» Лечение пневмонии немедикаментозное: современные способы терапии воспаления легких у взрослых и эффективный курс профилактики при тяжелом течении болезни в домашних условиях

Содержание

Лечение пневмонии | Компетентно о здоровье на iLive

Немедикаментозное лечение пневмонии у детей

Ребёнку назначают постельный режим на период лихорадки, диета обычная.

При госпитальной и тяжелой внебольничной пневмонии особое внимание уделяют эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (Sa02), равный или менее 92 мм рт. ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение Sa02 менее 92 мм рт. ст. — показание для оксигенотерапии любым методом. Например, помещение ребенка в кислородную палатку, использование кислородной маски или носовых катетеров или проведение искусственной вентиляции лёгких, в частности, под повышенным давлением. Главное — добиться повышения сатурации кислорода и стабилизировать состояние больного.

Медикаментозное лечение пневмонии у детей

Основной метод лечения пневмонии — незамедлительно начатая (при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на неё при тяжёлом состоянии ребёнка) антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически. Именно поэтому врачу необходимы знания об этиологии пневмонии в разных возрастных группах при внебольничной и госпитальной пневмонии, при различных иммунодефицитных состояниях.

Показание к замене антибиотика/антибиотиков — отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных действий от назначенных препарата/препаратов. Критерии отсутствия эффекта: сохранение температуры тела более 38 °С и/или ухудшение состояния ребёнка, и/или нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

Важно помнить, что при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза у пациентов с внебольничной или госпитальной пневмонией, а также у пациентов с иммунодефицитом характерно молниеносное течение пневмонии, и нередко развиваются инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и летальный исход. Поэтому назначение антибактериальных препаратов проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибиотиков с максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии

Учитывая особенности этиологии пневмонии у детей первых 6 мес жизни препараты выбора даже при нетяжёлой пневмонии — ингибиторзащищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин). При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной С. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить внутрь антибиотик из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). Следует помнить о возможности развития пневмонии у недоношенных детей, вызванной Pneumocystis carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям вместе с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, потом при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на ко-тримоксазол, который ребёнок получает не менее 3 нед.

Препараты выбора при тяжёлой пневмонии, при пневмонии, отягощенной наличием модифицирущих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, — ингибиторзащищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон. цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при её подтверждении показано назначение линезо-лида или ванкомицина (в зависимости от тяжести заболевания) отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, могут быть линезолид, ванкомицин и карбапенемы .

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при внебольничной пневмонии

Форма пневмонии

Препараты выбора

Альтернативная терапия

Нетяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины II и III поколения в виде монотерапии

Тяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами Карбапенемы

Линезолид

Ванкомицин

Карбапенемы

Атипичная пневмония

Антибиотик из группы макролидов

Атипичная пневмония у недоношенного ребёнка

Ко-тримоксазол

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии различают 3 группы больных:

  • больные нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;
  • больные тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
  • больные тяжёлой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы (с нетяжёлой пневмонией и не имеющих модифицируемых факторов) наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения — цефуроксим (аксетин). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 сут лечение проводят парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. Возможно назначение амоксициллина + клавулановой кислоты, но вводят его внутривенно. что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используют цефуроксим внутримышечно и цефуроксим (аксетин) внутрь.

Помимо бета-лактамов, лечение можно проводить с помощью макролидов. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препарат выбора для стартовой эмпирической терапии — азитромицин, который действует на Н. Influenzae. Другие макролиды могут быть для этой группы больных альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями — М. pneumoniae, С. pneumoniae (что в этом возрасте наблюдают довольно редко). Кроме того, при неэффективности препаратов выбора в качестве альтернативы используют цефалоспорины III поколения.

Больным второй группы (с тяжёлой пневмонией и пневмонией с наличием модифицирущих факторов, за исключением социальных) показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препараты выбора (в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицируемых факторов) — амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе больных используют редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидами, или цефалоспорина III или IV поколения с аминогликозидом. Альтернативная терапия — карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 месяцев до 6-7-летнего возраста

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота Цефуроксим

Азитромицин

Цефалоспорины II поколения Макролиды

Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов

Амоксициллин + клавулановая кислота

Цефуроксим или цефтриаксон

Цефотаксим

Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Карбапенемы

Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода

Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Карбапенемы

Тикарциллин + клавулановая кислота

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

  • с нетяжёлой пневмонией;
  • с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжёлой пневмонией) считают амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики — цефуроксим (аксетин), или доксициклин (внутрь), или макролиды, если ранее назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для больных второй группы (с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирущие факторы) — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины И поколения. Альтернативные антибиотики — цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст 7-18 лет)

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота

Макролиды

Макролиды

Цефуроксим

Доксициклин

Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы

Амоксициллин + клавулановая кислота

Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины III или IV поколения

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжёлой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата. При нетяжёлой и относительно тяжёлой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия.

Таким образом, ребёнку, заболевшему нетяжёлой или относительно тяжёлой госпитальной пневмонией в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или внутривенно. При тяжёлой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим. цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты (тиментин). Все эти антибиотики хорошо действуют на S. aureus et epidermidis, К. pneumoniae, S. pneumoniae, т.е. на наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении. Если есть подозрение на нетяжёлую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Но если подозревают тяжёлую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение лёгких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в лёгких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним ко-тримоксазолом не менее чем в течение 3 нед.

Онкогематологическим больным (в случаях, когда заболевание начинается остро, с подъёма температуры и появления одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Альтернативная терапия — карбапенемы (тиенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, в частности при отсутствии кашля, при наличии одышки, угрозы деструкции лёгких с образованием булл и/или эмпиемы плевры, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести состояния.

Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии лёгких, показана КТ лёгких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин В в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед, но, как правило, терапия бывает более длительной.

У больных, находящихся в хирургических отделениях или отделениях для ожоговых больных, госпитальные пневмонии чаще вызваны Ps. aeruginosa, на втором месте по частоте — К. pneumoniae и Е. coli, Acenetobacter spp. и др. S. aureus et epidermidis выявляют редко, иногда обнаруживают и анаэробов, которые чаще составляют ассоциации с Ps. aeruginosa, К. pneumoniae и Е. coli. Поэтому выбор антибиотиков приблизительно такой же, как у онкогематологических больных с госпитальной пневмонией. Назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием (цефтазидим) и IV поколения (цефепим) в комбинации с аминогликозидами. Альтернативная терапия — терапия карбапенемами (таенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При анаэробной этиологии пневмонии показан метронидазол.

Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При этом при поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях. Ведущий этиологический фактор — Ps. aeruginosa.

При ранней ВАП этиология госпитальной пневмонии и соответственно спектр антибактериальной терапии зависят от возраста ребёнка и повторяют спектр при внебольничной пневмонии.

Дозы наиболее часто встречающихся антибиотиков, их пути и кратность введения

Антибиотик

Дозы

Пути введения

Кратность введения

Пенициллин и его производные

Бензилпенициллин

Детям до 12 лет 100 000-150 000 Ед/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 2-3 г/сут 3-4 раза в сут

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Ампициллин

Детям до 12 лет 50-100 мгДкгхсут)

Для детей старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Амоксициллин

Детям до 12 лет 25-50 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8ч

Внутрь

3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

Детям до 12 лет 20-40 мг/(кгхсут) (по амоксициллину)

Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч

Внутрь

2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

Детям до 12 лет 30 мг/(кгхсут) (по амоксициллину)

Для детей старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч

В/в

2-3 раза в сутки

Оксациллин

Детям до 12 лет 40 мг/(кгхсут) 4-12 г/сут

В/в, в/м

4 раза в сутки

Тикарциллин + клавулановая кислота

100 мг/(кгхсут)

В/в

3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин

Детям до 12 лет 60 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим (цефуроксим натрия)

Детям до 12 лет 50-100 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим (аксетин)

Детям до 12 лет 20-30 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12ч

Внутрь

2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

Детям до 12 лет 50-100 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефтриаксон

Детям до 12 лет 50-75 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лег 1-2 г 1 раз в сутки

В/м, в/в

1 раз в сутки

Цефоперазон + сульбактам

Детям до 12 лет 75-100 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч

В/в, в/м

Зраза в сутки

Цефтазидим

Детям до 12 лет 50-100 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

2-3 раза в сутки

Цефалоспорины (V поколения)

Цефепим

Детям до 12 лет 100-150 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 12 час

В/в

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

Детям до 12 лет 30-60 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч

В/м

в/в

4 раза в суткики

Меропенем

Детям до 12 лет 30-60 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 1 г каждые 8 час

В/м, в/в

3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

Детям до 12 лет 40 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 1 г каждые 12 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

Детям до 12 лет 10 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 10 мг/(кгхсуг) 2 раза в сутки

В/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/(кгхсут)

В/м, в/в

2 раза в сутки

Амикацин

15-30 мг/(кгхсут)

В/м, в/в

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/(кгхсут)

В/м, в/в

2 раза в сутки

Макролиды

Эритромицин

Детям до 12 лет 40-50 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч

Внутрь

4 раза в сутки

Спирамицин

Детям до 12 лет 15 000 Ед/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 500 000 Ед каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Рокситромицин

Детям до 12 лет 5-8 мг/(кгхсуг)

Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 час

Внутрь

2 раза в сутки

Азитромицин

Детям до 12 лет 10 мг/(кгхсут) в 1-е сут, далее

5 мг/(кгХсут) в течение 3-5 сут

Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в сутки (ежедневно)

Внутрь

1 раз в сутки

Кларитромицин

Детям до 12 лет 7,5-15 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Тетрациклины

Доксициклин

Детям 8-12 лет 5 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Доксициклин

Детям 8-12 лет 2,5 мг/(кгхсут)

Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч

В/в

2 раза в сутки

Антибактериальные препараты разных групп

Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол)

20 мг/(кгхсут) (по триметоприму)

Внутрь

4 раза в сутки

Метронидазол

Детям до 12 лет 7,5 мг/(кгхсут) Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 8 ч

В/в, внутрь

3-4 раза в сутки

Амфотерицин В

Начинают с 100 000-150 000 ЕД, постепенно увеличивают на 50 000 ЕД на 1 введение 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД

В/в

1 раз в 3-4 сутки

Флуконазол

6-12 мг/(кгхсут)

В/в, внутрь

1 раз в сутки

Тетрациклины используют только у детей старше 8 лет.

trusted-source[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Антибактериальная терапия у пациентов с иммунодефицитом

При пневмониях у пациентов с иммунодефицитом эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения или с ванкомицина в сочетании с ами-ногликозидами. В дальнейшем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе или амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана микобактериями туберкулёза, то назначают антибиотик рифампицин и другие противотуберкулёзные препараты. Если пневмония вызвана вирусами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир; если вирусом герпеса, то назначают ацикловир и т.д.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

Характер иммунодефицита

Этиология пневмонии

Препараты для терапии

Первичный клеточный иммунодефицит

Pneumocystis carinii Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Флуконазол 10-12 мг/кг или Амфотерицин В 8 возрастающих дозах, начиная со 150 Ед/кг и до 500 или 1000 Ед/кг

Первичный гуморальный иммунодефицит

Энтеробактерии (К. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококки

Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты Цитомегаловирусы Герлесвирусы Микобактерии туберкулеза Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Ганцикловир Ацикловир

Рифампицин и др. противотуберкулёзные препараты Флуконазол 10-12 мг/кг или Амфотерицин В в возрастающих дозах

Нейтропения

Грамотрицательные энтеробактерии

Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusahum

Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации аминогликозидами Амфотерицин В в возрастающих дозах

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнений пневмонии и преморбидного фона ребёнка. Обычная длительность курса при внебольничной пневмонии составляет 6-10 сут и продолжается 2-3 сут после получения стойкого эффекта. Осложнённая и тяжёлая пневмонии обычно требует 2-3-недельного курса антибиотикотерапии.

Длительность антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии составляет не менее 3 нед. Показание к отмене антибактериальной терапии — отсутсвие клинических проявлений болезни при обязательном рентгенологическом контроле.

У пациентов с иммунодефицитом курс лечения антибактериальными препаратами составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

trusted-source[17], [18], [19], [20]

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении внебольничной пневмонии пока находятся в стадии разработки. Наиболее изучен вопрос о показаниях к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

  • возраст детей до 3 мес;
  • наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных, при тяжёлой пневмонии;
  • высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии:
  • осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

Свежезамороженную плазму в дозе 20-30 мл/кг вводят внутривенно капельно не менее 3 раз или ежедневно, или через день в зависимости от тяжести заболевания. Стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения (имбиоглобулин\интраглобин, октагам и др.) назначают максимально рано, в 1-2-е сутки терапии; вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%, в крови новорождённых детей — более 600 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Госпитальная пневмония уже самим своим существованием свидетельствует о том, что у детей, заболевших ею, есть вторичный или реже первичный иммунодефицит. Поэтому показание для проведения иммунокорригирующей терапии — сам факт госпитальной пневмонии. Именно поэтому заместительная иммунотерапия свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения — обязательный метод лечения госпитальных пневмоний (наряду с антибактериальной терапией). Свежезамороженную плазму вводят внутривенно 1 раз в сут ежедневно или 1 раз в 2-3 дня (всего 3-5 раз в зависимости от тяжести состояния). Иммуноглобулины для внутривенного введения назначают максимально рано, в 1-3-е сутки терапии. При госпитальных пневмониях, особенно тяжёлых, показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Посиндромная терапия

Регидратация при пневмонии должна быть полноценной. Следует помнить, что гипергидратация при пневмониях, особенно при парентеральном введении жидкости, возникает легко вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона (АДГ). Поэтому при нетяжёлых и неосложнённых пневмониях используют пероральную регидратацию в виде питья соков, чая, минеральной воды и регидрона.

Показания для проведения инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, микроциркуляторные расстройства, ДВС-синдром. Объём вводимой жидкости — 30-100 мл/кг (при эксикозе 100-120 мл/кг). Для инфузионной терапии используют 10% раствор глюкозы с добавлением раствора Рингера, а также раствор реополиглюкина из расчёта 20-30 мл/кг.

Противокашлевая терапия — одно из основных направлений симптоматической терапии — занимает большое место в лечении пневмоний. Из противокашлевых лекарственных средств препараты выбора — муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет путём изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-10 сут. Применяют амброксол (амброгексал, амбробене и др.), ацетилцистеин (АЦЦ). бромгексин, карбоцистеин.

Лазолван (ambroxol) — раствор для приема внутрь и ингаляций.

Муколитический препарат. Обладает секретомоторным. секретолитиче-ским и отхаркивающим действием. Лазолван разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует образование сурфактанта в альвеолах и бронхах. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Клара, уменьшает вязкость мокроты и ее адгезивные свойства. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты. Повышает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксикама, эритромицина, доксициклина.

Показания к применению: острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма с затруднением отхождеиия мокроты, бронхоэктатическая болезнь.

Способ применения и дозы: в 2 мл раствора — 15 мг амброксола гидрохлорида (1 мл = 25 капель). Для ингаляций: детям до 6 лет — 1-2 ингаляции по 2 мл ежедневно. Взрослые и дети старше 6 лет: 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора ежедневно. Для приема внутрь: дети до 2 лет: 1 мл (25 капель) 2 раза в день, от 2 до 6 лет: 1 мл (25 капель) 3 раза в день, старше 6 лет: 2 мл (50 капель) 2-3 раза в день. Взрослым и детям от 12 лет: в начале лечения по 4 мл 3 раза в день.

Ещё одно направление симптоматической терапии — жаропонижающая терапия, которую назначают при лихорадке выше 39,5 °С, фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющимся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Их назначают отдельно или в комбинации с антигистаминными препаратами I поколения (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол назначают внутрь или ректально из расчёта 10-15 мг/(кгхсут) в 3-4 приёма. Ибупрофен назначают также внутрь из расчёта 5-10 мг/(кгхсут) в 3-4 приёма. Прометазин (пипольфен) назначают внутрь детям до 3 лет по 0,005 г 1 раз в сутки, детям до 5 лет — 0,01 г 1 раз в сутки, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки; или назначают хлоропирамин (супрастин) внутрь в тех же дозах (детям до 3 лет по 0,005 г. детям до 5 лет — 0,01 г, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки).

При температуре выше 40 С используют литическую смесь, в которую входит хлорпромазин (аминазин) в дозе 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пипольфен) в растворе 0,5-1,0 мл. Литическую смесь вводят внутримышечно или внутривенно, однократно. В тяжёлых случаях в смесь добавляют метамизол натрия (анальгин) в виде 10% раствора из расчёта 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Хирургическое лечение пневмоний у детей

Пункцию проводят при абсцедировании лёгких, синпневмоническом плеврите, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры.

Внебольничная пневмония: терапия, лечение и клинические рекомендации

Внегоспитальные пневмонии – большая группа острых инфекционных заболеваний легких, при которых в воспалительный процесс вовлекаются альвеолы. Термин &#171,внегоспитальная&#187, (синонимы – внебольничная, домашняя, амбулаторная) означает, что заражение пациента произошло вне стен медицинских учреждений.

Для врача-клинициста место заражения имеет принципиальное значение, поскольку возбудители внегоспитальных пневмоний отличаются от таковых при внутригоспитальных.

  • Основные клинические признаки внегоспитальной пневмонии
  • Кашель при пневмонии
  • Боли в грудной клетке
  • Одышка, лихорадка и ознобы при пневмонии
  • Рентгенологические признаки и лабораторная диагностика воспаления легких

Возбудители и причины развития недуга

Каждая форма пневмонии имеет своих наиболее характерных возбудителей (этиологию), что и обусловливает ее клиническую картину и определяет степень ее заразности. Внебольничная пневмония чаще всего вызывается такими возбудителями:

  • пневмококком,
  • гемофильной палочкой,
  • микоплазмой,
  • Вирус пневмониихламидией,
  • легионеллой,
  • моракселлой,
  • клебсиеллой (палочкой Фриндлера),
  • кишечной палочкой,
  • золотистым стафилококком,
  • гемолитическим стрептококком,
  • вирусами (гриппа, аденовирусами, кори),
  • грибками.

Из всех возбудителей наиболее заразными являются первые три группы, на которые приходится до 90% случаев внебольничных пневмоний.

Носителями пневмококка являются около четверти взрослого населения земного шара. Частота носительства этого заразного микроорганизма повышается в зимние месяцы. Чаще всего носителями являются дети организованных коллективов (детских садов, школ) и люди, которые работают в больших коллективах в закрытых помещениях (работники крупных промышленных предприятий, военнослужащие, проживающие в казармах, медработники).

ПневмококкиВнебольничная пневмония, вызванная пневмококком, протекает с классическим вариантом течения. Пневмококк чаще всего вызывает нижнедолевую или очаговую пневмонии.

Гемофильная палочка является возбудителем у детей в каждом 4-5-м случае, у взрослых – в каждом 8-10-м случае острой внегоспитальной пневмонии. Носителями гемофильной палочки являются около 5% взрослых и до 50% детей закрытых организованных коллективов (детских домов, интернатов), где она и проявляет свою заразность.

Микоплазмы являются внутриклеточными микроорганизмами, которые способны активно размножаться в клетках эпителия дыхательных путей. Они являются возбудителями внебольничной пневмонии преимущественно среди детей и взрослых до 35 лет.

Остальные возбудители пневмонии являются причиной внегоспитальной пневмонии значительно реже.

Разновидности и группы риска внегоспитальных пневмоний

Для практикующих врачей большое значение имеют клинические классификации пневмоний, которые основаны на разных принципах. Например, в основе Международной классификации болезней (МКБ- 10) лежит этиология заболевания. Такое деление обусловлено отличием этиотропного лечения пневмоний, вызванных разными возбудителями.

Воспаление легкихКлассификация по эпидемиологии различает такие формы пневмоний:

  1. Внегоспитальные.
  2. Нозокомиальные (госпитальные).
  3. На фоне иммунодефицита.
  4. Атипичные формы.

Классификация по локализации и распространенности делит воспаления легких на:

  1. Односторонние (правосторонние, левосторонние): долевые ( верхнедолевую, среднедолевую, нижнедолевую), сегментарные (моно- или полисегментарные), очаговые (бронхопневмонии), субдольковые, центральные (прикорневые).
  2. Тотальную (двустороннюю).

По степени тяжести течения пневмонии различают:

  1. Легкую.
  2. Средней степени тяжести.
  3. Тяжелую.

В основу классификации по степеням тяжести положены выраженность дыхательной недостаточности, уровень интоксикационного синдрома, декомпенсация фоновых заболеваний. От установления степени тяжести зависит тактика лечения, выбор и объем антибактериальной, детоксикационной и симптоматической терапии.

Внебольничная пневмония чаще развивается у пациентов, имеющих факторы риска, к которым относят:

  • злоупотребление алкоголем,
  • многолетнее курение,
  • сердечно-сосудистую недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
  • хронические обструктивные заболевания легких),
  • Знак восклицанияаномалии развития дыхательной системы,
  • вредные производственные условия,
  • проживание в экологически неблагоприятных районах,
  • иммунодефициты,
  • сахарный диабет,
  • состояние истощения,
  • послеоперационный период,
  • вынужденный постельный режим (лежачие больные),
  • посещение организованных коллективов (детсадов, школ, интернатов),
  • пожилой возраст.

Основные клинические признаки внегоспитальной пневмонии

В клиническом течении воспаления легких различают три последовательных стадии заболевания:

  1. Начальная стадия (стадия прилива).
  2. Стадия уплотнения (опеченения).
  3. Стадия разрешения.

Воспаление легких

Воспаление легких (пневмония)

Симптомы заболевания наиболее выражены в первые две стадии, а в третьей – идут на уменьшение.

Диагноз внебольничной пневмонии ставится на основании данных опроса, физикального обследования и результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Внегоспитальная пневмония протекает с такими симптомами:

  1. Легочные признаки: кашель, боль в грудной клетке, затруднение дыхания и одышка, симптомы дыхательной недостаточности.
  2. Ночная потливостьВнелегочные симптомы: повышение температуры тела, ознобы, интоксикационный синдром (потливость, головные боли, потеря аппетита, боли в мышцах).
  3. Объективные симптомы (определяются врачом с помощью пальпации, перкуссии и аускультации): укорочение перкуторного звука, изменение звуков в легких при прослушивании (аускультации).
  4. Рентгенологические симптомы.

Диагностика пневмонии (помимо физикального обследования) включает:

  • анализы крови: общий, биохимический, серологический, бактериологический,
  • анализ мочи,
  • микроскопию и бактериологический посев мокроты или промывных вод бронхов,
  • рентгенографию,
  • бронхоскопию,
  • компьютерную томографию (при тяжелом течении).

Поражение правой стороныЧаще всего встречается правосторонняя нижнедолевая пневмония. Это связано с особенным (косым) расположением бронха нижней доли правого легкого. Для правосторонней нижнедолевой пневмонии характерно классическое течение заболевания.

Тяжелое течение наблюдается при верхнедолевой пневмонии, поскольку к легочным симптомам присоединяется неврологическая симптоматика, которая развивается вследствие раздражения нервных пучков средостения и шеи. Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается при полисегментарной и двусторонней пневмонии.

Кашель при пневмонии

Легочные признаки пневмонии зависят от объема воспалительного экссудата в альвеолах. Наличие экссудата в альвеолах затрудняет выполнение дыхательной функции легкими. Гной в мелких бронхах вызывает раздражение нервных окончаний, расположенных в их слизистой. Поэтому организм пытается избавиться от этого скопления с помощью рефлекторного механизма – кашля.

Кашель является наиболее характерным и постоянным симптомов воспаления легких. В первые дни заболевания кашель сухой, иногда могут быть небольшие покашливания.

При прогрессировании заболевания при кашле начинает отделяться мокрота с большим количеством слизи и гноя. Особого внимания требует так называемая &#171,ржавая&#187, мокрота, которая может быть признаком тяжелой геморрагической формы пневмонии, туберкулеза или распада рака легкого.

Боли в грудной клетке

Легочная ткань (альвеолы и интерстиций) не имеют болевых окончаний. Боли в грудной клетке возникают вследствие вовлечения в патологический процесс плевры (при расположении воспалительного очага близко к стенке грудной клетки) или нижних межреберных нервов.

Боль в грудиЧаще выраженными болями в грудной клетке сопровождаются долевые пневмонии, при этом нижнедолевые воспаления чаще, чем верхнедолевые. При очаговых пневмониях боли в груди менее выражены, а иногда могут и вовсе отсутствовать.

Боли обычно начинаются остро, имеют довольно интенсивный характер, усиливаются во время дыхательных движений и кашля. Больные &#171,щадят&#187, пораженную половину грудной клетки, поэтому при внешнем осмотре часто можно увидеть отставание одной половины грудной клетки при дыхании от другой. Пациенты могут даже придерживать рукой больную половину грудной клетки, чтобы уменьшить амплитуду ее движений.

Одышка, лихорадка и ознобы при пневмонии

Тяжесть одышки зависит от обширности патологического процесса в легких и выраженности интоксикационного синдрома. Гной, скапливающийся в альвеолах, &#171,исключает&#187, часть легкого из дыхательного процесса и нарушает газообмен в нем. Чтобы компенсировать нехватку кислорода, организм рефлекторно увеличивает частоту дыхания.

ОзнобПри верхнедолевой или нижнедолевой пневмонии отмечается учащение дыхания до 30-40 дыханий в минуту, при двусторонней – до 60. При этом больному тяжело вдыхать, дыхание у него довольно поверхностное, а во время вдоха и выдоха крылья его носа раздуваются. Недостаток поступающего кислорода и недостаточное удаление углекислого газа из легких приводит к развитию интоксикационного синдрома.

Повышение температуры тела является физиологической реакцией иммунной системы на внедрение заразных микроорганизмов в легкие.

Наиболее выраженное повышение температуры (до 39°С и выше) наблюдается при нижнедолевой, меньше – при верхнедолевой пневмонии. Наличие у пациента сопутствующих хронических заболеваний может увеличивать продолжительность лихорадки.

Рентгенологические признаки и лабораторная диагностика воспаления легких

Основным диагностическим методом для постановки диагноза является рентгенография органов грудной клетки. В начальной стадии воспаления легких на рентгенограмме выявляется усиленный легочной рисунок и очаг(и) в виде участка(ов) с пониженной прозрачностью.

rentgenВ стадии уплотнения на рентгенограмме определяются участки выраженного затемнения, которые окружены воспалительной зоной. В стадии разрешения размеры и выраженность затемнений на рентгенограмме уменьшаются, рисунок ткани легких частично восстанавливается.

Лабораторная диагностика при пневмонии включает исследование крови и мокроты. В общем анализе крови при воспалении легких определяется увеличение количества зрелых лейкоцитов и повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови может появляться С-реактивный протеин, повышаются уровни иммуноглобулинов, фибрина, серомукоида, ЛДГ (лактатдегидрогеназа).

Анализ мокроты при пневмонии включает микроскопию мазка и бактериологический посев, который обнаружит возбудителя и выявит его чувствительность к антибиотикам.

При микроскопии мазка могут быть выявлены грибки с последующим микологическим исследованием материала из бронхов.

Лечение внебольничной пневмонии

Внегоспитальная пневмония лечится только комплексно, поэтому должна включать:

  • Врач тает таблеткиэтиотропное лечение,
  • патогенетическую терапию,
  • симптоматическое лечение,
  • дезинтоксикацию,
  • лечение сопутствующих заболеваний,
  • немедикаментозные методы лечения (физиотерапию, массаж).

Лечение пневмоний у взрослых может осуществляться в условиях стационара или в домашних условиях. Это зависит от степени тяжести заболевания и наличия сопутствующих патологий у взрослого пациента.

Пневмоний у детей лечится только в условиях стационара. Лекарства при лечении пневмонии у детей должна назначаться только по строгим показаниям и под врачебным контролем.

Лечение воспалений легких должно производиться в соответствии с утвержденными стандартами лечения. В таких стандартах лечения указаны диагностические критерии, тактика ведения больных разных возрастов и тяжести заболевания, ориентировочные сроки лечения и другие рекомендации, влияющие на выздоровление и выживаемость пациентов.

Этиотропная терапия при остром воспалении легких

Острая внебольничная пневмония чаще всего вызывается бактериями, поэтому первыми в лечении назначаются антибиотики. Установление этиологии заболевания осуществляют по результатам бакпосева мокроты. Но при назначении антибиотиков подтвержденная методами лабораторной диагностики этиология не учитывается, поскольку ее результаты будут готовы через пять дней после посева, а начинать лечить нужно как можно быстрее, не теряя времени.

КларитромицинОсновным направлением этиотропного лечения воспаления легких является назначение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинации, которые обеспечивают подавление роста большинства микроорганизмов. Чаще всего внебольничная пневмония лечится антибиотиками пенициллинового ряда (Амоксиклав), цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон), фторхинолоны (Левофлоксацин), макролиды (Эритромицин, Кларитромицин).

Если степень заболевания тяжелая, антибиотики комбинируют. Если эффект от антибиотиков отсутствует в течение трех дней после назначения, это значит, что они неэффективны при этом виде возбудителя. Поэтому после трех дней неэффективной антибиотикотерапии этиотропную терапию обязательно меняют.

При лечении пневмонии у детей назначаются щадящие антибиотики, разрешенные для применения в детском возрасте, как правило, пенициллины или цефалоспорины. В тяжелых случаях пневмонии у детей могут быть дополнительно назначены фторхинолоны или макролиды.

Патогенетическая терапия внебольничных пневмоний должна включать:

  • Списоквосстановление проходимости и улучшение дренирования бронхов,
  • повышение местного бронхопульмонального и общего иммунитета,
  • антиоксидантную терапию.

Для восстановления проходимости бронхов необходимо, чтобы мокрота из них с легкостью отходила. Очень важно восстановить дренажную функцию бронхов при полисегментарной или двусторонней пневмонии, поскольку при такой форме заболевания очень быстро нарастает интоксикация. Для этого пациентам назначаются муколитики, отхаркивающие и бронхолитические препараты (Калия йодид, Ацетилцистеин, Бромгексин), а также бронходилататоры, которые расширяют просвет бронхов (Эуфиллин, Сальбутамол).

Защитную функцию иммунную систему организма повышают с помощью иммуномодуляторов. Определенными иммуностимулирующими свойствами обладают некоторые антибиотики (Цефодизим, макролиды, фторхинолоны). Кроме них, в комплексную терапию пневмонии включают Тималин, Продигиозан, Декарис.

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение сильного кашлевого рефлекса (Либексин, Тусупрекс), уменьшение болей и воспаления (Вольтарен, Ацетилсалициловая кислота, Парацетамол). В качестве жаропонижающего и противовоспалительного средства для детей препаратом выбора является Парацетамол.

В третьей стадии заболевания пациентам назначается восстановительное лечение, включающее прием витаминно-минеральных комплексов, прохождение курса физиотерапии, массажа.

Рекомендация врачаРекомендации врачей при выписке больных касаются изменения образа жизни, рациона питания, двигательной активности (гимнастика, лечебная физкультура). Чтобы не допустить возникновения осложнений после выздоровления и улучшить прогноз, пациенты должны придерживаться всех рекомендаций и наблюдаться у врача по месту жительства (диспансерный учет).

От своевременности обращения больного к врачу зависит правильность постановки диагноза и эффективность назначенной терапии. Любое недомогание требует посещения врача-специалиста, поскольку может быть первым признаком воспаления легких, что опасно для здоровья и жизни пациента. Не нужно заниматься самолечением.

Рекомендация врача Загрузка…

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

  • Комбинированная терапия:
    • Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
    • Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
  • Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
  • Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 ​​часов), цефтазидим (2 г каждые 8 ​​часов), азтреонам (2 г каждые 8 ​​часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

  • Температура < 37, 5°С
  • Отсутствие интоксикации
  • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
  • Отсутствие гнойной мокроты
  • Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
  • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

  1. Возраст старше 60-65 лет.
  2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
  3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
  4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
  5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
  6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
  7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.


Источник:
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67.

http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml
http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

Статья добавлена 21 января 2020 г.

Практические алгоритмы лечения COVID пневмонии. Лекция для врачей

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)







Лекция для врачей «Практические алгоритмы лечения COVID пневмонии». Лекцию для врачей проводят академик РАН Мартынов Анатолий Иванович, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, к. м. н. Кецкало Михаил Валерьевич, врач-ревматолог, к. м. н. Мутовина Зинаида Юрьевна, врач-рентгенолог первой квалификационной категории, к. м. н. Манченко Оксана Владимировна, врач-кардиолог к. м. н. Шилова Александра Сергеевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Внебольничная пневмония (ВП) с подозрением на COVID и COVID +
    • 1. При поступлении заполнить симптоматический опросник (может быть заполнен пациентом)
    • 2. При поступлении оценить тяжесть пациента по шкале NEWS
    • 3. Провести обследование пациента
    • 4. Установить диагноз «внебольничная пневмония»:
      • Диагноз «внебольничная пневмония» устанавливается при наличии у больного подтвержденной инфильтрации легочной ткани на КТ
    • Произвести
      • мазок из носа, из зева для анализа на COVID
      • мазок из носа для анализа на ГРИПП
      • забор мокроты (при наличии) либо БАЛ для анализа прочих этиологических агентов пневмонии
    • Установить параметры пациента в соответствии со степенью тяжести по КТ и факторами риска
    • Назначить патогенетическое лечение в соответствии с параметрами пациента
    • Проводить оценку применяемой терапии по критериям эффективности
    • Оценивать динамику состояния пациента
  • Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Скачать «Симптоматический опросник пациента с ОРЗ» в PDF формате» в PDF формате

  • Обследование пациента
    • Обязательные обследования
    • Общий анализ крови + лейкоцитарная формула
    • Биохимический анализ крови: АЛТ, мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза
    • КТ грудной клетки (если не выполнено в приемном отделении)
    • Пульсоксиметрия ЭКГ
    • Измерение АД/ЧСС/ЧДД
  • Обследования по показаниям
    • При поражении умеренной, среднетяжелой и тяжелой степени по данным КТ (КТ-2,3.4), либо при отрицательной динамике любой степени тяжести:
      • Уровень интерлейкина 6, IL-2R. Д-димер. СРБ, ЛДГ
    • При высоком риске кровотечения/тромботических осложнений
      • Коагулограмма, в т.ч. фибриноген, Д-димер
  • Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

  • Факторы тяжелого течения пневмонии









КАТЕГОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КАТЕГОРИЯ 2 ВИТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КАТЕГОРИЯ 3 ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ
Возраст старше 65 лет ЧДД
>28 уд/мин
Д
димер >1000 нг/мл
Хроническая бронхолегочная патология ЧСС
>125 уд/мин
СРБ >100
Хроническая почечная патология SpO2<94% при дыхании атмосферным
воздухом
Повышение
тропонина
Сахарный диабет Температура тела > 38°С Ферритин
>300 мкг/л
Ожирение II-III степени Лимфопения < 800 кл/мкл
Сердечно-сосудистая патология ЛДГ >245ед/л
Трансплантация или иммуносупрессия в
анамнезе
  • Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

  • Патогенетическое лечение пациентов (развернутая схема)





Клиническая ситуация Рекомендации Примечания
Легкая форма заболевания (КТ -1)* SpO2 -94% Отсутствие факторов риска** • Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней • + азитромицин 500 мг в суп и внутрь 5 дней ЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ для определения удлинений интервала QT. Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов, удлиняющих интервал QT (если это возможно). Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств.
Легкая форма заболевания (КТ-1)* Факторы риска** из КАТЕГОРИИ 2
+ хотя бы один фактор из КАТЕГОРИИ 1 или 3
Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1 ые сутки 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней + азитромицин 500 мг в сутки внутрь 5 дней ЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ — для определения удлинения интервала QT Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно). Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств
Умеренная форма заболевания (КТ-2)* Отсутствие факторов риска** Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг 1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг х 2 раза и сутки и течение 7 дней + азитромицин 500 мг в сутки внутрь 5 дней ЭКГ перед началом терапии дальнейший мониторинг ЭКГ для определения удлинения интервала QT. Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для исключения других препаратов удлиняющих интервал QT (если это возможно) Провести комплексную оценку межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств
  • Патогенетическое лечение пациентов





Клиническая ситуация Рекомендации Примечания
Умеренная форма заболевания (КТ -2) Факторы
риска** из КАТЕГОРИИ 2

♦ хотя бы один фактор из КАТЕГОРИИ 1 или
З

ИЛИ
Среднетяжелая форма (КТ-3)

ИЛИ

Тяжелая форма (КТ-4)*

Лопниаемр 200мг ритонавир 50 мг (Калетра) по 2 табл к 2 рам в
день (каждые 12 часов)
а течение 6-7 дней перорально Таблетки не толочь!

ИЛИ

□ Дарунавир таблетки 600 мг по 1 таблетке 2 раза о сутки
ритонавир 100 мг по 1 таблетке 2 раза сутки, с интервалом 12 часов
14 дней

+Гидроксихлорохин фосфат (плаквенил) 200мг
1-ые сутки: 2 таблетки х 2 раза в сутки затем по 200 мг в 2 рам в сутки в течение 10 дней

ЭКГ перед началом терапии, дальнейшим мониторинг ЭКГ -для
определения удлинения интервала QT Перед началом лечения провести оценку межлекарственного взаимодействия для
исключения других препаратов удлиняющих интервал QT
(если это возможно) Провести комплексную оценку
межлекарственного взаимодействия с учетом принимаемых пациентом лекарств При
терапии Дарунавир+ритонавир таблетки давать во время приема пищи
Любая степень тяжести
С-РБ > 30 мг/л
Левофлоксацин таблетки по 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней
ИЛИ
Моксифлоксацин таблетки по 400 мг 1 раз о сутки 7-10 дней ИЛИ
Амоксициллин/клавуланат таблетки по 1000 мг 2 раза в сутки 7-10 дней ИЛИ

Амоксициллин таблетки по 1000 мг 3 рам в сутки 7* 10 дней
Дополнительно
к основной терапии
При неэффективности проводимом терапии КТ — 2.34 (клинические данные и/или КТ- 2.3.4 данные и/или лабораторные данные) Проведение консилиума
(приложение 7) для решения вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или сарылумаба (Кевзара)
  • Лекарственная терапия (дополнения)
    • Актуальные данные необходимые для проведения консилиума по решению вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или Сарилумаба (Кевзара)
    • Температура (наличие лихорадки)
    • Наличие у пациента:
      • других инфекционных заболеваний у пациента (в тч. ВИЧ/сифилис/гепатиты В.С/туберкулеэ)
        • перфораций ЖКТ
        • нейтропении
        • тромбоцитопении
        • повышения ферментов печени
        • изменения липидного профиля
        • иммуносупрессии
        • демиелинизирующих заболевании ЦНС
        • поражения печени/ печеночной недостаточности
      • Уровень СРБ
      • Уровень ИЛ6
      • Растворимый рецептор к ИЛ2
      • Интерстициальное поражение легких (по КТ)
      • Объективные данные о наличии дыхательной недостаточности
  • Критерии эффективности терапии
    • Дыхательная недостаточность не прогрессирует (ЧДД/сатурация)
    • Лихорадка уменьшается
    • Уровень СРБ уменьшается
  • Динамическая оценка тяжести состояния пациента (шкала NEWS)

Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

  • Синдром высвобождения цитокинов — это системная воспалительная реакция, которая может быть вызвана инфекцией, некоторыми лекарственными препаратами и другими факторами, характеризующимися резким повышением уровня большого количества провоспалительных цитокинов
  • Механизм синдрома высвобождения цитокинов у больных с COVID-19
  • SARS-CoV-2 поражает клетки альвеолярного эпителия (в основном клетки альвеолярного эпителия 2 типа через рецептор АПФ2 . Разрушение эпителиальных клеток и повышение проницаемости клеток приводят к высвобождению вируса SARS-CoV-2 активирует врожденную иммунную систему, макрофаги и другие клетки врожденного иммунитета не только захватывают вирус но и высвобождают большое количество цитокинов и хемокинов, включая IL-6 Адаптивный иммунитет также активируется антигенпрезентирующими клетками (в основном дендритными кпетками) Т- клетки и В-клетки не только играют противовирусную роль, но и прямо или косвенно способствуют секреции воспалительных цитокинов. Кроме того, при стимуляции воспалительных факторов в альвеолы поступает большое количество воспалительных экссудатов и эритроцитов, что приводит к одышке и ДН
  • Осуждаемые патогенетические препараты для лечения пациентов COVID-19

Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

  • Клинический случай 1

Клинический случай 1

  • Клинический случай 2

Клинический случай 2

  • Типичные и атипичные КТ-признаки пациентов с COVID-19.
  • Ценность вклада КТ в диагностику COVID-19
    • По нашему мнению, основная роль КТ грудной клетки заключается в том, чтобы понять степень и динамическую эволюцию поражений легких, вызванных COVID-19
  • Оценка степени тяжести COVID-пневмонии
    • Разработана на основе Рекомендаций НПЦ Радиологии г. Москвы и собственного опыта (выделено 4 степени вместо предложенных трех)
    • Для упрощения использования врачами НЕ-пульмонологами, каждой степени присвоена цифра, от 1 до 4, которая прописывается в Заключении КТ-протокола Это помогает клиницистам быстро принимать решения по сортировке пациентов и быстрого оказания помощи наиболее тяжелым больным

Оценка степени тяжести COVID-пневмонии

  • 1-я степень тяжести (по КТ)

1-я степень тяжести (по КТ)

  • 4-я степень КТ-тяжести

4-я степень КТ-тяжести

  • Правило «половины»случае сомнений — склоняемся к большей степени

Правило «половины»случае сомнений - склоняемся к большей степени

  • 2-я степень тяжести (по КТ)

2-я степень тяжести (по КТ)

  • З-я КТ-степень тяжести

З-я КТ-степень тяжести

  • Динамика изменений по КТ

Динамика изменений по КТ

Динамика изменений по КТ

  • Отрицательная КТ-динамика

Отрицательная КТ-динамика

  • Положительная КТ-динамика

Положительная КТ-динамика

Положительная КТ-динамика

  • Атипичные KT-COVID, ПЦР+

Атипичные KT-COVID, ПЦР+

Атипичные KT-COVID, ПЦР+

  • Пример протокола для вирусной пневмонии
    • Описание
      Основные КТ-находки: множественные (более трех) уплотнения
      по типу матового стекла различной формы и протяженности
    • Локализация изменений: двусторонние

    • Распределение изменений: преимущественно периферическое
    • Дополнительные признаки, типичные для COVID 19: присутствуют ретикулярные
      изменения («crazy-paving»)

    • Фоновые изменения легочной паренхимы: нет
    • Тракционные бронхиты: нет.
      Другие находки: нет
    • Медиастинальные л/у – не увеличены
    • Аксиллирные л/у – не увеличены
    • В плевральных плоскостях жидкости нет

    • Заключение
      КТ-признаки вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID 19, умеренной (2ст)
      КТ-степени тяжести. Необходимо сопоставление с клинико-лабораторными данными
  • Показания для перевода в ОРИТ при пневмонии.
  • Показания для перевода в ОРИТ при пневмонии
    • Диагноз пневмония + любой из перечисленных ниже:
      • 1. Нарушение ментального статуса
      • 2. Лихорадка более 39°С
      • 3. Снижение сатурации менее 90% при ингаляции О2
      • 4. Тахипное более 30 в минуту на О2 ингаляции
      • 5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
      • 6. Цианоз
      • 7. Артериальная гипотония
      • 8. Тахи и брадикардия
      • 9. Органная дисфункция (ХПН, ХПечН, анемия, ХСН)
  • Показания для перевода на ИВЛ
    • Сочетание показаний для перевода в ОРИТ с лабораторными данными:
      • 1 Нарушение метального статуса
      • 2. Лихорадка более 39°С
      • 3. Снижение caiypaiuin менее 90% при ингаляция О2
      • 4. Тахипное более 30 к минуту на О, ингаляция
      • 5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
      • Цианоз
      • Артериальная гипотония
      • Тахи- и брадикардия
      • Органная дисфункция (ХПН, ХПечН, анемия, ХСН)
    • PaO2
      / FiO2 менее 300 – НИВЛ

    • PaO2
      / FiO2 менее
      200 – ИВЛ

    • PaCO2
      более 60 мм рт.ст. и менее 25 мм рт.ст.

    • pH менее
      7,2
  • Интенсивная терапия ОРДС

Интенсивная терапия ОРДС

  • CoVid
    • Ранняя гипоксемия
    • Поздняя гипоксемия
  • ИВЛ. Цели
    • P/F отношение более 100
    • SpO2 более 90%
    • РаСО2 менее 60 мм
      рт.ст.
    • pH более 7,2
    • Рост лактата и снижение SvO2 при нормальной сократительной функции миокарда и содержании НЬ свидетельствуют о недостаточной доставке кислорода
  • ИВЛ. ПДКВ
      • Уровень ПДКВ должен обеспечивать приемлемую:
      • A) оксигенацию
      • Б) декарбонизацию
      • B) минимальную FiO2
    • Подбор ПДКВ
      • Анализ петли
      • Ступенчатое повышение — понижение
  • ИВЛ. Рекрутмент
    • Оценить рентабельность

Оценить рентабельность

  • ИВЛ. Рекрутмент
    • 40 на 40
    • Оценивать эффективность Повторять при необходимости:
      • После каждой санации
      • После переключения контура
      • При ухудшении газообмена
  • ИВЛ. Прон позиция
    • Более 16 часов
    • Сколь угодно часто
    • Нет ограничений

ИВЛ. Прон позиция

  • Прон позиция имеет побочные эффекты. Пролежни на лице

Прон позиция имеет побочные эффекты. Пролежни на лице

  • ИВЛ. Оценка безопасности и эффективности

ИВЛ. Оценка безопасности и эффективности

  • «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях пандемии COVID-19». Доцент кафедры интервенционной кардиологии и кардиореабилитации РНИМУ им. НИ. Пирогова Зав. ОРИТ для больных инфарктом миокарда ГКБ №1 им. Н И. Пирогова Шилова А.С.
  • Ряд вопросов
    • Особенности ведения пациентов с острыми сердечнососудистыми заболеваниями в условиях пандемии
    • Сложности дифференциальной диагностики и разделения потоков инфицированных и неинфицированных пациентов
    • Тактика ведения пациентов с ОКС и вероятной COVID-19 инфекцией
    • Ингибиторы АПФ и АРА — какова связь с COVID-19 инфекцией
    • Особенности сердечно-сосудистого мониторинга при применение плаквинила и макролидов у пациентов с COVID-19 инфекцией
  • Дифференциальная диагностика
    • Наибольшее число заболевших среди медицинских работников в Италии — врачи кардиологи
    • Боль в груди, одышка — самые частые симптомы
    • Любой пациент, поступающий в стационар в связи с острым ССЗ должен рассматриваться как потенциально инфицированный
  • Подходы к ведению острых сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19
    • Приоритет: предотвращение и контроль за распространением инфекции
    • Все пациенты должны быть обследованы как на предмет острых ССЗ, так и на предмет COVID-19
    • Все интервенционные манипуляции должны проводится под контролем ответственных за инфекционную безопасность
  • Реперфузионная тактика в условиях пандемии
    • Большинство ЛПУ не имеют специализированно оснащенных рентгеноперационных для проведения ЧКВ у инфицированных пациентов
    • Крайне высокий риск инфицирования неинфекционных стационаров
    • ТЛТ — метод выбора для реперфузионной терапии для пациентов с OKCcnST в условиях пандемии
    • Всем пациентам должен быть выполнен тест на COVID-19 и КТ ОГК при поступлении
    • Применение МСКТ КАГ для оценки эффективности ТЛТ и тяжести поражения КА
  • иАПФ и АРА: вред или польза?
  • Аргументы противников:
    • Механизм обратной связи приводит к большей плотности ПАФ-2 р-ров
    • Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку через АПФ-2 р-ры
  • Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения сердечно сосудистых заболеваний

Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения ССЗ

Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения ССЗ


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев
«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев
«Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография» автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)


Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра






  • В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.


    2 890 Р

  • Содержит описания лекарственных препаратов российского фармрынка и раздел «Парафармацевтика», который включает БАД, медицинские изделия, лечебное питание и лечебную косметику. Информационные страницы фирм-производителей содержат контактную информацию, список препаратов, их классификацию и другую информацию.


    2 399 Р

  • В ваших руках книга, дающая ответы на вопросы, с которыми сталкиваются медицинские работники, когда стремятся проводить скрупулезные, рациональные и эффективные медицинские консультации.


    2 390 Р

  • В пособии приведены данные о химической структуре, фармакологических свойствах, механизме действия, показаниях и противопоказаниях к применению, дозах, побочных эффектах и другие сведения о лекарственных средствах, необходимые для проведения рациональной терапии. Для широкого круга медицинских работников.


    2 600 Р

  • Отдельно рассмотрены современные критерии диагностики гриппа и определена стратегия и тактика лечения больных гриппом. Особое внимание уделено вопросу лечения и профилактики гриппа у беременных, определен перечень лекарственных препаратов, разрешенных к использованию у беременных женщин.


    1 900 Р

  • Предназначено для медицинских работников, ветеринаров, биологов, специалистов в области биобезопасности, аспирантов, готовящихся к сдаче экзамена на кандидатский минимум по инфекционным болезням, молекулярной биологии и вирусологии


    3 299 Р

  • 20 глав, в которых последовательно разбираются вопросы общей и частной микробиологии, вирусологии и иммунологии. Включены главы по противомикробным препаратам, особенностям иммунитета при различных состояниях организма, клинической микробиологии.


    3 190 Р

  • Книга состоит из 25 глав, в которых рассматриваются вопросы, касающиеся частной иммунологии, вирусологии и микробиологии. В этом издании учтены все новейшие данные по бактериологии и вирусологии. В учебнике содержится полный и обновленный перечень патогенных микроорганизмов и методов диагностики.


    3 290 Р

  • Cправочник для врачей, специалистов лабораторий (перечень микробов и диагностических исследований соответствует Приказу МЗ РФ от 21 февраля 2000 г. № 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований»). Оригинальные схемы и рисунки выполнены с учетом современного состояния микробиологии и иммунологии.


    3 990 Р

  • В книге даны основные характеристики наиболее патогенных вирусов как с точки зрения тяжести и эпидемиологической значимости вызываемых ими заболеваний, так и с учетом их физико-химических свойств, определяющих их устойчивость к химическим (дезсредства) и физическим (температура, УФ-излучение) воздействиям. Рассмотрены вирулицидные свойства и механизмы действия наиболее широко применяемых групп дезинфицирующих веществ.


    800 Р

  • Пневмония: лечение

    Пневмония (воспаление легких) – то одно из самых опасных заболеваний дыхательной системы, связанных с поражением нижних респираторных отделов (легочной ткани), кроме того, воспалительный процесс при этой патологии захватывает и паренхиму легких. Подобного рода изменения вызывают выраженную симптоматику, которая заключается в манифестации гипертермического, катарального и интоксикационного синдромов. В связи с этим чрезвычайно важна своевременная диагностика и грамотное лечение воспаления легких, так как несвоевременно начатая терапия может привести к ряду осложнений и последствий, исход которых может быть летальным, особенно в раннем детском возрасте.

    Возникает пневмония, как правило, в результате прогрессирования уже имеющегося острого респираторного вирусного заболевания, которое не было вовремя диагностировано или же. Что более вероятно, просто не лечилось. Да и система защиты организма оказалась таковой, что не смогла противостоять действию патогенных микроорганизмов. Самое главное в лечении пневмонии (воспаления легких) понимать не только патогенез, но и этиологию (причину возникновения) заболевания. Именно знание этого момента позволит назначить правильное, этиологически обоснованное лечение пневмонии, которое позволит не устранять последствия болезни, а элиминировать (устранить) ее первопричину.

    Этиология заболевания

    Дело все в том, что вызвать пневмонию может несколько факторов, в большинстве случаев инфекционной природы:

    1. Бактерии. Эти микроорганизмы являются причиной возникновения воспаления легких в подавляющем большинстве случаев. Как правило, это стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка. Есть и более неблагоприятные варианты возбудителей. К ним относятся представители госпитальной флоры, такие как синегнойная палочка, метициллинрезистентный стафилококк (MRSA).
    2. Атипичная флора. Существуют несколько типов микроорганизмов, которые согласно современной классификации невозможно определить ни к одной из существующих таксономических групп – это внутриклеточные паразиты. Они имеют признаки как бактерии (наличие собственного белоксинтезирующего аппарата), так и признаки, характерные для вирусов (отсутствие клеточной стенки, репликация и жизнедеятельность только внутри клетки-хозяина).
    3. Вирусы. Пневмония вирусной этиологии – достаточно редкое явление, однако неблагоприятное прогностически, так как невозможно в большинстве случаев назначить этиотропную терапию.
    4. Пневмония аспрационного генеза. Если происходит заброс пищи в дыхательные пути (аспирация), то велика вероятность развития из-за этого явления пневмонии.

    Логичным будет вопрос – зачем в статье про лечение пневмонии столько внимания уделять изучению происхождения и патогенеза заболевания. Все дело в том, что и проявления, и тактика, а во многом и алгоритм дальнейшей диагностики, и тактика ведения больного, в плане лечения пневмонии, зависят именно от этого. Для более наглядного объяснения этого момента ниже приведен краткий исторический очерк.

    Как лечили пневмонию до эры антибиотиков?

    Многие выдающиеся анатомы и физиологи научились диагностировать пневмонию очень давно, когда еще про антибиотики и рентген не было и речи. Были отмечены некие хрипы, которые, впоследствии приводили к лихорадке и выделению мокроты при сильных кашлевых толчках. Однако же о действенном лечении здесь не могло быть и речи, так как применялись препараты растительного происхождения, всевозможные фитонциды. Да, вне всякого сомнения, они обладают определенным антисептическим эффектом, однако далеко не таким, который позволит лечить воспаление легких, что приводило к большому количеству осложнений и летальных исходов, особенно высокой была детская смертность. И только после открытия в двадцатом веке Александром Флемингом первого антибиотика – пенициллина, появилась возможность лечения воспаления легких.

    Для того, чтобы было проще представлять алгоритмы ведения больных с пневмонией, необходимо ознакомиться с классификацией пневмоний по нескольким признакам:

    1. Внегоспитальная и госпитальная пневмония. Разделение по условию возникновения является важным аргументом в процессе подбора необходимого антибактериального препарата. Лечение пневмонии у взрослых и у детей проводится одинаковыми препаратами, за исключением фторхинолонов, только, как правило, в форме сиропа.
    2. Какая флора привела к развитию пневмонии — типичная или атипичная. Дело все в том, что антибиотики, применяемые при воспалении легких, вызванным типичной микрофлорой, неэффективны при атипичном возбудителе, лечение пневмонии в этом случае должно проводиться по-другому.
    3. Степень выраженности клинических проявлений. Имеет значение для определения тактики ведения пациента.

    Примеры грамотного и эффективного лечения

    Как лечить воспаление легких? Стоит ли опираться на общепринятые стандарты или же обратить внимание на лечение народными средствами? Какие рекомендации наиболее оптимальны? При выборе тактики ведения пневмонии решающее значение, все-таки, имеет оценка общего состояния больного. Это, в первую очередь, обусловлено тем, что решение о том, как именно надо лечить пациента принимается врачом прежде, чем будут готовы результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Рекомендации от пульмонолога тоже ждать не стоит. Для понимания читателем вопроса касательно того, что делать при пневмонии, а также необходимой тактики ведения больного с воспалением легких, ниже будут приведены несколько клинических случаев.

    Пример №1

    Больной жалуется на повышение температуры тела до субфебрильных значений (то есть не более 37,5 градусов), сильный кашель, с отхождением большого количеств мокроты, выраженную общую слабость. При аускультации – обилие влажных хрипов преимущественно в нижних отделах легких, перкуторно – притупление звука в аналогичных отделах. Получив эти данные, уже можно выставить диагноз: острая внегоспитальная пневмония, легкое течение? (под вопросом). Почему так? Подтвердить диагноз пневмонии можно только рентгенологически. Однако, несмотря ни на что, уже на этом этапе необходимо применение антибиотиков, такова рекомендация всех ведущих специалистов в области терапии и пульмонологии. Как правило, назначаются защищенные пенициллины – аугментин (или амоксиклав) по 1 таблетке (1000 мг) по три раза в день, курсом не менее семи дней (эта схема предназначена для взрослых). При аллергии на бета-лактамные антибиотики рекомендовано назначение любого макролида – азитромицина, кларитромицина, из расчета по 1 таблетке (500 мг) один раз в сутки, курс лечения – на 7-10 дней. Кроме того, важным преимуществом макролидов является также и то, что они «перекрывают» атипичную флору, вылечить можно и этот вид пневмоний.

    Важное значение имеет и возраст пациента – детей с подозрением на воспаление легких необходимо госпитализировать в обязательном порядке, всех без исключения. Именно таковыми должны быть рекомендации в этом плане. Вылечить ребенка от пневмонии дома можно, но рискованно. В принципе, даже в условиях стационара, детям с нетяжелым течением пневмонии можно давать оспамокс в суспензии (незащищенный пенициллин). Можно детям давать и макролид (Ормакс, Клацид или же Сумамед), но только в лекарственной форме сиропа. Эффективность у него такая же, как у таблетированных или же инъекционных форм антибиотиков.

    Необходимость госпитализации объясняется тем, что за таким ребенком необходим постоянный медицинский присмотр, контроль за основными жизненными показателями (сатурация, температура, частота дыхания), который дома либо же невозможен, либо проводится безответственно. Немаловажно и то, что в случае возникновения резкого ухудшении состояния ребенка в условиях стационара быстрее будет оказана первая медицинская помощь и больного скорее направят в отделение реанимации и интенсивной терапии для того, чтобы провести адекватное лечение внегоспитальной пневмонии. Также проще получить рекомендации смежных специалистов.

    Лечение

    Однако антибиотикотерапия, даже при пневмонии первой классификационной группы (то есть самой «мягкой» формы), далеко не единственный метод лечения. Согласно рекомендациям по лечению этого заболевания, необходимо обязательно при использовании антибиотиков применять пробиотики и пребиотики.

    Первая группа препаратов содержит споры микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры кишечника, вторая группа – это препараты, действие которых потенцирует рост уже занесенной микрофлоры. Можно выбрать любой из пробиотиков, их эффективность у взрослых приблизительно сравнима – йогурт, бифидум-бактерин, энтерожермина, линекс, лактовит. У детей же предпочтительнее бифидумбактерин, а еще лучше – энтерожермина. Из пребиотиков лучше всего назначить лактофильтрум. Без применения препаратов этих групп гарантировано выраженное расстройство пищеварения, так как антибиотики помимо патологической, уничтожают еще и полезную микрофлору кишечника.

    Необходимо также применение отхаркивающих препаратов. Самые распространенные из них: амброксол (флавамед, лазолван, амбробене, ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин) – препараты примерно одинакового действия, которое обусловлено разжижением мокроты и облегчением выведения секрета из бронхиального дерева. В некоторых случаях, при особо сильно выраженном кашлевом рефлексе, рекомендуется назначить вместе с отхаркивающими препаратами лекарства, которые снимают непосредственно отек стенок бронхов. Лучше всего, особенно в педиатрической практике, зарекомендовал себя аскорил и эреспал (их можно только с двух лет). Для взрослых все вышеуказанные препараты применяются в виде таблеток – по одной таблетке три раза в сутки, для детей – в виде сиропа, также трижды в сутки, но дозировка должна быть пересчитана на массу тела ребенка (подобная информация есть в инструкции к применению препарата).

    Касательно дезинтоксикационной терапии (то есть инфузионной – капельниц). До недавнего времени считалось, что всех больных с пневмонией нужно как можно больше наводнять – при повышении объема циркулирующей крови уменьшается удельная концентрация токсинов в крови, тем самым снимается интоксикационный синдром. Однако в последнее время этот подход был существенно пересмотрен. Объем вливаемой жидкости не должен превышать физиологическую потребность в жидкости плюс патологические потери. Это связано с тем, что в ответ на снижение объема циркулирующей крови вырабатывается гормон – вазопрессин, который снижает выделение мочи, тем самым сохраняя водно-электролитный баланс. Процесс этот достаточно медленный, а потому, если на повышенную концентрацию вазопрессина в крови и обусловленную этим задержку диуреза, дать много жидкости, то можно вполне получить отек головного мозга. Особенно опасна передозировка объема инфузионной терапии у детей, так что надо быть в этом вопросе предельно аккуратным.

    Физиотерапевтические процедуры также имеют большое значение при лечении воспаления легких. Применяются соляно-щелочные ингаляции (с минеральной водой «Боржоми») по 5 минут трижды в сутки. Эти процедуры можно делать только при нормальной температуре тела. Процедура электрофореза и КУФ зева и носа применяется в восстановительном периоде.

    Вот собственно и вся схема грамотно подобранного лечения неосложненной, внегоспитальной пневмонии, проверенные стандарты: антибиотик + пробиотик и пребиотик + отхаркивающий препарат и бронходилататор + инфузионная терапия и жаропонижающие (в случае необходимости). Физиотерапевтические процедуры на стадии снижения симптоматики и несколько другие процедуры при реабилитации.

    Важное замечание – температуру сбивать только при достижении 38 градусов, это абсолютные стандарты, исключение могут составлять только дети с неврологическими отклонениями. Инфузионную терапию проводить при стойкой гипертермии.

    Пример №2

    Пациент (ребенок 7 лет) поступает с жалобами на фебрильную лихорадку, сильный кашель с отхождением большого количества мокроты, боль в грудной клетке в области спины справа. Объективно – втяжение межреберных промежутков, тяжелое дыхание. В анамнезе имели место фебрильные судороги. В таком случае, налицо тяжелая внегоспитальная правосторонняя пневмония, а потому такого пациента необходимо в ургентном порядке госпитализировать в стационар инфекционной больницы и начинать внутривенную антибиотикотерапию. Стартовым препаратом лучше всего выбрать цефтриаксон или цефтазидим – антибиотики широкого спектра действия, которые, несмотря на многолетнее применение, до сих пор актуальны и хорошо работают. Необходима массивная инфузионная терапия, так как потери жидкости существенны, что может вызвать дополнительные судороги. Обязательно надо вести контроль всех витальных функций, в том числе учет сатурации (показателя уровня кислорода в крови), диуреза (свидетельствует о состоянии мочевыделительной системы), температуры, частоты сердечных сокращений. Вопрос о необходимости рентген-контроля даже не стоит. В том случае, если проведенной терапии окажется недостаточно, то необходима будет госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, введение внутривенно капельно сильных антибактериальных препаратов (ванкомицин), рассмотрение вопроса о необходимости подключения к аппарату искусственной вентиляции легких.

    Важное замечание – антибиотикотерапия считается неадекватной в том случае, если сохраняется лихорадка в течение более чем 72 часа, что является абсолютным показанием к необходимости замены антибактериального препарата.

    Такова схема лечения внегоспитальной пневмонии тяжелого течения. В случае подозрения на госпитальную инфекцию, следует назначить больному антибиотик цефепим или меронем.
    Если же не лечить пневмонию согласно всем принятым стандартам, то легко можно получить осложнения, такие как плеврит, пневмоторакс или эмпиема. Из-за этого в разы повышается вероятность летального исхода, особенно у детей.

    Выводы

    Самое главное в лечении пневмонии – это антибиотикотерапия. Решение о том, какой антибиотик назначить, где лечить пациента (дома или в больнице), а также то, какой должна быть сопутствующая терапия, решается, отталкиваясь от общего состояния больного, его возраста и проводимого до этого лечения. Это и есть основные принципы лечения пневмонии.

    Советуем почитать: Стадии и лечение крупозной пневмонии

    Видео: Елена Малышева. Пневмония — воспаление лёгких

    Симптоматическое лечение пневмонии | Компетентно о здоровье на iLive

    Противокашлевые средства

    Противокашлевые средства назначаются больным острой пневмонией в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса.

    Противокашлевые средства делят на наркотические и ненаркотические.

    Наркотические противокашлевые средства (вызывают пристрастие и могут угнетать дыхательный центр):

    • кодеина фосфат — назначается по 0.1 г 2-3 раза в день;
    • метилформин (кодеин) — назначается по О.015 г 2-3 раза в день;
    • кодтерпин — комбинированные таблетки, содержащие 0.015 г кодеина, 0.25 г натрия гидрокарбоната и 0.25 г терпингидрата;
    • таблетки от кашля — содержат 0.02 г кодеина, 0.2 г натрия гидрокарбоната, 0.2 г корня солодки и 0.01 г травы термопсиса;
    • этилморфин (дионин) — назначается в таблетках по 0.01 г 2-3 раза в день.

    Ненаркотические противокашлевые средства (не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими противокашлевыми средствами):

    • глауцина гидрохлорид — получен из растения мачека желтого, назначается в таблетках по 0.05 г 2-3 раза в день;
    • ледин — получен из багульника, угнетает кашлевой центр, обладает бронхорасширяющим действием, назначается в таблетках по 0.05 г 3 раза в день;
    • битиодин — подавляет кашлевые рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевой центр продолговатого мозга, назначается в таблетках по 0.01 г 3 раза в день;
    • либексин — по противокашлевой активности равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга, назначается по 0.1 г 3-4 раза в день;
    • тусупрекс — подавляет кашлевой центр, назначается в таблетках по 0.01-0.02 г 3 раза в день.

    Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты

    Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 °С). Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0.5 г 2-3 раза в день, парацетамол по 0.5 г 2-3 раза в день.

    При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол-ретард по 0.075 г 1-2 раза в день, вольтарен по 0.025 г 2-3 раза в день и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз. Поэтому в остром периоде применение этих средств не должно быть длительным. При болях в грудной клетке можно воспользоваться также анальгином.

    Сердечно-сосудистые средства

    Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии. Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием. Описано также свойство камфоры значительно улучшать альвеолярную вентиляцию. Применяется камфора прежде всего при тяжелом течении пневмонии. Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2-4 мл 3-4 раза в день. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов (олеомы).

    Сульфокамфокаин — соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Применяется в виде 1% раствора внутримышечно, подкожно, внутривенно 2-3 раза в день. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом, быстро всасывается при подкожном и внутримышечном введении, может вводиться внутривенно.

    Кордиамин — 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, применяется по 2-4 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии у больных острой пневмонией, особенно в период кризиса (при крупозной пневмонии).

    Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.

    В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (наиболее часто это бывает при развитии диффузного миокардита, осложняющего течение крупозной пневмонии) возможно применение сердечных гликозидов, но при этом следует помнить о гиперчувствительности к ним воспаленного миокарда и назначать их внутривенно ка-пельно в небольших дозах (например, 0.3 мл 0.05% раствора строфантина).

    trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

    Патогенетическая терапия пневмоний | Ноников В.Е.


    Для цитирования: Ноников В.Е. Патогенетическая терапия пневмоний. РМЖ. 2004;12(21):1193.

    Пневмония (П) вызывается инфекционными агентами и представляяет собой острый экксудативный воспалительный процесс, локализующийся в паренхиме и интерстициальной ткани легкого. Самыми частыми возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и внутриклеточные агенты: микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы. П, вызванные клебсиеллой нередко развиваются у алкоголиков (аспирация рвотных масс). Внутрибольничные П чаще вызываются стафилококками и энтеробактериями, особенно тяжело протекают П, вызванные полирезистентной синегнойной палочкой. По патогенезу пневмонии могут быть первичными, развившимися у исходно здоровых людей, и вторичными, возникшими на фоне серьезных заболеваний. В настоящее время выделяют следующие основные пути поступления возбудителей в легкие: 1. Воздушно–капельный (вирусы, легионелла, микоплазма, хламидии). 2. Микроаспирация из носо– и ротоглотки (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки, оральные анаэробы). 3. Контактный (пневмококки, хламидии, стрептококки, микобактерии, синегнойная палочка). 4. Аспирация желудочного содержимого (грамотрицательные палочки, анаэробы). 5. Гематогенный (стафилококки, грамотрицательные палочки). При первичных пневмониях возбудитель попадает в дыхательные пути ингаляционно, путем микроаспирации бактерий резидентов ротоглотки, иногда контактно–бытовым путем. Патогенез вторичных пневмоний более разнообразен. Это циркуляторные расстройства (застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА), обострение хронического бронхита, аспирация желудочного содержимого, сдавление бронха опухолью, травмы грудной клетки, длительная гипокинезия, гематогенный путь при сепсисе и инфицированных катетерах, длительная интубация, контакт с инфицированным оборудованием при проведении инвазивных исследований и ИВЛ. В патогенезе пневмоний ведущее значение имеют проблемы инфекции, иммунитета, воспаления, нарушения функций. Из осложнений П наиболее частыми являются плевриты, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции, трахео–бронхиальная дискинезия. Более редкими осложнениями могут быть эмпиема плевры, острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность, кровохарканье, перикардит, медиастинит, эндокардит, менингит, энцефалит, миокардит, острая почечная недостаточность, бактериемия, инфекционно–токсический шок, дистресс–синдром, ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. В течении П и тактике патогенетической терапии можно выделить острый период болезни и период выздоровления. В остром периоде болезни основными задачами лечения являются [1,2,3,6,7] подавление инфекции, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза и (при необходимости) иммунитета. В случаях, когда П развилась на фоне серьезных предшествующих заболеваний, требующих систематического лечения, естественно, это лечение должно быть продолжено или даже усилено. Нередко необходима симптоматическая терапия. В период выздоровления необходимости в антибактериальной терапии нет. В этот период важно проводить противовоспалительную терапию и обеспечивать восстановление нарушенных функций легочной вентиляции и капиллярного кровотока. Проведение реабилитационных программ и лечение сопутствующих заболеваний существенно способствуют полному выздоровлению. Общие принципы патогенетической терапии пневмоний приведены в таблице 1. В их основу положены клинические наблюдения за 300–350 больными ежегодно на протяжении 30 лет. Лечение пневмоний начинается с антибактериальной терапии, которая должна применяться в кратчайшие сроки после установления диагноза. Этиология заболевания в этот момент неизвестна и врач ориентируется на клиническую картину, рентгенологические данные, собственный опыт, аллергологический анамнез и знание спектра действия антибактериальных средств. Фактически выбор антибиотика осуществляется эмпирически. На этапе выбора антибиотика врачу может помочь анализ клинической и эпидемиологической ситуации. Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекционного агента. При амбулаторном лечении пневмоний предпочтение следует отдавать антибиотикам, подавляющим пневмококки, гемофильные палочки, микоплазму и хламидии. Это могут быть амоксициллин, макролиды (например, Азитрал), респираторные фторхинолоны. Лучше использовать препараты, дозируемые 1–2 раза в сутки. В нашей стране основная часть больных пневмониями госпитализируется и в стационаре может использоваться распространенная во всем мире схема [8], при которой внебольничные пневмонии лечатся ? –лактамными антибиотиками или их сочетанием с макролидами при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами. Сочетания ? –лактамных антибиотиков и макролидов также используются при тяжелом течении заболевания. Возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания бета–лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний обычно проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 3–4 генераций, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной грамотрицательной флоры (сочетания ? –лактамных препаратов новейших генераций с фторхинолонами или аминогликозидами). Начальный период П характеризуется максимальной агрессией инфекции, при этом местные механизмы иммунной защиты несостоятельны, а гуморальный иммунитет недостаточен. В острый период болезни при тяжелом, угрожающем жизни течении П показана иммунозаместительная терапия в виде внутривенных вливаний иммуноглобулина в дозе 100–200 мг/кг в сутки однократно или свежезамороженной плазмы в объеме до 1000–2000 мл за трое суток. Из общего числа госпитализированных обычно 15–20% нуждается в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия гемодезом по 400,0 мл в сутки в течение 1–3 дней, внутривенные введения солевых растворов (физиологический, Рингера и т.д.) до 1000–1500 мл в сутки и 5% раствора глюкозы до 400–800 мл в сутки. Для лечения сосудистой недостаточности внутривенно вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов) и/или прессорные амины (допамин). Продолжительная нестабильная гемодинамика увеличивает риск развития полиорганных нарушений и ухудшает прогноз. На начальном этапе лечения большинство больных нуждается в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности – в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести течения пневмонии, и в первую очередь – от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность ИВЛ составляла от 2 до 50 (!) суток. В случаях, когда дыхательная недостаточность является рестриктивной и обусловлена массивным плевральным экссудатом – показана плевральная пункция и эвакуация жидкости. При П нередко развиваются нарушения микроциркуляции, а при многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях – ДВС–синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы. Гепарин назначается по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, а если используется инфузомат для непрерывных внутривенных капельных инфузий, то по 1000 ЕД в час (24 000 ЕД в сутки). Возможно также использование фраксипарина по 0,3–0,6 каждые 12 часов подкожно. В острый период болезни патогенетическая терапия дополняется назначением отхаркивающих средств, из которых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств [5] включены амброксол и ацетилцистеин. Амброксол уменьшает вязкость мокроты, ускоряет мукоцилиарный транспорт, повышает содержание сурфактанта в легких. Препарат при одновременном применении положительно взаимодействует с рядом антибиотиков, увеличивая концентрацию в легочной паренхиме амоксициллина, доксициклина, цефуроксима, эритромицина. Амброксол назначается перорально по 30 мг три раза в сутки. Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает муколитическим, отхаркивающим, гепатопротективным, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием. Взаимодействует с рядом препаратов, применяемых при лечении пневмоний, повышая эффект бронхорасширяющих средств, но уменьшая всасываемость пероральных ? –лактамных антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины) и тетрациклинов. Поэтому при одновременном назначении перечисленных пероральных антибиотиков и ацетилцистеина интервал между их приемами должен составлять не менее двух часов. Суточная доза ацетилцистеина (400–600 мг) принимается в 2–3 приема. Возможно применение 600 мг один раз в сутки. В случаях, когда П развилась на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, при лечении ацетилцистеином возможно усиление бронхообструктивного синдрома. Кроме амброксола и ацетилцистеина, эффективно применение комплексного растительного сиропа « Суприма– Бронхо ». Оптимальная комбинация трав, включающая адатоду васику, солодку, куркуму, базилик священный, имбирь настоящий, паслен желтоплодный, перец длинный и кардамон, обеспечивает выраженное муколитическое, отхаркивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что существенно у пациентов с П и сопутствующим бронхоспазмом. Препарат хорошо зарекомендовал себя как у детей, так и у взрослых. При приеме «Суприма–Бронхо» происходит быстрая трансформация сухого кашля во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Дозировки у взрослых и детей старше 14 лет: 1–2 чайные ложки 3 раза в сутки. У детей 3–6 лет: 1/2 чайной ложки 3 раза в день; 6–14 лет – 1/2–1 чайная ложка 3 раза в день. При использовании отхаркивающих средств не следует применять противокашлевые препараты, так как это может примести к задержке мокроты в бронхах и усилению обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. П микоплазменной и хламидийной природы нередко протекают без отделения мокроты с мучительным сухим пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. В таких клинических ситуациях целесообразно применять не отхаркивающие, а напротив, противокашлевые препараты. При П, осложненных плевритом, в клинической картине может доминировать плевральный болевой синдром, особенно выраженный в начале заболевания, в стадии фибринозного плеврита. В таких случаях показана симптоматическая терапия анальгетиками (диклофенак, ибупрофен), хотя для купирования болевого синдрома могут применяться и другие препараты. Если П развилась на фоне обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) или пневмония протекает с бронхообструктивным синдромом, то лечение бронхиальной обструкции у больных П проводится с самого начала терапии. В условиях стационара чаще всего используется раствор теофиллина 2,4% по 10,0 мл внутривенно или в виде капельной инфузии. Продолжительность эффекта теофиллина 4–6 часов. Многократное в течение суток введение теофиллина используется редко и чревато в первую очередь побочными эффектами в виде аритмий. Возможно пероральное применение теофиллинов или назначение ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, формотерол) или холинолитиков (ипратропия бромид). Медикаментозная противовоспалительная терапия обычно начинается после завершения курса антибактериальной терапии. Она показана при замедленном рентгенологическом разрешении П. Основными противовоспалительными препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в лихорадочный период может привести к неправильным оценкам эффективности антибиотиков за счет их антипиретических свойств. Противовоспалительная лекарственная терапия показана не всем больным, решение обычно принимается после оценки рентгенологических данных в динамике и, таким образом, это происходит в период выздоровления – на 7–14 день от начала лечения. Противовоспалительные средства могут назначаться лишь после успешного завершения антибактериальной терапии при условии, что П протекает без нагноительных осложнений (абсцесс легкого, эмпиема плевры). Могут назначаться ацетилсалициловая кислота (которая одновременно улучшает микроциркуляцию за счет антиагрегантных свойств), диклофенак, ибупрофен. При затяжном течении П, сохраняющемся бронхоспастическом синдроме, при появлении эозинофилии в качестве противоспалительных средств используют глюкокортикостероиды. Они обычно применяются коротким курсом (7–10 дней), в небольших дозах, эквивалентных 15–20 мг/сутки преднизолона [7]. Глюкокортикостероиды нельзя применять при П, протекающих с бактериемией или с нагноительными осложнениями (абсцессы легких, эмпиема плевры). Кроме лекарственной терапии по поводу собственно П и ее осложнений, лица старших возрастных групп обычно нуждаются [4] в приеме медикаментов по поводу сердечно–сосудистых заболеваний, патологии желудочно–кишечного тракта, агрипнического синдрома. Наиболее часто пациенты постоянно получают коронароактивные и антиаритмические средства, гипотензивные и мочегонные препараты, антациды и снотворные, сердечные гликозиды. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний вследствие острого инфекционного заболевания, которым по существу является П. Кроме лекарственных средств, патогенетическая терапия П включает в себя и методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, применение которых начинают после нормализации температуры тела. Лечебную физкультуру начинают со статических упражнений для увеличения вдоха и выдоха и постепенно наращивают объем физических нагрузок. Показаны различные методики массажа грудной клетки. Физиотерапию не следует назначать при тяжелом состоянии больного, лихорадке, выраженной интоксикации, кровохарканье. Применяются ингаляции содовых и солевых растворов, бронхолитиков, муколитиков. Изложенная программа патогенетического лечения пневмоний обеспечивает высокую эффективность, если правильно осуществлен выбор антибактериальных препаратов.

    Литература

    1. Замотаев И.П.. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания (Ру-

    ководство для врачей под ред. Н.Р.Палеева).– М..– Медицина. – том

    2.– с. 17–102

    2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре //

    Русский медицинский журнал.– 2001.= том 9.– № 21 (140).– с. 923–929

    3. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний // CONSILIUM medicum.– 2001.–№ 12.– с.569–574

    4. Ноников В.Е. Диагностика и лечение пневмоний у лиц старше 60 лет

    // Клиническая геронтология.– 2002.– том 8.– № 10.– с. 3–11

    5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

    // Распоряжение Правительства РФ № 1344–р от 21 октября 2004 г.

    6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (Руководство для практикующих врачей под ред А.Г.Чучалина).– М.– «Литера».–2004.– 873

    7. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония.–М.– Медицина.– 247 с.

    8. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections //

    Lippincott Williams & Wilkins.– 2001.– 277 p.


    Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.


    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Порекомендуйте статью вашим коллегам

    Лечение пневмонии | Компетентно о здоровье на iLive

    Немедикаментозное лечение пневмонии у детей

    Ребенку при лихорадке назначается постельный режим, нормальный режим питания.

    При стационарной и тяжелой внебольничной пневмонии особое внимание уделяется эффективности дыхательной функции, в частности пульсоксиметрии. Показано, что уровень насыщения кислородом (S a 0 2 ) равен или меньше 92 мм рт. Является предиктором неблагоприятного исхода заболевания.В связи с этим уменьшение S a 0 2 на меньше 92 мм рт. Искусство. — Показания к кислородной терапии любым методом. Например, помещение ребенка в кислородную палатку, использование кислородной маски или носовых катетеров или выполнение искусственной вентиляции легких, в частности, с повышенным давлением. Главное — добиться увеличения насыщения кислородом и стабилизировать состояние пациента.

    Лечение пневмонии у детей

    Основной метод лечения пневмонии — немедленно начатая (при диагнозе пневмония или при подозрении на нее при тяжелом состоянии ребенка) антибактериальная терапия, которая назначается эмпирически.Поэтому врачу необходимы знания об этиологии пневмонии у разных возрастных групп с внебольничной и госпитальной пневмонией, с различными иммунодефицитными состояниями.

    Показание к замене антибиотика / антибиотиков — отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 часов, а также развитие побочных эффектов от назначенного препарата / препаратов. Критерии отсутствия эффекта: сохранение температуры тела выше 38 ° С и / или ухудшение состояния ребенка, и / или усиление изменений в легких или плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмонии — усиление одышки и гипоксемии.

    Важно помнить, что при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза у пациентов с внебольничной или госпитальной пневмонией, а также у пациентов с иммунодефицитом типично молниеносное течение пневмонии, инфекционно-токсический шок. Часто развивается ДВС-синдром и летальный исход. Поэтому назначение антибактериальных препаратов осуществляется по принципу деэскалации, т.е.начинают с антибиотиков с максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

    Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

    Учитывая особенности этиологии пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни, препаратами выбора, даже при легкой пневмонии, являются защищенный ингибиторами амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин второго поколения (цефуроксим или цефазолин) . Когда пневмония протекает с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и признаков вагинального хламидиоза у матери, можно подумать о пневмонии, вызванной C. trachomatis. В этих случаях целесообразно немедленно назначить антибиотик из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). Следует помнить о возможности развития пневмонии у недоношенных детей, вызванной Pneumocystis carinii. Если есть подозрение на пневмоцистоз, детям назначают ко-тримоксазол вместе с антибиотиками, то при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на ко-тримоксазол, который ребенок получает не менее 3 недель.

    Лекарства выбора при тяжелой пневмонии, пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, — защищенный ингибиторами амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III или IV поколения (цефтриаксон цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемами (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропин со второго месяца жизни). При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при ее подтверждении показано назначение линезолида или ванкомицина (в зависимости от тяжести заболевания) отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

    Альтернативными препаратами, особенно при развитии деструктивных процессов в легких, могут быть линезолид, ванкомицин и карбапенемы.

    Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при внебольничной пневмонии

    Форма пневмонии

    Препараты выбора

    Альтернативная терапия

    Умеренная, тяжелая пневмония

    Амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины второго поколения

    Цефалоспорины II и III поколений в виде монотерапии

    Тяжелая типичная пневмония

    Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в форме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Карбапенемы

    Линезолид

    Ванкомицин

    Карбапенемы

    Атипичная пневмония

    Антибиотик из группы макролидов

    Атипичная пневмония у недоношенного ребенка

    Ко-тримоксазол

    В возрасте от 6-7 месяцев до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют 3 группы пациентов:

    • больных пневмонией легкой степени тяжести, не имеющих модифицирующих факторов или имеющих модифицирующие факторы в социальном плане;
    • пациентов с тяжелой пневмонией и пациентов с модифицирующими факторами, взвешивающими прогноз заболевания;
    • пациентов с тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

    Пациентам первой группы (с легкой формой пневмонии и не имеющими модифицируемых факторов) наиболее целесообразно применять антибактериальные препараты внутрь. Могут применяться амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин второго поколения — цефуроксим (аксетин). Но в некоторых случаях (неуверенность в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан пошаговый метод терапии, когда парентеральное лечение проводится в первые 2-3 дня, а затем при улучшении или стабилизации состояния пациента назначают внутрь тот же антибиотик.Возможно назначение амоксициллин + клавулановая кислота, но вводится она внутривенно. Что сложно дома. Поэтому чаще применяют цефуроксим внутримышечно и цефуроксим (аксетин) внутрь.

    Помимо бета-лактамов лечение можно проводить макролидами. Но, учитывая этиологическое значение гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора для начала эмпирической терапии является азитромицин, действующий на H. Influenzae. Другие макролиды могут быть для этой группы пациентов с альтернативными препаратами с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков или, если они неэффективны при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями — M. Pneumoniae, S. Pneumoniae (что редко наблюдается при этом возраст). Кроме того, если выбранные препараты неэффективны, в качестве альтернативы используются цефалоспорины третьего поколения.

    Пациентам второй группы (с тяжелыми пневмониями и пневмониями с наличием модифицирующих факторов, за исключением социальных) показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения.Лекарственные средства выбора (в зависимости от тяжести и протяженности процесса, характера модифицируемых факторов) — амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды у этой группы пациентов применяются редко, так как подавляющее количество пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает.

    Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями назначение антибактериальной терапии по принципу деэскалации, использование линезолида в качестве стартового препарата самостоятельно или в комбинации с аминогликозидами или комбинацией гликопептида с аминогликозидами или цефалоспорин III или IV поколения с аминогликозидом.Альтернативная терапия — карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота.

    Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 месяцев до 6-7 лет

    Форма пневмонии

    Препарат выбора

    Альтернативная терапия

    Тяжелая пневмония

    Амоксициллин

    Амоксициллин + клавулановая кислота Цефуроксим

    Азитромицин

    Цефалоспорины второго поколения Макролиды

    Тяжелая пневмония и пневмония с модифицирующими факторами

    Амоксициллин + клавулановая кислота

    Цефуроксим или цефтриаксон

    Цефотаксим

    Цефалоспорины III или IV поколения, отдельно или в сочетании с аминогликозидами

    Карбапенемы

    Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода

    Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом

    Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами

    Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом

    Карбапенемы

    Тикарциллин + клавулановая кислота

    При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы больных:

    • с пневмонией легкой степени;
    • с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

    Антибиотиками выбора для первой группы пациентов (с легкой пневмонией) считаются амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики — цефуроксим (аксетин), или доксициклин (внутрь), или макролиды, если ранее был назначен амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

    Антибиотики выбора для пациентов второй группы (при тяжелой пневмонии, требующей госпитализации, или пневмонии у детей и подростков с модифицирующими факторами) — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины А поколений.Альтернативные антибиотики — цефалоспорины III или IV поколения. Макролиды должны быть предпочтительными при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. Pneumoniae и C. Pneumoniae .

    Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст 7-18 лет)

    Форма пневмонии

    Препарат выбора

    Альтернативная терапия

    Тяжелая пневмония

    Амоксициллин

    Амоксициллин + клавулановая кислота

    Макролиды

    Макролиды

    Цефуроксим

    Доксициклин

    Тяжелая пневмония, пневмония у детей и подростков с модифицирующими факторами

    Амоксициллин + клавулановая кислота

    Цефалоспорины второго поколения

    Цефалоспорины III или IV поколения

    trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

    Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

    Существенное влияние на выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии оказывает то обстоятельство, что заболевание протекает молниеносно с частым развитием летального исхода.Следовательно, при тяжелой госпитальной пневмонии и ВАП принцип деэскалации подбора препаратов абсолютно оправдан. При легкой и относительно тяжелой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия.

    Таким образом, ребенку, заболевшему госпитальной пневмонией легкой или относительно тяжелой степени тяжести, в лечебном отделении можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние пациента, или внутривенно. При тяжелой пневмонии показано применение цефалоспоринов III (цефотаксим цефтриаксон) или IV поколения (цефепим) или тикарциллина + клавулановая кислота (тиментин).Все эти антибиотики хорошо действуют на S. Aureus et epidermidis, K. Pneumoniae, S. Pneumoniae, , т.е. на наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении. Если есть подозрение на легкую стафилококковую госпитальную пневмонию, возможно введение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Но при подозрении на тяжелую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или если такой диагноз уже установлен, то линезолид или ванкомицин назначают в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

    Недоношенные дети, находящиеся на втором этапе кормления грудью и заболевшие госпитальной пневмонией, с подозрением на пневмоцистную пневмонию (характеризующуюся подострым течением, двусторонним поражением легких, мелкоочаговым характером инфильтративных изменений в легких, тяжелой гипоксемией ) назначают ко-тримоксазол параллельно с антибиотиками. При точном диагнозе госпитальной пневмоцистной пневмонии лечение проводят одним ко-тримоксазолом не менее 3 недель.

    Онкогематологическим больным (в случаях, когда заболевание начинается остро, с повышением температуры и появлением одышки и частого кашля) назначают цефалоспорины третьего поколения антисинергетического действия.Альтернативная терапия — карбапенемы (тиенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, особенно при отсутствии кашля, при наличии одышки, угрозы разрушения легких с образованием булл и / или эмпиемы плевры, назначают линезолид или ванкомицин либо в монотерапии, либо в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжесть состояния.

    Грибковая госпитальная пневмония у онкогематологических больных обычно вызывается Aspergillus spp. Поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии легких, проводят компьютерную томографию легких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., Амфотерицин B назначают в возрастающих дозах. Продолжительность курса — не менее 3 недель, но, как правило, терапия более продолжительная.

    У пациентов, находящихся в хирургических или ожоговых отделениях, госпитальная пневмония чаще вызывается Ps.Aeruginosa, , на втором месте по частоте — K. Pneumoniae, и E. Coli, Acenetobacter spp. И еще . S. Aureus et epidermidis обнаруживается редко. также встречаются анаэробы, которые часто образуют ассоциации с Ps. Aeruginosa, K. Pneumoniae, и E. Coli. Следовательно, выбор антибиотиков примерно такой же, как и у онкогематологических больных с госпитальной пневмонией. Назначают цефалоспорины третьего поколения с антисинергическим действием (цефтазидим) и IV поколения (цефепим) в сочетании с аминогликозидами.Альтернативная терапия — это терапия карбапенемами (тенам, меропенем) или тикарциллином + клавулановая кислота либо в виде монотерапии, либо в комбинации с аминогликозидами в зависимости от степени тяжести процесса. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию назначают линезолид или ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в комбинации с аминогликозидами в зависимости от степени тяжести процесса. Анаэробная этиология пневмонии показывает метронидазол.

    Особенности развития госпитальной пневмонии у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, требуют назначения антибиотиков того же спектра, что и хирургическим и ожоговым.Однако при поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Поэтому антибактериальная терапия должна быть такой же, как и у пациентов, находящихся в хирургическом и ожоговом отделениях. Ведущий этиологический фактор — Ps. Aeruginosa.

    При ранней ВАП этиология госпитальной пневмонии и, соответственно, спектр антибактериальной терапии зависят от возраста ребенка и повторяют спектр внебольничной пневмонии.

    Дозы наиболее распространенных антибиотиков, пути их введения и частота приема

    Антибиотик

    доз

    Пути администрирования

    Кратность введения

    Пенициллин и его производные

    Бензилпенициллин

    Дети до 12 лет 100000-150 000 Ед / (кгсут)

    Детям старше 12 лет 2-3 г / сут 3-4 раза в день

    В / м, дюйм / дюйм

    3-4 раза в день

    Ампициллин

    Детям до 12 лет 50-100 мгДкгсут)

    Для детей старше 12 лет по 2-4 г каждые 6 часов

    В / м, дюйм / дюйм

    3-4 раза в день

    Амоксициллин

    Дети до 12 лет 25-50 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет 0.25-0,5 г каждые 8 ​​часов

    Внутри

    3 раза в день

    Амоксициллин + клавулановая кислота

    Дети до 12 лет 20-40 мг / (кгсут) (для амоксициллина)

    Для детей старше 12 лет с пневмонией легкой степени тяжести 0,625 г каждые 8 ​​часов или 1 г каждые 12 часов

    Внутри

    2-3 раза в день

    Амоксициллин + клавулановая кислота

    Дети до 12 лет 30 мг / (кгсут) (для амоксициллина)

    Для детей старше 12 лет, 1.2 г каждые 8 ​​или 6 часов

    дюйм / дюйм

    2-3 раза в день

    Оксациллин

    Дети до 12 лет 40 мг / (кгсут) 4-12 г / сутки

    дюйм / дюйм, дюйм / м

    4 раза в день

    Тикарциллин + клавулановая кислота

    100 мг / (кг x 10)

    дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Цефалоспорины I и II поколений

    Цефазолин

    Дети до 12 лет 60 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ​​часов

    В / м, дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Цефуроксим (цефуроксим натрия)

    Дети до 12 лет 50-100 мг / (килогсут)

    Для детей старше 12 лет 0.75-1,5 г каждые 8 ​​часов

    В / м, дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Цефуроксим (аксетин)

    Дети в возрасте до 12 лет 20-30 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 часов

    Внутри

    2 раза в день

    Цефалоспорины третьего поколения

    Цефотаксим

    Дети до 12 лет 50-100 мг / (килогсут)

    Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ​​часов

    В / м, дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Цефтриаксон

    Дети в возрасте до 12 лет 50-75 мг / (кгсут)

    Детям старше 12 лет 1-2 л 1-2 раза в день

    В / м, дюйм / дюйм

    1 раз в сутки

    Цефоперазон + сульбактам

    Дети до 12 лет 75-100 мг / (килогсут)

    Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ​​часов

    дюйм / дюйм, дюйм / м

    зраз в сутки

    Цефтазидим

    Дети до 12 лет 50-100 мг / (килогсут)

    Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ​​часов

    В / м, дюйм / дюйм

    2-3 раза в день

    Цефалоспорины (V поколение)

    Цефепим

    Дети до 12 лет 100-150 мг / (кгсут)

    Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 12 часов

    дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Карбапенемы

    Имипенем

    Дети до 12 лет 30-60 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет 0.5 г каждые 6 часов

    дюйм / м

    дюйм / дюйм

    4 раза в день

    Меропенем

    Дети до 12 лет 30-60 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ​​часов

    В / м, дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Гликопептиды

    Ванкомицин

    Дети до 12 лет 40 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 часов

    В / м, дюйм / дюйм

    3-4 раза в день

    Оксазолидиноны

    Линезолид

    Дети до 12 лет 10 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет 10 мг / (кгсуг) 2 раза в сутки

    В / м, дюйм / дюйм

    3 раза в день

    Аминогликозиды

    Гентамицин

    5 мг / (кг x 10)

    В / м, дюйм / дюйм

    2 раза в день

    Амикацин

    15-30 мг / (кг x 10)

    В / м, дюйм / дюйм

    2 раза в день

    Нетилмицин

    5 мг / (кг x 10)

    В / м, дюйм / дюйм

    2 раза в день

    Макролиды

    Эритромицин

    Дети до 12 лет 40-50 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет 0.25-0,5 г каждые 6 часов

    Внутри

    4 раза в день

    Спирамицин

    Дети до 12 лет 15 000 Ед / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 500 000 единиц каждые 12 часов

    Внутри

    2 раза в день

    Рокситромицин

    Дети до 12 лет 5-8 мг / (кгсуг)

    Для детей старше 12 лет 0.25-0,5 г каждые 12 часов

    Внутри

    2 раза в день

    Азитромицин

    Детям до 12 лет 10 мг / (кгсут) в 1-е сутки, далее

    5 мг / (кг Hsut) в течение 3-5 дней

    Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в сутки (ежедневно)

    Внутри

    1 раз в сутки

    Кларитромицин

    Дети до 12 лет 7.5-15 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 12 часов

    Внутри

    2 раза в день

    Тетрациклины

    Доксициклин

    Дети 8-12 лет 5 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 8-12 часов

    Внутри

    2 раза в день

    Доксициклин

    Дети 8-12 лет 2.5 мг / (кгсут)

    Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 часов

    дюйм / дюйм

    2 раза в день

    Антибактериальные препараты разных групп

    Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол)

    20 мг / (кгсут) (с триметопримом)

    Внутри

    4 раза в день

    Метронидазол

    Дети до 12 лет 7.5 мг / кг кг Дети старше 12 лет 0,5 г каждые 8 ​​часов

    В / В, внутри

    3-4 раза в день

    Амфотерицин B

    Начните с 100 000–150 000 единиц, постепенно увеличивая на 50 000 единиц для 1 введения 1 раз в 3 дня до 500 000–1 000 000 единиц

    дюйм / дюйм

    1 раз в 3-4 дня

    Флуконазол

    6-12 мг / (кг x 10)

    В / В, внутри

    1 раз в сутки

    Тетрациклины применяют только у детей старше 8 лет.

    trusted-source [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

    Антибактериальная терапия у больных с иммунодефицитом

    При пневмонии у пациентов с иммунодефицитом эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов третьего или четвертого поколения или ванкомицина в сочетании с амисликозидами. В дальнейшем, по мере уточнения этиологии заболевания или начала терапии, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E.Coli и др.), S. Aureus или Streptococcus pneumoniae, или котримоксазол (20 мг / кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, либо назначают флуконазол при кандидозе или амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана микобактериями туберкулеза, то назначают антибиотик рифампицин и другие противотуберкулезные препараты. Если пневмония вызвана вирусами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир; если вирус герпеса, то назначают ацикловир и др.

    Подбор антибактериальных препаратов при пневмонии у больных с иммунодефицитом

    Природа иммунодефицита

    Этиология пневмонии

    Лекарственные препараты

    Первичный клеточный иммунодефицит

    Pneumocystis carinii Грибы рода Candida

    Ко-тримоксазол 20 мг / кг триметоприм Флуконазол 10-12 мг / кг или амфотерицин в 8 возрастающих дозах, начиная с 150 Ед / кг и до 500 или 1000 Ед / кг

    Первичный гуморальный иммунодефицит

    Энтеробактерии (C. pneumoniae, E. Coli и др.) Стафилококки (S. Aureus, epidermidis и др.) Пневмококки

    Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в форме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

    Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)

    Пневмоцисты Цитомегаловирусы Герлесвирусы Mycobacterium tuberculosis Грибы рода Candida

    Ко-тримоксазол 20 мг / кг триметоприм Ганцикловир Ацикловир

    Рифампицин и другие противотуберкулезные препараты Флуконазол 10-12 мг / кг или амфотерицин В в возрастающих дозах

    Нейтропения

    Грамотрицательные энтеробактерии

    Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusahum

    Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амфотерицин B в возрастающих дозах

    Продолжительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнений пневмонии и преморбидного фона ребенка.Обычная продолжительность курса при внебольничной пневмонии составляет 6-10 дней и продолжается 2-3 дня после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмония обычно требует 2-3-недельного курса антибактериальной терапии.

    Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии составляет не менее 3 недель. Показанием к отмене антибактериальной терапии является отсутствие клинических проявлений заболевания с обязательным рентгенологическим контролем.

    У пациентов с иммунодефицитом курс лечения антибактериальными препаратами составляет не менее 3 недель, но может быть дольше.

    trusted-source [17], [18], [19], [20]

    Иммунокорректирующая терапия

    Рекомендации по назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении внебольничной пневмонии все еще находятся в стадии разработки. Самый изученный вопрос — это показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих футлярах:

    • детей до 3 месяцев;
    • наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных, при тяжелой пневмонии;
    • высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии:
    • осложненная пневмония, особенно деструктивная.

    Свежезамороженная плазма в дозе 20-30 мл / кг вводится внутривенно не менее 3-х раз либо ежедневно, либо через день в зависимости от тяжести заболевания. Стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения (имбиоглобулин / интраглобин, октагам и др.) Назначают как можно раньше, в течение 1-2 дней терапии; Вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг / кг) не менее 2-3 раз, ежедневно или через день. Желательно добиться повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%, в крови новорожденных — более 600 мг%.При деструктивной пневмонии показано введение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

    Госпитальная пневмония уже самим своим существованием указывает на то, что у детей, страдающих ею, есть вторичный или, реже, первичный иммунодефицит. Поэтому показанием к проведению иммунокорригирующей терапии является сам факт госпитальной пневмонии. Поэтому заместительная иммунотерапия свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения является обязательным методом лечения госпитальной пневмонии (наряду с антибактериальной терапией).Свежезамороженная плазма вводится внутривенно один раз в сутки ежедневно или один раз в 2-3 дня (всего 3-5 раз в зависимости от тяжести состояния). Иммуноглобулины для внутривенного введения назначают как можно раньше, в течение 1-3 дней терапии. При госпитальной пневмонии, особенно тяжелой, показан прием препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

    Посидромная терапия

    Регидратация при пневмонии должна быть полной. Следует помнить, что гипергидратация при пневмонии, особенно при парентеральном введении жидкости, легко возникает из-за повышенного высвобождения антидиуретического гормона (АДГ).Поэтому при нетяжелой и неосложненной пневмонии пероральная регидратация используется в виде питья соков, чая, минеральной воды и регидрона.

    Показания к инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром. Объем вводимой жидкости 30-100 мл / кг (при экзоксозе 100-120 мл / кг). Для инфузионной терапии применяют 10% раствор глюкозы с добавлением раствора Рингера, а также раствор реополиглюцина из расчета 20-30 мл / кг.

    Противокашлевая терапия — одно из основных направлений симптоматической терапии — занимает большое место в лечении пневмонии. Из противокашлевых препаратов препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики применяют внутрь и в ингаляциях в течение 3-10 дней. Применяется амброксол (амброгексал, амбробен и др.), Ацетилцистеин (АЦТС). Бромгексин, карбоцистеин.

    Лазолван (амброксол) — раствор для приема внутрь и ингаляции.

    Муколитический препарат. Есть секрет. Секреонолитическое и отхаркивающее действие. Лазолван разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует образование сурфактанта в альвеолах и бронхах. Активируя гидролизующие ферменты и увеличивая высвобождение лизосом из клеток Клары, снижает вязкость мокроты и ее адгезионные свойства. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты.Увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксикама, эритромицина, доксициклина.

    Показания к применению: острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма с затрудненным отбором мокроты, бронхоэктазы.

    Способ применения и дозы: в 2 мл раствора — 15 мг амброксола гидрохлорида (1 мл = 25 капель). Для ингаляций: детям до 6 лет — 1-2 ингаляции по 2 мл в день.Взрослые и дети старше 6 лет: 1-2 ингаляции 2-3 мл раствора в день. Для приема внутрь: детям до 2 лет: по 1 мл (25 капель) 2 раза в день, от 2 до 6 лет: по 1 мл (25 капель) 3 раза в день, старше 6 лет: 2 мл (50 капель) 2-3 раза. день. Взрослые и дети от 12 лет: в начале лечения по 4 мл 3 раза в сутки.

    Еще одним направлением симптоматической терапии является жаропонижающая терапия, которая назначается при лихорадке выше 39,5 ° C, фебрильных припадках и метапневмоническом плеврите, часто осложненном сильной лихорадкой.В настоящее время список жаропонижающих средств, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Их назначают отдельно или в сочетании с антигистаминными препаратами первого поколения (прометазин, хлоропирамин).

    Парацетамол вводят перорально или ректально из расчета 10-15 мг / (кгсут) в 3-4 приема. Ибупрофен также назначают внутрь из расчета 5-10 мг / (кгсут) в 3-4 приема. Прометазин (пипольфен) назначают детям до 3 лет по 0,005 г 1 раз в сутки, детям до 5 лет — 0,01 г 1 раз в сутки, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки; или назначают хлоропирамин (супрастин) внутрь в тех же дозах (детям до 3 лет по 0,005 г.Детям до 5 лет — 0,01 г, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки).

    При температуре выше 40 ° С используют литическую смесь, в состав которой входят хлорпромазин (аминазин) в дозе 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пипольфен) в растворе 0,5-1,0 мл. Литическая смесь вводится внутримышечно или внутривенно однократно. В тяжелых случаях в смесь добавляют метамизол натрия (анальгин) в виде 10% раствора из расчета 0,2 мл на 10 кг массы тела.

    Хирургическое лечение пневмонии у детей

    Пункция проводится при абсцессе легких, синпневмоническом плеврите, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры.

    .

    Немедикаментозное обезболивание: MedlinePlus

    Что такое боль?

    Боль — это сигнал нервной системы о том, что что-то не так. Это неприятное ощущение, такое как укол, покалывание, жжение, ожог или боль. Боль может быть острой или тупой. Он может приходить и уходить, а может быть постоянным. Вы можете чувствовать боль в одной части тела, например, в спине, животе, груди, тазу, или можете ощущать боль во всем.

    Есть два типа боли:

    • Острая боль обычно возникает внезапно из-за болезни, травмы или воспаления.Часто его можно диагностировать и лечить. Обычно она проходит, но иногда может переходить в хроническую боль.
    • Хроническая боль длится долго и может вызвать серьезные проблемы

    Что такое обезболивающие?

    Обезболивающие — это лекарства, уменьшающие или облегчающие боль. Существует множество различных обезболивающих, и каждое из них имеет свои преимущества и риски. Некоторые из них отпускаются без рецепта (OTC). Другие — более сильные лекарства, отпускаемые по рецепту.Самые сильные обезболивающие, отпускаемые по рецепту, — это опиоиды. Они очень эффективны, но люди, которые их принимают, подвержены риску привыкания и передозировки.

    Из-за побочных эффектов и рисков, связанных с обезболивающими, вы можете сначала попробовать немедикаментозные методы лечения. И если вам все же нужно принимать лекарства, некоторые немедикаментозные методы лечения могут позволить вам принять меньшую дозу.

    Какие существуют немедикаментозные методы лечения боли?

    Существует множество немедикаментозных методов лечения боли.Перед тем, как пробовать какой-либо из них, важно проконсультироваться со своим врачом:

    • Иглоукалывание включает стимуляцию точек акупунктуры. Это определенные точки на вашем теле. Существуют разные методы акупунктуры. Самый распространенный — это введение тонких игл через кожу. Другие включают использование давления, электростимуляции и тепла. Иглоукалывание основано на убеждении, что ци (жизненная энергия) течет через тело по путям, называемым меридианами. Практики считают, что стимуляция акупунктурных точек может восстановить баланс ци.Исследования показывают, что иглоукалывание может помочь справиться с некоторыми болевыми состояниями.
    • Методы биологической обратной связи используют электронные устройства для измерения функций организма, таких как дыхание и частота сердечных сокращений. Это научит вас больше осознавать функции своего тела, чтобы вы могли научиться их контролировать. Например, устройство биологической обратной связи может показать вам измерения вашего мышечного напряжения. Наблюдая за тем, как меняются эти измерения, вы сможете лучше понимать, когда ваши мышцы напряжены, и научиться их расслаблять.Биологическая обратная связь может помочь контролировать боль, включая хронические головные боли и боль в спине.
    • Электростимуляция включает использование устройства для подачи слабого электрического тока на нервы или мышцы. Это может помочь облегчить боль, прерывая или блокируя болевые сигналы. Типы включают
      • Чрескожная электростимуляция (ЧЭНС)
      • Имплантированная электрическая стимуляция нерва
      • Глубокая стимуляция головного или спинного мозга
    • Лечебный массаж — это процедура, при которой мягкие ткани тела разминаются, растираются, постукивают и поглаживают.Помимо других преимуществ, он может помочь людям расслабиться, снять стресс и боль.
    • Медитация — это практика ума и тела, в которой вы сосредотачиваете свое внимание на чем-то, например, на объекте, слове, фразе или дыхании. Это поможет вам свести к минимуму отвлекающие или стрессовые мысли или чувства.
    • Физическая терапия использует такие техники, как тепло, холод, упражнения, массаж и манипуляции. Это может помочь контролировать боль, а также укрепить мышцы и восстановить силы.
    • Психотерапия (разговорная терапия) использует такие методы, как обсуждение, слушание и консультирование для лечения психических и поведенческих расстройств. Он также может помочь людям, страдающим болью, особенно хронической, к
    • г.

      • Обучение их навыкам преодоления трудностей, чтобы они могли лучше справляться со стрессом, который может вызвать боль
      • Устранение негативных мыслей и эмоций, которые могут усугубить боль
      • Обеспечение их поддержки
    • Расслабляющая терапия может помочь уменьшить мышечное напряжение и стресс, снизить кровяное давление и снять боль.Это может включать в себя напряжение и расслабление мышц по всему телу. Его можно использовать с управляемыми образами (фокусировка ума на положительных образах) и медитацией.
    • Хирургия иногда может понадобиться для лечения острой боли, особенно, когда это вызвано проблемами спины или серьезных травм опорно-двигательного аппарата. Операция всегда сопряжена с риском, и она не всегда помогает избавиться от боли. Поэтому важно обсудить со своим врачом все риски и преимущества.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *