» Невус хориоидеи глаза прогноз: Пигментный невус хориоидеи — диагностика и лечение в Москве

Содержание

Хориоидальные невусы: особенности течения, вероятности озлокачествления

■я,’ к

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

УДК 617.723-006.81.03-07

ГРИЙИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

ХОРИОИДМЫШЕ НЕВНСЫ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ 03Л0КАЧЕСТВЛЕНИЯ. 14.00.08 — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских надк

МОСКВА 1992

. е. спт

лдал

ертаций

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ЯС0ВЕР1ЕНСТВ0ВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЧДК 617.723-006.81.03-07

ГРИ1ИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

ХОРИОИДАЛЬННЕ НЕВЧСН: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ 03Л0КАЧЕСТВЛЕНИЯ. 14.00.08 — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 19Э2

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. г г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В.И.Лакомкин

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Меланома хориоидеи составляет 2/3 всех внутриглазных новообразований и является одной из наиболее злокачественных опухолей органа зрения. Начальные аеланомы протекают бессимптомно и редко диагносцируит-ся. Около 802 больных обращаится к врачу в третьей стадии заболевания, что значительно ухудшает прогноз для жизни (Волков В.В.. 1985, Напольский В.П.. 1990 ). Раннее выявление меланом не только определяет более благоприятный прогноз для жизни, но и позволяет провести органосохранное лечение.

В связи с трудностями выявления начальных меланом хориоидеи, особое значение приобретает определение факторов риска. В литературе нет однозначного отношения к невусу хориоидеи как фактору риска меланомы. так как остается диску-табельным вопрос о патогенезе меланом. Существует мнение о возможности развития меланом хориоидеи из предсуществунщих невусов ( Вит В. В.,1986, Mims J.I.Т..1978, Naumann G.O.H.. 1966, Uonoff М.. 196?. Zahaf М.. 1978 ). В тоже время Can 1еV 3. Р. с соавт. ( 1973 ) подчеркивают редкую тенденцию невусов к росту и малигнизации. соответственно 1:5000. Naumann G.O.H. с соавт. (1971) при наблюдении за 124(Пациентами с невусами хориоидеи на протяжении 16 лет отметили озлокачествление только в 1.6У. случаях. Hirns J.I. с соавт., (1978) прицельно изучали прогрессирующие или как они назвали «подозрительные» невусы. За пять лет они документировали озлокачествление 5 из 50 невусов, то есть в 10% случаев.

Boniuk H.A. (1979) указывает на трудности дифференциальной диагностики малых пигментных новообразований и счи-

тает, что начальные меланомы часто принимают за прогрессирующие невусы. На основании этого он отрицает возможность роста и озлокачествления невусов хориоидеи.

Таким образом, в литературе имеются противоречивые данные о частоте озлокачествления хориоидальных невусов. Нет единого мнения о целесообразной тактике ведения таких больных.

Многие авторы ( Char D.H.. 197?. Gass J.D.H.. 1977. Qosteruis З.Й.. 1981) подчеркивают трудности дифференциальной диагностики начальных меланом и невусов хориоидеи. особенно если последние сопровождаются вторичными изменениями в сетчатке. Однако генез этих изменений остается не ясен. При наличии большого количества инструментальных методов исследования нет сведений о наиболее информативных тестах для дифференциальной диагностики начальных меланом и невусов хориоидеи.

Данная работа посвящена изучению особенностей хориоидальных невусов в течение длительного динамического наблюдения, возмоаности озлокачествления невусов. улучшения дифференциальной диагностики невусов и начальных меланом.

Для выявления хориоидальных меланом в начальных стадиях заболевания и своевременного проведения лечения была поставлена цель работы: определить степень риска озлокачествления хориоидальных невусов.

Соответственно поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности невусов хориоидеи в течение длительного динамического наблюдения.

2. Определить частоту озлокачествления невусов по данным клинического и морфологического исследований.

3: Оценить значимость активного выявления пациентов с хориоидальными невусами во время профилактических осмотров и необходимость динамического наблюдения за ними.

4. Проанализировать клинические характеристики озло-качествившихся невусов и их морфологические особенности.

5. Оценить методы, уточняющие дифференциальную диагностику невусов и ыеланоы хориоидеи.

Научная новизна. На большом материале изучены особенности хориоидальных невусов в течение длительного динамического наблюдения. Определена частота озлокачествления невусов. выявляемая при клиническом и морфологическом исследованиях.

Показано, что генез вторичных изменений в сетчатке над невусом различен и может быть обусловлен как инволюционными изменениями, так и результатом его биологической активности.

На основании полученных данных высказано предполоаение о возможности медленной, латентной прогрессии хориоидальных незусов.

Практическая значимость. Исходя из сопоставления данных клинического и морфологического исследований, показана необходимость активного выявления пигментных новообразований во время профилактических осмотров.

При морфологическим исследовании получены данные, свидетельствующие о преобладании беспигментных и слабопигмен-тированных невусов в экваториальной и предэкваториальной зонах, что убеждает в необходимости тщательного осмотра периферии глазного дна.

— 3 -

Подтверждена обоснованность динамического наблюдения за пациентами с хориоидальными невусами.

Даны практические рекомендации по использованию альтернативных методов исследования невусов и меланом хориоидеи.

Разработанный нами метод локальной ЭРГ в сочетании с автоматической статической пороговой периметрией, позволяет уточнить дифференциальный диагноз центрально расположенных невусов и меланом хориоидеи. ( Приоритетная справка на изобретение N 4858532 от 07.08.1990г.)

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Опухоли и опухолеподоб-ные заболевания органа зрения» ( Таллин. 1989г.), на Международном симпозиуме «Опухоли глаза» ( Суздаль. 1990г.). Работа апробирована на межотделенческой конференции отделов офтальмологии и радиологии, патогистологии. ультразвуковых методов исследования ( Москва, 1992г.).

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отдела офтальмоонкологии и радиологии НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Московской офтальмологической клинической больницы. Челябинской областной клинической больницы N 1.

Публикации. По теме диссертации опубликавано 4 печатные работы, получено авторское свидетельство на изобретение.

Объем работы. Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения.

4 глав, заключения, выводов, содераит 17 таблиц. 31 рисунок.

Список литературы включает 212 источников, из них 82 отечественных и 130 иностранных.

Содераание работы.

В настоящей работе представлены результаты динамического наблюдения за пациентами с невусами и меланомами хориоидеи. которые состоят на диспансерном учете в городском онкологическом кабинете Московской офтальмологической клинической больницы.

Частота выявления хориоидальных меланом по обращаемости составила 1.01-1,33 , а невусов хориоидеи соответственно 100-110 случаев на 100 тыс. взрослого населения ежегодно.

В процессе выполнения настоящей работы обследована 393 пациента с хориоидальными невусами и 13 пациентов с начальными меланомами. Таким образом, обследовано 406 человек в возрасте от 14 до1 80 лет. Исследование проводили в динамике в сроки 18 мес. — 28 лет с частотой не менее 2 раза в год. При этом стационарные невусы наблюдали в среднем 5,4 лет, прогрессирующие невусы — в среднем 4.7 лет, начальные меланомы в среднем 2,4 года.

Для оценки клинической картины новообразований в процессе наблюдения больным проводили набор рутинных методов офтальмологического обследования: — определении остроты зрения, кинетическую периметрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, оф-тальмобиомикроскопию. Кроме того с целью уточнения характера изменений на глазном дне и определения изменения новообразования в процессе динамического наблюдения проводили офтальмохромоскопию, флюоресцентной ангиографию.

ультразвуковое исследование.обеспечивающее одномерную и двумерную визуализацию глаза, автоматическую статическую пороговую периметрию. Для повышения точности дифференциальной диагностики центрально расположенных меланом и невусов хориоидеи в сочетании с компьютерной периметрией применяли локальную ЗРГ.

Обследование больных проводили на базе Московской офтальмологической клинической больницы и НИИ глазных болезней им. Гельмгольца ( компьютерная периметрия, злектрофизио-логические исследования выполнены совместно с д. м.н. Г.И.Немцеевым и д.м.н. А.М.Шамииновой. ульгрозвуковая биометрия — с к.м.н. Г.В.Кружковой, патогистологическое исследование с к.м.н. М.Н.Сорокиной ).

Невусы хориоидеи были представлены плоскими или слегка проминирующими в стекловидное тело образованиями серо-зеленоватого цвета от 1,0 до 6.0 мм в максимальном диаметре с четкими или слегка перистыми границами. Степень пигментации варьировала в больших пределах. Подавляющее большинство невусов (82,3%) было расположено у заднего полюса глаза.

В 72.12 случаев сетчатка как над невусом. так и вокруг была интактной, а у 27.9% больных с хориоидальными невусами обнаружены вторичные изменения в сетчатке. Невусы хориоидеи более четко были видны при офтальмоскопии с красным фильтром. а при офтальмоскопии с зеленым фильтром невусы «исчезали» за исключением изменений в надлежащей сетчатке.

Стационарные невусы хориоидеи не проявлялись на анги-ограммах или выглядели в виде зоны гипофлюоресценции в поздних фазах исследования.

Наличие вторичных изменений сетчатки осложняет дифференциальную диагностику невусов и маленьких меланом, кроме того эти изменения могут быть признаком прогрессирования невуса.

В связи с этим мы выделили две группы невусов:

— в первую группу вошли 278 чел. с невусами, не сопровождавшимися вторичными изменениями в сетчатке.

— вторую группу составили 112 чел., имеющие невусы с изменениями в сетчатке.

При анализе клинического течения хориоидальных невусов в процессе длительного наблюдения выделены следующие особенности:

— во-первых, количество невусов, сопровождающихся друзами сетчатки увеличивается по мере увеличения возраста пациентов.

— во-вторых, по мере увеличения размера невуса увеличиваются и изменения в сетчатке над ним.

Вероятно, по мере увеличения возраста пациента создаются условия для увеличения размеров невуса и возникновения вторичных изменений в сетчатке как над незусом, так и вокруг него.

Мы высказали предположение, что наличие дистрофических очажков в сетчатке над невусом может свидетельствовать как о его медленной прогресии, так и об инволюционных изменениях сетчатки. Так. невусы с изменениями в сетчатке сочетаются с макулодистрофией в 5Т/. случаев, в то время как невусы без изменений сетчатки только — в 22% случаев. Наши наблюдения над 64 пациентами на б-й декаде жизни позволяют высказать суждения о том, что дистрофические изменения в сетчатке над невусом у этой возрастной категории лиц при сочетании невуса с изменениями в макулярной зоне, следует расценивать как инволюционные изменения. На ангиограммах у этих больных выявилось значительное количество друз как над невусом так и на расстоянии от него. Свечение друз в

Таблица 1.

Невусы с изменениями в прилеаашей сетчатке

Возрастные Длительность наблюдения

группы

до 5 лет 5-10 свыше 10 всего

до 30 лет —

31-40 4 (3.62) 1 (0,92) 2 (1. 82) 7 (6.32)

41-50 9 (8.02) 4 (3,62) 3 (2.72) 16 ( 14.32)

51-60 14 (12,52) 7 (6.32) ‘ 8 (7.12) 29 (25.92)

61-70 24 ( 21.42) 8 (7.12) 8 (7.12) 40 (35,72)

старше 70 — 17 (15.22) 3 (2,72) — 20(17.92)

всего ’68 23 21 112 (1002)

Таблица 2.

Невусы без изменения в прилеяащей сетчатке

Возрастные Длительность наблюдения

группы

до 5 5-10 свыше/0 всего

до 30 14 (5.02) 2 (0.762) 7 (2.52) 23 (8.32)

31- -40 16 (5.62) 4 (1.42) 1 (0.42) 21 (7,62)

41- -50 32 (11.52) 14 ( 5.07.) 11 (4.02) 57 (20.52)

51 -60 36 ( 13.02 1 . ! 7 ( 6 .12 1 10 (3.67.) 63 (22.72)

61 -70 40 (14.42) 9 (3.22) 9 (3.22) 66 (23.72)

свыше 70 40 ( 14.47.) б (2.22) 2 (0.77.) 48 (17.32)

всего 178 ( 64.12) 60 (21.57.) 40 ( 14.47.) 278 ( 1002)

виде ярко флюоресцирующих точек наблюдалось во всех фазах, особенно в поздних.

Вместе с тем у 48 человек изменения в сетчатке мы наблюдали только над невусом хориоидеи. Следует отметить, что 877. лиц этой группы были в возрасте до 50 лет. Имелось сочетание двух или трех признаков возмоашой прогрессии новообразования в виде нечеткости границ, неоднородности окраски и проминенции дистрофических изменений сетчатки в той или иной степени выраженности. На ангиограммах участки гипофлв-оресценции чередовались с участками гиперфлюоресценции, ярким свечением друз. Во всех случаях отсутствовала сливная Флюоресценция в поздние венозную фазу, столь характерная для меланом хориоидеи.

Клинико-ангиографическая классификация хориоидальных невусов.

Невусы

стационарные прогрессирующие

без изменений в прилеаащей сетчатке

с инволюционными изменениями в сетчатке

с латентной прогрессией (возыоана сухая и влаяная форма дистрофических измене-нений сетчатки над невусом)

с быстрой прогрессией и озлока-чествлением

Определялась как сухая, так и влаяная форма изменений в сетчатке над невусом.

Необходимо отметить, что у 391 пациента за указанный срок наблюдения не обнаруяено явного увеличения размеров невуса. В отдельных случаях имело место лишь нарастание дистрофических изменений в сетчатке над ним.

Тем не менее, современный уровень знаний не позволяет дать полную гарантии отсутствия быстрого роста невуса в каядом конкретном случае. Имеются сведения о росте и малиг-низации невуса спустя 5-24 года с момента начала наблюдений ( Шепкалока В.М. с соавт.. 1965, Gass 3.D.M..1977 ).

В связи с этим наличие вторичных изменений в сетчатке у 4В наблюдаемых нами пациентов мояет свидетельствовать о биологической активности хориоидального невуса. и при отсутствии явного увеличения его размеров подтверядает латентное течение образования.

Очевидно, что при определенных, пока еще неизвестных условиях, воэмояен быстрый рост с иалигнизаиией опухолевого процесса.

По нашим данным хориоидальный невус мояет резко прогрессировать в течении 12-42 мес.

Различные точки зрения о сроках появления симптомов, свидетельствующих о риске возникновения меланом. заставляют рекомендовать длительное динамическое наблюдение за такими больными.

Резкое увеличение диаметра и проминенции невуса, которое мы наблюдали в 0.52 случаев, сочеталось с изменением окраски невуса, нарастанием дистрофических процессов в сетчатке над ним, в том числе и появлением пятен ораняевого пигмента. Все это заставило нас расценить процесс как озло-

качествление невуса с вытекающими рекомендациями.

С целью определения степени риска озлокачествления не-вусов было подвергнуто морфологическому исследованию 108 глаз, знуклеированных пп поводу хориоидальной меланомы в МНИИ глазных болезней им. Гельмголца в 1987 г..

Оказалось, что в 26 из них опухоль развилась из пред-существушщего невуса.

Необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство беспигментных невусов ( 6 из 9 ), предшествующих меланомам. были расположены в экваториальной и предэкваториальной зонах.

Гистологическое изучение опухолей, развившихся из невусов. выявило различные по клеточному строение меланомы:

— веретеноклеточная А-Б меланома диагносцирована в 61. 57. .

— смешаноклеточная — в 23,12,

— эпителиоидноклеточная — в 15,42.

По содержанию пигмента опухоли распределились следующим образом:

— пигментированные -10,

— беспигментные — 16.

Все меланомы. даже эпителиоидноклеточные, были со слабо выраженным клеточным и структурным полиморфизмом. Тем не менее, анализ отдаленных результатов пятилетней выживаемости показывает, что смертность среди больных с хориоидальными невусами, развившимися из невусов и больных с меланомами, возникшими de novo практически одинаковая и составляет 24+7%.

Следовательно, невоидный генез опухоли является гисто-генетическим, а не прогностическим признаком.

Таким образом, по данным морфологического исследования частота меланом, развившихся из невуса составляет 24.3%.

Видимо, хориоидальные невусы встречаются в природе чаще, чем офтальмологи выявляют их при осмотре пациента, в связи с чем остается незамеченным факт озлокачествления части невусов.

Для выяснения информативности различных инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике малых пигментных новообразований наряду с хориоидальными не-‘ вусами были обследованы 13 больных с начальными меланомами хориоидеи.

Клиническая картина в наблюдаемой группе начальных ме-ланом была практически сходной с таковой при прогрессирующих невусах.

При флюоресцентной ангиографии подтверндены имевшиеся в литературе данные, что начальные меланомы в отличии от невусов хориоидеи характеризуются длительной остаточной Флюоресценцией ( Бровкина Й.Ф., 1981, Flshhuan З.Й., 1977, Hayreh S.S.. 1970. Tanev U.. 1980 ).

При ультразвуковом исследовании 29 пациентов ( 21 — с невусами. 8 — с начальными меланомами ) выявлена следупщая закономерность: для начальных меланом характерна проминен-ция, превышающая 1,0 мм, в то время как невусы. как правило, плоские, или имеют незначительную проминенцив ( до 1,0 мм ). В редких случаях возмояна большая проминенция невусов, однако при длительном наблюдении толщина их не меняется. В то же время, прогрессирующие невусы, наряду с офтальмоскопическими признаками роста, приобретают и эхографические показатели увеличения элевации опухоли. В

группе больных с начальной меланомой хориоидеи выявлена четкая прогрессия опухоли. Толщина опухоли по данным ЕШ увеличивается от 0,15 до 0,87 мм за 3 месяца. Скорость рост не зависит от возраста пациента или исходной проминенции опухоли.

Особый интерес представляют исследования, которые выявляют функциональные нарушения сетчатки, обусловленные ростом подлеаащей хориоидальной опухоли.

Больным с начальными меланомаыи и невусами хориоидеи произведена автоматическая статическая пороговая периметрия, которая позволяет определять мелкие относительные скотомы и получить наиболее точные сведения о динамических изменениях яркостной чувствительности.

Всего обследовано бб человек ( 53 — с невусами хориоидеи. 13 — с начальными меланомами ). Во всех случаях контролем слуаило сравнение с результатами исследования парного здорового глаз. Кавдому пациенту проведено по два исследования с интервалом в 1 год.

В группе больных с меланомами хориоидеи мы выявили снижение яркостной чувствительности различной степени по сравнению со здоровым глазом.

Стационарные невусы, в том числе с инволюционными изменениями. а такае прогрессирующие невусы. имеющие латентное течение, не сопровоадались дефектами поля зрения.

Необходимо отметить, что недостатком периметрии является субъективность методики, лишь в некоторой степени компенсируемая вопросами — ловушками, применяемыми в современных автоматических периметрах.

В связи с этим, для повышения точности дифференциально го диагноза центрально расположенных начальных меланом и

невусов хориоидеи в сочетании с автоматической статической пороговой периметрией 18 больным были проведены электрофизиологические исследования-электроретинография. Подтверждено отсутствие различий показателей ганцфельд-ЗРГ в глазу с новообразованием и в парном здоровом глазу ( коэффициент достоверности различий менее 3 ). Следовательно, метод ганцфельд-ЗРГ не позволяет провести дифференциальный диагноз между новообразованиями хориоидеи, в связи с чем мы применили локальную электроретинографига.

В результате проведенных исследований с большой степенью вероятности ( более 992 ) можно утверждать, что начальные меланомы вызывали снижение локальной ЭРГ.

У пациентов с хориоидальными невусами никакой закономерности в изменениях локальной ЭРГ не выявлено.

Таким образом, начальные меланомы в отличии от хориоидальных невусов сопровождались снижением показателей локальной ЭРГ.

5ЯЙ0ЛЧ.

1. В Москве ежегодно частота хориоидальных меланом по обращаемости составляет 1,33 . а хориоидальных невусов -100-110 случаев на 100 тыс. взрослого населения.

2. При клиническом наблюдении озлокачествление невусов отметили в 0.52 случаев. Озлокачествление невуса характеризовалось увеличением его размеров, изменением окраски, появлением дистрофических изменений в сетчатке над ним.

В то же время при морфологической исследовании невоид-ный генез опухоли был обнаружен в 24,32 случаев.

3. Хориоидальные невусы встречаются в природе чаще, чем офтальмологи выявляют их при осмотре пациента, в связи с чем остается незамеченным факт озлокачествления части невусов.

4. Данные морфологического исследования свидетельствуют о преобладании беспигментных или слабопигментированных невусов в экваториальной и предэкваториальной зонах. Зто убеждает в необходимости тщательного осмотра глазного дна всех больных, направляемых к офтальмологу, в том числе и на профосмотр.

5. Дифференциальный диагноз прогрессирующих невусов и начальных меланом на основании клинической картины остается трудным. Статическая пороговая периметрия и злектрофизиоло-гические исследования (локальная ЭРГ) позволяют выявить на ранней стадии хориоидальной меланомы функциональные нарушения сетчатки, обусловленные активным ростом опухоли в подлежащей хориоидее.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К вопросу о патогенезе опухолей меланогенной систем. // Материалы Всесоюзной конференции «Опухолеподобные заболевания органа зрения «. М.-1990. — с 19-21. / в соавт. с А.В.Каплиной /.

2. Некоторые аспекты эпидемиологии увеальных меланом по материалам Московской офтальмологической клинической больницы за период 1979-1988 гг. // Материалы Всесоюзной конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». М.-1990. — с 22-24 / в соавт. с В.Юитеневым, Г.Г.Озеровой /.

3. Возмоаности ультразвуковой биометрии в дифференциальной диагностике начальных меланом иневусов хориоидеи. // Вестник офтальмол. — 1991. — N 6. — с 44-46 / в соавт. с Г.В.Кружковой /.

4. Первый опыт использования локальной ЭРГ и автоматическая статическая пороговая периметрия в дифференциальной диагностике начальных меланом и невусов хориоидеи. //Рес-публ. сборник научных трудов «Патология глазного дна и зрительного нерва. -Н. — 1991. -с 190-197. / в соавт. с А.М.Шамшиновой и Г.И.Немцеевым /.

5. Авторское свидетельство на изобретение. Приоритетная справка N 4858532 от 07.08.1990 г. /в соавт. с А.М.Шамшиновой и Г.И.Немцеевым /.

Меланома глаза

  

Меланома – самая часто встречаемая злокачественная опухоль глаза. Она может возникать в защитном аппарате, верхнем и нижнем веке глазницы, может возникать в придаточном аппарате – конъюнктива, слезная железа и ее протоки. Самое частое место – это сосудистый тракт, или увеальный тракт. Может быть в переднем отделе – радужная оболочка, может быть в заднем – цилиарное тело и хориоидея. 82% меланом сосудистого тракта приходится на хориоидею.

Несколько чаще болеют мужчины, чем женщины. Опухоль относится к орфанным, то есть крайне редко встречающимся формам меланомы, и из всех меланом она составляет не более 3-4 %.

Чем отличается кожная меланома и глазная меланома

Кожная меланома и увеальная меланома – два абсолютно разных заболевания. Их объединяет только название меланома. Абсолютно разные заболевания, с разным прогнозом, с разным поведением, с разной клинической картиной, молекулярно-генетическим портретом. Единственное, что их объединяет – светлый цвет глаз и светлый тип кожи, который плохо реагирует на загар.

Виды меланом

Самая частая меланома располагается на кожных покровах. Есть меланомы слизистых оболочек, в том числе конъюнктивы, также может быть и в желудочно-кишечном тракте. Есть меланома в мозговых оболочках, она может быть первичной, и есть меланома, которая приходится на глаз. Из глазных самая частая – это меланома хориоидеи. В целом её встречаемость от 3 до 7 человек на 1 миллион.

Факторы риска

К факторам риска относят невус хориоидеи, периорбитальный, орбитальный меланоз, а также все люди со светлой кожей, люди с голубыми, серо-голубыми глазами, с веснушками, с I и II фототипом кожи по Фицпатрику, то есть люди, которые плохо реагируют на солнце. Они реагируют солнечными ожогами, и у них не формируется тот желаемый загар, который они хотели бы получить.

Причины развития меланомы

Пока однозначных причин не названо. Меланома радужки ― совсем редкая опухоль, в основном меланомой поражается хориоидея. Для радужки есть связь с ультрафиолетом, с загаром, но с хориоидеей данных пока нет, поэтому больше упор делается на мутацию в определенных генах.

Основная причина меланомы – это солнечные ожоги, невосприимчивость кожи к загару. Меланома в 80% случаев возникает спонтанно, ей ничего не предшествует.

Опасность невусов, или родимых пятен

Под термин «родинка», или «невус» закладывается очень много новообразований, в том числе гемангиомы, папилломы, кератомы пожилых и стариков. Всё, что находится на коже, да еще имеет темный цвет ― всё относится к родинкам. Невус ― это больше пигментное пятно, скопление меланоцитов. Меланоциты – это клетки, которые содержат темный пигмент меланин, за счет него мы разделяемся по цвету кожи, по цвету глаз, по цвету волос, по расам.

Бывает, что родинок очень много, или 5-10 врожденных неровных родинок, с неровными краями, неравномерной окраской. Такая родинка называется диспластический, или атипичный невус. Образование доброкачественное, но при множественном процессе какие-то из них могут трансформироваться в меланому.

Поврежденная родинка может переродиться в меланому?

На сегодняшний день нет исследований, которые бы показывали связь травмы с развитием меланомы. Это народный миф. Он взялся от того, что у пациента уже есть меланома, она выросла, имеет возвышение над поверхностью кожи, и пациент ее случайно задевает, она начинает кровить. Кровь для пациентов – как SOS. У пациента меланома могла быть 2-3 года и уже достигла больших размеров, но он игнорировал наличие факта.

Насколько кремы защищают от возникновения меланомы?

Кремы защищают, но не от всех лучей. Когда человек намазался кремом, он сам себе разрешил очень долго находиться на солнце, у него мнимое ощущение, что теперь он защищен. На самом деле, кремы слабо защищают. Они могут несколько снижать частоту солнечных ожогов, но они очень мало снижают возможность заболеть меланомой.

Как больному сахарным диабетом нужно ограничить сахар, так и пациенту с невусами, светлокожему нужно ограничить инсоляцию. Конечно, можно поехать на юг, на дачу, но хотя бы надеть майку, шляпу, солнцезащитные очки, намазать открытые участки тела кремом, чтобы снизить вероятность ожога.

Симптомы меланомы глаз

Иногда различные коричневатые отложения бывают на конъюнктиве, также бывают на веках и маргинальном крае. Меланомы, которые развиваются в сосудистом тракте, диагностируются лишь тогда, когда они влияют на зону, которая влияет на оптическую часть. Как правило, такие локализации можно обнаружить не совсем вовремя.

Для меланомы глаза нет ранних патогномоничных признаков. Либо случайная находка на осмотре офтальмолога, либо пациенты указывают такие признаки, как снижение остроты зрения, выпадают поля, появляется мутность. Но это всё признаки и других заболеваний глаза тоже.

Диагностика

Меланома глаза очень коварное и плохо диагностируемое заболевание, потому что пациент не видит, что в его небольшом глазу есть изменения. Показаний для осмотра глазного дна раз в год более чем достаточно. Не все пациенты о них знают, но осмотр может спасти от различных недугов и даже иногда спасает жизнь.

Меланому глаза выявляют по поводу осмотра другого глазного заболевания, совершенно случайно. Несмотря на XXI век, развитие и генетических анализов, и любых других, есть ряд заболеваний, которые может оценить только врач, своими глазами и на основе опыта.

Иногда может повышаться такой онкомаркер, как S-100, но специфического маркера нет. Должна быть онконастороженность самого пациента, когда он имеет наследственность, предрасположенность к онкологии.

Анализы крови мы назначаем, когда планируем пациенту операцию, госпитализацию в стационар, проведение химиотерапии, но в плане диагностики опухоли они нам не нужны.

Метастазирование

Примерно у 70-90% пациентов с меланомой глаза происходит метастазирование в печень. Тому есть объяснение: клетки меланомы увеального тракта и клетки печени, гепатоциты, имеют общие рецепторы. У них есть межклеточное взаимодействие, поэтому клетки меланомы с кровотоком попадают именно туда, там и залипают, там и дают рост.

На втором месте по поражению идут легкие, а затем следуют кожа и кости. Но подавляющее большинство – метастазы в печень.

Лечение меланомы глаза

Пациенты с меланомой увеального тракта попадают к офтальмологам, офтальмологи их направляют к офтальмоонкологам. Они проводят им брахитерапию – это селективная лучевая терапия, которая сохраняет глаз, но при условии, что опухоль очень маленькая, несколько миллиметров, и находится в определенных отделах, то есть не прорастает в структуру глаза. Если она уже большая, прорастает в структуру глаза, нерв, то вопрос уже к хирургам, которые выполняют энуклеацию глаза. Здесь прогноз уже неблагоприятный. Есть риск, что реализуются метастазы. К химиотерапии меланома глаза не чувствительна.

При меланоме глаза, если она маленькая, Т1 и Т2, можно применить лучевую терапию. Для меланомы кожи лучевую терапию в первичном лечении никто не применяет.

Если для меланомы кожи при определенных мутациях есть и достаточно высокоэффективная таргетная терапия, и иммунотерапия, то на сегодняшний день нет противоопухолевых лекарств, которые бы доказали свою эффективность в лечении метастазов меланомы глаза.

Химиорезистентная опухоль крайне низко отвечает на иммунотерапию. Даже у пациентов, у которых есть определенная мутация в опухоли, в генах GNAQ, GNA11, были попытки применять ингибиторы МЕК, таргетные препараты, но сравнивая с химиотерапией, получили одинаковые результаты. Поэтому на сегодняшний день пациентам с изолированным поражением печени мы рекомендуем применение локальных методов лечения. К ним относится хирургия, резекция печени. Она может быть как открытая, так и в лапароскопическом варианте. Мы можем предложить термоабляцию, то есть замораживание метастазов, криодеструкцию.

При множественных метастазах, когда не применишь ни термоабляцию, ни криодеструкцию, ни хирургические методики, пациентам предлагают химиоэмболизацию. В печеночные артерии вводят определенные химиопрепараты или специальные мелкие шарики из поливинилалкоголя, которые закупоривают мелкие артериальные веточки, питающие метастазы. Ведь метастазам, чтобы расти и развиваться, нужно питаться. В основном, метастазы в печени кровоснабжаются за счет артериальных сосудов. Их закупоривают, либо химиопрепарат действует как вещество, которое повреждает интиму сосудов. Соответственно, сосуд прекращает существование, нет кровотока. Либо специальные мелкие шарики, которые забивают сосуды, и возникает омертвление метастаза и той части печени, где он есть.

Глазные эндопротезы

Пациентам, у которых было удалено глазное яблоко, ставится эндопротез, и не сразу понимаешь, на каком глазу была операция. Очень хорошие протезы. То есть если по поводу меланомы глаза будет предлагаться такая операция, не надо отказываться, потому что внешне практически не отличишь. Эстетически выглядит очень хорошо.

Контроль за пациентами

Пациентов контролируют в течение 5 и более лет как онкоофтальмолог, так и районный онколог. Мы ведём двойной контроль за пациентами: онкоофтальмолог контролирует наличие локального рецидива в области перенесенной операции или лучевой терапии, а онколог контролирует легкие и печень.

Наиболее высокоинформативным методом выявления метастазов печени является МРТ, магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием. Она по эффективности даже превосходит ПЭТ КТ. Поэтому если у пациента есть риск Т3, Т4, то есть риск метастазирования в печень, то хотя бы раз в полгода, раз в год нужно назначать именно МРТ с контрастом печени.

 

 

По материалам программы «Взгляд доктора Куренкова» на Радио Медиаметрикс

 

Приглашенный эксперт — Константин Титов, хирург-онколог, заведующий онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей МКНЦ им. А.С. Логинова, д.м.н., доцент

 

Пигментный невус хориоидеи глаза

Хориоидальным невусом называют доброкачественную опухоль сосудистой оболочки. Такие опухоли, выявляется почти у 10% людей с белым цветом кожи и практически не обнаруживается среди темнокожих. 

Невус хориоидеи – это пигментное образование скопления меланоцитов (пигментных клеток). Как правило, невусы образуются с рождения, однако, их пигментация проявляется позже, в препубертатный период. Поэтому, обнаруживают их, в большинстве случаев, уже у людей взрослых. У женщин и у мужчин невусы встречаются с одинаковой частотой.

Обычной локализацией для невуса хориоидеи является область заднего отдела глазного дна, за экватором. Однако, иногда, он встречается в преэкваториальной зоне и даже непосредственно в зоне экватора.

На ранних этапах своего развития, подобные невусы локализуются на поверхностных слоях сосудистой оболочки, с возрастом, распространяясь в ее глубжележащие ткани.

Видео нашего специалиста о невусе

Классификация невусов

В офтальмологии принято подразделять невусы на стационарные и прогрессирующие. Кроме того, среди хориоидальных невусов, выделяют типичные, атипичные и подозрительные.

Внешний вид стационарного невуса хориоидеи (типичного) определяется как плоское либо слегка выступающее образование на глазном дне, овальной или слегка округлой формы, серо-зеленого или серого цвета. Размер его, не превышает 1 — 6 мм в диаметре, границы четкие или слегка расплывчатые. Для таких невусов характерны однотонность окраса, отсутствие роста и изменений сетчатки. Иногда на его поверхности обнаруживаются друзы (скопления частиц продуктов клеточного обмена). При стационарном хориоидеальном невусе зрение не нарушается.

Отличительной особенностью, прогрессирующего невуса хориоидеи, является увеличение в объеме. Претерпевать изменения может его форма, нарушается однородность окраски, наблюдается нечеткость границ. В прилегающих областях сетчатки возникают дистрофические изменения, хориоидальные сосуды могут быть сдавленными. В ряде случаев иногда наблюдается серозная отслойка сетчатки. Нередко снижается зрение, с появлением перед глазами пятен и искажением изображений. Прогрессирующие невусы относят к группе высокого риска озлокачествления. При этом, прогрессирующим, невус считается при выявлении его изменений в динамике. Выявление у пациента первичного невуса хориоидеи с вышеописанными признаками, дает повод считать его «подозрительным».

Атипичными называют невусы не имеющие окраски (беспигментные), а также «гало-невусы», окруженные зоной более бледной сосудистой оболочки (признак атрофии). Гистологически они состоят из клеток с дистрофическими явлениями, что считается одним из признаков злокачественного роста.

Диагностика

Обнаружение невусов, как правило, происходит случайно, при офтальмоскопии глазного дна. Для окончательного диагноза, необходимо их динамическое наблюдение с регулярными осмотрами глазного дна, включая и осмотры с цветными фильтрами. Так, невус хориоидеи становится хорошо видным в красном свете, а при исследовании его в зеленом свете, невус «исчезает». При этом, остаются видны только изменения в слоях сетчатой оболочки, которые характерны для прогрессирующего невуса. На ультразвуковом исследовании, в отдельных случаях, иногда можно выявить выстояние образования. При флуоресцентной ангиографии (исследовании сосудов глазного дна с применением контрастного вещества — флюоресцеина), на наличие стационарных невусов, указывает отсутствие изменений в сосудах, окружающих хориоидею. При прогрессирующем невусе флуоресцентная ангиография обнаруживает пропотевание флюоресцеина сквозь стенки, прилежащих к невусу сосудов.

Лечение невусов

Для типичного стационарного невуса хориоидеи, специального лечения или длительного наблюдения, не требуется, так как риск злокачественной трансформации его клеток, крайне низок. Однако, эти образования подлежат обязательной документальной регистрации.

При подозрительных и атипичных невусах, требуется обязательная фоторегистрация картины глазного дна, повторные УЗ-исследования и частые повторные осмотры (ежегодно по несколько раз). Установление диагноза прогрессирующего невуса, делает необходимым выбор в пользу незамедлительного лечения, так как, прогрессирующий невус является потенциально злокачественной опухолью. Для лечения таких невусов рекомендуется фото — и лазеркоагуляция. При своевременном лечении, прогноз благоприятный.

На каком этапе начинается озлокачествление невуса, предсказать невозможно. Поэтому залогом здоровья пациента, является тщательное выполнение рекомендаций врача, регулярные повторные визиты к специалисту и. как можно раньше начатое лечение, при наличии показаний.

В офтальмологическом центре «Московская Глазная Клиника» можно пройти полное обследование на новейшей аппаратуре при подозрении на невус сосудистой оболочке и дальнейшее лечение (при необходимости) у ведущих специалистов по сетчатке в Москве.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в нашу клинику можно по телефону в Москве 8(499)322-36-36 или номеру 8(800)777-38-81 (звонок бесплатный с мобильных и для регионов РФ) ежедневно с 9:00 до 21:00. Вы можете так же воспользоваться формой онлайн-записи.

пигментная форма, чем опасен, прогноз

Невус хориоидеи относится к доброкачественной опухоли, которая формируется из пигментных клеток, входящих в состав глазной сосудистой оболочки. По внешнему виду патология схожа с родимым пятном, которое локализуется в глубоких слоях глазного яблока.

Диагностируется невус примерно у 8-10% населения, причем чаще страдают голубоглазые светлокожие люди. У новообразования отсутствуют нервные волокна, по этой причине заболевание не вызывает болевых ощущений.

Что такое

Сама хориоидея представляет собой сосудистую оболочку, проходящая под склерой ближе к задней части глаза. Ее функция заключается в обеспечении стабильного внутриглазного давления, нормализации питания палочек и колбочек сетчатки глаза.

В состав хориоидеи входит несколько слоев, в которых содержатся клетки пигментов. Формирование невуса происходит из клеток надсосудистой наружной пластины, дальнейшее развитие способствует проникновению в более глубокие тканевые слои, что приводит к проявлению неприятных симптомов.

Формирование заболевание начинается при рождении, однако он не имеет характерных признаков, поэтому не обнаруживается. Пигментная окраска появляется у подростков в период полового созревания (с 11 до 14 лет).

По теме

Как избавиться от жировика на веке глаза

Последующее скопление пигмента наблюдается у людей зрелого возраста, поэтому после 30-летнего возраста окраска патологии приобретает более яркий оттенок. Однако подобные изменения наблюдаются только 70-80% пациентов, у остальных окраска не приобретается.

До конца провоцирующие факторы не изучены, в одинаково количестве страдают мужская и женская половина населения. Чаще патология затрагивает только один глаз.

Формы

Выделяется стационарная и прогрессирующая форма патологии. Иногда подразделяется на следующие виды:

  • Атипичный – не присутствует пигмент и гало-невус с раковыми симптомами.
  • Типичный – плоское новообразование овальной формы, не имеет признаков разрастания.
  • Подозрительный – наблюдается проявление пигмента.

Для определения стадии заболевания используется расширенная классификация.

Стационарный

Плоское либо с небольшим выпиранием округлое новообразование размером 1-6 мм. Имеет серую либо зеленовато-серую окраску пигмента, цвет равномерный.

Стационарная форма невуса не ухудшает зрение, образование имеет четкие границы лишь в отдельных ситуациях края немного размытые. При проведении осмотра можно определить накопление продуктов обменных процессов.

Прогрессирующий

Определяется способностью увеличиваться в размерах. Во время роста опухоль теряет четкие границы, наблюдается изменение формы новообразования и равномерность распределения пигмента.

В сетчатке наблюдаются дистрофические нарушения, передавливание хориоидальных сосудов. Нередко отслаивается сетчатка.

Патология провоцирует нарушения зрительной функции, появление мутных пятен, искажение изображения. Подобная форма имеет неблагоприятные прогнозы, поскольку склонна к перерождению в рак. Часто возникают разного рода осложнения.

В зависимости от локализации выделяются несколько видов.

Невус сетчатки

Носит доброкачественный характер, очаг поражения располагается на задней сосудистой глазной оболочке, определенных признаков не имеет. Характерными особенностями считаются плоская форма образования, четкие границы и сохранение размера на протяжении долгого времени.

Невус радужки глаза

Цвет новообразования зависит от количества меланина, содержащегося в оболочке радужки.

Невус слезного мясца

Формируется, как правило, у взрослого человека.

Невус конъюнктивы

Диагностируется только у 5% заболевших. Благодаря своему местоположению хорошо различается на фоне глазного яблока, что облегчает диагностику. Здесь выделяются невусные наросты, пигментный и кистовидный невус.

Окологлазный невус

В медицинской практике наблюдается нередко. Родинки, расположенные на веках и региональных покровах, без труда поддаются диагностике. Цвет новообразований варьирует от светлого до темно-коричневого.

Атипичные невусы отличаются отсутствием пигмента, они находятся в зоне атрофии бледных сосудистых оболочек. Проведение гистологии указывает на наличие раковой опухоли.

Причины

Хориоидея располагается под склерой сосудистой оболочки, которая стабилизирует глазное давление и питает сетчатку глаза. Поскольку нервные окончания отсутствуют, то не возникает неприятных болевых ощущений, они появляются только при поражении более глубоких слоев.

По теме

По каким симптомам можно распознать глиому зрительного нерва

Причина развития невусов кроется в увеличенной концентрации меланина, подобное состояние могут спровоцировать следующие факторы:

  • Нарушения на гормональном уровне.
  • Инфекционные процессы.
  • Сильные стрессовые ситуации.
  • Воспалительные реакции.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Применение гормональных противозачаточных средств.

Больше к появлению невуса предрасположены люди со светлой кожей и волосами.

Симптомы

Развитие стационарного невуса не выдает себя какими-либо симптомами и не выявляется при визуальном осмотре, обнаружить его может только врач-офтальмолог.

При прогрессировании патологии проявляется ряд признаков:

  • Ухудшение зрения.
  • Чувство присутствия инородного тела в области глаза.
  • Уменьшение границ зрительного поля.

Чаще всего хориоидальный невус располагается сзади наиболее широкой области глаза, реже наблюдается в части экватора.

По теме

Все о саркоидозе глаз

Визуально можно определить по следующим показателям:

  • Плоская форма либо имеется небольшая выпуклость.
  • Размер от 0,1 до 0,6 мм.
  • Границы определены четко, лишь иногда местами размыты.
  • Цвет однотонный.
  • Сетчатка не подвержена изменениям.
  • На поверхности не исключены друзы – наслоения продуктов жизнедеятельности клеток сетчатки.

Прогрессирующая патология определяется следующими симптомами:

  • Увеличение размера.
  • Края теряют четкость.
  • Передавливание сосудов хериоидеи.
  • Образование желтого ореола вокруг новообразования.
  • Изменение цвета.

При выявлении любых из подобных проявлений необходимо обратиться к специалисту с целью предотвращения любых необратимых изменений.

Может ли перерасти в рак

Сформировавшиеся пигментные пятна могут озлокачествоваться, невус хериоидеи не является исключением. Риск формирования рака и меланомы сильно возрастает при воздействии ультрафиолетовых лучей.

Диагностика

Первоначальная диагностика заключается в сборе анамнеза. При возникновении кровоизлияний на слизистую, ощущении присутствия инородного тела, косметическом дефекте врач назначает дополнительные меры:

  • Осмотр слизистой.
  • Исследование глазного дна с применением цветных линз. Использование красной линзы дает возможность четко определить наличие невуса. При замене на зеленую – границы образования исчезают, только при прогрессирующей патологии можно выявить некоторые нарушения.
  • Цветное дуплексное исследование – оценивается состояние общего кровотока.
  • Флюоресцентная ангиография – дает возможность выявить развитие патологии на первоначальных этапах, определяется присутствие ангиомы сетчатки. При прогрессирующей болезни наблюдается выпотевание флюоресцина.
  • Эхография – указывает точную локализацию очага поражения.
  • Офтальмоскопия – оценивается состояние сетчатки глаза, нервного волокна посредством светового луча.
  • Ультразвуковое исследование – определяется состояние более глубоких слоев глазного яблока.

Каждая диагностическая мера дает возможность определить все аспекты патологии и подобрать правильную терапию.

Лечение

Необходимость проведения лечения и применение терапевтических мер напрямую зависит от вида патологии.

Если диагностирована типичная форма, то терапия не назначается, однако пациент должен регулярно посещать офтальмолога для своевременного изменения в клиническом течении заболевания. Обследование необходимо проводить не реже, чем раз в полгода.

Если выявляется рост новообразования, то специалист назначает адекватные меры, для этого уточняется точная локализация и размер патологии.

Лазерное лечение

Применяется при труднодоступной локализации новообразования. Подобная мера менее травматична по сравнению с остальными. Если требуется применение срочных мер, должна проводиться микрохирургия.

Электроэксцизия

Проводится с помощью электроскальпеля. Метод характеризуется иссечением невуса, устраняются все дефекты, которые образовались в месте локализации очага поражения. Сопутственно пациенту проводится пластика дефектов роговицы, конъюнктивы.

Оперативное вмешательство

Применение хирургии необходимо при больших размерах патологии.

Хирургическая терапия необходима при выявлении злокачественных образований, а также в тех случаях, когда ухудшается острота зрения. Хирургические методы считаются безопасными, реабилитационный период протекает относительно безболезненно.

В детском возрасте лечебные меры назначаются при быстром прогрессировании патологического процесса. Применение рецептов народной медицины чаще остается безрезультатным, поэтому прибегать к их помощи не рекомендуется.

Возможные осложнения

При отсутствии адекватной терапии могут наблюдаться различного рода осложнения:

  • Отслоение сетчатки глаза.
  • Передавливание сосудов хориоидеи, что приводит к ухудшению питания палочек и колбочек.
  • Нарушение зрительной функции.
  • Перерождение в раковую опухоль.

Пигментный невус становится причиной искажения зрительного изображения, образованию «мутных пятен» в зрительном поле.

Самым опасным осложнением считается перерождение в злокачественное образование. При этом врач наблюдает большое темное пятно под конъюнктивой, не исключено, что это раковое образование. Первоначально его можно спутать с кровоизлиянием либо невусом конъюнктивы глаза.

Перерождение в рак наблюдается примерно в 1% от всех больных. Из доброкачественного образования формируется меланома хориоидеи. Метастазы пускаются в малом проценте случаев.

Единственным методом считается удаление пораженного глаза. Именно по этой причине, чтобы выявить патологию на начальном этапе развития очень важно своевременно проходить обследование у офтальмолога.

Прогноз и профилактика

При своевременно проведенных методах лечения чаще прогноз благоприятный, если не наблюдается перерождение в меланому. Но для этого пациент обязательно должен регулярно посещать офтальмолога, чтобы контролировать рост новообразования и оценивать все патологические изменения.

Для того чтобы не допустить перерождения в раковое образование, необходимо избегать прямого попадания ультрафиолетовых лучей, поскольку именно этот фактор часто становится причиной прогрессирования новообразования и перерождения в злокачественную опухоль.

Атипичные невусы наиболее опасны, поскольку имеют тенденцию к злокачественному перерождению, прогноз у которых соответствующий.

Для снижения риска возникновения осложнений после проведенного лечения необходимо подобрать хорошую клинику с квалифицированным медицинским персоналом.

диагностика, лечение, прогноз и профилактика

Автор Иван Мирошников На чтение 9 мин.
Обновлено

Когда воспаляется сосудистая оболочка глаза (хориоидея), пациенту ставят диагноз хориоидит. В редких случаях хориоидея воспаляется одиночно. В основном, патологическим процессом затрагивается сетчатка, в результате чего наблюдается развитие хориоретинита или ретинохориоидита.

Рекомендованные статьи

  • Промывание глаз ромашкой
  • Алкоголь и зрение Ухудшается зрение после принятия алкоголя? Читай статью. Опытный окулист простыми словами объяснит, как влияет алкоголь на зрение . Особе…
  • Адреса клиник Федорова в России
  • Тонометрия глаза по Маклакову, норма Если вам более 40 лет необходимо 1 раз в 2-3 года измерять внутриглазное давление. Наиболее информативно  для диагностики глаукомы многок…
  • Почему у ребенка красные глаза? 8 причин покраснения глаз у детей
  • Норма и патология расширения зрачка.
  • Светобоязнь причины, симптомы
  • Мидриаз: виды, причина, лечение и диагностика
  • Черные мушки перед глазами Мнение практикующего врача, что означают черные мушки перед глазами . Исходя из того,
  • Как быстро вылечить ячмень на глазу

Опухоли хориоидеи

Опухоли хориоидеи – это доброкачественные и злокачественные образования сосудистой стенки глазного яблока. К новообразованиям хориоидеи относят невус, генгиому и меланому.

В результате обследования у офтальмолога наиболее часто диагностируется невус – доброкачественное образование, генгиома часто диагностируется у пациентов в возрасте старше 60 лет, наиболее часто и быстро у пациентов развивается злокачественное новообразование – меланома.

Лечение опухолевых заболеваний напрямую зависит от их формы болезни и стадии ее развития. Так, для лечения невуса используется метод лазерной коагуляции, меланомы – лазерная терапия, генгиомы – оперативное лечение.

Определение

Метастазы в хориоидею являются самыми частыми внутриглазными злокачественными новообразованиями, они выявляются офтальмоскопически почти у 1% пациентов с системными злокачественными опухолями и чаще всего происходят из рака лёгких или молочной железы. Клинически метастазы проявляются как беспигментные, невысокие, округлые или овальные хориоидальные образования кзади от экватора. Метастазы хориоидеи обычно односторонние, но могут быть мультифокальными и двусторонними. Это первое проявление метастазирующей злокачественной опухоли почти у 1/3 онкологических пациентов.

Совокупная заболеваемость в течение жизни составляет от 1:400 до 1:1000 среди американцев. При аутопсии, у пациентов с системным злокачественным новообразованием микроскопические внутриглазные образования обнаруживают в 5-10%; из них у 10% есть клинически выявляемые опухоли. Увеличение заболеваемости, вероятно, связано с увеличением выживаемости пациентов с раковыми заболеваниями, лучшей выявляемостью и большей осведомлённостью населения об онкологических заболеваниях.

Самая распространённая первичная злокачественная опухоль — рак молочной железы у женщин и рак лёгких у мужчин. У пациентов с неизвестным первичным очагом во время установления диагноза системное обследование приводит к обнаружению рака лёгких у 1/3 всех пациентов и рака молочной железы у 1/10 пациенток. Другие известные первичные опухоли, кроме рака молочной железы и лёгких, составляют менее 10% всех случаев метастазов в хориоидею. Однако у половины пациентов первичный очаг так и не обнаруживают.

Среди первичных опухолей преобладают карциномы, реже встречаются саркомы. Распространение происходит гематогенным путём. Цитологические признаки соответствуют первичной опухоли.

Часть 2 — линия заданий 22 — подборка 2
Часть 2 — линия заданий 22 — подборка 2
Часть 2 — линия заданий 22 — подборка 2

80% пациентов предъявляют жалобы на затуманивание зрения (обычно безболезненное). Другие симптомы -плавающие помутнения перед глазами и дефекты полей зрения, а также боль в глазу (от 5 до 15%). У 65-75% пациентов в анамнезе есть злокачественное образование.

Опухоль выглядит как округлое или овальное бляшковидное минимально приподнятое хориоидальное образование, вариабельное по цвету. Приблизительно в 2/3 случаев опухоль одиночная и односторонняя. Метастазы из молочной железы и лёгких, как правило, бледно-жёлтого цвета, тогда как метастазы из кожной меланомы тёмно-серые или коричневые (рис 7-11, А, Б). Другие опухоли с характерным цветом: метастазирующая почечно-клеточная карцинома и рак щитовидной железы (обычно оранжево-красного цвета) и метастазирующие карциноидные опухоли (обычно розового или жёлто-оранжевого цвета). Как правило, опухоль локализована кзади от экватора (более 90% случаев): приблизительно в 10% она расположена преимущественно в макулярной области. Рост опухоли может привести к отёку диска зрительного нерва и серозной отслойке сетчатки.

Рис. 7-11, Б. Хориоидальные метастазы в радужную оболочку. Метастазирующий рак молочной железы в начальной стадии проявляется в виде беспигментного образования радужной оболочки.

Описание патологической анатомии

Неспецифические воспалительные процессы в сосудистой оболочке глаза вызывают различные изменения, которые являются однотипными. Очаговый хориоидит характеризуется наличием ограниченного инфильтрата, в состав которого входят лимфоидные элементы. Они расположены около расширенных сосудов. В большинстве случаев, инфильтрат расположен по всей толщине хориоидеи.

Диффузный хориоидит характеризуется наличием воспалительного инфильтрата, в состав которого входят лимфоциты, эпителиоидные или гигантские клетки. Распространение таких элементов происходит по всем тканям сосудистой оболочки глаза. При этом сдавливается сосудистое сплетение.

Воспалительный процесс хориоидеи является провоцирующим фактором патологических изменений, которые развиваются в сетчатке. Среди проявлений можно выделить деструкцию слоя пигментного эпителия. Кроме этого, происходит развитие отечности и кровоизлияния.

Если начато своевременное лечение, может наблюдаться рассасывание воспалительного инфильтрата. В большинстве случаев, происходит замещение клеточных элементов. На их месте появляются фибробласты и соединительнотканные волокна. В результате чего, образовывается рубцовая ткань. Новообразованный рубец содержит в себе оставшиеся измененные крупные сосуды хориоидеи. Также, по периферии рубца отмечают пролиферацию пигментного эпителия сетчатки.

Морфологические изменения, которые характерны туберкулезному хориоидиту, зависят от того, на какой стадии находится туберкулезный процесс. Первичный туберкулез характеризуется экссудативным типом течения воспалительного процесса. Происходит возникновение диффузной лимфоидной инфильтрации с эпителиоидными и гигантскими клетками.

Вторичный туберкулез характеризуется продуктивным воспалением, когда начинают формироваться типичные туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. Если процесс начнет прогрессировать, гранулемы будут сливаться, в результате чего сформируется крупный конглобированный очаг.

Эффективное лечение первичного очага, как профилактика метастазов меланомы хориоидеи

Независимо от того, какой метод был выбран, откладывать лечение увеальной меланомы не стоит — примерно половина пациентов с этим диагнозом погибают от метастазов. Это связано как с активным метастазированием через кровеносные сосуды, так и с низким вниманием к возможным органам-мишеням. Увеальная меланома чаще всего метастазирует в печень (более, чем в 90% случаев метастатического поражения) и легкие (24%). Реже поражаются головной мозг, кожа, кости, лимфоузлы, второй глаз и его орбита.

При своевременном выявлении крупных одиночных метастазов меланомы хориоидеи их лечение также может быть проведено методами радиохирургии и протонной терапии в стенах МИБС.

Если у Вас есть подтвержденный диагноз “увеальная меланома”, или имеются подозрения и Вы уже прошли первичную инструментальную диагностику по месту жительства, обратитесь в любой из Диагностических центров МИБС за “вторым мнением”. Если диагноз подтвердится, наши специалисты смогут дать заключение о возможности и целесообразности применения радиохирургии или протонной терапии, которые доступны пациентам в Онкологической Клинике МИБС и Центре протонной терапии МИБС.

Не дайте болезни шансов — обратитесь сейчас!

Иванов Павел Игоревич

Заведующий отделением нейрорадиологии.

Нейрохирург высшей категории, кандидат медицинских наук.

Действительный член Всемирного Общества пользователей Гамма-Ножа (LGKS).

Действительный член Европейского Общества функциональной и стереотаксической нейрохирургии (ESSFN). Действительный член Образовательного комитета Международного Общества Стереотаксической Радиохирургии (ISRS) . Доцент кафедры нейрохирургии Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Заказать звонок

Лечение Меланомы хориоидеи:

Основной метод лечения меланомы хориоидеи — энуклеация глаза. При наличии признаков прорастания опухоли за пределы глаза показана экзентерация орбиты. В послеоперационном периоде рекомендуется глубокая рентгенотерапия, При меланомах II-III ста дни в комплексе с хирургическим и лучевым лечением применяют ТиоТЭФ, сарколизин. При начальных небольших ограниченных опухолях размером не более трех диаметров диска зрительного нерва и выстояниями 1-1,5 мм возможна фото- или лазер коагуляция опухоли. Небольшие плоские опухоли облучают также с помощью бетааппликаторов, подшиваемых к склере.

Прогноз всегда серьезный. Зависит от стадии заболевания, клеточного строения опухоли. Отягощает прогноз прорастание опухоли за пределы глаза. Метастазы развиваются большей частью в первые 3-5 лет после операции. Однако их появление возможно и в более поздние сроки.

Локальная (местная) химиотерапия

Данная химиотерапия показана пациентам из групп С и D в сочетании с системной ПХТ. Методика заключается в том, что с помощью супертонкого катетера через внутреннюю сонную и бедренную артерию прямо в устье глазной артерии вводится цитостатический препарат под названием «Мелфалан». Перед этим проводится каротидная ангиография внутренней сонной артерии, чтобы визуализировать строение сосудов.

Химиотерапия «Мелфаланом» (селективная внутриартериальная) проводится через 3-4 недели после 1-го курса системной химиотерапии. Дозировка составляет 5-7,5 мг/м2:

  • дозировка 5 мг/м2 показана, когда одновременно лечатся оба глаза;
  • если поражен только один, то нужно вводить 7,5 мг/м2.

В стекловидное тело (мед. – «интравитреально») вводится 16 мкг «Мелфалана» (это 0,05 мл). Эта концентрация эффективна по отношению к опухолевым отсевам и безопасна.

Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи

Продолжительность жизни при данном виде рака зависит от локализации и размера опухоли, возраста пациента, морфологии новообразования, проведенного лечения и других особенностей. Пятилетняя выживаемость на начальных стадиях меланомы хориодиеи после применения органосохраняющих радикальных методов составляет 93%, десятилетняя — 89%. На поздних стадиях, при выявлении метастазов печени медиана выживаемости составляет лишь 4-6 месяцев. Для пациентов с метастатическим поражением других органов годичная выживаемость составляет 76%.

Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51

Симптомы плоскоклеточного рака легкого

Клинические проявления в большей степени зависят не от гистологического типа и степени дифференцировки рака легкого, а от анатомической локализации опухоли, ее размера, характера роста и скорости метастазирования. Поэтому симптомы плоскоклеточного рака легкого в целом схожи с другими типами рака (крупноклеточным, мелкоклеточным, аденокарциномой).

У 5-15% пациентов ранние стадии рака протекают клинически бессимптомно; в этом случае опухоль может случайно обнаруживаться при флюорографическом обследовании. Все симптомы плоскоклеточного рака легкого делятся на первичные (местные), вторичные (вызванные осложнениями, метастазированием или раковой интоксикацией). Первичные симптомы, как правило, являются относительно ранними и связаны с ростом первичного опухолевого узла. Наиболее постоянные жалобы включают кашель, боли в грудной клетке, одышку. Кашель вначале сухой, надсадный; у половины больных с центральной формой рака легкого наблюдается кровохарканье, в поздних стадиях переходящее в легочное кровотечение.

По мере распространения опухолевого процесса к местным проявлениям плоскоклеточного рака легкого присоединяются вторичные симптомы. Они связаны как с местными осложнениями (осложнениями воспалительной природы, прорастанием или сдавлением соседних структур), так и с отдаленным метастазированием, а также общим воздействием на организм злокачественной опухоли. При развитии обтурационной пневмонии у больных возникает фебрильная лихорадка, влажный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. При компрессии или прорастании рядом расположенных органов может беспокоить дисфагия, осиплость голоса, синдром Горнера, интенсивные боли в шее и плече, аритмия.

Общие симптомы включают общую слабость, анорексию, снижение массы тела, кахексию. При эпидермоидном раке легкого могут развиваться гиперкальциемия и гипофосфатемия, обусловленные эктопической продукцией паратгормона и простагландинов. Экстраторакальные метастазы (в печень, кости, надпочечники, головной мозг) выявляются у половины пациентов, умерших от плоскоклеточного рака легкого.

Пигментный невус хориоидеи — чем опасен, симптомы и методы лечения (удаления) на нашем сайте!

Почему появляется невус

Глаз имеет оболочку, состоящую из сосудов и питающую его сетчатку, это хориоидея. Она не имеет болевых рецепторов, поэтому ощутить невус на хориоидее глаза не получится. Само пигментное образование является доброкачественной опухолью.

Появляется чаще у европейцев на одном глазу, пигментируется не всегда. Опасность его заключается в возможном злокачественном перерождении. Пусковыми факторами образования таких родинок могут послужить:

  • стрессовые ситуации;
  • гормональный дисбаланс;
  • травмы;
  • инфекционные и воспалительные заболевания.

Причины возникновения родинок сосудистой оболочки

Невус конъюнктивы и образование сетчатки глаза возникают из-за тех же факторов, которые провоцируют появление всех родинок на теле человека, а именно повышенного скопления пигмента меланина. Образовываться они могут как при рождении ребенка, так и с возрастом. Считается, что появление невуса сосудистой оболочки глаза возможно до 24-х лет. Провоцируют то, что появляется невус сетчатки, следующие факторы:

Родинка на сосудистой оболочке глаза может вырасти из-за гормонального сбоя, влияния факторов внешней среды, приёма определённых медикаментов.

  • сбои в гормональном фоне;
  • наследственность;
  • нервные перенапряжения и стрессовые ситуации;
  • инфекционные заболевания;
  • воспалительные болезни;
  • прием контрацептивов на гормональной основе.

Доктора сходятся во мнении, что образование сосудистой оболочки глаза зачастую возникает у людей со светлыми волосами и чувствительными кожными покровами, так как меланина в их организме меньшее количество. Невзирая на то, что в подавляющем большинстве случаев родинка закладывается еще до рождения малыша, проявляется она при взрослении. Согласно статистике, невус сосудистой оболочки глаза одинаково часто встречается как у мужского пола, так и у женского.

Классификация

Пигментный невус внутри хориоидеи делят на основные два вида – со стационарным ростом и прогрессирующим, а также их гистологические подтипы:

  • типичный;
  • атипичный;
  • подозрительный.

Самые благоприятные – типичные стационарные невусы хориоидеи. Они имеют плоскую округлую или овальную форму (до 6 мм в диаметре) сероватого цвета с четкими краями. Такая родинка не имеет тенденции к росту, не повреждает ткани, а значит, функция глазного яблока не страдает.

Прогрессирующий вид характеризуется своим ростом. В процессе увеличения своих размеров он изменяет окраску, очертания, может сдавить прилежащие ткани, сосуды хориоидеи и даже вызвать отслоение сетчатки. Если такая родинка обнаружена впервые, за ней необходимо наблюдение, она относится к разряду подозрительных, так как часто озлокачествляется.

Кроме пигментированных, существуют беспигментные невусы хориоидеи. Если во время обследования обнаружится бесцветное образование, а рядом его окружают измененные по строению клетки, то это признак атипии. Атипичные беспигментные родинки глаза могут перерастать в злокачественную опухоль.

Дополнительно смотрите видеообзор глазной клиники про пигментное образование в глазу:

Меланома хориоидеи глаза: прогноз жизни, метастазы, первые признаки, лечение, брахитерапия

Меланома хориоидеи — это пигментная опухоль злокачественного характера собственной сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Данная опухоль является одной из самых частых внутриглазных новообразований.

Меланома хориоидеи является основной причиной смертности и инвалидизации онкобольных с поражением органа зрения.

Заболевание может протекать практически бессимптомно, но при этом имеет высокую склонность к метастазированию, поэтому проблема ее выявления на начальных стадиях является крайне актуальной.

Этиологические факторы

Большинство случаев меланомы хориоидеи являются спорадическими, то есть обусловлены теми или иными мутациями клетки-предшественницы меланоцитарного звена, которая может дать начало патологическому опухолевому клону. Кроме того, есть предположение о наследственной причине данного заболевания. Воздействие такого типичного провоцирующего фактора для меланомы кожи, как повышенная инсоляция, для этой опухоли также не исключается.

В группе риска находятся пожилые люди (средний возраст манифестации опухоли — 60 лет). Немного чаще болеют мужчины. Склонны к появлению меланомы хориоидеи обладатели светлой кожи и волос, невусов и веснушек.

Клиническая картина

Жалобы пациентов зависят от размера и локализации меланомы хориоидеи, а также от наличия сопутствующих осложнений, к которым относятся: отслойка сетчатки вторичного характера, появление дегенеративных процессов в сетчатке, помутнение хрусталика.

На первичном приеме у офтальмолога обычно определяется снижение остроты зрения, появление перед глазом слепых участков (скотом), гемианопсий (выпадения половин поля зрения). В случае позднего обращения, больные жалуются на боль в глазу (вторичная глаукома), расширение сети сосудов. Также на склере может определяться пигментное пятно (экстраокулярный рост новообразования).

Стадии развития меланомы хориоидеи

Согласно международной классификации различают 4 стадии развития данной опухоли. Критерии распространенности опухолевого процесса:

  1. Т1 — размер меланомы 10 мм и менее, толщина — 2,5 мм и менее.
  2. Т2 — размер новообразования 10–16 мм, наибольшая толщина составляет 2,5–10 мм.
  3. Т3 — размером 16 мм и/или толщина более 10 мм без распространения за пределы глазного яблока.
  4. Т4 — наибольший размер опухоли 16 мм и/или толщина более 10 мм с распространением за пределы глазного яблока.

Также выделены 4 клинические стадии меланомы хориоидеи. Для каждой из них характерны определенные симптомы заболевания:

  1. Для первой, так называемой стадии «спокойного глаза», свойственно отсутствие ярких клинических проявлений и жалоб. Возможно наличие помутнения сетчатки, также могут определяться дефекты поля зрения.
  2. Вторая стадия характеризуется появлением боли в глазах, воспаления, покраснения глазного яблока, отека век.
  3. На третьей стадии меланома хориоидеи выходит за границы глазного яблока, формируется экзофтальм, склера теряет целостность.
  4. Четвертая стадия сопровождается генерализацией процесса. Общее состояние пациента ухудшается. Больные жалуются на сильную боль, снижается масса тела, нарастает интоксикация. Появляются метастазы меланомы внутренних органов: печени, легких, костей. Поражение того или иного органа провоцирует появление соответствующих симптомов. Может выявляться дальнейшее снижение остроты зрения, чувство пелены или тумана перед глазами. Данные проявления вызываются кровотечениями в стекловидное тело, помутнением хрусталика.

Симптомы второй и третьей стадии меланомы хориоидеи ярко выражены при расположении опухоли в центральной или парацентральной части глазного дна. Для периферической локализации новообразования характерно длительное отсутствие субъективных ощущений. В этом случае меланома выявляется либо случайно, либо на стадии распада опухоли и ее вторичных проявлений.

Виды меланомы глаза

Разработана классификация меланомы хориоидеи по морфологическому признаку. В зависимости от клеточной структуры, выделяют следующие типы данной опухоли:

  • Веретеноклеточный.
  • Эпителиоидный.
  • Смешанный (микстмеланома).
  • Фасцикулярный.
  • Некротический.

Данная классификация имеет определенные недостатки, так как некротическая меланома хориоидеи определяется клинически, а вот определить ее клеточную принадлежность из-за обширного некроза невозможно. Веретенообразный и фасцикулярный тип имеют сходный прогноз.

В связи с этим, в настоящее время морфологически принято выделять только 2 типа: веретеноклеточный и эпителиоидный. Смешанная форма занимает промежуточное положение. Ее прогноз зависит от преобладания тех или иных клеток.

Наименее благоприятной прогностически считается эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи.

Способы лечения меланомы хориоидеи

Выделяют органосохраняющие методы лечения данной опухоли и хирургический метод без сохранения глаза. В случаях, когда не удается сохранить глаз, производят энуклеацию — изолированное удаление глазного яблока или экзентерацию — иссечение вместе с глазным яблоком всего содержимого орбитальной полости.

Показания к энуклеации:

  • Опухоль значительного размера.
  • Распространение меланомы на диск зрительного нерва.
  • Полное отсутствие зрительной функции.
  • Экстрабульбарный рост опухоли.
  • Вторичная глаукома.

После удаления глазного яблока, проводится имплантация внутреннего протеза и последующее наружное протезирование. Эти меры позволяют не только достичь хорошего косметического результата, но и препятствуют деформации лица.

К органосохраняющим методам лечения меланомы хориоидеи относятся:

  1. Лучевая терапия. В зависимости от способа подведения излучения, лучевую терапию при данном заболевании проводят контактным или дистанционным способом. Контактное облучение, или брахитерапия, представляет собой имплантацию радиоактивных элементов вблизи очага меланомы.

    Показания к проведению брахитерапии:

  2. Отстояние от диска зрительного нерва не менее 2 диаметров самого диска.
  3. Брахитерапия является самым эффективным методом органосохраняющего лечения при меланоме хориоидеи. Его применение способно снизить вероятность образования метастазов опухоли.

  4. Лазерная коагуляция в сочетании с термотерапией. Транспупиллярная термотерапия — это вид лазерного лечения меланомы с применением глубокой локальной гипертермии. Метод основан на возможности глубокого прохождения инфракрасного излучения сквозь хориоретинальную ткань. Транспапиллярная термотерапия является эффективным самостоятельным видом лечения небольших меланом хориоидеи (до 4 мм в диаметре).
  5. Криодеструкция. Данный способ основан на экстремальном охлаждении мелких очагов меланомы до −78 °C.

В составе системного лечения, актуально проведение иммунной терапии. Также при оказании помощи больным с меланомой хориоидеи в поздних стадиях учитываются особенности ее метастазирования. Для данной опухоли характерно изолированное поражение печени метастазами. В таких случаях с успехом применяется химиоэмболизация данного органа.

Такой распространенный метод лечения меланомы кожи, как таргетная терапия, при меланоме хориоидеи не применяется, так как при данном виде опухоли отсутствуют специфичные BRAF-мутации.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано пожизненное наблюдение за больными, которые получали лечение меланомы хориоидеи. После проведения лучевой терапии и удаления новообразования, офтальмолог должен осматривать пациентов каждые полгода в течение 2 лет, а далее — 1 раз в год. С целью раннего выявления метастазов назначают УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию легких 1-2 раза в год.

Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи

Продолжительность жизни при данном виде рака зависит от локализации и размера опухоли, возраста пациента, морфологии новообразования, проведенного лечения и других особенностей.

Пятилетняя выживаемость на начальных стадиях меланомы хориодиеи после применения органосохраняющих радикальных методов составляет 93%, десятилетняя — 89%. На поздних стадиях, при выявлении метастазов печени медиана выживаемости составляет лишь 4-6 месяцев.

Для пациентов с метастатическим поражением других органов годичная выживаемость составляет 76%.

Источник: https://www.euroonco.ru/oncodermatology/melanoma/melanoma-khorioidei-glaza

Симптомы

Родинки носят врожденный характер, но пигментация происходит во время пубертатного периода (половое созревание). Образования без последующего роста не мешают жить и носят лишь косметический дефект.

Прогрессирующие виды невусов при увеличении размеров повреждают структуры глаза, при этом снижается острота зрения, предметы могут изменять четкие очертания. Такие симптомы опасны отслоением ретинальной оболочки (сетчатки).

Опухоли хориоидеи

Опухоли хориоидеи – это доброкачественные и злокачественные образования сосудистой стенки глазного яблока. К новообразованиям хориоидеи относят невус, генгиому и меланому.

В результате обследования у офтальмолога наиболее часто диагностируется невус – доброкачественное образование, генгиома часто диагностируется у пациентов в возрасте старше 60 лет, наиболее часто и быстро у пациентов развивается злокачественное новообразование – меланома.

Лечение опухолевых заболеваний напрямую зависит от их формы болезни и стадии ее развития. Так, для лечения невуса используется метод лазерной коагуляции, меланомы – лазерная терапия, генгиомы – оперативное лечение.

Диагностика

Для обнаружения хориоидальных образований самым простым методом служит осмотр глазного дна – офтальмоскопия. Ее проводит врач-офтальмолог. Кроме офтальмоскопии, используют специальные цветные линзы. Красный цвет линз позволяет увидеть пигментную родинку, а зеленый – различить структуры хориоидеи.

Дополнительно применяется УЗИ глаза и изучение сосудов с помощью цветной ангиографии (используется флуоресцент). Когда контраст достигает сосудов рядом с невусом, он его окрашивает, делая видимым для диагноста. Однако это происходит в случае с прогрессирующим видом, стационарный останется незаметен.

Материал и методы

Всего под наблюдением находятся 80 пациентов с НХ (84 глаза), средний возраст 65,33±3,26 года. Мужчин — 23 (23 глаза), средний возраст 63,05±5,75 лет, женщин — 57 (61 глаз), средний возраст 66,71±3,96 года. Средний срок наблюдения составил 1,74±0,2 года (12—48 мес.). В 26 случаях выявлено комбинированное поражение: НХ и возрастная макулярная дегенерация (ВМД).

Во всех случаях НХ обнаружили случайно во время диспансерного осмотра или при офтальмоскопии в связи с жалобами пациентов на снижение зрения.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование и при необходимости применены специализированные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) с прицельным сканированием в зоне локализации НХ и цифровая фоторегистрация глазного дна. Результаты сопоставляли с данными архивных фотографий глазного дна. При наличии дополнительных включений на его поверхности выполняли аутофлюоресценцию (АФ), флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) и оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ). Оценивали следующие параметры невуса: форму, максимальный диаметр, проминенцию и его локализацию (в том числе удаленность от макулярной зоны), степень интенсивности окраски, наличие или отсутствие друз на поверхности невуса и других включений.

Статистическую обработку выполняли в программе Microsoft Excel.

Необходимо ли лечение

Типичные стационарные виды не нуждаются в лечении. Напротив, прогрессирующие, подозрительные или атипичные невусы хориоидеи нужно обнаруживать как можно раньше. За ними необходим постоянный контроль, прохождение УЗИ глаза несколько раз за год.

Тенденция к изменениям должна насторожить, прогрессия служит показанием для его удаления методом лазерной фотокоагуляции (прижигания).

Большинство случаев невусов хориоидеи глаза имеет благоприятный прогноз, вовремя проходите профосмотры, и все будет с вами в порядке.

Оставляйте комментарии ниже, считаете ли вы родинки опасными, не забывайте делиться статьей со знакомыми.

Невус хориоидеи глаза: лечение, прогноз, удаление

Меланома и невус хориоидеи глаза: симптомы, лечение, прогноз
Хориоидеа глаза – это сосудистая оболочка, расположенная между сетчаткой и склерой. Она представляет собой развитую сеть кровеносных сосудов, расположенных в определенном порядке: снаружи лежат крупные кровеносные сосуды, а внутри, ближе к сетчатке – капилляры.

Основные функции хориоидеи – питание всех слоев сетчатки глаза, вывод продуктов обмена в ток крови. Входящий в ее состав слой капилляров участвует в регулировании обменных процессов сетчатки глаза и сосудистых оболочек. Хориоидеа состоит из нескольких слоев: надсосудистого, сосудисто-капиллярного, базального и околососудистого пространства.

Околососудистый слой – это небольшое пространство, которое пронизано большим количеством тонких пластинок. Они соединяют между собой стенки склеры и хориоидеи и легко отслаиваются при изменении внутриглазного давления или при хирургическом вмешательстве.

Надсосудистая оболочка состоит из эластических волокон и хроматофоров – клеток, содержащих темный пигмент. Хроматофоры часто приводят развитию доброкачественных и злокачественных новообразований.

Сосудисто-капиллярный слой представляет собой мембрану темно-коричневого цвета, через которую проходят крупные кровеносные сосуды – артерии и вены, которые переходят в более мелкие капилляры. Этот слой обеспечивает работу сетчатки глаза. В случае возникновения воспалительного процесса происходит поражение как сетчатки, так и хориоидеи.

Мембрана Буха представляет собой тонкую пластинку, которая обеспечивает питание сетчатки кислородом и вывод продуктов обмена в кровь.

После сбора всех сведений о пациенте, а также тщательного и полного осмотра при подозрении на меланому врач может направить вас на дерматоскопию.

Это простое инструментальное исследование, которое проводится с применением прибора, оснащенного источником света и увеличительными линзами – он называется дерматоскоп.

Зачастую дерматоскоп предоставляет возможность сделать цифровой снимок образований на коже.

Дерматоскоп помогает врачу достаточно точно удостовериться в доброкачественности новообразования или установить меланому на ранних стадиях. При подозрении на опухоль врач может направить вас на проведение биопсии кожи.

Биопсия – забор образца клеток (биоптата) из родинки с целью его последующего гистологического изучения под микроскопом. Эта процедура может проводится под местной анестезией.На сегодня существует несколько видов биопсии

  1. Бритвенная биопсия рекомендована при обнаружении родинок с низким риском развития опухоли. При серьезном подозрении на рак кожи этот вид биопсии не являетс оптимальным методом диагностики: толщина среза клеток может быть недостаточной, чтобы определить степень проникновения опухоли в кожу.
  2. Пункционная биопсия позволяет получить более информативный материал для исследования, так как при ней срезаются все три слоя кожи – эпидермис, дерма и верхний слой подкожной жировой клетчатки.
  3. Эксцизионная и инцизионная биопсия: эти процедуры более инвазивны и назначаются для диагностики меланомы, которая могла прорасти в слои кожи. Эксцизионная биопсия предполагает полное удаление опухоли, инцизионная – частичное.
  4. В некоторых случаях может понадобиться проведение биопсии других тканей. Если в биоптате обнаружились признаки опухоли, врач может назначить процедуру биопсии близлежащих лимфатических узлов. Для этого применяют методики тонкоигольной аспирационной биопсии, хирургической биопсии лимфатического узла, а также биопсию сторожевого лимфатического узла.

    Нередко при распространении опухоли или для контроля биопсии назначаются методы аппаратной диагностики – магнитно–резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ), рентгенография, позитронно–эмисионная томография (ПЭТ).

    ul

    Меланома хориоидеи глаза

    Это агрессивный вид ракового поражения хориоидеи глаза, которое отличается очень быстрым поражением ткани. Как правило, оно возникает на коже или поражает глаза. Как такового заболевания меланома сетчатки глаза не существует.

    Заболевание развивается в клетках, вырабатывающих темный пигмент – меланин. Эти клетки расположены в сосудистой оболочке глаза.

    В зависимости от стадии развития меланомы метастазы могут быть обнаружены в разных органах и тканях, но наиболее часто их наличие определяется в печени и легких.

    Причины заболевания

    В настоящее время точные причины заболевания не выявлены. Спровоцировать возникновения меланомы сосудистой оболочки глаза может ряд факторов:

  • ультрафиолетовое излучение;
  • солнечные ожоги;
  • генетическая предрасположенность;
  • наличие родинок, которые вырабатывают меланин;
  • возраст старше 50 лет.

Специалистами отмечено, что меланома хориоидеи чаще возникает у людей со светлой кожей, светло-голубыми глазами. Мужчины чаще склонны к заболеванию, чем женщины.

Симптомы

У большинства пациентов меланома хориоидеи никак не проявляется. Ее можно диагностировать при проверке зрения. Необходимо незамедлительно обратиться к окулисту, если появились такие признаки:

  • Резкое снижение остроты зрения;
  • Изменение радужной оболочки сетчатки глаза;
  • Явления дискомфорта глазного яблока, связанные с его увеличением;
  • Появление новообразований, узелковых образований и язв под веком.

Источник: https://netpapillom.com/novoobrazovaniya/nevusy/nevus-horioidei-glaza-lechenie-prognoz-udalenie

Меланома хориоидеи глаза — что это такое, почему возникает, как правильно определить, прогноз на жизнь

Хориоидеей глаза называется задний отдел его сосудистой оболочки, расположенный под склерой. Он подвержен различным заболеваниям, в том числе появлению в нем меланом. Меланомой хориоидеи глаза называется наиболее часто встречающаяся первичная опухоль, развивающаяся в большинстве случаев случайно, без каких-либо очевидных причин.

Расскажем подробнее о том, что такое меланома хориоидеи, ее симптомах и причинах возникновения, каким образом происходит лечение, а также каков прогноз жизни после операции или других процедур удалению опухоли.

Что такое меланома хориоидеи глаза

Данный вид еще называют увеальным. Он считается одной из самых распространенных злокачественных опухолей этого органа, чаще всего случающейся у пожилых людей (50-70 лет). Среди молодежи или детей возможна, однако лишь в порядке исключения. Заболевание затрагивает в большинстве случаев только один глаз, двусторонняя меланома хориоидеи встречается крайне редко.

Причины возникновения меланомы хориоидеи глаза

Трудно определить причины, которые ведут к появлению опухоли сосудистой оболочки глаза. Есть несколько факторов, которые могут привести к развитию меланомы:

  • она может возникать как первичная опухоль, если на поверхности хориоидеи имелся невус;
  • чаще всего появлению такого вида меланомы подвержены белокожие люди со светлым (например, голубым) цветом глаз;
  • наследственная предрасположенность (мутации или аномалии в определенных генах).

В отличие от многих других видов меланом, в данном случае негативное влияние ультрафиолетовых лучей не доказано.

Клинические проявления и диагностика

На начальном этапе диагностика почти невозможна, особенно если меланома хориоидеи находится за пределами места наибольшей остроты в сетчатке, так называемого желтого пятна. В основном же больные жалуются на:

  • резкое ухудшение зрения, а также снижение его остроты;
  • искажение видимых вещей;
  • неправильное восприятие формы, цвета, размера, пространственного расположения предметов и явлений;
  • размытость изображения или его розоватый оттенок;
  • «плавающие» помутнения, имеющие черный или красный цвет;
  • появление затемненных пятен или слепого участка (скотомы) в поле зрения.

Если имеются основания полагать, что имеется какое-либо злокачественное новообразование, необходимо срочно обратиться к офтальмологу за консультацией. Врач собирает анамнез пациента, определяет состояние его глаз, назначает все необходимые лабораторные или инструментальные исследования для уточнения диагноза. Прежде всего, необходимо сделать общий и биохимический анализ крови, а также мочи.

Методом офтальмоскопии определяют, есть ли какие-то патологические образования на поверхности сосудистой оболочки, уточняется их величина, характер и форма. При меланоме хориоидеи глаза также используют радиоизотопное исследование, УЗИ и диафаноскопию, когда новообразования просматривают при помощи узкого пучка света. Сама процедура проходит в очень затемненной комнате. Кроме того, важно вовремя провести диагностику при помощи компьютерной томографии или МРТ.

Стадии развития и классификация видов

Меланома хориоидеи глаза имеет узловую форму роста. На начальном этапе она имеет вид округлого очага сероватого оттенка или желто-коричневого цвета. На поверхности могут виднеться вкрапления оранжевого пигмента. Первый этап также характеризуется плотным прилеганием сетчатки к опухоли при полном отсутствии каких-либо складок. Границы меланомы отчетливо определяются. С течением времени может начаться постепенная отслойка сетчатки, которая маскирует опухоль. Если меланома растет, то в ней начинают образовываться сосуды, а цвет становится более интенсивным. На поверхности появляются множественные кровоизлияния, что может свидетельствовать о ее быстром увеличении.

Вторая стадия более продолжительна, чем первая. На ней появляются болезненные ощущения, повышается внутриглазное давление. Если боль внезапно исчезает, а давление снова приходит в норму, чаще всего это обозначает выход опухоли за пределы глазного яблока. Этим характеризуется переход к третьему этапу развития заболевания. На четвертой, или заключительной, стадии происходит выпячивание глазного яблока со смещением, а также нарушается его подвижность. Кроме того, возникают метастазы в отдаленных органах (печень, легкие, костная система).

Увеличение меланомы хориоидеи может сопровождаться отслаиванием сетчатки, склеритом, эндофтальмитом, помутнением хрусталика и многими другими осложнениями.

Специалисты различают два основных вида опухоли: узловой и плоскостной. Первый встречается чаще: он подразумевает появление злокачественных новообразований круглой формы (или в виде гриба) во внешних слоях хориоидеи. Цвет может быть черным или коричневым, порой немного розоватым, если мало пигмента.

Плоскостная меланома напоминает по форме чашку и обычно выходит за пределы глазного яблока. Сосудистая оболочка утолщается, иногда даже может происходить врастание опухоли в зрительный нерв. При этом заболевание развивается достаточно медленно, оно долго не затрагивает непосредственно зрение. Первые жалобы обычно связаны с отеком сетчатки.

Способы лечения и профилактика

Каких-либо специальных профилактических мер при меланоме глаза не предусмотрено. Все пациенты, у которых было выявлено это заболевание, должны стоять на диспансерном учете у офтальмолога.

На протяжении долгого времени единственным методом лечения меланомы хориоидеи являлось удаление глазного яблока хирургом при сохранении мышц, его окружающих. Этот способ научно называется энуклеацией. Он до сих пор применяется, если увеальная опухоль имеет большой размер. Однако с конца прошлого века начинают использовать и другие методы, которые позволяют сохранить и сам глаз, и зрительные функции пациента. Среди них можно выделить:

  • криодеструкцию. Она проводится путем воздействия на опухоль при помощи критически низких температур. На данный момент ее проводят лишь как дополнительную процедуру;
  • лучевую терапию, а именно брахитерапию, при которой в пораженный орган тонкой иглой вводят капсулы с радиоактивным йодом. Ее несомненным плюсом является хорошая переносимость пациентами в пожилом возрасте, а также теми, у кого имеются сопутствующие заболевания. Также достоинством данной методики считается местное дозированное воздействие, при котором излучением не затрагиваются окружающие ткани и органы;
  • гипертермию – она проводится не слишком часто из-за высокой технической сложности, а также не слишком однозначных механизмов воздействия на меланому хориоидеи. При использовании данного метода тело пациента (или определенная его часть) нагревается, из-за чего происходит разрушение дефектных клеток;
  • лазеркоагуляцию. Этот способ считается одним из самых удобных, поскольку во время операции врач может визуально контролировать ее и длительность воздействия, по сути не происходит физического вмешательства, а сама процедура проходит амбулаторно. Однако она невозможна, если меланома проникла глубоко в ткани: величина проникновения лазера составляет до полутора милимметров.

Разумеется, подобные варианты возможны лишь в тех случаях, когда сама опухоль имеет небольшие размеры и еще не распространила метастазы в другие органы и ткани. В таких случаях пользуются другими методами лечения меланомы.

Если говорить о метастазировании, то оно происходит через кровь: обычно от этого страдают печень и легкие. Однако применение химиотерапии не считается оправданным, поскольку обычно не приносит положительных результатов.

Прогноз на дальнейшую жизнь

Многих пациентов интересует, прогноз жизни с меланомой хориоидеи. Это напрямую зависит от размеров и расположения опухоли. По статистике, например, хорошее зрение после брахитерапии сохраняется у трети больных, если не была задета центральная часть сетчатки.

Общая пятилетняя выживаемость пациентов составляет 90%, десятилетняя – 85%, 14-летняя – около 79%. Однако если опухоль прорастает за пределы глаза, прогноз не может быть благоприятным. В ситуациях, когда сам глаз сохранен, все зависит от расположения меланомы, а также ее размеров. Предметное зрение остается у половины пациентов, прошедших лечение.

После прохождения лечения больные должны наблюдаться у врача-специалиста постоянно: сначала – раз в 3 месяца, затем – дважды в год. Один раз в 12 месяцев обязательно проводится рентгенография легких и УЗИ печени и иных органов брюшной полости, чтобы контролировать возможное распространение метастазов. Также следует соблюдать рекомендации лечащего врача: обычно должно быть ограничено пребывание на солнце, а также работа в высоких температурных условиях.

Меланома хориоидеи глаз – серьезное заболевание, которое метастазирует гематогенным способом. Проявляется оно не сразу, лишь спустя некоторое время человек чувствует боль в глазах, у него снижается острота зрения, искажается восприятие предметов. При появлении схожих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу, чтобы тот провел всю нужную диагностику, назначил анализы и процедуры, а затем определился с планом лечения. Среди методов борьбы с меланомой хориоидеи выделяют лучевую терапию и, если болезнь запустить, проводят энуклеацию. Важно вовремя начать лечение, поскольку на ранних этапах опухоль можно победить: статистические показатели прогноза жизни и выживаемости достаточно высоки.

Общие сведения о хориоидальных невусах

Хориоидальные невусы обладают небольшим потенциалом, как и родинки на коже, к развитию меланомы. По статистике, из каждых 500 невусов хориоидеи один подвергнется злокачественной трансформации, если будет наблюдаться в течение 10 лет.5

Существует ряд факторов риска таких трансформаций меланомы, наиболее важным из которых является исходная толщина более 2 мм. Кэрол Шилдс из Офтальмологической клиники Уиллса проделала большую работу в этой области и вместе со своим мужем и коллегами Уиллса, проанализировав 1300 случаев, определила пять факторов, связанных с риском роста небольших хориоидальных поражений. Этими факторами были:

1) толщина опухоли более 2,0 мм
2) субретинальная жидкость
3) визуальные симптомы
4) оранжевый пигмент
5) задний край опухоли, касающийся диска

Эти пять факторов можно легко запомнить с помощью мнемоники:

T o F ind S mall O cular M elanoma
T hickness, F luid, S ymptoms, O пигмент, оптический диск M аргин

Рост поражения наблюдался только у 4% пациентов, не имевших ни одного из этих факторов риска, у 36% пациентов с одним фактором риска и более чем у половины пациентов с тремя и более факторами.Наблюдательное исследование малых опухолей, проведенное Группой совместных исследований глазной меланомы (COMS), выявило аналогичные факторы риска: 1) большая толщина апикальной части опухоли, 2) больший начальный базальный диаметр, 3) присутствие оранжевого пигмента, 4) отсутствие друзы и 5) отсутствие изменения пигментного эпителия сетчатки, прилегающего к опухоли. Эти последние два фактора подтверждают клиническое наблюдение, согласно которому наличие друзы и изменений пигмента являются индикаторами хронического заболевания и, следовательно, с большей вероятностью будут наблюдаться по сравнению с доброкачественными поражениями в спящем состоянии.

Визуализирующие характеристики также могут быть полезны при оценке возможности злокачественного новообразования. Было показано, что наличие внутренней спокойной зоны на В-сканировании и горячих точек на флуоресцентной ангиографии являются предикторами роста опухоли. Также изучается роль оптической когерентной томографии в оценке хориоидальных поражений. Габриэлла Эспиноза, доктор медицины, и его коллеги предположили, что ОКТ может быть полезной для дифференциации активной субретинальной жидкости, когда сетчатка, покрывающая поражение, приподнята, но в остальном нормальная по внешнему виду, и хронических изменений, таких как истончение сетчатки или интраретинальные кисты.В своей небольшой серии исследований они обнаружили корреляцию между активной субретинальной жидкостью на ОКТ и задокументированным ростом опухоли. 6

Лечение невуса хориоидеи | Retinal Consultants Medical Group

Что такое хориоидальный невус?

Невус — это медицинский термин, обозначающий родимое пятно. Так же, как на коже могут появиться веснушки, родинки и родимые пятна, невус также может быть обнаружен внутри глаза. Чаще всего они видны в пигментированном слое под сетчаткой, называемом сосудистой оболочкой.Хориоидальный невус может увидеть только офтальмолог, использующий специальные инструменты, чтобы заглянуть внутрь вашего глаза.

Хориоидальные невусы обычно выглядят как коричневые или коричнево-серые пятна пигмента под сетчаткой. На некоторых, подобных изображенному здесь, есть маленькие бледно-желтые или белые пятна, называемые друзами.

Подробнее о Невус хориоидеи

Опасен ли хориоидальный невус?

Большинство невусов хориоидеи остаются доброкачественными и не вызывают проблем. Так же, как веснушки и родинки на коже, невус хориоидеи редко может перерасти в злокачественную меланому. Примерно один из пяти тысяч невусов перерастает в меланому.

Следует ли лечить невус?

Большинство невусов хориоидеи не требуют лечения. Некоторые хориоидальные невусы имеют особенности, которые повышают риск перерастания в меланому, и за этими невусами следует внимательно наблюдать, периодически пересматривая их у врача. Ваш врач тщательно задокументирует эти особенности и решит, как часто вам нужно проходить повторное обследование.

Как часто мне следует проходить повторное обследование, чтобы узнать, растет ли мой невус?

Все невусы хориоидеи следует обследовать не реже одного раза в год.Если ваш врач заметит определенные особенности на вашем невусе, возможно, вам придется проверяться чаще. Например, если невус очень большой или толстый, имеет оранжевый пигмент или из него вытекает жидкость, то вероятность его развития выше в меланому. Ваш врач решит, как часто проверять невус, чтобы определить, перерос ли он в меланому.

Доброкачественный невус хориоидеи представлен на этой фотографии в виде темного пятна под сетчаткой.

Что нужно сделать, чтобы проверить свой невус?

Все невусы хориоидеи требуют тщательного обследования и документации окулистом.Некоторые невусы требуют дополнительного тестирования. Это может включать в себя ультразвуковое исследование глаза, специализированную фотографию или ангиограмму внутренней части глаза. Эти тесты полезны для тщательного документирования размера, формы и характеристик вашего невуса, чтобы определить, изменился ли он или останется прежним при будущих обследованиях.

На ультразвуковом изображении глаза под сетчаткой виден крошечный невус, который виден в виде небольшой выпуклости (стрелка).

Влияет ли хориоидальный невус на мое зрение?

Почти всегда невус не вызывает визуальных симптомов.В редких случаях невус может стать причиной появления слепого пятна на одном глазу, но это редко влияет на повседневное зрение пациента. Иногда визуальные изменения являются признаком других проблем или того, что невус начал превращаться в злокачественную меланому хориоидеи. Любые визуальные изменения требуют тщательного осмотра врачом.

Хориоидальный невус и меланома

Хориоидальный невус и меланома

Невус хориоидеи

Что такое невус хориоидеи?

Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Как работает глаз».Под сетчаткой находится пигментированный слой, называемый сосудистой оболочкой. Этот слой очень богат кровеносными сосудами и пигментирован. Пигмент в этом слое такой же, как и в нашей коже. Хориоидальный невус — это новообразование, которое возникает из пигментированных клеток сосудистой оболочки. Как правило, они доброкачественные и встречаются относительно часто. Примерно у 5% людей есть хотя бы один. Обычно они не влияют на зрение, поэтому большинство людей не замечают их присутствия. Это чаще всего обнаруживается во время обычного осмотра расширенного глаза. В большинстве случаев в лечении не требуется.Как и родинки на коже, хориоидальный невус следует контролировать, чтобы убедиться, что он не меняется и не растет. Характеристики невуса могут быть очень полезны для прогнозирования риска роста. К этим характеристикам относятся: размер и толщина, наличие оранжевого пигмента, вытекание жидкости по поверхности невуса, наличие друзов и расположение в глазу. Более крупные и толстые невусы обычно называют подозрительными невусами. За этими подозрительными невусами нужно внимательно следить. Если невус разрастается, вполне возможно, что это небольшая меланома.Даже если подозрительный невус НЕ растет, очень важно постоянное наблюдение. Ошибочно полагать, что если он не вырос за несколько месяцев или даже через несколько лет, он никогда не вырастет.

Retinal Фотография глаза с хориоидальным невусом (стрелки)

Как лечить хориоидальный невус?
В большинстве случаев не требуется никакого лечения, кроме периодических осмотров. В дополнение к самому обследованию глаз обычно проводятся фотографии и ультразвуковое исследование для измерения толщины невуса, чтобы точно задокументировать размер и внешний вид невуса. Частота обследований будет зависеть от ряда факторов, включая внешний вид невуса и длительность его существования, а также другие факторы.
В некоторых случаях из невуса может просачиваться сыворотка (прозрачная липкая часть крови) под сетчатку. Если эта утечка влияет на центральное зрение, может быть рекомендовано лечение утечки. Чаще всего это лечится с помощью лазерной фотокоагуляции или фотодинамической терапии. Оба находятся в офисных процедурах

Меланома хориоидеи

Сетчатка Фотография глаза со злокачественной меланомой хориоидеи

Злокачественная «хориоидальная» меланома возникает из слоя под сетчаткой, называемого сосудистой оболочкой.Пожалуйста, см. «Как работает глаз» для более подробного описания глаза. В Северной Америке около 6-7 человек из каждого миллиона ежегодно диагностируются с хориоидальной меланомой. Это наиболее распространенное злокачественное новообразование глаза. Злокачественные меланомы хориоидеи могут распространяться на другие части тела.

Симптомы
У большинства пациентов с меланомой хориоидеи симптомы отсутствуют, и меланома обнаруживается при обычном осмотре глаз. Если у пациентов наблюдаются симптомы меланомы хориоидеи, они обычно испытывают вспышки света, искажения (изогнутые или волнистые линии) или потерю зрения.Ни один из этих симптомов не является специфическим для меланомы хориоидеи, но может быть вызван рядом различных заболеваний глаз.

Авторское право 2020 West Coast Retina

Рост невуса хориоидеи за 13 лет: проблема?

Хориоидальный невус — доброкачественная меланоцитарная опухоль, которая чаще всего встречается у европейцев. 1 При анализе невусов хориоидеи среди взрослого населения США с использованием данных Национального исследования здоровья и питания общая распространенность невусов составила 4 человека.7%. 1 Увеличение возраста коррелировало с увеличением распространенности, так как у 4,7% людей в возрасте от 40 до 49 лет и у 7,5% людей старше 80 лет наблюдались невусы хориоидеи. 1 Пациенты кавказского происхождения показали самую высокую распространенность хориоидального невуса (5,6%), за ними следуют выходцы из Латинской Америки (2,7%) и афроамериканцы (0,6%) от родственной популяции. 1 Следует отметить, что не было ассоциации хориоидального невуса с меланомой кожи или другими видами рака.

КРАТКИЙ ОБЗОР

• Хориоидальный невус обычно остается относительно стабильным с течением времени с небольшим потенциалом перерастания в меланому.

• Как правило, невусы, увеличивающиеся на 1,0–1,5 мм в течение 10 и более лет, представляют собой доброкачественный рост без злокачественного поведения.

• Невусы, увеличивающиеся в течение 5 или менее лет и имеющие связанные факторы субретинальной жидкости и оранжевого пигмента, обычно представляют собой меланому. Оценка факторов риска имеет решающее значение.

Клинические признаки невуса хориоидеи были описаны в большой когорте из 3 422 последовательных глаз. 2 В этой серии средний диаметр базальной опухоли составил 5.6 мм у молодых людей (≤ 20 лет), 4,7 мм у взрослых среднего возраста (21-50 лет) и 5,7 мм у пожилых людей (50 лет). Были отмечены связанные особенности внутренней пигментации (89%, 74% и 77% в этих возрастных группах соответственно) и субретинальной жидкости (11%, 15% и 9% в этих возрастных группах соответственно). 2 Некоторые характеристики, в том числе толщина невуса, множественность невуса и расположенные выше друзы, были значительно увеличены с возрастом. Средняя толщина опухоли у молодых людей составляла 1,2 мм 1.5 мм у взрослых среднего возраста и 1,6 мм у пожилых людей. 2 Множественность невуса составила 2% у молодых людей, 8% у взрослых среднего возраста и 10% у пожилых людей. Вышеуказанные друзы были обнаружены у 11% молодых людей, 40% взрослых людей среднего возраста и 58% пожилых людей.

В целом, невус хориоидеи остается относительно стабильным с течением времени с небольшим потенциалом перерастания в меланому. Однако есть случаи, когда невус хориоидеи может демонстрировать минимальное увеличение в течение длительного периода времени и все же проявлять поведение невуса без возможности метастазирования. 3 В этой статье мы описываем пациента с невусом хориоидеи, который показал минимальное увеличение в течение 13 лет.

ДЕЛО

65-летняя женщина европеоидной расы с артериальной гипертензией была направлена ​​в 2003 г. для оценки бессимптомного образования хориоидеи в правом глазу (OD). Острота зрения была 20/25 OD и 20/20 в левом глазу (OS). Внутриглазное давление было нормальным в каждом глазу (OU), наблюдался умеренный ядерный склероз OU хрусталика.

При исследовании глазного дна были обнаружены три небольших плоских хориоидальных веснушки вдоль нижне-височного экватора OS.OD глазного дна продемонстрировал инфероназальный пигментированный хориоидальный невус размером 7 мм в базальном измерении и 2,2 мм в толщину при ультразвуковом исследовании. Субретинальной жидкости или оранжевого пигмента (липофусцин) не наблюдалось. Кроме того, на поражении видны друзы, что является признаком хронического заболевания.

На УЗИ масса продемонстрировала высокую внутреннюю отражательную способность на А-сканировании и плотную эхогенность на В-сканировании, что соответствует невусу хориоидеи. Учитывая эти данные и низкий риск трансформации в злокачественную меланому хориоидеи, было принято решение провести наблюдение.Пациент наблюдался в течение 6 месяцев, затем 1 год без наблюдаемых изменений опухоли.

При последнем обследовании, через 13 лет после постановки диагноза, невус имел базальный размер 8 мм и толщину 2,5 мм при ультразвуковом исследовании. При сравнении изображений глазного дна с 2005 по 2016 год было отмечено небольшое увеличение примерно на 1 мм за 11 лет (рисунок). В связи с этим возник вопрос, когда следует опасаться, что рост невуса представляет собой злокачественную трансформацию. Может быть, нет простого ответа, но ниже приведены некоторые наши мысли, основанные на научных данных и опыте.

Рисунок. Доброкачественное увеличение хориоидального невуса старше 11 лет. В 2005 г. хориоидальный невус имел размер 7 мм в основании и 2,2 мм в толщину (A). В 2016 году невус минимально увеличился, в основном на надоносовом крае, на 1 мм или меньше (B). Вдобавок произошло небольшое увеличение толщины до 2,5 мм.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство клиницистов считают, что если хориоидальный невус демонстрирует фотографически очевидный рост, это означает, что есть опасения по поводу злокачественной трансформации. 4 Это предположение основано на понимании того, что невус хориоидеи обычно остается стабильным на протяжении всей взрослой жизни. Кроме того, крупные клинические исследования, подтверждающие трансформацию невуса хориоидеи в меланому, выявили признаки, указывающие на потенциальный риск метастазирования. 4,5 Факторы риска для выявления меланомы хориоидеи на самой ранней стадии, как правило, когда опухоль имеет размер невуса. 4,5 Эти факторы помогают в оценке возможности трансформации невуса в меланому, и они включают толщину 2 мм или более, наличие субретинальной жидкости, такие симптомы, как метаморфопсия и фотопсия, оранжевый пигмент, край в пределах 3 мм от диск зрительного нерва, пустота на УЗИ, отсутствие ореола и отсутствие друзов. Наличие трех или более из этих факторов предсказывает более чем 50% вероятность роста опухоли в течение 5 лет. 6

Не все увеличенные невусы оказываются меланомой. В целом, те, которые демонстрируют минимальное увеличение от 1,0 мм до 1,5 мм с медленной скоростью в течение 10 лет или дольше, обычно представляют собой доброкачественный рост невуса без злокачественного поведения. 3 Эти поражения имеют тенденцию отображать другие хронические признаки, такие как друзы и изменения пигментного эпителия сетчатки, и они редко проявляют другие факторы риска, такие как субретинальная жидкость или оранжевый пигмент.Для сравнения, те, которые демонстрируют увеличение в течение короткого периода в 5 лет или меньше и которые имеют связанные факторы субретинальной жидкости и оранжевого пигмента, как правило, представляют меланому. 4,5,7

В долгосрочном исследовании 284 хориоидальных невусов, документированных с фотографированием глазного дна при каждом посещении, было обнаружено, что 89 (31%) продемонстрировали небольшое увеличение примерно на 1 мм или меньше в среднем за 15 лет наблюдения. 3 В этой серии увеличение невуса чаще выявлялось у пациентов моложе 40 лет (54%) по сравнению с пациентами старше 60 лет (19%, P .001). Таким образом, при отсутствии других факторов риска некоторые доброкачественные невусы хориоидеи могут демонстрировать минимальное и медленное увеличение без истинной злокачественной трансформации, как в случае, обсуждаемом здесь.

Другие документально подтвердили медленное увеличение хориоидального невуса. В 1977 году Гасс сообщил об увеличении хориоидального невуса у двух подростков. 8 MacIlwaine et al. Продемонстрировали гистопатологические доказательства доброкачественного невуса в растущей пигментированной хориоидальной опухоли у 52-летней женщины после энуклеации. 9 Elner et al продемонстрировали доброкачественный веретеновидный невус при гистопатологии энуклеированного глаза 47-летнего пациента с документально подтвержденной увеличивающейся пигментной опухолью хориоидеи. 10 Кроме того, Пекинское исследование глаз выявило рост предполагаемого невуса хориоидеи в течение 5 лет наблюдения у 5,3% взрослых в возрасте 40 лет и старше. 11

МЕЛАНОМА ИЛИ НЕВУС? ПРОВЕРИТЬ ВРЕМЯ И РОСТ

Таким образом, увеличивающийся хориоидальный невус потенциально может представлять собой опасную для жизни меланому, но также может представлять собой доброкачественный невус. Если временной интервал составляет короткий период от месяцев до нескольких лет, поражение может представлять меланому, но если рост происходит в течение более чем 5-10 лет, это может представлять доброкачественное увеличение невуса.Точно так же, если размер роста составляет 1 мм или меньше, то поражение, скорее всего, является невусом, тогда как рост 1 мм или более будет более подозрительным для меланомы. Оценка факторов риска имеет решающее значение.

Тимоти С. Фуллер, MD
• клинический сотрудник службы глазной онкологии, офтальмологическая больница Wills, Университет Томаса Джефферсона в Филадельфии, Пенсильвания
[email protected]

Кэрол Л. Shields, MD
• содиректор службы офтальмологии, офтальмологическая больница Wills, Университет Томаса Джефферсона в Филадельфии, штат Пенсильвания.
• член редакционного совета Retina Today
[email protected]

Ни у одного из авторов нет конфликтующих отношений.

Поддержка предоставлена ​​Фондом исследования опухолей глаза, Филадельфия, Пенсильвания (CLS). Финансирующие организации не играли никакой роли в разработке и проведении исследования, в сборе, анализе и интерпретации данных, а также в подготовке, обзоре или утверждении рукописи.Тимоти С. Фуллер, доктор медицины, имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Невус хориоидеи Cedar Rapids | Меланома Айова Сити

Что такое хориоидальный невус?

Хориоидальный невус похож на родинку в задней части глаза, в слое, называемом сосудистой оболочкой, который расположен за сетчаткой. Это доброкачественный рост клеток, называемых «меланоцитами».Хориоидальные невусы («невусы» во множественном числе означает «невус») обычно коричневые и довольно плоские, похожие на родинку, которую можно найти на коже. Они могут быть «амеланотичными», не иметь более типичного коричневого цвета и иметь более белесый цвет. На фотографии справа показан типичный хориоидальный невус:

.

Что такое меланома хориоидеи?

Меланома хориоидеи — это злокачественное образование в задней части глаза. Как и хориоидальные невусы, хориоидальные меланомы обычно имеют коричневый цвет, но могут быть и амеланотическими, с более белесым цветом.Они могут угрожать как зрению (разрастаясь и нарушая функцию сетчатки), так и общему здоровью пациента («метастазируя» или распространяясь на другие части тела). На фотографии слева изображена меланома хориоидеи. Обратите внимание на большой размер по сравнению с невусом, изображенным выше. Кроме того, вы, вероятно, можете сказать, что он приподнятый, а не плоский:

Как врач может отличить невус от меланомы?

Когда специалист по сетчатке выявляет аномально пигментированное поражение в задней части глаза при осмотре расширенного глаза, он / она ищет различные характеристики, которые помогают отличить хориоидальный невус от хориоидальной меланомы. Невусы могут обладать некоторыми характеристиками, указывающими на меланому, поэтому отличить невус от меланомы не всегда однозначно. Некоторые из них перечислены ниже:

1) Диаметр

В целом, чем меньше диаметр поражения, тем больше вероятность, что это невус. Чем больше поражение, тем больше вероятность, что это меланома. Однако диаметр может варьироваться, и некоторые меланомы могут иметь относительно небольшой диаметр, в то время как невусы могут иметь относительно большой диаметр.

2) Высота
Чем ровнее очаг, тем больше вероятность, что это невус. Чем выше поражение, тем больше вероятность, что это меланома. Высота также может варьироваться, и некоторые невусы довольно приподняты.

3) Рост
Если поражение увеличивается в диаметре и / или высоте, можно заподозрить меланому. Однако мы знаем, что некоторые невусы немного растут.

4) Субретинальная жидкость
Наличие жидкости над поражением увеличивает вероятность того, что это меланома.Однако невусы могут быть связаны с субретинальной жидкостью.

5) Drusen

Это желтоватые пятна, которые иногда встречаются на поверхности пигментированного поражения хориоидеи. Обычно они являются признаком доброкачественного поражения и, скорее всего, невуса.

6) Оранжевый пигмент
Присутствие оранжевого пигмента на поверхности поражения больше соответствует меланоме.

7) Близость к зрительному нерву
Это фактор риска меланомы хориоидеи.

8) Визуальные симптомы
Меланомы хориоидеи чаще вызывают проблемы со зрением. Однако невусы также могут иногда вызывать симптомы, особенно если имеется вышележащая субретинальная жидкость.

Могут ли диагностические тесты отличить невус от меланомы?

Да. Ультрасонографию можно использовать для оценки поражения хориоидеи на предмет наличия меланомы. Этот тест похож на ультразвуковое исследование, которое акушеры используют для проверки ребенка в утробе матери.Некоторые невусы атипичны, что означает, что они не являются меланомой, но обладают некоторыми характеристиками меланомы. В этих случаях можно использовать ультразвуковое исследование для точного измерения размеров поражения, чтобы можно было внимательно следить за ростом. Кроме того, ультразвук можно использовать для оценки внутренних характеристик опухоли. Меланома характеризуется «низкой внутренней отражательной способностью», что означает, что ультразвуковой сигнал от содержимого опухоли низкий.

Какие методы лечения доступны при невусах хориоидеи и меланоме?

К счастью, для хориоидальных невусов требуется только наблюдение с периодическими осмотрами расширенных глаз и фотографической документацией.Эти доброкачественные образования не требуют лечения.

При диагностировании меланомы хориоидеи часто рекомендуется брахитерапия. Это местная лучевая терапия, при которой радиоактивный налет помещается на стенку глаза, непосредственно под меланомой, на несколько дней, а затем удаляется. Размещение и удаление зубного налета — это хирургическая процедура, проводимая в операционной. Бляшка направляет излучение очень сфокусированным образом прямо на меланому, избавляя остальную часть тела от любого значительного радиационного воздействия.После того, как диагностирована меланома хориоидеи, за пациентом необходимо будет наблюдать в течение неопределенного времени на предмет наличия метастазов в другие части тела. Если метастаз обнаружен, онколог (онколог) возьмет на себя ответственность за лечение меланомы, где бы она ни распространилась.

Можно ли определить прогноз выживаемости пациента с меланомой хориоидеи?

Да. Образец может быть взят из опухоли, обычно во время размещения радиоактивной бляшки, с помощью небольшой иглы для удаления клеток.Биопсию можно проанализировать с помощью «профилирования экспрессии генов», который предоставляет полезную и надежную информацию о возможности метастазирования. На основании профилей экспрессии генов меланома может быть отнесена к одному из четырех классов: 1a, 1b, 2a и 2b. Опухоли класса 1 имеют значительно меньшую вероятность метастазирования, чем опухоли класса 2. Вероятность метастазирования очень низкая для опухолей класса 1а и немного выше для опухолей 1b. Риск метастазирования значительно выше для опухолей класса 2а и еще выше для опухолей класса 2b.

Невус или Меланома? Как отличить

Knut Eichhorn-Mulligan, MD, PhD и Ивана К. Ким, MD, Boston

Хориоидальные невусы, особенно маленькие, встречаются часто. Оценки их распространенности колеблются от 5 до 10 процентов от общей численности населения. Исследование глаза Голубых гор зафиксировало невусы хориоидеи у 6,5% проспективно изученного населения, состоящего в основном из белых австралийцев среднего возраста1. С другой стороны, меланомы хориоидеи, к счастью, встречаются редко, их частота составляет примерно шесть случаев на миллион.Тем не менее, меланома хориоидеи является наиболее частым первичным внутриглазным злокачественным новообразованием у взрослых, и поэтому важна своевременная и точная диагностика.

Характеристики Неви

Гистологически невусы — это доброкачественные новообразования меланоцитов, которые располагаются во внешних слоях сосудистой оболочки. Обычно они выглядят как плоское темно-серое поражение под сетчаткой. Однако почти в 10% случаев невусы могут быть полностью непигментированными.2 Риск злокачественной трансформации оценивается как довольно низкий. 3 Тем не менее, невусы могут вызвать зрительную дисфункцию, особенно если они расположены рядом с фовеа. При сжатии вышележащих хориокапилляров более толстые невусы могут препятствовать кровотоку к РПЭ и наружным слоям сетчатки и приводить к дегенерации РПЭ и фоторецепторов.4 Невусы были связаны с дефектами поля зрения у удивительно большого числа пациентов, хотя, если они были периферическими, эти дефициты может не стать симптоматическим.5,6 Более визуально значимые осложнения, которые наблюдались в связи с доброкачественными невусами, включают серозные отслоения РПЭ и сетчатки и хориоидальную неоваскуляризацию.4 Недавний обзор зрительной функции у более чем 3400 пациентов с невусами в больнице WillsEyeHospital показал, что предполагаемый риск развития потеря зрения в течение 15 лет составляла 2 процента у пациентов с экстрафовеальными невусами и 26 процентов у пациентов с субфовеолярными невусами.7

Возникают ли меланомы из ранее существовавших невусов или представляют собой отдельную сущность, до сих пор остается спорным.Анализ энуклеированных глаз продемонстрировал гистологические особенности, характерные для невусов по краям злокачественной меланомы, что позволяет предположить, что по крайней мере некоторые меланомы могут развиться в результате злокачественной трансформации в ранее существовавших невусах. обычно считается крайне низким. Оценки ежегодных темпов злокачественной трансформации варьируются от 1: 4800 до 1: 8,800,3,9

Как правило, небольшие хориоидальные невусы увеличиваются редко.В исследовании Blue Mountains из 160 невусов (средний диаметр 1,25 мм), для которых было доступно не менее пяти лет наблюдения, только один показал небольшое увеличение диаметра.10 Однако есть несколько сообщений о гистологически подтвержденных хориоидальных тканях. невусы, которые демонстрировали прогрессирующее увеличение, но не имели каких-либо злокачественных признаков при внимательном рассмотрении.11,12 Кроме того, при анализе более 2500 глаз, наблюдавшихся в клинике третичного уровня, Кэрол Шилдс, доктор медицины, и ее коллеги отметили увеличение в 3-4 процентах случаев. невусов без признаков злокачественной трансформации.2 Невусы в этой клинической когорте были значительно больше на исходном уровне, чем невусы в популяционном исследовании Blue Mountains, в среднем около 5 мм в диаметре.


Обнаружение мелких меланом

Пигментные поражения хориоидеи, которые слегка приподняты, могут называться неопределенными поражениями и представлять проблему с точки зрения диагностики и лечения. Учитывая риски и ограничения в отношении получения гистологического подтверждения злокачественности, офтальмологи должны полагаться на клинические характеристики, определенные как прогнозирующие рост и метастазирование, чтобы дифференцировать небольшие меланомы от возвышенных меланоцитарных опухолей хориоидеи, которые, вероятно, являются доброкачественными.Доктор Шилдс и его коллеги определили пять факторов, связанных с риском роста мелких меланоцитарных очагов хориоидеи толщиной менее 3 мм на основе ретроспективного анализа примерно 1300 пациентов.13 Этими факторами были: 1) толщина опухоли более 2,0 мм; 2) субретинальная жидкость; 3) визуальные симптомы; 4) оранжевый пигмент; 5) задний край опухоли, касающийся диска. Рост поражений наблюдался у 4 процентов пациентов, не имевших ни одного из этих факторов риска, у 36 процентов пациентов с одним фактором риска и более чем у 50 процентов пациентов с тремя и более факторами.14 Клинические факторы, связанные с повышенным риском метастазирования, включали: 1) касание заднего края диска; 2) задокументированный рост; и 3) увеличенная толщина опухоли (более / равная 1,1 мм) .13 Наблюдательное исследование небольших опухолей, проведенное Группой совместного исследования глазной меланомы (COMS), выявило аналогичные факторы риска, связанные с ростом опухоли; а именно: 1) большая толщина апикальной части опухоли, 2) больший начальный базальный диаметр, 3) присутствие оранжевого пигмента, 4) отсутствие друзы и 5) отсутствие изменения пигментного эпителия сетчатки, прилегающего к опухоли.15 Эти последние два фактора подтверждают клиническое наблюдение, что наличие друзы и изменений пигмента являются индикаторами хронического заболевания и, следовательно, с большей вероятностью будут наблюдаться по сравнению с доброкачественными поражениями в спящем состоянии.

Характеристики изображений также могут быть полезны при оценке возможности злокачественного новообразования. Было показано, что наличие внутренней спокойной зоны на В-сканировании и горячих точек на флуоресцентной ангиографии являются предикторами роста опухоли. 16 Роль оптической когерентной томографии в оценке хориоидальных повреждений также изучается.Габриэлла Эспиноза, доктор медицины, и его коллеги предположили, что ОКТ может быть полезной для дифференциации активной субретинальной жидкости, когда сетчатка, покрывающая поражение, приподнята, но в остальном нормальная по внешнему виду, и хронических изменений, таких как истончение сетчатки или интраретинальные кисты. В своей небольшой серии исследований они обнаружили корреляцию между активной субретинальной жидкостью на ОКТ и задокументированным ростом опухоли.17

Раннее лечение и наблюдение

Когда энуклеация была единственной приемлемой формой лечения меланомы, для небольших опухолей, которые не могли быть однозначно диагностированы как меланомы при первичном обращении, рекомендовалось наблюдение до тех пор, пока не будет зарегистрирован рост.Теперь, когда появилась доступность и продемонстрирована эффективность методов лечения, не влияющих на глобус, можно привести аргумент в пользу более раннего лечения этих неопределенных поражений. Данные испытаний COMS показывают, что смертность от меланомы зависит от размера опухоли на момент лечения. Для средних опухолей (определяемых как опухоли с апикальной высотой от 2,5 до 10 мм и с наибольшим базальным диаметром до 16 мм) специфическая смертность от меланомы составила 10 процентов через пять лет и 18 процентов через 10 лет18. критерии размера для средних опухолей либо апикальной высоты, либо наибольшего базального диаметра; или перипапиллярных опухолей с апикальной высотой более 8 мм), показатели увеличились примерно до 27 процентов через пять лет и 40 процентов через 10 лет.19 Кроме того, как упоминалось выше, документально подтвержденный рост до лечения оказался фактором риска метастазирования. Однако рост может быть маркером более агрессивных опухолей, и не было доказано, что лечение этих опухолей раньше снижает смертность.

Наши текущие методы лучевой терапии позволяют эффективно контролировать опухоль на месте с сохранением глазного яблока, но ухудшение зрения по-прежнему остается высоким. Следовательно, необходимо взвесить риск смертности, связанный с тщательным наблюдением перед лечением неопределенных поражений, с последствиями потери зрения, вызванной терапией.В обсервационном исследовании малых опухолей COMS было зарегистрировано шесть смертей, связанных с меланомой, из группы из 67 пациентов с опухолями, которые лечились после начального периода наблюдения.20 Только две из этих смертей произошли в течение пяти лет после включения в исследование, что привело к приблизительный пятилетний уровень смертности от меланомы составляет 3 процента. Совсем недавно исследователи из Института глаз Баскома Палмера сообщили о пятилетнем уровне смертности от меланомы в 3,9 процента в небольшой группе пациентов с подозрением на хориоидальную меланому, наблюдавшуюся по росту или развитию оранжевого пигмента до лечения радиотерапией бляшек.21 Эти исследования предполагают низкий уровень смертности, связанный с отсроченным лечением неопределенных поражений. Кроме того, небольшая ретроспективная серия не показала увеличения смертности от меланомы между быстро пролеченными и первоначально наблюдаемыми пациентами.22 На сегодняшний день нет доказательств, демонстрирующих преимущество выживания от более раннего по сравнению с отсроченным лечением небольших опухолей, которые не могут быть окончательно диагностированы как меланомы. . Таким образом, неясно, принесет ли в жертву зрение у большего числа пациентов с неопределенными поражениями определенно больше жизней.

Подводя итог, пигментные поражения хориоидеи можно разделить на три категории: 1) небольшие плоские поражения, которые явно представляют собой невусы хориоидеи; 2) небольшие поражения с возвышением <2,5 мм, которые могут иметь оранжевый пигмент или субретинальную жидкость или один из других факторов, вызывающих подозрение на злокачественность - так называемые неопределенные поражения; и 3) куполообразные или грибовидные опухоли хориоидеи больше / равные 2,5 мм, которые явно являются меланомами. Именно лечение неопределенных поражений все еще остается предметом споров, и оценка и лечение этих поражений лучше всего выполняется окулистами-онкологами.Клиническое испытание, сравнивающее раннее и отсроченное лечение неопределенных поражений, может оказаться невозможным из-за большого количества пациентов и продолжительности последующего наблюдения, необходимого для окончательных результатов. При постоянном развитии методов молекулярной диагностики лучшая надежда на увеличение выживаемости пациентов с хориоидальной меланомой заключается в разработке эффективных методов лечения метастатического заболевания и поиске биомаркеров, которые могли бы более точно предсказать злокачественную трансформацию.


Др.Эйххорн-Маллиган проходит ординатуру по офтальмологии в Гарвардской медицинской школе. Д-р Ким — доцент кафедры офтальмологии Гарвардской медицинской школы, Отделения сетчатки глаза, Массачусетского глазного и ушного госпиталя.

1. Сумич П., Митчелл П., Ван Дж. Хориоидальные невусы у белого населения — исследование глаза Голубых гор. Арка офтальмола 1998; 116: 645-650.

2. Шилдс К.Л., Фурута М., Машаехи А., Берман Е.Л., Захлер Д.Д., Хоберман Д.М., Дин Д.Х., Шилдс Дж.А.Клинический спектр невусов хориоидеи в зависимости от возраста на 3422 последовательных глазах. Офтальмология 2007: 5 декабря [EPub перед печатью].

3. Сингх А.Д., Кальяни П., Топхам А. Оценка риска злокачественной трансформации хориоидального невуса. Офтальмология 2005; 112: 1784-1789.

4. Гондер Дж. Р., Аугсбургер Дж. Дж., Маккарти Е. Ф., Шилдс Дж. А.. Потеря зрения, связанная с невусами хориоидеи. Офтальмология 1982; 89: 961-965.

5. Tamler E, Maumenee AE.Клиническое исследование невусов хориоидеи. Arch Ophthalmol 1959; 62: 196-202.

6. Флиндалл Р.Дж., Дранс С.М. Полевые исследования доброкачественных хориоидальных меланом. Arch Ophthalmol 1969; 81: 41-44.

7. Шилдс К.Л., Фурута М., Машаехи А., Берман Э.Л., Захлер Д.Д., Хоберман Д.М., Дин Д.Х., Шилдс Дж.А. Острота зрения на 3422 последовательных глазах с хориоидальным невусом. Arch Ophthalmol 2007; 125: 1501-1507.

8. Янов М., Циммерман Л.Е. Гистогенез злокачественных меланом сосудистой оболочки глаза.II. Связь увеальных невусов со злокачественными меланомами. Рак 1967; 20: 493-507.

9. Ganley JP, Comstock GW. Доброкачественные невусы и злокачественные меланомы сосудистой оболочки. Am J Ophthalmol 1973; 76: 19-25.

10. Тиагалингам С., Ван Дж. Дж., Митчелл П. Отсутствие изменений хориоидальных невусов за 5 лет у пожилых людей. Arch Ophthalmol 2004; 122: 89-93.

11. MacIlwaine WA, Anderson B Jr, Klintworth GK. Увеличение гистологически задокументированного невуса хориоидеи.Am J Ophthalmol 1979; 87: 480-486.

12. Элнер В.М., Флинт А, VineAK. Гистопатология документально подтвержденного роста мелких меланоцитарных хориоидальных опухолей. Arch Ophthalmol 2004; 122: 1876-1878.

13. Шилдс К.Л., Шилдс Д.А., Киратли Х., Де Поттер П., Катер-младший. Факторы риска роста и метастазирования мелких меланоцитарных поражений хориоидеи. Офтальмология 1995; 102: 1351-1361.

14. Шилдс К.Л., Катер Дж., Шилдс Дж. А., Сингх А.Д., Сантос МСМ, Карвалью К.Сочетание клинических факторов, прогнозирующих рост мелких меланоцитарных опухолей хориоидеи. Arch Ophthalmol 2000; 118: 360-364.

15. Совместная группа по изучению меланомы глаза. Факторы, позволяющие прогнозировать рост и лечение меланомы хориоидеи. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1537-1544.

16. Батлер П., Чар Д.Х., Зарбин М., Кролл С. Естественная история неопределенных пигментированных хориоидальных опухолей. Офтальмология 1994; 101: 710-716.

17.Эспиноза Г., Розенблатт Б., Харбор В. Оптическая когерентная томография в оценке изменений сетчатки, связанных с подозрительными меланоцитарными опухолями хориоидеи. Am J Ophthalmol 2004; 137: 90-95.

18. Совместная группа по изучению меланомы глаза. Рандомизированное исследование COMS брахитерапии йодом 125 при меланоме хориоидеи: V. Двенадцатилетние показатели смертности и прогностические факторы: отчет COMS № 28. Arch Ophthalmol 2006; 1684-1693.

19. Хокинс Б.С., Совместная группа по изучению меланомы глаза.Рандомизированное исследование Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) по преэнуклеационной лучевой терапии крупной хориоидальной меланомы: IV. Данные о десятилетней смертности и прогностические факторы. Отчет COMS № 24. Am J Ophthalmol 2004; 138: 936-951.

20. Совместная группа по изучению меланомы глаза. Смертность у пациентов с меланомой хориоидеи. Арка офтальмола 1997; 115: 886-893.

21. Собрин Л., Шиффман Дж. К., Марко А. М., Мюррей Т. Г.. Результаты лучевой терапии бляшек йодом 125 после первоначального наблюдения за предполагаемой меланомой хориоидеи.Офтальмология 2005; 112: 1777-1783.

22. Augsburger JJ, Vrabec TR. Влияние отсроченного лечения на растущие меланомы задней увеальной области. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1382-6.

Дискриминатор и диагностические признаки злокачественной меланомы хориоидеи и невуса хориоидеи

Злокачественная меланома хориоидеи (CMM) является наиболее распространенной первичной злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых. К значительным факторам риска ШМ относятся глаза со светлой радужной оболочкой, например зеленой, синей или серой; светлая кожа, кожный невус и невус радужки, европеоид и хроническое воздействие солнечного света.КИМ часто имеют: неопределенные границы; резкое возвышение краев; неправильная продолговатая конфигурация; связь с субретинальной жидкостью; и включение оранжевого пигмента.1–4

Хориоидальные невусы обычно серо-серебристого цвета, имеют четкие границы, плоскую или слегка приподнятую конфигурацию. Хориоидальные невусы обычно протекают бессимптомно и остаются стабильными по размеру. Однако друзы над невусом, атрофия, гиперплазия или фиброзная метаплазия в пигментном эпителии сетчатки (ППЭ) могут развиваться со временем.5 Хориоидальные невусы редко превращаются в ШМ: 1 из 500 за десять лет и 1 из 8 845 в год. Показано, что скорость злокачественной трансформации хориоидального невуса увеличивается с возрастом. Другими словами, хориоидальный невус несет небольшой риск злокачественных трансформаций — менее 1%. 6–11 CMM имеют тенденцию к относительно быстрому росту, тогда как как хориоидальные невусы они могут медленно увеличиваться в течение нескольких лет. Хотя ШММ можно правильно диагностировать с помощью непрямой офтальмоскопии более чем в 95% случаев, 12 сообщалось, что примерно 3% всех хориоидальных невусов и 10% «подозрительных» хориоидальных невусов превращаются в ШМ за 5 лет.6–13 Хориоидальный невус определяется Группой совместных исследований окулярной меланомы (COMS) как любое меланоцитарное хориоидальное поражение с размером менее 5 мм в наибольшем базальном измерении и менее 1 мм в апикальной высоте. Гигантский невус определяется как невус, имеющий базальный размер, равный или превышающий 10 мм, и несет больший риск злокачественной трансформации. Маленькая CMM определяется как CMM с апикальной высотой 3 мм или менее, с наибольшим базальным диаметром 5–16 мм.6–13 Иногда бывает сложно отличить CMM от хориоидального невуса, особенно в случаях с малая CMM.На сегодняшний день о различных факторах риска ШМ сообщалось в нескольких исследованиях. В прошлом COMS Group сообщала о следующих факторах риска роста и возможной злокачественной трансформации: большая начальная толщина опухоли (более 2 мм) и диаметр (более 7 мм), наличие оранжевого пигмента, отсутствие друзы. и отсутствие областей изменений РПЭ, прилегающих к опухоли.13 С другой стороны, считалось, что большая или диффузная CMM (определяемая как опухоль с толщиной <20% от основания опухоли с более горизонтальным ростом опухоли) является связано с плохим прогнозом и более высокой вероятностью метастазирования.Шилдс и др. продемонстрировали, что пациенты с небольшой ШММ толщиной 3 мм или меньше при диффузной конфигурации имели больший риск метастазирования и смерти14,15. Цель этого обзора - предоставить основные отличительные и диагностические признаки ШММ и хориоидального невуса.

Мнемоника TFSOM-HHD

Недавно было предложено использовать мнемонический TFSOM-HHD. Это модифицированная версия бывшего мнемоника TFSOM — «Найти мелкую глазную меланому». Новый мнемонический прием — ежедневно находить малую меланому глаза с помощью полезных советов.9,16,17 Раннее обнаружение небольшого CMM, несущего риск роста и метастазирования, чрезвычайно важно для сохранения как зрения, так и глазного яблока. Новая мнемоника, измененная Шилдсом и др. 9, включает следующее:

  • Толщина более 2 мм; это можно измерить с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и фотографии глазного дна.
  • Жидкость в субретинальном пространстве; лучше всего это выявляется с помощью ОКТ.
  • Симптомы.
  • Оранжевый пигмент (липофусцин) присутствует; лучше всего это можно выявить по аутофлуоресценции глазного дна (FAF).
  • Поле в пределах 3 мм от диска; это можно измерить с помощью ОКТ и фотографии глазного дна.
  • Пустота при ультразвуковом исследовании глаза (УЗИ).
  • Ореол вокруг поражения на фотографии глазного дна отсутствует.
  • Друзы на очаге поражения отсутствуют; это можно наблюдать с помощью фотографии глазного дна и ОКТ.

Shield et al. сообщили о комбинации факторов, включая такие симптомы, как мигание и плавающие помутнения, присутствие оранжевого пигмента, близость к диску зрительного нерва, пустоту при ультразвуковом исследовании и отсутствие ореола, которые способствовали самому высокому коэффициенту риска для роста хориоидального невуса в CMM .9,14,15 В отличие от этого, рост или диаметр хориоидального невуса не рассматривались в отчете как точный диагностический индикатор CMM. Исследования факторов риска TFSOM-HHD показали, что меланоцитарное поражение хориоидеи, не имеющее мнемонических факторов риска, представляет лишь 3% шанс роста в течение пятилетнего периода. Это поражение, скорее всего, можно рассматривать как невус хориоидеи. Поражения, вызванные только одним фактором, имеют шанс роста 38%, и их следует наблюдать. Однако меланоцитарные поражения, имеющие три или более факторов, имеют на 50% больше шансов на рост.14–18 Пациенты с как минимум тремя факторами риска должны быть направлены к опытному онкологу-окулисту по поводу возможных показаний CMM.

В настоящее время для диагностики и различения CMM и хориоидального невуса используются различные методы визуализации. Основные результаты различных методов визуализации CMM и невуса хориоидеи приведены в таблице 1.

Флюоресцентная ангиография глазного дна при ШМ и невусе хориоидеи

Дифференциально-диагностическая ценность флюоресцентной ангиографии глазного дна (FFA) ниже, потому что многие хориоидальные невусы и небольшие CMM имеют сходные результаты FFA, а FFA не может обеспечить детальное изображение хориоидального кровообращения.Патогномоничной картины FFA для малых CMM нет. Однако FFA CMM часто обнаруживает нерегулярную и пятнистую флуоресценцию, включая гипофлуоресценцию из-за маскировки отложением липофусцина в RPE и гиперфлуоресценцию из-за дефекта окна, вызванного разрушением RPE на ранней фазе и окрашиванием опухоли или утечкой в поздняя фаза. Кроме того, в глазах с грибовидной или более крупной CMM может наблюдаться структура «внутренней сосудистой сети опухоли (двойное кровообращение)» и множественные центральные точечные утечки (горячие точки) в артериовенозной фазе.FFA хориоидального невуса обычно демонстрирует фоновую гипофлуоресценцию в области, соответствующей невусу, или иногда рассеянные гипер- и гипофлюоресцентные пятна и небольшие гиперфлуоресцентные пятна, соответствующие друзам.1,2,19,20

Ангиография с индоцианином зеленым при ШММ и хориоидальном невусе

Результаты ангиографии

индоцианинового зеленого (ICGA) при CMM могут различаться в зависимости от уровня пигментации опухоли, толщины опухоли и васкуляризации. Однако ICGA часто демонстрирует гипофлуоресценцию на ранних стадиях, а иногда и внутреннюю сосудистую сеть сосудистой оболочки глаза в случаях с CMM.На поздней стадии ICGA также может наблюдаться картина гиперфлуоресценции или явление «вымывания». Внутреннюю сосудистую сеть хориоидеи (двойное кровообращение) лучше всего визуализировать с помощью ICGA. Феномен «вымывания» определяется как прогрессирующая гиперфлюоресценция хориоидеи в сосудах малого калибра на начальных этапах и полное затемнение этой гиперфлуоресценции в более поздних фазах.20,21 ICGA хориоидальных невусов обычно выявляет гипофлуоресцентную область. соответствующие хориоидальному невусу до поздней фазы и иногда рассеянные гипер- и гипофлюоресцентные пятна в фазах после ранней фазы.22

Оптическая когерентная томографическая ангиография при ШММ и невусе хориоидеи

ОКТ-ангиография (ОКТА) — это новый неинвазивный тип ангиографии, который используется для диагностики сосудистых заболеваний хориоидеи и сетчатки в макуле. В нескольких недавних исследованиях сообщалось, что изображения OCTA от хориоидальных невусов были в основном гетерогенными и гиперотражающими, тогда как изображения CMM были в основном изоотражающими или гипоотражающими. Кроме того, наличие гипоотражающего сплетения внутри опухоли и гиперотражающего кольца (в хориокапиллярном слое), окружающего поражение, считалось более высоким фактором риска злокачественного новообразования.23 Кроме того, сообщалось, что глаза с CMM желтого пятна показали увеличенное измерение глубокой фовеальной бессосудистой зоны (FAZ), увеличение центральной толщины желтого пятна и снижение плотности поверхностных и глубоких капилляров сосудов (CVD). Было обнаружено, что в некоторых глазах с невусом хориоидеи, представляющим три или более факторов риска роста, наблюдается снижение глубоких ССЗ (dCVD). В этом исследовании снижение поверхностных ССЗ связано с наличием субретинальной жидкости. Кроме того, это исследование показало, что скорость снижения dCVD в глазах с невусом по сравнению с глазами с CMM составляла примерно 1 из 6.24 В другом исследовании OCTA пациентов с невусом хориоидеи выявила гипо-рефлексивную массу с интактным комплексом мембран РПЭ-Бруха без заметной деформации сосудистой сети хориоидеи. С другой стороны, OCTA пациентов с CMM показала настенные и прокалывающие сосуды и тонкие изменения в комплексе мембран РПЭ-Бруха, тенденцию к росту с уплощением хориокапилляров, затемнение в комплексе мембран РПЭ-Бруха и внешнем слое сетчатки. Изображения OCTA показали больше осевых или периферических питающих сосудов при меланоме хориоидеи, чем невусах.Кроме того, было обнаружено, что плотность сосудов хориоидеи (поверхностный микроциркуляторный русло) и кровоток в случаях ШММ меньше по сравнению с таковыми при невусе. В невусах образовавшаяся пустотная масса была окружена сосудистым ободком. CMM имел более расширенные и извитые осевые и периферические питающие сосуды по сравнению с невусами.25

Аутофлуоресценция глазного дна в ШМ и невусе хориоидеи

Липофусцин продуцируется в результате фагоцитоза внешних сегментов фоторецептора с помощью RPE, который накапливается, если RPE не может выполнять эту функцию.Избыточное накопление RPE приводит к дальнейшей дисфункции RPE. Автофлуоресценция вызывается липофусцином. Таким образом, FAF позволяет нам представить изменения и дисфункцию RPE. В FAF нормальной сетчатки задний полюс имеет диффузный серый цвет из-за легкой гипер-автофлуоресценции, вызванной сигналом от нормального содержания липофусцина в клетках RPE в этой области. Диск зрительного нерва имеет темный вид из-за отсутствия РПЭ. Вся сосудистая сеть сетчатки и ямки также кажется темной из-за абсорбции лютеина из крови или желтого пятна соответственно.Липофусцин является фактором риска ШМ. Таким образом, FAF может помочь отличить CMM от хориоидального невуса. В литературе паттерны FAF были определены как пятнистые или диффузные в хориоидальной меланоме и пятнистые в хориоидальных невусах. Пятнистый узор характеризуется наличием отдельных областей повышенного FAF между областями нормальной автофлуоресценции. Диффузная картина характеризуется присутствием повышенных FAF с нечеткими границами на большей части (> 50%) опухоли при отсутствии промежуточных областей.26–31

Хориоидальные невусы демонстрируют только пятнистый рисунок и небольшую внутреннюю аутофлуоресценцию. Они часто имеют темный гипоавтофлуоресцентный вид из-за гиперплазии / гипертрофии и атрофии вышележащих РПЭ. Друзы, которые обычно присутствуют в хориоидальных невусах, обычно проявляются в легкой форме гипер-автофлуоресценции. Липофусцин, который может присутствовать в одной трети случаев невусов хориоидеи, имеет самую яркую гипер-автофлуоресценцию. Субретинальная жидкость, которая является более показательной для ШММ, может присутствовать в одной шестой случаев с невусом хориоидеи, обычно проявляющим умеренную гиперфлюоресценцию.26–31

КИМ

имеют размытый или пятнистый узор. CMM часто демонстрируют небольшую внутреннюю аутофлуоресценцию флуорофоров в субретинальной жидкости и заметную внешнюю гипер-аутофлуоресценцию из вышележащего липофусцина внутри RPE. Картина гипер-автофлуоресценции имеет форму сливающейся / слипшейся или пятнистой гипер-аутофлуоресценции26–31

Оптическая когерентная томография при КММ и невусе хориоидеи

В частности, ОКТ с разверткой источника (SS-OCT) или улучшенная глубинная визуализация (EDI-OCT) позволяют более точно определять точное местоположение, размеры, глубину и демаркационные границы малых и больших амеланотических CMM или хориоидального невуса из окружающей здоровой ткани. .Однако визуализация более глубоких слоев хориоидеи и склеры с помощью ОКТ может быть ограничена рассеянием света от пигментной ткани и минимальным проникновением в хориоидальную массу.32–35

Характерные результаты ОКТ CMM включают гладкую куполообразную поверхность, серозную отслойку сетчатки или субретинальную / интраретинальную жидкость, субретинальное отложение липофусцина, интактные, но удлиненные / мохнатые фоторецепторы, затенение хориоидеи, истончение хориокапилляров, нормальную толщину сетчатки и увеличенную толщину опухоли. .32–35

ОКТ-результаты хориоидального невуса часто представляют собой поражение с гладкой, мягкой куполообразной поверхностью и хориоидальным затенением глубоко в невусе, истончение хориокапилляров над невусом, истончение сетчатки и ослабление или потеря фоторецепторов, атрофия или потеря, или узловатость в РПЭ , нерегулярность внешних слоев сетчатки, неравномерность / потеря соединения внутреннего сегмента с внешним сегментом (IS-OS), а иногда и субретинальная жидкость. Гипоотражающая способность наблюдается в двух из трех случаев с пигментными невусами хориоидеи и в каждом пятом к одному из шести случаев с непигментированными.32–35

По сравнению с хориоидальными невусами аналогичного размера, отличительными результатами ОКТ CMM являются интраретинальный отек, удлинение или потеря фоторецепторов, потеря внешней ограничивающей мембраны и соединения между внутренним и внешним, а также неравномерность внутреннего плексиформного слоя и слоя ганглиозных клеток.32– 35

Ультрасонография A и B при ШММ и невусе хориоидеи

A-scan УЗИ пациентов с CMM может выявить акустическую полость со средним или низким внутренним отражением, сильно отражающую переднюю границу CMM, плавное затухание звука и спонтанные сосудистые пульсации внутри опухоли.Однако А-сканирование не может дать достоверных результатов при хориоидальном невусе.1,2,18,19,36

B-сканирование USG показывает, что классическая триада CMM — это акустически полая зона внутри меланомы, выемка хориоидеи и затенение орбиты на орбите. Кроме того, он может выявить внутренние отражающие эхо от низкого до среднего, экстрасклеральное расширение опухоли, экссудативную отслойку сетчатки, внутреннюю васкуляризацию, пуговицу воротника или грибовидное образование. Комбинация УЗИ A- и B-сканирования позволяет нам диагностировать CMM с точностью более 95% в опухолях толщиной более 3 мм.Хориоидальные невусы рассматриваются как плоские, минимально сосудистые, средние или высокоэхогенные поражения с регулярной внутренней структурой задней стенки при УЗИ глаза. Однако тонкий характер невусов затрудняет их дифференциацию от небольших CMM.1,2,18,19,36

Заключение

Недавно было предложено использовать мнемонический TFSOM-HHD как способ обнаружения небольших глазных меланом с ежедневными полезными подсказками. Использование этих мнемонических и мультимодальных методов визуализации обеспечит практичность в диагностике, оценке злокачественной трансформации и дифференциальной диагностике ШММ и невуса хориоидеи.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *