» Лечение ушиб легкого: Ушиб легкого — Травмы и отравления

Содержание

Легочный ушиб — Pulmonary contusion

Внутренний ушиб легких

Легочный ушиб , также известный как контузии легких , является гематомой из легких , вызванной грудной травмы . В результате повреждения капилляров кровь и другие жидкости накапливаются в легочной ткани. Избыток жидкости нарушает газообмен , что может привести к недостаточному уровню кислорода ( гипоксия ). В отличие от разрыва легкого , другого типа повреждения легких, ушиб легкого не связан с разрезом или разрывом легочной ткани.

Ушиб легкого обычно возникает непосредственно в результате тупой травмы, но может также возникнуть в результате взрывных травм или ударной волны, связанной с проникающей травмой . Благодаря использованию взрывчатых веществ во время Первой и Второй мировых войн, ушиб легких в результате взрывов получил признание. В 1960-х годах его появление у гражданских лиц стало получать более широкое признание, и в этих случаях оно обычно вызвано дорожно-транспортными происшествиями. Использование ремней безопасности и подушек безопасности снижает риск для пассажиров автомобиля.

Диагноз ставится на основании изучения причины травмы, физического осмотра и рентгенографии грудной клетки . Типичные признаки и симптомы включают прямые последствия физической травмы, такие как боль в груди и кашель с кровью , а также признаки того, что организм не получает достаточного количества кислорода, такие как цианоз . Ушиб часто заживает сам по себе при поддерживающей терапии. Часто не требуется ничего, кроме дополнительного кислорода и тщательного наблюдения; однако может потребоваться интенсивная терапия . Например, если дыхание серьезно затруднено, может потребоваться искусственная вентиляция легких . Для обеспечения адекватного объема крови может потребоваться восполнение жидкости , но жидкости следует вводить осторожно, поскольку перегрузка жидкостью может усугубить отек легких , что может быть летальным.

Степень тяжести варьируется от легкой до тяжелой: небольшие ушибы могут иметь незначительное влияние на здоровье или не оказывать никакого влияния на здоровье, однако ушиб легких является наиболее распространенным типом потенциально смертельной травмы грудной клетки. Встречается в 30–75% тяжелых травм грудной клетки. Риск смерти в результате ушиба легкого составляет 14–40%. Ушиб легкого обычно сопровождается другими травмами. Хотя сопутствующие травмы часто являются причиной смерти, считается, что ушиб легкого непосредственно вызывает смерть в четверти или половине случаев. Дети подвергаются особенно высокому риску травм, поскольку относительная гибкость их костей не позволяет грудной стенке поглощать силу удара, в результате чего она передается в легкие. Ушиб легких связан с осложнениями, включая пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром , и может вызвать длительную респираторную инвалидность.

Классификация

Ушиб легкого и разрыв — это повреждение легочной ткани. Разрыв легкого, при котором ткань легкого разрывается или разрезается, отличается от ушиба легкого тем, что первый включает нарушение макроскопической архитектуры легкого, а второй — нет. Когда рваные раны наполняются кровью, в результате образуется легочная гематома — скопление крови в легочной ткани. Ушиб представляет собой кровоизлияние в альвеолы (крошечные наполненные воздухом мешочки, отвечающие за поглощение кислорода), но гематома представляет собой дискретный сгусток крови, не перемежающийся с тканью легких. Коллапс легкого может возникнуть, когда в плевральной полости (пространство за пределами легкого) накапливается кровь ( гемоторакс ) или воздух ( пневмоторакс ) или и то, и другое ( гемопневмоторакс ). Эти состояния по своей сути не связаны с повреждением самой легочной ткани, но могут быть связаны с этим. Травмы грудной стенки также отличаются от повреждений легких, но могут быть связаны с ними. Травмы грудной стенки включают переломы ребер и грудную клетку , при которых ломаются несколько ребер, так что сегмент грудной клетки отделяется от остальной части грудной стенки и перемещается независимо.

Признаки и симптомы

Представление может быть тонким; у людей с легким ушибом симптомы могут отсутствовать. Однако ушиб легкого часто связан с признаками (объективные признаки) и симптомами (субъективными состояниями), в том числе с признаками самого повреждения легкого и сопутствующих повреждений. Поскольку газообмен нарушен, обычно связаны признаки низкого насыщения крови кислородом , такие как низкая концентрация кислорода в газах артериальной крови и цианоз (синеватый цвет кожи и слизистых оболочек). Часто наблюдается одышка (болезненное или затрудненное дыхание), а переносимость упражнений может быть снижена. Другими признаками являются учащенное дыхание и учащенное сердцебиение . При более тяжелых ушибах могут быть уменьшены звуки дыхания, слышимые через стетоскоп, или могут появиться хрипы (ненормальный хрустящий звук в груди, сопровождающий дыхание). У людей с тяжелыми ушибами может развиться бронхорея (выделение водянистой мокроты ). Свистящее дыхание и кашель — другие признаки. Кашель с кровью или кровавой мокротой присутствует почти в половине случаев. Сердечный выброс (объем крови, перекачиваемой сердцем) может снижаться, и часто наблюдается гипотензия (низкое кровяное давление). Область грудной стенки возле ушиба может быть нежной или болезненной из-за связанной с ней травмы грудной стенки.

Для проявления признаков и симптомов требуется время, и до половины случаев при первичном обращении протекают бессимптомно . Чем тяжелее травма, тем быстрее проявляются симптомы. В тяжелых случаях симптомы могут проявиться уже через три-четыре часа после травмы. Гипоксемия (низкая концентрация кислорода в артериальной крови) обычно прогрессирует в течение 24–48 часов после травмы. В целом, ушиб легкого имеет тенденцию к ухудшению медленно в течение нескольких дней, но при отсутствии лечения он также может вызвать быстрое ухудшение состояния или смерть.

Причины

Ушиб легкого — наиболее частая травма при тупой травме грудной клетки, встречающаяся в 25–35% случаев. Обычно это вызвано быстрым замедлением, которое возникает, когда движущаяся грудь ударяется о неподвижный объект. Около 70% случаев возникают в результате столкновений автомобилей, чаще всего при ударе грудной клетки о внутреннюю часть автомобиля. Другими причинами являются падения, нападения и спортивные травмы. Ушиб легких также может быть вызван взрывами; Органы, наиболее уязвимые для взрывных повреждений, — это те, которые содержат газ, например легкие. Взрыв легкого — это тяжелый ушиб легких, кровотечение или отек с повреждением альвеол и кровеносных сосудов или их сочетание. Это основная причина смерти людей, изначально переживших взрыв. В отличие от других механизмов повреждения, при которых ушиб легких часто встречается наряду с другими повреждениями, взрывы могут вызвать ушиб легких без повреждения грудной стенки.

В дополнении к тупой травме , проникающие травмы могут вызвать легочную контузию. Ушиб, возникающий в результате проникновения быстро движущегося снаряда, обычно окружает путь, по которому снаряд прошел через ткань. Волна давления силы ткани из пути, создавая временную полость ; ткань легко возвращается на место, но повреждается. Ушибы легких, которые сопровождают огнестрельные и ножевые ранения, обычно не достаточно серьезны, чтобы существенно повлиять на исход; проникающая травма вызывает менее распространенное повреждение легких, чем тупая травма. Исключением являются огнестрельные ранения, которые могут серьезно повредить большие участки легочной ткани из-за механизма поражения взрывом.

Механизм

Физические процессы, лежащие в основе ушиба легких, плохо изучены. Однако известно, что легочная ткань может быть раздроблена, когда грудная стенка изгибается внутрь при ударе. Были предложены три других возможных механизма: инерционный эффект, эффект откола и эффект имплозии .

  • При инерционном эффекте более легкая альвеолярная ткань отделяется от более тяжелых прикорневых структур, эффект аналогичен диффузному повреждению аксонов при травме головы. Это происходит из-за того, что разные ткани имеют разную плотность и, следовательно, разную скорость ускорения или замедления.
  • В результате откола легочная ткань разрывается или расслаивается там, где ударная волна встречается с легочной тканью, на границе раздела между газом и жидкостью. Стенки альвеол образуют такую ​​границу раздела газ-жидкость с воздухом в альвеолах. Эффект скола возникает на участках с большой разницей в плотности; частицы более плотной ткани отслаиваются (выбрасываются) в менее плотные частицы.
  • Эффект имплозии возникает, когда волна давления проходит через ткань, содержащую пузырьки газа: пузырьки сначала взрываются, затем отскакивают и расширяются за пределы своего первоначального объема. Пузырьки воздуха вызывают множество крошечных взрывов, что приводит к повреждению тканей; чрезмерное расширение пузырьков газа растягивает и разрывает альвеолы. Считается, что этот эффект возникает на микроскопическом уровне, когда давление в дыхательных путях резко увеличивается.

Ушиб обычно происходит на легких непосредственно под сайт воздействия, но, как и с черепно — мозговой травмой , повреждение от противоудара контузии может происходить на месте , противоположном воздействию , а также. Удар по передней части грудной клетки может вызвать ушиб задней части легких, потому что ударная волна проходит через грудную клетку и попадает в изогнутую заднюю часть грудной стенки; это отражает энергию в задней части легких, концентрируя ее. (Подобный механизм может возникнуть в передней части легких при ударе по спине.)

Количество энергии, передаваемой легким, в значительной степени определяется податливостью (гибкостью) грудной стенки. Детская грудь более гибкая, потому что их ребра более эластичны, а межреберный хрящ меньше окостенел . Следовательно, их грудные стенки изгибаются, поглощая меньше силы и передавая больше ее нижележащим органам. Более костлявая грудная клетка взрослого человека поглощает больше силы, а не передает ее. Таким образом, у детей обычно возникают ушибы легких без переломов над ними, в то время как у пожилых людей чаще возникают переломы, чем ушибы. Одно исследование показало, что ушибы легких сопровождались переломами в 62% случаев у детей и в 80% случаев у взрослых.

Патофизиология

Обычно кислород и углекислый газ диффундируют через капиллярные и альвеолярные мембраны, а также через интерстициальное пространство (вверху). Жидкость ухудшает эту диффузию, что приводит к менее насыщенной кислородом крови (внизу).

Ушиб легких приводит к кровотечению и утечке жидкости в ткань легких, которая может стать жесткой и потерять нормальную эластичность. Содержание воды в легких увеличивается в течение первых 72 часов после травмы, что в более серьезных случаях может привести к явному отеку легких . В результате этих и других патологических процессов ушиб легких со временем прогрессирует и может вызвать гипоксию (недостаток кислорода).

Кровотечение и отек

При ушибах разорванные капилляры пропускают жидкость в окружающие их ткани. Перепонка между альвеолами и капиллярами разорвана; Повреждение этой капиллярно-альвеолярной мембраны и мелких кровеносных сосудов вызывает просачивание крови и жидкостей в альвеолы ​​и интерстициальное пространство (пространство, окружающее клетки) легкого. При более тяжелой травме наблюдается больший отек, кровотечение и разрыв альвеол. Ушиб легких характеризуется микрокровоизлияниями (крошечными кровотечениями), которые возникают, когда альвеолы травматически отделены от структур дыхательных путей и кровеносных сосудов. Кровь сначала собирается в межклеточном пространстве, а затем через час или два после травмы возникает отек. Область кровотечения в ушибленном легком обычно окружена областью отека. В обычном газообмене , двуокись углерода диффундирует через эндотелий капилляров, интерстициального пространства, и через альвеолярный эпителий; кислород диффундирует в другом направлении. Накопление жидкости мешает газообмену и может вызвать заполнение альвеол белками и коллапс из-за отека и кровотечения. Чем больше площадь травмы, тем серьезнее будет респираторная недостаточность.

Консолидация и крах

Ушиб легкого может вызвать уплотнение частей легкого , коллапс альвеол и возникновение ателектаза (частичного или полного коллапса легкого). Консолидация происходит, когда части легкого, которые обычно заполнены воздухом, наполняются материалом из патологического состояния, например кровью. Через несколько часов после травмы альвеолы ​​в травмированной области утолщаются и могут консолидироваться. Уменьшение количества продуцируемого поверхностно-активного вещества также способствует коллапсу и консолидации альвеол; инактивация поверхностно-активных веществ увеличивает их поверхностное натяжение . Снижение выработки сурфактанта также может происходить в окружающих тканях, которые изначально не были повреждены.

Воспаление легких, которое может возникнуть при попадании компонентов крови в ткань из-за контузии, также может вызвать коллапс частей легкого. Макрофаги , нейтрофилы и другие воспалительные клетки и компоненты крови могут проникать в ткань легких и выделять факторы, которые приводят к воспалению, увеличивая вероятность дыхательной недостаточности. В ответ на воспаление образуется избыток слизи , которая может закупорить части легких и привести к их коллапсу. Даже если травмирована только одна сторона грудной клетки, воспаление может затронуть и другое легкое. На неповрежденной легочной ткани может развиться отек, утолщение перегородок альвеол и другие изменения. Если это воспаление достаточно серьезное, оно может привести к дисфункции легких, как это наблюдается при остром респираторном дистресс-синдроме.

Несоответствие вентиляции / перфузии

Обычно соотношение вентиляции и перфузии составляет примерно один к одному; объем воздуха, поступающего в альвеолы ​​( вентиляция ), примерно равен объему крови в капиллярах вокруг них ( перфузия ). Это соотношение снижается при ушибе легких; альвеолы, заполненные жидкостью, не могут заполниться воздухом, кислород не полностью насыщает гемоглобин , и кровь покидает легкие, не насыщаясь кислородом. Недостаточное раздувание легких, которое может возникнуть в результате недостаточной механической вентиляции или связанной с этим травмы, например, грудной клетки, также может способствовать несоответствию вентиляции / перфузии. По мере увеличения несоответствия между вентиляцией и перфузией насыщение крови кислородом снижается. Легочная гипоксическая вазоконстрикция, в котором кровеносные сосуды вблизи гипоксических альвеолы сжимают (узкие их диаметр) в ответ на пониженных уровни кислорода, могут происходить в легочном ушибе. В сосудистое сопротивление возрастает в контузию части легких, что приводит к уменьшению количества крови , которая течет в нее, направляя кровь , чтобы лучше вентилируемых помещениях. Хотя уменьшение притока крови к непроветриваемым альвеолам является способом компенсации того факта, что кровь, проходящая через невентилируемые альвеолы, не насыщается кислородом, оксигенация крови остается ниже нормальной. Если он достаточно серьезный, гипоксемия, вызванная жидкостью в альвеолах, не может быть исправлена ​​только путем подачи дополнительного кислорода; эта проблема является причиной большого количества смертельных случаев в результате травм.

Диагностика

Чтобы диагностировать ушиб легкого, медицинские работники используют данные физического осмотра, информацию о событии, вызвавшем травму, и рентгенографию . Также могут использоваться лабораторные данные; например, газы артериальной крови могут указывать на недостаток кислорода и избыток углекислого газа даже у тех, кто получает дополнительный кислород. Однако уровни газов в крови могут не показывать отклонений от нормы на ранних стадиях ушиба легких.

рентгеновский снимок

Рентген грудной клетки показывает правосторонний (виден слева на снимке) ушиб легкого, связанный с переломами ребер и подкожной эмфиземой.

Рентген грудной клетки — наиболее распространенный метод диагностики, который может использоваться для подтверждения уже поставленного диагноза с использованием клинических признаков . Консолидированные области выглядят белыми на рентгеновском снимке. Ушиб обычно не ограничивается анатомическими границами долей или сегментов легкого. На рентгеновских снимках ушиб легкого аналогичен таковому при аспирации , а наличие гемоторакса или пневмоторакса может скрыть ушиб на рентгенограмме. Признаки ушиба, прогрессирующие через 48 часов после травмы, скорее всего, связаны с аспирацией, пневмонией или ОРДС.

Хотя рентгенография грудной клетки является важной частью диагностики, она часто недостаточно чувствительна, чтобы выявить заболевание на ранней стадии после травмы. В трети случаев ушиб легкого не виден на первой выполненной рентгенограмме грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки требуется в среднем шесть часов, чтобы характерные белые области проявились, а ушиб может не проявиться в течение 48 часов. Когда на рентгеновском снимке виден ушиб легкого, это говорит о том, что травма грудной клетки была серьезной и что компьютерная томография может выявить другие травмы, которые были пропущены с помощью рентгеновского снимка.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) — более чувствительный тест для выявления ушиба легких, с его помощью можно выявить повреждения брюшной полости , грудной клетки или другие травмы, сопровождающие ушиб. В одном исследовании рентген грудной клетки обнаружил ушибы легких у 16,3% людей с серьезной тупой травмой, в то время как КТ выявила их у 31,2% тех же людей. В отличие от рентгена, компьютерная томография позволяет обнаружить ушиб практически сразу после травмы. Однако как на рентгеновских снимках, так и на КТ ушиб может стать более заметным в течение первых 24–48 часов после травмы по мере развития кровотечения и отека в тканях легких. КТ-сканирование также помогает определить размер ушиба, что полезно для определения потребности пациента в искусственной вентиляции легких; больший объем ушибленного легкого на компьютерной томографии связан с повышенной вероятностью того, что потребуется вентиляция. КТ также помогает отличить ушиб от легочной гематомы , которые иначе трудно отличить. Однако ушибы легких, которые видны на КТ, но не на рентгенограмме грудной клетки, обычно недостаточно серьезны, чтобы повлиять на исход или лечение.

УЗИ

Ультразвуковое изображение , показывая рано легочную контузию, в данный момент не видно на рентгенограмме. Отек легких отображается в виде вертикальных белых линий, «B-линий».

УЗИ легких , проводимое у постели больного или на месте происшествия, рассматривается как диагностика ушиба легких. Его использование все еще не получило широкого распространения, ограничиваясь средствами, удобными для использования в других целях, таких как пневмоторакс, управление проходимостью дыхательных путей и гемоторакс. Было обнаружено, что точность сопоставима с компьютерной томографией .

Профилактика

Профилактика ушиба легких аналогична профилактике других травм грудной клетки. Подушки безопасности в сочетании с ремнями безопасности могут защитить пассажиров транспортного средства, предотвращая удар грудью о салон автомобиля во время столкновения, а также более равномерно распределяя силы, участвующие в аварии, по всему телу. Однако в редких случаях подушка безопасности вызывает ушиб легких у человека, который неправильно расположен при срабатывании. Детские удерживающие устройства, такие как автокресла, защищают детей при столкновении с автомобилем от ушиба легких. Существует оборудование для использования в некоторых видах спорта для предотвращения травм грудной клетки и легких; например, в софтболе ловушка оснащена грудным протектором. Спортсмены, которые не носят такое снаряжение, например, баскетболисты, могут быть обучены защите груди от ударов. Защитная одежда также может предотвратить ушиб легких при взрыве. Хотя традиционный бронежилет, сделанный из жестких пластин или других тяжелых материалов, защищает от снарядов, создаваемых взрывом, он не защищает от ушиба легких, поскольку не предотвращает передачу ударной волны взрыва в легкие. Специальная бронежилет был разработан для военнослужащих с высоким риском взрывных травм; эта одежда может предотвратить распространение ударной волны через грудную стенку в легкие и, таким образом, защитить пользователей от взрывных повреждений легких. В этих предметах одежды чередуются слои материалов с высоким и низким акустическим импедансом (произведение плотности материала и скорости волны, проходящей через него), чтобы «разделить» взрывную волну, предотвращая ее распространение в ткани.

лечение

Неизвестно ни одно лечение, ускоряющее заживление ушиба легкого; основной уход — поддерживающий. Предпринимаются попытки обнаружить травмы, сопровождающие ушиб, предотвратить дополнительную травму и оказать поддерживающую помощь в ожидании заживления ушиба. Также требуется мониторинг, в том числе отслеживание баланса жидкости , дыхательной функции и насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии , поскольку состояние пациента может постепенно ухудшаться. Важнейшее значение имеет мониторинг таких осложнений, как пневмония и острый респираторный дистресс-синдром. Лечение направлено на предотвращение дыхательной недостаточности и обеспечение адекватного оксигенации крови . Можно дать дополнительный кислород, его можно согреть и увлажнить. Когда ушиб не реагирует на другие методы лечения, может использоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация , перекачивающая кровь из организма в машину, которая насыщает ее кислородом и удаляет углекислый газ, прежде чем закачивать обратно.

Вентиляция

Вентиляция с положительным давлением , при которой воздух нагнетается в легкие, необходима при значительном нарушении оксигенации. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением, включая постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP), может использоваться для улучшения оксигенации и лечения ателектазов: воздух вдувается в дыхательные пути с заданным давлением через лицевую маску. Неинвазивная вентиляция имеет преимущества по сравнению с инвазивными методами, поскольку она не несет в себе риска инфекции, как при интубации, и позволяет нормально кашлять, глотать и говорить. Однако методика может вызвать осложнения; он может нагнетать воздух в желудок или вызывать аспирацию содержимого желудка, особенно при пониженном уровне сознания .

Людям с признаками недостаточного дыхания или оксигенации может потребоваться интубация и механическая вентиляция легких . Искусственная вентиляция легких направлена ​​на уменьшение отека легких и повышение оксигенации. Вентиляция может снова открыть спавшиеся альвеолы, но их повторное открытие вредно, а вентиляция с положительным давлением также может повредить легкие из-за их чрезмерного наполнения. Интубация обычно применяется при возникновении респираторных заболеваний, но для большинства ушибов требуется интубация, и ее можно проводить на раннем этапе в ожидании этой необходимости. Люди с ушибом легких, которым особенно необходима вентиляция, включают тех, кто ранее имел тяжелые заболевания легких или почек; старший; тем, у кого пониженный уровень сознания; тем, у кого низкий уровень кислорода в крови или высокий уровень углекислого газа; и тем, кому будут делать операции под наркозом . Более крупные ушибы коррелируют с необходимостью вентиляции в течение более длительных периодов времени.

Легочная контузия или его осложнения , такие как острый респираторный дистресс — синдром может вызвать легкие потерять соответствие (Жестче), так что более высокие давления может быть необходимы , чтобы дать нормальное количество воздуха и кислород крови адекватно. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое обеспечивает подачу воздуха с заданным давлением в конце цикла выдоха, может уменьшить отек и предотвратить спадение альвеол. ПДКВ считается необходимым при механической вентиляции легких; однако, если давление слишком велико, это может увеличить размер ушиба и повредить легкое. Когда податливость поврежденного легкого значительно отличается от податливости неповрежденного легкого, легкие можно вентилировать независимо с помощью двух вентиляторов, чтобы подавать воздух с разным давлением; это помогает избежать травм от чрезмерного накачивания, обеспечивая при этом адекватную вентиляцию.

Жидкостная терапия

Назначение инфузионной терапии людям с ушибом легких является спорным. Избыток жидкости в системе кровообращения ( гиперволемия ) может усугубить гипоксию, поскольку может вызвать утечку жидкости из поврежденных капилляров (отек легких), которые более проницаемы, чем обычно. Однако низкий объем крови ( гиповолемия ) в результате недостатка жидкости имеет еще более тяжелые последствия, потенциально вызывая гиповолемический шок ; Людям, потерявшим большое количество крови, необходима жидкостная реанимация. Многие доказательства, подтверждающие идею о том, что людям с ушибом легких следует отказываться от жидкости, были получены в результате исследований на животных, а не в ходе клинических испытаний на людях; Исследования на людях дали противоречивые данные о том, ухудшает ли состояние жидкостная реанимация. Текущие рекомендации предлагают давать достаточно жидкости для обеспечения достаточного кровотока, но не давать больше жидкости, чем необходимо. Людям, которым требуется внутривенное введение большого количества жидкости, в легочную артерию может быть помещен катетер для измерения давления внутри нее. Измерение давления в легочной артерии позволяет врачу дать достаточно жидкости для предотвращения шока, не усугубляя отек. Диуретики , препараты, которые увеличивают диурез для уменьшения избыточного количества жидкости в системе, можно использовать в случае перегрузки жидкостью, если не существует значительного риска шока. Фуросемид , мочегонное средство, используемое при лечении ушиба легких, также расслабляет гладкие мышцы вен легких, тем самым уменьшая сопротивление легочных вен и снижая давление в легочных капиллярах.

Поддерживающая терапия

Задержка секрета в дыхательных путях может усугубить гипоксию и привести к инфекциям. Таким образом, важной частью лечения является легочный туалет , использование аспирации, глубокого дыхания, кашля и других методов для удаления таких материалов, как слизь и кровь из дыхательных путей. Физиотерапия грудной клетки использует такие техники, как дыхательные упражнения, стимуляция кашля, отсасывание, перкуссия, движение, вибрация и дренаж, чтобы избавить легкие от секрета, увеличить оксигенацию и расширить спавшиеся части легких. Людям с ушибом легких, особенно тем, кто плохо реагирует на другие виды лечения, можно расположить неповрежденное легкое ниже, чем травмированное, для улучшения оксигенации. Неадекватный легочный туалет может привести к пневмонии. Людям, у которых действительно развиваются инфекции, назначают антибиотики. Никакие исследования еще не показали преимущества использования антибиотиков в качестве превентивной меры до возникновения инфекции, хотя некоторые врачи рекомендуют профилактическое использование антибиотиков даже без научных доказательств их пользы. Однако это может вызвать развитие устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, поэтому давать антибиотики без явной необходимости обычно не рекомендуется. Для людей, которые подвержены особенно высокому риску развития инфекций, можно провести посев мокроты на наличие бактерий, вызывающих инфекцию; когда они присутствуют, используются антибиотики.

Обезболивание — еще одно средство, облегчающее удаление выделений. Травма грудной клетки может вызвать болезненный кашель, увеличивая вероятность скопления секрета в дыхательных путях. Травмы грудной клетки также способствуют гиповентиляции (неадекватному дыханию), поскольку движение грудной клетки, связанное с адекватным дыханием, болезненно. Недостаточное расширение грудной клетки может привести к ателектазу , что еще больше снизит насыщение крови кислородом. Для уменьшения боли можно давать анальгетики (обезболивающие). Введение анестетиков в нервы грудной стенки, называемое блокадой нервов , является еще одним подходом к обезболиванию; это не угнетает дыхание, как некоторые обезболивающие.

Прогноз

Эта компьютерная томография, сделанная через 22 дня после ушиба легкого с серьезной травмой грудной клетки, показывает, что ушиб полностью исчез.

Ушиб легкого обычно проходит самостоятельно, не вызывая необратимых осложнений; однако он также может оказывать долгосрочное пагубное воздействие на дыхательную функцию. Большинство ушибов проходят через пять-семь дней после травмы. Признаки, обнаруживаемые с помощью рентгенографии, обычно исчезают в течение 10 дней после травмы; в противном случае вероятной причиной являются другие заболевания, такие как пневмония. Хроническое заболевание легких коррелирует с размером ушиба и может повлиять на способность человека вернуться к работе. Может возникнуть фиброз легких, приводящий к одышке (одышке), пониженному оксигенации крови и снижению функциональной остаточной емкости в течение шести лет после травмы. Уже через четыре года после травмы у большинства исследованных пациентов с ушибами легких было обнаружено снижение функциональной остаточной емкости. В течение шести месяцев после ушиба легкого до 90% людей страдают затрудненным дыханием. В некоторых случаях одышка сохраняется на неопределенный срок. Ушиб также может навсегда снизить эластичность легких .

Осложнения

Рентген грудной клетки, показывающий острый респираторный дистресс-синдром.

Ушиб легкого может привести к дыхательной недостаточности — примерно половина таких случаев происходит в течение нескольких часов после первоначальной травмы. Другие тяжелые осложнения, включая инфекции и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), возникают почти в половине случаев. Пожилые люди и люди, у которых до травмы были заболевания сердца, легких или почек, с большей вероятностью будут дольше оставаться в больнице и иметь осложнения в результате травмы. Осложнения возникают у 55% ​​людей с заболеваниями сердца или легких и у 13% людей без них. Среди людей с только ушибом легкого у 17% развивается ОРДС, в то время как у 78% людей с как минимум двумя дополнительными травмами развивается это состояние. Более крупный ушиб связан с повышенным риском. В одном исследовании у 82% людей с пораженным объемом легких 20% или более развился ОРДС, в то время как только 22% людей с менее чем 20% заболели.

Пневмония , еще одно возможное осложнение, развивается у 20% людей с ушибом легких. Ушибленные легкие менее способны удалять бактерии, чем неповрежденные легкие, что предрасполагает их к инфекции. Интубация и искусственная вентиляция легких дополнительно увеличивают риск развития пневмонии; трубка проходит через нос или рот в дыхательные пути, потенциально отслеживая попадание бактерий изо рта или носовых пазух. Кроме того, интубация предотвращает кашель, в результате чего из дыхательных путей выводятся содержащиеся бактерии секреции, а секреты собираются рядом с манжетой трубки и позволяют бактериям расти. Чем раньше будет удалена эндотрахеальная трубка , тем ниже риск пневмонии, но если она будет удалена слишком рано и ее придется снова вставить, риск пневмонии возрастает. Люди с риском легочной аспирации (например, люди с пониженным уровнем сознания из-за травм головы) особенно подвержены пневмонии. Как и в случае ОРДС, вероятность развития пневмонии увеличивается с увеличением размера ушиба. Было установлено, что у детей и взрослых частота осложнений пневмонии и ОРДС примерно одинакова.

Сопутствующие травмы

Тяжелый ушиб легких с пневмотораксом и гемотораксом после тяжелой травмы грудной клетки

Требуется большое усилие, чтобы вызвать ушиб легкого; человек, получивший такую ​​силу, может получить и другие виды травм. Фактически, ушиб легкого можно использовать для оценки тяжести травмы. До трех четвертей случаев сопровождаются другими травмами грудной клетки, наиболее распространенными из которых являются гемоторакс и пневмоторакс. Цепная грудная клетка обычно связана со значительным ушибом легких, и ушиб, а не повреждение грудной стенки, часто является основной причиной дыхательной недостаточности у людей с такими травмами. Могут быть связаны другие признаки травмы грудной клетки , включая перелом грудины и ушиб грудной стенки. Более половины переломов лопатки связаны с ушибами легких. Ушиб часто обнаруживается под местами перелома. Когда он сопровождается переломом, он обычно концентрируется в определенном месте — ушиб более диффузный, когда нет перелома. Разрывы легких могут быть результатом тех же тупых или проникающих сил, которые вызывают ушиб. Разрывы могут привести к легочным гематомам; Сообщается, что они развиваются в 4–11% случаев ушибов легких.

Эпидемиология

Ушиб легкого обнаруживается в 30–75% тяжелых случаев травмы грудной клетки, что делает его наиболее частой серьезной травмой, связанной с травмой грудной клетки . Среди людей с множественными травмами с баллом тяжести травмы более 15 ушиб легких встречается примерно у 17%. Смертность ( смертность ) определить сложно, поскольку ушиб легкого редко возникает сам по себе. Обычно смерть людей с ушибом легких возникает в результате других травм, обычно черепно-мозговой травмы. Спорный вопрос о том, является ли ушиб легких цепной грудной клеткой сам по себе основным фактором смертности или он просто способствует смертности людей с множественными травмами. Расчетный уровень смертности от ушиба легкого колеблется от 14 до 40%, в зависимости от тяжести самого ушиба и сопутствующих травм. Небольшие ушибы обычно не увеличивают вероятность смерти или неблагоприятного исхода для людей с тупой травмой грудной клетки; однако эти шансы увеличиваются с увеличением размера ушиба. Одно исследование показало, что 35% людей с множественными серьезными травмами, включая ушиб легкого, умирают. В другом исследовании 11% людей только с ушибом легких умерли, в то время как число людей с дополнительными травмами выросло до 22%. Считается, что ушиб легких является прямой причиной смерти от четверти до половины людей с множественными травмами ( политравмами ), которые умирают. Сопутствующая грудная клетка увеличивает заболеваемость и смертность более чем в два раза по сравнению с одним лишь ушибом легких.

Ушиб легких является наиболее частой причиной смерти пассажиров транспортных средств, попавших в аварии, и считается, что он составляет значительную часть примерно четверти смертей в результате столкновений транспортных средств. По мере увеличения использования транспортных средств увеличилось количество автомобильных аварий, а вместе с ними и количество травм грудной клетки. Однако увеличение количества подушек безопасности, установленных в современных автомобилях, может снизить частоту ушибов легких. Использование детских удерживающих систем увеличило приблизительную частоту ушибов легких у детей в дорожно-транспортных происшествиях с 22% до 10%.

Различия в организме детей и взрослых приводят к разным проявлениям ушиба легких и сопутствующих травм; например, у детей меньше масса тела, поэтому одна и та же сила с большей вероятностью приведет к травме в нескольких системах организма. Поскольку их грудные стенки более гибкие, дети более уязвимы к ушибам легких, чем взрослые, и поэтому чаще страдают от травм. Ушиб легкого обнаружен у 53% детей с травмой грудной клетки, требующей госпитализации. Дети при сильных ударах получают вдвое больше ушибов легких, чем взрослые с аналогичными механизмами травм, но при этом имеют пропорционально меньше переломов ребер. Частота определенных типов механизмов травм различается у детей и взрослых; например, дети чаще попадают под машины как пешеходы. Некоторые различия в физиологии детей могут быть полезными (например, у них меньше шансов иметь другие заболевания), и, таким образом, прогнозируется лучший результат. Однако, несмотря на эти различия, показатели смертности детей с ушибом легкого такие же, как и у взрослых.

История

В 1761 году итальянский анатом Джованни Баттиста Морганьи первым описал повреждение легкого, которое не сопровождалось повреждением лежащей на нем грудной стенки. Тем не менее, считается, что именно французский военный хирург Гийом Дюпюитрен ввел термин « ушиб легкого» в XIX веке. Лишь в начале 20 века ушиб легкого и его клиническое значение начали получать широкое признание. В результате применения взрывчатых веществ во время Первой мировой войны было много жертв без внешних признаков травм грудной клетки, но со значительным кровотечением в легких. Исследования травм во время Первой мировой войны, проведенные Д. Р. Хукером, показали, что ушиб легких был важной частью сотрясения, вызванного взрывами.

Ушиб легкого привлек дополнительное внимание во время Второй мировой войны, когда бомбардировки Великобритании вызвали взрывные травмы и связанные с ними респираторные проблемы как у солдат, так и у гражданского населения. Также в это время исследования с животными, помещенными на разное расстояние от взрыва, показали, что защитное снаряжение может предотвратить травмы легких. Эти данные свидетельствуют о том, что внутренние повреждения были вызваны ударом по внешней стороне грудной стенки. В 1945 году исследования выявили явление, получившее название «мокрое легкое», при котором в легких накапливалась жидкость и в то же время было меньше возможностей для ее удаления. Они приписали дыхательную недостаточность, часто наблюдаемую при тупой травме грудной клетки, частично из-за чрезмерной жидкостной реанимации, и с тех пор вопрос о том, следует ли вводить жидкости и в каком количестве, остается спорным.

Во время войны во Вьетнаме боевые действия снова предоставили возможность изучить ушиб легкого; Исследования во время этого конфликта сыграли важную роль в развитии современного понимания его лечения. Состояние также стало более широко узнаваться в небоевых условиях в 1960-х годах, и были описаны симптомы и типичные результаты с помощью методов визуализации, таких как рентген. До 1960-х считалось, что дыхательная недостаточность, наблюдаемая в грудной клетке с цепом, была вызвана «парадоксальным движением» сегмента цепа грудной стенки (сегмент цепа движется в направлении, противоположном направлению грудной стенки во время дыхания), поэтому лечение было направлено на лечение травмы грудной стенки, а не ушиба легких. Например, вентиляция с положительным давлением использовалась для стабилизации сегмента цепа изнутри грудной клетки. В 1965 году впервые было высказано предположение, что эта дыхательная недостаточность чаще всего возникает из-за повреждения легкого, а не грудной стенки, и группа под руководством Дж. К. Тринкл подтвердила эту гипотезу в 1975 году. Следовательно, современное лечение отдает приоритет лечению ушиба легких. Исследования на животных, проведенные в конце 1960-х и 1970-х годах, пролили свет на патофизиологические процессы, связанные с ушибом легких. Исследования 1990-х годов выявили связь между ушибом легких и стойкими респираторными проблемами в течение многих лет после травмы у людей, у которых травма сосуществовала с цепной грудью. В следующем десятилетии исследования показали, что функция ушибленных легких улучшается в течение многих лет после травмы.

Рекомендации

внешние ссылки

Лечение ушиба ребра

Ушибом ребра называется повреждение мягких тканей грудной клетки в результате сильного удара. При этом сохраняется целостность кожного покрова и костей.

Что касается степени серьезности такой травмы, то предназначение ребер как раз и заключается в защите внутренних органов от повреждений. Однако подобный ушиб всегда отличается особой болезненностью, а иногда может сопровождаться развитием серьезного заболевания.

Симптомы ушиба ребра

  • интенсивный болевой синдром;
  • затрудненное дыхание;
  • дискомфорт во время движений;
  • отек;
  • образование гематомы;
  • синяк;

Особенности лечения ушиба ребра

После получения травмы пострадавшему необходимо обеспечить покой и на протяжении первых нескольких дней соблюдать постельный режим, чтобы не спровоцировать усиление боли. Сразу же рекомендуется приложить холод, чтобы остановить внутреннее кровотечение и уменьшить отек.

Если существует полная уверенность в отсутствии перелома или трещины ребра, то можно наложить повязку. Человек без соответствующего опыта вряд ли сумеет сделать это правильно, поэтому многие обращаются к врачу.

Примерно через двое суток следует сменить холод на теплые компрессы, что будет способствовать рассасыванию гематомы. Можно использовать регенерирующие, обезболивающие и жаропонижающие препараты, если в этом есть необходимость.

Только после уменьшения болевых ощущений следует постепенно начинать выполнять упражнения для растяжки.

Все эти мероприятия уместны, если ушиб был легким. В противном случае, например, после сильного удара, когда длительное время не прекращается боль, держится высокая температура, пострадавшему тяжело дышать или на месте ушиба заметны неестественные вмятины и выступы, лучше обратиться в медицинское учреждение.

Специалист проведет осмотр, направит пациента на рентген, после чего назначит комплекс лечения. Возможно, опасения окажутся напрасными, но зато удастся наверняка исключить тяжелые последствия.

Устранение последствий сильного ушиба

Иногда диагностика после ушиба ребра может выявить перелом, трещину или развитие гемопневмоторакса.

  1. В результате перелома может быть повреждена плевра и легкое. В случае длительной отечности применяется пункция для удаления жидкости (при гемотораксе) или воздуха (при пневмотораксе) из плевральной полости. Если этому мешает свернувшаяся кровь в области гематомы, то осуществляется хирургическое вмешательство для устранения подобных скоплений.
  2. Если выявлена трещина, то давящая повязка не накладывается, а применяются другие стандартные методы лечения Например, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез, соллюкс, сухое тепло). Важно проследить, чтобы не было кровоизлияния в грудную клетку.
  3. Пневмония может возникнуть после попадания инфекции в легкое, если ушиб повлек за собой длительное воспаление. В этом случае используются антибиотики. 

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр Юго-Запад

Пр.Маршала Жукова 28к2
Кировский район

  • Автово
  • Проспект Ветеранов
  • Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону
+7 (812) 640-55-25

Повреждения лёгких

Классификация.
Различают закрытые и открытые повреждения
лёгких.

Закрытые
повреждения лёгких: 1. Ушиб лёгкого. 2.
разрыв
лёгкого. 3. размозжение
лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными
и множественными, а по форме – линейными,
многоугольными, лоскутными.

Открытые
повреждения (раны) лёгкого бывают:
колото-резанные и огнестрельные.

А.В.
Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три
зоны легкого: опасная, угрожаемая,
безопасная.

Опасная зона –
корень лёгкого и прикорневой участок,
где проходят крупные сосуды и бронхи 1
и 2 порядка. Повреждение этой зоны
сопровождается профузным кровотечением,
напряжённым пневмотораксом.

Угрожаемая зона
– центральная часть лёгкого. Здесь
проходят сегментарные бронхи и сосуды.

Безопасная
зона – так называемый плащ лёгкого.
Включает периферическую часть лёгкого,
где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.

Ушиб легкого

Ушиб
лёгкого – повреждение ткани лёгкого
при сохранении целостности висцеральной
плевры. Ушибы лёгких подразделяют на
ограниченные обширные.

Патанатомия:
в зоне ушиба имеется геморрагическое
пропитывание паренхимы лёгкого без
резких границ, разрушение межальвеолярных
перегородок. Может быть разрушение
ткани лёгкого, бронхов, сосудов с
образованием в лёгком полости, заполненной
воздухом и кровью. При ушибе лёгкого
развиваются ателектаз, пневмония,
воздушная киста лёгкого.

Клиника зависит
от размера зоны повреждения лёгкого.

При
ограниченных ушибах лёгкого состояние
пострадавшего удовлетворительное, реже
– средней тяжести. Имеются боли в месте
повреждения, одышка, кашель, кровохарканье.
АД не изменено, пульс несколько учащен.
Аускультативно имеется ослабление
дыхательных шумов над местом ушиба с
наличием влажных хрипов. Перкуторный
звук притуплен. На обзорной рентгенограмме:
в лёгочном поле виден участок затемнения
овальной или шаровидной формы с нечеткими,
расплывчатыми контурами.

При
обширных ушибах лёгкого состояние
больного средней тяжести или тяжёлое.
Пострадавшие поступают в состоянии
шока и выраженной дыхательной
недостаточности с одышкой до 40 в минуту,
цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия
достигает высоких цифр. Аускультативно
дыхание на стороне повреждения резко
ослаблено, с влажными хрипами.

Диагностика.
1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия
(графия) грудной клетки. 3.Томография.
4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.

Лечение:
1. Снятие
болевого синдрома (новокаиновые блокады,
анальгетики). 2. Антибактериальная
терапия. 3. Сосудистая терапия. 4.
Восстановление нормальной дренажной
функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика.
6. Физиотерапия.

Клинически
и рентгенологически ушибы лёгкого
протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном
консервативном лечении процесс полностью
купируется через 10 дней.

2.
Развивается т.н. посттравматическая
пневмония, которая может купироваться
консервативно в течение 10-14 дней или
развивается абсцесс лёгкого.

Раны и разрывы лёгкого

Повреждения
лёгкого, при которых повреждается ткань
лёгкого и висцеральная плевра. В
плевральную полость попадает кровь и
воздух.

Характерные
признаки повреждения лёгкого: 1.
Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3.
Гемоторакс. 4. Кровохарканье.

Все
пострадавшие с закрытыми повреждениями
лёгкого делятся на следующие группы:

1.
с пневмотораксом; 2. с клапанным
пневмотораксом; 3. с гемотораксом.

При
открытых повреждениях лёгкого добавляется
ещё одна группа – с открытым пневмотораксом.

Клиника:
1. Общие симптомы повреждений. 2.
Специфические симптомы.

К
общим симптомам относятся: боль, признаки
кровотечения, шока, дыхательной
недостаточности. К специфическим
симптомам относятся: пневмоторакс,
гемоторакс, подкожная эмфизема,
кровохарканье.

Диагностика:
1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография
(скопия) грудной клетки. 3.УЗИ грудной
клетки. 4.Плевральная пункция. 5.
торакоскопия
6. пхо
раны.

Лечение:
Общие принципы лечения зависят от вида
и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они
включают в себя: устранение болевого
синдрома, раннее и полноценное дренирование
плевральной полости с целью быстрого
расправления лёгкого, эффективное
поддержание проходимости дыхательных
путей, герметизацию грудной стенки при
открытых повреждениях, антимикробную
и поддерживающую терапию.

При
повреждении лёгкого с открытым
пневмотораксом, прежде всего, производится
пхо
раны, ушивание открытого пневмоторакса
и дренирование плевральной полости.
Режим разряжения при аспирации для
склеивания краев раны лёгкого составляет
15-20 см.вод.ст.

При
повреждении лёгкого с малым гемотораксом
– производится пункция плевральной
полости и удаление крови из синуса. При
среднем гемотораксе показано дренирование
плевральной полости с реинфузией крови.

Показания
к торакотомии при повреждениях лёгкого:

1.
Профузное внутриплевральное кровотечение.
2. Продолжающееся внутриплевральное
кровотечение – если по дренажу выделяется
300 мл крови в час и более, при положительной
пробе Рувилуа-Грегуара. 3. Некупирующийся
консервативно напряжённый пневмоторакс.

Оперативный
доступ при травме лёгкого — боковая
торакотомия в 5-6 межреберье.

Оперативная
тактика:
При
поверхностных ранах, повреждении
периферической зоны лёгкого — накладываются
узловые швы. Для этого используются
тонкие шелковые, капроновые или лавсановые
нити.

При
глубоких ранах лёгкого: производится
ревизия раневого канала, с удалением
сгустков крови, инородных тел. При
необходимости рассекается лёгочная
ткань над раневым каналом. При ревизии
прошиваются и перевязываются поврежденные
сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно
производится ревизия ран в корне легкого.
Глубокая рана лёгкого должна быть ушита
герметично, без оставления мёртвых
пространств. Для достижения этого рана
ушивается на всю глубину одной нитью
или несколькими рядами швов. Для
прошивания применяется круглая, большая
круто изогнутая игла.

При
обширном разрушении края лёгкого
показана клиновидная атипичная резекция.
Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды
прошивают аппаратом УКЛ.

При
размозжении ткани лёгкого в пределах
одного или нескольких сегментов —
производится резекция одного или
нескольких сегментов. При массивном
разрушении лёгочной ткани в пределах
одной доли производится лобэктомия.
При разрушении всего лёгкого, повреждении
его корня — показана пульмонэктомия.

После окончания
вмешательства на лёгком плевральная
полость освобождается от сгустков крови
и устанавливается плевральный дренаж
по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной
раны необходимо убедиться в полном
расправлении легкого или его оставшейся
части.

Повреждение
трахеи и бронхов
.

Классификация:
различают закрытые и открытые повреждения
трахеи и бронхов.

По
глубине повреждения бывают — неполные
(повреждение слизистой или хрящей) и
полные (проникающие в просвет) Полные
разрывы могут быть с разобщением концов
бронхов и без разобщения. Повреждения
бронхов крайне редко бывают изолированными.
Чаще повреждаются одновременно лёгкие,
средостение, крупные сосуды. Повреждения
трахеи бывают вследствие ножевых и
огнестрельных ранений шеи.

Клиника:
зависит от локализации и объёма
повреждения.

Характерные
признаки: 1.Эмфизема средостения. 2.
Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье.
4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на
шее, сообщающаяся с трахеей.

При
всех видах повреждений трахеи и бронхов
имеет место нарушения вентиляции с
выраженной дыхательной недостаточностью.
Иногда развивается асфиксия.

При
открытых повреждениях трахеи из раны
шеи со свистом выходит воздух с примесью
крови.

При
сочетанных повреждениях трахеи и бронхов
на первый план выступают признаки шока,
кровопотери, дыхательной недостаточности.

Диагностика:
1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография
грудной клетки. Основные рентгенологические
признаки повреждения бронхов: эмфизема
средостения, пневмоторакс, ателектаз
лёгкого, подкожная эмфизема. 3. Бронхоскопия.
4. торакоскопия
5. компьютерная
томография. Обязательно необходимо
исследовать пищевод. Косвенными
признаками повреждения бронхов являются:
обильное отхождение воздуха по
плевральному дренажу, неэффективность
дренирования плевральной полости,
коллапс доли или лёгкого на фоне
плеврального дренажа, нарастающяя
эмфизема средостения.

Лечение:
Главная задача предоперационного
периода – обеспечение и поддержание
проходимости дыхательных путей. При
эмфиземе средостения производится
шейная медиастинотомия. При напряжённом
пневмотораксе устанавливается плевральный
дренаж во 2 межреберье. При подозрении
на повреждение бронха или грудного
отдела трахеи или установленном диагнозе
повреждения бронха, показана срочная
торакотомия. Наиболее удобным является
боковой доступ. При изолированном
повреждении грудного отдела трахеи
выполняется продольная или
продольно-поперечная стернотомия.

Оперативная
тактика:

Различают следующие виды операций при
повреждении бронхов: 1. наложение швов
на раневой дефект; 2. иссечение краёв
дефекта, клиновидная или циркулярная
резекция с восстановлением проходимости
просвета; 3. наложение анастомоза конец
в конец при отрыве бронха; 4. лобэктомия
или пульмонэктомия.

Показанием
к ушиванию является небольшие раны и
дефекты. При рваных, ушибленных ранах
производится иссечение краев раны с
восстановлением проходимости бронха.
Показания к пульмонэктомии: значительное
разрушение лёгочной ткани, невозможность
восстановления проходимости бронха,
повреждения сосудов корня лёгкого.

Опасные последствия ушибов


Последствия ушибов и гематом в результате занятий спортом могут оказаться весьма серьезными, вплоть до необходимости реанимации и хирургического вмешательства.


Ушибы конечностей и суставов являются характерной травмой при занятиях со штангой, гантелями и гирями. Особенно травмоопасны бокс и бои без правил. «Последствием ушибов может быть продолжающееся в глубине тканей кровотечение, которое нередко приводит к дополнительной травме соседних тканей в результате их сдавливания, что сопровождается постепенным усилением боли и нарушением функции», — говорит Магомет Урусов, врач травматолог–ортопед медицинского центра «Капитал–Полис».

Опасные последствия


Наиболее распространены ушибы мягких тканей, и они способны отторгать мягкие ткани от надкостницы, что вызывает в дальнейшем омертвение этих участков. Восстановить нормальный кровоток и трофическое питание таких участков тела очень сложно, сообщает Магомет Урусов. Нередки и опасны случаи, когда сильный ушиб провоцирует образование трещин и надколов надкостницы.


Опасность ушибов определяется их локализацией. Ушибы лица часто осложняются отеками и чреваты сотрясением мозга. Осложнением ушиба в области груди может стать кровоизлияние. Ушибы в области поясницы и живота опасны размозжением внутренних органов: печени, селезенки, почек, желудка. Ушиб легкого имеет несколько стадий, в каждой из которых самым первым симптомом травмы является боль в груди. Третья стадия опасна развитием гематомы легкого. Ушиб сердца относится к тяжелейшим травмам — при тяжелом ушибе, как правило, развивается инфаркт миокарда, сообщает Магомет Урусов.


Удары и травмы наружных поверхностей тела относительно безопасны, так как там не проходят жизненно важные сосуды. Однако если удар приходится на области, где расположены сосуды шеи, внутренней стороны бедра, паха, это может быть смертельно опасно, так как может повлечь за собой внутренние кровотечения. Наиболее уязвимый в этом смысле участок — это сосуды шеи. «При тупой травме в области расположения сосудов возможны такие осложнения, как кровотечение и тромбоз. Оба они смертельно опасны и проявляются отеком, увеличением конечности в размере, синюшностью или обширными синяками», — сообщает руководитель направления флебологии и сосудистой хирургии клиники «Долголетие» Дмитрий Росуховский.

Первая помощь


Большинство гематом, синяков, растяжений и разрывов мышц не требует какого–либо сложного вмешательства. Тем не менее, чтобы не допустить развития серьезных осложнений, после получения сильного ушиба следует как можно быстрее обратиться к врачу. «Самыми важными являются первые часы после травмы», — сообщает Дмитрий Росуховский. Для снятия болевого синдрома производятся лекарственные блокады, которые быстро снимают воспаление и отечность. Для иммобилизации пораженной области применяется ортезирование современными средствами: бандажами, поясами, корсетами и т. д. Для улучшения обмена веществ в пораженной области, а соответственно, улучшения заживляющих факторов успешно практикуют терапию по ударно–волновой технологии, которая, стимулируя восстановление, устраняет последствия нарушений. Кроме того, важным аспектом выздоровления и предотвращения повторных повреждений является правильная реабилитация.


На период стабилизации обычно прописывают лечебный массаж, улучшающий кровообращение и снимающий напряжение, оздоровительную физкультуру, возвращающую связкам эластичность, а мышцам — тонус. Применяются также кинезиотейпирование суставов, физиотерапия. Эти процедуры дают возможность в кратчайшие сроки вернуть человеку возможность заниматься спортом без ограничений и снизить вероятность возобновления травм.


Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

Сильный ушиб легкого: симптомы и терапия

Чаще всего ушиб легкого – это последствие травмы грудной клетки. Такое повреждение является закрытым, и получить его можно от удара, сдавливания или сотрясения. При самых тяжелых степенях заболевания могут быть повреждены сосуды и бронхи. Очень часто появляются кровоизлияния.

Бывают случаи, когда ушиб легкого обуславливает образование полостей, заполняемых воздухом или кровью. При этом сама оболочка, покрывающая легкие, совершенно не повреждается.

Ушиб легкого: симптомы

Самый первый признак, на котором пациенты акцентируют внимание, – это сильные боли в области легкого. При глубоком вдохе эта боль многократно усиливается. Крайне неприятные ощущения могут появиться при наклонах и в любом другом положении тела.

Если замечено кровяное отхаркивание, то не исключен ушиб легкого. Симптомы, не столь часто встречающиеся, – это тахикардия и синеющая кожа.

Если повреждения были серьезными, то у травмированного человека может быть учащенное дыхание и шок. Очень часто организму не хватает кислорода.

На внешней части грудной клетки часто заметны кровоизлияния, синяки и отеки.

Ушиб легкого может быть определен не сразу. Особенно если повреждены грудная клетка и ребра. Поэтому больной может даже и не понимать степень повреждения.

Замечены случаи пневмонии вследствие травмы легкого. Она может быть как очаговая, так и крупозная.

Причины получения травм

Согласно медицинским сведениям, тяжелый ушиб легких является следствием закрытых травм грудной клетки. Такую травму можно получить, упав с очень большой высоты или ударившись об руль автомобиля во время дорожно-транспортного происшествия. Не исключены взрывы и ножевые ранения. Обычно вместе с ушибом легких страдают также сердце, ребра и сама грудная клетка.

Диагностика

Ушиб легкого можно диагностировать несколькими способами:

1) Во время поверхностного осмотра. Такая процедура заключается в обследовании грудной клетки. Если на ней замечено кровоизлияние, то легкие могут быть травмированы.

2) С помощью УЗИ. Если есть поврежденная зона, то на экране отобразится эхопозитивная тень.

3) Сильный ушиб легкого можно определить во время прослушивания органа. Это можно сделать, просто прислонив ухо или с помощью стетоскопа.

4) Используя рентген, можно определить ушиб благодаря полиморфному затемнению легкого в травмированной области.

5) Обследование легких с помощью прибора бронхоскопа. Это полая трубка со световым источником на конце. Таким образом, можно увидеть отек бронхов или скопления крови.

Неотложная помощь

Если у пострадавшего уже при первом взгляде диагностируется ушиб легкого, лечение нужно оказать незамедлительно. Первая неотложная помощь поможет унять боль, минимизировать последствия и облегчить симптомы.

Для этого приложите холодный компресс на ушибленное место. С этой целью можно использовать замороженную бутылку или пакет со льдом. Прикладывайте такой компресс периодически на несколько минут.

Слишком долго держать компресс не нужно. Это может вызвать обморожение кожи или простудные заболевания.

Обеспечьте пострадавшему полный покой. Желательно разместить его в горизонтальном положении и проследить, чтобы больной двигался как можно меньше. Первое время после травмы лучше всего держать травмированного человека в полусидящем положении. До приезда врача не стоит использовать какие-либо медицинские препараты. Это может только ухудшить положение.

Пневмоторакс

Во время получения травмы грудной клетки у больного может возникнуть два тяжелых состояния. Сюда относятся пневмоторакс и гемоторакс.

Ушиб легкого (симптомы и лечение определяются во время диагностики) – это довольно непростая травма, требующая срочного внимания специалиста.

Пневмоторакс – это накопление воздуха в плевральной области. Такое поражение чаще всего возникает при переломах ребер, ножевых ранениях в грудь или во время травмирования грудной клетки. При сложной степени заболевания возникает рана, в которую попадает большое количество воздуха. В этом случае поврежденная часть легкого становится неработоспособной. Самым сложным случаем считается клапанный пневмоторакс. Воздух входит, но обратно выйти не может. Таким образом, с каждый вдохом в полости увеличивается давление.

Такое состояние может вызвать сильный шок. Без проведения срочной операции пострадавший может умереть.

Если у человека есть открытая рана в груди, то в первую очередь нужно провести герметизацию подручными средствами. Можно использовать пакет, клеенку или пленку. По бокам закрепить бинтами, пластырем или скотчем и ждать приезда скорой помощи.

Конечно, такие крайние меры не являются сильнодействующими, но они смогут спасти человеку жизнь до приезда врачей. Если есть возможность, то перед воздухонепроницаемыми нужно положить материалы, впитывающие кровь. Для этого подойдет ткань.

Уже в условиях больницы проводится такое лечение:

— Грудную клетку делают снова герметичной и переводят заболевание в закрытую форму.

— С помощью электрического вакуума отсасывается воздушный пузырь из плевры.

— Давление приходит в норму благодаря дренированию полости.

— Проведение пункции полости с воздухом.

Гемоторакс

Данное состояние характеризуется кровоизлиянием в плевральной полости. Такое явление может вызывать серьезную угрозу жизни для человека.

Если размер гематомы слишком большой, то травмированное легкое начинает сдавливать здоровое. То есть травма даже одного легкого выведет из строя оба. Симптомом такого травмирования является частое, но неглубокое дыхание и иногда потеря сознания.

В экстремальных условиях при открытой ране больному нужно положить крововпитывающую повязку и герметизировать рану. Если ранение закрытое, то отлично подойдет холодный компресс. Он сузит сосуды, и количество излившейся крови будет намного меньше.

В больничных условиях свернувшуюся кровь в полости дренируют и освобождают легкое.

Лечение ушиба

Ушиб легкого (симптомы и последствия нами рассматриваются) нужно лечить сразу же. В домашних условиях это может быть холодный компресс.

Если травма незначительная, то достаточно будет полного покоя и обезболивающих препаратов. Боль и одышка могут присутствовать в течение нескольких дней, после чего пройдут.

При ушибах более сильного характера назначают противовоспалительное лечение. Очень часто используют антибиотики, нужные для предотвращения пневмонии.

Процедуру бронхоскопии назначают для отсасывания лишней жидкости из полости легкого. Через несколько дней после травмы назначаются физиотерапевтические процедуры, позволяющие ускорить процесс выздоровления.

Обратите внимание на то, что в ближайшие несколько дней после получения травмы нельзя воздействовать на поврежденное место теплом. Оно только усилит отечность и воспаление.

Предотвращение осложнений

Для избегания осложнений и укрепления дыхательной системы специалисты разработали комплекс специальной дыхательной гимнастики. Выполнять такие упражнения нужно тогда, когда лечение заболевания близится к финалу. Хорошее воздействие оказывает ходьба на свежем воздухе. Особенно это касается прогулок в хвойном лесу. Найдите возможность и отправьтесь в такое место на несколько дней.

Последствия ушиба легкого

Какой бы ни была степень травмы, ее нельзя оставлять без внимания, так как последствия болезни могут быть крайне опасными. Самое распространенное осложнение обычного ушиба легкого – это посттравматическая пневмония. Данное заболевание очень опасное и довольно часто приводит к летальному исходу.

Чтобы такого не возникло, срочно отправляйтесь в больницу и пройдите диагностику. Вовремя оказанная медицинская помощь станет залогом дальнейшей счастливой жизни. Чаще всего при правильной медицинской помощи любых осложнений можно избежать.

ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ. ТУПАЯ ТРАВМА СЕРДЦА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НЕПОЛНОГО РАЗРЫВА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА | Власова

ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ. ТУПАЯ ТРАВМА СЕРДЦА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НЕПОЛНОГО РАЗРЫВА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Власова И.В.,
Васильева Н.Д., Богданов А.В., Шерман С.В.

Государственное
автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной
клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,
Россия 

ПОЛИТРАВМА У
ДЕТЕЙ. ТУПАЯ ТРАВМА СЕРДЦА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НЕПОЛНОГО РАЗРЫВА МИОКАРДА
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 

В этиологической структуре детской
инвалидности и смертности одно из первых мест принадлежит травме. Уровень
детского травматизма продолжает возрастать. Показатель смертности от травм в
Российской Федерации составляет 10,7 на 100 000 населения [1, 2].

Травмы
органов грудной полости относятся к одним из самых тяжелых видов механических
повреждений и сопровождаются высокой смертностью. По данным литературы,
закрытая травма груди у детей в 48,1 % случаев является следствием ДТП, в
27,4 % – падения с высоты [1, 3]. Чрезвычайно опасными при тупой травме
груди являются механические повреждения сердца [4]. В структуре торакальной
травмы у детей частота закрытых повреждений сердца составляет 7 %,
перикарда – 1,3 % [1]. Не исключается занижение истинной частоты закрытых
повреждений сердца и перикарда в условиях клиники [1]. Следует отметить, что
ушиб сердца у пострадавших с закрытой травмой груди является сложной для
диагностики патологией, что обусловлено отсутствием надежных диагностических
критериев и полиморфизмом его проявлений [5-7]. Повреждения
сердца по своему характеру различны: от сотрясения до разрыва камер и отрыва
хорд и клапанов. До настоящего времени нет единого мнения о формах закрытых
повреждений сердца и общепринятой единой классификации [8]. Однако большинством не оспаривается наличие как минимум
двух видов диагностируемых повреждений – ушиба сердца и разрыва (надрыва) его
различных структур [8].

Одними из информативных клинических
проявлений ушиба сердца являются различные нарушения ритма и проводимости
сердца, поэтому своевременное электрокардиографическое исследование – важный
метод диагностики. Частота выявлений электрокардиографических изменений при
травме сердца приближается к 100 % [4, 9]. Выявляются также изменения,
являющиеся проявлением ишемических нарушений в сердечной мышце при данной
травме [3, 9].

Информативным методом исследования при ушибе
сердца является ультразвуковая диагностика, позволяющая оценить внутрисердечную
гемодинамику. При этом часто выявляют снижение фракции выброса и увеличение
объема левого желудочка, а также повышение давления в легочной артерии.
Применение данного метода позволяет выявить нарушения анатомической целостности
сердца и крупных сосудов [9, 10].

Перспективным при диагностике ушиба сердца в
случаях закрытой тупой травмы груди является определение содержания тропонинов,
креатинфосфокиназы и миофибриллярной креатинфосфокиназы в плазме крови, N-терминальной
части мозгового натрийуретического пептида NT-pro BNP [11, 12].

Как показывает опыт оказания неотложной помощи
пострадавшим с повреждениями груди, врачи устанавливают ушиб сердца значительно
позже в связи с тем, что клиницисты уделяют первостепенное внимание
повреждениям костей грудной клетки и часто развивающемуся при тяжелой травме
шоку [1]. Особенностью детской травмы является то, что в 70,6 %
случаев травма легких (ушибы и разрывы) происходит при сохранном реберном
каркасе грудной клетки. В силу эластичности костных структур, повреждения
реберного каркаса у детей наблюдаются менее чем в 1/3 случаев. Таким образом,
нередко при закрытой травме груди ушиб
сердца выявляют уже патологи при аутопсии [13].

В
связи с вышеизложенным изучение семиотики ушиба сердца и вариантов течения
данной патологии у детей является актуальной темой [1, 14, 15]. Важной
задачей является своевременная диагностика, поэтому лечение пациентов с
политравмой необходимо проводить в условиях специализированного
многопрофильного центра, где разработаны алгоритмы диагностики и лечения при
политравме [3].

Цель

продемонстрировать редкий случай благоприятного течения тяжелого повреждения
сердца, сопровождающегося неполным разрывом сердечной мышцы, у ребенка с
политравмой.

Исследование выполнено в соответствии с
этическими принципами Хельсинкской декларации (World
Medical Association Declaration of Helsinki
– Ethical Principles for Medical Resarch
Involving Human
Subjects, 2013) и «Правилами клинической
практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г.
№ 266), с получением письменного согласия родителей пациента на участие в
использовании данных и одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ КО ОКЦОЗШ
(протокол № 24 от 04.09.2018 г.). 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Мальчик, 1 год 9 месяцев, был
доставлен в детское приемное отделение ГАУЗ КО ОКЦОЗШ бригадой скорой
медицинской помощи через 30 минут после получения автодорожной травмы.
Обстоятельства травмы: сбит выезжавшим из гаража автомобилем, отмечалась потеря
сознания. О поступлении ребенка в тяжелом состоянии станцией скорой медицинской
помощи была проинформирована дежурная бригада клиники, интенсивная терапия была
начата с момента поступления в детском приемном отделении.

При поступлении состояние ребенка
тяжелое. Ребенок в сознании, заторможен. Тяжесть обусловлена травматическим
шоком на фоне полученной тяжелой торако-абдоминальной травмы. Кожные покровы
бледные, в области левого предплечья, правой голени, передней поверхности
грудной клетки отмечались ссадины, гематомы.

В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Частота дыхания 23 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет,
частота сердечных сокращений 140 уд. в мин. Артериальное давление 85/55 мм
рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, болезненный.
Патологических образований в брюшной полости при пальпации не определяется.
Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Поясничная область без особенностей.
Моча получена через катетер, светлая. При ректальном обследовании нависания,
инфильтрации стенок кишки не выявлено, пальпация безболезненная.

В приемном отделении ребенок был
осмотрен бригадой врачей: нейрохирургом, детским хирургом, детским ортопедом-травматологом,
детским реаниматологом. Был выставлен предварительный диагноз: «Тупая травма
живота с возможным повреждением органов брюшной полости, не исключено
внутрибрюшное кровотечение. Черепно-мозговая травма, сотрясение головного
мозга. Ушибы, ссадины левого предплечья, правой голени, передней поверхности
грудной клетки».

В экстренном порядке была выполнена лапаротомия,
ревизия органов брюшной полости. Была выявлена гематома печеночно-желудочной
связки, выполнена ревизия гематомы, гемостаз, дренирование брюшной полости. В
послеоперационном периоде проводилась искусственная вентиляция легких со
снижением респираторной поддержки. На фоне восстановления высокого уровня
сознания и удовлетворительного мышечного тонуса ребенок был переведен на самостоятельное
дыхание.

После неотложного оперативного
вмешательства было продолжено обследование ребенка. По данным мультиспиральной
компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга патологии выявлено не было. По
результатам МСКТ органов грудной клетки определялись инфильтративные изменения
верхней доли левого легкого.

Поскольку гемодинамика пациента была
стабильной, не отмечались боли в грудной клетке, результаты электрокардиографии
(ЭКГ) оказались весьма неожиданными. Описание ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС – 156 в минуту,
глубокий зубец Q в отведениях II, III, AVF и в V4-V6 с небольшим подъемом сегмента ST конкордантной формы в этих отведениях,
положительным зубцом Т. Изменения были расценены как инфарктоподобные, с
признаками электронегативной ткани в нижней стенке и верхушечно-боковой области
левого желудочка. Также не исключались явления перикардита (рис. 1). 

Рисунок
1. ЭКГ
при поступлении

Эхокардиография (ЭхоКГ) выявила
следующие изменения: Размеры камер в пределах возрастных нормативов.
Гипертрофии желудочков не выявлено. Систолическая и диастолическая функции
левого желудочка (ЛЖ) не нарушены. Фракция выброса (ФВ) не снижена (табл. 1).
Структурных и функциональных нарушений клапанов не выявлено. Створки клапанов
тонкие, подвижные, регургитация на митральном, трикуспидальном клапанах в
пределах физиологической. Сброса на межжелудочковой (МЖП) и межпредсердной
перегородках не выявлено. На границе верхушечных и средних сегментов ЛЖ в
боковой, нижней стенках и частично в МЖП выявлены дефекты стенки глубиной 5-6 мм
и шириной 6-7 мм (в виде полуконцентрической борозды). Остаточная толщина
стенки в этой зоне была не более 1,5-1,2 мм. Истонченные участки
гипокинетичны. Имеется глубокий дефект в основании латеральной папиллярной
мышцы (рис. 2, 3). Передняя стенка без значимых изменений. Сепарация листков
перикарда по задней стенке левого желудочка составила 3 мм (рис. 4).
Заключение: Признаки неполного внутреннего полуконцентрического разрыва стенки
левого желудочка. Небольшое количество жидкости в перикарде (гемоперикард). 

Таблица 1. Показатели
эхокардиографии при первичном обследовании







Правый желудочек

1.1 см/cm

Конечный
диастолический размер ЛЖ

2.8 см/cm

Толщина межжелудочковой перегородки

0. 4 см/cm

Конечный
систолический размер ЛЖ

1.6 см/cm

Толщина задней стенки ЛЖ

0.4 см/cm

Фракция выброса

75 %

Корень аорты

1.27 см/cm

Конечный
диастолический объем ЛЖ

21 мл/ml

Левое предсердие

2. 1 см/cm

Конечный
систолический объем ЛЖ

8.8 мл/ml

Правое
предсердие (В режим)

2.2 ×
2.3 см/cm

Ударный объем

11.2 мл/ml

 

Рисунок
2. Эхокардиография.
4-камерная позиция: a) глубокие
дефекты на границе верхушечных и средних сегментов межжелудочковой перегородки
и боковой стенки в основании латеральной папиллярной мышцы. Диастола; b) систола

  

 

Рисунок 3. Эхокардиография.
Двухкамерная позиция. Глубокий дефект на границе верхушечного и среднего
сегментов нижней стенки левого желудочка

 

 

Рисунок
4. Эхокардиография.
Небольшое количество жидкости по задней стенке левого желудочка. Гемоперикард

 

Выявленные изменения указывали на
состоявшийся в результате гемодинамического удара разрыв эндокарда и надрыв
миокарда по боковой, нижней, нижнее-перегородочной области ЛЖ. Необычным и
удивительным было сохранение сократительной функции ЛЖ, верхушечные сегменты
дистальнее зоны разрыва сокращались удовлетворительно, видимо, значительных
повреждений коронарных артерий не было. Несмотря на наличие глубокого дефекта в
основании латеральной папиллярной мышцы, функция митрального клапана не
страдала.

В первом анализе крови отмечался
лейкоцитоз (22,5 × 109/л при норме 6-10,7 × 109/л),
гиперферментемия (табл. 2) Наблюдалось повышенное содержание кардиомаркера
креатинфосфокиназы фракции МВ (292 Ед/л при норме 0-24 Ед/л),
лактатдегидрогеназы ЛДГ (1181 Ед/л при норме 0-300 Ед/л),
аспартатаминотрансферазы АСТ (490,7 Ед/л при норме 0-48 Ед/л),
аланинаминотрансферазы АЛТ (235,7 Ед/л при норме 0-33 Ед/л). 

Таблица  2. Динамика
лабораторных показателей пациента С., 1 год 9 месяцев за период лечения










Дата

Показатель

При поступлении

4-е сутки

5-е сутки

15-е сутки

20-е сутки

24 –е сутки

40-е сутки

54-е сутки

В день выписки

Эритроциты, 1012

4. 81

3.77

3.97

3.65

4.28

4.49

4.81

4.26

4.84

Лейкоциты,
109

22.5

12.05

13. 47

10.1

9.03

9.35

8.8

7.6

6.8

Тромбоциты, 109

182

260

295

456

336

369

228

298

326

Белок, г/л

62. 5

51.3

59.6

61.6

71.7

70.6

70.3

68.2

70.2

АЛТ, Ед/л

235.7

126.7

87

16. 5

14

12.6

12.6

12.8

12.1

АСТ, Ед/л

490.7

33.6

27.8

24.4

28.2

25.9

32. 7

32.6

38.1

ЛДГ, Eд/л

1181

539

520

288

276

244

284

246

242

КФКMB, Ед/л

292. 8

18.7

33

13.7

15.9

15.6

15.2

19.2

18.6

Наличие травмы сердца подтверждалось
повышенным содержанием в крови маркеров кардиомиоцитолиза (табл. 3), показатель
тропонина I в первые сутки
составил 2,83 нг/мл, при норме для возраста от 1 года до 4 лет
от 0 до 0,16 нг/мл. Были зафиксированы высокие цифры маркера сердечной
недостаточности N-терминальной части мозгового натрийуретического пептида NT-pro BNP – 2083 пк/мл (при норме 0-320 пг/мл для
данного возраста).  

Таблица 3. Динамика
показателей тропонина I, NT-proBNP за период лечения у пациента С., 1 год 9
месяцев




Дата

Показатель

4-е сутки

5-е сутки

6-е сутки

12-е сутки

16-е сутки

20-е сутки

25-е сутки

31-е сутки

В день выписки

Тропонин I,нг/мл

2. 83

1.82

0.277

0.103

0.1

0.1

0.1

0.1

0.1

NT-proBNP, нг/мл

2083

2097

2183

2287

1630

1327

900

707. 6

285

В результате проведенного обследования
был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытая торакальная травма: тупая травма
сердца, циркулярный неполный разрыв миокарда левого желудочка. Ушиб верхней
доли левого легкого. Тупая травма живота, ушиб, гематома печеночно- желудочной
связки, ушиб поджелудочной железы. Сотрясение головного мозга. Ушибы, ссадины
левого предплечья, правой голени, передней поверхности грудной клетки».

Ребенок находился в отделении реанимации
и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжесть состояния была обусловлена травматическим
шоком на фоне полученной политравмы, тяжелой торакоабдоминальной травмой,
характером и объемом перенесенного оперативного вмешательства, течением
послеоперационного периода, дыхательной недостаточностью на фоне постнаркозной
депрессии. Проводилась инфузионная, антибактериальная, гемостатическая терапия,
обезболивание, ингаляции бронхо и муколитиков. В острый период для снижения
пред- и постнагрузки на левый желудочек проводилась инфузия нитратов (изокет).

Была проведена экстренная очная консультация
врача кардиохирурга областного кардиоцентра г. Кемерово, диагноз был
подтвержден. Оперативное лечение в настоящий момент не показано. В лечении была
продолжена инфузия нитратов в острый период, дополнительно были назначены
ингибиторы АПФ в минимальной дозировке.

Послеоперационный период протекал без осложнений.
Дренаж из брюшной полости был удален на 3-и сутки, швы сняты на 9-е и 10-е
сутки. По течению черепно-мозговой травмы наблюдалась положительная динамика.

Тяжесть состояния ребенка в дальнейшем
была обусловлена доминирующей травмой сердца, сохраняющимся высоким риском
разрыва миокарда ЛЖ с возможным кровотечением в перикард и развитием тампонады
сердца.

Динамика ЭКГ в течение госпитализации
напоминала течение инфаркта нижней и боковой стенки у взрослых. Постепенно
нивелировался подъем сегмента ST, сформировался
отрицательный зубец Т. Признаки наличия электронегативной ткани в нижней и
верхушечно-боковой области левого желудочка сохранялись (рис. 5) 

Рисунок
5. ЭКГ
через месяц после травмы


По данным ЭхоКГ к 13-му дню исчезли
признаки гемоперикарда. Другой динамики не наблюдалось. ФВ ЛЖ оставалась в
пределах 70-75 %. Размеры камер не менялись.

Динамика содержания в крови тропонина I демонстрировала наиболее высокие показатели в
течение недели, с нормализацией показателей к 6-м суткам. Уровень маркера
сердечной недостаточности NT-Pro BNP (N-терминальной части мозгового
натрийуретического пептида) на 4-е сутки был высоким, равнялся 2083 пг/мл
при норме от 0 до 320 пг/мл. Самый высокий уровень показателя данного
маркера был на 12-е сутки (2287 пг/мл), после чего началось его снижение.
К выписке данный показатель снизился и нормализовался до 285 пг/мл (табл.
3). Нормализация показателей лейкоцитов крови на 15-е сутки – 10,1 × 109/л,
показателей АЛТ на 15-е сутки – 16,5 Ед/л, показателей АСТ на 4-е сутки –
33,6 Ед/л, КФК – МВ на 4-е сутки с дальнейшим незначительным подъемом на 5-е
сутки до 33 Ед/л и нормализацией на 15-е сутки (табл. 2).

При объективном осмотре пациента в
течение госпитализации границы относительной сердечной тупости не расширены,
при аускультации в течение первого месяца отмечалась приглушенность тонов на
верхушке, короткий систолический шум по левому краю грудины с максимумом в 3-4-м
межреберье. Через месяц от момента травмы тоны сердца громкие, ритм правильный,
шумов нет. Размеры печени перкуторно были увеличены первые 20 дней (край
печени выступал на 1,5 см из-под края реберной дуги) с последующей
нормализацией. Селезенка не увеличена за все время наблюдения. Отеков не
отмечалось.

За все время наблюдения нарушений ритма
и проводимости не отмечалось, что подтверждалось результатами суточного
мониторирования ЭКГ.

В течение нахождения в ОРИТ были
проведены заочные консультации кардиохирургов ФГБУ НМИЦ имени академика Е.Н. Мешалкина
МЗ РФ (г. Новосибирск), ФГБНУ Томский НИМЦ РАН (НИИ кардиологии). Была
проведена телеконференция с ФГБУ НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева МЗ РФ (г. Москва).
Кардиохирурги пришли к единому мнению об отсутствии показаний к оперативному
вмешательству в настоящий момент. Для определения дальнейшей тактики
рекомендовали проведение МСКТ сердца с контрастированием, построение 3D изображения сердца.

Поскольку реабилитация детей с закрытой
травмой сердца в настоящий момент практически не разработана, расширение
двигательного режима у данного пациента определялось на основании тщательного
ежедневного мониторинга гемодинамики. В отделении реанимации ребенок находился
27 дней, соблюдался строгий постельный режим. В отделение детской хирургии
пациент был переведен на 28-е сутки, находился в отдельной палате, уход
осуществлялся матерью ребенка и медицинской сестрой. Постельный режим был
продолжен до 1 месяца 7 дней от момента травмы, после чего начато
расширение двигательного режима, ребенку было разрешено лежать на животе,
сидеть в кроватке 3 раза в день по 5 минут. Время нахождения в
положении сидя и лежа на животе постепенно, день ото дня увеличивали. Через 1,5 месяца
от момента травмы ребенку было разрешено ходить по кроватке в течение 5 минут,
с последующим увеличением времени. Постепенно было разрешено ходить по палате
несколько шагов. Расширение двигательного режима пациент перенес
удовлетворительно, отрицательных изменений гемодинамики не отмечено.

На 62-е сутки от момента травмы ребенок
был переведен в специализированное отделение детской кардиологии ГБУЗ КО КОККД
имени академика Л.С. Барбараша (г. Кемерово) для проведения МСКТ
сердца с контрастированием. При обследовании диагноз был подтвержден. Ребенок
был выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем на амбулаторном этапе
пациент наблюдался детским кардиологом поликлиники.

При контрольном визите через 3 месяца
от момента травмы ребенок ходит самостоятельно по дому, гуляет на улице,
активные игры в виде прыжков, быстрого бега ограничиваются. По результатам ЭКГ
сохраняются признаки электронегативной (рубцовой) ткани в нижней и
верхушечно-боковой области левого желудочка. Без существенной динамики ЭКГ от
момента выписки из стационара (рис. 6). Результаты эхокардиографии также не
выявили динамики. Сохранялась прежняя картина, лоцировались неполные дефекты в
нижней, боковой зонах, в основании папиллярной мышцы (рис. 7). 

Рисунок
6. ЭКГ
через 3 месяца после травмы

 

Рисунок 7. Эхокардиография. 4-камерная позиция. Через 3 месяца после травмы

 

Данный клинический пример демонстрирует
уникальный случай тяжелой травмы сердца ребенка, сопровождавшейся разрывом
эндокарда и миокарда. Случай также демонстрирует потрясающие компенсаторные
возможности детского организма, позволяющие при таком обширном тяжелом
повреждении сохранить все функции сердца.

В течение 25 лет наблюдения
пациентов с тяжелой торакальной травмой в нашей клинике выявлялись различные
проявления травмы сердца. Наиболее тяжелые случаи ушиба сердца сопровождались
снижением сократительной способности ЛЖ, дилатацией левых камер, нарушением
локальной сократимости ЛЖ. В нескольких случаях выявлялись признаки
гемоперикарда. Во всех случаях значительно страдала гемодинамика, наблюдалась
гипотония, нарушения ритма и проводимости. Случаев, подобных вышеописанному, не
приходилось встречать ни разу. 

ВЫВОДЫ

Наблюдение и лечение в
специализированном клиническом центре позволило в короткие сроки провести
обследование ребенка с политравмой, выявить тяжелое повреждение сердца. Тактика
лечения разрабатывалась при привлечении в качестве консультантов специалистов
из 4 крупнейших кардиохирургических центров страны. Тщательный ежедневный
всесторонний контроль показателей гемодинамики, включающий помимо клинических
признаков все доступные дополнительные исследования, позволил лечащим врачам,
постепенно расширяя двигательный режим, активизировать ребенка без каких-либо
осложнений.

Случай пока нельзя назвать законченным,
поскольку трудно предположить, как будет меняться структура сердца с такими
изменениями в процессе роста.

Данный случай травмы сердца является
крайне редким, особенностью его является сохранение всех основных функций
сердца при наличии состоявшегося глубокого неполного внутреннего разрыва
миокарда. Надеемся, что данный пример будет полезен специалистам, занимающимся
проблемой торакальной травмы. 

Информация о
финансировании и конфликте интересов

Исследование
не имело спонсорской поддержки.

Авторы
декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с
публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Dmitriev RV, Shinkarik IG,
Rudakova ED. Closed chest injury in children. Perm Medical Journal. 2011; 28(6): 25-28. Russian (Дмитриев Р.В.,
Шинкарик И.Г., Рудакова Э.Д. Закрытая травма груди у детей //Пермский медицинский журнал. 2011. Т. XXVIII, № 6. С. 25-28)

2.      Sinitsa NS, Kravtsov SA,
Agalaryan AK, Obukhov SY, Malev VA. Some problems of the polytrauma treatment
in children. Polytrauma. 2017; (4):
59-66. Russian
(Синица Н.С, Кравцов С.А., Агаларян А.Х, Обухов С.Ю., Малев В.А. Некоторые
проблемы лечения политравмы у детей //Политравма. 2017. № 4. С. 59-66)

3.      Vasilyeva ND, Shatalin AV,
Bogdanov AV, Vlasova IV. Polytrauma in children. A clinical case of successful
treatment of heart contusion. Polytrauma.
2015; (4): 55-61. Russian (Васильева Н.Д., Шаталин А.В., Богданов А.В., Власова И.В. Политравма у детей. Клинический случай успешного лечения ушиба сердца //Политравма. 2015. №
4. С. 55-61)

4.      Gigo PG, Selezov EA,
Policarpov LS. Clinical and ECG signs of the heart injury in patients with
closed chest injury. Siberian Medical
Journal
. 2004;
(3): 85-88. Russian (Жиго П.Г., Селезов Е.А., Поликарпов
Л.С. Клинические и электрокардиографические проявления повреждения сердца у
больных с закрытой травмой груди //Сибирский медицинский журнал. 2004. № 3. С.
85-88)

5.      Jaffe AS, Babuin L, Apple
FS. Biomarkers in acute cardiac. J.Am.
Coll. С
ardiol. 2006;
48(1): 1-11

6.      Stazhadze LL, Spiridonova
EA, Lachaeva MA. The problems of the classification, pathogenesis, clinical
manifestation and diagnosis of the heart injury. Medicine of the critical state. 2004; (2): 4-8.
Russian (Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А.,
Лачаева М.А. Вопросы классификации, патогенеза, клиники и диагностики ушиба
сердца //Медицина критических состояний. 2004. № 2. С. 4-8)

7.      Khizhnyak AA, Baranov NV.
Diagnostic information of the complex examination in the supposition of the
heart traumatic injury. Emergency
Medicine
. 2007;
(1): 41-46. Russian (Хижняк A.A., Баранов Н.В. Диагностическая информативность
комплексного исследования при подозрении на травматическое повреждение сердца
//Медицина неотложных состояний. 2007. № 1. С. 41-46)

8.      Marchuk
VG, Chepel AI, Kuzmin AYa, Chizh VV. Adapted classification of heart contusions
in closed chest injury at the background of polytrauma. Health. Medical Ecology. Science. 2012; (1/2): 92-93. Russian (Марчук В.Г., Чепель А.И., Кузьмин А.Я., Чиж В.В. Адаптированная
классификация ушибов сердца при закрытой травме груди на фоне политравмы
//Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. № 1/2. С. 92-93)

9.      Mandavia DP, Hoffner RJ,
Mahaney K, Henderson SO. Bedside echocardiography by emergency physicians. Ann. Emer. Med. 2001; 38(4): 377-382

10.    Vignon P, Boncoeur MP,
François B, Rambaud G, Maubon A, Gastinne H. Comparison of multiplane
transesophageal echocardiography and contrast-enhanced helical CT in the
diagnosis of blunt traumatic cardiovascular injuries. Anesthesiology. 2001; 94(4): 615-622

11.    Neves AL, Henriques-Coelho
T, Leite-Moreira A, Areias JC. Cardiac injury biomarkers in
paediatric age: are we there yet? Heart Fail Rev. 2016; 21(6): 771-781

12.    Savchenko SV, Novoselov VP,
Koshlyak DA, Porvin AN, Kazanskaya GM. Clinical and morphological aspects of
heart contusion diagnosis. Pathology of
Blood Circulation and Cardiosurgery
. 2016; 20(1): 40-46. Russian (Савченко С.В., Новоселов В.П., Кошляк
Д.А., Порвин А.Н., Казанская Г.М. Клинические и морфологические аспекты
диагностики ушиба сердца //Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016. Т. 20, № 1. С. 40-46)

13.    Novoselov VP, Savchenko SV,
Romanova EA, Tsimmerman VG. Pathomorphology of the myocardium in the heart
contusions. Novosibirsk: Science, 2002. 167 p.
Russian (Новоселов В.П., Савченко С.В.,
Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца.
Новосибирск: Наука, 2002. 167 с.)

14.    Novoselov VP,
Savchenko SV,
Voronkovskaya MV,
Koshlyak DA,
Krivoshapkin AL.
Problems of heart contusion diagnosis in live persons
in expertise of closed chest injury. Siberian Medical Journal. 2011; 26(1-2):
39-41. Russian (Новоселов В.П., Савченко С.В.,
Воронковская М.В., Кошляк Д.А., Кривошапкин А.Л. Проблемы диагностики ушиба
сердца у живых лиц при экспертизе закрытой тупой травмы грудной клетки
//Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 1, Выпуск 2. С. 39-41)

15.    Mylonas KS, Tsilimigras DI,
Texakalidis P, Hemmati P, Schizas D, Economopoulos KP. Pediatric cardiac trauma
in the United States: a systematic review. World
J Pediatr Congenit
Heart Surg. 2018; 9(2): 214-223

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Травмы грудной клетки у собак и кошек

Травмы грудной клетки у собак и кошек могут быть проникающими (открытыми) и закрытыми. В случае открытой травмы – ранения, прокола, открытого перелома ребер и т.д. возникает ситуация, называемая открытым пневмотораксом.

Содержание

  1. Влияние травмы грудной полости на дыхание
  2. Оперативное вмешательство
  3. Закрытые травмы грудной клетки
  4. Диагностика
  5. Лечение

 

Влияние травмы грудной полости на дыхание

В норме в грудной полости отрицательное давление, это не дает легким спадаться. При проникающем ранении грудной клетки, давление внутри грудной полости сравнивается с атмосферным, что не дает нормально расправляться легким и возникает острая дыхательная недостаточность. При возникновении травмы такого рода необходимо безотлагательно обратиться с животным в ветеринарную клинику для оперативного лечения.

Оперативное вмешательство

В ходе операции, под искусственной вентиляцией легких, проводится ревизия органов грудной полости: устраняются кровотечения, выявляются возможные травмы легких, которые также необходимо ушить или в случае тотального повреждения участка или доли легкого провести резекцию пораженной части, при инфицировании грудной полости, возможности диффузного кровотечения или риске повторного пневмоторакса врачом принимается решение о дренировании грудной полости, в итоге проводится герметичное ушивание раны грудной клетки.

Закрытые травмы грудной клетки

Закрытые травмы грудной клетки также могут приводить к развитию пневмоторакса – скоплению свободного воздуха в грудной полости, за счет разрыва ткани легких и воздухоносных путей – бронхов. Такой пневмоторакс называют закрытым. Течение такого вида пневмоторакса также бывает острым при травме крупного бронха или значительном повреждении альвеолярной ткани легких. Значительное количество свободного воздуха в грудной полости препятствует нормальному расправлению легких и вызывает острую дыхательную недостаточность. Диагностировать такое состояние помогает рентгенографическое исследование пациента, на основе данных рентгена и клинического состояния пациента принимается решение о дальнейшей тактике лечения: от оперативного (торакотомия с ревизией поврежденных участков, дренирование грудной полости) до консервативного – аспирация свободного воздуха путем торакоцентеза (пункции).

К закрытым травмам грудной клетки у кошек и собак также относят ушибы легких, закрытые переломы ребер, грудины, гемоторакс. Ушиб ткани легкого неизбежно приводит к травматическому отеку и снижению воздушности, т.е нарушению нормального процесса газообмена в поврежденном участке. Такие патологии диагностируются рентгеном, их лечение как правило консервативное, направленное на ликвидацию отека, предупреждение кровотечения и инфицирования пораженного отдела легкого.

Переломы ребер, грудины могут приводить к травмам легочной ткани и воздухоносных путей, вызывая тем самым пневмоторакс, а также к травматизации кровеносных и лимфатических сосудов грудной полости. При травме сосудов грудной клетки и, как следствие, кровотечении развивается состояние гемоторакса – скопление крови, лимфы в грудной полости. Свободная жидкость в значительном количестве, также как и свободный воздух, препятствует нормальному функционированию легких за счет сдавливания.

Диагностика

Диагностируется острая дыхательная недостаточность путем клинического осмотра (аускультация) и методов визуальной диагностики – рентген, УЗИ. При выявлении свободной жидкости в грудной полости врачом принимается решение о дальнейшей тактике лечения пациента: пункция грудной полости с целью аспирации жидкости и консервативное лечение при незначительном гидротораксе, оперативное устранение кровотечения, дренаж грудной клетки при значительном объеме жидкости в полости.

Лечение

Объем поражения и методы лечения животных с травмами грудной клетки могут быть определены только ветеринарным врачом в условиях ветеринарной клиники, оснащенной необходимым диагностическим и лечебным оборудованием. Пациентам, с развившейся острой дыхательной недостаточностью в результате травмы грудной клетки показана оксигенотерапия (кислородная камера) и неотложная интенсивная терапия, а порой и экстренная хирургическая помощь. Поэтому такие животные должны быть срочно доставлены в ветеринарную клинику для проведения адекватной диагностики и лечения.

Статья подготовлена врачами хирургического отделения «МЕДВЕТ»
© 2014 СВЦ «МЕДВЕТ»

Ушиб легкого и грудная клетка с цепом, ведение

Авторы

Саймон, Брюс, доктор медицины; Эберт, Джеймс Мэриленд; Бохари, Фаран MD; Капелла, Жаннетт, доктор медицины; Эмхофф, Тимоти, доктор медицины; Хейворд, Томас III, доктор медицины; Родригес, Аурелио, доктор медицины; Смит, Лу, MD

Информация об авторе

От отделения травм и интенсивной терапии (B.S., T.E.), Медицинский центр Массачусетского университета, Вустер, Массачусетс; Отделение неотложной медицины (J.E.), Дартмутский медицинский центр Хичкока; Отделение травм, ожогов и интенсивной терапии (Ф.B.), Больница Джона Х. Строгена младшего округа Кук, Чикаго, Иллинойс; Региональный медицинский центр Алтуны (J.C.), Алтуна, Пенсильвания; Университет Индианы / Мемориальный госпиталь Вишарда (TH), Индианаполис, Индиана; Больница Синай Балтимора (АР), Балтимор, Мэриленд; Отделение хирургии (L.S.) Техасского университета.

Адрес для перепечатки: Брюс Дж. Саймон, доктор медицины, Мемориальный медицинский центр UMass, Вустер, Массачусетс.

Постановка проблемы

На травмы грудной клетки и связанные с ними осложнения приходится до 25% смертности от тупых травм. [1] Ушиб легкого (ПК), в свою очередь, является наиболее частой травмой, выявляемой при тупой травме грудной клетки, и встречается в 30–75% всех случаев. [1] Изолированный ПК может возникнуть в результате травмы от взрыва, но у большинства пациентов с множественными травмами есть одновременное повреждение грудной стенки. [2] И наоборот, цепная грудная клетка (FC), наиболее тяжелая форма тупой травмы грудной клетки с уровнем смертности от 10% до 20%, обычно сопровождается значительным PC. [3–7] Хотя травмы самой грудной стенки редко могут быть основной причиной смерти пациентов с множественными травмами, они сильно влияют на лечение и возможное выживание этих людей. [8] В некоторых исследованиях большинство тяжелых ушибов легких, требующих искусственной вентиляции легких (85%), связаны с тяжелыми повреждениями костной стенки грудной клетки. [9]

Несмотря на распространенность и признанную связь ПК и грудной клетки (ПК-ФК) как комбинированного, сложного паттерна травмы с взаимосвязанной патофизиологией, смертность и краткосрочная заболеваемость этой болезнью не улучшились за последние три десятилетия. [1] Достижения в диагностической визуализации и интенсивной терапии также не повлияли на исход. [1] Кроме того, может быть значительная долгосрочная заболеваемость, связанная как с ПК, так и с ФК, истинная степень которой остается неясной. [10] [11] Эта совокупность травм особенно поражает пожилых людей, которые составляют примерно 10% случаев, но потребляют 30% клинических ресурсов. [9]

Неизменная смертность и заболеваемость PC-FC объясняется неправильным пониманием соответствующей патофизиологии и отсутствием научно доказанных руководств по успешному лечению. [1] Следовательно, существуют значительные разногласия и широкий спектр подходов к лечению, особенно в том, что касается введения жидкости и искусственной вентиляции легких. [5] [7] [12–29]

Вопросы, на которые необходимо ответить

Этот основанный на фактах обзор определит степень и качество научной поддержки управленческих решений по следующим вопросам:

  1. Каковы соответствующие принципы ведения жидкости для пациентов с ПК?
  2. На ИВЛ:
    1. Когда показана искусственная вентиляция легких для PC-FC?
    2. Есть ли роль неинвазивной вентиляции?
    3. Какой режим вентиляции является оптимальным при тяжелом ПК и / или ФК?
  3. Есть ли роль хирургической фиксации повреждений ФК?

Процесс

Был проведен компьютеризированный поиск в базах данных MEDLINE, Embase и Cochrane для североамериканской и европейской англоязычной литературы за период с 1966 по 30 июня 2005 года.Первоначальные условия поиска: ушиб легкого , травмы грудной клетки , переломов ребер , травм грудной клетки и травм грудной клетки . Первоначально в результате поиска была найдена 91 статья. Еще 39 работ были получены из ссылок на эти исследования, в результате чего было получено 130 статей. Тридцать восемь из этих статей были исключены как тематические исследования, обзоры, письма или иным образом не относящиеся к задаваемым вопросам. Остальные 92 исследования были проанализированы, оценены и занесены в таблицу доказательств.

Для обновления руководства 2011 г. аналогичный поиск проводился с 1 июля 2005 г. по 30 июня 2011 г. В этом случае первоначально было обнаружено 85 статей, из них 37 исследований подходили для оценки по тем же критериям.

Рабочая группа по параметрам практики PC-FC состояла из восьми хирургов-травматологов, трое из которых также прошли обучение и сертифицированы как торакальные хирурги. Все исследования были рассмотрены двумя членами комитета и оценены в соответствии со стандартами, рекомендованными Специальным комитетом EAST по разработке рекомендаций.Доказательства степени I также оценивались по качеству дизайна с использованием шкалы достоверности Jadad, опубликованной в контролируемых клинических испытаниях в 1996 году. [30] Любые исследования с противоречивой оценкой были рассмотрены председателем комитета, как и все исследования степени I. Рекомендации были сформулированы на основе консенсуса комитета относительно преобладания и качества доказательств.

Рекомендации

Уровень 1

Рекомендации уровня 1 в отношении PC-FC не поддерживаются.

Уровень 2

Пациентам с травмой с PC-FC не следует чрезмерно ограничивать жидкость, их следует реанимировать по мере необходимости с помощью изотонического кристаллоидного или коллоидного раствора для поддержания признаков адекватной тканевой перфузии. После адекватной реанимации следует тщательно избегать ненужного введения жидкости.

  1. Катетер легочной артерии может быть полезен для предотвращения перегрузки жидкостью во время реанимации.
  2. Следует избегать обязательной ИВЛ при отсутствии дыхательной недостаточности исключительно с целью преодоления нестабильности грудной стенки.
  3. Пациенты с ПК-ФК, которым требуется искусственная вентиляция легких, должны быть поддержаны в соответствии с предпочтениями учреждения и врача и отключены от аппарата ИВЛ как можно раньше. Положительное давление в конце выдоха (PEEP) / постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) должно быть включено в режим вентиляции.
  4. Следует применять оптимальную анальгезию и агрессивную физиотерапию грудной клетки, чтобы свести к минимуму вероятность дыхательной недостаточности и последующей вентиляционной поддержки.Эпидуральный катетер является предпочтительным способом обезболивания при тяжелой травме FC (см. EAST PMG «Обезболивание при тупой травме грудной клетки»).
  5. Стероиды не следует использовать в терапии ПК.

Уровень 3

  1. Испытание СИПАП с маской следует рассмотреть у бдительных, послушных пациентов с пограничным респираторным статусом в сочетании с оптимальной регионарной анестезией.
  2. Недостаточно доказательств для доказательства эффективности паравертебральной анальгезии у пациентов с травмами.Однако этот метод может быть эквивалентен эпидуральной анальгезии и может рассматриваться в определенных ситуациях, когда эпидуральная анестезия противопоказана.
  3. Независимая вентиляция легких может быть рассмотрена при тяжелой односторонней ПК, когда шунт нельзя исправить другим способом из-за неправильного распределения вентиляции или когда возникает перекрестное кровотечение.
  4. Не было показано, что высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) улучшает выживаемость пациентов с тупой травмой грудной клетки с ПК, но, как было показано, улучшает оксигенацию в некоторых случаях, когда другие методы не помогли.HFOV следует рассматривать у пациентов, у которых не работают обычные режимы вентиляции. Соответствующие триггеры для учреждения HFOV не определены.
  5. Диуретики могут использоваться при гидростатической перегрузке жидкостью, о чем свидетельствует повышенное давление заклинивания легочных капилляров у гемодинамически стабильных пациентов или при известной сопутствующей застойной сердечной недостаточности.
  6. Хотя после хирургической фиксации ФК улучшение ни по одному параметру исхода не было окончательно показано, этот метод можно рассмотреть в случаях тяжелой ФК, неспособной отлучить от аппарата ИВЛ, или когда торакотомия требуется по другим причинам.Подгруппа пациентов, которым была бы полезна ранняя «профилактическая» фиксация перелома, не определена.
  7. Недостаточно клинических данных, чтобы рекомендовать какой-либо тип патентованного имплантата для хирургической фиксации переломов ребер. Однако исследования in vitro показывают, что устройства для обертывания или обертывания ребер, вероятно, лучше интрамедуллярных проволок, и их следует использовать в качестве предпочтительных устройств фиксации.
  8. Самоактивирующиеся мультидисциплинарные протоколы лечения травм грудной стенки могут улучшить исход и должны быть рассмотрены там, где это возможно.

Научный фонд

Историческая справка

До 20 века сущность ПК редко описывалась, и ее клиническое значение не признавалось. Во время Первой мировой войны было отмечено, что значительное количество погибших на поле боя не имели внешних признаков травм, а патологоанатомические исследования выявили кровоизлияние в легкие. [31–33] Впоследствии критическое исследование во время этого конфликта определило ПК как основной клинически значимый эффект сотрясения. [34] Эта концепция была подтверждена во время Второй мировой войны исследованиями животных, помещенных на разное расстояние от зарядов взрывчатых веществ. [35–38] В военных исследованиях того времени также было впервые отмечено, что ушибленное легкое производит больше, чем обычно, интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости. [39] Агрессивная жидкостная реанимация была названа ключевым фактором в ускорении дыхательной недостаточности после тупой травмы грудной клетки. [40] Дальнейшие исследования во время войны во Вьетнаме заложили основу современной философии обращения с ПК. [41–43] В исследовании сочетанного повреждения легких и грудной стенки Reid и Baird [44] были первыми, кто предположил, что ушиб паренхимы, а не костное повреждение грудной клетки является основным фактором респираторной недостаточности.

Аналогичным образом, до 1960-х гг. Парадоксальное движение компонента FC считалось причиной нарушения дыхания при тупой травме грудной стенки. [39] [45] Предполагалось, что этот «Pendelluft» заставлял дезоксигенированный воздух отводить назад и вперед к здоровому легкому, а не выдыхаться, что приводило к гипоксии.Следовательно, лечение было направлено на исправление парадоксального движения с помощью различных методов, включая внешнюю фиксацию [46] и внутреннюю фиксацию либо хирургическим вмешательством [47] , либо вентиляцией с положительным давлением. [12] [48] Нередко было плановое поддержание пациентов на ИВЛ до тех пор, пока не произошло сращение костей. [48] В настоящее время считается, что лежащая в основе ушиб легкого является основной причиной респираторного нарушения с повреждением костной стенки грудной клетки, вызывающим вторичные проблемы, такие как боль и шинирование. [44] Таким образом, современная практика направлена ​​на решение этих проблем [6] [13] [49]

Патофизиология

Местная патофизиология поврежденного легкого была впервые выявлена ​​в исследованиях на животных в 1970-х годах. Оппенгеймер и др. [50] изучал клиническое поведение и патологические данные в исследовании класса I ушиба легкого собаки. Он определил ушибы как разрывы легочной ткани, из-за которых кровь и плазма попали в альвеолы. Он отметил снижение комплаенса, что привело к уменьшению вентиляции на единицу объема и увеличению фракции шунта.Другие исследования выявили утолщение альвеолярных перегородок в ушибленном легком с последующим нарушением диффузии. [51] [52] Fulton et al. [14] определил значительное и прогрессирующее снижение значений PO 2 в ушибленном легком собаки в течение 24-часового периода. В ушибленном легком было отмечено повышение легочного сосудистого сопротивления и, как следствие, снижение кровотока. В других исследованиях эти изменения не были изменены сочетанием повреждения ФК. [53] В небольшом наблюдательном исследовании пациентов с тупыми травмами Wagner et al. [54] также отметил увеличение сопротивления легочных сосудов пропорционально ушибленному объему и подумал, что это действует как компенсаторный механизм для минимизации фракции шунта.

Последствия ушиба для неповрежденного легкого также были недавно выяснены с помощью исследований на животных. Davis et al. [55] провел элегантное исследование класса 1 модели тупой травмы грудной клетки на свинье. Односторонняя травма грудной клетки вызвала раннее повышение уровня белка в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) на поврежденной стороне, а также отсроченную капиллярную утечку в контралатеральном легком.Аналогичным образом Hellinger et al. [51] показали, что в неповрежденном легком, как ипсилатеральном, так и контралатеральном, развиваются утолщенные перегородки, увеличиваются вакуолизация и отек в течение 8-часового периода после травмы. Хотя это происходило в меньшей степени, чем в поврежденном легком, результаты были статистически значимыми по сравнению с контрольной группой ( p <0,01). Более того, в этом исследовании БАЛ показал увеличение нейтрофилов (PMN) в ушибленном легком и ипсилатеральном и контралатеральном неповрежденных. легкое по сравнению с контролем.Уровни местного и системного комплемента (терминальный комплекс комплемента) увеличились, а уровень комплемента C3 снизился до статистически значимого уровня. Совсем недавно Perl et al. [56] показали, что в присутствии экспериментального ПК у мышей не только увеличивались системные воспалительные цитокины, но также подавлялся системный клеточный иммунитет, и выживаемость при отдаленном септическом заражении была значительно снижена по сравнению с фиктивным контролем.

Следовательно, высококачественные данные исследований на животных показали, что ПК — это не просто локализованный процесс, но, вероятно, он имеет глобальные легочные и системные эффекты, связанные с экспрессией цитокинов и иммуносупрессией, когда он происходит в достаточной части легких. [56–59] В таблице 1 суммированы сообщенные физиологические эффекты контузии легких. Рецензированная литература классифицируется и суммируется в таблицах доказательств.

Результат

В многочисленных исследованиях изучались исходы ПК-ФК, но было трудно разделить влияние грудной стенки и паренхиматозных компонентов. [60–63] Что касается смертности, остается спорным вопрос о том, является ли эта совокупность грудных травм прямой причиной смерти [64] или просто фактором множественных травм [3] [65] [ 66] В отдельных обзорах Кларк и Стеллин [65] отметили, что травма центральной нервной системы была наиболее частым сопутствующим повреждением.Немногочисленные смерти в этих ретроспективных исследованиях (n = 144; n = 203) были вызваны легочной недостаточностью как таковой, а скорее черепно-мозговой травмой и шоком. В то время как Relihan и Litwin [66] согласились с тем, что ассоциированное повреждение головного мозга было наиболее частой причиной смерти пациентов с ФК, его обзор (класс III, n = 85) показал, что осложнения легочного повреждения были сопутствующими по крайней мере в половине случаев . Flagel et al. [67] имеет аналогичные результаты в большом ретроспективном обзоре, который показал, что, хотя продолжительность пребывания (LOS) и смертность коррелировали с количеством переломов ребер, смерть, по-видимому, была вызвана другими травмами или их осложнениями.Напротив, Kollmorgen et al., [64] в ретроспективном обзоре 100 случаев смерти от травм среди пациентов с ПК, полагал, что 70% смертей были вызваны в первую очередь повреждением легких или легочной недостаточностью.

Что касается заболеваемости, то потребность в зависимости от аппарата ИВЛ и продолжительность этой зависимости коррелируют с общим бременем контузии с точки зрения процента объема легких, количества переломов ребер, общей оценки тяжести травмы, возраста. , и градиент Aa [60] [62] [68] [69]

Долгосрочные последствия травмы FC впервые были рассмотрены в 1980-х годах несколькими рабочими. [11] [70] В ретроспективном обзоре Landercasper et al. [70] отметили, что 46% (n = 32) пациентов с ФК не имели нормального расширения грудной клетки, 24% имели обструктивные изменения при спирометрии и 20% имели рестриктивные изменения. Жизненная емкость легких нормализовалась только у 57%; 70% имели длительную одышку, а 49% — стойкую боль в грудной стенке. Возможный вклад ПК не рассматривался, и компьютерное томографическое (КТ) сканирование в это время не проводилось. Точно так же Бил и Орескович [11] рассмотрели 20 пациентов с ФК и различными сопутствующими травмами грудной клетки от 50 до 730 дней, а также отметили, что наиболее распространенными долгосрочными проблемами были постоянная боль в грудной стенке, деформация грудной стенки и одышка при физической нагрузке.Этиология респираторных симптомов не установлена.

Рисунок 1.

В 1990-х годах были предприняты попытки определить, являются ли FC, PC или оба компонента ответственными за длительную нетрудоспособность, которая наблюдается при более тяжелых травмах. [10] [11] [70] [71] В небольшом (n = 18), но хорошо спланированном, слепом исследовании класса I Kishikawa et al. [10] наблюдал за легочными функциями и рентгенологическими данными пациентов с ПК-ФК в течение 6 месяцев.Его группа пыталась объяснить стойкую одышку, часто наблюдаемую после тупой травмы грудной клетки. Они отметили, что легочная функция восстановилась в течение 6 месяцев у пациентов без ПК, даже при наличии тяжелой остаточной деформации грудной стенки. Однако пациенты с ПК имели снижение функциональной остаточной емкости (FRC) и снижение PaO 2 в положении лежа на спине в течение последующих лет. На рис. 1 из работы Kishikawa et al. Показано течение FRC у пациентов с PC с или без FC и с одним FC.

В дополнительной работе Kishikawa et al., [71] 58% (n = 14 из 24) ушибленных легких показали фиброз на компьютерной томографии через 1–6 лет после травмы. Средний показатель спирометрии для пациентов с ушибом легких составил 76% от нормы по сравнению с 98% от нормы в контрольной группе. Объем воздуха, измеренный с помощью компьютерной томографии, подтвердил эти выводы. Из этих исследований был сделан вывод, что компонент FC вызывает кратковременную респираторную дисфункцию, в то время как ПК ответственны за долговременную одышку, низкий FRC и низкий PO 2 .Основной причиной стойкого уменьшения объема воздуха считалась не остаточная деформация грудной клетки, а потеря паренхимы легкого фиброзом ушибленного легкого. Совсем недавно значительное продолжающееся улучшение функции легких после ПК было отмечено на срок до 4 лет при измерениях FeV1, FVC, TLC, CO 2 диффузионной способности и p — насыщения кислородом при физической нагрузке. [61] Исследования, посвященные результатам PC-FC, занесены в таблицы доказательств.

Управление жидкостями

Существующая практика в отношении типа объема реанимации жидкости для пациентов с множественными травмами и сопутствующим РПЖ в значительной степени экстраполирована из исследований на животных или ретроспективных исследований. [14–18] [72] Еще в 1973 г. Trinkle et al. [15] изучил экспериментальные ПК правой нижней доли и отметил, что реанимация кристаллоидов приводит к тому, что повреждения становятся больше, чем при использовании коллоидов. Сопутствующий диурез приводил к уменьшению размеров всех поражений.Однако, когда размер поражения был скорректирован с учетом веса доли и индекса массы тела, эти результаты не были статистически значимыми. Более того, в 1970-х годах Фултон изучил собачью модель ПК и отметил, что жидкостная реанимация увеличивает процент воды в ушибленном легком по сравнению с контрольными группами, что приводит к «застойному ателектазу». Этот эффект не изменился независимо от того, позволяли ли животным кровоточить до шока перед восстановлением объема или постепенно реанимировали. Аналогичным образом Richardson et al. [72] провел хорошо спланированное рандомизированное слепое (класс I) исследование ПК у собак (n = 34).Он отметил, что животные, получавшие раствор Рингера с лактатом в различных дозах, имели пониженный уровень оксигенации (PO 2 ) и повышенный уровень воды в легких по сравнению с животными, получавшими плазму ( p <0,05). Авторы пришли к выводу, что коллоид лучше кристаллоида для реанимации в условиях ПК. Однако в исследовании одной конечности с участием 109 пациентов с PC, Bongard и Lewis [16] не смогли найти корреляцию между онкотическим давлением плазмы и оксигенацией, как это определено соотношением PaO 2 / FIO 2 .Он пришел к выводу, что легочная дисфункция после ушиба не связана с гемодилюцией кристаллоидами. Наконец, Ричардсон и др. ретроспективно проанализировали 86 пациентов с ПК и обнаружили, что смертность коррелировала с функцией легких при поступлении (PaO 2 / FIO 2 <300; p <0,05), но не с количеством жидкости, введенной внутривенно.

Решение о вентиляционной поддержке

Еще в 1973 г. Trinkle et al. [15] показали, что ранняя интубация и применение PEEP уменьшали размер экспериментального ПК по сравнению с контролем.Точно так же такие рабочие, как Шин, предоставили доказательства класса III, что прогрессирующее ухудшение состояния легких у людей было уменьшено путем немедленной интубации и вентиляции при каждом ушибе легкого. [12] Следовательно, стандартом де-факто в то время для лечения ПК была обязательная искусственная вентиляция легких. Тем не менее, не было достоверных данных, свидетельствующих об улучшении выживаемости при таком подходе. [7]

Точно так же в 1970-х годах считалось, что некоторая форма стабилизации подвижной грудной стенки является критическим лечением компонента FC, и что механическая вентиляция для «внутренней пневматической стабилизации» была оптимальным способом достижения этой цели независимо от легочной артерии пациента. функция. [12] [48] Доказательства, подтверждающие это, были в основном наблюдательными (класс II). [12] [48] Рабочие, такие как Christensson et al. [12] полагает, что обязательная трахеостомия и от 2 до 3 недель вентиляции с положительным давлением позволят грудной стенке стабилизироваться в «благоприятном положении». Последующие исследования показали возврат к нормальной механике, но контрольные группы без вентиляции не использовались.

Trinkle et al. [7] был первым, кто поднял вопрос о том, что обязательная механическая вентиляция легких для ФК не нужна.В небольшом (n = 30) ретроспективном обзоре с хорошо подобранными когортами группа обязательной вентиляции имела более длительное пребывание в больнице (22,6 дня против 9,3 дня, p <0,005), более высокую смертность (21% против 0%). , p <0,01) и более высокий уровень осложнений (23% против 2% p <0,01) по сравнению с «выборочной группой». В «селективной» группе в среднем всего 0,6 дней на ИВЛ, что указывает на то, что консервативное лечение часто было успешным. Аналогичным образом Richardson et al.изучили 135 пациентов с изолированным ПК и 292 пациента с ПК-ФК. Интубации удалось избежать у 80% пациентов с ПК и у 50% пациентов с ПК-ФК. В этом исследовании не использовались согласованные когорты, а интубированные пациенты были отобраны из-за отсутствия выборочного ведения. Тем не менее, исследование продемонстрировало, что большинство пациентов можно было успешно лечить без искусственной вентиляции легких.

В важной работе Shackford et al. [13] выполнила хорошо продуманное исследование случай-контроль (класс II) избирательной искусственной вентиляции легких с конечными точками лечения, являющимися нормализацией оксигенации, шунта и альвеолярно-артериального градиента кислорода.Их исследование показало худшую выживаемость в группе ИВЛ из-за осложнений ИВЛ. Shackford et al. пришли к выводу, что ИВЛ следует использовать для коррекции нарушений газообмена, а не для преодоления нестабильности грудной стенки. В проспективном исследовании, проведенном несколько лет спустя, Shackford et al. разделили пациентов с ФК (n = 36) по степени тяжести травмы и обеспечили ИВЛ только при появлении клинических показаний. [19] Результаты сравнивались с историческими контрольными данными.Общая частота вентиляции снизилась с 74% до 38% ( p <0,01) по сравнению с предыдущим исследованием, а смертность с 14% до 8% ( p <0,01). Другие недавние исследования подтвердили выборочное использование респираторной поддержки только при дефектах газообмена и по клиническим показаниям, а не для коррекции механических аномалий грудной стенки. [5] [20] [21] Исследования, посвященные принятию решения о респираторной поддержке, анализируются и оцениваются в таблицах доказательств.

Режимы вентиляции

Еще в 1972 году McGee и Trinkle [73] ясно продемонстрировали, что размер экспериментальных ПК у собак был значительно уменьшен применением ПДКВ.Первоначальное проспективное исследование на людях, проведенное Sladen et al. [22] включали различные уровни ПДКВ в небольшой группе пациентов (n = 9), которые служили их собственным контролем. Несмотря на небольшой размер исследования, PO 2 значительно улучшился у всех пациентов с ПДКВ 10 или 15 см водного столба. Не было изменений в физиологическом мертвом пространстве, и поэтому улучшения были приписаны «рекрутированию» альвеол или увеличению FRC. При рентгеноскопии было замечено, что выравнивание перелома ребра улучшилось, но важность этого не рассматривалась.Улучшение выживаемости не могло быть оценено, потому что это было исследование с одной группой.

Фактический выбор режимов вентиляции при травмах PC-FC рассматривался лишь эпизодически. В основной работе по этому вопросу Pinella [23] изучала использование прерывистой принудительной вентиляции (IMV) у 144 пациентов с различной степенью тяжести ФК в сравнении с историческими контрольными данными по непрерывной принудительной вентиляции. Группы были хорошо сопоставлены по степени тяжести цепных и связанных травм. Не удалось выявить различий в отношении продолжительности искусственной вентиляции легких, уровня PEEP или FIO 2 или результатов между непрерывной принудительной вентиляцией и группой IMV.

В последнее время внимание было сосредоточено на использовании режимов CPAP как неинвазивно, так и путем эндотрахеальной интубации. [24] [25] Критическое исследование на животных, проведенное Schweiger et al. [25] сравнивали IMV с CPAP в трех группах свиней: контрольной группе, группе FC и группе PC-FC. От десяти до пятнадцати сантиметров CPAP было выгодно по сравнению с одним IMV для коррекции закрытия альвеол, тем самым минимизировав фракцию шунта ( p <0,001) и значительно улучшив комплаентность ( p <0.006). Потребность в IMV была значительно снижена после применения CPAP у всех животных ( p <0,01). Этот эффект был более выражен в PC-FC, чем в изолированном FC ( p <0,01). Аналогичным образом, у людей Tanaka et al. [24] проспективно изучали использование неинвазивного CPAP у 59 пациентов с повреждением ФК (класс II). Пациентов в исследовании сравнивали с контрольной группой, получавшей лечение по поводу дыхательной недостаточности в основном с помощью ИВЛ. Группы были хорошо сопоставлены по степени повреждения грудной стенки и общей тяжести травмы.В группе CPAP была более низкая частота легочных осложнений (ателектаз, 47% против 95%; пневмония, 27% против 70%; p <0,01) и значительно меньшая частота искусственной вентиляции легких. Совсем недавно аналогичные результаты были получены Gunduz et al., Которые провели проспективное рандомизированное исследование (n = 25 в каждой конечности) CPAP с контролируемой пациентом аналгезией по сравнению с эндотрахеальной интубацией для пациентов с повреждением FC (уровень I). Результаты показали, что выживаемость и частота внутрибольничных инфекций были значительно ниже в группе CPAP ( p <0.001)

Для полноты следует упомянуть HFOV. В то время как литература изобилует исследованиями, предполагающими пользу при установленном респираторном дистресс-синдроме (ARDS) взрослых и детей, [74–85] использование этого метода для первичного ПК изучено лишь минимально. Поскольку считается, что пациенты с ПК с большей вероятностью разовьют ОРДС, и поскольку HFOV теоретически достигает всех целей стратегии защиты легких ARDSNet, [74] [86–88] было выдвинуто предположение, что HFOV может быть полезен при тяжелых ПК.Funk et al. [89] ретроспективно изучил 17 пациентов, у которых использование HFOV для ПК было «активировано» протоколом, когда пиковое давление в дыхательных путях превышало 30 см, а FIO 2 превышало 60%. Этот обзор показал статистически значимое улучшение отношения PaO 2 / FIO 2 . Смертность была ниже, чем предполагалось по шкале оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) и шкале тяжести травм и травм (TRISS). Однако сравнение с агрессивным использованием традиционной вентиляции не проводилось.

Наконец, независимая вентиляция легких (ИВЛ) время от времени использовалась в течение последних 20 лет. Этот метод применялся к пациентам с тяжелой односторонней травмой грудной клетки, преимущественно с ПК, у которых серьезное несоответствие вентиляции и перфузии не поддавалось традиционной поддержке. Большая часть работы по этой методике состояла из отчетов о случаях [90–96] или небольших неконтролируемых обсервационных исследований одной конечности [97–99] , в которых сообщалось об улучшении оксигенации и выживаемости у пациентов, которые не справлялись с традиционной вентиляцией. .Обоснование использования ВЛК основывается на предположении, что серьезное несоответствие вентиляции и перфузии обширной ПК усугубляется асимметричной податливостью поврежденного легкого. [90] Это происходит из-за отклонения вентиляции в более податливые области, вызывая чрезмерное расширение нормальных альвеол. Hurst et al. [99] инициировал ВЛК для восьми пациентов с односторонним ПК с ФК и без него, которым не хватало традиционной поддержки. Значительные улучшения были получены в PaO 2 (72 + 8.От 7 до 153 + 37; p <0,005) и фракции шунта (от 28 + 3,5 до 12,6 + 2,5; p <0,005). Никаких значительных изменений сердечного выброса, периферического сопротивления или индекса экстракции кислорода не произошло. Семь из восьми пациентов выжили. Хотя это исследование было проспективным, выбор был неслучайным, и контрольная группа не изучалась (класс II). Исследования, посвященные режимам искусственной вентиляции легких, анализируются и оцениваются в таблицах доказательств.

Хирургическое лечение переломов FC / ребер

Хирургическая стабилизация травмы ФК использовалась с некоторой частотой в Европе и Азии с 1950-х годов до наших дней. [47] [100–108] . Многочисленные европейские исследования сообщили о «хороших» результатах хирургической фиксации ФК, указав снижение боли, улучшение механики по сравнению с предоперационным выполнением, «быстрое» отделение от механической вентиляции и отличное возвращение к результаты работы. Тем не менее, эти исследования в основном являются небольшими, односторонними наблюдательными исследованиями личного опыта без нехирургического контроля (классы II и III). [47] [100–102] [109–113] В некоторых случаях выбор пациентов не случаен. [103] [104] [111–115]

Tanaka et al. [116] выполнило заметное рандомизированное контролируемое исследование (класс I) оперативной фиксации по сравнению с обязательной внутренней пневматической стабилизацией. Группы (n = 37) были хорошо сопоставимы с точки зрения тяжести травмы, критериев искусственной вентиляции легких и искусственного дыхания. Частота пневмонии была меньше в хирургической группе (22% против 90%), как и продолжительность вентиляции легких и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Исследователи сообщили об улучшении объема легких, уменьшении боли и одышки и более высоком возвращении к работе через 1 год после хирургической фиксации.Все результаты были значимыми при p <0,05. Tanaka et al. пришли к выводу, что хирургическая стабилизация может быть предпочтительнее для пациентов с тяжелой формой ФК, если в противном случае можно было бы ожидать длительной искусственной вентиляции легких. В аналогичном, но ретроспективном обзоре 64 пациентов Balci et al. [115] также сравнил оперативную фиксацию с опорой вентилятора. В хирургической группе была более низкая смертность (11% против 21%), меньшее количество дней на ИВЛ (3 против 6,6) и меньшее употребление наркотиков. Однако распределение пациентов в этом исследовании не было рандомизированным.Наконец, Voggenreiter et al. [117] сравнил результат оперативной фиксации только ФК и цепа с ПК с неоперационной контрольной группой. Группы были хорошо подобраны. Пациенты с «чистым» ФК выиграли от хирургической фиксации с точки зрения отделения от ИВЛ (6,5 против 30 дней; p <0,02), в то время как пациенты с ПК-ФК этого не сделали (27 против 30 дней). Эти авторы пришли к выводу, что ФК и дыхательная недостаточность без основного ПК являются показанием для хирургической фиксации.Они думали, что присутствие PC-FC исключает пользу от первичной фиксации, но что вторичная стабилизация может быть показана в период отлучения. Это исследование было неконтролируемым, ретроспективным и включало небольшой размер выборки.

Рисунок 2.

В последнее время больше опыта было накоплено в США. [118–123] Однако большинство исследований по-прежнему являются ретроспективными сериями на одной конечности [122] [123] (доказательства III степени) или проспективными исследованиями с историческими контрольными данными [119] [121] (доказательства степени II ).В одном из немногих хорошо спланированных исследований уровня II Nirula et al. [119] проспективно изучали 30 последовательных пациентов с восстановлением ФК с использованием фиксации распорки по сравнению с подобранным набором исторического контроля. LOS и ICU LOS были одинаковыми. Наблюдалась тенденция к сокращению количества дней на ИВЛ для хирургической группы, и общее количество дней на ИВЛ после фиксации было короче, чем общее количество дней на ИВЛ для консервативной группы (2,9 [0,6] против 9,4 [2,7]). Пациенты не были отобраны случайным образом, и общее количество дней на ИВЛ существенно не различалось, но быстрое отлучение после фиксации действительно свидетельствует о пользе.Точно так же Marasco et al. [121] показал снижение смертности у пациентов с фиксированным ФК (0 из 13) по сравнению с контролем (22 из 106). Однако размер выборки был небольшим, а контрольная группа — исторической.

Не было выявлено проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих хирургическую фиксацию с современным консервативным лечением с эпидуральной аналгезией и физиотерапией грудной клетки. Следовательно, хотя хирургическая фиксация однозначно корректирует анатомическую деформацию грудной клетки, сравнение ее эффективности с эффективностью консервативного лечения остается проблематичным. [103] В недавнем опросе хирургов-травматологов 90% указали, что они не примут практику хирургической фиксации ребер, пока не будут доступны адекватные данные рандомизированных контролируемых исследований. [122]

Рисунок 3.

Хирургическая стабилизация множественных переломов ребер исторически связана с обширной оперативной процедурой с мобилизацией больших лоскутов грудной стенки или открытой торакотомией [47] (рис. 2). В последнее время стали использоваться менее инвазивные процедуры с использованием нескольких меньших разрезов с реконструкциями под компьютерной томографией или торакоскопическим мониторингом в реальном времени, служащим дорожной картой. [120] [121]

Рисунок 4.

Для стабилизации фрагментов перелома использовались различные стандартные ортопедические устройства, включая костномозговые спицы или гвозди, распорки Judet или сжимающие пластины [47] [101] [102] [104] [110] [111] (Рис. 3). Совсем недавно был разработан ряд запатентованных устройств, «специфичных для ребер», включая реберные «шины» (MatrixRIB, Synthes CMF, West Chester, PA) [124] , сетчатую обертку (Inion Orthopaedic Trauma Plating System, Inion Oy, Tampere , Финляндия) [120] и система фиксации U-образной пластины («Ribloc», Acute Innovations, Hillsboro, OR) (рис.4). [125] Каждое устройство рекламируется его производителем как обеспечивающее более простую установку и более надежную фиксацию и подвергалось сторонним биомеханическим испытаниям in vitro с традиционными пластинами и интрамедуллярными устройствами, но не друг с другом. [124–127] Следовательно, еще предстоит определить идеальное устройство для фиксации перелома ребра. Биомеханическое тестирование, проведенное несколькими группами, действительно указывает на то, что некоторые типы внешней пластины или шины, скорее всего, более долговечны, чем интрамедуллярные спицы, с большей переносимостью нагрузки и меньшей склонностью к катастрофическому отказу с потерей фиксации. [124–127]

Особенности оперативной техники выходят за рамки данного обзора, и читателю отсылаются специальные доклады по данной теме. [62] [105] [106] [108] [114] [115] Доступная литература, посвященная хирургической фиксации ФК, рассмотрена и классифицирована в таблице доказательств.

Прочие виды терапии

Стероиды

Использование стероидов для лечения ПК редко упоминалось в литературе. Franz et al. [26] вводили метилпреднизолон через 30 минут после создания экспериментального ПК на собаках. Соотношение веса ушибленного и нормального легкого было значительно снижено у обработанных животных, а объем повреждения был меньше при вскрытии ( p <0,05). Поскольку животные были убиты, влияние стероидов на выздоровление и выживаемость оценить нельзя. В небольшом ретроспективном исследовании на людях Svennevig et al. [128] пришел к выводу, что смертность при тяжелой травме грудной клетки была снижена за счет использования стероидов.Однако это исследование не включало ни рандомизацию, ни постоянные критерии назначения стероидов. Поскольку причина смерти не была указана, было трудно оценить осложнения и риск по сравнению с пользой от приема стероидов.

Междисциплинарные клинические пути

Было доказано, что клинические пути улучшения LOS были разработаны для многих диагнозов в различных областях. Недавно Todd et al. [129] проверил «самоактивирующийся» междисциплинарный клинический метод лечения переломов ребер.Пациенты в возрасте старше 45 лет с переломами четырех и более ребер были выявлены и обследованы на ранней стадии. Аналоговая шкала боли более 6, стимулирующая спирометрия менее 15 мл / кг и субъективная оценка слабого кашля вызвали агрессивное мультидисциплинарное лечение медсестрой, обезболивающим и респираторной терапией. В этом проспективном исследовании уровня II использовались исторические контрольные образцы (n = 150 в каждой конечности), но было показано очень значительное снижение в ОИТ и больничном LOS ( p <0,02) и заболеваемости пневмонией ( p <0.001) Наблюдалась тенденция к снижению смертности. Это исследование было хорошо обоснованным и подтвердило уровень II того, что эмпирически известно о том, что раннее использование агрессивной и внимательной помощи для отдельных пациентов улучшит результаты.

Новые методы обезболивания

Варианты и противоречия относительно контроля боли при травме грудной стенки выходят за рамки данного исследования, и читателю отсылают к руководству EAST по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. [130] Однако следует упомянуть о возросшем использовании местного анестетика, вводимого чрескожным пластырем (лидокаин 5%, Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) с момента публикации этого руководства.На момент написания этой статьи пластырь одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения постгерпетической невралгии, но он использовался не по назначению для других анальгетических показаний, включая хроническую боль в пояснице, [131] постлапароскопическую хирургическую боль, [132] и головная боль. Ingalls et al. [133] провел красноречивое проспективное рандомизированное контролируемое исследование 5% -ного пластыря лидокаина по сравнению с плацебо для пациентов с переломами ребер. Исследование было хорошо обоснованным, и пластырь с лидокаином не продемонстрировал экономии наркотиков по сравнению с группой плацебо.Тем не менее, другие незавершенные работы могут указывать на сберегающий наркотический эффект пластыря (неопубликованные данные, работа в процессе).

Вазопрессин для ПК

Аргинин вазопрессин по сравнению с плацебо оценивали при реанимации свиней с ушибом легких, которые подверглись контролируемому и неконтролируемому кровотечению, а затем реанимации кристаллоидов. [134] При контролируемом кровотечении была более высокая смертность без аргинина вазопрессина, большая потребность в жидкости и повышенное пиковое давление в дыхательных путях и соотношение p / f.В модели неконтролируемого кровотечения наблюдалась тенденция к увеличению выживаемости и снижению кровопотери. Хотя это было исследование на животных и не окончательное, дальнейшая работа может потребоваться для этого лечения.

«Прочие различные виды лечения» указаны в таблицах доказательств.

Заключение

PC-FC — это обычная группа травм при тупой травме. Хотя травмы самой грудной стенки редко могут быть основной причиной смерти пациентов с множественными травмами, они сильно влияют на лечение, выживаемость и длительную нетрудоспособность.При обнаружении в достаточном объеме легких ПК может иметь неблагоприятные глобальные легочные и системные эффекты.

Большая часть современной практики лечения PC-FC основана на небольшом количестве работ по Классам II и III, экстраполяции исследований на животных и «местных обычаях». В настоящее время нет достоверных человеческих доказательств того, что «ограничение жидкости» улучшает исход, хотя на животных моделях было показано, что оно улучшает оксигенацию. В конечном итоге может быть показано, что респираторная дисфункция после ушиба связана больше с прямыми травматическими и косвенными биохимическими эффектами повреждения, а не с количеством введенной жидкости.Что касается искусственной вентиляции легких, то большая часть текущих данных свидетельствует в пользу избирательного использования механической вентиляции легких, при этом обезболивание и физиотерапия грудной клетки являются предпочтительными исходными стратегиями. Когда требуется поддержка, ни один конкретный режим не превосходит другие, хотя есть разумные доказательства того, что добавление PEEP или CPAP помогает улучшить оксигенацию. В то время как литература, поддерживающая использование независимой вентиляции легких при тяжелой односторонней ПК, в основном носит наблюдательный характер, большая часть работ поддерживает мнение о том, что она может быть полезной для некоторых пациентов.Наконец, хирургическая фиксация ФК не заслуживает доверия по сравнению с современным выборочным лечением, но также может быть ценным дополнением к арсеналу при определенных обстоятельствах.

Районы для дальнейшего исследования

В совокупности знаний о PC-FC существуют значительные количественные и качественные пробелы. Области, требующие дальнейшего изучения, включают следующее:

  1. Влияние реанимации гипертоническим раствором на ПК
  2. Новые режимы регионарной анальгезии
  3. Противовоспалительный «антицитокин» Rx
  4. Режимы искусственной вентиляции легких
  5. Неинвазивная респираторная поддержка
  6. Показания и техники хирургической фиксации
  7. Долгосрочные результаты.
Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

  1. Allen GS, Coates NE. Ушиб легкого: коллективное обозрение. Am Surg . 1996; 62: 895–900.
  2. Тейлор Г.А. и др .. Споры в лечении ушиба легких. Банка J Surg . 1982; 25: 167–170.
  3. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Переменные, влияющие на исход при тупой травме грудной клетки: цепная грудь vs.ушиб легкого. J Травма . 1988; 28: 298–304.
  4. Глинц В. Проблемы, вызванные нестабильной грудной стенкой и травмой сердца из-за тупой травмы. Травма . 1986; 17: 322–326.
  5. Miller HA, et al .. Управление грудной клеткой. Кан Мед Ассо Дж. . 1983; 129: 1104–1107.
  6. Ричардсон Дж. Д., Адамс Л., Флинт Л. М.. Избирательное ведение грудной клетки и ушиб легких. Энн Сург . 1982; 196: 481–487.
  7. Trinkle JK, et al.. Управление грудной клеткой без искусственной вентиляции легких. Энн Торак Хирургия . 1975; 19: 355–363.
  8. Albaugh G, et al. Исходы травматических цепных повреждений грудной клетки у пожилых людей с поправкой на возраст. Am Surg . 2000; 66: 978–981.
  9. Адегбойе В.О. и др. Тупая травма груди. Afr J Med Med Sci . 2002; 31: 315–320.
  10. Кишикава М. и др. Ушиб легкого вызывает долговременную респираторную дисфункцию со снижением функциональной остаточной емкости. J Травма . 1991; 31: 1203–1208; обсуждение 1208–1210.
  11. Бил С.Л., Орескович МР. Длительная инвалидность, связанная с травмой грудной клетки. Am J Surg . 1985; 150: 324–326.
  12. Christensson P, et al. Ранние и поздние результаты контролируемой вентиляции в грудной клетке. Сундук . 1979; 75: 456–460.
  13. Shackford SR, et al .. Управление грудной клеткой. Сравнение вентиляции и невентиляции. Am J Surg .1976; 132: 759–762.
  14. Fulton RL, Peter ET. Физиологические эффекты инфузионной терапии после ушиба легких. Am J Surg . 1973; 126: 773–777.
  15. Trinkle JK, et al .. Ушиб легкого. Патогенез и действие различных реанимационных мероприятий. Энн Торак Хирургия . 1973; 16: 568–573.
  16. Бонгард Ф.С., Льюис Фр. Кристаллоидная реанимация больных с ушибом легких. Am J Surg . 1984; 148: 145–151.
  17. Johnson JA, Cogbill TH, Winga ER.Детерминанты исхода после ушиба легкого. J Травма . 1986; 26: 695–697.
  18. Кон С. М. и др .. Реанимация ушиба легких: эффекты заменителя эритроцитов. Crit Care Med . 1997; 25: 484–491.
  19. Shackford SR, Virgilio RW, Peters RM. Избирательное использование вентиляции при травмах грудной клетки. J Thorac Cardiovasc Surg . 1981; 81: 194–201.
  20. Карпинтеро Дж. Л. и др .. Методы управления грудной клеткой. Центр интенсивной терапии . 1980; 6: 217–221.
  21. Dittmann M, et al. Эпидуральная анальгезия или механическая вентиляция легких при множественных переломах ребер? Центр интенсивной терапии . 1982; 8: 89–92.
  22. Sladen A, Aldredge CF, Albarran R. PEEP против ZEEP в лечении травм грудной клетки цепом. Crit Care Med . 1973; 1: 187–191.
  23. Пинелла Дж. Острая дыхательная недостаточность при тяжелой тупой травме грудной клетки. J Травма . 1982; 22: 221–225.
  24. Tanaka H, ​​et al.. Пневматическая стабилизация при травме грудной клетки цепом: 11-летнее исследование. Surg Сегодня . 2001; 31: 12–17.
  25. Швайгер Дж. У., Даунс Дж. Б., Смит Р. А.. Разрушение грудной стенки с острым повреждением легких и без него: влияние непрерывной терапии положительным давлением в дыхательных путях на вентиляцию и перфузию. Crit Care Med . 2003; 31: 2364–2370.
  26. Франц Дж. Л. и др. Влияние метилпреднизолона сукцината натрия на экспериментальный ушиб легких. J Thorac Cardiovasc Surg .1974; 68: 842–844.
  27. Odelowo EO. Успешное ведение грудной клетки без использования аппарата ИВЛ. East Afr Med J . 1987; 64: 836–844.
  28. Rouby JJ и др. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) по сравнению с прерывистой принудительной вентиляцией с сбросом давления (IMPRV) у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Центр интенсивной терапии . 1992; 18: 69–75.
  29. Velmahos GC, et al. Влияние цепной грудной клетки на исход у пациентов с тяжелой травмой грудной клетки. Int Surg . 2002; 87: 240–244.
  30. Jadad AR, McQuay HJ. Ищу литературу. Будьте систематичны в своих поисках. BMJ . 1993; 307: 66
  31. Локвуд AL. Некоторый опыт прошлой войны. BMJ . 1940; 1: 356–358.
  32. Thomson FG. Проникающие ранения груди. BMJ . 1940; 1: 44–46.
  33. Kretzschmar CH. Раны груди лечили искусственным пневмотораксом. Ланцет . 1940; 1: 832
  34. Osborn H, et al.. Биологические аннотации. Наука . 1924; 60: 485–489.
  35. Цукерман С. Экспериментальное исследование взрывных повреждений легких. Ланцет . 1940; 2: 219.
  36. Десага Х. Взрывоопасные травмы. Немецкая авиация Второй мировой войны . Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США; 1950.
  37. Кэмерон А.Е. Война и здоровье животных дивизии. Кан Дж Комп Мед Ветеринарная наука . 1942; 6: 46–49.
  38. Кларк CW. Травматический артериальный спазм. BMJ .1943; 2: 167.
  39. Burford TH, Burbank B. Травматическое влажное легкое; наблюдения за некоторыми физиологическими основами травмы грудной клетки. Дж. Торак Хирургия . 1945; 14: 415–424.
  40. Брюэр Л.А., Бербанк Б. и др. Мокрое легкое у жертв войны. Энн Сург . 1946; 123: 343–362.
  41. Moseley RV, Doty DB, Pruitt BA Jr. Физиологические изменения после травмы груди в результате боевых действий. Акушерский гинекологический хирург . 1969; 129: 233–242.
  42. Lichtmann MW.Проблема ушибленных легких. J Травма . 1970; 10: 731–739.
  43. Ratliff JL, et al .. Ушиб легкого. Постоянная проблема управления. J Thorac Cardiovasc Surg . 1971; 62: 638–644.
  44. Reid JM, Baird WL. Раздавленная травма груди: некоторые физиологические нарушения и их коррекция. BMJ . 1965; 1: 1105–1109.
  45. Уилкинсон А. Ведение 220 случаев цепных травм груди. S Afr J Surg . 1977; 15: 21–30.
  46. Эйвери Э., Бенсон Д. В., Морч Э. Критически раздавленные сундуки; новый метод лечения с непрерывной механической гипервентиляцией для получения алкалотического апноэ и внутренней пневматической стабилизации. Дж. Торак Хирургия . 1956; 32: 291–311.
  47. Мур Б.П. Оперативная стабилизация непроникающих травм грудной клетки. J Thorac Cardiovasc Surg . 1975; 70: 619–630.
  48. Дитхельм А.Г., Баттл У. Лечение травмы грудной клетки цепом: обзор 75 случаев. Am Surg . 1971; 37: 667–670.
  49. Гарсон А.А., Зельцер Б., Карлсон К.Е. Патология раздавливания грудной клетки. Энн Сург . 1968; 168: 128–136.
  50. Оппенгеймер Л. и др .. Патофизиология ушиба легких у собак. J Appl Physiol . 1979; 47: 718–728.
  51. Hellinger A, et al. Влияет ли ушиб легкого как на травмированную, так и на неповрежденную паренхиму легкого? Морфологическое и морфометрическое исследование свиньи. J Травма .1995; 39: 712–719.
  52. Fulton RL, Peter ET. Прогрессирующий характер ушиба легких. Хирургия . 1970; 67: 499–506.
  53. Крейвен К.Д., Оппенгеймер Л., Вуд ЛД. Влияние ушиба и ушиба грудной клетки на легочную перфузию и кислородный обмен. J Appl Physiol . 1979; 47: 729–737.
  54. Вагнер Р. Б. и др. Влияние ушиба легкого на легочную гемодинамику. Энн Торак Хирургия . 1991; 52: 51–57; обсуждение 57–58.
  55. Дэвис К.А. и др.. Простаноиды: ранние медиаторы вторичного повреждения, развивающегося после одностороннего ушиба легких. J Травма . 1999; 46: 824–831; обсуждение 831–832.
  56. Perl M и др. Ушиб легкого вызывает нарушение иммунных функций макрофагов и лимфоцитов и увеличивает смертность, связанную с последующим заражением. Crit Care Med . 2005; 33: 1351–1358.
  57. Hoth JJ, et al. Toll-подобный рецептор 2 участвует в ответе на повреждение легких в модели ушиба легких на мышах. Амортизатор . 2007; 28: 447–452.
  58. Hoth JJ, et al. Ушиб легкого вызывает системные реакции врожденного иммунитета. J Травма . 2009; 67: 14–21; обсуждение 21–22.
  59. Hoth JJ, et al. Зависящие от толл-подобного рецептора 4 ответы на повреждение легких на мышиной модели ушиба легких. Амортизатор . 2009; 31: 376–381.
  60. Balci AE и др .. Односторонний посттравматический ушиб легкого: результаты обзора. Surg Сегодня .2005; 35: 205–210.
  61. Amital A, et al. Долгосрочная функция легких после восстановления от ушиба легких в результате тупой травмы грудной клетки. Иср Мед Ассо Дж. . 2009; 11: 673–676.
  62. Хамрик MC, Duhn RD, Ochsner MG. Критическая оценка ушиба легких в раннем посттравматическом периоде: риск вспомогательной вентиляции легких. Am Surg . 2009; 75: 1054–1058.
  63. Deunk J, et al. Клинический результат скрытого ушиба легких на компьютерной томографии с несколькими детекторами у пациентов с тупой травмой. J Травма . 2010; 68: 387–394.
  64. Kollmorgen DR, et al .. Предикторы смертности при ушибе легких. Am J Surg . 1994; 168: 659–663; обсуждение 663–664.
  65. Стеллин Г. Выживание пострадавших от травм с ушибом легкого. Am Surg . 1991; 57: 780–784.
  66. Relihan M, Litwin MS. Заболеваемость и смертность, связанные с травмой грудной клетки цепом: обзор 85 случаев. J Травма . 1973; 13: 663–671.
  67. Flagel BT, et al.. Полдюжины ребер: предел смертности. Хирургия . 2005; 138: 717–723; обсуждение 723–725.
  68. Borman JB, et al. Односторонний удар грудной клетки редко приводит к летальному исходу. Emerg Med J . 2006; 23: 903–905.
  69. Бахос С. и др. Жизненная емкость легких как предиктор исхода у пожилых пациентов с переломами ребер. J Травма . 2006; 61: 131–134.
  70. Landercasper J, Cogbill TH, Lindesmith LA. Длительная нетрудоспособность после тяжелой травмы груди. J Травма . 1984; 24: 410–414.
  71. Кишикава М. и др. Латеральность объема воздуха в легких спустя долгое время после тупой травмы грудной клетки. J Травма . 1993; 34: 908–912; обсуждение 912–913.
  72. Ричардсон Дж. Д. и др. Ушиб легкого и кровоизлияние — кристаллоид против замещения коллоида. J Surg Res . 1974; 16: 330–336.
  73. McGee EM, Trinkle JK. Ушиб легкого — патогенез и текущее лечение. Рев. Surg . 1972; 29: 224.
  74. Treggiari MM, et al. Влияние острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома на исход у пациентов с тяжелыми травмами. Crit Care Med . 2004; 32: 327–331.
  75. Gerstmann DR, et al. Многоцентровое исследование ранней высокочастотной осцилляторной вентиляции Прово: улучшение легочных и клинических исходов при респираторном дистресс-синдроме. Педиатрия . 1996; 98 (6 пт 1): 1044–1057.
  76. Arnold JH и др. Проспективное рандомизированное сравнение высокочастотной колебательной вентиляции и традиционной механической вентиляции при дыхательной недостаточности у детей. Crit Care Med . 1994; 22: 1530–1539.
  77. Чан КП, Стюарт Т.Э. Клиническое применение высокочастотной колебательной вентиляции у взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Crit Care Med . 2005; 33 (3 доп.): S170 – S174.
  78. Derdak S, et al. Высокочастотная осцилляторная вентиляция при остром респираторном дистресс-синдроме у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2002; 166: 801–808.
  79. Бернар Г.Р. и др.. Отчет Американо-европейской консенсусной конференции по острому респираторному дистресс-синдрому: определения, механизмы, соответствующие результаты и координация клинических исследований. Комитет по консенсусу. J Crit Care . 1994; 9: 72–81.
  80. Fort P и др. Высокочастотная осцилляторная вентиляция для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых — пилотное исследование. Crit Care Med . 1997; 25: 937–947.
  81. Mehta S, et al .. Проспективное исследование высокочастотных колебаний у взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом. Crit Care Med . 2001; 29: 1360–1369.
  82. Cartotto R и др .. Ранний клинический опыт высокочастотной колебательной вентиляции для лечения ОРДС у взрослых ожоговых пациентов. J Средство от ожогов Rehabil . 2001; 22: 325–333.
  83. Claridge JA, et al. Высокочастотная осцилляторная вентиляция может быть эффективной в качестве спасательной терапии при рефрактерной острой дисфункции легких. Am Surg . 1999; 65: 1092–1096.
  84. Андерсен FA, Guttormsen AB, Flaatten HK.Высокочастотная осцилляторная вентиляция у взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом — ретроспективное исследование. Acta Anaesthesiol Scand . 2002; 46: 1082–1088.
  85. Kao KC, et al. Высокочастотная осцилляторная вентиляция для хирургических пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. J Травма . 2006; 61: 837–843.
  86. Pepe PE и др .. Клинические предикторы респираторного дистресс-синдрома взрослых. Am J Surg . 1982; 144: 124–130.
  87. Кроче М.А. и др. Ранний и поздний острый респираторный дистресс-синдром: два различных клинических состояния. J Травма . 1999; 46: 361–366; обсуждение 366–368.
  88. Freedland M, et al .. Лечение травмы грудной клетки цепом: факторы, влияющие на результат. J Травма . 1990; 30: 1460–1468.
  89. Funk DJ, et al .. Краткий отчет: использование высокочастотной колебательной вентиляции при тяжелой контузии легких. J Травма . 2008; 65: 390–395.
  90. Katsaragakis S, Stamou KM, Androulakis G. Независимая вентиляция легких при асимметричной травме грудной клетки: влияние на вентиляционные и гемодинамические параметры. Травма . 2005; 36: 501–504.
  91. Ost D, Corbridge T. Независимая вентиляция легких. Clin Chest Med . 1996; 17: 591–601.
  92. Miller RS ​​и др .. Синхронизированная независимая вентиляция легких при лечении одностороннего ушиба легких с массивным кровохарканьем. Дж. Тенн Мед Ассо .1992; 85: 374–375.
  93. Watts DC и др. Независимая вентиляция легких, управляемая по давлению, с обратным соотношением, синхронизированная при взрывной ране грудной клетки. Клиника интенсивной терапии . 1991; 2: 356–358.
  94. Wendt M, et al. Дифференциальная вентиляция с помощью CPAP и CPPV с низким потоком при лечении односторонней травмы грудной клетки. Центр интенсивной терапии . 1989; 15: 209–211.
  95. Frame SB, Маршалл В.Дж., Клиффорд Т.Г. Синхронизированная независимая вентиляция легких в лечении одностороннего ушиба легких у детей: клинический случай. J Травма . 1989; 29: 395–397.
  96. Альберт Дж., Варро, штат Арканзас. Независимая вентиляция легких. Crit Care Med . 1981; 9: 131–132.
  97. Cinnella G и др .. Независимая вентиляция легких у пациентов с односторонним ушибом легких. Мониторинг с соблюдением и EtCO. Центр интенсивной терапии . 2001; 27: 1860–1867.
  98. Crimi G, et al .. Клинические применения независимой вентиляции легких с односторонней высокочастотной струйной вентиляцией (ILV-UHFJV). Центр интенсивной терапии . 1986; 12: 90–94.
  99. Hurst JM, DeHaven CB Jr, Branson RD. Сравнение традиционной механической вентиляции легких и синхронной независимой вентиляции легких (SILV) при лечении одностороннего повреждения легких. J Травма . 1985; 25: 766–770.
  100. Хеллберг К. и др. Стабилизация грудной клетки с помощью компрессионного остеосинтеза — экспериментальные и клинические результаты. Торакальная кардиоваскулярная хирургия . 1981; 29: 275–281.
  101. Sanchez-Lloret J, et al.. Показания и хирургическое лечение синдрома травматической грудной клетки. Оригинальная техника. Торакальная кардиоваскулярная хирургия . 1982; 30: 294–297.
  102. Ребер П. и др. Остеосинтез поврежденной грудной стенки. Использование техники AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese). Scand J Thorac Cardiovasc Surg . 1993; 27: 137–142.
  103. Ахмед З., Мохьюддин З. Ведение цепной травмы грудной клетки: внутренняя фиксация по сравнению с эндотрахеальной интубацией и вентиляцией. J Thorac Cardiovasc Surg . 1995; 110: 1676–1680.
  104. Lardinois D, et al. Исследование функции легких после оперативной стабилизации грудной стенки для цепной грудной клетки. евро J Cardiothorac Surg . 2001; 20: 496–501.
  105. Ивасаки Ю. и др. Хирургическая стабилизация множественных переломов ребер и грудной клетки [на японском]. Кёбу Гека . 2006; 59: 980–984.
  106. Kakegawa S и др .. Хирургическая фиксация ребер при травмах грудной клетки [на японском языке]. Кёбу Гека . 2006; 59: 974–979.
  107. Vodicka J, et al. Реконструкция раздробленной грудной клетки с помощью имплантата HI-TEX PARP NT [на немецком языке]. Unfallchirurg . 2007; 110: 255–258.
  108. Zhu HH и др .. Лечение перелома нескольких ребер с помощью рассасывающегося фиксированного стержня и дакронового лоскута у 12 пациентов [на китайском языке]. Чжунго Гу Шан . 2009; 22: 787–789.
  109. Paris F, et al. Хирургическая стабилизация травматической грудной клетки. Грудь .1975; 30: 521–527.
  110. Томас А.Н. и др. Оперативная стабилизация цепной грудной клетки после тупой травмы. J Thorac Cardiovasc Surg . 1978; 75: 793–801.
  111. Менард А. и др. Обработка груди с цепом с помощью распорок Джуде. J Thorac Cardiovasc Surg . 1983; 86: 300–305.
  112. Mouton W, et al .. Долгосрочное наблюдение за пациентами с оперативной стабилизацией грудной клетки. J Thorac Cardiovasc Surg . 1997; 45: 242–244.
  113. Mayberry JC и др.. Рассасывающиеся пластины для ремонта трещин ребер: предварительный опыт. J Травма . 2003; 55: 835–839.
  114. Galan G и др .. Тупые травмы груди у 1696 пациентов. евро J Cardiothorac Surg . 1992; 6: 284–287.
  115. Balci AE и др. Открытая фиксация в грудной клетке: обзор 64 пациентов. Азиатский Кардиоваск Торак Анн . 2004; 12: 11–15.
  116. Танака Х и др .. Хирургическая стабилизация внутренней пневматической стабилизации? Проспективное рандомизированное исследование ведения пациентов с тяжелым поражением грудной клетки. J Травма . 2002; 52: 727–732; обсуждение 732.
  117. Voggenreiter G, et al. Оперативная стабилизация грудной стенки в цепной грудной клетке — исходы пациентов с ушибом легких или без него. Дж. Ам Колл Сург . 1998; 187: 130–138.
  118. Энгель С. Оперативная фиксация пластинами для остеосинтеза. J Травма . 2006; 58: 181–186.
  119. Нирула Р. и др. Стабилизация переломов ребер у пациентов, перенесших тупую травму грудной клетки. Am Surg .2006; 72: 307–309.
  120. Кэмпбелл Н. и др. Хирургическая стабилизация переломов ребер с использованием бинтов Inion OTPS — методы и контроль качества жизни. J Травма . 2009; 67: 596–601.
  121. Marasco S, et al. Экспериментальное исследование оперативной фиксации переломов ребер у пациентов с цепом грудной клетки. ANZ J Surg . 2009; 79: 804–808.
  122. Mayberry JC и др. Опрошено мнение американских травматологов, ортопедов и торакальных хирургов по поводу восстановления переломов ребер и грудины. J Травма . 2009; 66: 875–879.
  123. Сольберг Б.Д. и др. Лечение имплозионных повреждений грудной стенки без торакотомии: техника и клинические результаты. J Травма . 2009; 67: 8–13; обсуждение 13.
  124. Helzel I. Оценка интрамедуллярных реберных шин для менее инвазивной стабилизации переломов ребер. Травма . 2009; 40: 1104–1110.
  125. Sales JR и др .. Биомеханические испытания новой, минимально инвазивной системы гальваники при переломах ребер. J Травма . 2008; 64: 1270–1274.
  126. Боттланг М. и др .. Малоинвазивная стабилизация переломов ребер интрамедуллярной фиксацией: биомеханическая оценка. J Травма . 2010; 68: 1218–1224.
  127. Кэмпбелл Н., Ричардсон М., Антиппа П. Биомеханические испытания двух устройств для внутренней фиксации сломанных ребер. J Травма . 2010; 68: 1234–1238.
  128. Svennevig JL, et al .. Раннее применение кортикостероидов при тяжелых закрытых травмах грудной клетки: 10-летний опыт. Травма . 1987; 18: 309–312.
  129. Todd SR и др. Многопрофильный клинический подход снижает инфекционную заболеваемость и смертность, связанные с переломом ребер, у пациентов с травмами высокого риска. Am J Surg . 2006; 192: 806–811.
  130. Саймон Б.Дж. и др. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Травма . 2005; 59: 1256–1267.
  131. Gimbel J, et al. Лечение лидокаином пластырем у пациентов с болью в пояснице: результаты открытого нерандомизированного пилотного исследования. Am J Ther . 2005; 12: 311–319.
  132. Saber AA и др. Ранний опыт использования лидокаинового пластыря для послеоперационного обезболивания после лапароскопической пластики вентральной грыжи. Int J Surg . 2009; 7: 36–38.
  133. Ingalls NK, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание с использованием 5% лидокаинового пластыря при травматических переломах ребер. Дж. Ам Колл Сург . 2010; 210: 205–209.
  134. Feinstein AJ, et al. Ранний вазопрессин улучшает краткосрочную выживаемость после ушиба легкого. J Травма . 2005; 59: 876–882; обсуждение 882–883.

Стол

Таблица 1. Зарегистрированные физиологические эффекты ушиба легкого

Местные эффекты

Разрыв легочной ткани

Альвеолы ​​с кровотечением

Снижение соответствия, приводящее к уменьшению вентиляции

Увеличение фракции шунта с уменьшением PO2, увеличением AaDO2

Повышенное сопротивление легочных сосудов

Снижение легочного кровотока

Поврежденное и неповрежденное легкое (ипсилатеральное и контралатеральное)

Утолщение альвеолярных перегородок с нарушением диффузии

Уменьшение диаметра альвеол

Вакуоляция легочной ткани

Отсроченная капиллярная утечка с повышенным содержанием белка БАЛ

Повышение нейтрофилов в легочной ткани

Системный

Повышение TCC

Уменьшенный комплект

Повышение цитокинов, фактора некроза опухоли > и интерлейкина 6

Снижение перитонеальной макрофазы, макрофагов селезенки и спленоцитов

Повышенная смертность при заражении гнойным заболеванием

AaDO 2 , альвеолярно-артериальная кислородная разница; TCC, компонент терминального комплемента.

Предыдущая версия этого руководства

Ушиб легкого и лечение цепной грудной клетки (2006)

Ушиб легкого — обзор

Ушиб легкого

ПК — распространенная травма, с частотой от 30% до 75% у пациентов с тупой травмой грудной клетки 48 и до 17% всех поступлений с травмами. ПК чаще всего возникает после тупого механизма повреждения, но также может проявляться рядом с ракетным трактом через паренхиму легких.На микроскопическом уровне ушибленное легкое проявляет отек, альвеолярное и внутрипаренхиматозное кровоизлияние и ателектаз, что приводит к внутрилегочному шунтированию, несоответствию вентиляции и перфузии и снижению эластичности легких. Это проявляется гипоксемией, гиперкарбией и усилением работы дыхания. Полные эффекты ПК могут быть не сразу очевидны; однако клинически значимый ПК становится очевидным в течение 24 часов. Естественное течение ПК — это прогрессирующая дисфункция в течение первых нескольких дней и разрешение в течение недели. 68

Тяжелый ПК может вызвать системные эффекты. Исследования на животных показывают, что после одностороннего ушиба происходит утечка капилляров как с ипсилатеральной, так и с контралатеральной стороны. В обоих легких развивается отек и скопление воспалительных клеток. 69 Воспалительные цитокины увеличиваются как локально, так и системно, и есть доказательства глобальной иммунной дисфункции. 70-73 Кроме того, ПК настраивает иммунную систему на усиленный ответ на последующий второй удар, такой как инфекция 69,74 (рис.76-2). Пациенты с травмой с ПК имеют вдвое больше случаев респираторной пневмонии, чем пациенты без ПК. 75 Через 6 лет после травмы более половины пациентов с ПК имеют признаки фиброза легких на компьютерной томографии, 76 и долгосрочная функция легких может быть нарушена. 39

Поскольку не все ПК являются клинически значимыми, несколько авторов попытались определить факторы, предсказывающие исход. Де Мойя и его коллеги разработали простую систему оценок, объединяющую первоначальные результаты компьютерной томографии, оценку комы Глазго и количество переломов ребер, чтобы предсказать необходимость искусственной вентиляции легких.Интересно, что в этом исследовании менее одной трети всех ПК были видны на первоначальной рентгенограмме грудной клетки (eFig. 76-5). 77 Другие авторы подвергли сомнению значение «оккультного» ПК (т.е. очевидного только на КТ, eFig. 76-6). В проспективном исследовании 255 пациентов с ПК, Дунк и его коллеги сообщили, что пациенты со скрытым ПК чувствовали себя не хуже, чем пациенты без ПК, в то время как пациенты с ПК, видимым как на рентгенограмме грудной клетки, так и на компьютерной томографии грудной клетки, имели значительно худшие результаты. 78 Другие пытались соотнести размер ПК (в процентах от общего объема легких) с результатами.Исследования показали, что пациенты с объемом ПК более 20% от общего объема легких имеют повышенный риск возникновения потребности в искусственной вентиляции легких, развития пневмонии и развития острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). 79

В настоящее время не существует хорошо поддерживаемых вмешательств для лечения ПК, и лечение состоит в основном из поддерживающей терапии и предотвращения ятрогенных травм. Стероиды не рекомендуются, а профилактическое лечение антибиотиками категорически не рекомендуется.Четыре десятилетия назад Тринкл и его коллеги обнаружили, что введение кристаллоидов увеличивает размер ПК, в то время как диурез уменьшает размер ПК. 80 Исследуемые фармакологические препараты включают аргинин, вазопрессин и дексмедетомидин. 81 Недавнее исследование на животных показало, что инфузия дексмедетомидина на модели ПК улучшила гемодинамические параметры, уменьшила воспалительную инфильтрацию, ограничила степень повреждения легких и сняла отек легких. 82 У пациентов с ранней тяжелой гипоксемией (артериальный Po 2 / Fio 2 <200) может быть предпринята попытка неинвазивной вентиляции, чтобы уменьшить потребность в интубации; однако необходимо тщательно контролировать развитие пневмоторакса. 83,84 В исследованиях на животных было показано, что применение положительного давления в конце выдоха уменьшает размер ПК. Небольшие клинические исследования показали, что маневры рекрутмента помогают улучшить аэрацию (стратегия «открытых легких»). 85 У пациентов с PC использование вентиляции с понижением давления в дыхательных путях снижает частоту связанных с вентилятором пневмонии; однако опыт и доказательства ограничены. 75 При тяжелом одностороннем РПЖ можно рассмотреть изоляционную вентиляцию легких. 86 Использование методов спасения, таких как высокочастотная осцилляторная вентиляция, введение сурфактанта, положение лежа на животе и экстракорпоральная мембранная оксигенация, для лечения ПК в настоящее время мало изучено и считается экспериментальным. 87-90

При ведении ПК пациента следует реанимировать, чтобы сохранить признаки адекватной перфузии тканей. Однако, как только это будет достигнуто, следует обратить пристальное внимание на предотвращение чрезмерного введения жидкости, вплоть до использования катетера в легочную артерию, если это необходимо для помощи в лечении диуретиками. 48 Агрессивный легочный туалет и адекватная анальгезия имеют первостепенное значение для предотвращения пневмонии.

Ушиб легкого

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Ушиб груди
(C0160925)

Концепции Травма или отравление
( T037 )

ICD9 922.1
SnomedCT

157522006, 10050004

Английский Ушиб грудной клетки, Ушиб грудной стенки, Ушиб грудной клетки Суперфик, Ушиб грудной клетки, Ушиб грудной клетки, Ушиб грудной клетки (физическое обнаружение), Ушиб грудной клетки, Ушиб грудной клетки, Ушиб груди, Ушиб грудной клетки, Ушиб грудной клетки, стенка грудной клетки Ушиб грудной клетки, Поверхностный ушиб грудной клетки, Ушиб грудной клетки (заболевание)
голландский Blauwe Plek op Borst, Borstkaskneuzing
Французский Ecchymose de la poitrine, Contusion de la paroi thoracique
Немецкий Prellung der Brustwand, blaue Flecken an der Brust
Итальянский Contusione del torace, Contusione della parte toracica
Португальский Contusão da parede torácica, Contusão do tórax
Испанский Cardenales en el pecho, Contusión de la pared torácica, Contusión del tórax (trastorno), contusión del tórax
Японский 胸 の 挫傷, 胸壁 の 挫傷, キ ョ ウ ヘ ザ シ ョ ウ, ム ネ ノ ザ シ ョ ウ
Чешский Kontuze hrudní stěny, Zhmoždění hrudníku
Венгерский Véraláfutás a mellkason, A mellkasfal zúzódása

Онтология:
Ушиб легкого
(C0347625)

Концепции Травма или отравление
( T037 )

ICD10

S27.329
, S27.32

SnomedCT

262784001

Английский ушиб легкого, ушиб легкого (диагноз), ушиб легкого, неуточненный, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого, ушиб легкого (заболевание)
Чешский Plicní kontuze, Kontuze plicní
голландский longcontusie, longkneuzing
Французский Ушиб легких
Немецкий pulmonale Kontusion, Lungenquetschung
Венгерский Pulmonalis contusio, A tüdő zúzódása
Итальянский Contusione del Polmone
Японский 肺 挫傷, ハ イ ザ シ ョ ウ
Португальский Contusão pulmonar
Испанский Contusión pulmonar, contusión de pulmón, contusión de pulmonar (trastorno), contusión pulmonar

Ушиб легкого — что нужно знать

  1. CareNotes
  2. Ушиб легкого

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое ушиб легкого?

Ушиб легкого — это синяк или кровотечение из легочной ткани, которое может вызвать боль и затруднение дыхания.

Каковы признаки и симптомы ушиба легких?

У вас может быть больше одного из следующих:

  • Боль в груди
  • Проблемы с дыханием
  • Кашель с кровью или большим количеством водянистой мокроты (слюна)
  • Быстрое и поверхностное дыхание
  • Высокие хрипы при выдохе

Как лечится ушиб легкого?

Ваше лечение будет зависеть от степени тяжести травмы.Медицинские работники будут использовать различные методы лечения, чтобы облегчить вам дыхание и получить достаточное количество кислорода в ваше тело. Вам может понадобиться более одного из следующих предметов:

  • Обезболивающие помогают уменьшить боль и облегчить дыхание. Вам могут дать обезболивающее в виде инъекции, внутривенно или через эпидуральную анестезию (небольшая трубка, вставленная в вашу спину).
  • Глубоко дышите и кашляйте , чтобы открыть дыхательные пути и вывести мокроту из легких.Вы можете глубоко дышать и кашлять самостоятельно или с помощью стимулирующего спирометра. Стимулирующий спирометр — это устройство, которое поможет вам сделать более глубокий вдох.
  • Дополнительный кислород может помочь, если у вас проблемы с дыханием. Вы вдыхаете кислород через маску для лица или носовую канюлю. Носовая канюля — это пара коротких тонких трубок, которые находятся внутри носа.
  • Отсасывание помогает удалить кровь или слизь, которые блокируют ваши дыхательные пути. Медицинские работники могут вставить трубку, подключенную к отсасывающему аппарату, в ваш рот, носовые ходы или трубку ЭТ.
  • Пневматическая трубка используется для удаления воздуха, крови или жидкости вокруг легких или сердца. Это позволяет вашим легким наполняться воздухом, когда вы дышите, и помогает вашему сердцу нормально биться. Через разрез в грудной клетке можно ввести трубку для отвода воздуха или жидкости. Пневматическая трубка прикрепляется к контейнеру для сбора крови или жидкости.
  • Аппарат ИВЛ может помочь вам дышать. Аппарат подает воздух через маску или мундштук. Если используется маска, она может касаться носа и рта или только носа.

Позвоните на местный номер службы экстренной помощи (911 в США), если:

  • Вы кашляете кровью.
  • Вы чувствуете головокружение, дурноту или обморок.
  • У вас проблемы с дыханием.
  • У вас боль в груди или ощущение тяжести в груди, которое длится более нескольких минут.
  • У вас боль, которая начинается в груди, а затем распространяется на плечи, шею или руки.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

  • У вас жар.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Ушиб легкого Артикул

Введение

Ушиб легкого — это повреждение паренхимы легкого при отсутствии разрыва легочной ткани или каких-либо сосудистых структур.Обычно это происходит в результате тупой травмы грудной клетки, ударных волн, связанных с проникающей травмой грудной клетки, или травм от взрыва. Эти травмы могут привести к легочной недостаточности и смерти. Патофизиология ушибов легких остается малоизученной. Впервые они были описаны итальянским анатомом Морганьи в 1761 году, а термин «ушиб легкого» был придуман в 19 веке французским военным хирургом Дюпюитреном [1] [2].

Широкое использование взрывчатых веществ во время Первой и Второй мировых войн привело к более частому выявлению ушибов легких в результате взрывных травм.У многих солдат с ранениями в результате взрыва развилось легочное кровотечение без видимых внешних повреждений [3].

Этиология

Любая травма грудной клетки, тупая, проникающая или их комбинация, может привести к ушибу легкого. Другими выявленными причинами являются взрывы, падения с большой высоты и спортивные травмы. [4]

Эпидемиология

Ушиб легкого — наиболее часто выявляемое повреждение легкого (от 30% до 75%) при тупых травмах грудной клетки с уровнем смертности 10-25%.[5] У детей более гибкие грудные кости, что приводит к передаче больших сил на ткань легких и значительно более серьезным ушибам без видимых внешних повреждений после тупой травмы грудной клетки. [3] [6]

Патофизиология

Ушиб легкого вызывает повреждение паренхимы легкого, что приводит к разрушению альвеол и капилляров, что приводит к утечке крови и других интерстициальных жидкостей (воды и сыворотки) через альвеолярно-капиллярную мембрану в ткань легких и альвеолярное пространство.Жидкость в альвеолярном пространстве приводит к отеку альвеол и уменьшению количества сурфактанта, что приводит к коллапсу альвеол и ателектазу. Снижение эластичности легких, несоответствие вентиляции и перфузии и внутрилегочное шунтирование возникают в результате контузии [7]. Вентиляция пораженной части легкого нарушается, так как насыщенный кислородом воздух не может проникать в заполненные жидкостью альвеолы ​​во время вдоха, что приводит к рефлекторной вазоконстрикции и снижению перфузии, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. [8] [9]

Повреждение легких в результате контузии легких приводит к активации иммунной системы, что приводит к активации тканевых макрофагов, накоплению лейкоцитов в крови и увеличению выработки цитокинов, хемокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, кислородных радикалов, комплемента и каскадов коагуляции.[5] [10] Возникающая в результате повышенная воспалительная реакция вызывает нарушение нейтрофильного апоптоза и усиление апоптоза альвеолярного эпителия. Сильное воспаление может вызвать острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). [11] Контралатеральная неповрежденная грудная клетка может быть поражена, что приведет к отеку и воспалению. [5]

Одновременная аспирация кислоты желудочного сока может осложнить ушиб легкого из-за ухудшения проницаемости повреждения легкого и усиления воспалительной реакции и прогрессирования до ОРДС и пневмонии.[12]

Предлагаются три возможных механизма, приводящих к ушибу легких. [6]

  • Эффект откола , который приводит к повышенной проницаемости клеточной мембраны из-за разрыва липидного слоя, когда волна давления встречает границу раздела жидкость-газ, такую ​​как альвеолярная стенка.
  • Инерционный эффект , когда волна давления встречает ткани с разной плотностью, приводит к разной скорости ускорения и замедления, в результате чего более легкие альвеолы ​​отделяются от более плотной ткани бронхов.
  • Эффект имплозии , когда волна давления встречается с тканями с пузырьками воздуха, она сжимает газ в тканях, отскок приводит к растяжению и разрыву тканей из-за чрезмерного расширения.

Гистопатология

Легочное кровотечение может быть связано с ушибом легкого. Скопление альвеолярной или интерстициальной жидкости было обнаружено при биопсии у солдат во время Второй мировой войны, что первоначально приписывалось жидкостной реанимации.В последние годы на животных моделях болезни было выявлено интерстициальное кровоизлияние с последующим отеком и инфильтрацией воспалительных клеток [13].

История и физика

В зависимости от тяжести ушиба легкого и других сопутствующих травм клинические проявления могут различаться. Он может проявляться затрудненным дыханием и кашлем, тогда как легкие случаи могут протекать бессимптомно. Пораженный участок груди может быть болезненным. Шум дыхания может быть уменьшен при аускультации.В тяжелых случаях симптомом может быть кровохарканье. В тяжелых случаях нарушается альвеолярный газообмен, что приводит к гипоксемии и гиперкарбии, что приводит к тахипноэ и одышке. [14]

При тяжелом ушибе симптомы появляются в течение нескольких часов, тогда как при легкой травме симптомы могут развиваться постепенно в течение 24–48 часов. [9]

Оценка

Подробный анамнез травмы, тщательное физическое обследование и визуализация могут помочь в диагностике ушиба легких.

Методы визуализации включают рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) и ультразвук.

Рентген грудной клетки — это наиболее часто используемый метод визуализации для диагностики. Его интерпретация может быть сложной, поскольку анатомические границы легких не ограничивают ушибы легких. [5] [15] [5] Дальнейшие ушибы могут быть скрыты наличием пневмоторакса или гемоторакса. [5] Ушибы могут не появиться на рентгеновском снимке грудной клетки сразу после травмы со средней задержкой в ​​6 часов, а иногда могут быть не видны до 48 часов после травмы.[5] [15] При подозрении на ушиб легкого рентген грудной клетки следует повторить через 12 часов после травмы, поскольку рентгенографические данные отстают от клинической картины и могут быть пропущены на исходных изображениях, сделанных в период сразу после травмы. [6] Легкий ушиб проявляется как помутнение матового стекла на рентгеновском снимке грудной клетки, а тяжелое заболевание может проявляться как широко распространенное уплотнение, маскирующееся под пневмонию. [16] Они ограничены географической областью на рентгенограмме грудной клетки и могут пересекать трещины, в отличие от консолидаций.

Ультразвук — важный инструмент для визуализации у постели больного, легко доступный для оценки пациентов с травмами в положении лежа на спине в отделении неотложной помощи для диагностики ушиба легких и пневмоторакса.

КТ грудной клетки — это более чувствительный метод визуализации при диагностике ушиба легких. КТ с более высоким разрешением позволяет обнаружить ушиб сразу после травмы. [17] Объем ушиба на трехмерной реконструкции с помощью КТ грудной клетки может помочь выявить пациентов с повышенным риском развития ОРДС.Пациенты с тяжелым ушибом легких (объем ушиба, равный или превышающий 20%) имели более высокий риск развития ОРДС и пневмонии по сравнению с умеренным ушибом легких (объем ушиба менее 20%) [18].

Лечение / менеджмент

Большинство ушибов легких требует поддерживающей терапии до заживления ушиба. Поскольку ушибы могут постепенно развиваться в течение первых 24-48 часов после травмы, необходимо тщательное наблюдение.Целью терапии является предотвращение дыхательной недостаточности, недостаточности и осложнений [3]. Должен быть соответствующий контроль боли, чтобы предотвратить шинирование мышц грудной клетки в результате травмы и обеспечить расширение легких.

Поддерживающая терапия , такая как постуральный дренаж, отсасывание, физиотерапия грудной клетки, стимулирующая спирометрия, поощрение кашля и глубокое дыхание, могут быть использованы для предотвращения ателектаза. Может использоваться вентиляция с положительным давлением с использованием CPAP и BiPAP. [5] Чрезвычайно важно обеспечить минимальное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чтобы поддерживать легкие открытыми, задействовать максимальное количество альвеол и предотвратить баротравму.[6] Положение пациента с ушибом на животе снижает давление на диафрагму, а положение ушибленного легкого в независимом положении помогает рекрутировать альвеолы. Неинвазивная вентиляция может вызвать вздутие желудка и его аспирацию, особенно при нарушении уровня сознания. Если вентиляция с положительным давлением не удается, требуется инвазивная вентиляция. Большой дыхательный объем может иметь побочные эффекты; поэтому рекомендуется использовать низкий дыхательный объем. Пациентам с тяжелой гипоксией и плохим ответом на другие методы лечения оксид азота может помочь.При контузии можно использовать диуретики для снижения сопротивления легочных вен и гидростатического давления в легочных капиллярах [5]. Если инфузионная терапия необходима для поддержания эуволемии, рекомендуется измерить давление в легочной артерии, чтобы избежать отека легких.

Хирургическая стабилизация может потребоваться в случае множественных переломов ребер / грудной клетки для коррекции легочной механики. Случаи, не поддающиеся лечению всеми традиционными методами лечения, успешно лечились с помощью экстракорпорального газообмена (ЭКМО).

Дифференциальная диагностика

Многие состояния, такие как пневмония, гемоторакс, отек легких, могут иметь клинические проявления и при визуализации, аналогичные легочным состояниям. У пациентов с травмами, получающих продукты крови, может развиться гипоксия и отек легких из-за повреждения легких, связанного с переливанием крови (TRALI), и имитационных контузий.

Прогноз

Большинство ушибов легких заживают при поддерживающей терапии в течение 5–7 дней.Шкалу Мюррея для острого повреждения легких можно использовать для оценки тяжести повреждения легких. Он включает четыре параметра: показатель гипоксемии (PaO2 / FiO2), ателектаз, эластичность легких и показатель PEEP. Каждому параметру присваивается балл от 0 до 4. Балл рассчитывается путем сложения исследуемых параметров и деления на количество исследуемых параметров: 0 баллов: нет повреждения легких, балл от 0,1 до 2,5, легкое или среднее повреждение легких, балл выше 2,5 , Повреждение легких при ОРДС [19]. Сильный ушиб может перерасти в хроническое заболевание легких.Через несколько лет функциональная остаточная емкость может снизиться, и может развиться фиброз легких. [15]

Осложнения

Ушибы легких могут привести к дыхательной недостаточности, развитию ОРДС и пневмонии. [5] У пациентов с политравмой вероятность развития ОРДС выше (78%), чем у пациентов с ушибами легких (17%) [3].

Сдерживание и обучение пациентов

Использование ремней безопасности, подушек безопасности в транспортных средствах и соответствующих возрасту автомобильных кресел обеспечивает защиту при дорожно-транспортных происшествиях (MVA) и сводит к минимуму риск ушибов легких.[5]

Жемчуг и другие предметы

Пациенты с высоким риском ушиба легких — это лица, попавшие в дорожно-транспортное происшествие с внезапным замедлением или столкновение быстро движущегося транспортного средства с неподвижным объектом. Солдаты, подвергшиеся воздействию взрывов, также подвергаются высокому риску развития ушиба легких, что может вызвать серьезное нарушение дыхания. Эти пациенты должны быть быстро идентифицированы и должны быть сделаны соответствующие изображения, чтобы количественно оценить тяжесть повреждения легочной паренхимы.Это поможет в прогнозе и выявлении тех пациентов, у которых есть риск значительной клинической декомпенсации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Патофизиология ушибов легких остается плохо изученной. Состояние может привести к серьезным опасным для жизни осложнениям, если не будет обеспечен высокий индекс подозрительности для этого диагноза и его лечения. Лучшее понимание этой клинической сущности врачами, которые лечат пострадавших от травм, имеет решающее значение для оказания оптимальной помощи этим пациентам.Своевременное выявление пациентов с риском этой травмы имеет решающее значение для своевременного и надлежащего лечения.


(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

ушиб легкого, легочный, рентген

Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

Предоставлено Ами Курцвейл, MD

Для просмотра этого видео включите JavaScript и рассмотрите возможность обновления до веб-браузера, который
поддерживает видео HTML5

Как узнать, повредил ли я легкое?

Вход и выход.И из. Что бы вы ни делали, ваши легкие всегда доставляют воздух к каждому органу и клетке. Дыхание — это то, что вы делаете, не задумываясь, но оно жизненно важно для каждой части нашего тела.

Ребра обеспечивают защиту, но могут повредить легкие. Травма вызывает просачивание жидкости (и часто воздуха) в легкие. Когда это происходит, ваши легкие не могут дать вашему телу кислород, необходимый для выживания.

Что вызывает травмы легких?

Причины повреждений легких делятся на две категории: прямые и косвенные.

Прямые травмы легких могут быть вызваны:

  • Аспирация (вдыхание содержимого желудка в легкое)
  • Ушиб от травмы, похожий на автокатастрофу
  • Большая высота
  • Почти утопление
  • Тяжелая пневмония
  • Шок
  • Вдыхание дыма от огня

Косвенные травмы легких могут возникнуть в результате:

Насколько я опасен?

Врачи не могут точно сказать, у кого разовьются легкие. Но они определили некоторые вещи, которые могут увеличить ваш риск.К ним относятся:

Каковы симптомы?

В зависимости от причины повреждения легких симптомы могут быть легкими или интенсивными. Обратите внимание на эти предупреждающие знаки:

  • Голубоватая окраска вокруг ногтей и губ, что означает недостаток кислорода в крови
  • Боль в груди, часто при вдохе
  • Кашель
  • Лихорадка
  • Учащение пульса
  • Одышка дыхание

Если вы заметили какие-либо симптомы, позвоните своему врачу. Если они серьезные, звоните 911.

Как это диагностируется?

В большинстве случаев врачи обнаруживают травмы легких после того, как пациенты попадают в больницу с травмой или болезнью.

Специального теста для выявления повреждений легких не существует. После проверки ваших симптомов и жизненно важных функций врач может назначить рентген грудной клетки. Это определит количество жидкости в разных частях легких. Поскольку травмы легких и проблемы с сердцем часто имеют общие симптомы, этот тест также может показать, увеличено ли ваше сердце.

Вам также могут сделать компьютерную томографию.Это позволит врачам лучше рассмотреть ваше сердце и легкие.

Используя кровь из артерии (запястья, локтя или паха), врачи могут проверить уровень кислорода. Другие анализы крови могут показать, есть ли у вас инфекция или анемия (низкое количество эритроцитов).

Как с этим обращаются?

Цель состоит в том, чтобы дать телу как можно больше поддержки, чтобы легкие могли зажить. Органам для нормальной работы нужен кислород. Если у вас легкие травмы легкой степени, вы можете получать кислород через маску или через трубку, называемую назальной канюлей.Если ваши травмы более серьезны, вам понадобится дыхательный аппарат, чтобы нагнетать воздух в легкие и выталкивать жидкость.

В зависимости от травмы врачи положат вас на спину или лицом вниз. Это может улучшить уровень кислорода в крови.

Вы можете получать лекарства от боли, инфекций, тромбов или желудочного рефлюкса. Если вы используете дыхательный аппарат, вы можете чувствовать себя некомфортно и беспокоиться. Ваш врач может прописать вам лекарства, которые помогут вам сохранять спокойствие.

Как выглядит восстановление?

Любое повреждение легкого, будь то легкое или тяжелое, является серьезным.Более молодые пациенты и те, чьи травмы были вызваны травмой или переливанием крови, часто имеют больше шансов на выздоровление.

Даже после лечения слабость может стать проблемой. Следуйте этим советам, чтобы сохранить свои легкие как можно более здоровыми и сильными:

Десятилетний ретроспективный анализ множественной травмы, осложненной ушибом легкого | Военно-медицинские исследования

Наше исследование показало, что примерно 35% пациентов испытали ушиб легкого после инцидента с множественной травмой [9].Дорожно-транспортные происшествия были самой частой причиной множественных травм (64,7%) и самой высокой причиной (88,9%) смертности. Средняя продолжительность пребывания в ОИТ пациентов с множественной травмой, осложненной ушибом легкого, составляла приблизительно 13 дней, а общая продолжительность пребывания — приблизительно 37 дней. Стоимость госпитализации составила около 57 000 юаней. Общий уровень смертности составил 3,58%, что значительно ниже, чем уровень, представленный в других отчетах [9].

Пациенты с посттравматическим ушибом легких могут получить повреждение мелких дыхательных путей, альвеол и капилляров, разрушение эндотелиальных клеток и эпителиальных клеток и повышение проницаемости легочных капилляров, что может вызвать отек альвеол.У них также могло наблюдаться резкое ухудшение оксигенации, обструкция дыхательных путей, вызванная попаданием бронхиальной крови в нормальные ткани, бронхоспазм, коллапс дыхательных путей, дисбаланс соотношения вентиляция / перфузия, снижение эластичности легких и эффективной емкости (через 24 часа после достижения пика ушиба легких) [ 10], легочная диффузная дисфункция, гипоксемия, гипоксемия, вызванная сужением легочных сосудов, и повышенное сопротивление легочных сосудов, что приводит к легочной гипертензии и легочному шунтированию, что приводит к локальной избыточной перфузии, все это может привести к усугублению отека легких и формированию порочный круг [11].Точно так же увеличивалось образование слизи, снижалась способность отхаркивания, а сурфактант, образующийся при повреждении альвеолярной ткани, был инактивирован и приводил к дисфункции легких [12]. Как правило, повреждение можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки через 4-6 часов; однако эти результаты не так очевидны на простых пленках [13]. Воспалительные реакции постепенно проходят через 3-5 дней по мере ослабления состояния. Вторичная легочная дисфункция обычно вызывается местными воспалительными реакциями, сгустками крови, ССВО и внутрибольничной пневмонией [14].По сравнению с пациентами без ушиба легкого, пациенты с ушибом легкого после множественной травмы имели более высокий риск осложнений (таких как пневмония и ОРДС), что также может вызывать плохой долгосрочный прогноз респираторной функции. Однако осложнения не были независимым фактором риска смерти пациентов с травмами [15]. После госпитализации такие симптоматические методы лечения, как хирургическое вмешательство, стратегия защитной вентиляции, жидкостная реанимация для поддержания стабильной гемодинамики и профилактика инфекции могут смягчить последствия ушиба легких.

Шок — частый симптом пациентов с множественными травмами, поступающих в больницу. Если шок не будет устранен в течение золотого часа, риск смерти и риск осложнений значительно выше. Однофакторный анализ факторов риска в исследовании показал, что риск смерти у пациентов с контузией легких в сочетании с симптомами шока при поступлении был значительно выше (χ2 = 15,869, P = 0,000). Анализ логистической регрессии показал, что шок и плохой прогноз имеют тенденцию к взаимосвязи ( OR = 9.121, P = 0,067) и что риск осложнений ОРДС у пациентов с шоком также значительно увеличился (χ 2 = 8,214, P = 0,004). Гипоперфузия тканей, гипоксемия, ишемия-реперфузионное повреждение, разрушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника, дисфункция или нарушение микроциркуляции, нарушение клеточного метаболизма, ацидоз, изменения в структуре и функции клеток, апоптоз, обширная системная воспалительная реакция, СПОН и смерть. ударом [16].Соответствующая и своевременная жидкостная реанимация может быстро увеличить эффективный циркулирующий объем, улучшить перфузию тканей, оксигенацию и метаболизм, а также предотвратить или смягчить дисфункцию органов, тем самым улучшив прогноз.

Почти у одной трети пациентов с тяжелой множественной травмой наблюдалась дисфункция коагуляции различной степени во время ранней травмы, которая проявлялась в эндогенной фибринолитической активности и снижении уровня антифибринолитического белка III, даже ДВС-синдрома. Смертность пациентов с посттравматической коагулопатией была значительно выше, чем у пациентов без этой коагулопатии [17], что является независимым фактором риска смерти [18].Этот вывод согласуется с результатами нашего исследования (χ 2 = 14,881, P = 0,000). Значительно повышенный риск ОРДС был связан с нарушениями коагуляции (χ 2 = 7,459, P = 0,006). Травматический шок — один из важных механизмов, вызывающих нарушения свертывания крови. Микрососудистое повреждение легких вызывает высвобождение тканевого фактора, активацию внешнего пути коагуляции, отложение фибриногена, активацию тромбоцитов и высвобождение провоспалительных медиаторов.Затем он вызывает образование микроваскулярных тромбов, тем самым еще более ухудшая повреждение тканей и потребление факторов свертывания, что приводит к кровотечению, травмам и гипоксемии. Гипоперфузия тканей активирует эндотелиальные клетки и путь протеина С.

Этот вывод согласуется с повышенным риском нравственности при желудочно-кишечном кровотечении, обнаруженным в нашем исследовании. Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникали у тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии и влияли на прогноз и болезнь только в том случае, если начало происходило в течение 24 часов.Коэффициент риска со временем снижался, что может быть связано с ранней рутинной кислотоподавляющей терапией, защитной терапией слизистой оболочки желудка и улучшением гипоперфузии желудочно-кишечного тракта за счет уменьшения гипоксемии и гипотензии. Только 4 пациента в исследовании испытали желудочно-кишечное кровотечение, и была положительная значимая взаимосвязь с прогнозом (χ 2 = 5,398, P = 0,02).

Раннее переливание крови считается важной причиной смерти, связанной с инфузией.Наше исследование подтвердило, что вероятность смерти и осложнений ОРДС была значительно выше у пациентов с ушибом легкого по сравнению с пациентами, не получавшими раннее переливание крови ( P = 0,006, P = 0,000). Возможно, что трансфузия активировала нейтрофилы, высвободив среду, которая вызвала повреждение легких, усугубила ухудшение оксигенации пациента и повлияла на прогноз пациентов.

Добольничная помощь пациентам с травмами, такая как искусственная вентиляция легких для пациентов с тяжелой респираторной дисфункцией, может улучшить респираторную функцию пациента, открыть альвеолярные и коллапсирующие дыхательные пути, увеличить объем легких, улучшить вентиляцию / перфузию, улучшить эластичность легких и исправить тканевая гипоксия.Однако наше исследование показало, что риск смерти и ОРДС был значительно повышен у пациентов, получавших ИВЛ. Гипоксемия и гипоперфузия, которые было трудно исправить, могли привести к дисфункции тканей и органов и могли увеличить риск смерти и осложнений.

Лишь 5,1% пациентов с множественной травмой и ушибом легкого потребовалось хирургическое вмешательство, необходимость в котором в основном определялась состоянием грудной клетки, тяжестью легочного кровотечения или степенью поражения других органов [19].Повышенный риск смерти у пациентов, перенесших экстренную операцию, может быть связан с повышенной тяжестью травмы, а также с риском самой операции.

Было мало влияния на прогноз пациентов с множественной травмой и контузией легких при поступлении в больницу (χ 2 = 0,63, P = 0,427), но наблюдался повышенный риск осложнений ОРДС (χ 2 = 8,058, P = 0,005). В Китае использование антибиотиков при множественной травме является стандартным без учета коинфекции.Таким образом, использование антибиотиков считалось постоянным и не анализировалось как фактор риска прогноза и ОРДС.

Результаты нашего исследования показали, что использование гормона не увеличивало риск плохого прогноза ( P = 0,16), но значительно увеличивало риск ОРДС ( P = 0,002). Эти результаты согласуются с наблюдаемым нами клиническим феноменом, который продемонстрировал, что использование гормона не улучшает прогноз, а только влияет на состояние и симптомы.Мы считали, что гормон может не только лечить ушиб легкого, но и предотвращать обострение ушиба легкого и шока пациента, а также сокращать время противошока. Высокие дозы кортикостероидов краткосрочного действия на ранней стадии могут уменьшить повреждение альвеолярных эпителиальных и капиллярных эндотелиальных клеток, уменьшить неспецифическое воспаление, снизить проницаемость сосудов легких, эффективно улучшить микроциркуляцию, сократить время воспалительной реакции и эффективно уменьшить отек легких [ 20].Модель на животных также показала, что использование дексаметазона после 4 часов реанимации травмы может значительно снизить плазменную концентрацию эндотоксина, улучшить среднее артериальное кровяное давление и улучшить кислородное напряжение тканей печени и тонкого кишечника. Эффект больших доз гормонов был более значительным [21]. Исследование Liu et al. подтвердили, что раннее использование метилпреднизолона при лечении травм с ушибом легких значительно снизило воспалительную реакцию в течение 24 часов по сравнению с контрольной группой.Значения PO 2 / FiO 2 (127,18 ± 8,39) у тех, кто получал стероиды, были выше, чем у контрольной группы ( P <0,05). Результаты экспериментов показали, что раннее использование стероидов может улучшить долгосрочный прогноз, сократить курс и значительно снизить смертность ( P <0,01). КТ и рентгенограммы грудной клетки также подтвердили, что группа терапии метилпреднизолоном имела более высокую скорость абсорбции жидкости легочной ткани и восстановление организационной структуры [22].Возможный механизм для этого заключался в том, что противовоспалительные эффекты, опосредованные глюкокортикоидными рецепторами, могли стабилизировать лизосомальную мембрану, снизить проницаемость легочных сосудов, уменьшить экссудат лейкоцитов легких и отек альвеолярной мембраны, улучшить соотношение вентиляции / перфузии альвеол, контролировать фагоцитоз антигена макрофагами. , улучшить ССВО, снизить сопротивление легочных сосудов и устранить шок. Его мочегонный эффект может уменьшить избыток воды и натрия и, следовательно, снизить сопротивление легочных сосудов и уменьшить нагрузку на правую часть сердца [23].

Показатели APACHE2, GCS и ISS являются надежными прогностическими индикаторами для пациентов с множественными травмами и были тесно связаны с возникновением ОРДС [4]. Этот результат соответствовал результатам нашего исследования. В нашем исследовании, если GCS <5,5 (чувствительность = 0,919, специфичность = 0,889), оценка APACHE2> 16,5 (чувствительность = 0,889, специфичность = 0,754) или оценка ISS> 20,5 (чувствительность = 0,889, специфичность = 0,741), риск смерти был значительно повышен. Общее время госпитализации умерших пациентов было значительно дольше, и у этих пациентов были более высокие затраты на госпитализацию и повышенный риск ОРДС.

После травмы частота ОРДС и других осложнений у пациентов с ушибом легкого составила 35%, а затраты на госпитализацию были намного выше, чем у пациентов без осложнений (59 633 долларов против 24 715 долларов) [21]. В нашем исследовании только 10,32% (26 случаев) состояний пациентов были осложнены ОРДС, что значительно ниже, чем сообщаемые показатели от 31% до 74%. Логистический регрессионный анализ показал, что догоспитальная интубация (OR = 18,633, P = 0.000) и дренаж ( OR = 2,911, P = 0,029) были независимыми факторами риска ОРДС. Это косвенно показало, что возникновение ОРДС тесно связано с контролем над повреждением легких и дыхательной функцией. Для пациентов с ушибом легких и множественными травмами догоспитальная интубация может быстро и эффективно открыть дыхательные пути и улучшить функцию дыхания, а также очистить выделения из дыхательных путей для предотвращения аспирации. Дренирование было основным методом борьбы с гемотораксом или гемопневмотораксом.У пациентов с ОРДС значительно увеличилась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (28,31 ± 51,01 дня против 8,43 ± 7,93 дня), общее время госпитализации (56,85 ± 59,81 дня против 43,95 ± 45,30 дня), расходы на стационарное лечение (152816,46 ± 144291,31,31). юаней против 66635,67 ± 53894,77 юаней) и риск смерти ( P <0,05). Результаты показали, что активное предотвращение возникновения ОРДС может не только положительно повлиять на прогноз пациента, но также может значительно снизить затраты на больницу, сократить время пребывания в больнице и сократить использование ресурсов больницы, что играет активную роль в социальных эффектах. и экономика здравоохранения.

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Это было одноцентровое исследование, и в нем нельзя было избежать включения болезни, которая не была широко репрезентативной. Дизайн ретроспективных исследований имеет универсальные недостатки; данные о клинических случаях охватывают годы, и, вероятно, будут иметь место неправильные диагнозы и неполные медицинские записи. Наконец, исследование не исключило случаев до травмы в сочетании с другими патологическими факторами. Количество смертей и случаев ОРДС было небольшим, и все это могло привести к отклонению результатов.

Поступление в больницу с шоком, коагулопатией, необходимостью экстренного хирургического вмешательства, догоспитальной интубацией и механической вентиляцией легких может значительно повысить риск смертности и заболеваемость ОРДС для пациентов с множественными травмами и контузией легких.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *