» Патогенез хпн: Хроническая почечная недостаточность

Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности

Существуют различные определения хронической почечной недостаточности, но суть любого из них сводится к развитию характерного симптомокомплекса, обусловленного постепенной гибелью нефронов в результате прогрессирующего заболевания почек. 

Современное понятие «хроническая почечная недостаточность» включает не только состояние уремии, характерное для терминальной стадии почечной недостаточности, но и ранние, начальные проявления нарушений гомеостаза, обусловленные постепенным склерозированием нефронов. 

Проблема хронической почечной недостаточности активно разрабатывается на протяжении десятилетий, что обусловлено значительной распространенностью этого осложнения. Частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн взрослого населения с ежегодным увеличением на 10—15%, среди детей в возрасте до 15 лет — от 4 до 10 случаев на 1 млн детского населения. 

Этиология

К хронической почечной недостаточности приводят заболевания с преимущественным поражением почечных клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев (хронический пиелонефрит, интерсгицеальный нефрит), болезни обмена (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия), врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы), диффузные заболевания соединительной ткани с поражением почек (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, геморрагический васкулит), первичные заболевания сосудов (гипертоническая болезнь, злокачественная артериальная гипертензия, стеноз почечных сосудов). 

Наиболее частыми заболеваниями, приводящими к хронической почечной недостаточности, являются хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, а также врожденные и приобретенные поражения канальцевой системы почек. У детей до 5 лет хроническая почечная недостаточность наблюдается редко. В этом возрасте она бывает обусловлена прежде всего тяжелыми врожденными пороками развития органов мочеполовой системы со значительным недоразвитием почечной паренхимы или нарушением оттока мочи, приводящим к гидронефротической трансформации. Чаще всего хроническая почечная недостаточность у детей развивается в школьном возрасте вследствие пороков развития (31%), гломерулонефрита (30%), поражения сосудов почек (28%), системных и других заболеваний почек (11%). 

Патогенез

Независимо от этиологического фактора механизм развития хронической почечной недостаточности обусловлен уменьшением количества действующих нефронов, преобладанием фибропластических процессов с замещением нефронов соединительной тканью. 

Адаптационным механизмом поддержания скорости клубочковой фильтрации на должном уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефроны, которые гипертрофируются, в них развивается гиперфильтрация, что усугубляет их структурное изменение и способствует прогрессированию почечной недостаточности. 

Почки обладают значительными резервными возможностями, о чем свидетельствует сохранение и поддержание жизни организма при потере 90% нефронов. Процесс адаптации осуществляется за счет усиления функции сохранившихся нефронов и перестройки всего организма. Вместе с тем уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности, при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин нарушается концентрационная способность почек, развивается осмотический диурез в оставшихся нефронах, что сопровождается полиурией, никтурией, снижением относительной плотности мочи. 

Важной функцией почек является поддержание электролитного баланса, особенно натрия, калия, кальция, фосфора. При хронической почечной недостаточности выделение натрия может быть повышенным и пониженным. Заболевания с преимущественным поражением канальцев приводят к снижению реабсорбции натрия до 80% и повышению его экскреции. Преобладание поражения клубочков, особенно при сохранении функции канальцев, сопровождается задержкой натрия, что влечет за собой накопление жидкости в организме и повышение артериального давления. 

До 95% введенного в организм калия удаляется почками, что достигается секрецией его в дистальном отделе канальцев. При хронической почечной недостаточности регуляция баланса калия в плазме осуществляется за счет выведения его кишечником, поэтому гиперкалиемия, как правило, возникает при скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин. 

Нарушения функций клубочков и канальцевой системы уже на ранних стадиях приводят к гиперхлоремическому ацидозу, гиперфосфатемии, умеренному повышению магния в сыворотке крови и гипокальциемии. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации, свидетельствующего о прогрессировании гибели нефронов, в организме нарушается катаболизм многих белков, что приводит к задержке продуктов обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индола, гуанидина, органических кислот и других продуктов промежуточного метаболизма.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

Патогенез хронической почечной недостаточности

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, в почках при развитии ХПН обнаруживаются более или менее стереотипные изменения, при которых утрачивается морфологическое своеобразие исходного заболевания и начинают преобладать склеротические процессы, приводящие к уменьшению популяции действующих нефронов. Клинически выраженная картина ХПН соответствует снижению их численности до 30— 10%, а при терминальной уремии величина нефронной популяции составляет менее 10% нормы. 

R. Platt (1952) предположил, что популяция сохраняющихся при уремии нефронов гомогенна, а N. Bricker (1960) на этом основании развил теорию «интактных нефронов», согласно которой в сморщенной почке в условиях осмотического диуреза нормально функционируют остающиеся гипертрофированные нефроны, компенсирующие в известной степени функцию погибших. 

М. Я. Ратнер и соавт. (1977) считают, что действующие при уремии нефроны неполноценны в структурном и функциональном отношении, поэтому их неправильно называть интактными, а учитывая недостаточность компенсаторного усиления экскреции ряда ионов, — даже адаптированными. 

Не подлежит, однако, сомнению, что происходящие в организме при уремии сдвиги определенным образом влияют на деятельность почек, облегчая выполнение экскреторной функции. Например, Е. Boumendil-Podevin и соавт. (1975) обнаружили в сыворотке больных уремией индоксил-сульфат, отсутствующий у здоровых лиц, который ингибирует, как выяснилось транспорт уратов в канальцах и тем самым способствует их выведению. 

При ХПН нарушаются выделительная, кровоочистительная и регулирующая состав внутренней среды организма, сыворотки (плазмы) крови, в первую очередь гомеостатическая, функции почек. Нарастает задержка в крови азотистых продуктов обмена — мочевины, мочевой кислоты, аминокислот, креатинина, гуанидина, фосфатов и сульфатов, которые организм не в состоянии выделять иным, внепочечным, путем. 

Накоплением мочевины в крови отчасти объясняется нарушение коагуляции при уремии (при даче мочевины внутрь добровольцам отмечались снижение адгезивности пластинок и удлинение времени кровотечения). 

Избыток мочевины вызывает головную боль, оглушение, апатию, мышечную слабость и утомление, а в больших дозах, как и креатинин, снижает толерантность глюкозы, утилизацию ее эритроцитами [Balestri P. et al., 1970]. С задержкой мочевой кислоты можно связать уремические артриты (отложение кристаллов уратов в синовии). 

Метилгуанидин, метаболическим предшественником которого является креатинин, в эксперименте на собаках при длительном отравлении вызывает ряд свойственных уремии нарушений кроветворения, нервной системы и обмена — гипорегенераторную анемию с укорочением жизни эритроцитов и повышением гемолиза, тромбоцитопению, периферические нейропатии, повышение содержания триглицеридов, снижение холестерина и кишечного всасывания кальция [Giovanetti S. et al., 1970; Balestri P. et. al., 1970]. Гуанидин-янтарная кислота резко нарастает в крови, моче и ликворе при тяжелой ХПН (в моче до 0,282 ммоль/л и более при норме менее 0,160 ммоль/л), способствуя геморрагическому диатезу [Cohen В., 1970]. 

Наряду с прогрессированием имеющейся гипокальциемии, связанной с нарушением всасывания в кишечнике кальция, резистентного к витамину D, происходит также задержка фосфатов, которая ведет к значительному поражению костной системы. Этому способствует отчасти сопутствующая гиперплазия и даже образование аденом паращитовидных желез, развитие вторичного гиперпаратиреоидизма и остеодистрофии с возможностью метастатических кальцинатов необычной локализации (особенно при пролонгированном хроническим гемодиализом состоянии уремии) в стенках сосудов, глазах, клетчатке и т, д., вызывая боли, расстройства движения, зрения и т. д. 

Нарастание содержания в крови фенолов и других близких продуктов кишечного гниения также является показателем степени уремической интоксикации. 

При ХПН задерживаются в организме, откладываясь в тканях, коже и т. д. многие другие продукты обмена, например урохромы мочи, многие лекарственные и другие чужеродные вещества, проявляя токсическое действие и сообщая своеобразную окраску коже. 

Выделение воды, электролитов (минералов) нарушается более сложным образом. При ХПН почки, как правило, в состоянии выделять полностью воду, натрий, калий, магний, железо и т. д. при поступлении их в организм в количествах, необходимых для нормальной деятельности органов (в частности, натрий для обеспечения волемии, оптимальной для работы почек, сердечного выброса, калий также для регулярной деятельности сердца, почек и т. д.). Достаточная почечная элиминация происходит и при резко сниженной КФ благодаря значительному понижению канальцевой реабсорбции натрия, фосфатов и т. д., отчасти вследствие высокой концентрации в клубочковом фильтрате мочевины — физиологического осмотического мочегонного, а также отчасти вследствие атрофии канальцевого эпителия. 

Для прогрессирующей ХПН характерны полиурия как показатель деятельности немногих еще сохраняющихся нефронов и изостенурия из-за низкой концентрации в моче мочевины. Такая полиурия влечет за собой избыточное выделение натрия, нередко с гипонатриемией (однако у 1/3 больных реабсорбция преобладает над дефицитом фильтрации и возможна задержка натрия). Содержание натрия, так же как и калия, в организме при ХПН обычно снижено. Повышение калия характерно для ХПН при хроническом пиелонефрите. Наиболее стойко нарушенной оказывается сниженная секреция канальцами ионов водорода и органических кислот при избыточном осмотическом диурезе и выделении бикарбонатов, что является причиной уремического метаболического ацидоза. 

При полиурии с избыточным выделением натрия и наличии уремического ацидоза сходят отеки, что может иметь место у больных нефротическим или смешанным нефритом. 

Таким образом, понятие ,,уремия“ (мочекровие), предложенное французом P. Piorry (1848) и включавшее наряду с обычным уремическим отравлением (uremie seche) и задержку в крови хлоридов натрия (chloruremie, по терминологии французских клиницистов), до известной степени правильно и в этом, более широком, толковании.

Правильнее, вероятно, в состоянии терминальной ХПН, терминальной уремии, подчеркивать неустойчивость таких важнейших физиологических констант, как содержание в крови натрия, калия, кальция и т. д., своеобразную пойкило- или гетеронатриемию, волемию, гетеротонию, возможность развития на этом фоне обезвоживания, коллапса, т. е. невозможность при таком состоянии почек поддержания гомеостаза внутренней среды организма. 

Помимо выделительной, при ХПН страдает и кроветворная функция почек. В почках найден митохондриальный фермент (легкой фракции), который в неизмененной плазме продуцирует эритропоэтин. Этот фермент может быть обнаружен у здоровых лиц в плазме и моче в повышенном количестве в ответ на тканевую гипоксию и способен в течение нескольких минут ускорить синтез РНК в клетках — предстадиях эритроцитов. 

Азотемическая анемия — это прежде всего следствие выпадения способности почек синтезировать эритропоэтин, но все же при длительной гипоксической стимуляции почки восстанавливают в какой-то степени образование эритропоэтина. Для гипорегенераторной „анемии брайтиков“ с относительной ретикулопенией характерно сохранение реактивности лейкоцитарного ростка. Почечный эритропоэтин не определяется в крови после нефрэктомии у животных и человека и при сохранении жизни благодаря гемодиализу, но восстанавливается с трансплантацией органа. Анемия при ХПН может иметь компонент внутрисосудистого гемолиза со снижением сывороточного гаптоглобина при более тяжелом гемолизе. 

При ХПН обычно сохраняется прессорная функция почек с повышенной гранулярностью клеток ЮГА даже в сморщенных почках, ренинемией и высокой артериальной гипертонией с чертами злокачественной в случаях пре- и терминальной уремии. В плазме при уремии, по-видимому, имеется недостаток нормального (почечного происхождения) ингибитора или избыток акцелератора реакции ренина на его субстрат. D. Black (1970) даже называют гипертонию „одним из самых важных ядов уремии”. 

Совершенно очевидно, что гипертония, хотя отчасти и носит компенсаторный характер, вызывает гипертрофию и дистрофию сердца, поражение глазного дна и артериолиты с фибриноидными изменениями, уремические (злокачественно-гипертонические) деструктивные поражения органов, например прободение ileum [Kincaid-Smith P., 1967, и др.]. В редких случаях высокая рениновая гипертония сохраняется и при гемодиализе с близкой к норме натриемией, волемией и азотемией при фактически прекратившейся выделительной функции собственных почек больного (когда и диурез падает до 300—400 мл и ниже). Лишь после бинефрэктомии с исчезновением ренинемии нормализуется давление, а вслед за тем размеры сердца, ЭКГ и глазное дно. 

При ХПН нарушаются все виды обмена и функция разных органов, главным образом по типу общей дистрофии, изменения электролитов, сосудистой и клеточной проницаемости и, следовательно, измененной активности многих ферментов, кининов и т. д. Так, нарушается обмен углеводов, глюкозы, чаще с понижением толерантности и повышением содержания в крови иммунореактивного инсулина. При инкубации в уремической сыворотке срезов коры почек снижается синтез компонентов коэнзима А. 

Может наступить и спонтанная гипогликемия (уремическая) при сниженном печеночном гликогенолизе и неогликогении или более длительной циркуляции и активности инсулина. Этим объясняют уменьшение проявлений диабета с развитием ,,диабетической почки”, при которой описаны и случаи спонтанной (без введения лекарственного инсулина) гипогликемии. Нарушение обезвреживающей, барьерной функции печени ведет к повышению активности многих эндогенных и лекарственных гормонов и других активных веществ. В частности, при введении больным различных медикаментов в результате нарушений фармакодинамики увеличивается опасность интоксикации, чему способствует и измененная выделительная функция почек. 

При ХПН снижается всасывание в кишечнике кальция (одна из причин гипокальциемии), некоторых аминокислот, повышается выделение в кишечнике креатинина, а также удаление с фекалиями калия (при клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин) независимо от содержания калия и натрия в пище, введения мочегонных и т. д. 

Уремическая гипонатриемия вызывает, как обычно, повышенную альдостеронемию и альдостеронурию с артериальной гипертонией, тенденцией к сохранению натрия и непостоянным повышением коэффициента K/Na мочи. 

В нарушении обмена веществ при ХПН может иметь значение и более прямое воздействие больных почек. Таково, возможно, избирательное повышение триглицеридемии (особенно при хроническом диализе). 

Общая уремическая дистрофия клинически выражается в гипотермии (особенно отчетливой нередко в последние дни перед смертью), снижающей потребность ткани в кислороде и одновременно повышающей захват (аффинитет) гемоглобином кислорода [Dill D., 1968], в снижении основного обмена, склонности к инфекциям, протекающим нередко без лихорадки латентно (как и при алиментарной дистрофии), к инфекции мочевых путей, в частности с обнаруживаемым на вскрытии пиелонефритом, в ослаблении нервно-психических, нервно-вегетативных реакций на стрессовые раздражения (vita minima). 

При ХПН снижена и иммунная реактивность, о чем можно судить по клиническим и лабораторным признакам. 

У больных ревматоидным артритом, системной волчанкой, ревматизмом с развитием поражения почек и особенно ХПН подавляются лихорадочная реакция, суставные проявления, кожная сыпь.

Wilson и соавт. (3965) у 68 больных, с ХПН, обследованных перед пересадкой почек, обнаружили лимфопению, снижение у 45 из них замедленной кожной гиперчувствительности к ряду антигенов, у 42 — немедленного типа кожной реакции, у 10 — продукции антител к S. typhosa, а у 11 больных — инволюцию вилочковой железы (при тимэктомии). В пробе Медавара на тканевую совместимость лимфоциты больных уремией необычно часто давали отрицательную реакцию. 

У большей части больных хронической уремией оказываются сниженными иммуноглобулины, особенно IgM, бласттрансформация лимфоцитов и свойства комплементарной системы [Scheurlen P. et al., 1969]. 

При экспериментальной уремии у кроликов запаздывало отторжение кожного трансплантата, у морских свинок подавлялись реакция пассивной кожной анафилаксии и феномен Артюса. У крыс ингибиция иммунологического пневмонита снижалась при введении нефротоксической сыворотки. Легочную реакцию предупреждала предварительная инъекция элюата фракции фильтрата мочевых белков крысы сквозь колонку сефадекса G = 200. 

Наблюдаемые при ХПН изменения различных органов и систем пытаются связать с действием различных уремических токсинов. Помимо мочевины и метилгуанидина, в качестве уремических токсинов рассматриваются фенолы, полиамины, индолы, гуанидинсукциниловая и β-аминоизобутиловые кислоты, миоинозитол и другие субстанции, задерживающиеся в крови при уремии и способные при введении животным вызывать те или иные симптомы, напоминающие уремические. 

Смягчение или исчезновение у больных под влиянием лечения гемодиализом диспепсического, геморрагического и других симптомов, кожного зуда и т. д. привело к заключению, что вещества, их вызывающие, имеют относительную молекулярную массу до 5000, поскольку более крупные субстанции не проходят через полупроницаемую мембрану. Однако отсутствие корреляции между уровнем в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других низкомолекулярных веществ и состоянием больных, а также регрессирование при перитонеальном диализе уремической полинейропатии, несмотря на более высокий уровень в крови больных азотистых шлаков, позволило предположить, что уремические токсины обладают более крупной молекулярной массой, чем, например, мочевина, и лучше выводятся через перитонеальную, чем через целлофановую мембрану. 

В дальнейшем было показано, что клиренс витамииа B12 (мол. м. 1400) и инулина (мол. м. 5000) при перитонеальном диализе действительно в несколько раз выше, чем во время гемодиализа, а из сыворотки и мочи больных уремией были выделены пептиды с относительной молекулярной массой от 1000 до 3000, способные ингибировать трансэпителиальный транспорт натрия, утилизацию глюкозы тканями, фагоцитоз, образование бластов лимфоцитами и т. д. Эти данные позволили сформулировать гипотезу о «средних» молекулах как основных уремических токсинах [Babb A. et al., 1972], которая пользуется широким признанием, 

В настоящее время разработаны аналитические методы выделения не только „средних” молекул, но их подфракций, обладающих различными токсическими свойствами; производятся специальные мембраны с повышенной проницаемостью для „средних” молекул, а с учетом их образования в организме, выделения с мочой и через гемодиализатор создаются номограммы для индивидуального гемодиализа (диализный индекс), разработаны новые виды терапии — гемофильтрация и гемосорбция способствующие быстрой элиминация этих молекул, в сочетании с гемодиализом успешно используемые для лечения больных с ХПН. 

Продолжаются поиски и универсального уремического токсина, роль которого в последнее время все чаще приписывают паратгормону. С его избыточной продукцией связывают зуд, развитие анемии, неврологических расстройств, липидных сдвигов, импотенции, костных нарушений и т. д. [Massry Sh. et al., 1978]. 

Таким образом, патогенез ХПН не ограничивается задержкой азотистых шлаков, на чем обычно делают акцент, или, как представляют некоторые авторы, почечно-печеночной недостаточностью, поражением почек, сердца и мозговых сосудов (гипертония), а уремический яд как изолированное химическое вещество не выделен. Вероятно, уремия имеет индивидуально различный патогенез.

Клиническая нефрология 

под ред. Е.М. Тареева

Опубликовал Константин Моканов

Патогенез ХПН. Механизмы прогрессирования ХПН.










ТОП 10:










⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 6Следующая ⇒

Мор­фологическим субстратом ХПН является гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз, характеризующийся незави­симо от первичной патологии почек запустеванием клубочков, склерозом мезангия и разрастанием внеклеточного матрикса. По современным представлениям, течение ХПН характеризуется прогрессивным уменьшением массы действующих нефронов с гиперфильтрацией/гиперперфузией в оставшихся нефронах. Повышенная нагрузка на еще функционирую­щие нефроны усугубляет их структурные изменения и является основным неиммунологическим механизмом прогрессирова­ния ХПН. Стадии гломерулосклероза имеют много общего с развитием атеросклеротического процесса в крупных сосудах. Пусковым механизмом является повреждение эндотелия клу­бочка иммунными, а чаще неиммунными (гемодинамическими, метаболическими) факторами, после чего происходит ат­тракция и агрегация тромбоцитов, выброс провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и других медиаторов воспаления. Затем наблюдается инфильтрация мезангия воспалительными клетками (нейтрофилами и моноцитами, в том числе пенисты­ми макрофагами), которые, взаимодействуя с мезангиальными и эпителиальными клетками, вызывают их усиленную проли­ферацию, а также апоптоз гломерулярных клеток. Усиленный синтез и отложение внеклеточного матрикса, дифференциация мезангиальных клеток преимущественно в фибробласты завер­шает фиброзирование и склерозирование клубочка. Системная гипертензия, протеинурия и гиперлипидемия непосредственно вовлечены в патогенез гломерулосклероза и фиброза, что и оп­ределяет стратегию нефропротекции.

Естественное течение ХПН. Прогрессирование ХПН. Фак­торы риска.

Течение ХПН у большинства больных нефропатиями является неуклонно прогрессирующим, с прямой зави­симостью снижения почечной функции от времени за­болевания, с неизбежным наступлением ТХПН и началом диализа. В то же время у значительного числа больных течение ХПН является непредсказуемым, с периодами резкого сниже­ния функции почек, сменяющимися неожиданными ремис­сиями и замедлением прогрессирования. Еще R. Brihgt указы­вал на такие ремиссии с возвращением больного к активной деятельности и терминальную олигурию, «свертывание» жизни, отек легких, асфиктический или коматозный статус и злове­щий уремический перикардит – «похоронный шум Брайтиков». Н. de Wardener (1967) подчер­кивал, что при хроническом пиелонефрите сниженная функ­ция почек может не меняться на протяжении 10—20 лет, затем внезапно ухудшается и больной через несколько дней умирает. Обычно такие эпизоды вторичны по отношению к событиям, которые их спровоцировали. Таковыми могут являться:



— острые инфекции,

— оперативные вмешательства,

— дегидратация (рвота, диарея и т. д.),

— травмы,

— острые кардиоваскулярные осложнения.

На скорость прогрессирования также влияет этиология ХПН. При почечной недостаточности, вызванной хроническим гломерулонефритом, темпы прогрессирования более высокие, чем при интерстициальном нефрите или гипертоническом нефрангиосклерозе.

Протеинурияявляется в настоящее время наиболее доказанным с точки зрения патогенеза фактором риска прогрессирования ХПН. Кроме того, к факторам риска относят:

— наличие артериальной гипертензии

— пожилой возраст,

— мужской пол,

— принадлежность к черной расе,

— курение

— недостаточный контроль гликемии у больных с сахарным диабетом.

Клинические проявления ХПН.

Разнообразие клинических проявлений следует из определения данного состояния как синдрома, сопровождающегося нарушением гомеостаза организма и деятельности всех органов и систем. Долгие годы ученые пытались найти объяснение многоликой картине ХПН путем поиска одного специфического токсина, который задерживается в организме таких больных. В настоящее время очевидно, что клинико-лабораторные проявления данного заболевания обусловлены целым комплексов факторов. По мнению некоторых авторов, понять сколь значимую роль играют почки в организме человека может лишь врач, который видел больного с терминальной ХПН. Прогрессирование дисфункции почек сопровождается появлением симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс практически всех органов и систем (Таблица 5).




Прежде всего, для пациентов с ХПН характерными являются такие неспецифические признаки, такие как

— выраженная слабость,

— утомляемость,

— отсутствие аппетита,

— прогрессирующее похудание, преимущественно за счет мускулатуры, при относительно сохраненной жировой прослойке.

Появление их связано с нарушением выведения из организма целого ряда мелких, средних и крупных молекул, оказывающих токсическое действие, белковой недостаточностью и развитием анемии. Если больной находится под наблюдением по поводу какого-либо заболевания почек, диагностических трудностей обычно не возникает. Однако некоторые пациенты не знают о своем заболевании и первым поводом для обращения к врачу становятся симптомы, обусловленные ХПН. В отсутствие других признаков заболевания врач должен проявлять настороженность в отношении уремии прежде всего у больных с наличием того или иного заболевания почек в анамнезе, пожилых пациентов, пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, и непременно включать анализ крови на креатинин с последующим расчетом СКФ в число скрининговых методик.

Таблица 5. Проявления уремии со стороны различных органов и систем.

Центральная нервная система · головная боль,
· апатия,
· немотивированное возбуждение и даже эйфория,
· когнитивные расстройства (снижение памяти, внимания),
· сонливость и заторможенность, вплоть до глубокого угнетения сознания и развития комы,
· паркинсонизм,
· отек мозга с эклампсическими судорогами и комой.
 
Периферическая нервная система · парестезии, гиперрефлексия,
· периферические полинейропатии,
· парезы.
 
Кожа · специфическая желтуха – орходермия,
· выраженная сухость кожных покровов,
· отрубевидное шелушение,
· кожный зуд, расчесы,
· геморрагии,
· характерная одутловатость лица.
 
Пищеварительная система · характерный запах изо рта,
· сухость, неприятный привкус во рту,
· обложенность языка,
· отсутствие аппетита,
· тошнота, рвота (может быть с примесью крови),
· стоматит, фарингит,
· метеоризм,
· поносы (может быть появление крови в кале)
 
Дыхательная система · уремическое дыхание,
· «водные» легкие – по определению С.И. Рябова «нефрогенный отек легких» — одышка, приступы удушья, больные принимают сидячее положение, клиника напоминает острую левожелудочковую сердечную недостаточность. Характерна скудность аускультативной картины, небольшое количество влажных хрипов. Рентгенологически центрально расположенное затемнение, напоминающее «бабочку».
 
Сердечно-сосудистая система · различные формы ИБС, артериальная гипертензия, ГМЛЖ, ХСН

Особое внимание следует уделить поражению сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХПН, особенно на стадии заместительной почечной терапии. Совершенствование лечения ХПН привело к тому, что смертность этой категории больных от самой уремии значительно снизилась, и чаще обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (до 60% случаев).

К классическим проявлениям уремии со стороны сердечно-сосудистой системы, описанным в большинстве руководств относятся:

— уремический перикардит («похоронный звон Брайтиков»),

— уремический миокардит,

— артериальная гипертензия,

— нарушения ритма и проводимости, связанные с выраженными электролитными расстройствами, прежде всего гипер- и гипокалиемией.

Однако, в последние годы такие признаки ТХПН как уремический перикардит в условиях развития методов заместительной почечной терапии встречаются не столь часто. При этом, в структуре смертности пациентов как с преддиализной ХПН, так и, и даже в большей степени, больных, получающих различные виды заместительной терапии, первое место занимает патология сердца и сосудов, в том числе ишемическая болезнь сердца, тяжелая гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), острая и хроническая сердечная недостаточность.

Степень риска кардиоваскулярных осложнений достигает максимума на программном гемодиализе, превышая таковую в общей популяции в 10-20 раз. После аллотрансплантации почки (АТП) этот показатель может несколько снизиться, но остается крайне высоким. Все вышесказанное делает проблему диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии у больных на любой стадии хронического заболевания почек чрезвычайно актуальной, а многие авторы указывают даже на необходимость создания межнозологической специальности кардио-нефролог.

Столь высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХПН с вязана с тем, что помимо традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, характерных для популяции в целом (мужской пол, возраст и наследственная предрасположенность, курение, малоподвижный образ жизни, гиперлипидемия, артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД)), у них имеются механизмы развития ССЗ, непосредственно связанные с уремией.

Специфичными для ХПН кардиодепрессивными факторами, являются:

1. анемия,

2. наличие артерио-венозной фистулы (АВФ),

3. нарушения электролитного состава крови,

4. вторичный гиперпаратиреоз,

5. гиперфосфатемия,

6. гипергомоцистеинемия

7. лабораторные маркеры хронического воспаления (повышение С-реактивного белка (СРБ), гипоальбуминемия и т.д.).

У пациентов после пересадки почки прослеживается влияние отрицательных последствий уремии, и появляются новые факторы, такие как хроническое отторжение трансплантата, посттрансплантационный диабет, иммуносупрессивная терапия.

Таблица 6. Характеристика факторов риска ССЗ у пациентов с ХПН.

Нарушения в метаболизме липопротеинов 1. Фактор риска развития коронарного атеросклероза
2. Среди механизмов дислипидемии при ТХПН обсуждается роль протеинурии, снижения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, изменений инсулинового обмена и повышения уровня паратиреоидного гормона
3. Оксидативный стресс и синдром хронического воспаления сопряжены с образованием фракции наиболее атерогенных окисленных ЛПНП
4. Успешная пересадка почки может способствовать улучшению липидного профиля, однако гиперхолестеринемия выявляется приблизительно у 60% больных после пересадки. Важную роль играет комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая циклоспорин и стероиды.
Сахарный диабет 1. Cмертность от ССЗ у больных с СД в 3 раза выше, чем при ХПН другой этиологии
2. Нарушение углеводного обмена – важный фактор развития атеросклероза и ИБС
3. Нормализация АД и стабильный уровень гликемии улучшают прогноз при ХПН
4. Посттрансплантационный диабет возникает примерно у 10% и является осложнением иммуносупрессивной терапии, чаще стероидной
Анемия 1. Основной причиной является нарушение синтеза эритопоэтина.
2. Является важнейшим фактором, запускающим ряд гемодинамических механизмов, приводящих к формированию ГМЛЖ, дилатации ЛЖ и ХСН
3. Приводит к гипоксии тканей, ответом на которую является снижение периферического сосудистого сопротивления и активация симпатической нервной системы. Это проявляется увеличением ЧСС, сердечного выброса и минутного объема, следствием чего является увеличение преднагрузки и развитие ГМЛЖ
Вторичный гиперпаратиреоз 1. Может играть роль в патогенезе ССЗ, что наиболее характерно для больных на гемодиализе, но встречается и у реципиентов почечного транспантата
2. Активация рецепторов к паратиреоидному гормону в миокарде приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция через вольтаж-зависимые кальциевые каналы. Тогда как острый ответ на действие его приводит к позитивному инотропному и хронотропному эффектам, хроническое действие может увеличить базальную концентрацию кальция внутри клетки и угнетает метаболизм в миокарде и его функцию
3. Было также выявлено влияние паратиреоидного гормона на развитие ГМЛЖ и кардиального фиброза, а также дислипидемии у больных с уремией
Гиперфосфатемия 1. Ассоциируется с повышенным риском смерти, который независим от сопутствующей патологии, адекватности предшествующего диализа, питания и ряда других показателей
Гипергомоцистеин-емия (повышение в крови уровня гомоцистеина) 1. Возникает уже на ранних стадиях ХПН и является предполагаемым фактором риска атеросклероза
2. Механизм развития ее до конца не известен, обсуждается роль изменения метаболизма аминокислот, снижения активности ферментов
3. При ХЗП существует обратная линейная взаимосвязь между СКФ и концентрацией гомоцистеина в плазме
Артериовенозная фистула (АВФ) 1. Основными структурными и функциональными изменениями сердца, которых следует ожидать в результате воздействия функционирующей АВФ, являются гипертрофия и ремоделирование миокарда ЛЖ, а также ХСН.
2. Данное состояние прежде всего характерно для пациентов на гемодиализе, однако у части больных АВФ продолжает функционировать и после пересадки почки
Прием иммуносупрессантов (у пациентов после пересадки почки) 1. ЦиклоспоринА и преднизолон обладают наиболее серьезными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы
2. Гиперхолестеринемия развивается у 38-68% пациентов, получающих эти препараты, гипертриглицеридемия – несколько реже.
3. Пациенты, длительно получающие преднизолон и циклоспорин, имеют склонность к гипертонии и задержке жидкости
4. CysА токсичен к островкам поджелудочной железы, и может приводить к нарушениям толерантности к глюкозе и даже развитию СД
5. Распространенным осложнением терапии CysА является гиперурикемия

Артериальная гипертензия может быть как причиной, так и следствием нефропатии и, не являясь основным диагностическим критерием, сопряжена с ускорением снижения КФ и усугублением морфологических изменений в почках. Основной причиной АГ у пациентов с ХПН считается активация РААС, которая приводит к развитию системной и внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. Повышение давления внутри клубочка способствует ослабеванию отрицательного заряда базальной мембраны почечных капилляров, а также увеличению размеров ее пор, увеличивая прохождение плазменных белков в почечные канальцы. Вследствие этого появляется, или усугубляется уже существующая протеинурия, развивается тубулоинтерстициальный фиброз. Эти процессы сопровождаются увеличением выработки цитокинов, факторов роста, вазоактивных субстанций, снижение выработки простагландинов. Исходом подобных изменений является развитие вторичного фокального сегментарного гломерулосклероза и потеря почечной функции. У пациентов после пересадки почки, кроме того, в развитии АГ имеют значение действие кортикостероидов, вазоконстрикция, в том числе вследствие приема циклоспорина A, стеноз артерии трансплантата и его дисфункция.

Единого мнения о целевых значениях АД у пациентов с ХПН и после пересадки почки нет. Предлагаются уровни 125/75 мм рт ст у пациентов с протеинурией и 130/85 мм рт ст для пациентов без протеинурии и сахарного диабета, авторы указывают на необходимость индивидуального подхода. Была продемонстрирована, так называемая U образная кривая зависимости АД и смертности пациентов на диализе и после трансплантации почки. То есть низкие цифры АД также ассоциировались с увеличением смертности, вследствие гипоперфузионных осложнений.

Для больных с ТХПН на фоне ЗПТ, в отличие от больных паренхиматозными заболеваниями почек, характерным является повышение систолического АД при нормальном и даже сниженном диастолическом АД и увеличение пульсового давления, что обусловлено ремоделированием и ригидностью артерий. Для оценки эластических свойств сосудов определяют такие показатели как растяжимость, податливость, жесткость и скорость пульсовой волны (СПВ),которая по данным ряда авторов является независимым фактором риска ССЗ, в том числе у больных ТХПН. Этот показатель возрастает с увеличением жесткости артерий и с возрастом, а также является объем-зависимым и у пациентов на диализе было показано, что СПВ в аорте снижается пропорционально снижению веса и нормализации водно-солевого баланса во время сеанса гемодиализа. Кроме того, для больных с ХПН крайне характерна ночная гипертония в диагностике которой важную роль играет суточное мониторирование АД.

Таблица 7. Основные структурные и функциональные изменения сердца и сосудов при ХПН.

Сердце Гипертрофия миокарда левого желудочка
 
Интрестициальный фиброз
· Развивается еще на додиализной стадии ХПН и прогрессирует по мере ухудшения функции почек
· ГМЛЖ, выявляемая на ранних этапах заместительной почечной терапии, имеет неблагоприятный прогноз
· Важными факторами, способствующими развитию ГМЛЖ при ТХПН, являются АГ, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и возраст больного
· У пациентов с ТХПН развитие ГМЛЖ сопровождается более выраженным миокардиальным фиброзом, чем у пациентов с СД и эссенциальной АГ
· Развитию ГМЛЖ предшествует изменение его геометрической формы(ремоделирование), которое также является предиктором возникновения у пациента ХСН и увеличения риска смерти при этом преимущественно развивается концентрический тип ремоделирования и ГМЛЖ
· В настоящее время большинство авторов свидетельствуют в пользу регресса ГМЛЖ у части больных после пересадки почки
Атеросклероз коронарных артерий
 
· В структуре общей смертности больных с ХПН на долю различных форм ИБС приходится от 7 до 25%, что в 15-20 раз больше чем в общей популяции
· После пересадки почки, по мнению ряда авторов ИБС занимает лидирующее положение и диагностируется в 14-20% случаев, что в 2.5-4 раза чаще чем в общей популяции
· Течение ИБС, в том числе болевой синдром при стенокардии может носить атипичный характер, а для части пациентов характерна безболевания ишемия миокарда
· Перестройка артерий, возникающая в связи с гемодинамической перегрузкой, определяется термином «артериосклероз»
Поражение мелких сосудов У части пациентов с ТХПН, клинически явной картиной ИБС и наличием стенокардии при коронарографии не выявляется значимого поражения коронарных артерий, что связывают с поражением сосудов мелкого калибра и частично с развитием ГМЛЖ и его фиброзом
Кальциноз клапанов сердца  
Эластические сосуды Гиперплазия гладкой мускулатуры и утолщение стенки
 
Изменение состава соединительных волокон, снижение содержания эластина, увеличение содержания внеклеточного матрикса
 
Повышенная жесткость и снижение податливости
· Перестройка артерий, возникающая в связи с гемодинамической перегрузкой, определяется термином «артериосклероз»
· В основе процесса лежит дегенерация медии в аорте и крупных артериях эластического типа, которая влечет за собой их дилатацию, диффузную гипертрофию и ригидность, что часто рассматривают как физиологический феномен старения
· Артериосклероз повреждает сосуды, не подверженные атеросклерозу, такие как плечевая артерия.
· К факторам, способствующим развитию артериосклероза относят возраст, пол, курение, ряд специфичных для уремии факторов, таких как анемия, гипергидратация в междиализный период, наличие АВ фистулы, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и изменение уровня паратиреоидного гормона.

ИБС во многом ответственна за развитие хронической сердечной недостаточности у больных с уремией и после пересадки почки, которая в свою очередь является мощным независимым предиктором смерти пациентов с ТХПН. Основными причинами развития клиники сердечной недостаточности у больных с ХПН являются:

— Артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда ЛЖ

— ИБС

— Пороки клапанов сердца

— Спаечный перикардит

— Перегрузка объемом

— Нарушения ритма.

Сердечная недостаточность, вызванная коронарной болезнью сердца, обычно включает сочетание систолической и диастолической дисфункции. Нарушение систолической функции при этом обусловлено перенесенным ранее инфарктом и нарушением сократимости вследствие ишемии, а диастолической функции с разрастанием соединительной ткани и развитием фиброза в миокарде, сопровождающемся нарушением растяжимости.

Большинство нефрологов указывают на относительно невысокую частоту у больных ТХПН тяжелой систолической дисфункции, которая может быть следствием гибели миоцитов (инфаркт миокарда), хронической перегрузки объемом, или дилятационной кардиомиопатии, и характеризуется клинически наличием кардиомегалии и низкой фракцией изгнания (ФИ). Более чем у трети пациентов с ХСН (20-40%) сократимость ЛЖ сохранена и нарушение наполнения ЛЖ связано с нарушением диастолической функции. Наиболее частыми причинами диастолической сердечной недостаточности являются ишемия и ГМЛЖ. Помимо АГ, ГМЛЖ и его концентрического ремоделирования в развитии нарушения диастолической функции могут играть факторы специфичные для уремии, в том числе анемия и перегрузка объемом.

Анемия. Патогенез нефрогенной анемии при ХПН обусловлен целым рядом причин:

дефицитом эндогенного эритропоэтина (ЭПО),

— дефицитом железа,

— дефицитом белка,

— укорочением срока жизни эритроцитов в уремиче­ской сыворотке и гемолизом,

— присутствием ингибиторов эритропоэза

— хронической кровопотерей.

Недостаточная продукция ЭПО— основная причина анемии у пациентов с ТХПН. Степень нарушения продукции ЭПО эндотелиальными клетками в проксимальном отделе почечных канальцев соответствует уровню падения СКФ. Анемия приводит к развитию гипертрофии миокарда ЛЖ и негативно влияет на выживаемость больных. Внедрение в практику рекомбинантного эритропоэтина привело к значимому улучшению прогноза таких больных.

Критериями дефицита железа у пациентов с ХПН является:

— снижение сывороточного ферритина ниже 100 мкг/л

— насыщение сывороточного трансферрина менее 20%











ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХПН — Студопедия

Основным механизмом в прогрессировании ХПН является уменьшение количества функционирующих нефронов под действием повреждающих факторов (иммунные комплексы, токсины, бактерии, протеинурия, высокое фильтрационное давление, гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличение нагрузки пищевым белком и фосфором, гипертония и др.) и замещение их соединительной тканью, а как следствие снижение скорости клубочковой фильтрации. Первоначально поражается лишь один специфический сегмент нефрона (каналец, клубочек), кровеносные сосуды или интерстиций. В последующем в патологический процесс вовлекаются любые части нефрона и интерстиций, начинает страдать функция нефрона. Нормальная архитектоника почки утрачивается, ткань замещается коллагеном, происходит уменьшение размеров (сморщивание) почки. Эта последовательность развития событий при ХПН известна как гипотеза интактного нефрона. Интактные нефроны поддерживают нормальный гомеостаз до тех пор, пока остается некоторое количество функционирующих нефронов (около 10-30% по разным источникам). Затем наступает уремия, которая в течение нескольких недель или месяцев может привести к летальному исходу, если не проводить диализ.

Оставшиеся интактные нефроны вынуждены работать с повышенной нагрузкой, компенсируя тем самым до определенного времени развитие признаков ХПН. На начальном этапе происходит гемодинамическая адаптация действующих нефронов с их гиперперфузией за счет ангиотензин II-зависимого нарушения ауторегуляции почечного гломерулярного кровотока: усиление тонуса эфферентной артериолы и вазодилатация афферентной артериолы клубочка. В свою очередь, повышенная нагрузка на здоровые нефроны приводит к гипертрофии и повреждению (гибели) и склерозированию нефронов (фокальный гломерулосклероз), а следовательно, и к усугублению признаков ХПН. Такая последовательность событий получила название гипотезы гиперфильтрации. Эта гипотеза объясняет причину прогрессирования почечной недостаточности даже после устранения этиологических факторов.



Гибель или значительное нарушение функции части нефронов ведет к становлению компенсаторных механизмов с целью поддержания экскреторной функции почек — повышению системного АД и еще большей дилатации афферентных артериол интактных нефронов. Таким образом, с течением времени гиперфильтрация приводит к структурным изменениям здоровых нефронов и дальнейшему усугублению ХПН – адаптивный ответ становится дезадаптивным, развивается «порочный круг».


Гипертонию, как один из механизмов повреждения почек и развития нефропатии с исходом в почечную недостаточность нужно рассматривать через призму сердечно-сосудистого и почечного континуума. Понятие «континуум» в последние годы прочно укрепилось в научно-медицинском лексиконе. Континуум — непрерывная цепь развития заболевания от факторов риска до гибели пациента (от англ. continuous — непрерывный, постоянный). В 1991 году Dzau V. и Braunwald Е. была предложена единая теория сердечно-сосудистого континуума, позднее быласформулирована и представлена концепция почечного, или ренального, континуума в рамках сердечно – сосудистых заболеваний (изменения, происходящие в почках, в виде непрерывной цепи от факторов риска (АГ, СД и др.) до развития терминальной ХПН и гибели больного).

До сих пор можно спорить по поводу того, что первично: поражение почек или развитие артериальной гипертонии. Почки могут иметь первичное значение в развитии АГ, и в тоже время они основной орган – мишень при артериальной гипертензии.

Общепризнанно, АГ ускоряет прогрессирование нефропатии и ХПН. По данным многих исследований, существует тесная связь между уровнем АД и темпами падения СКФ.

Одним из наиболее ранних проявлений гипертонического поражения почек являются функциональные нарушения почечной гемодинамики с развитием клубочковой гиперперфузии и клубочковой гипертензии. Внутриклубочковое давление определяется двумя основными факторами – уровнем системного АД и соотношением между тонусом афферентной и эфферентной артериол. В норме при повышении системного АД происходит сужение афферентной и расширение эфферентной артериолы, что препятствует передаче повышенного АД на клубочковые капилляры. Таким образом, развитие гиперперфузии и клубочковой гипертензии возможно при хроническом повышении системного АД и (или) нарушении ауторегуляции тонуса клубочковых артериол.

Длительное существование гиперперфузии и клубочковой гипертензии способствует развитию структурных изменений, которые затрагивают почечные клубочки (капилляры, базальную мембрану, мезангий), а также почечные сосуды. Наиболее выраженные структурные изменения возникают в афферентной артериоле, максимально подверженной воздействию повышенного АД. Нефроангиосклероз приводит к уменьшению клубочкового кровотока и ишемии, а также к гибели части клубочков. При критическом уменьшении количества функционирующих клубочков развиваются адаптивные изменения в оставшихся нефронах с дилатацией афферентной артериолы, направленные на поддержание экскреторной функции почек. Однако со временем этот адаптивный механизм становится фактором прогрессии нефропатии. Передача повышенного АД на интактные клубочки, развитие клубочковой гиперперфузии и гипертензии приводят к структурным изменениям, дальнейшему снижению почечной функции с развитием терминальной ХПН и гибелью больного.

С точки зрения клинико-лабораторных маркеров нефропатии почечный континуум у больных АГ может быть представлен следующим образом. На первом доклиническом этапе выявляется микроальбуминурия или протеинурия, на втором– признаки начальной почечной недостаточности в виде увеличения концентрации креатинина в сыворотке крови (>1,5 мг/дл у мужчин и >1,4 мг/дл у женщин) или снижения скорости клубочковой фильтрации (<60-70 мл/мин.), и на последнем этапе почечного континуума развивается терминальная ХПН с необходимостью поведения ЗПТ.

В патогенезе гипертонического поражения почек и прогрессировании ХПН при артериальной гипертензии можно выделить два принципиальных механизма: клубочковая ишемия, а также клубочковая гиперфильтрация и гипертензия, что доказано патоморфологическими исследованиями (в гипертонической почке обнаруживают нефроны как с явлениями ишемии, так и с признаками гиперперфузии).

Первый механизм («традиционный»), впервые предложенный Volhard и Fahr, заключается в развитии структурных изменений почечных сосудов (склероз) с сужением их просвета и появлением клубочковой ишемии. В результате этого происходит уменьшение СКФ и прогрессирование ХПН. Второй механизм связывает развитие гломерулосклероза с повышением внутриклубочкового давления (гипертензией), гиперперфузией и гиперфильтрацией.

Существенные изменения претерпевают почечные сосуды (включают «ишемический» механизм развития нефросклероза), и реакция мезангиальных клеток на гемодинамические нарушения (под влиянием механической нагрузки в них увеличивается синтез коллагена типов I и IV, фибронектина и ламинина, что способствует увеличению образования межклеточного матрикса и прогрессированию гломерулосклероза).

Среди основных факторов, участвующих в развитии и прогрессировании поражений почек, а, следовательно, и в развитии ХПН помимо гемодинамических огромное значение в настоящее время придается гуморальным (негемодинамическим) факторамРААС и САС.

Активация РААС реализует следующие гемодинамические и негемодинамические эффекты:

· повышение системного АД посредством мощной вазоконстрикции;

· развитие клубочковой гипертензии в результате констрикции эфферентной артериолы;

· нарушение проницаемости стенки клубочковых капилляров, контракция мезангиальных клеток, ведущая к уменьшению площади фильтрационной поверхности;

· активация факторов роста и высвобождение цитокинов;

· инфильтрация интерстиция иммуно – компетентными клетками;

· усиление перекисного окисления липидов.

Увеличение активностиСАС в прогрессировании нефропатии полностью не установлено, однако предполагается, что на ранних этапах гиперактивность САС вызывает развитие клубочковой гипертензии, тогда как на поздних стадиях, напротив, уменьшает СКФ и эффективный почечный плазмоток. В любом случае на фоне увеличенной симпатической активности происходит:

· нарушение почечной гемодинамики посредством α1-обусловленной вазоконстрикции;

· увеличение высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток;

· усиление реабсорбции натрия;

· стимуляция образования ангиотензина II.

Важную роль в развитии гемодинамических внутрипочечных нарушений играют вазоактивные эндотелиальные факторы, точнее, дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами. Подавление синтеза N0 приводит к развитию клубочковой гипертензии, протеинурии и гломерулосклероза.

Еще одним негемодинамическим фактором прогрессирования нефропатии является протеинурия сама по себе. Предполагается, что белок стимулирует инфильтрацию интерстиция моноцитами и Т-лимфоцитами, в результате чего развивается интерстициальный фиброз. Помимо этого, прохождение протеинов через базальную мембрану приводит к ее дальнейшему повреждению. Протеинурия является самым сильным предиктором прогрессирования диабетической и недиабетической нефропатии и развития терминальной ХПН. У пациентов с исходной протеинурией <1,9 г/сут темпы снижения СКФ не превысили 5% в год. У больных с уровнем протеинурии >3,9 г/сут отмечено снижение СКФ более чем на 10 мл/мин./1,73 м2 с риском развития ХПН >30% за 3 года. Кроме того, протеинурия является маркером повышенного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Даже субклиническая экскреция альбумина (микроальбуминурия) взаимосвязана с прогрессированием нефропатии любой этиологии. Присутствие микроальбуминурии коррелирует с наличием гиперфильтрации и гиперперфузии, она расценивается как маркер функциональных нарушений почечной гемодинамики и ранних структурных изменений, а так же как предиктор развития ХПН.

Нарушения обмена липидов (гипер- и дислипидемия) также способствуют развитию поражения почек. Липопротеиды низкой плотности захваченные мезангиальными клетками, стимулируют их пролиферацию и выработку хемотаксических факторов. Окисление макрофагами и мезангиальными клетками ЛПНП приводят к образованию тучных клеток, которые высвобождают цитокины, факторы роста и другие вещества, способствующие повреждению мезангия.

Результаты достаточно большого числа исследований позволяют предполагать участие генетических факторов в развитии и прогрессировании поражения почек. Было показано, что увеличение клубочковой фильтрации, микроальбуминурия и повышенное почечное сопротивление выявляется у здоровых лиц, еще не страдающих АГ, но родители которых страдают АГ, что можно объяснить врожденной гиперчувствительностью эфферентной клубочковой артериолы к ангиотензину II и другим прессорным воздействиям, которая подтверждена при изучении I/D полиморфизма гена АПФ. Более быстрое развитие гипертонической и диабетической нефропатии характерно для больных с генотипом DD. Кроме всего прочего, возможно врожденное уменьшение количества нефронов, дефекты мембраны почечных канальцев и гетерогенность популяции нефронов.

Вопрос 7. Хпн. Патогенез, клиника, стадии хпн.

Хроническая
почечная недостаточность (ХПН) —
симптомокомплекс, обусловленный резким
уменьшением числа функционирующих
нефронов, что приводит к нарушению
экскреторной и инкреторной функции
почек, гомеостаза, расстройству всех
видов обмена веществ, кислотно-щелочного
равновесия, накоплению азотистых шлаков.

Причинами
ХПН могут стать как первичные заболевания
почек, обструктивные заболевания верхних
и нижних мочевых путей, так и вторичные
поражения почек при других заболеваниях,
(СКВ, РА, ГБ, сахарный диабет, подагра).

Морфологическим
субстратом ХПН является гломерулосклероз.
Важно отметить, что почки обладают
большой компенсаторной возможностью,
так клинические симптомы ХПН начинают
проявляться при гибели 70% нефронов.

Токсическим
действием при развитии ХПН обладают
так называемые уремические токсины –
продукты белкового метаболизма,
полиамины, вещества с молекулярной
массой от 300 до 5 000 дальтон (средние
молекулы).

В
начальном периоде ХПН клиника определяется
основным заболеванием, кроме того,
пациенты начинают жаловаться на общую
слабость, утомляемость, сонливость,
апатию, снижение аппетита. К ранним
признакам ХПН относят полиурию и
никтурию. При прогрессировании ХПН
клиническая картина становиться более
яркой и характеризуется рядом синдромов.
Патогенез жалоб определяется токсическим
действием уремии и компенсаторным
увеличением выделительной функции
других органов и систем, подавлением
реакций клеточного ответа:

ЦНС.
Астенизация больного развивается
вследствие токсического влияния
азотистых шлаков на кору головного
мозга. Клинически проявляется сонливостью,
апатией, сочетающейся с бессонницей.
Больные эмоционально лабильны, наблюдается
мышечная слабость и снижение температуры
тела. В терминальной стадии наблюдается
кома.

Алиментарная
дистрофия из-за белкового истощения
вследствие снижения альбумина в крови,
атрофия мышц, снижение их тонуса и силы.

Со
стороны кожи жалобы на зуд, развивается
уремический дерматит, частые гнойничковые
инфекции. При осмотре кожные покровы
бледно-желтоватого до желтовато-бронзового
оттенка из-за отложения в коже урохромов,
следы расчесов, при терминальной ХПН
уремическая пудра.

Система
крови. Анемия – нормохромная,
гипорегенераторная из-за снижения
синтеза эритропоэтина, снижения
осмотической стойкости эритроцитов и
склонности к повышенной кровоточивости,
токсического воздействия на красный
костный мозг.

Геморрагический
синдром как результат токсического
влияния на тромбоциты и активацию
фибринолиза, проявляется частыми
носовыми кровотечениями, кровотечениями
из ЖКТ, а также накожными геморрагиями.

Желудочная
и кишечная диспепсия является следствием
развития элиминационного гастрита,
энтерита, колита. Проявляется снижением
аппетита вплоть до анорексии, тошнотой,
рвотой, неприятным вкусом во рту, диареей.

Плевро-пульмональные
жалобы обусловлены элиминационным
бронхитом, пневмонитом, фибринозный
плевритом, причиной которых служит
асептическое воспаление серозных
оболочек под влиянием высоких концентраций
у крови мочевины, мочевой кислоты и
креатинина.

Система
кровообращения. Практически у 100% больных
встречается артериальная гипертензия.
В 70% случаев развивается уремическая
кардиопатия (боли в области сердца,
одышка, сердцебиение, перебои в работе
сердца). В терминальной стадии ХПН
развивается перикардит.

Костно-суставной
синдром. Поражение костной системы
связано в патологией минерального
обмена из-за снижения синтеза почками
витамина D3,
нарушениями всасывания кальция в
кишечнике, гиперпродукцией паратгормона.
Выраженный остеопороз приводит
патологическим переломам. Поражение
суставов связано с нарушением обмена
мочевой кислоты, т.к. при гибели нефронов
происходит нарушение процессов фильтрации
и экскреции. Развивается вторичная
подагра.

Классификация
ХПН, в течении данного синдрома выделяют
3 стадии. Основным признаком является
снижение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ)
.

1
– латентная

– клинических проявлений нет. Имеются
только лабораторные изменения: снижение
СКФ до 40-80 мл\мин; повышение креатинина
до 0,18 ммоль/л, в ОАМ – снижение относительной
плотности менее 1018; в пробе по Зимницкому
– гипостенурия, полиурия (для компенсации
снижения концентрационной функции
почек).

2
– азотемическая

– клиника уремии: выраженная слабость,
недомогание, инверсия сна (днем спят,
ночью – бессонница или инсомния),
тошнота, рвота, появляется запах мочи
в выдыхаемом воздухе.

В
лабораторных анализах: СКФ 15-40 мл\мин;
креатинин крови 0,2-0,7 ммоль/л; в пробе по
Зимницкому — гипоизостенурия, олигоурия
и никтурия.

3
– терминальная

– клинически проявляется нарушением
сознания вплоть до комы. В лабораторных
тестах: СКФ менее 15 мл\мин; креатинин
выше 0,7 ммоль/л; гиперкалиемия,
изогипостостенурия, олиго и анурия;
выслушивается шум трения перикарда,
шум трения плевры, геморрагические
осложнения.

Симптоматология
острого и хронического гломерулонефрита,
пиелонефрита

Почечная недостаточность | Патологическая физиология

В зависимости от того, какой этиологический фактор вызвал острую почечную недостаточность, последнюю подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. При этом и преренальная, и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму острой почечной недостаточности.

Главной причиной возникновения преренальной острой почечной недостаточности является шок и коллапс различной этиологии, массивная кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии, нарушения водно-электролитного равновесия (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз привратника). Нетрудно заметить, что большинство упомянутых состояний обусловливает развитие выраженной ишемии почек, и, несмотря на то, что функции самих почек в случае действия этих патогенных факторов на начальных этапах острой почечной недостаточности остаются сохраненными, тем не менее они не могут реализоваться из-за значительного уменьшения величины почечного кровотока. В условиях гипоперфузии почек происходит снижение эффективного фильтрационного давления в клубочках и накопление в крови продуктов (в том числе токсических), удаляемых в норме из организма с мочой.

Наиболее распространенная причина возникновения ренальных форм острой почечной недостаточности — прямое повреждающее воздействие на почки нефротоксических веществ (CCl4, тяжелые металлы, этиленгликоль, антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители). Возможно как непосредственное их токсическое действие на эпителий канальцев (в первичной моче их концентрация больше, чем в крови), так и влияние с помощью других механизмов (например, обструкция почечных канальцев уратами или участие аллергических компонентов в генезе острой почечной недостаточности).

К ренальной острой почечной недостаточности относят случаи ее возникновения на фоне собственно почечной патологии острого гломерулонефрита и пиелонефрита, волчаночного нефрита, поражения почек при узелковом периартериите, а также в результате некронефроза, развивающегося вследствие острой ишемии или токсического поражения нефронов.

Постренальная почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи различного генеза (обтурация мочеточника камнем, опухолью, сгустком крови, воспалительным отеком, сдавление мочеточника снаружи опухолями, увеличенной маткой при беременности, а также острая задержка мочи вследствие аденомы простаты, опухоли мочевого пузыря, ретроперитонеального фиброза).

Хроническая болезнь почек (ХБП) — патофизиология и диагностика

lecturio_logo

lecturio_logo

Патология

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ

НАЧИНАЙ СЕЙЧАС

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ

НАЧИНАЙ СЕЙЧАС

search_icon

КАТЕГОРИИ

mobile_menu_item

  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа

  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клиническая программа
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные болезни
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия

.

Хроническая болезнь почек и почечная недостаточность

Эффект диеты

Принято считать, что кормление собак и кошек с заболеванием почек диетами при почечной недостаточности улучшает качество их жизни, а может минимизировать прогрессирование заболевания, что приведет к увеличению продолжительности жизни. В исследованиях, оценивающих влияние диетических изменений на качество и количество жизни, обычно используются коммерческие диеты, которые отличаются по своему составу белков, фосфора, натрия и липидов по сравнению с поддерживающими диетами, так что положительные эффекты связаны не с одним компонентом диеты, а с скорее к « эффект диеты ».

Рандомизированное клиническое исследование с двойной маской на 38 собаках со спонтанным заболеванием почек 3 или 4 стадии, половина из которых получала диету почечной недостаточности, а другая половина — поддерживающую диету, опубликованное в JAVMA в 2002 году, продемонстрировало улучшенное качество и рост количество жизни в группе, получавшей диету при почечной недостаточности.

  • Средний интервал до развития уремического криза был в два раза дольше в группе, получавшей почечную диету.
  • Собаки, получавшие почечную диету, выживали как минимум на 13 месяцев дольше (в среднем 593 против 188 дней)
  • Владельцы собак, получавших почечную диету Почечная диета сообщила о значительно более высоких показателях качества жизни для их собак

Результаты исследования кошек с естественной стабильной хронической почечной недостаточностью, получавших диету с ограничением фосфора и белка, по сравнению с кошками с ХБП, получавшими поддерживающую диету, показали среднюю выживаемость. из 633 дней для 29 кошек, получавших почечную диету, по сравнению с 264 днями для 21 кошки, получавших обычную диету.Группы определялись не случайным образом, а основывались на готовности кошек и владельцев перейти на почечную диету.

В исследовании, опубликованном в JAVMA в 2006 году, 45 принадлежащих клиентам кошек со спонтанной стадией 2 или 3 ХБП были случайным образом распределены на поддерживающую диету для взрослых (23 кошки) или почечную диету (22 кошки) и оценивались на срок до 24 месяцев. , Были получены следующие результаты:

  • Существенные различия: уровень азота мочевины ниже, а уровень бикарбоната крови выше в группе почечной диеты.
  • Нет. Существенные различия.
    масса тела
    PCV
    соотношение белка к креатинину в моче
    креатинин
    калий
    кальций
    концентрации паратироидного гормона.
  • 26% кошек, получавших поддерживающую диету, имели эпизоды уремизации (26%), по сравнению с 0% кошек, получавших почечную диету.
  • По завершении исследования 5 (21,7%) кошек в группе поддерживающей диеты умерли от почечные причины, и в группе, получавшей почечную диету, не было смертей почек.
  • Не было значительных различий в качестве жизни, по мнению владельцев, отвечавших на вопросы анкеты.
  • Впечатления владельцев о готовности кошек к употреблению кормов в группах не различались.

.

18. Почечная недостаточность, уремия. Врожденные пороки и кистозные заболевания почек — греч.доктор

Последнее обновление 5 мая 2020 г., 18:03

Врожденные аномалии почек

Большинство из этих пороков развития бессимптомны. В некоторых случаях они могут вызвать раннюю почечную недостаточность у младенцев.

1. Агенезия — отсутствие одной или обеих почек

У плода может быть двусторонняя агенезия почек, но в большинстве случаев это заболевание прекращено или мертворождено.Плоды с двусторонней агенезией почек также имеют тенденцию к гипоплазии легких.

2. Гипоплазия

3. Внематочная почка

Внематочная почка — это почка, которая не смогла подняться во время эмбриональной жизни и остается в тазу.

4. Подковообразная почка

Честно говоря, это единственный порок развития почек, который я до сих пор помню из эмбриологии. В большинстве случаев причина — сращение нижних полюсов почек.Этот порок развития также приводит к изгибу мочеточника, что предрасполагает его к инфекциям и расширению почечной лоханки.

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (AD для взрослых)

Поликистоз почек AD (у взрослых) характеризуется множественными расширяющимися кистами, поражающими обе почки до тех пор, пока не будет разрушена вся паренхима.

Патогенез: Болезнь в основном вызвана дефектом гена PKD1, обнаруженного на хромосоме 16, который кодирует белок полицистин-1, белок, связанный с клеточной мембраной.Этот белок выполняет множество функций, например:

  • Адгезия клеток к внеклеточному матриксу
  • Межклеточная адгезия
  • Нормальная пролиферация и дифференцировка эпителиальных клеток канальцев
  • Располагает первичные реснички к тубулярным клеткам
    • Первичные реснички — это крошечные выступы, которые ощущают поток мочи по канальцам
    • Это не то же самое, что микроворсинки, которые также имеют проксимальные канальцы.

Аномальный полицистин-1 вызывает нарушение пролиферации и дифференцировки тубулярных клеток.Эти клетки размножаются и образуют цисты, которые в конечном итоге отделяются от канальцев. Клетки выделяют жидкость в кисту. Возникает воспалительная реакция и интерстициальный фиброз.

Мутации также могут быть в гене PKD2, но это не так часто, как в случае PKD1. PKD2 кодирует полицистин-2, который также находится в ресничках, и приводит к тем же последствиям. Однако пациенты с мутациями в PKD2 имеют более медленную скорость прогрессирования заболевания.

Клинические признаки: Большие кисты встречаются по всей почке.Сами кисты могут достигать 3-4 см, заполнены жидкостью, между ними не видно паренхимы. У больных, страдающих этим, будут огромные почки, и они могут весить до 4 кг!

ADPKD — системное заболевание, поэтому кисты образуются и в других органах, например, в поджелудочной железе, селезенке и в виде аневризмы виллисового круга, также известных как аневризмы ягод. Кисты, которые возникают в печени в связи с этим заболеванием, имеют небольшие размеры и не влияют на функцию печени, в отличие от ARPKD.

Прогноз: Пациенты с ADPKD не имеют симптомов до 40-50 лет, после чего у них развивается хроническая почечная недостаточность. Они могут испытывать боли в животе, перемежающуюся макрогематурию, гипертонию и инфекции мочевыводящих путей. Диализ и трансплантация почки — это лечение, необходимое для выживания. Кисты могут разорваться или инфицироваться и стать абсцессами.

Аутосомно-рецессивная (детская) поликистоз почек

Поскольку он рецессивный, он встречается гораздо реже, чем ADPKD.Большинство младенцев с ARPKD умирают в течение первых лет жизни из-за почечной и печеночной недостаточности.

Патогенез: Это заболевание возникает в результате мутаций в гене PKHD1, который кодирует белок фиброцистин. Фиброцистин — это мембранный рецептор, также обнаруживаемый в ресничках эпителиальных клеток канальцев.

Морфология: Кисты очень маленькие (1-2 мм), расположены в коре и мозговом веществе почки, что придает почке «губчатый» вид. Выстилка кист показывает, что они возникают из собирающих канальцев.Наружная поверхность почки гладкая. Поскольку кисты такие маленькие, это состояние трудно диагностировать даже с помощью визуализации. Кистов так много, что нормальной паренхимы почек практически нет.

ARPKD также ассоциируется с ранней печеночной недостаточностью из-за кист в печени.

Прогноз: Младенцы часто умирают вскоре после рождения из-за печеночной или почечной недостаточности. Около 30% новорожденных умирают в течение одной недели.

Другие причины кист почек

Мультикистозная диспластическая почка — это врожденное заболевание почек.Он характеризуется наличием множества кист разного размера, разделенных аномальной паренхимой. Обычно он односторонний и образует массу в брюшной полости, похожую на опухоль. Чаще всего это спорадический и несемейный характер.

Медуллярная губчатая почка — это врожденное заболевание, при котором собирательные канальцы расширены.

Нередко обнаружение простых одиночных кист почек при вскрытии. Эти кисты обычно находятся в коре головного мозга, имеют диаметр 1–5 см и заполнены прозрачной жидкостью.Они часто не имеют клинического значения, но могут вызывать кровотечение или боль. Они также могут напоминать опухоль на снимках.

Кисты, связанные с диализом, могут появляться в почках у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, перенесших длительный диализ. Они могут кровоточить и вызывать гематурию. Кисты редко могут перерасти в рак.

Клинические проявления болезней почек

Подробнее об этих темах можно узнать в патофизиологии 1.

Азотемия — это состояние, при котором наблюдается повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови из-за снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).Это может быть:

  • Преренальный — из-за снижения перфузии почек
  • Почечные — из-за повреждения паренхимы
  • Постренальный — из-за затруднения отхождения мочи

Азотемия — это обратимое состояние, так как функция почек всегда возвращается к норме при лечении возбудителя.

Уремия — это состояние, при котором есть азотемия и других биохимических, метаболических и эндокринологических изменений. Это следствие хронической почечной недостаточности, которая необратима.

Нефритический синдром — это состояние, при котором наблюдается макрогематурия из-за повреждения клубочков. Эритроциты дисморфные и нерегулярные. Также может возникнуть протеинурия. Это классическое последствие острого постстрептококкового гломерулонефрита.

Нефротический синдром — это состояние, при котором наблюдается выраженная протеинурия из-за повреждения клубочков. Потеря белка может вызвать гипоальбуминемию и отек.

Наиболее частая причина смерти от болезней почек — хроническая почечная недостаточность.В зависимости от СКФ пациента существует четыре стадии хронической почечной недостаточности:

  • СКФ составляет около 50% от нормы — снижение резерва почечной функции
  • СКФ составляет 50-20% от нормы — Почечная недостаточность
  • СКФ составляет 20-5% от нормы — Почечная недостаточность
  • СКФ <5% от нормы - терминальная стадия почечной недостаточности

Предыдущая страница:
17. Острый и хронический панкреатит. Опухоли поджелудочной железы

Следующая страница:
19. Гломерулонефрит. Классификация по клиническим симптомам.Гистологические изменения гломерулонефритов.

,

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о