда я был моложе, в общей сложности произошло три выкидыша. Он направил нашего местного акушера и специалиста Тони Келли (который много лет спустя родил нашего радужного ребенка!)

Я прошел все стандартные тесты на повторный выкидыш, и ничего не обнаружилось, кроме того факта, что у меня были антитела к щитовидной железе (Hashimotos), и что, хотя это могло быть фактором влияния, единственным доступным лечением было стабилизация моего уровня ТТГ с помощью тироксин. Что я уже делал после первого поражения.

Итак, мы попробовали еще раз, и номер три получился довольно легко. Мы думали, что с третьим должно быть все в порядке, и что он не может снова пойти не так, как надо. Однако вскоре начались наблюдения, и мы совершили еще одну поездку в EPU в округе Ройал Сассекс. Здесь я должен подчеркнуть, насколько депрессивным, разбитым сердцем и мучительным является повторяющийся выкидыш. Регулярные визиты в клиники EPU, обнадеживающие снимки, заканчивающиеся словами: «Извините, я не могу найти сердцебиение», и абсолютная тьма от осознания того, что теперь вам нужно удалить ребенка или ждать выкидыша.Все это в сочетании с сидением рядом с другими женщинами, которые либо в восторге от того, что их сканирование прошло хорошо, либо опустошены, что это не так … — это все, чего я бы не пожелал своему злейшему врагу. Это свидетельство того, что многие пары переживают повторные выкидыши и становятся сильнее, выносливее и вместе.

Я выбрал для этого вариант «подождать, пока не произойдет выкидыш». Ждал две недели. Две недели, ношу внутри себя мертвого ребенка. Две недели я не хотел никого видеть или чувствовал себя таким странным и одиноким, когда ходил вокруг и люди не знали.Потом, когда это случилось, было так больно. В какой-то момент мы так волновались, что пошли в больницу, чтобы пройти обследование. Оказывается, это только заканчивалось, но примерно через неделю при последующем сканировании продукты были сохранены, и мне все равно понадобился ERPC. Я поклялся, что если мы пройдем через это снова, мы всегда получим EPRC, чтобы как можно быстрее вернуть жизнь в нужное русло. Это действительно оставило во мне свой след, и впоследствии я в течение многих месяцев испытывал подергивание мышц, иголки и беспокойство, связанные со стрессом.

Я начал много читать и исследовать и наткнулся на высоко оцененные работы профессора Ригана в больнице Святой Марии в Лондоне. Тони Келли с радостью направил меня, и при моем первом посещении они просканировали меня и обнаружили перегородку или матку в форме сердца. Они сказали, что удаление этого увеличит мои шансы на сохранение беременности, поскольку перегородка может ограничивать приток крови к ребенку. Операция оставила меня довольно неудобным, и это было довольно ужасным опытом, чтобы добавить к выкидышам, но выздоровление на самом деле было нормальным.С другой стороны, мы думали, что это решит все наши проблемы, но, к сожалению, этого не произошло. Следующая беременность снова закончилась рано, после очередного разбитого сердца сканирование, при котором мы видели сердцебиение двумя неделями ранее, ничего не было. Замечательный мистер Куинн из Сент-Мэри уже на следующее утро записал меня в ERPC. Это был очень мрачный день: утром в Лондоне моему мужу пришлось пойти на похороны своего дедушки, а я зашла, чтобы забрать нашего ребенка.

У нас были генетические тесты при одной из наших беременностей, и все вернулось в норму.Врачи заверили нас, что это означает, что причина не в генетике.

Беременность номер четыре — мы узнали об этом во время отпуска в Италии. Я начал замечать это в аэропорту по дороге домой и потерял его через несколько недель. Я винил себя в том, что пил и сидел на солнце. Теперь я знаю, что винить себя бессмысленно и смешно, поскольку это никогда не ваша вина.

Однако во время той беременности компания St Mary’s повторно провела все анализы крови, которые они сделали, когда я впервые пришла к ним.На этот раз разница заключалась в том, что я была беременна. Результаты показали, что во время беременности у меня была липкая кровь, но не иначе. Они прописали аспирин в следующий раз, когда мы забеременеем.

Беременность номер пять, и мы отправились в больницу Святой Марии примерно через 6 недель для раннего сканирования. Они увидели беременность, и мы начали принимать аспирин. Обязательно на этот раз! Опять же, этого не произошло, и я не мог не задаться вопросом, если бы мы начали принимать аспирин во время положительного теста, а не через 6 недель, все бы обернулось по-другому?

К этому моменту мы действительно начали терять надежду, но я начал читать о естественных клетках-убийцах и теории о том, что организм борется с беременностью как посторонний объект. У меня уже был Хашимотос, поэтому, если моя иммунная система могла убить мою щитовидную железу, то почему бы не родить ребенка? Работа профессора Квенби возникла в моем исследовании, и я обсуждал этот вариант, когда в следующий раз был в Сент-Мэри. В то время как клиника профессора Регана в настоящее время не поддерживает тесты или лечение NK-клеток, поскольку эта теория не была полностью подтверждена медицинскими испытаниями, наш консультант сказал, что у него действительно нет дополнительных тестов, которые он мог бы предложить, и что нам нечего терять. посетив Квенби. Так что я записался на прием и поехал на тест на царапину матки.(Для меня было важно, чтобы у меня был этот более надежный тест, а не простой анализ крови, как предлагают многие другие частные врачи по лечению бесплодия.)

Мои результаты показали, что у меня высокое содержание NK-клеток на излечимом уровне. Квенби посоветовал преднизолон, прогестерон и клексан.

Беременность номер шесть. Мы прошли 5/6-недельное сканирование в Сент-Мэри и начали все лечение, включая аспирин и программу NK-клеток после жизнеспособного сканирования. Мы думали, что это должно быть! И снова наши мечты разбились, и у меня снова случился выкидыш.Однако на этот раз генетические тесты плода показали, что у ребенка синдром Тернера — частая причина выкидыша, к которой мы не были предрасположены. Риган сказала нам «пойти и попробовать еще раз». Легче сказать, чем сделать, и после долгих разговоров мы поняли, что больше не сможем противостоять этому ни морально, ни физически.

Мы записались в агентство суррогатного материнства, подробно обсудив наши варианты. В ожидании «матча» в апреле 2017 года мы сделали столь необходимый перерыв в Барселоне. И забеременели случайно! Такое клише, но это правда.С некоторым страхом и радостью я решил бросить книгу в эту и принял аспирин и лечение NK-клетками сразу после положительного теста. Что мы теряли?

11 месяцев спустя, и я сижу здесь и пишу это, пока наша 9-недельная девочка крепко спит в своей корзине moses. Хотя беременность, конечно, не была радостной, и мы все время волновались, она здесь, она потрясающая, и вся боль и слезы того стоили. Я не могу сказать достаточно большое спасибо профессору Ригану, профессору Куэнби, мистеру Куинну и Тони Келли и всем, кто поддерживал нас на этом пути.

Что бы вы посоветовали женщинам, которые сейчас проходят подобное путешествие?

Оставайся сильным и общайся . Если вы состоите в отношениях, обязательно разговаривайте друг с другом и слушайте друг друга. Вы нужны друг другу, чтобы пройти. Общение о том, что вы чувствуете, является ключевым. Поговорите с друзьями, семьей и любыми благотворительными организациями или группами поддержки, если вам нужно. Так много людей проходят через то или иное, через это тоже.

Требуйте ответов , проведите свое исследование и поговорите с NHS и соответствующими исследовательскими организациями (такими как Tommy’s).Остерегайтесь вкладывать деньги прямо в частное лечение. И, если вам нужны определенные тесты / сканирование или вы думаете, что они могут вам понадобиться, не стесняйтесь, например функция щитовидной железы, обязательно спросите. Ваш терапевт или консультант не может делать это автоматически за вас, но будет рад помочь там, где это возможно.

Держитесь подальше от Google . Вероятно, у вас не происходит выкидыш или не удается забеременеть из-за того, что вы едите белый хлеб, не обходились три месяца без бокала вина или не проходили иглоукалывание. Доверьтесь NHS и медицинским работникам.

Будьте верны себе . Как бы трудно это ни было, будьте храбры и соглашайтесь, когда достаточно. Выкидыш и бесплодие жестоки и могут нанести серьезный вред отношениям и психическому здоровью. Не каждый получит своего радужного ребенка, поэтому будьте добры к себе и знайте, что жизнь не заканчивается из-за вашей детской мечты. Стройте другие планы и смотрите вперед. Это может потребовать столько же смелости, сколько и продолжение детского путешествия.

Что нужно знать женщинам — Североамериканский форум по тромбозу

Обновлено в январе 2020 г.

Для многих женщин беременность — время радости.Но для женщин с тромбами в анамнезе это может быть время неопределенности.

Как и противозачаточные, беременность увеличивает вероятность образования тромба у женщины, потому что у нее уровень эстрогена выше нормы. Кровь также становится более склонной к свертыванию во время беременности, потому что организм готовится к родам.

«Когда рожаешь, кровотечение. Ваше тело будет немного более склонным к свертыванию, чтобы вы могли вылечиться и остановить кровотечение », — сказал доктор.Грегори Пьяцца, специалист по сердечно-сосудистой медицине в Бригаме и женской больнице. «Мы не хотим, чтобы у мам текла кровь. Это ваше тело несет ответственность за это.

Доктор Пиацца часто работает с женщинами, чтобы помочь им снизить риск образования тромбов во время беременности.

Женщинам, у которых в прошлом наблюдался тромб, особенно если он был связан с контролем над рождаемостью на основе эстрогена, необходимо соблюдать определенные меры предосторожности при беременности или планировании беременности.

«Если у вас уже образовался тромб из-за высокого уровня эстрогена из-за противозачаточных таблеток, вам понадобится защита», — объяснил доктор.Пьяцца.

Опасности сгустков крови и беременности

Помимо известных осложнений в виде тромбов, у беременных могут возникать дополнительные осложнения.

«Беременные женщины склонны к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен (ТГВ), но они также могут получить тромбоз вен малого таза», — пояснил д-р Пиацца. «Тазовые вены — это вены, которые идут к ногам, но расположены выше. Они могут вызвать тромбоз и массивный отек ног. У беременных также могут образовываться тромбы в венах яичников.Это может вызвать боль в животе, тазу или боку. Мы стараемся защитить пациентов от этого ».

Сгустки крови также могут повлиять на развивающегося ребенка.

«Часть антикоагулянтной терапии во время беременности состоит в том, чтобы добиться живорождения и предотвратить выкидыш», — отмечает доктор Пьяцца. «Вы можете получить сгустки крови в пуповине или за плацентой. Это может вызвать выкидыш ».

«Это не то, о чем часто говорят беременные пациентки, поэтому они, как правило, не замечают этого», — сказал д-р.Пьяцца о риске выкидыша. «Даже если они осознают риск образования тромбов, они больше сосредоточены на развитии ТГВ или ТЭЛА, чем на риске выкидыша».

Инъекционные антикоагулянты

Как беременные из группы риска могут получить необходимую им защиту? Из инъекционных антикоагулянтов.

«Обычно мы делаем беременным пациентам небольшую дозу инъекционного антикоагулянта, такого как низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс», — пояснил д-р Пиацца.«Хорошая вещь в том, что они, как правило, не влияют на ребенка».

«Это большие цепочки молекул, которые, как правило, не переходят через плаценту. Они безопасны в использовании, — продолжил доктор Пьяцца. «Мы используем их в профилактических дозах, а не в полной лечебной дозе. Пациенты хорошо с ними справляются, и очень редко наблюдаются кровотечения ».

Беременным женщинам с риском образования тромбов отменяют варфарин и пероральные антикоагулянты прямого действия, которые не изучались у беременных.

Послеродовой риск

После родов послеродовой период может быть рискованным для матери. Этот «период послеродового риска» может составлять от 6 до 12 недель после рождения. Женщинам часто рекомендуют продолжать прием инъекционных антикоагулянтов.

«Это безопасно для кормящих мам. Эти длинные молекулярные цепи перевариваются кислотой желудка ребенка », — заметил доктор Пьяцца, отметив также, что варфарин подходит для кормящих мам.

«Варфарин отлично подходит для кормящих мам, потому что он не проникает в молоко.Это одно из предпочтительных средств лечения кормящих мам ».

Что могут делать мамы?

Самое важное, что может сделать обеспокоенная будущая мама, — это поговорить со своим врачом и обсудить факторы риска. Если у нее в личном или семейном анамнезе есть тромбы, генетическая предрасположенность или другой фактор риска, ее врач может помочь подобрать наилучшее индивидуальное лечение.

Помимо лечения, главное — оставаться активным. Многие женщины на поздних сроках беременности замедляются, но малоподвижный образ жизни увеличивает риск образования тромба.Даже легкие упражнения, такие как ходьба, могут быть очень полезными.

Наконец, компрессионные чулки, которые часто используются для лечения осложнений ТГВ, таких как посттромботический синдром, могут помочь при отеке ног, который часто возникает у беременных.

Если вы беременная женщина с тромбами в анамнезе или планируете забеременеть, важно поговорить с врачом, чтобы решить, какие методы лечения и меры предосторожности вам подходят.

Швеция отзывает эноксапарин Санофи после заражения OSCS

OSCS был ранее идентифицирован как загрязнитель в партиях
Нефракционированный гепарин Бакстера, связанный с
около 81 смерти в США.Леннарт Форслунд, специалист по медицинской информации шведского
Агентство по регулированию лекарственных средств рассказало in-PharmaTechnologist.com
что в Швеции не наблюдались побочные реакции и что
отзыв — мера предосторожности. Он добавил, что «Санофи нашла
загрязненные партии, и лаборатория MPA провела вторую проверку всех
партии клексана (эноксапарина) в Швеции ».

Форслунд также сказал, что загрязнение не было выявлено.
в любом из двух продаваемых низкомолекулярных продуктов конкурентов
в стране Fragmin (дальтерапин натрия), продаваемый Pfizer или Leo
Innohep от Pharma (тинзапарин натрия) или во фракционированном
гепарин, который также продается последней фирмой.Салах Махьяуи, вице-президент по коммуникациям в компании
Санофи сообщила in-PharmaTechnologist.com, что компания определила
примесь с использованием испытания на основе ядерного магнитного резонанса
процедура, начатая 1 апреля этого года. Он добавил, что
ни одна из идентифицированных партий не содержала более 7 процентов
OSCS, намного ниже уровней, определенных в нефракционированных
составы гепарина в США.

Махьяуи также сказал, что отслеживаемость сырья была высокой.
приоритетом для фирмы, но добавил, что, поскольку расследования были в
ранняя стадия « четкое изображение потребует времени, чтобы
выйти

Хотя OSCS был впервые обнаружен в нефракционированных гепариновых продуктах
производства американской фирмы Baxter International, загрязнитель с тех пор
были обнаружены в партиях препарата в Австралии, Канаде, Китае,
Дания и Япония, согласно заявлению, опубликованному US Food
и Управление по лекарствам (FDA) 21 апреля.

Кроме того, французская Rotexmedia начала отозвать свои
нефракционированный гепарин после того, как он был связан с более чем 80
побочные реакции у пациентов в Германии, в то время как итальянский препарат Опокрин
также инициировал отзыв своей версии разбавителя крови. US расследование
текущий

Между тем, расследование США в отношении OSCS было обнаружено у Бакстера.
продукты продолжаются. 29 апреля генеральный директор Baxter Роберт Паркинсон,
предстал перед подкомитетом Палаты представителей по
надзор и расследования для защиты действий фирмы.

Паркинсон сообщил комитету, что компания: « обеспокоена тем, что
один из наших продуктов использовался, по всей видимости,
умышленная схема подделки жизненно важного лекарства и
В результате пострадало
человека.»

Также присутствовал Дэвид Струнс, президент Baxter’s active
поставщик фармацевтических ингредиентов Scientific Protein Laboratories.
Он прокомментировал, что проблема не может быть связана с гепарином.
переработка на предприятии в Чанчжоу в Китае.

Тем не менее, Струнс согласился с тем, что загрязнение, по-видимому,
результат преднамеренного и повсеместного переключения сырья в
Китай. Он предположил, что вспышка болезни синего уха, которая
уничтожение популяции китайских свиней в 2006 г., возможно, обеспечило
« некоторый дополнительный стимул » для поставщика, чтобы добавить
загрязнитель.Встреча под названием «Гепариновая катастрофа: китайский язык».
подделки и американские неудачи «, — также слышали свидетельства
Джанет Вудкок, руководитель отдела оценки и исследований лекарственных средств FDA. Она
сказал, что «рабочая гипотеза FDA заключается в том, что это было
преднамеренное заражение, но это еще не доказано
»
повторяя более ранние комментарии комиссара FDA Эндрю фон
Эшенбах.

Председатель подкомитета Барт Ступак сказал, что «серия FDA
грубые ошибки
«в 2004 г. сыграли роль в гепарине
загрязнения, но добавил, что « как Baxter, так и SPL не смогли
американская публика

Самые безумные вещи, которые я делал во имя бесплодия

Растет беспокойство по поводу того, что отчаявшиеся пары вводятся в заблуждение клиниками ЭКО, которые продают им дорогостоящие «надстройки» — экспериментальные процедуры, которые не были протестированы в клинических испытаниях или, как было показано, не влияют на результаты.

Одна пара сейчас подает в суд на свою клинику за продажу им дополнительных услуг на сумму 7000 фунтов стерлингов, которые, как им сказали, увеличили их шансы на успешную беременность.

Они сказали: «Мы были в отчаянии.Если бы они сказали, что можно посыпать волшебной пылью, и от этого вы забеременеете, мы бы купили ее ».

(Изображение: Элла Байуорт / Metro.co.uk)

В целях регулирования отрасли Управление по оплодотворению и эмбриологии человека (HFEA) создало новую простую для понимания систему оценки светофора, чтобы информировать пациентов о новых и новых техники и насколько они эффективны.

Кроме того, в соответствии с новым кодексом практики клиники репродуктивного здоровья скоро должны будут разъяснять клинические данные, лежащие в основе дополнительных лечебных добавок, помогая пациентам принимать более обоснованные решения о том, что для них подходит.

Я искренне поддерживаю все меры, направленные на то, чтобы пациенты могли принимать информированные решения относительно своего лечения, и признаю, что отчаявшиеся, уязвимые пациенты — легкие жертвы.

Я должен знать, я один из них.

(Изображение: Элла Байуорт для Metro.co.uk)

Важно отметить, что, несмотря на то, что эти дополнения не доказаны, это не влияет на то, покупаем мы их или нет — потому что мы в отчаянии и будем пробовать что угодно.

Не только клиники ЭКО продают методы лечения, которые, как они утверждают, увеличивают наши шансы — я надеюсь, что новый свод правил поможет бороться с этим.

Дело в том, что многие, многие пациенты с бесплодием будут делать — и тратить на это огромные суммы денег — целый ряд странных и чудесных дерьмов: не потому, что мы искренне верим, что это будет волшебное лекарство, а потому, что мы отчаянно пытаемся пробовать все и вся, на всякий случай.

Одна из самых сложных вещей в бесплодии — это отсутствие контроля — ощущение, что вы совершенно бессильны изменить результат. «Пытается» в «пытается зачать» довольно склонный — процесс чувствует себя очень стараются, потому что лично я никогда не пытался так кровавое трудно не получить точно нигде.

Итак, мы хватаемся за все, что дает нам чувство свободы воли — и чтобы успокоить нашу вину за то, что в случае неудачи другого цикла или повторного выкидыша мы не будем оглядываться назад и думать: «Я мог бы попытаться еще больше».

Я большой циник. Я считаю себя (в широком смысле) рациональным человеком. Я не верю «альтернативной» медицине. Я из тех людей, которые выступают против гомеопатии и призывают людей читать такие книги, как Плохая Наука, чтобы понять важность доказательной медицины.Я думаю, что такие методы лечения, как рефлексотерапия, — не более чем дорогостоящее растирание ног.

Но, несмотря на все это, вопреки моему лучшему характеру, я ВСЕ ЭТО ФЕРТИЛЬНОСТЬ ВСЕГДА БЫЛА.

Система светофора вообще не имела бы никакого значения, потому что я бы сделал это в любом случае — я, конечно, потратил тысячи и тысячи на другие вещи с ублюдком всеми доказательствами, из отчаяния, чтобы чувствовать, что я не оставил камня на камне. . Я бы неделю висела вверх ногами, как летучая мышь на дереве, побрила голову и пошла танцевать Морриса, если бы услышала, что кто-то другой попробовал это, и их 49-й цикл ЭКО, наконец, сработал.

Я совершил несколько безумных поступков во имя бесплодия — и я не одинок.

Да, это фигня. Да, кажется, мы не в себе. Да, в остальном мы разумные, профессиональные люди. Но мы в отчаянии и чувствуем себя совершенно бессильными, и, по крайней мере, это помогает нам чувствовать, что мы что-то делаем.

Некоторые из моих собственных приключений в безумии бесплодия

Притворись мужчиной с эректильной дисфункцией, чтобы получить рецепт на виагру

Виагра иногда используется для лечения тонкой подкладки матки во время ЭКО — поэтому, по моему глубокому разуму, я решил попробовать самолечение, чтобы попытаться спасти еще один отмененный цикл FET (переноса замороженных эмбрионов), потому что моя подкладка не была не загустевает.

Виагра

на тот момент еще не продавалась без рецепта, но вы могли получить частный рецепт в местной аптеке через их онлайн-службу врача.

Я установил новый адрес Gmail для своего альтер-эго средних лет (назовем его Грэхем. Это не был Грэм), потому что я ничто, если не разбираюсь.

«Грэм» заполнил форму, объяснив, что у него проблемы со стояком (но в остальном у него хорошее здоровье), заплатил немного наличными — и через несколько часов рецепт Грэма был готов для меня, чтобы я получил его от его имени.Орел приземлился.

Отзыв: Да, черт возьми. Очевидно, хотя оральная Виагра прекрасно работает с вялыми членами, чтобы хоть как-то повлиять на кровоток в матке, ее нужно вводить местно (в виде пессария во влагалище). К сожалению, у него не было никаких побочных эффектов для отдыха — только сильная головная боль.

0/10, больше не буду пытаться. Извини, Грэм.

Ввод лекарств на заказ напрямую от производителя

Итак, зная, что маленькие синие пилюли бессмысленны, я должен был найти хорошее.

Много-много запросов, и вердикт был таков:

1. Невозможно было получить пессарии с виагрой, изготовленные в Великобритании.
2. Аптеки в США не принимали рецепт от моего консультанта — он должен был быть от врача, имеющего лицензию штата. Не испугавшись, я приступил к операции «Вагинальная виагра» («классным детям»).

Итак, я устроил бесплатную консультацию по Skype с американским врачом, который первым начал эту терапию, намереваясь использовать уловку, чтобы спросить, пропишет ли он мне мифические пессарии с Виагрой, чтобы я мог приготовить их и отправить в Великобританию.

Мои приключения в качестве международного торговца наркотиками были прерваны удачей. Я обнаружил, что производитель фармацевтических препаратов в Кардиффе имел специальную лицензию от Агентства по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) на изготовление рецептурных препаратов на заказ, включая силденафил (дженерик Виагры).

ПРОРЫВ.

Это было для них впервые, поэтому они казались в равной степени сбитыми с толку и довольно заинтригованными новым запросом — и согласились компенсировать их, если мой консультант выпишет рецепт.

Так вот, я узнал от людей в США, что их ВВ стоили неприличную сумму. Я внутренне надеялся, что оценка VV от прекрасного фармацевтического подразделения NHS St Mary’s будет стоить гораздо дешевле, чем крупная фармацевтическая компания США.

Это было совсем не так.

Стоимость пессариев на 7 дней? Это будет больше тысячи ваших британских фунтов.

Я знаю. И даже не думала, что это чудо-лекарство! Но мне нужно было знать, что мы не оставили камня на камне, и перепробовали все возможные варианты.

TL; DR, они не работали. И, чтобы добавить оскорбления к травме, опять же не было никаких побочных эффектов для отдыха. (Я думал, что они должны были быть доставлены по крайней мере Райаном Гослингом на серебряном блюде, но, эй, жизнь полна разочарований)

Благословения в Долине Фаллоса

Дело о безумии бесплодия в том, что окружающие тоже могут оказаться втянутыми. Чувствуя себя бессильным помочь, они тоже могут в конечном итоге совершать какие-то сумасшедшие вещи — не потому, что думают, что это будет иметь значение, а потому, что они хотят чувствовать, что они каким-то образом тоже что-то делают.

Мой милый папа уехал в отпуск в Бутан и в итоге посетил Храм Плодородия в Долине Фаллоса. Буддийский монах 15 века, известный как Божественный Безумец, был известен своими неортодоксальными методами просвещения людей, в результате чего его стали называть «Святым 5000 женщин». Да, вы можете догадаться, в чем заключались его «неортодоксальные методы».

Его пенис назывался «Удар пылающей мудрости», а сам он стал известен как «святой плодородия».По общему мнению, он был очень занятым мальчиком.

Его храм в настоящее время посещают бездетные пары со всего мира, ищущие благословения у резного деревянного святого фаллоса, который, как считается, приносит удачу тем, у кого проблемы с зачатием (и обязательный фотоальбом всех младенцев, родившихся после того, как их родители получили святое благо). Поскольку мой папа уже был на экскурсии по храму, я спросил его, не возражает ли он замолвить за нас словечко, и он очень любезно «получил благословение от монаха с деревянным пенисом» от нашего имени.

Спойлер: не сработало, но неплохо, папа.

Вот несколько примеров от других женщин

Jen:

Собачка. Как ни странно, не сработало…
Миллион добавок (включая маточное молочко и пчелиный прополис, мака, диа, л’аргинин, инозитол, убихинол, витамин D, мелатонин, ростки пшеницы и водоросли спирулины)
Маска для живота с касторовым маслом (в магазине нужное время месяца)
Yoga
Низкий уровень сахара
Высокий белок (включая добавление горохового протеина в мою кашу….yum)
Секс каждый день
Секс через день
Секс «ровно» 2–3 раза в неделю в соответствии с наибольшим шансом на успех по статистике
Жжение на подушке и ноги в воздухе после секса
Смазка Conceive Plus для зачатия
Иглоукалывание
Ежедневно Упражнение в 5 часов утра (чтобы кровь притекала к яичникам и «понизила» уровень ФСГ. Ха-ха-ха)
Без выпивки
Слишком много выпивки (по иронии судьбы «мы расслабились, и это случилось» беременность)
«Прячу» яичники от микроволновки когда он включен, я подозрительно смотрю на весь пластик на кухне и боюсь лака для ногтей и духов (спасибо «It Starts With The Egg» и Интернету).
HSG (беременность после промывания из трубок не удивительна … шок)
Лапароскопия (женщину, лежащую передо мной в постели, ожидала стерилизация, так как она забеременела ПОСЛЕ вазэктомии ее мужа. Я никогда не чувствовала себя такой бесплодной).
Кломид (6 месяцев)
IUI (один раз, преобразованный из плохого ответа на препараты для ЭКО)
IVF (дважды)
IVF с ICSI и AOA (3 раза)
Полет в разные страны, чтобы больше врачей посмотрели на меня и встряхнули их головы печально.
Делаю себе инъекцию в животик в туалете аэропорта, чувствуя себя персонажем из Trainspotting.
Отправляю месячные в Грецию.
Использование набора натуральных контрацептивов Persona в качестве альтернативы палочек для овуляции (для небольшого разнообразия, кто не любит писать на палочки ??) — мне очень понравилось быть бунтарем и заниматься сексом в дни «опасности».

Я спросила мужа, что он считает самым безумным поступком, который мы совершили, пытаясь завести ребенка. Короткая пауза, когда он посмотрел мне в глаза и приподнял бровь: «Десятки тысяч фунтов?» О да, забыл об этом.

Стелла:

Я также прочитал эту чертову книгу «Все начинается с яйца» — мои яйца не улучшились, а просто дал мне длинный список вещей, за которые можно чувствовать себя виноватыми:

Секс через день в течение очень-очень длительного времени
£$$$ на витаминах
Иглоукалывание в течение месяцев
Без кофеина, алкоголя, молочных продуктов и глютена
Напиваться (для всеобщего любимца «мы расслабились, и это произошло».Это не так)
Поездка в отпуск x 5 (как показано выше. Как ни странно, поездки за границу не исправили сперму моего мужа)
Избегать микроволновки / лака для ногтей / кассовых чеков (квитанции дали положительный результат на BPA) и т. Д.
Подозрительность из пластика
Пить воду в бутылках, но беспокоиться о пластиковых бутылках
Постоянно смотреть на стеклянный кувшин с фильтром для воды Brita на Amazon, но не покупать, так как это займет слишком много места в холодильнике, и я понимаю, что теряю заговор
Длительные курсы антибиотиков
Хирургия
Увольнение с работы
Физические упражнения и потеря веса
Никаких упражнений, кроме легкой ходьбы и набора веса
Беспокойство о том, что ложечка приведет к слишком высокой температуре яичек в одночасье.Мой муж сказал, что никакие объятия — это слишком далеко.
Нагрузка ЭКО
Годами зажигал свечи в церквях, несмотря на то, что был полным атеистом

Теа:

Несмотря на то, что я был атеистом, я также какое-то время молился каждую ночь, стоя на коленях у кровати. Пока я не взял себя в руки (эй, это сработало для 47-летнего парня после многих лет бесплодия. Об этом сказал Интернет).

Эмма:

Заставляю мужа кончить в горшок, а затем пылесосить стерильным шприцем и вводить мне в ногу (ноги в воздухе и т. Д.), Когда время пика секса и мы слишком устали / подавлены, чтобы заниматься сексом.

Это были прекрасные времена в нашем браке.

Лаура:

Мы получили USB-микроскоп от Maplins, чтобы контролировать сперму моего мужа в течение нескольких месяцев, чтобы увидеть, улучшается ли она. Иногда было много живой спермы; иногда вся сперма была мертва; иногда все они собирались вместе; иногда они плавали кругами. Абсолютно никакой рифмы или причины вариации.

Мы записывали видео, и у меня в папке на ноутбуке есть небольшой архив.Есть одно видео с действительно хорошей партией от февраля 2015 года, которое я пересматриваю снова и снова, чтобы успокоить себя.

Алиса:

Я категорически воинствую, когда дело касается ванн, ноутбуков и телефонов в любом месте рядом с яичками моего мужа. Он очень любит ванны и не перестанет их принимать — какое-то время я заставляла его пользоваться детским датчиком температуры ванны. Теперь у него неглубокая ванна, и если я просуну голову из-за двери, он гордо смотрит на свои нижние части, сидящие над уровнем воды.

Люси:

Мой муж провел небольшое исследование в Интернете и теперь каждое утро балует свои орехи холодным душем.Я подозреваю, что в этом нет необходимости, но он казался гордым своим вкладом, а подлая часть меня думает, что ему не больно немного пострадать, когда меня все время подталкивают и тыкают!

Мег:

Особые моменты включают фэн-шуй для фертильности и удаление пирсинга в пупке, потому что это должно иметь негативное влияние на фертильность (хм). Теперь у меня дыра в пупке, очень неудобно устроенная спальня, и я еще не беременна.

Зои:

Обнимать любую беременную женщину или новорожденного — очевидно, это делает вас более плодородным. Кое-что о гормонах. По-видимому, это сработало для Имана после многих лет бесплодия (сейчас действительно скребет бочку в поисках «нелепых лекарств от бесплодия»).

Лиза:

Было время, когда мы пытались ввести мне в вагину настоящие сырые яичные белки, услышав, что он должен воспроизводить цервикальную жидкость яичного белка, чтобы помочь транспортировать сперму. Я помню один унылый уик-энд, когда мы в полночь объехали весь сельский Йоркшир в поисках еще открытого супермаркета, чтобы мы могли купить яйцо, потому что у меня был положительный тест на овуляцию.

(Кстати, для тех, кто собирает новые советы, я забеременела в тот месяц, когда мы попробовали яичный белок. Но, очевидно, снова выкидыш).

Fran:

«На какое-то время я действительно зациклился на идее, что у вас якобы больше шансов забеременеть, если у вас одновременные оргазмы? Я уверен, что какой-нибудь садист, ненавидящий бесплодие, выложил это в Интернете ради удовольствия, чтобы разрушить все, что осталось от спонтанности в нашей сексуальной жизни после многих лет попыток зачать ребенка ».

Никто из нас никогда не подумал бы, что мы попробовали бы что-то из этих нелепых вещей — женщины в зонах конфликтов и лагерях беженцев рожают детей, и они определенно не делают иглоукалывание, придерживаются высокобелковой диеты и не остаются спокойными и внимательными весь день.

Но когда то, что кажется таким легким и естественным для всех, не происходит с вами, легко почувствовать себя так стыдно за то, что вы не пробуете все. Потому что все хотят рассказать вам о парикмахере тети сестры их двоюродной сестры, которая пробовала 26 лет, нюхала душицу и облизывала черепаху, а теперь у них есть чудо-четверки.

Сожалею ли я о том, что сделал что-то из этого? (предупреждение о спойлере: нет ребенка).

Оглядываясь назад, мне жаль, что я не тратила деньги на вещи, от которых я тоже не забеременела, но которые мне действительно нравились — e.грамм. делать ногти (вместо тысяч фунтов на бессмысленную иглоукалывание).

Но это можно сделать задним числом. В то время я не осмелился бы выйти из тумана безумного бесплодия из-за вины, вины и еще большего чувства вины, которое я мог бы «усерднее стараться».

Лучший совет, который я могу дать любому, кто находится в тисках безумного бесплодия, — быть добрым к себе. Этот путь достаточно труден без самобичевания. Вы делаете все возможное. Как бы трудно это ни было, это либо сработает, либо нет — независимо от того, что мы делаем или не делаем.Но заботиться о себе и друг о друге — это действительно самое главное.



Что я пробовала во время нашего путешествия по бесплодию *

* (я не включаю «любительские» вещи, такие как палочки для овуляции, графики температуры, ноги по стене после секса, смазки для фертильности, витамины для беременных — это касается полупрофессионального и профессионального бесплодия)

Дополнения

coq10 в виде убихинола (качество яйца)
мелатонин (качество яйца)
ресвератрол (качество яйца)
н-ацетилцистеин (качество яйца)
высокая доза витамина D3 (качество яйца)
высокая доза омега-3 (качество яйца)
высокая доза vit E (слизистая оболочка матки)
высокая доза l-аргинина (подкладка матки)
мио-инозит (СПКЯ)
прививки из ростков пшеницы (снижение ФСГ)
гвайфенезиновая смесь от кашля (цервикальная жидкость)
грейпфрутовый сок (цервикальная жидкость)

Продукты, благоприятные для фертильности

Например, чай из листьев красной малины, сок свеклы, гранатовый сок, сердцевина ананаса и прочая ерунда, которую некоторые случайные люди в Интернете клянутся, вытащили их

Медикаменты от бесплодия

таблеток кломида (стимуляция яичников)
таблеток тамоксифена (стимуляция яичников)
инъекций ФСГ (стимуляция яичников)
инъекций бусерелина (подавление яичников)
инъекций цетротида (подавление яичников)
противозачаточных таблеток (подавление яичников)
(индукция овариальной стимуляции)

таблеток провера (стимуляция менструального цикла)
таблеток эстрогена (слизистая оболочка матки)
пластырей с эстрогеном (подкладка матки)
прогестероновых пессариев (подкладка матки)
инъекций прогестерона (слизистая оболочка матки)
таблеток виагры (подкладка матки)
пессариев виагры) 9024 (подкладка матки) внутриматочная инфузия нейпогена (слизистая оболочка матки)
пентоксифиллин (слизистая оболочка матки)
аспирин (кровоток)
инъекций клексана (кровоток)
таблеток преднизолона (иммунные)
внутривенной инфузии интралипида (иммунные)
таблеток метформина (тироксин)
таблеток метформина (СПКЯ) (щитовидная железа)
медь ВМС (внутриматочные спайки)

Расследования

HyCoSy (тест проходимости маточных труб и сонограмма физиологического раствора)
Биопсия эндометрия (гистология, матрица восприимчивости эндометрия, маточные nk-клетки, маточные стволовые клетки, анализ активации фибробластов эндометрия, фермент DPP4, CD138)
Тесты на скрытые инфекции матки (хламидиоз, урекоаплазма ЦМВ, ДНК ВПГ1 и ДНК ВПГ2, ВГЧ6)
Цитогенетическое тестирование продуктов зачатия (тестирование ткани плода на выкидыш)
Предимплантационный генетический скрининг (скрининг на анеуплоидию эмбриона)
Многие, многие анализы крови, включая гормоны, иммунитет уровня 1 (антикардиолипин) антитела (IgG и IgM), антитромбин 111, фактор V Leiden, ген протромбина фактора II, полиморфизм PAIP, устойчивость к активированному протеину C, протеин C / протеин S, волчаночный антикоагулянт, MTHFR, антиядерные антитела, тироидная пероксидаза и антимитохондриальные антитела ), иммунитет 2 уровня (иммунофенотипирование, анализ цитотоксичности nk-клеток, соотношение внутриклеточных цитокинов Th2: Th3)
Базиллион фиников с помощью фаллоимитатора (УЗИ органов малого таза) 900 03

Процедуры

Сбор яиц x 4
Перенос эмбрионов x 2
ERPC x 1
Гистероскопия x 2

Ву терапии

Иглоукалывание
Рефлексология
Массаж живота майя и компрессы с касторовым маслом
Медитация
Гипнотерапия
Китайские травы
Позитивные утверждения и визуализация
Раскраски для осознанности

Неотложная помощь при кровотечении у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты | Европейский журнал сердца

12″ data-legacy-id=»s1″> Введение

Новые пероральные антикоагулянты, которые непосредственно ингибируют тромбин (дабигатран) или фактор Ха (ривароксабан, апиксабан), в настоящее время доступны для профилактики и лечения тромбоэмболии, и было показано, что они более эффективны и / или безопаснее, чем варфарин и низкомолекулярный гепарин ( LMWH) по некоторым показаниям. Преимущества этих агентов включают быстрое начало действия, более короткий период полураспада, меньшее количество лекарственных взаимодействий и предсказуемую фармакокинетику, которая исключает необходимость регулярного мониторинга.Однако антидотов, отменяющих их антикоагулянтный эффект, не существует. В этом описательном обзоре новых пероральных антикоагулянтов мы суммируем опубликованные показатели серьезных кровотечений, представляем использование и ограничения тестирования коагуляции, рассматриваем потенциальные обратные агенты и предлагаем подход к лечению острого кровотечения, связанного с их использованием.

18″ data-legacy-id=»s3″> Показания к применению

Дабигатран одобрен для профилактики артериальных тромбоэмболических событий при неклапанной фибрилляции предсердий (Европа, США, Канада) и профилактики ВТЭ после операции по замене тазобедренного сустава и коленного сустава (Европа, Канада).Ривароксабан одобрен для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (Европа, США, Канада), профилактики ВТЭ после операции по замене тазобедренного сустава и коленного сустава (Европа, США, Канада) и лечения тромбоза глубоких вен (Европа, Канада). Апиксабан одобрен для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (Европа) и профилактики ВТЭ после операции по замене тазобедренного и коленного суставов (Европа, Канада).

Аббревиатура испытания Первый автор
. Индикация
. Критерии серьезных кровотечений
. Доза нового перорального антикоагулянта
. Компаратор
. Продолжительность лечения
. Крупные кровотечения


. Оценка лечебного эффекта (95% ДИ)
. Новый пероральный антикоагулянт,%
. Компаратор,%
. Дабигатран Мета-анализ (РЕМОДЕЛЬ, РЕМОБИЛИЗАЦИЯ, РЕНОВАЦИЯ) Wolowacz et al . 81 Ортопедическая хирургическая профилактика ВТЭ

  • Клинически явное кровотечение с падением гемоглобина ≥20 г / л или переливание ≥2 единиц упакованных клеток или цельной крови

  • Смертельное кровотечение

  • внутрибрюшинное, ретрокраниальное внутриглазное или внутриспинальное кровотечение

  • Кровотечение, требующее прекращения лечения или повторной операции

220 мг один раз в день Эноксапарин 40 мг один раз в день или 30 мг два раза в день 6–35 дней 0.6 1,4 2,0 ​​ 1,4 0,9 1,6 RR 0,42 (0,15–1,19) RR 1,14 (0,46–2,78) RR 1,29 (0,70–2,37) RR 0,94 a (0,51–1,75) RE-LY, Connolly и др. . 13 АТЕ профилактика фибрилляции предсердий
  • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л

  • Переливание ≥ 2 единиц крови

  • Симптоматическое кровотечение в критической зоне или органе

    110369

    мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 2 года (медиана) 2.7 / год 3,4 / год RR 0,80 (0,69–0,93) 150 мг два раза в день Варфарин (2–3 INR) 3,1 / год 3,4 / год RR 0,93 (0,81 –1.07) RE-COVER, Schulman et al . 82 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 150 мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 6 месяцев 1,6 1,9 HR 0.82 (0,45–1,48)
    Ривароксабан Клинически явное кровотечение: 9024ORD3

    9055 и др. . 83 Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ

    • Смертельный

    • Вовлечение критически важного органа

    • Необходимость повторной операции

    • Hb за пределами операционного поля и связанное с падением 20 г. / Л или требуется ≥ 2 единицы крови

    10 мг один раз в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки или 30 мг два раза в сутки 12 ± 2 дня 0.3 0,2 OR 1,62 (0,77–3,53) 30–35 дней 0,4 0,2 HR 1,84 (0,94–3,62) ROCKET AF, Patel et al. 12 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение и / или кровотечение, вызывающее необратимую инвалидность 20 мг один раз в день Варфарин (INR 2–3) 707 дней 3,6 / год 3,4 / год HR 1.04 (0.90–1.20) EINSTEIN, Bauersachs et al . 84 Острое лечение ТГВ Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2-3) 3, 6 или 12 месяцев 0,8 1,2 HR 0,65 (0,33–1,30) ТГВ продолжение лечения 20 мг в день Плацебо 6 или 12 месяцев 0.7 0 — EINSTEIN-PE, Buller и др. . 85 Острое лечение PE Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2–3) 3, 6 или 12 месяцев 1,1 2,2 HR 0,49 (0,31–0,79) Agnelli et al. 86 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 10 мг два раза в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем АВК (INR 2–3) 12 недель 1.7 0 — 20 мг два раза в день 1,7 30 мг два раза в день 3,3 40 мг в день 1,7 S и др. 2 ATL al . 36 Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение TIMI 2,5 мг два раза в день Плацебо 13 месяцев (среднее) 2,1 (комбинированное) 0.6 HR 3,96 (2,46–6,38) 5 мг два раза в день
    Апиксабан ≥6 с кровотечением

    ADVANCE-1, Лассен и др. . 87 Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ
    • Снижение Hb ≥ 20 г / л за 24 ч

    • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов

    • Кровотечение в критическом месте (т.е. внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

    • Кровотечение в оперированный сустав, требующее дополнительной операции или вмешательства

    • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

    • Смертельное кровотечение

      2,569 2 раза ежедневно Эноксапарин 30 мг два раза в день 10–14 дней 0,7 1,4 ОР 0,50 c (0.24–1.01) Острое клинически явное кровотечение с ≥1 из: ADVANCE-2, и др. 88 Профилактика ВТЭ в ортопедической хирургии
      • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

      • Переливание ≥ 2 единицы эритроцитов в упаковке

      • Кровотечение в критическом месте (интракраниальное, внутричерепное) , внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

      • Кровотечение в прооперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

      • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

      • Смертельное кровотечение

      .5 мг два раза в день Эноксапарин 40 мг один раз в день 10–14 дней 0,6 0,9 RR 0,65 c (0,29–1,45) Острое кровотечение ≥ 1 из: ADVANCE-3, Lassen et al . 89 Профилактика ВТЭ

      • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

      • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов в упаковке

      • Кровотечение в критическом месте (внутричерепное, внутричерепное, внутриглазное, перикардиальное и забрюшинное кровотечение)

      • Кровотечение в оперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

      • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

      • Смертельное кровотечение

      .5 мг два раза в день Эноксапарин мг один раз в день 35 дней 0,8 0,7 ОР 1,21 c (0,65–2,26) AVERROES, Connolly et al . 90 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Аспирин (81-324 мг в день) 1,1 год (среднее) 1,4 / год 1,2 / год HR 1,13 (0.74–1.75) ARISTOTLE, Granger et al . 14 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Варфарин (INR 2–3) 1,8 года (медиана) 2,1 / год 3,1 / год 0,6553

      HR (0,60–0,80) APPRAISE-2, Александр и др. . 37 Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение по TIMI 5 мг два раза в день Плацебо 240 дней (медиана) b TIMI: 2.4 / год TIMI: 0,9 / год HR 2,59 (1,50–4,46) Большое кровотечение ISTH ISTH: 5,1 / год ISTH: 2,0 года HR 2,48 (1,72–3,58)

      905

      ADOPT, Goldhaber и др. . 91 Профилактика ВТЭ у пациентов с медицинскими заболеваниями
      • Смертельное кровотечение

      • Открытое с ≥1 из следующего:

      • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 ч

      • 2 единицы эритроцитов

      • Внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение

      • Кровотечение в оперированном суставе, потребовавшее повторной операции или вмешательства

      • Внутримышечное кровотечение с синдромом отсека

      • 2.5 мг два раза в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки Апиксабан 30 дней 0,5 0,2 ОР 2,58 (1,02–7,24) Эноксапарин 6–14 дней Левин и др. 92 b Профилактика ВТЭ у онкологических больных, получающих химиотерапию ISTH большое кровотечение 5 мг один раз в сутки Плацебо 12 недель 0 3.4 — 10 мг один раз в день 0 — 20 мг один раз в день 6,3 RR 1,81 c (0,25–13,5)

        7

        аббревиатура Первый автор
        . Индикация
        . Критерии серьезных кровотечений
        . Доза нового перорального антикоагулянта
        . Компаратор
        . Продолжительность лечения
        . Крупные кровотечения


        . Оценка лечебного эффекта (95% ДИ)
        . Новый пероральный антикоагулянт,%
        . Компаратор,%
        . Дабигатран Мета-анализ (РЕМОДЕЛЬ, РЕМОБИЛИЗАЦИЯ, РЕНОВАЦИЯ) Wolowacz et al . 81 Ортопедическая хирургическая профилактика ВТЭ

        • Клинически явное кровотечение с падением гемоглобина ≥20 г / л или переливание ≥2 единиц упакованных клеток или цельной крови

        • Смертельное кровотечение

        • внутрибрюшинное, ретрокраниальное внутриглазное или внутриспинальное кровотечение

        • Кровотечение, требующее прекращения лечения или повторной операции

        220 мг один раз в день Эноксапарин 40 мг один раз в день или 30 мг два раза в день 6–35 дней 0.6 1,4 2,0 ​​ 1,4 0,9 1,6 RR 0,42 (0,15–1,19) RR 1,14 (0,46–2,78) RR 1,29 (0,70–2,37) RR 0,94 a (0,51–1,75) RE-LY, Connolly и др. . 13 АТЕ профилактика фибрилляции предсердий
        • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л

        • Переливание ≥ 2 единиц крови

        • Симптоматическое кровотечение в критической зоне или органе

          110369

          мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 2 года (медиана) 2.7 / год 3,4 / год RR 0,80 (0,69–0,93) 150 мг два раза в день Варфарин (2–3 INR) 3,1 / год 3,4 / год RR 0,93 (0,81 –1.07) RE-COVER, Schulman et al . 82 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 150 мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 6 месяцев 1,6 1,9 HR 0.82 (0,45–1,48)
          Ривароксабан Клинически явное кровотечение: 9024ORD3

          9055 и др. . 83 Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ

          • Смертельный

          • Вовлечение критически важного органа

          • Необходимость повторной операции

          • Hb за пределами операционного поля и связанное с падением 20 г. / Л или требуется ≥ 2 единицы крови

          10 мг один раз в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки или 30 мг два раза в сутки 12 ± 2 дня 0.3 0,2 OR 1,62 (0,77–3,53) 30–35 дней 0,4 0,2 HR 1,84 (0,94–3,62) ROCKET AF, Patel et al. 12 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение и / или кровотечение, вызывающее необратимую инвалидность 20 мг один раз в день Варфарин (INR 2–3) 707 дней 3,6 / год 3,4 / год HR 1.04 (0.90–1.20) EINSTEIN, Bauersachs et al . 84 Острое лечение ТГВ Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2-3) 3, 6 или 12 месяцев 0,8 1,2 HR 0,65 (0,33–1,30) ТГВ продолжение лечения 20 мг в день Плацебо 6 или 12 месяцев 0.7 0 — EINSTEIN-PE, Buller и др. . 85 Острое лечение PE Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2–3) 3, 6 или 12 месяцев 1,1 2,2 HR 0,49 (0,31–0,79) Agnelli et al. 86 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 10 мг два раза в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем АВК (INR 2–3) 12 недель 1.7 0 — 20 мг два раза в день 1,7 30 мг два раза в день 3,3 40 мг в день 1,7 S и др. 2 ATL al . 36 Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение TIMI 2,5 мг два раза в день Плацебо 13 месяцев (среднее) 2,1 (комбинированное) 0.6 HR 3,96 (2,46–6,38) 5 мг два раза в день
          Апиксабан ≥6 с кровотечением

          ADVANCE-1, Лассен и др. . 87 Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ
          • Снижение Hb ≥ 20 г / л за 24 ч

          • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов

          • Кровотечение в критическом месте (т.е. внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

          • Кровотечение в оперированный сустав, требующее дополнительной операции или вмешательства

          • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

          • Смертельное кровотечение

            2,569 2 раза ежедневно Эноксапарин 30 мг два раза в день 10–14 дней 0,7 1,4 ОР 0,50 c (0.24–1.01) Острое клинически явное кровотечение с ≥1 из: ADVANCE-2, и др. 88 Профилактика ВТЭ в ортопедической хирургии
            • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

            • Переливание ≥ 2 единицы эритроцитов в упаковке

            • Кровотечение в критическом месте (интракраниальное, внутричерепное) , внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

            • Кровотечение в прооперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

            • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

            • Смертельное кровотечение

            .5 мг два раза в день Эноксапарин 40 мг один раз в день 10–14 дней 0,6 0,9 RR 0,65 c (0,29–1,45) Острое кровотечение ≥ 1 из: ADVANCE-3, Lassen et al . 89 Профилактика ВТЭ

            • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

            • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов в упаковке

            • Кровотечение в критическом месте (внутричерепное, внутричерепное, внутриглазное, перикардиальное и забрюшинное кровотечение)

            • Кровотечение в оперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

            • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

            • Смертельное кровотечение

            .5 мг два раза в день Эноксапарин мг один раз в день 35 дней 0,8 0,7 ОР 1,21 c (0,65–2,26) AVERROES, Connolly et al . 90 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Аспирин (81-324 мг в день) 1,1 год (среднее) 1,4 / год 1,2 / год HR 1,13 (0.74–1.75) ARISTOTLE, Granger et al . 14 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Варфарин (INR 2–3) 1,8 года (медиана) 2,1 / год 3,1 / год 0,6553

            HR (0,60–0,80) APPRAISE-2, Александр и др. . 37 Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение по TIMI 5 мг два раза в день Плацебо 240 дней (медиана) b TIMI: 2.4 / год TIMI: 0,9 / год HR 2,59 (1,50–4,46) Большое кровотечение ISTH ISTH: 5,1 / год ISTH: 2,0 года HR 2,48 (1,72–3,58)

            905

            ADOPT, Goldhaber и др. . 91 Профилактика ВТЭ у пациентов с медицинскими заболеваниями
            • Смертельное кровотечение

            • Открытое с ≥1 из следующего:

            • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 ч

            • 2 единицы эритроцитов

            • Внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение

            • Кровотечение в оперированном суставе, потребовавшее повторной операции или вмешательства

            • Внутримышечное кровотечение с синдромом отсека

            • 2.5 мг два раза в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки Апиксабан 30 дней 0,5 0,2 ОР 2,58 (1,02–7,24) Эноксапарин 6–14 дней Левин и др. 92 b Профилактика ВТЭ у онкологических больных, получающих химиотерапию ISTH большое кровотечение 5 мг один раз в сутки Плацебо 12 недель 0 3.4 — 10 мг один раз в день 0 — 20 мг один раз в день 6,3 RR 1,81 c (0,25–13,5)

              Таблица кровотечений 1327

              показатели опубликованных клинических испытаний дабигатрана, ривароксабана и апиксабана

              9055 и др. . 83

              S и др. 2 ATL al . 36 ≥6 с кровотечением

              2,569 2 раза ежедневно

              .5 мг два раза в день

              .5 мг два раза в день

              905

              7

              аббревиатура Первый автор
              .

              9055 и др. . 83

              S и др. 2 ATL al . 36 ≥6 с кровотечением

              2,569 2 раза ежедневно

              .5 мг два раза в день

              .5 мг два раза в день

              905

              9327

              Аббревиатура испытания Первый автор
              .
              Индикация
              .
              Критерии серьезных кровотечений
              .
              Доза нового перорального антикоагулянта
              .
              Компаратор
              .
              Продолжительность лечения
              .
              Крупные кровотечения


              .

              Оценка лечебного эффекта (95% ДИ)
              .
              Новый пероральный антикоагулянт,%
              .
              Компаратор,%
              .
              Дабигатран
              Мета-анализ (РЕМОДЕЛЬ, РЕМОБИЛИЗАЦИЯ, РЕНОВАЦИЯ) Wolowacz et al . 81 Ортопедическая хирургическая профилактика ВТЭ
              • Клинически явное кровотечение с падением гемоглобина ≥20 г / л или переливание ≥2 единиц упакованных клеток или цельной крови

              • Смертельное кровотечение

              • внутрибрюшинное, ретрокраниальное внутриглазное или внутриспинальное кровотечение

              • Кровотечение, требующее прекращения лечения или повторной операции

              220 мг один раз в день Эноксапарин 40 мг один раз в день или 30 мг два раза в день 6–35 дней 0.6 1,4 2,0 ​​ 1,4 0,9 1,6 RR 0,42 (0,15–1,19) RR 1,14 (0,46–2,78) RR 1,29 (0,70–2,37) RR 0,94 a (0,51–1,75)
              RE-LY, Connolly и др. . 13 АТЕ профилактика фибрилляции предсердий
              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л

              • Переливание ≥ 2 единиц крови

              • Симптоматическое кровотечение в критической зоне или органе

                110369

              мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 2 года (медиана) 2.7 / год 3,4 / год RR 0,80 (0,69–0,93)
              150 мг два раза в день Варфарин (2–3 INR) 3,1 / год 3,4 / год RR 0,93 (0,81 –1.07)
              RE-COVER, Schulman et al . 82 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 150 мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 6 месяцев 1,6 1,9 HR 0.82 (0,45–1,48)

              Ривароксабан
              Клинически явное кровотечение: 9024ORD3

              Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ
              • Смертельный

              • Вовлечение критически важного органа

              • Необходимость повторной операции

              • Hb за пределами операционного поля и связанное с падением 20 г. / Л или требуется ≥ 2 единицы крови

              10 мг один раз в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки или 30 мг два раза в сутки 12 ± 2 дня 0.3 0,2 OR 1,62 (0,77–3,53)
              30–35 дней 0,4 0,2 HR 1,84 (0,94–3,62)
              ROCKET AF, Patel et al. 12 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение и / или кровотечение, вызывающее необратимую инвалидность 20 мг один раз в день Варфарин (INR 2–3) 707 дней 3,6 / год 3,4 / год HR 1.04 (0.90–1.20)
              EINSTEIN, Bauersachs et al . 84 Острое лечение ТГВ Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2-3) 3, 6 или 12 месяцев 0,8 1,2 HR 0,65 (0,33–1,30)
              ТГВ продолжение лечения 20 мг в день Плацебо 6 или 12 месяцев 0.7 0
              EINSTEIN-PE, Buller и др. . 85 Острое лечение PE Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2–3) 3, 6 или 12 месяцев 1,1 2,2 HR 0,49 (0,31–0,79)
              Agnelli et al. 86 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 10 мг два раза в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем АВК (INR 2–3) 12 недель 1.7 0
              20 мг два раза в день 1,7
              30 мг два раза в день 3,3
              40 мг в день 1,7
              Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение TIMI 2,5 мг два раза в день Плацебо 13 месяцев (среднее) 2,1 (комбинированное) 0.6 HR 3,96 (2,46–6,38)
              5 мг два раза в день

              Апиксабан
              ADVANCE-1, Лассен и др. . 87 Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ
              • Снижение Hb ≥ 20 г / л за 24 ч

              • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов

              • Кровотечение в критическом месте (т.е. внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

              • Кровотечение в оперированный сустав, требующее дополнительной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

              • Смертельное кровотечение

              Эноксапарин 30 мг два раза в день 10–14 дней 0,7 1,4 ОР 0,50 c (0.24–1.01)
              Острое клинически явное кровотечение с ≥1 из:
              ADVANCE-2, и др. 88 Профилактика ВТЭ в ортопедической хирургии
              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

              • Переливание ≥ 2 единицы эритроцитов в упаковке

              • Кровотечение в критическом месте (интракраниальное, внутричерепное) , внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

              • Кровотечение в прооперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

              • Смертельное кровотечение

              Эноксапарин 40 мг один раз в день 10–14 дней 0,6 0,9 RR 0,65 c (0,29–1,45)
              Острое кровотечение ≥ 1 из:
              ADVANCE-3, Lassen et al . 89 Профилактика ВТЭ
              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

              • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов в упаковке

              • Кровотечение в критическом месте (внутричерепное, внутричерепное, внутриглазное, перикардиальное и забрюшинное кровотечение)

              • Кровотечение в оперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

              • Смертельное кровотечение

              Эноксапарин мг один раз в день 35 дней 0,8 0,7 ОР 1,21 c (0,65–2,26)
              AVERROES, Connolly et al . 90 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Аспирин (81-324 мг в день) 1,1 год (среднее) 1,4 / год 1,2 / год HR 1,13 (0.74–1.75)
              ARISTOTLE, Granger et al . 14 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Варфарин (INR 2–3) 1,8 года (медиана) 2,1 / год 3,1 / год 0,6553

              HR (0,60–0,80)
              APPRAISE-2, Александр и др. . 37 Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение по TIMI 5 мг два раза в день Плацебо 240 дней (медиана) b TIMI: 2.4 / год TIMI: 0,9 / год HR 2,59 (1,50–4,46)
              Большое кровотечение ISTH ISTH: 5,1 / год ISTH: 2,0 года HR 2,48 (1,72–3,58)
              ADOPT, Goldhaber и др. . 91 Профилактика ВТЭ у пациентов с медицинскими заболеваниями
              • Смертельное кровотечение

              • Открытое с ≥1 из следующего:

              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 ч

              • 2 единицы эритроцитов

              • Внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение

              • Кровотечение в оперированном суставе, потребовавшее повторной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с синдромом отсека

              2.5 мг два раза в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки Апиксабан 30 дней 0,5 0,2 ОР 2,58 (1,02–7,24)
              Эноксапарин 6–14 дней
              Левин и др. 92 b Профилактика ВТЭ у онкологических больных, получающих химиотерапию ISTH большое кровотечение 5 мг один раз в сутки Плацебо 12 недель 0 3.4
              10 мг один раз в день 0
              20 мг один раз в день 6,3 RR 1,81 c (0,25–13,5)
              Индикация
              .
              Критерии серьезных кровотечений
              .
              Доза нового перорального антикоагулянта
              .
              Компаратор
              .
              Продолжительность лечения
              .
              Крупные кровотечения


              .

              Оценка лечебного эффекта (95% ДИ)
              .
              Новый пероральный антикоагулянт,%
              .
              Компаратор,%
              .
              Дабигатран
              Мета-анализ (РЕМОДЕЛЬ, РЕМОБИЛИЗАЦИЯ, РЕНОВАЦИЯ) Wolowacz et al . 81 Ортопедическая хирургическая профилактика ВТЭ
              • Клинически явное кровотечение с падением гемоглобина ≥20 г / л или переливание ≥2 единиц упакованных клеток или цельной крови

              • Смертельное кровотечение

              • внутрибрюшинное, ретрокраниальное внутриглазное или внутриспинальное кровотечение

              • Кровотечение, требующее прекращения лечения или повторной операции

              220 мг один раз в день Эноксапарин 40 мг один раз в день или 30 мг два раза в день 6–35 дней 0.6 1,4 2,0 ​​ 1,4 0,9 1,6 RR 0,42 (0,15–1,19) RR 1,14 (0,46–2,78) RR 1,29 (0,70–2,37) RR 0,94 a (0,51–1,75)
              RE-LY, Connolly и др. . 13 АТЕ профилактика фибрилляции предсердий
              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л

              • Переливание ≥ 2 единиц крови

              • Симптоматическое кровотечение в критической зоне или органе

                110369

              мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 2 года (медиана) 2.7 / год 3,4 / год RR 0,80 (0,69–0,93)
              150 мг два раза в день Варфарин (2–3 INR) 3,1 / год 3,4 / год RR 0,93 (0,81 –1.07)
              RE-COVER, Schulman et al . 82 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 150 мг два раза в день Варфарин (МНО 2–3) 6 месяцев 1,6 1,9 HR 0.82 (0,45–1,48)

              Ривароксабан
              Клинически явное кровотечение: 9024ORD3

              Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ
              • Смертельный

              • Вовлечение критически важного органа

              • Необходимость повторной операции

              • Hb за пределами операционного поля и связанное с падением 20 г. / Л или требуется ≥ 2 единицы крови

              10 мг один раз в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки или 30 мг два раза в сутки 12 ± 2 дня 0.3 0,2 OR 1,62 (0,77–3,53)
              30–35 дней 0,4 0,2 HR 1,84 (0,94–3,62)
              ROCKET AF, Patel et al. 12 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение и / или кровотечение, вызывающее необратимую инвалидность 20 мг один раз в день Варфарин (INR 2–3) 707 дней 3,6 / год 3,4 / год HR 1.04 (0.90–1.20)
              EINSTEIN, Bauersachs et al . 84 Острое лечение ТГВ Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2-3) 3, 6 или 12 месяцев 0,8 1,2 HR 0,65 (0,33–1,30)
              ТГВ продолжение лечения 20 мг в день Плацебо 6 или 12 месяцев 0.7 0
              EINSTEIN-PE, Buller и др. . 85 Острое лечение PE Обильное кровотечение ISTH 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем VKA (INR 2–3) 3, 6 или 12 месяцев 1,1 2,2 HR 0,49 (0,31–0,79)
              Agnelli et al. 86 Острое лечение ВТЭ Обильное кровотечение ISTH 10 мг два раза в день Эноксапарин 1 мг / кг два раза в день, затем АВК (INR 2–3) 12 недель 1.7 0
              20 мг два раза в день 1,7
              30 мг два раза в день 3,3
              40 мг в день 1,7
              Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение TIMI 2,5 мг два раза в день Плацебо 13 месяцев (среднее) 2,1 (комбинированное) 0.6 HR 3,96 (2,46–6,38)
              5 мг два раза в день

              Апиксабан
              ADVANCE-1, Лассен и др. . 87 Профилактическая ортопедическая хирургия ВТЭ
              • Снижение Hb ≥ 20 г / л за 24 ч

              • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов

              • Кровотечение в критическом месте (т.е. внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

              • Кровотечение в оперированный сустав, требующее дополнительной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

              • Смертельное кровотечение

              Эноксапарин 30 мг два раза в день 10–14 дней 0,7 1,4 ОР 0,50 c (0.24–1.01)
              Острое клинически явное кровотечение с ≥1 из:
              ADVANCE-2, и др. 88 Профилактика ВТЭ в ортопедической хирургии
              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

              • Переливание ≥ 2 единицы эритроцитов в упаковке

              • Кровотечение в критическом месте (интракраниальное, внутричерепное) , внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение)

              • Кровотечение в прооперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

              • Смертельное кровотечение

              Эноксапарин 40 мг один раз в день 10–14 дней 0,6 0,9 RR 0,65 c (0,29–1,45)
              Острое кровотечение ≥ 1 из:
              ADVANCE-3, Lassen et al . 89 Профилактика ВТЭ
              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 часа

              • Переливание ≥ 2 единиц эритроцитов в упаковке

              • Кровотечение в критическом месте (внутричерепное, внутричерепное, внутриглазное, перикардиальное и забрюшинное кровотечение)

              • Кровотечение в оперированный сустав, требующее повторной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с компартмент-синдромом

              • Смертельное кровотечение

              Эноксапарин мг один раз в день 35 дней 0,8 0,7 ОР 1,21 c (0,65–2,26)
              AVERROES, Connolly et al . 90 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Аспирин (81-324 мг в день) 1,1 год (среднее) 1,4 / год 1,2 / год HR 1,13 (0.74–1.75)
              ARISTOTLE, Granger et al . 14 Профилактика ATE фибрилляция предсердий ISTH большое кровотечение 5 мг два раза в день Варфарин (INR 2–3) 1,8 года (медиана) 2,1 / год 3,1 / год 0,6553

              HR (0,60–0,80)
              APPRAISE-2, Александр и др. . 37 Вторичная профилактика ОКС Обильное кровотечение по TIMI 5 мг два раза в день Плацебо 240 дней (медиана) b TIMI: 2.4 / год TIMI: 0,9 / год HR 2,59 (1,50–4,46)
              Большое кровотечение ISTH ISTH: 5,1 / год ISTH: 2,0 года HR 2,48 (1,72–3,58)
              ADOPT, Goldhaber и др. . 91 Профилактика ВТЭ у пациентов с медицинскими заболеваниями
              • Смертельное кровотечение

              • Открытое с ≥1 из следующего:

              • Снижение гемоглобина ≥ 20 г / л за 24 ч

              • 2 единицы эритроцитов

              • Внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное или забрюшинное кровотечение

              • Кровотечение в оперированном суставе, потребовавшее повторной операции или вмешательства

              • Внутримышечное кровотечение с синдромом отсека

              2.5 мг два раза в сутки Эноксапарин 40 мг один раз в сутки Апиксабан 30 дней 0,5 0,2 ОР 2,58 (1,02–7,24)
              Эноксапарин 6–14 дней
              Левин и др. 92 b Профилактика ВТЭ у онкологических больных, получающих химиотерапию ISTH большое кровотечение 5 мг один раз в сутки Плацебо 12 недель 0 3.4
              10 мг один раз в день 0
              20 мг один раз в день 6,3 RR 1,81 c (0,25–13,5)
              Анализ изучал безопасность и эффективность новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином для профилактики инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий. 15 Пациенты, получавшие новые пероральные антикоагулянты, имели пониженный риск инсульта и системной эмболии (RR 0.78, 95% ДИ 0,67–0,92) и смертность от всех причин (ОР 0,88, 95% ДИ 0,82–0,95), а также аналогичный риск большого кровотечения по сравнению с теми, кто получал варфарин (ОР 0,88, 95% ДИ 0,71–1,09). Внутричерепное кровотечение снизилось у пациентов, получавших новые пероральные антикоагулянты (ОР 0,49, 95% ДИ 0,36–0,66).

              Систематическая крупномасштабная документация об использовании новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с другими видами антитромботической терапии необходима для определения риска кровотечения вне рамок клинических испытаний. 16 В имеющихся в настоящее время базах данных постмаркетинговых отчетов отсутствуют сравнительные данные по антагонистам витамина К (VKA), и они не отражают общее количество пациентов, получающих новые препараты, что ограничивает интерпретацию.В ноябре 2011 года база данных EudraVigilance сообщила о 256 постмаркетинговых эпизодах серьезных кровотечений, приведших к смерти, связанных с применением дабигатрана во всем мире. 17 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) недавно пришло к выводу, что нет доказательств того, что частота кровотечений выше при применении дабигатрана, чем при применении других антикоагулянтов. 18

              В нескольких недавно опубликованных отчетах о клинических случаях отмечаются опасения врачей по поводу лечения серьезных кровотечений из-за отсутствия антагонистов. 19–23 Однако клиническое влияние отмены антикоагулянтов в случае серьезного кровотечения остается неопределенным, даже если доступны препараты для отмены, такие как АВК. 24–27

              Пациенты пожилого возраста

              Возраст — установленный фактор риска кровотечений, связанных с антикоагулянтами. 28 Данные о влиянии возраста на риск кровотечения с новыми агентами ограничены анализом подгрупп крупных клинических испытаний, недостаточно мощных для оценки безопасности у пожилых людей.Пациенты старше 75 лет, получающие дабигатран (150 мг в день) для профилактики ВТЭ после ортопедической операции, имели такой же риск большого кровотечения, как и пациенты, получавшие эноксапарин (40 мг один раз в день). 29 В исследовании RE-LY пациенты ≥75 лет, получавшие дабигатран по 110 мг два раза в день для профилактики инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий, имели аналогичный риск экстракраниального кровотечения, в то время как пациенты, получавшие дабигатран по 150 мг два раза в день, имели тенденцию к усиление экстракраниального кровотечения по сравнению с варфарином. 30 Дабигатран был связан со снижением риска внутричерепных кровотечений независимо от возраста. Анализ подгрупп в исследованиях ROCKET AF и ARISTOTLE не показал влияния возраста на риск кровотечения. 12,14 Хотя необходимы дальнейшие исследования, регулирующие органы Европы и Канады рекомендуют снижение дозы при применении дабигатрана у пациентов ≥80 лет. 3,30

              Почечная недостаточность

              Функцию почек, которая является прогностическим фактором кровотечения при применении антикоагулянтов в целом, следует оценивать до начала терапии новыми пероральными антикоагулянтами и контролировать во время лечения. 28,31 Мониторинг особенно важен для дабигатрана, который выводится почками в большей степени, чем ривароксабан или апиксабан.

              Отсутствуют убедительные исследования влияния новых оральных антикоагулянтов на функцию почек на риск кровотечения. В подгрупповом анализе данных RE-MODEL и RE-NOVATE у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (CrCl 30–50 мл / мин), принимавших дабигатран для профилактики ВТЭ после ортопедической операции, было меньше серьезных кровотечений, чем у пациентов, получавших эноксапарин (0% против .4,7%). 29 В исследованиях фибрилляции предсердий у пациентов с умеренным нарушением функции почек (CrCl 30–50 мл / мин) отмечалась повышенная частота кровотечений независимо от лечения новыми пероральными антикоагулянтами или варфарином. 13,14,32 В исследовании ROCKET AF сниженная доза ривароксабана (15 мг один раз в сутки) использовалась для пациентов с умеренной почечной недостаточностью из-за фармакокинетических соображений. Анализ подгрупп пациентов с CrCl 30–50 мл / мин в исследованиях RE-LY и ROCKET AF показал аналогичный риск кровотечения при приеме новых препаратов и варфарина. 13,32 В анализе подгрупп исследования ARISTOTLE было замечено большее снижение большого кровотечения у пациентов с CrCl 25–50 мл / мин, получающих апиксабан. 14 На основании данных исследования RE-LY снижение дозы дабигатрана в настоящее время не рекомендуется для пациентов с умеренной почечной недостаточностью. Однако анализу подгрупп может не хватать мощности для выявления различий, и необходимы дальнейшие хорошо обоснованные исследования для определения безопасности и эффективности сниженных доз у пациентов с умеренным нарушением функции почек.Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (CrCl <25–30 мл / мин) были исключены из крупных клинических испытаний и не должны получать новые пероральные антикоагулянты. 12–14

              Одновременное применение антиагрегантов

              Ограниченные данные позволяют предположить, что аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не могут усиливать кровотечение у пациентов, получающих дабигатран для профилактики ВТЭ; в апостериорном анализе объединенных данных исследований RE-MOBILIZE, RE-MODEL и RE-NOVATE пациенты, получавшие дабигатран и сопутствующий аспирин (<160 мг / день) или НПВП (период полувыведения <12 ч) имели такой же риск сильного кровотечения, как и пациенты, получавшие только дабигатран. 33

              При введении в дополнение к терапевтическим дозам дабигатрана пациентам с фибрилляцией предсердий в исследовании RE-LY аспирин увеличивал риск внутричерепного кровотечения (ОР 1,6). 34 В фазе II исследования PETRO по подбору доз аспирин, используемый в сочетании с дабигатраном для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, увеличивал риск кровотечений в группе, получавшей дозы дабигатрана выше, чем одобренные в настоящее время (300 мг два раза в день). 35 Не было повышенного риска кровотечения при добавлении аспирина к более низким дозам дабигатрана (50 мг или 150 мг), но эти анализы были ограничены небольшим размером выборки.

              У пациентов с острым коронарным синдромом добавление апиксабана и ривароксабана к двойной антиагрегантной терапии (аспирин и клопидогрель) увеличивало риск обширного кровотечения. 36,37 Однако сопутствующая терапия может иметь клиническую пользу, о чем свидетельствует снижение сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,66; 95% ДИ 0,51–0,86) и смертности от всех причин (ОР 0,68; 95% ДИ 0,53–0,87) ривароксабана. 2,5 мг два раза в день по сравнению с плацебо в исследовании ATLAS ACS 2. 36

              Тестирование коагуляции

              Чрезвычайные ситуации (e.грамм. кровотечение, передозировка, срочная операция / инвазивная процедура) требуют быстрой оценки статуса коагуляции. Однако обычные методы анализа коагуляции имеют ограничения при использовании для измерения нового перорального антикоагулянтного эффекта. Модифицированные стандартные тесты и альтернативные анализы имеют повышенную надежность и точность, но не стандартизированы или обычно не доступны. Таблица 2 показывает влияние новых пероральных антикоагулянтов на тесты коагуляции.

              Таблица 2

              Влияние новых пероральных антикоагулянтов на обычно используемые тесты коагуляции

              9055

              Новый антикоагулянт
              .
              Протромбиновое время (ПВ)
              .
              Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
              .
              Время свертывания тромбина (TCT)
              .
              Время свертывания экарина
              .
              Анализ гемоклота
              .
              Активность против фактора Ха


              .

              Сгусток на основе
              .
              Хромогенный
              .
              Дабигатран ↑ или без изменений (низкая чувствительность, зависит от реагентов) ↑ (зависит от реагентов) a Ривароксабан ↑ или без изменений (нечувствителен при низких концентрациях, зависит от реагентов) ↑ или без изменений (менее чувствителен, чем PT) a ( чувствительность и специфичность при использовании калибровочной кривой)
              Apixaban ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут различаться в зависимости от реагентов) ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут отличаться в зависимости от реагентов) a a

              9055

              Новый антикоагулянт
              .
              Протромбиновое время (ПВ)
              .
              Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
              .
              Время свертывания тромбина (TCT)
              .
              Время свертывания экарина
              .
              Анализ гемоклота
              .
              Активность против фактора Ха


              .

              Сгусток на основе
              .
              Хромогенный
              .
              Дабигатран ↑ или без изменений (низкая чувствительность, зависит от реагентов) ↑ (зависит от реагентов) a Ривароксабан ↑ или без изменений (нечувствителен при низких концентрациях, зависит от реагентов) ↑ или без изменений (менее чувствителен, чем PT) a ( чувствительны и специфичны при использовании калибровочной кривой)
              Apixaban ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут отличаться в зависимости от реагентов) ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут отличаться в зависимости от реагентов) a a

              Таблица 2

              Влияние новых пероральных антикоагулянтов на обычно применяемый коагул ционные тесты

              9055

              Новый антикоагулянт
              .
              Протромбиновое время (ПВ)
              .
              Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
              .
              Время свертывания тромбина (TCT)
              .
              Время свертывания экарина
              .
              Анализ гемоклота
              .
              Активность против фактора Ха


              .

              Сгусток на основе
              .
              Хромогенный
              .
              Дабигатран ↑ или без изменений (низкая чувствительность, зависит от реагентов) ↑ (зависит от реагентов) a Ривароксабан ↑ или без изменений (нечувствителен при низких концентрациях, зависит от реагентов) ↑ или без изменений (менее чувствителен, чем PT) a ( чувствительность и специфичность при использовании калибровочной кривой)
              Apixaban ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут различаться в зависимости от реагентов) ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут отличаться в зависимости от реагентов) a a

              9055

              Новый антикоагулянт
              .
              Протромбиновое время (ПВ)
              .
              Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
              .
              Время свертывания тромбина (TCT)
              .
              Время свертывания экарина
              .
              Анализ гемоклота
              .
              Активность против фактора Ха


              .

              Сгусток на основе
              .
              Хромогенный
              .
              Дабигатран ↑ или без изменений (низкая чувствительность, зависит от реагентов) ↑ (зависит от реагентов) a Ривароксабан ↑ или без изменений (нечувствителен при низких концентрациях, зависит от реагентов) ↑ или без изменений (менее чувствителен, чем PT) a ( чувствительность и специфичность при использовании калибровочной кривой)
              Apixaban ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут различаться в зависимости от реагентов) ↑ или без изменений (другие тесты более чувствительны, могут отличаться в зависимости от реагентов) a a

              Дабигатран продлевает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). ) и время свертывания тромбина (TCT, также известное как тромбиновое время или TT). 38–40 Однако АЧТВ зависит от используемых реагентов и неточно отражает количество присутствующего дабигатрана. 39,40 Анализ TCT — самый эффективный тест для обнаружения присутствия дабигатрана даже в небольших количествах. Он имеет линейную зависимость от концентрации дабигатрана, но быстро выходит за пределы нормальных пределов обнаружения и обычно недоступен. 38 Время свертывания экарина использует металлопротеиназу, полученную из яда гадюки, для определения активности прямых ингибиторов тромбина, но не стандартизировано и широко не доступно. 41,42 Коммерческий калибратор дабигатрана, прямой анализ ингибитора тромбина Hemoclot (HYPHEN BioMed, Невиль-сюр-Уаз, Франция), обеспечивает точные воспроизводимые измерения антикоагулянтной активности дабигатрана и концентраций в плазме с использованием теста с разбавленным ТТ в сочетании с калибровкой дабигатрана. изгиб. 43 Он лицензирован и одобрен для клинического использования в Европе и Канаде, но одобрен только для исследовательских целей в США. 44 Протромбиновое время (ПВ) имеет низкую чувствительность для измерения эффектов дабигатрана и не рекомендуется для этой цели; тем не менее, длительный ПВ надежно предсказывает присутствие дабигатрана в количествах, достаточных для создания антикоагулянтного эффекта. 4,9,41

              Для ривароксабана ПК полезен для обнаружения присутствия лекарственного средства, если оно длительное; однако анализ не чувствителен при низких концентрациях, и степень пролонгирования не позволяет надежно предсказать количество присутствующего лекарства. 45–47 На взаимосвязь между концентрацией препарата и пролонгированием ПВ влияют реагенты, используемые для тестирования. Для измерения уровней ривароксабана можно использовать коммерчески доступные хромогенные анализы на анти-фактор Ха, но чувствительность варьируется от анализов. 41,46 При использовании с калибровочной кривой ривароксабана хромогенные анализы анти-фактора Ха чувствительны и специфичны для концентраций ривароксабана в плазме. 48

              Апиксабан может продлить ПВ, но этому анализу недостает чувствительности по сравнению с тестом разбавленного ПВ (или модифицированным ПВ). 41,49 HepTest (American Diagnostica), коммерчески доступный тест на сгустки крови против фактора Ха, более чувствителен, чем PT, и столь же чувствителен, как и разбавленный PT к апиксабану. 41,49 Анализы хромогенного анти-фактора Ха также обеспечивают более точные уровни апиксабана по сравнению с ПК. 46

              Уровни всех новых агентов можно определить с помощью химических методов, таких как жидкостная хроматография – масс-спектрометрия. 8,50,51 Эти методы доступны только в избранных биохимических лабораториях.

              Несмотря на свои ограничения, обычные анализы коагуляции могут предоставить качественную информацию о наличии лекарственного средства.Нормальная TCT у пациентов, получающих дабигатран, нормальная PT у пациентов, получающих ривароксабан, и нормальная активность антифактора Xa у пациентов, получающих апиксабан, предполагают очень низкие уровни препарата и неизменную гемостатическую функцию. Хотя он и менее точен, АЧТВ можно использовать для определения эффекта дабигатрана, если тестирование ТСТ недоступно. Результаты анализов следует интерпретировать относительно времени приема препарата и фармакокинетики. Для подтверждения прогностической способности этих тестов в клинических условиях необходимы дальнейшие исследования.Тем временем процедуры следует отложить, если это возможно, в зависимости от риска кровотечения, фармакокинетики лекарственного средства и функции почек. Процедуры со стандартным риском кровотечения (например, неосложненные лапароскопические процедуры, колоноскопия без удаления полипа) следует отложить на 24 часа у пациентов с нормальной функцией почек. 52 Более длительная отсрочка должна применяться для пациентов с нарушением функции почек (2–4 дня) и / или процедур с высоким риском кровотечения (2–6 дней; например, обширная кардиохирургия, эпидуральная или спинальная анестезия, нейрохирургия, кардиостимулятор / установка дефибриллятора). 38,52,53 Недавно опубликованные данные исследования RE-LY показали схожую частоту серьезных кровотечений у пациентов, которым требовалось отменить дабигатран или варфарин для инвазивных процедур (дабигатран 110 мг: ОР 0,79, 95% ДИ 0,35–1,79; дабигатран 150 мг: HR 1,20, 95% ДИ 0,55–2,60) с использованием алгоритма отмены дабигатрана, основанного на риске кровотечения и функции почек. 54

              Стратегии отмены антикоагулянтов

              Специальные реверсивные агенты

              Моноклональное антитело против дабигатрана в настоящее время находится в стадии разработки.Он сильно и специфически ингибировал антикоагулянтную активность дабигатрана в плазме человека in vitro и крыс in vivo . 55

              Полученный из плазмы и рекомбинантный фактор Ха (pd-фактор Ха и r-фактор Ха), который не обладает каталитической и мембранно-связывающей активностью, исследуются как антидоты для ингибиторов фактора Ха. 56,57 Предварительные исследования показали, что как pd-фактор Xa, так и r-фактор Xa способны нейтрализовать нарушения свертываемости крови, вызванные ривароксабаном и апиксабаном in vitro и на моделях животных. 56,57

              Замена фактора свертывания

              Насколько нам известно, нет данных об использовании свежезамороженной плазмы (СЗП) у пациентов с кровотечением, связанным с новым пероральным антикоагулянтом. У мышей, получавших дабигатран в высоких дозах, СЗП уменьшала объем внутримозгового кровоизлияния, но не влияла на смертность. 58 FFP несет риск перегрузки объемом и, в редких случаях, аллергических реакций и инфекций. 59

              Концентраты протромбинового комплекса (ПКК) содержат высокие дозы витамин К-зависимых факторов свертывания крови и различные количества белков С и S.Четырехфакторный PCC (факторы II, VII, IX, X) коммерчески доступен в Европе и Канаде, а трехфакторный PCC (факторы II, IX, X) лицензирован для использования в США. У здоровых добровольцев высокая доза 4-факторного ПКК (50 ЕД / кг) обращала вспять удлинение ПВ из-за ривароксабана, но не исправляла пролонгирование АЧТВ из-за дабигатрана. 60 Неясно, будет ли корректировка лабораторных исследований соответствовать уменьшению кровотечения. В моделях на животных высокие дозы 4-фактора ПКК снижали рост внутричерепной гематомы и 24-часовую смертность у мышей, предварительно получавших дабигатран. 58 Введение 4-факторного ПКК кроликам, получавшим ривароксабан, привело к частичной коррекции лабораторных показателей, но не к коррекции кровотечения. 61 PCC улучшил показатели образования тромбина после добавления апиксабана in vitro к аликвотам крови здоровых доноров. 62 Несмотря на отсутствие клинических данных, подтверждающих его использование, доза 4-факторного ПКС в 50 МЕ / кг может быть разумной при тяжелом / опасном для жизни кровотечении у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты. 52

              Использование PCC связано с повышенным риском тромбоза. Метаанализ обсервационных исследований показал, что частота тромбоэмболических осложнений составляет 1,4% у пациентов, получавших АВК, которые получали ПКК по поводу кровотечения или срочных хирургических вмешательств. 63

              Прогемостатические средства

              Рекомбинантный активированный фактор VII (rVIIa) был разработан для лечения эпизодов кровотечений у пациентов с гемофилией с помощью ингибиторов факторов VIII и IX. 64 Он использовался вне утвержденных показаний в качестве потенциального лечения тяжелых / опасных для жизни кровотечений у негемофильных пациентов со смешанными результатами. 64–67 Существует опасение относительно тромбогенности у негемофильных пациентов. 67,68 В метаанализе количество артериальных тромбоэмболических осложнений было увеличено у негемофильных пациентов, получавших rVIIa, по сравнению с плацебо (4,5 против 2,0%). 69 В результате FDA выпустило предупреждение в виде черного ящика относительно использования rVIIa вне утвержденных показаний. 70

              RVIIa не продемонстрировал эффективности для купирования кровотечений, связанных с новыми пероральными антикоагулянтами. У здоровых добровольцев, получавших пероральный прямой ингибитор тромбина мелагатран, rVIIa не влиял на АЧТВ, образование тромбина и активацию тромбоцитов. 71 В модели на животных, rVIIa не смог стабилизировать индуцированное увеличение внутримозговых гематом у мышей, получавших дабигатран. 58 Аналогичным образом рандомизированная контролируемая модель на животных показала, что rVIIa не останавливает кровотечение, а лишь частично корректирует лабораторные отклонения, вызванные ривароксабаном. 61 RVIIa улучшил параметры тромбоэластометрии после добавления апиксабана in vitro к крови здоровых доноров. 62 Эти результаты мало поддерживают использование rVIIa для остановки кровотечения, связанного с новыми пероральными антикоагулянтами. Поскольку на сегодняшний день исследований на людях не проводилось, неясно, приносит ли эта терапия пользу при внезапной отмене антикоагулянтов.

              Активированный PCC [aPCC, коммерчески доступный как активность обхода ингибитора фактора 8 (FEIBA), Baxter Bioscience, Вена, Австрия] представляет собой комплекс коагуляции, содержащий факторы II, VII, IX и X, которые активируются в процессе производства. 72 Подобно rVIIa, aPCC был разработан для гемостатического контроля у пациентов с гемофилией с помощью ингибиторов факторов VIII или IX. 72 Было показано, что активированный PCC корректирует антикоагулянтный эффект высоких доз ривароксабана на животных моделях. 73,74 В плазме человека, инкубированной с дабигатраном, aPCC уменьшала время инициации сгустка in vitro . 75 Даже при низких дозах (75–80 Ед / кг) aPCC скорректировал параметры генерации тромбина in vitro в плазме здоровых добровольцев, получавших разовые дозы ривароксабана или дабигатрана, и в крови здоровых добровольцев после добавления апиксабана. 62,76

              Данные о безопасности активированных PCC ограничены исследованиями фармаконадзора у пациентов с гемофилией, показывающими низкий риск тромбоза (4–8 на 10 5 инфузий). 77,78 Однако большинство тромботических событий (81%) произошло у пациентов с факторами риска тромбоза, что вызывает опасения по поводу применения этих данных к пациентам без гемофилии, нуждающимся в антикоагулянтной терапии для профилактики или лечения тромбоза. 77,79

              Активированный уголь для перорального применения

              Модель in vitro с использованием дабигатрана, суспендированного в кислой воде, продемонстрировала абсорбцию> 99.9% препарата после добавления активированного угля, что позволяет предположить, что он может быть эффективным для снижения всасывания дабигатрана после недавнего приема внутрь. 38 Насколько нам известно, нет данных относительно использования перорального активированного угля с ривароксабаном или апиксабаном.

              Гемодиализ

              Острый гемодиализ может рассматриваться для отмены дабигатрана в случае сильного кровотечения или у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности до 68% активного дабигатрана было удалено через 4 часа гемодиализа. 80 Ривароксабан и апиксабан могут не подвергаться диализу из-за высокой степени связывания с белками. 7,11 Гемоперфузия древесного угля удаляет лекарственные средства с высокой степенью связывания белков; однако это вмешательство не основано на доказательствах, имеет ограниченную доступность и должно рассматриваться только в контексте клинического исследования.

              Дополнительная терапия

              Нет клинических данных об эффективности десмопрессина (DDAVP) и антифибринолитических средств (транексамовая кислота и ɛ-аминокапроновая кислота) для купирования кровотечения с помощью новых пероральных антикоагулянтов.Их можно рассматривать как дополнительные методы лечения в случае сильного кровотечения. Использование десмопрессина требует тщательного мониторинга электролитов в сыворотке крови, так как это связано с клинически значимой гипонатриемией, которая может привести к судорогам.

              Предлагаемое ведение пациента с активным кровотечением

              На рис. 1 представлен предлагаемый подход к лечению острого кровотечения у пациентов, получающих новые пероральные антикоагулянты. Пациенты с активным кровотечением должны пройти быструю оценку с уделением внимания гемодинамической стабильности и идентификации источника кровотечения с последующей стратификацией риска.Следует выяснить время, прошедшее с момента последней дозы, и функцию почек (особенно для дабигатрана), поскольку они могут повлиять на порог для выполнения вмешательств, описанных ниже.

              Рисунок 1

              Предлагаемое лечение острого кровотечения у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты

              Рисунок 1

              Рекомендуемое лечение острого кровотечения у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты

              Незначительные кровотечения (например, носовое кровотечение, экхимоз, меноррагия) следует лечить местными методами. кровоостанавливающие меры.Может быть рассмотрен короткий период отмены антикоагулянтов, но он должен быть сбалансирован с учетом индивидуального тромбоэмболического риска с последующим возобновлением приема препарата.

              В случае умеренного кровотечения (например, кровотечения из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта) прием антикоагулянтов следует прекратить. Может потребоваться длительный период отмены в зависимости от возможности местного или механического гемостаза. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет ухудшения состояния и направляться для окончательных гемостатических вмешательств.Добавление низких доз парентерального антикоагулянта может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском тромбоэмболических событий.

              Тяжелое / опасное для жизни кровотечение требует перевода в отделение интенсивной терапии с предоставлением жизнеобеспечивающей терапии (например, замещение объема, вазопрессоры, искусственная вентиляция легких) по мере необходимости. Необходимо в срочном порядке обратиться к специалисту для процедурного или хирургического гемостаза. Следует отменить прием антикоагулянтов, оценить гемостатическую функцию и общий анализ крови.Упакованные эритроциты (PRBC) следует переливать в ответ на фактическую или ожидаемую тяжелую анемию. Замещение фактора свертывания крови СЗП следует назначать пациентам, у которых уровни фактора свертывания крови аномально низкие (например, коагулопатия разведения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Переливание тромбоцитов может проводиться пациентам, одновременно получающим антиагрегантную терапию. Прогемостатический агент может быть разумным дополнением к максимальной поддерживающей терапии тяжелого / опасного для жизни кровотечения.Основываясь на доступных и методологически ограниченных данных, мы рекомендуем 4-PCC (50 МЕ / кг) вместо aPCC (80 U / кг) для ривароксабана или апиксабана. Для дабигатрана предпочтительнее aPCC (80 U / кг), чем 4-PCC (50 IU / кг). Мы признаем отсутствие клинических данных для руководства по применению этих агентов и рекомендуем учитывать повышенный риск тромбоза перед назначением. Могут быть добавлены дополнительные терапии, такие как десмопрессин или антифибринолитические агенты. Для отмены дабигатрана можно рассмотреть возможность гемодиализа, если это практически осуществимо.

              Резюме

              Новые пероральные антикоагулянты, которые напрямую ингибируют тромбин (дабигатран) или фактор Ха (ривароксабан и апиксабан), имеют значительные преимущества перед VKA и LMWH для профилактики и лечения тромбоэмболии. Использование новых пероральных антикоагулянтов может избежать кровотечений у некоторых пациентов, например, у пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых внутричерепное кровотечение значительно снижается с помощью этих агентов. Однако не существует специфических антидотов, отменяющих их антикоагулянтный эффект в случае кровотечения.В настоящее время имеется мало клинических доказательств эффективности таких методов лечения, как FFP, PCC, aPCC и rVIIa. Однако введение 4-факторного PCC или aPCC может быть разумным дополнением к максимальным поддерживающим мерам в случаях тяжелого / опасного для жизни кровотечения, связанного с этими агентами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить роль этих и других методов лечения в отмене новых пероральных антикоагулянтов и лечении кровотечений. Тем временем, агрессивное поддерживающее лечение и быстрое рассмотрение процедурного / хирургического гемостатического вмешательства остаются основой лечения.

              Конфликт интересов : D.M.S. не заявляет о конфликте интересов. M.A.C. входил в состав консультативных советов компаний Leo Pharma, Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Alexion, CSL Behring и Artisan Pharma. M.A.C. подготовил обучающие материалы для компаний Pfizer, Octapharm и CSL Behring. M.A.C. предоставил экспертные показания компании Bayer. M.A.C. имеет награду за карьеру исследователя от Канадского фонда сердца и инсульта и кафедру Leo Pharma по исследованиям тромбоэмболии в Университете Макмастера.Учреждение M.A.C. получило финансирование для исследовательских проектов от Boehringer Ingelheim, Octapharm, Pfizer и Leo Pharma.

              Список литературы

              1,.

              Новые антитромботические препараты

              ,

              Clin Pharmacol Ther

              ,

              2009

              , vol.

              86

              (стр.

              139

              146

              ) 2.

              Фактор Ха или тромбин: тромбин — лучшая мишень?

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2007

              , т.

              5

              Доп. 1

              (стр.

              65

              67

              ) 3,,,,,.

              Пероральная антикоагулянтная терапия: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей

              ,

              Chest

              ,

              2012

              , vol.

              141

              (стр.

              e44S

              88S

              ) 4,,,,.

              Фармакокинетика, фармакодинамика и переносимость дабигатрана этексилата, нового перорального прямого ингибитора тромбина, у здоровых мужчин

              ,

              Br J Clin Pharmacol

              ,

              2007

              , vol.

              64

              (стр.

              292

              303

              ) 5,,,,.

              Безопасность, фармакодинамика и фармакокинетика BAY 59-7939 — перорального прямого ингибитора фактора Ха — после многократного дозирования здоровым мужчинам

              ,

              Eur J Clin Pharmacol

              ,

              2005

              , vol.

              61

              (стр.

              873

              880

              ) 6,,.

              Новые пероральные антикоагулянты

              ,

              Кровь

              ,

              2010

              , т.

              115

              (стр.

              15

              20

              ) 8,,,,,,,,,,.

              Метаболизм и фармакокинетика апиксабана после перорального введения человеку

              ,

              Drug Metab Dispos

              ,

              2009

              , vol.

              37

              (стр.

              74

              81

              ) 9,,.

              Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика пероральных прямых ингибиторов тромбина и фактора ха в разработке

              ,

              Clin Pharmacokinet

              ,

              2009

              , vol.

              48

              (стр.

              1

              22

              ) 12,,,,,,,,,,,,,,.

              Ривароксабан в сравнении с варфарином при неклапанной фибрилляции предсердий

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2011

              , vol.

              365

              (стр.

              883

              891

              ) 13,,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Дабигатран в сравнении с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2009

              , vol.

              361

              (стр.

              1139

              1151

              ) 14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Апиксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2011

              , vol.

              365

              (стр.

              981

              992

              ) 15,,,,.

              Мета-анализ эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий

              ,

              Am J Cardiol

              ,

              2012

              , vol.

              110

              (стр.

              453

              460

              ) 16,,,,.

              Оценка эффективности и безопасности дабигатрана для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2012

              , vol.

              10

              (стр.

              966

              968

              ) 17

              База данных EudraVigilance, Европейское агентство по лекарственным средствам

              18

              Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

              19,.

              Клинические проблемы у пациента с фатальным кровотечением, вызванным дабигатраном

              ,

              Am J Geriatr Pharmacother

              ,

              2012

              , vol.

              10

              (стр.

              160

              163

              ) 20,,,,.

              Эпидуральная гематома и интраоперационное кровотечение у пациента с травмой позвоночника на Pradaxa (R) [Dabigatran]

              ,

              Spine ( Phila Pa 1976 )

              ,

              2012

              , vol.

              37

              (стр.

              E863

              E865

              ) 21,,.

              Пациенты с острой травмой, принимающие дабигатран

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2011

              , vol.

              365

              (стр.

              2039

              2040

              ) 22,,.

              Риск кровотечения при применении дабигатрана у ослабленных пожилых людей

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2012

              , vol.

              366

              (стр.

              864

              866

              ) 23,,,,,,,.

              Применение дабигатрана у пациентов пожилого возраста

              ,

              Arch Intern Med

              ,

              2012

              , vol.

              171

              (стр.

              1285

              1286

              ) 24,,,,.

              Протокол быстрой нормализации МНО у пациентов с травмами с внутричерепным кровоизлиянием при назначенной терапии варфарином

              ,

              Am Surg

              ,

              2008

              , vol.

              74

              (стр.

              858

              861

              ) 25,,,,,,,,.

              Сроки введения свежезамороженной плазмы и быстрой коррекции коагулопатии при варфарин-связанном внутримозговом кровоизлиянии

              ,

              Инсульт

              ,

              2006

              , vol.

              37

              (стр.

              151

              155

              ) 26,,.

              Характеристики, лечение и исходы взрослых с тяжелой травмой, принимавших предтравматический варфарин в популяции Западной Австралии с 2000 по 2005 год: популяционное когортное исследование

              ,

              Med J Aust

              ,

              2010

              , vol.

              193

              (стр.

              202

              206

              ) 27,,,,,.

              Концентрат протромбинового комплекса по сравнению со стандартными методами лечения инверсии МНО у пациентов с травмами, получающих варфарин

              ,

              Ann Pharmacother

              ,

              2011

              , vol.

              45

              (стр.

              869

              875

              ) 28,,,.

              Геморрагические осложнения антикоагулянтного и тромболитического лечения: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е изд.)

              ,

              Chest

              ,

              2008

              , vol.

              133

              (стр.

              257S

              298S

              ) 29,,,,,.

              Тромбопрофилактика дабигатрана этексилатом у пациентов старше семидесяти пяти лет с умеренной почечной недостаточностью, подвергающихся замене коленного сустава

              ,

              Int Orthop

              ,

              2012

              , vol.

              36

              (стр.

              741

              748

              ) 30,,,,,,,,,,,,,,.

              Риск кровотечения при применении 2 доз дабигатрана по сравнению с варфарином у пожилых и молодых пациентов с фибрилляцией предсердий: анализ рандомизированной оценки исследования длительной антикоагулянтной терапии (RE-LY)

              ,

              Circulation

              ,

              2011

              , vol. .

              123

              (стр.

              2363

              2372

              ) 31,,,,,,,.

              Дозирование варфарина у пациентов с нарушением функции почек

              ,

              Am J Kidney Dis

              ,

              2010

              , vol.

              56

              (стр.

              823

              831

              ) 32,,,,,,,,,,.

              Профилактика инсульта и системной эмболии ривароксабаном по сравнению с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и умеренной почечной недостаточностью

              ,

              Eur Heart J

              ,

              2011

              , vol.

              32

              (стр.

              2387

              2394

              ) 33,,,,,.

              Дабигатран этексилат и одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов или ацетилсалициловой кислоты у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и коленного сустава: нет повышенного риска кровотечения

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2012

              , vol.

              108

              34,,,,,,,.

              Внутричерепное кровоизлияние у пациентов с фибрилляцией предсердий во время антикоагуляции варфарином или дабигатраном: испытание RE-LY

              ,

              Stroke

              ,

              2012

              , vol.

              43

              (стр.

              1511

              1517

              ) 35,,,,,,,,,.

              Дабигатран с сопутствующим аспирином или без него по сравнению с одним варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (исследование PETRO)

              ,

              Am J Cardiol

              ,

              2007

              , vol.

              100

              (стр.

              1419

              1426

              ) 36,,,,,,,,,,,,,,.

              Ривароксабан у пациентов с недавно перенесенным острым коронарным синдромом

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2012

              , vol.

              366

              (стр.

              9

              19

              ) 37,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Апиксабан с антитромбоцитарной терапией после острого коронарного синдрома

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2011

              , vol.

              365

              (стр.

              699

              708

              ) 38,,,,,,.

              Дабигатрана этексилат — новый обратимый пероральный прямой ингибитор тромбина: интерпретация анализов коагуляции и изменение антикоагулянтной активности

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2010

              , vol.

              103

              (стр.

              1116

              1127

              ) 39,,,,,,,.

              Влияние перорального прямого ингибитора тромбина дабигатрана на пять распространенных тестов коагуляции

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2011

              , vol.

              105

              (стр.

              371

              378

              ) 40,,,.

              Параметры коагуляции у пациентов, получающих дабигатрана этексилат или ривароксабан: два обсервационных исследования у пациентов, перенесших тотальную замену тазобедренного сустава или коленного сустава

              ,

              Thromb Res

              ,

              2011

              , vol.

              127

              (стр.

              457

              465

              ) 41,.

              Лабораторная оценка новых антикоагулянтов

              ,

              Clin Chem Lab Med

              ,

              2011

              , vol.

              49

              (стр.

              761

              772

              ) 42.

              Время свертывания экарина, универсальный метод количественной оценки прямых ингибиторов тромбина

              ,

              Pathophysiol Haemost Thromb

              ,

              2003

              , vol.

              33

              (стр.

              173

              183

              ) 43,.

              Использование прямого анализа ингибитора тромбина HEMOCLOT для определения концентрации дабигатрана в плазме

              ,

              Фибринолиз свертывания крови

              ,

              2012

              , vol.

              23

              (стр.

              138

              143

              ) 45,,,,,,,.

              Влияние перорального прямого ингибитора фактора Ха ривароксабана на обычно используемые тесты коагуляции

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2011

              , vol.

              9

              (стр.

              133

              139

              ) 46,,,.

              Клинические лабораторные измерения прямых ингибиторов фактора Ха: анализ анти-Ха предпочтительнее анализа протромбинового времени

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2010

              , vol.

              104

              (стр.

              1263

              1271

              ) 47,,,,,,.

              Оценка лабораторных анализов для измерения ривароксабана — перорального прямого ингибитора фактора Ха

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2010

              , vol.

              103

              (стр.

              815

              825

              ) 48,,,,,,,,.

              Оценка хромогенного анализа анти-фактора Ха для измерения концентраций ривароксабана в плазме с использованием калибраторов и контролей

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2012

              , vol.

              107

              (стр.

              379

              387

              ) 49,,,,,,,.

              Апиксабан, пероральный, прямой и высокоселективный ингибитор фактора Ха: исследования in vitro, антитромботических и антигемостатических средств

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2008

              , vol.

              6

              (стр.

              820

              829

              ) 50,,,,.

              Метаболизм и распределение прямого перорального ингибитора тромбина дабигатрана у людей

              ,

              Drug Metab Dispos

              ,

              2008

              , vol.

              36

              (стр.

              386

              399

              ) 51.

              Определение ривароксабана — нового перорального прямого ингибитора фактора Ха — в плазме человека с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии

              ,

              J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci

              ,

              2008

              , vol.

              872

              (стр.

              43

              50

              ) 52,.

              Как я использую антикоагулянты в 2012 году, новые и старые антикоагулянты, и когда и как менять

              ,

              Blood

              ,

              2012

              53

              Boehringer Ingelheim International GmbH

              ,

              2011

              54,,,,,,,,,,, ,,.

              Перипроцедурные кровотечения и тромбоэмболические осложнения при применении дабигатрана в сравнении с варфарином: результаты рандомизированного исследования рандомизированной оценки длительной антикоагулянтной терапии (RE-LY)

              ,

              Circulation

              ,

              2012

              , vol.

              126

              (стр.

              343

              348

              ) 55,,,,,,,.

              Антикоагулянтная активность дабигатрана нейтрализуется антителом, селективным к дабигатрану в моделях in vitro и in vivo

              ,

              J Am Coll Cardiol

              ,

              2011

              , vol.

              57

              стр.

              E1130

              56,,,,,.

              Рекомбинантный антидот для отмены антикоагуляции ингибиторами фактора Ха

              ,

              Тезисы ежегодного собрания ASH

              ,

              2008

              , vol.

              112

              стр.

              983

              57,,,,,,,,,,.

              Реконструированный рекомбинантный фактор Ха в качестве антидота против антикоагуляции с помощью ингибиторов фактора Ха

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2009

              , vol.

              7

              стр.

              309

              58,,,,,,,,,.

              Гемостатическая терапия при экспериментальном внутримозговом кровоизлиянии, связанном с прямым ингибитором тромбина дабигатраном

              ,

              Stroke

              ,

              2011

              , vol.

              42

              (стр.

              3594

              3599

              ) 59,.

              Лечение кровотечений у пациентов с антикоагулянтами с особым вниманием к новым терапевтическим агентам

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2009

              , vol.

              7

              Доп. 1

              (стр.

              107

              110

              ) 60,,,,,.

              Обращение ривароксабана и дабигатрана концентратом протромбинового комплекса: рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование у здоровых субъектов

              ,

              Circulation

              ,

              2011

              , vol.

              124

              (стр.

              1573

              1579

              ) 61,,,,,,,,.

              Оценка концентрата протромбинового комплекса и рекомбинантного активированного фактора VII для реверсирования ривароксабана на модели кролика

              ,

              Anesthesiology

              ,

              2012

              , vol.

              116

              (стр.

              94

              102

              ) 62,,,,,,,.

              Аннулирование вызванных апиксабаном изменений гемостаза различными концентратами факторов свертывания: исследования in vitro с циркулирующей человеческой кровью

              ,

              Circulation

              ,

              2012

              , vol.

              126

              (стр.

              520

              521

              ) 63,,,,,,,,,,.

              Безопасность концентратов протромбинового комплекса для быстрого восстановления антикоагулянтной активности антагонистов витамина К. Мета-анализ

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2011

              , т.

              106

              (стр.

              429

              438

              ) 64,,.

              Использование рекомбинантного фактора VIIa в лечении нарушений свертываемости крови

              ,

              Кровь

              ,

              2004

              , vol.

              104

              (стр.

              3858

              3864

              ) 65,,,,.

              Многоцентровая оценка использования рекомбинантного фактора VIIa не по назначению: клинический опыт и связанные результаты

              ,

              Трансфузия

              ,

              2005

              , vol.

              45

              (стр.

              1434

              1442

              ) 66,,,.

              Использование рекомбинантного активированного фактора VII в отделении неотложной помощи

              ,

              Emerg Med J

              ,

              2008

              , vol.

              25

              (стр.

              625

              630

              ) 67,,,,,,,.

              Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного фактора VII при остром внутримозговом кровоизлиянии

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2008

              , vol.

              358

              (стр.

              2127

              2137

              ) 68,,,,,,.

              Риск тромбоэмболических событий в контролируемых исследованиях rFVIIa при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии

              ,

              Инсульт

              ,

              2008

              , vol.

              39

              (стр.

              850

              856

              ) 69,,.

              Использование рекомбинантного активированного фактора VII у пациентов без гемофилии: метаанализ рандомизированных контрольных исследований

              ,

              Ann Surg

              ,

              2008

              , vol.

              248

              (стр.

              61

              68

              ) 71,,,,,,,,,.

              Влияние рекомбинантного фактора VIIa на индуцированное мелагатраном ингибирование образования тромбина и активации тромбоцитов у здоровых добровольцев

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2004

              , vol.

              91

              (стр.

              1090

              1096

              ) 72,.

              Концентраты фактора свертывания крови: прошлое, настоящее и будущее

              ,

              Ланцет

              ,

              2007

              , об.

              370

              (стр.

              439

              448

              ) 73,,,,.

              Способность концентрата активированного протромбинового комплекса и активированного фактора VII обратить антикоагулянтные эффекты ривароксабана у приматов

              ,

              Тезисы ежегодного собрания ASH

              ,

              2008

              , vol.

              112

              стр.

              3825

              74,.

              FEIBA отменяет действие высоких доз ривароксабана на крыс

              ,

              Патофизиол Haemost Thromb

              ,

              2008

              , vol.

              36

              стр.

              A40

              75,,,,.

              Обращение дабигатрана с использованием рекомбинантного активированного фактора VII и активированных концентратов протромбинового комплекса в тромбоэластографическом анализе

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2011

              , vol.

              9

              (стр.

              576

              577

              ) 76,,,,,.

              Влияние неспецифических реверсивных агентов на антикоагулянтную активность дабигатрана и ривароксабана. Рандомизированное перекрестное исследование ex vivo на здоровых добровольцах

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2012

              , vol.

              108

              (стр.

              217

              224

              ) 77,,.

              Безопасность обходной активности ингибитора фактора VIII (FEIBA): подборка тромботических нежелательных явлений за 10 лет

              ,

              Гемофилия

              ,

              2002

              , vol.

              8

              (стр.

              83

              90

              ) 78.

              Сравнительная частота тромботических событий после инфузии рекомбинантного фактора VIIa по сравнению с активностью обхода ингибитора фактора VIII

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2004

              , vol.

              2

              (стр.

              1700

              1708

              ) 79

              Baxter Corporation

              ,

              2010

              80,,,.

              Влияние почечной недостаточности на фармакокинетику и фармакодинамику перорального дабигатрана этексилата: открытое одноцентровое исследование в параллельных группах

              ,

              Clin Pharmacokinet

              ,

              2010

              , vol.

              49

              (стр.

              259

              268

              ) 81,,,,.

              Эффективность и безопасность дабигатрана этексилата для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Мета-анализ

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2009

              , vol.

              101

              (стр.

              77

              85

              ) 82,,,,,,,,.

              Дабигатран в сравнении с варфарином в лечении острой венозной тромбоэмболии

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2009

              , vol.

              361

              (стр.

              2342

              2352

              ) 83,,,,,,,,,.

              Ривароксабан для профилактики венозной тромбоэмболии после артропластики тазобедренного или коленного сустава. Объединенный анализ четырех исследований

              ,

              Thromb Haemost

              ,

              2011

              , vol.

              105

              (стр.

              444

              453

              ) 84,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2010

              , vol.

              363

              (стр.

              2499

              2510

              ) 85,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической тромбоэмболии легочной артерии

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2012

              , vol.

              366

              (стр.

              1287

              1297

              ) 86,,,,,,,,.

              Лечение проксимального тромбоза глубоких вен пероральным ингибитором прямого фактора Ха ривароксабаном (BAY 59–7939): исследование ODIXa-DVT (пероральный ингибитор прямого фактора Ха BAY 59-7939 у пациентов с острым симптоматическим тромбозом глубоких вен)

              ,

              Тираж

              ,

              2007 г.

              , т.

              116

              (стр.

              180

              187

              ) 87,,,,,.

              Апиксабан или эноксапарин для тромбопрофилактики после замены коленного сустава

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2009

              , vol.

              361

              (стр.

              594

              604

              ) 88,,,,,.

              Сравнение апиксабана и эноксапарина для тромбопрофилактики после замены коленного сустава (ADVANCE-2): рандомизированное двойное слепое исследование

              ,

              Lancet

              ,

              2010

              , vol.

              375

              (стр.

              807

              815

              ) 89,,,,,.

              Апиксабан в сравнении с эноксапарином для тромбопрофилактики после замены тазобедренного сустава

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2010

              , vol.

              363

              (стр.

              2487

              2498

              ) 90,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Апиксабан у пациентов с фибрилляцией предсердий

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2011

              , vol.

              364

              (стр.

              806

              817

              ) 91,,,,,,.

              Апиксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики у пациентов с заболеваниями

              ,

              N Engl J Med

              ,

              2011

              , vol.

              365

              (стр.

              2167

              2177

              ) 92,,,,,,,.

              Рандомизированное исследование фазы II апиксабана для профилактики тромбоэмболии у пациентов с метастатическим раком

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2012

              , vol.

              10

              (стр.

              807

              814

              ) 93,.

              Определение большого кровотечения при клинических исследованиях антигемостатических препаратов у нехирургических пациентов

              ,

              J Thromb Haemost

              ,

              2005

              , vol.

              3

              (стр.

              692

              694

              ) 94,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

              Исследование тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI), фаза I: сравнение внутривенного тканевого активатора плазминогена и внутривенного введения стрептокиназы. Клинические данные при выписке из стационара

              ,

              Тираж

              ,

              1987

              , т.

              76

              (стр.

              142

              154

              ) 95.

              Манчестерский университет

              96,.

              Примерная интервальная оценка соотношения биномиальных параметров: обзор и поправки на асимметрию

              ,

              Биометрия

              ,

              1988

              , т.

              44

              (стр.

              323

              338

              )

              Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2012. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

              Современные стратегии отмены двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство

              Обзорная статья — Интервенционная кардиология (2015) том 7, выпуск 2

              Иоаннис Анастасиу 1 , Стилианос Петусис 1 и Михалис Хамилос *, 1

              1 Кафедра кардиолологии университета
              Больница Ираклиона, Крит, Греция

              Автор для переписки:
              Михалис Хамилос

              Кафедра кардиолологии, Университет
              Больница Ираклиона
              Крит, Греция
              Тел .: +30 291 037 5253
              Факс: +30 281 054 2055
              Эл. Почта: [электронная почта защищена]

              Аннотация

              Периоперационное ведение пациентов с показанием к двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и, в частности, пациентов в течение первых недель после имплантации коронарного стента остается сложной задачей как для кардиологов, так и для хирургов, несмотря на развитие клинической фармакологии и стент-технологий, поскольку а также растущий клинический опыт.Точный баланс между риском тромбоза коронарного стента после отмены ДАТТ и опасностью опасного для жизни периоперационного кровотечения имеет первостепенное значение для принятия решения, но во многих случаях это чрезвычайно сложно. Это отражается на отсутствии общепринятых рекомендаций по ведению таких пациентов.

              Ключевые слова

              Антиагреганты, кровотечения, мостовидные протезы, хирургия, тромбоз

              Периоперационное ведение пациентов с
              показание к двойной антитромбоцитарной терапии
              (DAPT) и, в частности, пациенты во время
              первые недели после имплантации коронарного стента
              остается сложной задачей для обоих кардиологов.
              и хирурги, несмотря на появление клинических
              фармакология и стент-технология, а также
              по мере увеличения клинического опыта.Точный
              балансировка риска тромбоза коронарного стента
              после отмены DAPT против
              опасность опасного для жизни периоперационного кровотечения
              имеет первостепенное значение для принятия решений, но
              во многих случаях это чрезвычайно сложно. Это
              размышляли об отсутствии общепринятых
              руководящие принципы [1–4] по ведению таких пациентов.

              Кардиохирургия и внесердечная хирургия, отдельно
              от воздействия на пациентов значительного
              риск кровотечения, также характеризуется протромботическим
              и провоспалительный ответ,
              что в сочетании с гиперактивностью симпатической нервной системы,
              может иметь пагубный вклад в
              риск периоперационных острых коронарных синдромов
              (САУ) [2,5].Этот риск максимален в
              пациенты с недавно перенесенным ОКС и во время
              первые недели после имплантации стента, особенно
              если периоперационное прекращение приема антитромбоцитов
              терапия (APT) считается обязательной.

              Стратегия моста может быть определена как
              временное введение антитромботического средства
              агент в периоперационном периоде в порядке
              чтобы минимизировать период времени, в течение которого пациент
              остается без антитромботической защиты
              между отменой перорального APT и
              время операции.

              Временной ход восстановления тромбоцитов
              функция после прекращения APT определяется
              по фармакодинамике и фармакокинетике
              свойства рассматриваемого агента.Теоретически идеальный мостиковый фармацевтический
              агент будет лекарством, которое обеспечивает антиагрегант
              эффективность и безопасность максимально близки
              к агентам, которые составляют основу
              современной DAPT — то есть аспирин плюс
              P2Y 12 ингибитор рецепторов тромбоцитов (клпопидогрель,
              тикагрелор или прасугрель), но с
              максимально быстрое возмещение действий после прекращения
              его администрации и последующих
              начало
              при его повторном введении.

              Масштаб проблемы

              Примерно 5–15% пациентов, проходящих
              имплантация коронарного стента
              Предполагается, что пройдет хирургическая процедура
              в течение 2 лет [6–12].В самом крупном (n = 126,773) когортном исследовании на сегодняшний день, описывающем
              частота и время проведения внесердечной хирургии
              после установки коронарного стента у 12% пациентов
              которые получили стенты из чистого металла (BMS) и 47%
              пациенты, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием (DES), имели
              ранняя операция, определяемая как происходящие хирургические процедуры
              в течение 6 недель у пациентов, получавших BMS или
              в течение 12 месяцев у пациентов, получавших DES [12]. Если
              мы рассматриваем всех пациентов с показанием к длительному
              ДАТ, включая пациентов, пролеченных неинвазивно
              после ACS процент еще выше.Более вероятны серьезные хирургические вмешательства
              в течение 12 месяцев после установки стента, для сравнения
              с 12–24 месяцев [13]. Упадок хирургического
              процедуры были отмечены после публикации 2007 г.
              Рекомендации AHA по периоперационным сердечно-сосудистым заболеваниям
              Оценка и уход при несердечной хирургии (13 против
              25% предварительных рекомендаций) [13], подчеркивая влияние
              растущих доказательств возможного пагубного
              исходы отмены DAPT по клиническим
              принимать решение.

              Популяция пациентов, нуждающихся в коронарной
              шунтирование артерии (АКШ) во время
              Назначение DAPT включает стабилизированных пациентов с
              ACS без подъема сегмента ST (NSTE-ACS) более подходит
              для АКШ, а не для чрескожного коронарного вмешательства
              (ЧКВ), пациенты с показаниями к неотложной
              АКШ из-за неудачного первичного ЧКВ и продолжающейся ишемии
              или механические осложнения в контексте
              Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), а также
              как те, кто подходит для специфической гибридной реваскуляризации
              процедуры.Помимо явно повышенного
              риск ишемии во всех этих подгруппах населения, связанный с хирургическим вмешательством
              кровотечение увеличивается 30-дневный и длительный
              смертность после АКШ [14].

              Комплексный подход к пациенту на ДАТТ
              требуется хирургия

              Подход к пациенту на ДАТТ, требующий
              операция должна включать следующую последовательность:
              действий:

              • Определение степени неотложной хирургической помощи;
              в экстренных случаях рекомендуется продолжить
              непосредственно в операцию, тогда как плановая операция должна
              отложить до завершения полного курса DAPT
              завершенный.Остальные шаги в основном относятся к
              случай неотложной операции, при которой ожидание
              считается завершением полного курса DAPT
              неприемлемо [1–3];

              • Принятие решения о продолжении или прекращении
              пероральных антиагрегантов с учетом
              индивидуальный риск ишемии и кровотечения [1–3];

              • Идентификация пациентов, у которых мостовидный протез
              стратегии могут быть полезными.

              Оценка тромботического риска

              Имеются данные о том, что незапланированная или срочная операция после
              коронарное стентирование подвергает пациентов более высокому риску
              при сердечных приступах в периоперационном периоде.Преждевременное прекращение приема
              ДАПТ приводит к увеличению риска стента
              тромбоз и другие ишемические явления. В обзоре
              1358 последовательных пациентов, пролеченных DES и выписанных
              на аспирине и клопидогреле выявлено хирургическое вмешательство
              как вторая причина преждевременного прекращения приема АПТ
              в течение 1 года (21%) и первая причина поздно
              отмена после этого (49%) [15].

              С другой стороны, следователи ПАРИЖА
              регистр — проспективное обсервационное исследование,
              зарегистрировано более 5000 пациентов, перенесших ЧКВ —
              обнаружил, что временное прерывание DAPT на срок до
              14 дней не были связаны с повышенным уровнем
              тромботические события, в отличие от нарушений из-за
              кровотечение или несоблюдение.Однако в этом последнем подмножестве
              связь с повышенным риском основных
              сердечно-сосудистые события (MACE) были ослаблены после
              30 дней с момента отмены DAPT [16].

              При несердечной хирургии, выполненной сразу после баллона
              ангиопластика не связана с увеличением
              риск сердечных приступов [17], частота периоперационных
              ОКС значительно выше у пациентов с стентированием. В
              сообщенные показатели смертности, связанные с периоперационным
              тромбоз стента достигает 20% при хирургическом вмешательстве.
              выполняется в течение 6 недель после коронарного стентирования
              и DAPT прекращена [18].Следовательно, это
              рекомендуется отложить плановую операцию на минимум
              4 недели и в идеале до 3 месяцев после
              Имплантация БМС с периоперационным продолжением
              по возможности аспирин [2].

              При любом пациенте в течение 12 месяцев после ОКС
              остается высоким риском повторных ишемических событий
              независимо от типа имплантированного стента растет
              данные свидетельствуют о том, что риск позднего тромбоза стента
              у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
              (SCAD), обработанный DES нового поколения,
              существенно снизился [19,20].На основании этих данных
              Что касается DES нового поколения, недавний ESC
              Рекомендации по реваскуляризации миокарда (2014 г.)
              рекомендуют минимум 6 месяцев DAPT, поскольку
              в отличие от 12 месяцев с DES первого поколения [1],
              в то время как недавние исследования показывают, что даже более короткие сроки
              ДАПТ может быть достаточно [21,22]. Новое поколение
              стенты характеризуются тонкостенными металлическими
              платформы, которые выпускают антипролиферативные
              препараты из прочных полимеров с улучшенными
              биосовместимость и меньшая масса полимера или биоразлагаемый
              полимеры или даже поверхности без полимеров, что обеспечивает более быструю эндотелиализацию, чем первое поколение
              DES.Кроме того, недавно представленный биорезорбируемый
              стенты, сочетающие полное растворение платформы
              с лекарственными свойствами, кажется
              привлекательный вариант с точки зрения продолжительности DAPT, но все же
              техническое усовершенствование и крупные рандомизированные испытания
              являются обязательными для их повседневного использования.
              и для оптимальной продолжительности DAPT после их
              имплантация подлежит уточнению.

              Риск тромбоза стента в периоперационном периоде
              период для BMS и DES является самым высоким в первом
              4–6 недель после имплантации стента.Риск стента
              тромбоз после этого периода времени относительно невелик, но
              все еще выше, чем без операции, хотя это варьируется
              от учебы к учебе [23–26]. Этот риск уменьшается с
              время и, кажется, выходит на плато через 6 месяцев после
              Имплантация DES [27,28].

              Установленные факторы риска тромбоза стента
              включают: ангиографические параметры, такие как бифуркация
              стентирование, стентирование устья, малый диаметр стента (<3 мм), длина стента> 18 мм, перекрывающиеся стенты, множественные
              стенты, неоптимальный результат процедуры стентирования,
              параметры клинической настройки (стентирование в контексте
              ОКС, предшествующий тромбоз стента) и факторы, относящиеся к
              характеристикам пациента, таким как сахарный диабет, почечный
              нарушения, пожилой возраст (> 80 лет) и сниженный
              фракция выброса левого желудочка [4,29–31].Более того,
              самый сильный фактор риска MACE после несердечных
              хирургия — необходимость невыборного хирургического вмешательства, в анамнезе
              инфаркт миокарда в течение 6 месяцев после операции и
              запущенная сердечная болезнь. Хотя сроки операции были
              связанных с MACE в течение первых 6 месяцев после
              ЧКВ это не проявлялось по прошествии 6 месяцев [32].
              Примечательно, что тип стента (BMS против DES) не был предиктором
              MACE после операции.

              Оценка риска кровотечения

              Периоперационное кровотечение может быть связано с
              хирургическая процедура per se или кровотечение из-за периоперационного
              прием антитромботических препаратов.АКШ — это особая процедура, при которой кровотечение включает
              дополнительные механизмы, такие как полная гепаринизация
              и влияние экстракорпорального кровообращения на тромбоциты
              функции и фибринолиза, по сравнению с основными
              внесердечная хирургия [33].

              Для стратификации риска геморрагии были предприняты усилия.
              сделано в области внесердечной и кардиохирургии,
              раздельно. Шассо и др. . классифицировали несердечные
              хирургические процедуры в зависимости от риска
              клинически значимого кровотечения, в том числе тяжелого
              кровотечение, приводящее к нарушению гемодинамики и
              требующие переливания крови, а также внутримозговые или
              внутриглазное кровотечение.Согласно этой классификации,
              Процедуры с низким риском кровотечения включают биопсию, небольшие ортопедические и ЛОР-процедуры, общие хирургические процедуры,
              эндоскопия, офтальмология передней камеры
              хирургия и удаление зубов. В качестве промежуточного
              К процедурам риска кровотечения относятся висцеральные, сосудистые,
              большая ортопедическая, большая ЛОР и урологическая реконструкция
              хирургия, при процедурах с высоким риском кровотечения
              включают внутричерепную нейрохирургию, хирургию позвоночного канала
              и заднекамерная офтальмологическая хирургия [34].В
              другие схемы стратификации риска кровотечений, классификация
              еще более подробно [35].

              Схема стратификации для определения сердечного
              хирургические пациенты с риском чрезмерного раннего послеоперационного периода
              кровотечение, называемое риском кровотечения Папворта
              Оценка была предложена Vuylsteke et al . [36]. В
              частота кровотечений составляла 3, 8 и
              21% — низкий (оценка Папворта = 0), средний
              (Оценка по Папворту = 1-2) и группа высокого риска кровотечения
              (Оценка по Папворту = 3–5) соответственно.Факторы риска кровотечений
              в кардиохирургии, выделенных Rossini et al . [35]
              включают повторное вмешательство, эндокардит, АКШ после
              неудачное чрескожное коронарное вмешательство и аортальный
              рассечение.

              Периоперационное применение аспирина

              Среди руководящих принципов существует консенсус, что
              дозу аспирина следует продолжать по возможности
              на протяжении периоперационного периода у любого пациента
              требуется операция в течение первого года и особенно
              первые 3 месяца после стентирования при условии, что
              связанный с этим риск кровотечения не считается неприемлемым
              [1–4].Большой метаанализ, включающий 41 исследование
              у 49 590 пациентов, которые сравнивали перипроцедурное
              отмена по сравнению с продолжением приема аспирина
              что касается кровотечений, было установлено, что кровотечение
              увеличились осложнения при терапии аспирином
              на 50% по частоте, но не по тяжести [37]. На
              с другой стороны, у пациентов с риском или с известной ишемией
              болезни сердца, отказ от аспирина утроил риск
              MACE.

              Периоперационное использование P2Y

              12 -рецептора
              ингибиторы

При подготовке к хирургическим вмешательствам с высоким
очень высокий риск кровотечения, в настоящее время рекомендуется
прекратить прием клопидогреля и тикагрелора
За 5 дней до операции, чтобы уменьшить кровотечение и необходимость
для переливания с сохранением ацетилсалицилового
кислота на протяжении всего периоперационного периода.Прасугрель
следует прекратить за 7 дней до операции, исходя из
длительное и более эффективное ингибирование тромбоцитов, чем
клопидогрель [1–3]. Напротив, авторы
Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда, 2014 г.
выступают против отмены ингибиторов P2Y 12
в когортах высокого риска, например, с продолжающейся ишемией и анатомией высокого риска (например, левая основная или
тяжелая проксимальная многососудистая болезнь). Выполнение
АКШ у этих пациентов при сохранении ингибирования P2Y 12 приветствуется, при этом
внимание к гемостазу.Однако подчеркивается:
что у пациентов с высоким тромботическим риском и сопутствующим
чрезмерный риск кровотечения это может быть разумным
не принимать ингибиторы P2Y 12 перед операцией, даже
среди людей с активной ишемией, и рассмотреть
переходные стратегии. ДАПТ следует возобновить как можно скорее
по возможности, включая ударную дозу клопидогреля,
тикагрелор или прасугрель (по возможности в течение 24 ч после
хирургия), хотя оптимальные сроки для возобновления
лекарства после операции АКШ остается
неопределенный [1].

Текущие правила ESC рекомендуют продолжение
DAPT у пациентов, перенесших экстренную несердечную
операция в течение первых 4–6 недель после BMS или DES
имплантация, если риск кровотечения не превышает
Польза от профилактики тромбоза стента. В
авторы также подчеркивают важность продолжения
терапии аспирином, когда это возможно, в случае отмены
ингибитора P2Y12-рецептора считается
обязательный (Класс индикации: 1С). Должно
Следует отметить, что стратегия периоперационной отмены
аспирина и продолжение ингибитора P2Y 12 имеет
не оценивался в клинических испытаниях и, следовательно, не
перечислены в рекомендациях в качестве альтернативы, хотя
такой подход кажется разумным.Напротив,
рекомендуемая стратегия во многом основана на данных
в отношении субпопуляций АКШ в CURE,
Испытания ТРИТОН-ТИМИ-38 и ПЛАТО и одновременно
отражает общее предпочтение аспирина как
однократная антитромбоцитарная терапия первого выбора (SAPT) в
SCAD вне хирургической установки.

Практически все рекомендации во всех руководствах
относится к периоперационному ведению пациентов
на DAPT включает обозначения о балансировке
тромботический и геморрагический риск без предоставления
ссылки на конкретные способы их определения.Это подчеркивает отсутствие рандомизированных исследований и
трудности в установлении общепринятой оценки
системы и алгоритмы [1–3].

Рандомизированные испытания для оценки не проводились.
исходы P2Y 12 ингибиторов рецепторов в периоперационном периоде
продолжение внесердечной хирургии. Напротив,
есть данные о пациентах, получавших
АКШ в некоторых крупных исследованиях во время приема ДАТ. В
исследование CURE с участием 910 пациентов, получавших клопидогрел
было прекращено более чем за 5 дней до
АКШ, явного превышения значительного кровотечения не было
в течение 7 дней после операции (4.4% пациентов в
группа клопидогрела против 5,3% группы плацебо
группа). У 912 пациентов, которые прекратили прием лекарств в течение 5 дней до операции АКШ,
частота серьезных кровотечений составила 9,6% в группе клопидогрела.
группа и 6,3% в группе плацебо (ОР = 1,53;
p = 0,06) [38]. В подгруппе пациентов
В испытании TRITON-TIMI-38 применялась АКШ, несмотря на
более высокие показатели наблюдаемых крупных кровотечений TIMI,
переливание тромбоцитов и повторное хирургическое исследование
кровотечение, прасугрел был связан с более низкой частотой
смерти, чем клопидогрел [39].Что касается тикагрелора, то в
подгруппа пациентов исследования PLATO, проходящих
АКШ в течение 7 дней после последнего приема исследуемого препарата
(3-5 дней) тикагрелор по сравнению с клопидогрелом был
связано со значительным сокращением общих и
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний без повышенного риска АКШ
кровотечение [40].

Пациенты, подходящие для наложения мостовидных протезов

Как отмечалось выше, ведение пациентов, получающих ДАТ
тем, кого направляют на хирургические процедуры, требуется
мультидисциплинарный подход к определению
риску (кровотечение и тромбоз) и выбираем лучшее
стратегия.В текущих рекомендациях ESC говорится, что
стратегии следует рассматривать только у пациентов в очень
высокий ишемический риск (активная ишемия, коронарный риск высокого риска
анатомия, операция, проведенная очень рано после стента
имплантации), у которых временное прекращение
антиагрегант считается неизбежным из-за сопутствующих
повышенный риск геморрагии, без дальнейшего
конкретные рекомендации.

В попытке точно определить временное отсечение
точки, чтобы выбрать пациентов, которые являются возможными кандидатами
для мостовых стратегий был разработан алгоритм
предложенный Abualsaud и Eisenberg в 2010 г. [41].Этот алгоритм предполагает, что первый приоритет
принятие решения заключается в определении риска кровотечения во время
процедура. Рекомендуется переходная терапия
у пациентов с высоким риском периоперационного кровотечения с
хотя бы один из вышеупомянутых факторов, указывающих на
высокий тромботический риск, а у пациентов с промежуточным
риск кровотечения из-за фактора (ов) тромботического риска в
кому рассматривается периоперационное прекращение приема аспирина
обязательно, когда операция проводится более
более 12 месяцев после планового стентирования.Напротив,
у пациентов с низким риском периоперационного кровотечения
и тем, у кого средний риск кровотечения, требующий
операция менее 12 месяцев после планового стентирования,
Приветствуется продолжение ДАТТ в периоперационном периоде.

Этот алгоритм подчеркивает, что при сильном кровотечении
риск присутствует, периоперационное продолжение ДАТТ
неуместны, тогда как сопутствующее присутствие
высокий тромботический риск требует минимизации
общее время без антитромботической защиты. На
с другой стороны, пациенты с низким или средним кровотечением
риску можно безопасно перенести операцию на ДАТТ.Более того, если операция проводится позже, чем через 12 месяцев после планового
имплантация DES старого поколения и пациент находится в
средний риск кровотечения с сопутствующим тромботическим
факторы риска, можно рассмотреть возможность прекращения приема аспирина
обязательный. В этом случае переходная терапия также может
считать. Этот алгоритм был предложен ранее
эпоха DES нового поколения. Включение
данные из последних руководств ESC [1,2], мы предлагаем
обновленный алгоритм, который может быть полезен при выборе
подгруппы пациентов, подходящие для APT-моста
стратегии ( Рисунок 1 ).

Рисунок 1: Предлагаемый алгоритм для мостовых стратегий
у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, в эпоху
стентов нового поколения с лекарственным покрытием.
Пациентов
к высокому ишемическому риску относятся пациенты с ОКС или в
хотя бы одно из следующего: бифуркационное стентирование,
остиальное стентирование, малый диаметр стента (<3 мм), стент длина> 18 мм, перекрывающиеся стенты, несколько стентов,
субоптимальный результат процедуры стентирования, предыдущий
тромбоз стента, диабет, возраст> 80 лет, почечный
нарушение, снижение фракции выброса левого желудочка.Пациентам с высоким риском кровотечения проводятся кардиохирургические операции.
пациенты с оценкой по Папворту 3–5, повторное вмешательство,
эндокардит, аортокоронарное шунтирование после
неудачное чрескожное коронарное вмешательство и
расслоение аорты. В случае внесердечной хирургии риск
кровоизлияние следует оценивать с учетом
объективный риск кровотечения как таковой.
ОКС: острый коронарный синдром; ДАПТ: двойной антиагрегант
терапия аспирином плюс ингибитор P2Y 12 -рецепторов;
SAPT: однократная антитромбоцитарная терапия с аспирином.

Роль тестов функции тромбоцитов

Роль тестов функции тромбоцитов в периоперационном периоде
ведение пациентов, получающих ДАТ, недостаточно хорошо изучено.
Основные причины этого — отсутствие колодца.
определенные пороговые значения для прогнозирования ишемии или
риск геморрагии и отсутствие клинических испытаний в порядке
чтобы проверить их способность предотвращать нежелательные явления в повседневной жизни
периоперационная клиническая практика, особенно в области
внесердечная хирургия.

Фактически, исследование TARGET-CABG — единственное исследование
опубликовано на сегодняшний день с оценкой роли пункта оказания медицинской помощи
тестирование функции тромбоцитов для уменьшения периоперационного
кровотечения.Сто восемьдесят пациентов на
фоновая терапия аспирином с клопидогрелом или без него
были зарегистрированы и оценка функции тромбоцитов
выполнено тромбоэластография тромбоцитов
исследование у пациентов, получавших клопидогрель. Хирургия
был назначен в течение 1 дня у пациентов с высоким
остаточная реактивность тромбоцитов и через 5 дней у пациентов с
низкая реактивность. Как правило, пациенты с высокой остаточной
реактивность тромбоцитов — это те, которые недостаточно
ответили на терапию клопидогрелом — использовали разные
методы тестирования активности тромбоцитов — и представляют
примерно 20–30% пациентов, получавших
клопидогрель.Исследователи пришли к выводу, что стратегия
на основе предоперационного тестирования функции тромбоцитов
для определения сроков АКШ при клопидогреле
леченные пациенты были связаны с таким же количеством
кровотечений, наблюдаемых у пациентов, ранее не принимавших клопидогрель
пациентов, что позволяет сократить время лечения почти на 50%.
время ожидания после отмены клопидогрела по сравнению
со временем, рекомендованным в соответствующих
рекомендации (5 дней) [42].

В то время как обновление 2012 г. об Обществе торакальных
Руководство хирургов (STS) по использованию антитромбоцитов
Лекарства у пациентов с сердечной и несердечной болезнью
операций указывает на полезность оказания медицинской помощи
тестирование для выявления пациентов с высоким остаточным тромбоцитом
реактивность, которая может подвергнуться оперативным вмешательствам
без повышенного риска кровотечения, без сравнения
между разными анализами не было сделано [43].На
с другой стороны, недавнее руководство ESC / ESA 2014 г. по оценке и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у несердечных больных.
Хирургия подчеркивает необходимость дополнительных исследований в
эта область [2].

Специальные агенты как возможные APT-мосты
стратегии

Нефракционированный гепарин и низкомолекулярный
гепарины веса — пациенты, не принимающие перорально
антикоагулянт

Нефракционированный гепарин (НФГ) имеет короткое время действия
действие, тогда как низкомолекулярные гепарины короткого действия
(НМГ), таких как эноксапарин, несмотря на наличие
более длительная продолжительность действия, чем у НФГ, проявляет более предсказуемую фармакокинетику, большую биодоступность и
существенно не связываются с белками плазмы.С
первичный механизм тромбоза стента:
накопление тромбоцитов, а не активация коагуляции
каскад, действующий сайт гепарина теоретически
не оптимален для целей APT-моста. Более того,
гепарин также может влиять на реактивность тромбоцитов, либо
положительно или отрицательно [44].

Два проспективных испытания по оценке периоперационного
использование НФГ / НМГ у пациентов с коронарной
стенты не продемонстрировали стойкого защитного эффекта
эти агенты против тромбоза стента, отмечая при этом
увеличение количества кровотечений [45,46].Эти исследования, однако,
набрано относительно небольшое количество пациентов (103
и 96 соответственно). В последних рекомендациях ESC по
периоперационное ведение пациентов, проходящих
внесердечная хирургия, [2] использование НМГ для наведения мостов
цели не приветствуются из-за отсутствия доказательств
поддерживая эффективность и безопасность этой стратегии.
Несмотря на это, доказательства против НФГ / НМГ на основе
мостовая стратегия также слаба.

Нефракционированный гепарин и низкомолекулярный
вес гепаринов — пациенты на оральном
антикоагулянт

Новые рекомендации по антитромботической терапии в стентированном
пациенты с сопутствующей фибрилляцией предсердий косвенно
указывают, что пересмотр использования УФГ и
НМГ в качестве связующего агента в некоторых случаях могут быть
соответствующий [1].Современная медикаментозная терапия пациентов с
показание для пероральных антикоагулянтов, таких как предсердные
фибрилляции, которые лечат плановым стентированием для
SCAD включает тройную комбинацию аспирина и клопидогреля.
и пероральный антикоагулянт (OAC) для начального
период не менее одного месяца для BMS и новее
генерация DES в специальных подмножествах пациентов. Эта рекомендация
последних рекомендаций ESC по миокардиальной
Реваскуляризация [1] не основана на рандомизированных
испытания, но при наблюдении, что риск стента
тромбоз от 1 до 12 месяцев после стентирования
похоже как для BMS, так и для нового поколения
DES.Авторы также делают акцент на последних данных.
о риске нежелательных явлений среди пациентов, у которых
прекращение приема лекарств и пациенты, перенесшие несердечную
хирургия, предполагающая отсутствие разницы между BMS и
DES [47–49]. Более того, в этих рекомендациях есть
рекомендация (класс IIb, уровень доказательности B) для
двойная начальная терапия с ОАК и клопидогрелом в качестве
альтернатива начальной тройной терапии у отдельных пациентов.
Эта рекомендация основана на результатах
Исследование WOEST [50]. Сопутствующее показание для
антикоагулянт оказывает периоперационное ведение
таких пациентов еще сложнее, так как они
вероятно, потребуется стратегия преодоления антикоагуляции для периоперационной защиты от тромбоэмболии.
события, в сочетании с принятием решений для
антиагрегантные препараты.

Принимая во внимание приведенную выше информацию и рекомендации,
по крайней мере, часть таких пациентов
возможно лечение однократным APT и UFH / LMWH
периоперационно (данные периоперационного ведения
этой подгруппы пациентов в литературе не встречаются).
Более того, можно экстраполировать это на пациентов младше
ДАТТ после стентирования с помощью DES нового поколения или
BMS, комбинация одного антитромбоцитарного агента плюс
антикоагулянт не может быть совершенно необоснованным
как периоперационная мостиковая стратегия за пределами
первый месяц или даже в течение первого месяца (в выбранных
пациенты) после стентирования.Тогда может быть роль для
UFH и LMWH как периоперационная защита от
как тромбоз стента, так и эмболия вместе с
одиночный APT. Эти мысли скорее «генерируют гипотезы»,
так как достоверных данных полностью не хватает и большие
необходимы рандомизированные исследования.

Текущие рекомендации [1] по антитромботическим препаратам
ведение стентированных пациентов по показаниям
для пероральных антикоагулянтов, а также для соответствующих периоперационных
предлагаемое нами управление
Обобщено на Рисунки 2 и 3 .

Рис. 2: Рекомендации Европейского общества кардиологов по антитромботической терапии 2014 г. и предлагаемая стратегия
мостик у пациентов с двойной антитромбоцитарной терапией и показанием для пероральной антикоагуляции †: пациенты, прошедшие лечение
со стентом из чистого металла или стентом с лекарственным покрытием нового поколения для лечения острого коронарного синдрома и сильного кровотечения
риск или для стабильной болезни коронарной артерии, независимо от риска кровотечения.
Высокий риск кровотечения: ПРОИЗОШЛО
оценка> 2. † Пациенты с показаниями к хронической пероральной антикоагуляции включают пациентов с фибрилляцией предсердий с
Оценка CHA2DS2VASc> 1 и пациентов с механическим клапаном, но эти рекомендации в первую очередь относятся к пациентам с
мерцательная аритмия.Пациентам с венозной тромбоэмболией или тромбом левого желудочка назначают пероральные антикоагулянты.
не обязательно показан для> 3 месяцев
ОКС: острый коронарный синдром; BMS: Стент из чистого металла; HBR: высокий риск кровотечения; (N) OAC: (Роман)
пероральный антикоагулянт; SCAD: стабильная ишемическая болезнь сердца; SAPT: однократная антитромбоцитарная терапия;
UFH / LMWH: нефракционированный гепарин / низкомолекулярный гепарин; VKA: антагонист витамина К.

Рис. 3: Рекомендации Европейского общества кардиологов по антитромботической терапии 2014 г. и предлагаемая стратегия
мостовидный протез у пациентов с ДАТ и показание к пероральной антикоагуляции †: пациенты, получавшие неизолированный металлический стент
или стент с лекарственным покрытием нового поколения по поводу острого коронарного синдрома и низкого риска кровотечения.
Низкое кровотечение
риск: ПРОТЕЧИЛ ≤2. † Пациенты с показаниями к хронической пероральной антикоагуляции включают пациентов с фибрилляцией предсердий с
Оценка CHA2DS2VASc> 1 и пациентов с механическим клапаном, но эти рекомендации в первую очередь относятся к пациентам с
мерцательная аритмия. Пациентам с венозной тромбоэмболией или тромбом левого желудочка назначают пероральные антикоагулянты.
не обязательно указывается для> 3 месяцев.
ОКС: острый коронарный синдром; BMS: Стент из чистого металла; DAPT: двойная антитромбоцитарная терапия; HBR: высокое кровотечение
риск; LBR: низкий риск кровотечения; (N) OAC: (Новый) пероральный антикоагулянт; SAPT: однократная антитромбоцитарная терапия;
UFH / LMWH: нефракционированный гепарин / низкомолекулярный гепарин; VKA: Антагонист витамина К.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb / IIIa

Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa для внутривенного введения включают:
эптифибатид, тирофибан и абциксимаб. Хотя все
три агента характеризуются коротким периодом полужизни в плазме
(От 30 мин до 2,5 ч), функция тромбоцитов после приема абциксимаба
для прекращения приема обычно требуется около 48 ч.
выздороветь, в то время как препарат может оставаться связанным с тромбоцитами в течение
до 15 дней. Таким образом, только тирофибан и эптифибатид
проявляют быстрое прекращение действия после прекращения приема
(4–8 ч) [51].Их механизмы действия,
стремясь к окончательному общему пути агрегации тромбоцитов,
хотя и не идентичен рецептору P2Y 12
ингибиторы, сделали их привлекательным выбором в
контекст DAPT-мостовых стратегий. Несмотря на их
теоретически подходящий профиль, данные рандомизированных
испытаний полностью отсутствует, а результаты небольших
нерандомизированных или ретроспективных исследований не проводилось.
последовательный. В последних рекомендациях ESC [1,2] говорится, что
использование ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa короткого действия
можно рассматривать после перорального приема ингибитора P2Y 12 -рецепторов
прекращение приема в ситуациях очень высокого риска, например
как в первые недели после имплантации стента, остановка
настой за 4 ч до операции.Наконец, некоторые авторы
предложить добавление НФГ к ингибиторам IIb / IIIa
на основе результатов исследования PRISM-PLUS в
ACS [52], в котором одна рука была прекращена досрочно из-за
отмеченное увеличение смертности через 7 дней после приема тирофибана
давали без гепарина.

Кангрелор

Кангрелор — новый нетиенопиридиновый препарат для внутривенного введения.
антиагрегант с очень коротким периодом полураспада в плазме (3-5
min), который обратимо блокирует рецептор P2Y 12 . Эти
свойства приводят к быстрому нейтрализации действия, в течение 1 часа после
прекращение приема, в то время как начало действия
немедленно.Хотя его характеристики теоретически
приблизиться к идеалу препарата, связывающего APT, кангрелор
пока нет в продаже. В исследовании BRIDGE
его использование для перехода пациентов, принимающих тиенопиридин, к
Операция АКШ оценивалась по сравнению с плацебо. Устный
P2Y 12 ингибиторов отменяли за 48 ч до АКШ. Кангрелор
привело к более высокому уровню содержания тромбоцитов
ингибирование (первичная конечная точка, P2Y 12 реакционная единица
<240; 98,8% (83/84) против 19,0% (16/84) соответственно; RR 5.2; 95% ДИ: 3,3–8,1; р <0,001). Мосты при длительном вливании кангрелора не увеличивалось сильное кровотечение перед операцией [53]. Результаты исследования BRIDGE указывают на мощный тиенопиридиноподобный ингибирование тромбоцитов, производимое кангрелором, но оно должно быть отметил, что в исследовании отсутствуют клинические конечные точки с относительно сердечных событий. В феврале 2014 г. Консультативный комитет FDA проголосовал 9: 0 против одобрения использования агента в мостовых целях. Дальше исследования, оценивающие периоперационное использование кангрелора в качестве необходим мост к кардиологической и внесердечной хирургии.

Заключение

Более чем очевидно, что оптимальный периоперационный
ведение пациентов с показаниями к
DAPT, роль и перспективы наведения мостов
стратегии в частности, чреваты неопределенностями
и компромиссов не только из-за отсутствия
надежные доказательства рандомизированных испытаний с клиническими
конечных точек, но также из-за неоднородности
хирургическое население, касающееся кровотечений и
тромботический риск.

На данный момент только ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa
и кангрелор теоретически мог бы соответствовать характеристикам
связующего агента после ингибиторов P2Y 12
прекращение, хотя крупные рандомизированные испытания
необходимо подтвердить эту стратегию.До новых доказательств
доступно, золотое правило — индивидуализация
менеджмент в контексте тщательного междисциплинарного
обсуждение между ответственными врачами
для ухода за пациентом.

Перспектива будущего

Несмотря на развитие технологии стентов, DAPT обязана
оставаться краеугольным камнем лечения
стентированных больных. Хотя минимально обязательный
длительность ДАТТ при плановом стентировании
стал короче с использованием нового поколения
стенты, маловероятно, что он станет
короче 4–6 недель из-за высокой тромботической
риск в течение первого месяца после стентирования.На
С другой стороны, рекомендуемая продолжительность DAPT в
настройка ACS вряд ли изменится. как следствие
значительное количество пациентов по-прежнему
быть кандидатами на APT-мостиковую терапию в ближайшем будущем
будущее.

Дополнительные данные об эффективности и безопасности кангрелора
это определит, можно ли будет использовать его в клинической практике.
новых агентов с аналогичным механизмом
действие, фармакокинетика и фармакодинамика.
Многообещающие результаты сочетания одного
антиагрегант с антикоагулянтом даже в
первый месяц после стентирования может вызвать гипотезу
что парентеральный антикоагулянт короткого действия
может подойти для наведения мостов.Пока больше
имеются данные, ингибиторы IIb / IIIa короткого действия
ожидается, что они останутся первым выбором в этой настройке.

Ограничения и трудности при проведении рандомизированных
испытания, касающиеся стратегий APT-моста, отображают
возможность получить больше доказательств их
использование маловероятно в ближайшие годы и индивидуализация
периоперационного ведения будет продолжать
иметь первостепенное значение.

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Авторы не имеют никакого отношения к делу или финансового участия
с любой организацией или юридическим лицом с финансовым интересом
в или финансовом конфликте с предметом или материалами
обсуждается в рукописи.Это включает занятость,
консультации, гонорары, владение акциями или опционами, эксперт
свидетельские показания, полученные или ожидающие рассмотрения гранты или патенты, или гонорары.

При создании этого
рукопись.

Краткое содержание

Масштаб проблемы

• По оценкам, примерно 5–15% пациентов, которым имплантируют коронарный стент, подвергаются хирургическому вмешательству.
процедура в течение 2 лет.

• Вероятность проведения серьезных хирургических вмешательств в течение 12 месяцев после установки стента была выше, чем при
12–24 месяца.

Комплексный подход к пациенту на двойной антитромбоцитарной терапии, требующий хирургического вмешательства

• Подход к пациенту, получающему двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ), требующий хирургического вмешательства, должен включать:
определение уровня неотложной хирургической помощи, принятие решения о продолжении или прекращении перорального
антитромбоцитарные препараты и выявление пациентов, у которых могут быть полезны переходные стратегии.

Оценка тромботического риска

• В то время как внесердечные хирургические вмешательства, выполненные на ранних сроках после баллонной ангиопластики, не связаны с повышенным риском
Что касается сердечных событий, частота периоперационных острых коронарных синдромов значительно выше при стентировании.
пациенты.

• Риск тромбоза стента в периоперационном периоде как для стентов без покрытия, так и для стентов с лекарственным покрытием составляет
самый высокий в первые 4–6 недель после имплантации стента.

• Установленные факторы риска тромбоза стента включают ангиографические и клинические параметры и факторы.
ссылаясь на характеристики пациента.

Оценка риска кровотечения

• Несколько схем стратификации риска кровотечений были разработаны для некардиологических операций, тогда как
Шкала риска кровотечений по Папворту была предложена для кардиохирургических вмешательств.

Периоперационное применение аспирина

• Среди рекомендаций существует единое мнение о том, что прием аспирина в низких дозах следует продолжать, когда это возможно.
в течение периоперационного периода у любого пациента, которому требуется операция в течение первого года, и особенно
первые 3 месяца после стентирования.

• Продолжение приема аспирина в периоперационном периоде увеличивает частоту кровотечений, но не увеличивает их тяжесть.

Периоперационное применение P2Y 12 ингибиторов рецепторов

• Среди руководящих принципов существует консенсус о том, что следует поощрять периоперационное продолжение ДАТТ.
пациенты, перенесшие экстренную некардиальную операцию в течение первых 4–6 недель после BMS или стента с лекарственным покрытием
имплантация, если позволяет риск кровотечения.

• Не проводилось рандомизированных исследований для оценки результатов периоперационных ингибиторов P2Y 12 -рецепторов.
продолжение внесердечной хирургии.

• Данные исследований CURE, TRITON-TIMI-38 и PLATO позволяют предположить, что клопидогрел, прасугрел и тикагрелор должны
отменить за 5, 7 и 5 дней до операции — с одновременным продолжением приема аспирина, по возможности —
если риск кровотечения недопустимо высок.

Пациенты, подходящие для наложения мостов

• Переходные стратегии следует рассматривать только у пациентов с очень высоким риском ишемии (активная ишемия,
анатомия коронарных артерий высокого риска, хирургическое вмешательство, проведенное очень рано после имплантации стента), у которых временное
прекращение приема антитромбоцитов считается неизбежным из-за сопутствующего повышенного геморрагического риска.

Роль тестов функции тромбоцитов

• Неудовлетворительная роль тестов функции тромбоцитов в периоперационном ведении пациентов, получающих ДАТ.
учредил.

• Исследование TARGET-CABG — единственное опубликованное на сегодняшний день исследование, оценивающее роль тромбоцитов в месте оказания медицинской помощи
функциональное тестирование для уменьшения периоперационных кровотечений. Исследователи пришли к выводу, что стратегия
на основе предоперационного тестирования функции тромбоцитов для определения сроков коронарного шунтирования
у пациентов, получавших клопидогрель, было связано с таким же количеством кровотечений, что и наблюдаемое
у пациентов, ранее не получавших клопидогрель, что позволяет сократить время ожидания после приема клопидогреля почти на 50%
прекращение приема по сравнению со временем, рекомендованным в соответствующих руководствах (5 дней).

Конкретные агенты в качестве возможных стратегий APT-мостов

• Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины — пациенты, не принимающие пероральные антикоагулянты:

–– Использование нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве связующего звена является
разочарованы из-за отсутствия доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность этой стратегии.

• Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины — пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты:

–– Данные о периоперационном ведении этой подгруппы пациентов в литературе отсутствуют;

–– Сопутствующее показание к назначению антикоагулянтов требует периоперационного лечения таких
пациенты еще более сложны, так как им, вероятно, потребуется стратегия антикоагулянтного перехода
для периоперационной защиты от тромбоэмболических осложнений в сочетании с принятием решений
антиагрегантные препараты.

• Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb / IIIa

–– Несмотря на их теоретически подходящий профиль, данные рандомизированных исследований полностью отсутствуют, а
результаты небольших нерандомизированных или ретроспективных исследований не согласовывались;

–– В последних рекомендациях ESC говорится, что использование ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa короткого действия может быть
считается, что после отмены перорального ингибитора P2Y12-рецептора, в ситуациях очень высокого риска.

• Кангрелор

–– Хотя его характеристики теоретически приближаются к идеалу препарата, связывающего АПТ, кангрелор еще не
коммерчески доступный, в то время как консультативный комитет FDA США недавно проголосовал против одобрения использования
агента для мостовых целей.

Заключение

• До тех пор, пока не будут получены дополнительные доказательства, золотым правилом является индивидуализация управления в контексте
тщательное междисциплинарное обсуждение между врачами, ответственными за лечение пациента.

Список литературы

Особые заметки выделены следующим образом:
• представляет интерес; •• представляет значительный интерес

  1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F et al. 2014 ESC / EACTS Рекомендации по реваскуляризации миокарда: Целевая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), разработанная при особом участии Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI). Eur. Heart J. 35, 2541–2619 (2014).
  2. •• Последние рекомендации по антитромботической терапии стентированных
    пациенты и последние данные по стентам нового поколения
    .

  3. Кристенсен С.Д., Кнуути Дж., Сарасте А и др. 2014 ESC / ESA Рекомендации по внесердечной хирургии: оценка и лечение сердечно-сосудистой системы: Объединенная рабочая группа по некардиохирургии: оценка и лечение сердечно-сосудистой системы Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества анестезиологов (ESA). Eur. Heart J. 35 (35), 2383–2431 (2014).
  4. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD et al. Руководство ACC / AHA, 2014 г., по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и ведению пациентов, перенесших некардиологические операции: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J. Am. Coll. Кардиол. 64 (22), e77 – e137 (2014).
  5. Руководство по ведению антитромбоцитарной терапии
    у пациентов с коронарными стентами, перенесших внесердечный
    Хирургия
    .

  6. Кардиологическое общество Австралии и Новой Зеландии. Рекомендации по ведению антитромбоцитарной терапии у пациентов с коронарными стентами, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. Сердце легкое Circ. 19 (1), 2–10 (2010).
  7. Grobben RB, van Klei WA, Grobbee DE, Nathee HM. Этиология повреждения миокарда после внесердечных операций. Neth. Heart J. 21 (9), 380–388 (2013).
  8. Подробный анализ патофизиологии периоперационного
    Травма миокарда
    .

  9. Berger PB1, Kleiman NS, Pencina MJ et al. Частота серьезных некардиальных операций и последующих нежелательных явлений в течение года после установки стента с лекарственным покрытием определяется регистром EVENT (Оценка стентов с лекарственным покрытием и ишемических событий). JACC Интервал. 3 (9), 920–927 (2010).
  10. Brilakis ES, Banerjee S, Berger PB. Риск тромбоза стента с лекарственным покрытием при некардиальных операциях. Curr. Кардиол. Rep. 9 (5), 406–411 (2007).
  11. Конрой M1, Болсин С.Н., Блэк С.А., Орфорд Н. Периоперационные осложнения у пациентов со стентами с лекарственным покрытием: трехлетний аудит в больнице Джилонга. Anaesth. Интенсивная терапия 35 (6), 939–944 (2007).
  12. Cruden NL1, Harding SA, Flapan AD et al. Руководящий комитет Шотландского регистра реваскуляризации коронарных артерий. Предыдущая имплантация коронарного стента и сердечные события у пациентов, перенесших некардиологические операции. Circ. Кардиоваск. Интерв.2010. № , 3 (3). С. 236–242.
  13. Ганди Н.К., Абдель-Карим АР, Банерджи С., Брилакис Е.С. Частота и риск внесердечных хирургических вмешательств после имплантации стента с лекарственным покрытием. Катетер Cardiovasc. Интерв. 77, 972–976 (2011).
  14. Iwata Y, Kobayashi Y, Fukushima K et al. Частота преждевременного прекращения антитромбоцитарной терапии после имплантации стента, выделяющего сиролимус. Circ. J. 72, 340–341 (2008).
  15. К AC, Армстронг Дж., Цзэн И., Вебстер М.В.Внесердечные операции и кровотечение после чрескожного коронарного вмешательства. Circ. Кардиоваск. Интерв. 2, 213–221 (2009).
  16. Hawn MT, Graham LA, Richman JR et al. Частота и сроки несердечных хирургических вмешательств после имплантации сердечного стента. J. Am. Coll. Surg. 214, 658–666 (2012).
  17. Хаджар Л.А., Винсент Дж.Л., Галас FR и др. Требования к переливанию крови после кардиохирургии: рандомизированное контролируемое исследование TRACS. JAMA 304 (14), 1559–1567 (2010).
  18. Россини Р., Каподанно Д., Леттьери С. и др. Распространенность, предикторы и долгосрочный прогноз преждевременного прекращения пероральной антитромбоцитарной терапии после имплантации стента с лекарственным покрытием. Am. J. Cardiol. 107, 186–194 (2011).
  19. Mehran R1, Baber U, Steg PG et al. Прекращение двойной антитромбоцитарной терапии и сердечных приступов после чрескожного коронарного вмешательства (ПАРИЖ): результаты проспективного обсервационного исследования за 2 года. Ланцет 382 (9906), 1714–1722 (2013).
  20. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ, Holmes DR. Исход некардиальных операций у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца, успешно пролеченных до операции с помощью коронарной ангиопластики. Mayo Clin. Proc. 67, 15–21 (1992).
  21. Калуца ​​Г.Л., Джозеф Дж., Ли Дж. Р., Райзнер М.Э., Райзнер А.Е. Катастрофические исходы внесердечной хирургии вскоре после коронарного стентирования. J. Am. Coll. Кардиол. 35, 1288–1294 (2000).
  22. Planer D, Smits PC, Kereiakes DJ et al. Сравнение стентов с эверолимусом и паклитакселом у пациентов с острым и стабильным коронарным синдромом: объединенные результаты исследований SPIRIT и COMPARE. JACC Cardiovasc. Интерв. 4 (10), 1104–1115 (2011).
  23. Park KW, Kang SH, Velders MA et al. Безопасность и эффективность стентов, выделяющих эверолимус по сравнению с сиролимусом; систематический обзор и метаанализ 11 рандомизированных исследований. Am. Heart J. 165 (2), 241–250 (2013).
  24. Бабер У., Мехран Р., Шарма СК и др. Влияние стента с эверолимусом на тромбоз стента: метаанализ 13 рандомизированных исследований. J. Am. Coll. Кардиол. 58, 1569–1577 (2011).
  25. Ферес Ф, Коста РА, Абизаид А и др. Три против двенадцати месяцев двойной антитромбоцитарной терапии после стентов, выделяющих зотаролимус: рандомизированное исследование OPTIMIZE. JAMA 310, 2510–2522 (2013).
  26. Wilson SH, Fasseas P, Orford JL et al. Клинический исход пациентов, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство в течение двух месяцев после коронарного стентирования. J. Am. Кардиол. 42, 234–240 (2003).
  27. Nuttal GA, Brown MJ, Staumbaugh JW et al. Время и сердечный риск хирургического вмешательства после чрескожного коронарного вмешательства с использованием голого стента. Анестезиология 109, 588–595 (2008).
  28. Wijeysundera DN, Wijeysundera HC, Yun L et al. Риск планового серьезного несердечного хирургического вмешательства после установки коронарного стента: популяционное исследование. Тираж 126, 1355–1362 (2012).
  29. Van Kuijk J-P, Flu W-J, Schouten O et al. Сроки некардиальной хирургии после стентирования коронарной артерии с использованием стента без покрытия или стента с лекарственным покрытием. Am. J. Cardiol. 104, 1229–1234 (2009).
  30. Sharma AK, Ajani AE, Hamwi SM et al. Крупная некардиальная хирургия после коронарного стентирования: когда безопасно работать? Катетер Cardiovasc. Интерв. 63, 141–145 (2004).
  31. Редди ПР, Вайткус ПТ. Риски внесердечного хирургического вмешательства после коронарного стентирования. Am. J. Cardiol. 95, 755–757 (2005).
  32. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al. Частота, предикторы и исход тромбоза после успешной имплантации стентов с лекарственным покрытием. JAMA 293 (17), 2126–2130 (2005).
  33. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Заболеваемость и предикторы тромбоза стента с лекарственным покрытием во время и после прекращения лечения тиенопиридином. Тираж 116 (7), 745–754 (2007).
  34. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K et al. Ранний и поздний тромбоз коронарного стента стентов с сиролимусом и паклитакселом в рутинной клинической практике: данные крупного когортного исследования, проводимого двумя учреждениями. Ланцет 369 (9562), 667–678 (2007).
  35. Хоун М.Т., Грэм Л.А., Ричман Дж. С., Итани К. М., Хендерсон В. Г., Мэддокс TM. Риск серьезных неблагоприятных сердечных событий после внесердечной хирургии у пациентов с коронарными стентами. JAMA 310 (14), 1462–1472 (2013).
  36. Каркути К., Мак-Класки С.А., Сайед С., Пазарац С., Пунавала Н., Краутер Массачусетс.Влияние статуса периоперационной коагуляции на послеоперационную кровопотерю в сложной кардиохирургии: проспективное обсервационное исследование. Anesth. Анальг. 110, 1533–1540 (2010).
  37. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Периоперационная антитромбоцитарная терапия: аргументы в пользу продолжения терапии у пациентов с риском инфаркта миокарда. руб. J. Anaesth. 99 (3), 316–328 (2007).
  38. Россини Р., Брамуччи Е., Кастильони Б. и др. Коронарное стентирование и хирургия: проспективное обсервационное исследование. Anaesth. Аналг. 110, 1533–1540 (2010).
  39. Vuylsteke A, Pagel C, Gerrard C et al. Шкала риска кровотечения по Папворту: схема стратификации для выявления кардиохирургических пациентов с риском чрезмерного раннего послеоперационного кровотечения. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 39 (6), 924–930 (2011).
  40. Burger W, Chemnitus JM, Kneissl GD, Rucker G. Низкие дозы аспирина для вторичной сердечно-сосудистой профилактики: сердечно-сосудистые риски после его периоперационной отмены vs.риск кровотечения при его продолжении. Обзор и метаанализ. J. Int. Med. 257, 399–414 (2005).
  41. Fox KA, Mehta SR, Peters R et al. Преимущества и риски комбинации клопидогреля и аспирина у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST: исследование клопидогреля при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивирующих ишемических событий (CURE). Тираж 110, 1202–1208 (2004).
  42. Smith PK, Goodnough LT, Levy JH et al. Повышение смертности при применении прасугрела в когорте TRITON-TIMI 38, получавшей аортокоронарное шунтирование: ретроспективный анализ данных с поправкой на риск. J. Am. Coll. Кардиол. 60 (5), 388–396 (2012).
  43. Varenhorst C, Alstrom U, Scirica BM et al. Факторы, способствующие более низкой смертности при применении тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования. J. Am. Coll. Кардиол. 60 (17), 1623–1630 (2012).
  44. Abualsaud AO, Eisenberg MJ.Периоперационное ведение пациентов со стентами с лекарственным покрытием. JACC Cardiovasc. Интерв. 3 (2), 131–142 (2010).
  45. Mahla E, Suarez TA, Bliden KP et al. Стратегия, основанная на измерении функции тромбоцитов, для уменьшения кровотечения и времени ожидания у пациентов, получавших клопидогрел и перенесших операцию по аортокоронарному шунтированию: время, основанное на стратегии функции тромбоцитов для уменьшения кровотечения, связанного с клопидогрелом, связанного с исследованием АКШ (TARGET-CABG). Circ.Кардиоваск. Интерв. 5, 261–269 (2012).
  46. Только исследование, в котором оценивалась роль функции тромбоцитов.
    тесты для определения оптимального времени для кардиохирургии в
    Пациенты, принимавшие клопидогрел
    .

  47. Ferraris VA, Saha SP, Oesterreich JH et al. Обновление 2012 г. Руководства Общества торакальных хирургов по использованию антитромбоцитарных препаратов у пациентов, перенесших кардиологические и внесердечные операции. Ann. Грудной. Surg. 94, 1761–1781 (2012).
  48. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG et al. Гепарин и низкомолекулярный гепарин: механизмы действия, фармакокинетика, дозирование, мониторинг, эффективность и безопасность.
    Chest 119, 645–945 (2001).
  49. Vicenzi MN, Meislitzer T., Heitzinger B, Halaj M, Fleisher LA, Metzler H. Стентирование коронарной артерии и внесердечная хирургия — перспективное исследование результатов. руб. J. Anaesth. 96 (6), 686–693 (2006).
  50. Godet G, Le Manach Y, Lesache F, Perbet S, Coriat P.Тромбоз стента с лекарственным покрытием у пациентов, перенесших внесердечные операции: всегда ли это проблема? руб. J. Anaesth. 100 (4), 472–477 (2008).
  51. Stettler C, Wandel S, Allemann S et al. Результаты, связанные со стентами с лекарственным покрытием и металлическими стентами: совместный сетевой метаанализ. Ланцет 370 (9591), 937–948 (2007).
  52. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M et al. Результаты применения различных стентов с лекарственным покрытием или стентов из чистого металла у пациентов с сахарным диабетом: сравнительный анализ смешанного лечения для 22 844 пациенто-лет наблюдения по результатам рандомизированных исследований. BMJ 345, e5170 (2012).
  53. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M et al. Краткосрочные и долгосрочные результаты применения коронарных стентов с лекарственным покрытием и металлических коронарных стентов: сравнительный анализ смешанного лечения 117 762 пациенто-лет наблюдения по результатам рандомизированных исследований. Тираж 125 (23), 2873–2891 (2012).
  54. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al. Использование клопидогреля с аспирином или без него у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и перенесших чрескожное коронарное вмешательство: открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 381 (9872), 1107–1115 (2013).
  55. Хонг Т.К., Тамарго Дж. А – Я сердечных препаратов — ациксимаб. В: Лекарства в кардиологии — Всеобъемлющее руководство по Сердечно-сосудистая фармакотерапия. Kaski JC (Ред.). OxfordUniversity Press, Лондон, Великобритания, 331 (2010).
  56. Ингибирование рецептора гликопротеина IIb / IIIa тромбоцитов тирофибаном при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q. Исследователи исследования ПРИЗМ-ПЛЮС. N. Engl. J. Med. 338 (21), 1488–1497 (1998).
  57. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ et al. МОСТ следователи.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *