» Печень в каком боку находится: Что делать, если «болит» печень: важно знать каждому!

Содержание

О «знаках» больной печени – Трибуна – новини Сум

“Больная печень – разбойник для других органов”. Почему такой афоризм родился в древней китайской медицине? А уже тогда было подмечено, что заболевания печени долгое время никак себя не проявляют, маскируясь под болезни других органов и даже вызывая их. Ещё один афоризм – “печень не жалуется, за неё жалуются соседи”. И, как увидим, не только соседи, но и совсем отдалённые органы.

Почему я решил об этом написать? Очень уж больно чувствовать себя бессильным, когда к тебе приходит человек с развёрнутым циррозом, т. е. фатальной стадией печёночного заболевания, и ты стоишь, окаменевший, увидев ту самую голову Медузы Горгоны из греческих мифов у него на животе, и понимаешь, что ничем ему уже не помочь. На твой сакраментальный вопрос “А где ж вы раньше были?” пациент, недоуменно пожимая плечами: “Так ничё ж не болело”.

Ничё и не болит. Вплоть до финала. Были у меня пациенты, первой жалобой которых (да это и жалобой в полном смысле слова не назовёшь) оказалось просверливание дополнительных дырочек в брючном ремне – живот стал быстро расти. А у женщин – мысли о внезапной, быстро прогрессирующей беременности – на УЗИ матки приходят. Хорошо, если доктор датчик удосужится повыше передвинуть и увидеть огромную печень, селезёнку и асцитическую жидкость, а нет – “Нет у вас беременности”, и дело с концом. Одна трижды ходила, ей “ложную беременность” ставили.

Хорошо, когда “болезнь болит”, или проявляет себя каким-то другим явным симптомом – я писал об этом в статье об оптимальности.

Если, на ваше счастье, пораньше начнёт беспокоить небольшая тяжесть (не боль!) в правом боку, тошнота, отрыжка, вздутие – может, вы и пойдёте к доктору. Но у нас так не любят ходить к врачам по таким незначительным поводам – ну, переел, ну, рюмку лишнюю позволил – праздники. Перетерплю, пройдёт. Не болит же, не так уж…

А если и придёте – не факт, что заподозрят у вас что-то серьёзное при таких жалобах и анамнезе. Они могут быть при холецистите, гастрите, панкреатите, колите… – диета, желчегонные, ферменты. К сожалению, всё ещё не многие коллеги насторожены и назначают анализ на гепатиты С и В – главные причины цирроза в нашей стране, наряду с алкоголем. И дело даже не в квалификации, хотя и в ней, конечно. Дело в том самом коварстве, трудности для диагностики заболеваний печени, с которых я начал статью, – даже для профессионалов.

А знаете, почему для профессионалов трудно? Потому что пойдёте вы даже не к семейному врачу, а к узкому специалисту – дерматологу, ревматологу, эндокринологу, нефрологу… даже к окулисту! Потому что жалобы могут быть специфичными для этих органов. И профи, великолепно знающие свой узкий раздел, но за 20 – 30 лет (вы же пойдёте к опытному специалисту, со стажем) изрядно подзабывшие, что там в институте говорили о печени (или не говорили), найдут у вас СВОЮ патологию, и будут вас лечить. И они не дураки – у вас действительно будет патология кожи, суставов, щитовидки, почек… Только обусловлена она болезнью печени, которая потихоньку прогрессирует (или даже ускоряется – на фоне побочных эффектов лечения тиреоидита, нефрита или артрита) и, мало того, никогда не даст их вылечить – потому что первопричина остаётся нераспознанной.

Вот поэтому печень – разбойник для других органов. Я бы даже сказал – диверсант, скрытно действующий в тылу и наносящий больший ущерб, чем бандит в открытой схватке.

Но она всё же подаёт ЗНАКИ, которые нужно ЗНАТЬ – как специалистам, так и самим утопающим, потому как часто спасение в их собственных руках. То есть – вам, не подозревающим. Поэтому и пишу – хочу рассказать. Или напомнить.

Внимание – сейчас будет много сугубо медицины, но не обойтись.

КОЖА. Первое, что бросается в глаза. Наблюдательные.

Имеет значение всё, что вдруг, недавно появилось. Новое, чего не было.

Сыпи. Первое, что приходит в голову – аллергия. Может быть. Только (не устаю повторять студентам) аллергия – это диагноз исключения. Особенно, если она посетила вас впервые за 40 лет. То есть надо проанализировать все иные возможные причины появления сыпи, как одного из симптомов других заболеваний, не начинать с аллергии, а заканчивать ею – если всё проверили и ничего не нашли. Десерт, так сказать, а не закуска. Да и “аллергия” часто связана с нарушением функции печени – нерасщеплённые ею токсичные продукты обмена ищут себе выход, в том числе через кожу. Наружный покров – зеркало внутренних процессов, происходящих в организме. Академик Давыдовский утверждал даже, что собственно кожных заболеваний не существует, все они – суть отражение нарушенного гомеостаза.

Итак, любые вновь возникшие и повторно появляющиеся пятна, прыщи, васкулиты, порфирия, лишай, демодекоз, крапивница, эритемы, пигментации, витилиго, телеангиэктазии, родинки, гемангиомы (мелкие красные точки), особенно в “печёночных” местах. На лице это переносица (обратите внимание на наличие вертикальных морщин), наружные углы глаз, скулы. Ксантелазмы (жёлтые отложения) на веках. Сосудистая “сеточка” на носу и щеках (да, как у много пьющих). Язык: обложенность больше справа, ярко-красный кончик. Тянет “на кисленькое”, но без беременности. Пигментация сзади на шее, прикрытая волосами. Боли по ходу меридиана печени (загуглите) – по внутренней поверхности ног. Те же высыпания в его зоне и вообще на теле. Облысение (было несколько таких больных), грибок ногтей больших пальцев стоп (начало того же меридиана). Вообще изменение ногтевых пластинок: двуцветность, поперечная исчерченность, ломкость, размягчение. Покраснение или желтизна ладоней, избыточная “горячесть” их даже в холодное время года. Надоедливый кожный зуд без высыпаний (конечно, сохраняющийся при условии регулярного мытья тела).

СУСТАВЫ, НЕРВЫ, МЫШЦЫ. АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ.

В зависимости от возраста. Понятно, что в пожилом чаще обменные остеоартрозы. А вот впервые возникшие и непроходящие артриты-артралгии в молодом-среднем – подозрительны. Характерны множественные, летучие, без покраснения кожи, припухания и значимого повышения острофазовых показателей в крови. Когда не укладывается в традиционные ревматические симптомы. Часто суставным синдромом дебютирует острый вирусный гепатит В – были казусы лечения НПВСами более месяца (безжелтушные формы). Но я здесь больше о хронических вирусных гепатитах, годами не диагностируемых.

Пальцы в виде барабанных палочек. Контрактура Дюпюитрена. Мышечная слабость – миопатии непонятной причины. Миастения. Боли в мышцах. Периферические полинейропатии, синдром Гийена-Барре – NB!, невропатологи. Обусловлены криоглобулинемией, как и многие кожные проявления, и часть аутоиммунных. Из последних – дерматомиозит, узелковый периартериит, легочной фиброз и васкулит, гипертрофическая кардиомиопатия и др.

ПОЧКИ – гломерулонефрит. Был пациент, у которого в почечном биоптате выявили персистенцию вируса гепатита С. Мучился с десяток лет, дело дошло до гормонов (получили резкое прогрессирование гепатита, естественно). Пролечили HCV – исчез гломерулонефрит. Не путать с больными хронической почечной недостаточностью, которые на гемодиализе к полному комплекту получают В,С гепатит (заражаются вторично, через кровь). Таких надо регулярно, раз в полгода обследовать – поражённость в этих отделениях доходит до 80% (медперсонала, кстати, тоже).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. В основном щитовидная железа – гипо, гипертиреозы, аутоиммунный тиреоидит, Хашимото. Просто не забывать, что может быть не основное заболевание, а синдром, если хотите, гепатитов С и В. Также впервые выявленный сахарный диабет требует обследования на эти вирусы (до 50% развития диабета на фоне HCV-инфекции). И в щитовидной, и в поджелудочной исследователями неоднократно выявлялась положительная ПЦР, что доказывает не случайный характер сочетания этих болезней, а цитопатогенное воздействие вирусов на клетки этих желез.

Половые расстройства – нарушение менструального цикла у женщин (почему ещё приходят с подозрением на беременность), импотенция, снижение либидо у мужчин (урологи-андрологи!). Также зафиксировано активное размножение вирусов гепатитов в этих органах.

ГЕМАТОЛОГИЯ. Тромбоцитопения, анемия, макроглобулинемия, неходжкинская В-лимфома и другие страсти. Доказана персистенция гепатотропных вирусов в костном мозге – специалистам. Неспециалистам – помнить о спонтанных, ни с чего появляющихся “синяках” и повторяющихся кровотечениях – маленьких и больших: носовые, маточные, желудочно-кишечные (нередко цирроз выявляется только после варикозного пищеводного кровотечения), кровь в моче, кале (часто геморрой). Надо сделать анализ крови из пальца с подсчётом тромбоцитов.

Всё это — на фоне плохого настроения с раздражительностью и вспышками гнева. Бросает то в жар, то в холод. Не зря говорят: желчный человек. “Сова”, бессонница после полуночи, с часа до трёх – время максимальной активности меридиана печени. Сон беспокойный, с обилием сновидений.

Ну и напоследок: встречается даже поражение слюнных, слёзных желез и глаз. Язвы роговицы, увеиты, кератоконъюнктивиты. Ну, желтушность склер – это понятно, тут как раз диагноз поставят в троллейбусе. А традиционная китайская медицина с печенью связывает самые различные расстройства зрения, близорукость и даже косоглазие. И если действительно “глаза — это зеркало души”, нетрудно догадаться, где живет душа человека с точки зрения медицины Востока… Да, по представлениям китайской медицины, именно печень “хранит небесную душу человека”.

С неудобоваримой терминологией закончили. Выдержали?

Как видите, спектр печёночных “масок” достаточно пёстр и обширен. И заметьте, нигде нет собственно печёночных симптомов – желтухи, например. Когда она появляется, диагноз ясен всем, но, к сожалению, запоздал (я говорю о хронических процессах). Нам же надо выявить печеночное страдание как можно раньше.

Что ещё в подмогу, кроме клиники? Лаборатория. 1). Самая обычная биохимия – печёночные пробы. 2). Анализ на антитела к гепатитам В и С. Это элементарный скрининг, доступный с уровня ЦРБ. Не забывайте, коллеги.

У нас в больнице с 2002 года дело поставлено так: пациент, поступающий с ЛЮБОЙ патологией (хоть понос, хоть ангина, хоть сопли), обследуется на маркёры ВГВ, ВГС. Каждый по 20 грн. Цена вопроса плёвая, а позволяет избежать многих бед. Подбили статистику за эти годы – 4% позитивных, исключая отделение гепатитов. Примерно тысяча человек проходит за год – считайте, сколько за 16 лет выявлено на ровном месте. Рекомендую.

Особое внимание людям с татуировками, пирсингом, с операциями в анамнезе, из традиционных групп риска, часто болеющим, готовящимся на плановые операции, медикам, беременным. А вообще подхватить вирус можно в парикмахерской, салоне, у стоматолога, в больнице – при элементарном заборе крови из пальца (перчатки после каждого пациента меняют?) или гинекологическом осмотре. К сожалению. Бедность и отсутствие надлежащего сан-эпид контроля.

То есть – достаточно банально и легко. Кто из вас не бывал в парикмахерской, у стоматолога, в больнице? А секс случайный незащищённый? А неслучайный – ваш постоянный партнер обследован?

Поэтому всем прочитавшим рекомендую завтра натощак пойти в лабораторию и сдать: а-HCV (гепатит С) и HBsAg (гепатит В). И от В прививку сделать. Обычно этим и заканчиваются мои занятия со студентами по этой теме.

Я вот против огульной сдачи кала на яйца глист – перед экстракцией зуба, например (пост сегодня видел) и по любому чиху. Ничего, кроме обесценивания анализа из-за невнимательности, усталости лаборанта вследствие огромной и бессмысленной загрузки, мы не получим. Если мне надо, я напишу лаборанту, какой вид гельминта я подозреваю, подчеркну красным и попрошу повторить трижды. Но я за проверку всех на гепатиты раз в год. Потому что не хочу стоять окаменевший, глядя на голову Медузы. Достаточно этого уже было в моей практике. И, кстати, в том посте про экстракцию зуба НВsAg в перечне был, а вот а-HCV – не было. А надо.

И если семейные врачи (а после реформы вы пойдёте к ним) внемлют этим словам, а если и узкие специалисты не забудут… а если вы – самые в этом заинтересованные! – им напомните, попросите назначить пустяковый анализ, или сами пойдёте в лабораторию – их сейчас пруд-пруди… то вирусных гепатитов среди цивилизованных культурных людей, к которым – несомненно! – принадлежат украинцы, – не будет.

Гепатиты ж сейчас на раз лечатся. Шо насморк, даже эффективней. Главное – вовремя выявить, обнаружить, не пройти мимо, не кусать локти.

Искореним — как оспу.

Здоровье печени — симптомы, как проверить и как помочь печени.

Печень – один из самых больших органов человека (самая большая железа), от правильной работы которой зависит здоровье всего организма. На здоровье печени напрямую влияет наш образ жизни и питание, однако болезни этого важного органа зачастую подкрадываются незаметно. Как заботиться о здоровье печени и как поймать болезни печени на их начальной стадии, консультирует гастроэнтеролог Оскарс Булманис Veselības Centrs 4.

Основной функцией печени является фильтрация вредных веществ и их выведение из организма, однако она участвует практически во всех других важнейших процессах организма – секреции желчи, метаболизме аминокислот, функции депо крови, синтезе белков, контроле свертываемости крови, регуляции уровня глюкозы и др.

Наиболее распространенные болезни печени:

  • ожирение печени или стеатогепатоз,
  • нарушения оттока желчи и желчнокаменная болезнь,
  • токсические повреждения печени, вызванные медикаментами, алкоголем,
  • острый или хронический вирусный гепатит,
  • цирроз печени,
  • опухоли печени.

Как проверить здоровье печени?

Главные инструменты в диагностике болезней печени – анализы крови и ультрасонографические обследования, так как никакие специфические симптомы в начале болезней печени не проявляются. Главные показатели здоровья печени – АЛАТ, АСАТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, которые могут указывать на повреждения желчных протоков или нарушения оттока желчи. Показателем здоровья печени также является белок плазмы альбумин, который уменьшается в случае печеночной недостаточности, а также анализы свертываемости крови – коагулограмма.

Утомляемость, потеря веса и тошнота – признаки, которые могут указывать на проблемы с печенью, однако такие же симптомы распространены и в случае многих других проблем со здоровьем, поэтому не являются решающим показателем, поясняет гастроэнтеролог О. Булманис. Тем, кто хочет проверить здоровье печени, в среднем один раз в год рекомендуется сделать полный анализ крови, а также определить показатели АЛАТ, АСАТ и билирубина.

Нельзя игнорировать! Резкая потеря мышечной массы, внезапный отек ног, увеличение живота, нарушения свертываемости крови являются очень серьезными симптомами, которые проявляются в случае цирроза печени.

Главные факторы, способствующие различным заболеваниям печени:

  • несбалансированное питание;
  • злоупотребление алкоголем – алкоголь создает большую нагрузку на печень, а также содержит много калорий, что способствует появлению лишнего веса;
  • медикаменты – многие препараты могут вызвать повреждение печени, например, чрезмерный прием безрецептурных нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Особые меры предосторожности следует соблюдать при регулярном и длительном приеме медикаментов.

Важно! Люди иногда жалуются на боль в правом подреберье, считая, что виновата печень. На самом деле печень никогда не болит (потому что в печени нет нервной ткани), но боль может быть связана с желчнокаменной болезнью или, например, с метеоризмом: толстая кишка в этой области образует острый угол, поэтому там часто накапливаются газы, что может вызвать боль и неприятные ощущения в правом подреберье.

Как помочь печени?

В случае болезней печени, вызванных токсическим фактором, например, алкоголем или медикаментами, важно его устранить или по возможности ограничить. В других случаях для печени полезно все, что связано со здоровым образом жизни: уменьшение лишнего веса, правильное питание, спорт, прием медикаментов в разумных дозах и употребление достаточного количества жидкости.

Для улучшения функции печени можно принимать различные препараты и специи, стимулирующие отток желчи, например, имбирь, артишоки и куркума. Можно также принимать различные натуральные пищевые добавки – гепатопротекторы, например, экстракт расторопши с активным веществом силимарином, куркума, артишоки, перед приемом рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Фото: Shutterstock

Где находится печень? — Вокруг Света

Фото: Shutterstock

Вторник, 7 ноября 2017

В правом боку, от верхнего подреберья до края нижнего.

Печень — один из жизненно важных органов человека, играющий уникальную роль в обмене веществ нашего организма. При ведении неправильного образа жизни (во многих смыслах) первый удар на себя принимает именно она.

В организме человека печень находится в правом боку, от верхнего подреберья до края нижнего, и защищена ребрами. Болевые ощущения в самой печени распространены не так часто. Зачастую боли в области этого органа  являются отраженными болевыми ощущениями, и источник неприятностей надо искать где-то еще.

Когда возникают проблемы с печенью, то человек испытывает колющие либо ноющие боли в районе подреберья справа, а также тяжесть в правом боку после приема жирной и острой пищи. Надо заметить, что боль в печени возникает уже на той стадии, когда необходимо серьезное лечение. Так что важно регулярно обследоваться и вести здоровый образ жизни (не злоупотребляя жирным, сладким, жареным, алкоголем, медикаментами и пр. ) Следует помнить, что самостоятельно выявить причину таких болей невозможно, необходимо обязательное обращение к врачу и лабораторная диагностика!

  • как вирус влияет на наш организм

    Охватившая мир пандемия коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, – серьезное испытание для системы здравоохранения и населения планеты. В группе риска оказались люди старше 65 лет, а также те, кто страдает хроническими заболеваниями.

    По приблизительным оценкам, около 80% заразившихся переносят COVID-19, болезнь, вызываемую новым коронавирусом, бессимптомно или в легкой форме. Однако до 5% инфицированных болеют тяжело, и им нужна не только госпитализация, но и помощь реаниматологов.

    В настоящее время лекарств, разработанных специально для лечения пациентов с COVID-19, не существует: в зависимости от тяжести состояния пациенты получают симптоматическую терапию – препараты, снимающие температуру и облегчающие другие симптомы, либо другие лекарства, эффективность которых при коронавирусной инфекции только проверяется.

    Распознать болезнь

    Болезнь распространяется в мире с конца декабря 2019 года: стартовав в Китае, вирус постепенно добрался до самых удаленных уголков планеты. Несмотря на то, что сейчас количество зараженных превысило 4 миллиона человек, о вирусе и последствиях перенесенного заболевания известно не слишком много.

    Основные симптомы болезни – сухой кашель, повышение температуры, сильная слабость. Почти у 90% заболевших временно исчезает способность различать запахи (иногда и вкус). Кроме того, могут появляться одышка, боли в горле, мышечные боли, развиваться тошнота и диарея.

    Вирус распространяется воздушно-капельным путем – при кашле, чихании, разговоре. Есть данные и о контактно-бытовом способе передачи: вирус может довольно долго сохраняться на поверхностях – до 7 дней на пластике и металле, до 24 часов на картоне и до 4 суток на стекле. Эксперты рекомендуют тщательно мыть руки (не менее 20 секунд), а при невозможности это сделать – пользоваться спиртовым антисептиком.

    Легкие, сердце и сосуды под угрозой

    Сам вирус и течение COVID-19 активно изучаются практически в режиме реального времени – врачи и исследователи анализируют истории болезней пациентов, чтобы понять, кто оказывается в группе риска, как протекает болезнь в том или ином случае, какие стратегии нужно применять при лечении.

    Первыми и чаще всего поражаются легкие и дыхательная система в целом, причем проявления могут быть самыми разными: у одних заболевших отмечается лишь небольшой кашель, у других развивается пневмония, а у третьих – тяжелейшее и часто смертельное осложнение – острый респираторный дистресс-синдром, при котором пациенту требуется искусственная вентиляция легких.

    Инфекция также влияет на работу сердца и сосудов: у заболевших развивается аритмия, а также нередко падает давление. Кроме того, некоторые наблюдения указывают на то, что COVID-19 может провоцировать образование тромбов, которые в свою очередь могут увеличивать риск развития инсульта и инфаркта.

    Печень также в опасности

    Вирус не проходит бесследно и для печени, влияя на состояние и работу этого органа. Печень под действием инфекции может повреждаться: на это указывает тот факт, что при болезнях, вызванных коронавирусами (в том числе и при MERS (ближневосточном респираторном синдроме), и при атипичной пневмонии), наблюдалось увеличение концентрации печеночных ферментов в крови (показатели АЛТ и АСТ в анализах крови). Такая ситуация возникает при воспалительном процессе в печени или при ее повреждении – непосредственном разрушении клеток печени.

    Врачи, работающие с заболевшими COVID-19 пациентами, отмечали случаи обострения вирусного гепатита, спровоцированного новым коронавирусом. В группе риска заболеваемости COVID-19 оказываются и пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени, что крайне распространено среди населения и дополнительно повышает риски тяжелого течения инфекции.

    Печень страдает и от действия назначаемых при лечении COVID-19 лекарств, многие из которых оказывают токсическое влияние на этот орган.

    При повреждении печени одной из первых страдает функция детоксикации, или очищения от токсинов. Токсины при этом накапливаются, негативно влияя на самочувствие. Так, одним из наиболее опасных токсинов в организме является аммиак. Он образуется при переваривании белков пищи и в норме обезвреживается печенью.

    При повреждении печени аммиак накапливается в крови, угнетая головной мозг (страдает концентрация внимания, сон, возникает чувство слабости) и дополнительно повреждая саму печень. Предварительно оценить очищающую функцию печени и предположить, не повышен ли аммиак можно, пройдя специальный Тест связи чисел всего за 40 секунд на сайте www. тестпечени.рф. При плохих результатах выполнения теста стоит задуматься о здоровье печени и обратиться к врачу.

    В случае повреждения печени при лечении как коронавирусной инфекции, так и иных ОРВИ, важным является прием гепатопротекторов — специальных препаратов, защищающих ее клетки и улучшающих работу.

    Одним из таких препаратов является немецкий гепатопротектор-детоксикант Гепа-Мерц с комплексным действием естественных аминокислот L-орнитина и L-аспартата. Его назначение положительно влияет на работу печени и может помочь снизить токсичное действие лекарств на ее клетки. Кроме того, в отличие от других препаратов для печени, Гепа-Мерц снижает в крови уровень токсичного аммиака, улучшая общее состояние.

    Психика и мозг тоже могут пострадать

    О COVID-19 общество узнало совсем недавно, однако уже ясно, что эпидемия повлияла на каждого из нас. И это не просто слова – уже известно, что и длительная самоизоляция, и само заболевание влияют на психику.

    До 60% пациентов, перенесших COVID-19, могут испытывать те или иные психические расстройства: повышенную тревожность, депрессию и даже посттравматическое стрессовое расстройство. У каждого четвертого пациента отмечаются когнитивные проблемы: нарушение памяти, скорости мышления, снижается внимание.

    Вирус пока не остановлен

    Несмотря на то, что в некоторых странах карантин ослабляют, а режим самоизоляции отменяют, об окончательной победе на вирусом говорить пока преждевременно.

    Весь мир ждет появления защищающей от SARS-CoV-2 вакцины, которую можно ждать, по самым оптимистичным прогнозам, не раньше осени. Специалисты в области здравоохранения призывают соблюдать гигиенические правила и, где необходимо, режим самоизоляции, чтобы снизить темпы распространения вируса и уменьшить нагрузку на систему здравоохранения.

    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

    ООО «Мерц Фарма» 123112, Москва, Пресненская наб., 10, блок С «Башня на набережной», +7 (495) 653-8-555

    На правах рекламы

    Врач рассказал, как помочь печени на карантине и при Covid-19

    О том, что COVID наносит непоправимый удар по печени, говорится немного, но это так. По данным китайских исследователей, около 50% госпитализированных с коронавирусной инфекцией пациентов имели проблемы с печенью. Об этом в эксклюзивном интервью «МК» рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Леонид ЛАЗЕБНИК.

    — Леонид Борисович, сейчас многие люди находятся на самоизоляции. Эксперты говорят, что гиподинамия и избыточное питание создают факторы риски для здоровья всего организма, в том числе, печени. Что делать?

    — Прежде всего, постарайтесь не переедать. Крайне важно соблюдать пищевой режим: есть понемногу, несколько раз в день. В рационе должна преобладать растительная пища. Я рекомендую полностью воздержаться от употребления алкоголя и не забывать про физические нагрузки. Даже в условиях самоизоляции мы можем ходить по квартире или гулять вокруг дома, если находимся на даче. Особенно важно пройтись непосредственно после приема пищи.

    — На какие симптомы следует обратить особое внимание сейчас, чтобы вовремя распознать проблемы с печенью?

    — Первый тревожный симптом – это одышка, если она начинает появляться в привычной ситуации. Второй – прибавка в весе. Если ремень стал маловат, важно обратить внимание на свой рацион и самочувствие. Не менее опасными симптомами являются отеки ног и тяжесть в правом подреберье, а также сухой язык, появление горечи во рту и пожелтение склер глаз.

    — Что делать тем, кто всё-таки заразился коронавирусом? Есть ли данные о том, как именно влияет коронавирусная инфекция на печень?

    — Именно в печени, особенно в клетках желчных протоков, холангиоцитах, есть рецепторы, известные сейчас всему миру, — АПФ 2 рецепторы, с которыми могут связываться белки вируса при заражении. Эти рецепторы присутствуют не только в холангиоцитах, но и в клетках печени, гепатоцитах, и в кишечнике. В Китае сейчас есть данные о том, что примерно 50% больных, госпитализированных с коронавирусом, имели признаки поражения печени. Вызвано ли это поражение вирусом – вопрос, поскольку китайская популяция особая: многие китайцы перенесли или переносят хронический гепатит В. В России ситуация с этим заболеванием обстоит лучше благодаря вакцинации.

    У людей с хроническими заболеваниями печени коронавирусная инфекция протекает гораздо тяжелее. Хронические заболевания печени могут сопровождаться сахарным диабетом второго типа, артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и повышением уровня холестерина, – все это является дополнительными факторами риска, поэтому нужно защищаться от вируса. Сейчас самое время для того, чтобы дать печени разгрузку или как минимум не нагружать ее. Для этого крайне важно не только соблюдать диету, но и не есть на ночь. Последний прием пищи я рекомендую делать не позднее 6 часов вечера.

    — Влияет ли на состояние печени лечение вируса?

    — К сожалению, да. Все препараты, которые применяются для лечения COVID-19, обладают гепатотоксическим действием. Кроме того, ряд пациентов имеет и другие хронические заболевания, например, опухоли или туберкулез, терапия которых тоже влияет на функцию печени, ухудшает ее состояние. Если у больного коронавирусом имеются признаки поражения печени, обязательно осуществлять гепатопротекторную терапию в дополнение к противовирусной. Европейское общество по изучению печени и Европейское общество по инфекционным заболеваниям также рекомендуют пациентам с поражениями печени продолжать лечение. Подобная терапия включает препараты группы эссенциальных фосфолипидов, а также гепатопротекторы, о приеме которых нужно посоветоваться с лечащим врачом.

    — Какие заболевания печени наиболее распространены и сегодня?

    — Наиболее распространенное заболевание в нынешние дни — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которую некоторые эксперты предлагают называть «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени». Это название кажется мне более правильным. Согласно исследованиям, которые проводились в России (последнее было в 2016 году), этим недугом могут страдать около 50% населения. Ситуация в других странах примерно такая же. В России распространена также алкогольная болезнь печени и хронические вирусные гепатиты, чаще всего, хронический гепатит С, а также желчекаменная болезнь. Что касается терапии, главным условием ее успеха является диета: ограничение жирной, белковой, мясной и острой пищи и увеличение количества растительной пищи в рационе. Еще раз повторю, что крайне важно минимизировать употребление алкоголя. Табакокурение тоже очень вредно для печени, а вот дозированные физические нагрузки всегда идут на пользу. Моя главная рекомендация для больных с лишним весом или ожирением – это снижение веса.

    — Почему лечение и восстановление печени занимает так много времени, несмотря на способность печени к самовосстановлению?

    — Печень – это уникальный орган, который действительно очень быстро восстанавливается. Тем не менее, печень не живет сама по себе отдельно от организма человека. Печень получает все питательные и все токсические вещества из кишечника, именно поэтому так важно соблюдать диету. Все, что мы употребляем, переваривается в желудке и начинает всасываться в двенадцатиперстной кишке: и полезные продукты, и вредные, и токсины. Дальше это все попадает в печень. Если мы лечим печень, но продолжаем употреблять вредные для нее продукты, лечение может оказаться не просто многолетним, но и бесполезным.

    Функция печени обусловлена работой микробиоты, населяющей наш кишечник. При этом состояние микробиоты напрямую зависит от продуктов, которые мы употребляем. Наш организм не приспособлен к употреблению продуктов, содержащих большое количество заменителей и добавок. Печень – это перерабатывающая фабрика, слаженную работу которой обеспечивают качественные продукты. Поэтому я так активно выступаю за здоровое питание.

    Наиболее часто встречающиеся гельминты, передающиеся с пищевыми продуктами

    Наиболее часто встречающиеся гельминты, передающиеся с пищевыми продуктами

    Существует огромное количество разнообразных паразитов, которые могут существовать во внутренних органах человека или населять его кожу и волосы. В том числе такими паразитами могут быть и гельминты.

    Гельми́нты — общее название червей-паразитов, обитающих в организме человека, других животных или растений.

    Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 4,5 млрд. человек заражены различными паразитами, многие из которых являются гельминтами.

    В официальной отчетной статистике Российской Федерации отмечается рост заболеваемости основными гельминтозами на некоторых территориях субъектов Российской Федерации, в частности: эхинококкоз, описторхоз. В ряде территорий остаются на высоком уровне показатели заболеваемости энтеробиозом и аскаридозом.

       

    Способов попадания в организм человека гельминтов довольно много, однако, одним из наиболее часто встречающихся путей заражения является заражение через пищевые продукты. Плохо промытые овощи, фрукты или зелень, недостаточно прожаренное или сваренное мясо, рыба, птица, неправильно обработанные продукты питания, могут привести к заражению гельминтами.  

    Заразиться можно и в случае неправильного хранения готового продукта, например, хранение сладкой выпечки без защитной упаковки может привести к заражению гельминтами, яйца которых могут попасть в готовой продукт с помощью мух или других насекомых. 

    Давайте же попробуем разобраться, какие гельминты, передающиеся с пищей и встречаются наиболее часто в нашей стране, и как свести к минимуму риск заражения ими.

    Сосальщики (кошачий, печеночный, ланцетовидный и др. )

    У человека могут паразитировать более 40 видов сосальщиков, при этом локализация гельминтов в организме может быть самой различной – печень, легкие, кровеносные сосуды.

    Фасциолез

     

    Печеночный сосальщик является возбудителем возбудитель фасциолеза и поражает печень и желчный пузырь. 

    На территории Российской федерации встречается в Тюменской, Иркутской, Калининградской, Кировской областях, в республике Саха.  

    Человек заражается при употреблении овощных огородных культур, для полива которых использовалась вода из открытых водоемов. 

    У больных появляются общие симптомы интоксикации – слабость, снижение аппетита, тошнота, головные боли. Могут возникнуть аллергические реакции в виде кожного зуда или крапивницы, астматические приступы. 

    Увеличение размеров паразита может привести к нарушению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и возникновению признаков механической желтухи. У больных появляются боли в правом подреберье. Далее может наблюдаться желтушность кожных покровов и наблюдается обесцвечивание кала.

    Описторхоз

    Возбудители описторхоза является кошачий сосальщик. 

    Заболевание характеризуется преимущественным поражением печени и поджелудочной железы. В России основные очаги гельминтоза это Обь-Иртышский бассейн, а также бассейны рек Волги и Камы.  

    Заражение человека происходит при употреблении сырой, недостаточно термически обработанной или просоленной рыбы. 

    Клинические проявления описторхоза характеризуются значительным разнообразием. Это зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности заражения. Количество паразитирующих червей может колебаться в большом диапазоне: от единичных паразитов до нескольких десятков, и даже сотен. Повторное употребление зараженной рыбы приводит к нарастанию заражения и усугубления протекания клинических проявлений. Клинически заболевание может сопровождаться повышением температуры у больных, появлением крапивницы, кожного зуда, болями в мышцах и суставах. У больных могут быть боли в правом подреберье, чувство тяжести в желудке, тошнота.

    Парагонизмоз

         

    Основным возбудителем парагонимоза у человека является легочный сосальщик.  

    Легочный сосальщик на территории РФ обитает в Приморском и Хабаровском краях, Амурской области. 

    Возбудитель заболевания попадает в кишечник человека при употреблении в пищу ракообразных, обитающих в местностях, где имеется очаг заболевания, и совершает миграцию по организму: проникают через стенку кишечника в брюшную полость, а затем через диафрагму попадают в плевральную полость, далее – в ткань легких. Личинки сосальщика могут также проникнуть в другие органы и ткани. Особенно опасна локализация паразита в головном мозге. Внелегочная локализация паразита бывает у трети зараженных людей и часто является причиной летального исхода. 

     

    На ранней стадии заболевания, когда легочный сосальщик только мигрирует по организму, болезнь протекает практически бессимптомно. Иногда возможны небольшие аллергические реакции, кожный зуд, реже — боль в животе, желтуха. Как только паразит достигает места конечной локализации, у больных появляются ярко выраженные симптомы поражения легких: постоянный кашель с обильной мокротой, сильные боли в области грудной клетки. Во время болезни могут возникнуть различные осложнения, например, пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. Очень часто у больных развиваются пневмония или плеврит (воспаление в плевральной полости).

    Ленточные черви 

    Ленточные черви (цестоды) – группа паразитических червей, имеющих лентовидную форму и состоящих из различного количества анатомически изолированных члеников – проглоттид. Размеры червей варьируют от нескольких миллиметров до 10-15 метров и более. На переднем конце червя располагается головка, которая является органом фиксации паразита к слизистой кишечника человека. Фиксируется гельминт к стенке кишечника с помощью разных приспособлений – округлых или щелевидных присосок, крючьев.

    Дифиллоботриоз

         

    Возбудителем дифиллоботриоза является лентец широкий, который обитает в кишечнике человека. 

    Очаги заболевания географически связаны с пресноводными водоемами и сосредоточены в бассейнах восточных и северных рек – Обь, Иртыш, Лена, Енисей, Амур, Свирь, Печора, Нева, Волжско — Камский бассейн.  

    Лентец широкий – достигают в длину 12-15 метров и более, а число члеников – нескольких тысяч. 

    Заражение человека происходит при употреблении недостаточно термически обработанной, свежемороженой, слабопросоленной, плохо провяленной и прокопченной рыбы, сырого рыбного фарша, а также при употреблении свежепосоленной икры рыб. Клиническая картина обусловлена механическим воздействием гельминта на слизистую кишечника и поглощением им питательных веществ. Больные дифиллоботриозом жалуются на боли и урчание в животе, тошноту, рвоту. Часто имеет место расстройство стула. При одновременном паразитировании нескольких червей может возникнуть кишечная непроходимость.

    Лентец адсорбирует на своей поверхности витамин В12, а это приводит к нарушению образования эритроцитов в организме больных и возникновению анемии. У больных отмечается бледность кожных покровов, слабость, недомогание.

    Тениаринхоз

         

    Возбудителем тениаринхоза является бычий цепень, который локализуется тонком кишечнике человека и может достигать в длину 10 метров.  

    Заболевание регистрируется во многих областях России, особенно часто встречается в Дагестане. 

    Люди заражаются тениаринхозом при употреблении в пищу зараженного мяса крупного рогатого скота (слабо прожаренного или проваренного, строганины, фарша). 

    Тениаринхоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, когда больной видит в своих фекалиях членики паразита, либо обнаруживает их в постели или на одежде. При расспросе больной может жаловаться на то, что в последнее время ощущает слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, кожный зуд урчания в животе, боли в правой подвздошной области, позывы к рвоте, нарушение стула.
    Как осложнение тениаринхоза у больных может возникнуть приступ острого аппендицита или кишечная непроходимость.

    Тениоз

       

    Возбудителем тениоза является свиной цепень, который локализуется в тонком кишечнике человека и может достигать в длину 3 метров.  

    На территории РФ случаи тениоза регистрируются в тех местностях, где развито свиноводство. Это южные регионы страны, граничащие с Украиной и Белоруссией. 

    Свиной цепень может локализоваться в различных органах и тканях. 

    Относительно благоприятно протекает цистицеркоз с локализацией в подкожной клетчатке или скелетных мышцах. 

    При цистицеркозе глаз пациенты жалуются на искажение формы предметов, слезотечение, постепенное понижение остроты зрения.

    Цистицеркоз головного мозга протекает тяжело и часто заканчивается смертельным исходом для заболевшего человека.

    Эхинококкоз 

         

    Возбудителем эхинококкоза – является эхинококк, который локализацией в печени и легких и может достигать в длину 5-6 метров. 

    На территории России наиболее часто эхинококкоз регистрируется в Якутии, Бурятии, Новосибирской, Томской и Омской областях, в Закавказье.  

    Для человека заражение эхинококком возможно при употребление немытых огородных культур, овощей или фруктов, на которых могли оказаться яйца паразита. 

    Клинические проявления заболевания зависят от размеров, количества и локализации пузырей эхинококка в организме больного. При локализации эхинококка в печени больные жалуются на тяжесть и боль в правом подреберье, а также желтушности кожных покровов в результате нарушения оттока желчи. Большие кисты, сдавливающие воротную вену, приводят к нарушению оттока венозной крови от кишечника и появлению асцита — накоплению жидкости в брюшной полости.

    При локализации в легких больных беспокоят сухой кашель и боли при дыхании.

    Альвеококкоз 

         

    Возбудителем альвеококкоза является альвеококк, который поражает печень с возможными последующими метастазами в различные другие органы. Размер альвеококка не превышает 5 мм.  

    Очаги заболевания на территории России встречаются на Дальнем Востоке, в Челябинской, Пермской, Самарской и Ростовской областях. Заболевание характеризуется длительным и тяжелым течением и высоким процентом смертности. 

    Человек заражается при употреблении в пищу немытых дикорастущих трав и лесных ягод, а также при употреблении продуктов, мытье которых осуществляюсь в открытом водоеме. 

    На ранней стадии заболевания больных беспокоит слабость, недомогание, головная боль, кожный зуд. В дальнейшем могут появиться жалобы на чувство тяжести в правом подреберье; рвота, понос, вздутие живота, особенно после употребления жирной пищи.

    Состояние больного значительно ухудшается при попадании альвеококка в другие органы. Наиболее опасны метастазы в головной мозг, почки, легкие. На фоне угнетения иммунной системы больного, очень часто происходит нагноение пузырей, возникают абсцессы во внутренних органах, что еще в большей степени отягощает состояние больного и могут быть причиной летального исхода.

    Круглые черви (нематоды) 

    Круглые черви — один из самых многочисленных типов червей. Заболевания, вызываемые круглыми червями, называются нематодозами.

    Тело нематод имеет веретеновидную или нитевидную форму, на концах сужается, в поперечном сечении округлое, размеры круглы червей могут быть различные, но чаще не превышает 0,5 метра.

    Аскаридоз 

       

    Возбудителем аскаридоза является аскарида, паразитирующая в тонком кишечнике человека. Размер зрелых червей может достигать 40 см. 

    Основной и единственно возможный механизм заражения человека аскаридозом – фекально-оральный. Немытые овощи или фрукты, вода, предметы обихода, грязные руки – основные факторы передачи. А если вспомнить механических переносчиков яиц – насекомых, то перечень продуктов, на которых могут оказаться яйца аскарид, будет чрезвычайно большим.

    Клинические проявления аскаридоза зависят от количества паразитов в тонком кишечнике. Чаще всего в кишечнике человека обитает одна особь – тогда заболевание протекает чаще всего бессимптомно. 

    При наличии нескольких особей в организме у больных возникают признаки интоксикации организма продуктами жизнедеятельности червей. Больные жалуются на головокружение, головную боль, нарушение сна. Появляется чувство тяжести в животе, неустойчивый стул. При паразитировании большого количества аскарид могут появиться симптомы непроходимости кишечника.

    Энтеробиоз

       

    Возбудителем энтеробиоза является острицы, которые локализуются в кишечнике, и могут достигать размера до 1 см. 

    Единственный путь заражение острицами – фекально-оральный. Немытые овощи и фрукты, бытовые предметы, грязные руки – основные факторы передачи. Насекомые тоже могут быть разносчиками яиц остриц на продукты питания. 

    При паразитировании небольшого количества паразитов возможно бессимптомное течение заболевания, в то время как при наличии большого числа паразитов, наблюдается зуд в области ануса, у больных возможны боли в животе, тошнота, расстройство стула.  

    При миграции самки остриц могут проникнуть в половые органы с последующим возникновение воспалительного процесса в них.

    Трихинеллез 

         

    Возбудителем трихинеллеза является трихинелла, которая локализуется в тонком кишечнике и скелетной мускулатуре хозяина. 

    Трихинелла – одна из самых маленьких нематод. Размеры паразитов едва достигают 4 мм. Взрослые трихинеллы паразитируют в тонком кишечнике, а в личиночной стадии в поперечно-полосатой мускулатуре, исключение составляет сердечная мышца. 

    Человек заражается, употребляя зараженных животных — кабанов, свиней, медведей, тюленей. Для заражения достаточно употребить 30-50 г трихинеллезного мяса. Чаще всего человек заражается при употреблении мяса, сала, окорока, бекона, грудинки, а также колбас, изготовленных из туш зараженных животных. 

    Клинически трихинеллез проявляется общими симптомами недомогания, головной болью, повышением температуры тела до 38-39 °С.

    Несколько позже появляется выраженный отек век или всего лица, иногда возникают отеки конечностей. К этим симптомам добавляются боли в мышцах – икроножных, жевательных, поясничных. Постепенно боли в мышцах усиливаются, распространяются на новые группы мышц. Движения больного становятся все более ограниченными, иногда до полного обездвиживания.

    Интоксикация организма больного продуктами жизнедеятельности паразита приводит к поражению сердца, легких, головного мозга и могут быть причиной смерти больного.

    Профилактика гельминтозов

    Чтобы не допустить заражения гельминтами, нужно соблюдать несколько правил, а именно:

    • Соблюдать простейшие правила личной гигиены, в том числе мытье рук после улицы, перед едой, после контакта с деньгами и животными.
    • Стараться избегать контакта с бродячими животными, а при наличии у вас питомца регулярно посещать ветеринарную клинику. Обязательно проводить курсы дегельминтизации животных с периодичностью, рекомендуемой ветеринаром.
    • Тщательно мыть фрукты, овощи, ягоды, даже если они с Вашего приусадебного участка.
    • Не пить воду и не мыть посуду и продукты питания водой, в безопасности которой Вы не уверены.
    • Употреблять в пищу только продукты, которые прошли необходимую термическую обработку.
    • Обеспечить защиту от насекомых на Вашей кухне. Например, засетчивать оконные проемы, накрывать готовые блюда.
    • Не есть вяленую или сушеную рыбу домашнего приготовления.
    • Не употреблять домашнее соленое сало.

    Болезни печени у кошек и их лечение с помощью диетического корма для кошек

    Что такое заболевание печени?

    Печень является крайне важным органом, который выполняет много функций, таких как расщепление и преобразование питательных веществ, выведение токсических веществ из крови и запасание витаминов и минералов. Поскольку печень отвечает за выведение из организма различных веществ, она подвержена самым разным негативным внешним воздействиям. Заболевания печени приводят к ее воспалению, известному как гепатит. Без лечения он может привести к потере функции органа, поскольку при данном состоянии здоровые клетки печени заменяются рубцовой тканью. Заболевания и поражение других органов и тканей также могут отрицательно влиять на функцию печени.

    К счастью, заболевания печени можно эффективно контролировать, а и значительно снизить их прогрессирование. Многие кошки продолжают жить счастливо спустя годы после постановки диагноза. Правильное питание и регулярные консультации с ветеринарным специалистом — вот ключ к лечению заболевания печени вашей кошки.

    Что может вызывать заболевания печени?

    Ниже перечислены некоторые факторы риска развития заболеваний печени у кошек:

    Возраст. Некоторые заболевания, в том числе печеночная недостаточность, распространены у старых кошек

    Порода. Кошки некоторых пород, например сиамские, часто рождаются с определенными проблемами с печенью или имеют предрасположенность к их развитию.

    Ожирение. У кошек с избыточной массой тела чаще развиваются заболевания печени.

    Лекарства и химикаты. Лекарственные средства, содержащие ацетаминофен, могут вызвать повреждения печени у кошек

    Есть ли у моей кошки заболевание печени?

    Симптомы заболеваний печени могут быть очень похожи на признаки других болезней. Если вы заметили какие-либо из следующих симптомов у вашей кошки, обратитесь к ветеринарному врачу для полного обследования животного.

    Симптомы, на которые следует обратить внимание:

    • Плохой аппетит или потеря аппетита
    • Резкое снижение веса
    • Потеря веса
    • Желтуха (пожелтение десен, белков глаз или кожи)
    • Повышенная жажда
    • Рвота или диарея
    • Изменения в поведении
    • Чрезмерное слюноотделение
    • Потеря энергии или депрессия

    Другие возможные симптомы заболеваний печени: моча темного цвета, бледные десны или скопление жидкости в брюшной полости, которое можно принять за внезапный набор веса. Ветеринарный врач может назначить различные диагностические тесты для выявления заболеваний печени у вашей кошки.

    ВАЖНО. Симптомы заболевания печени не очень специфичны, что затрудняет их диагностику. Если кошки с лишним весом перестают есть, у них могут возникнуть угрожающие жизни осложнения. У кошек, потерявших аппетит на два-три дня, может наблюдаться липидоз печени — состояние, связанное с чрезмерным накоплением жира в печени, которое нарушает ее нормальную функцию. Если кошка отказывается от еды, немедленно обратитесь к ветеринарному врачу.

    Важность питания

    Если вашей кошке диагностировали заболевание печени, вероятно, вы задаетесь вопросом: «Как за ней ухаживать?». Лечение любого заболевания печени направлено на то, чтобы дать печени «отдохнуть» и минимизировать ее нагрузку, которая связана с переработкой жиров, белков, углеводов и лекарственных препаратов. Особенно важно при этом правильно кормить кошку. Давайте ей пищу с легкоусвояемыми углеводами, высококачественными жирами и ограниченным количеством соли, чтобы контролировать имеющееся повреждение печени и улучшить ее функцию.

    Для постановки точного диагноза и для назначения правильного лечения всегда консультируйтесь со своим ветеринарным врачом и попросите порекомендовать вам лучший корм для здоровья печени вашего любимца.

    Узнайте у ветеринарного специалиста:

    1. Какие продукты я не должен давать своей кошке из-за ее состояния здоровья?
      • Спросите, как человеческая еда может повлиять на здоровье кошки?
    2. Вы бы порекомендовали корм Hill’s Prescription Diet для моей кошки?
      • Спросите о специальных кормах для вашей кошки.
      • В каком количестве и сколько раз в день вы должны кормить кошку рекомендованным кормом?
      • Обсудите, какие лакомства вы можете давать своей кошке с рекомендуемой пищей.
    3. Насколько быстро появятся первые признаки улучшения состояния моей кошки?
    4. Можете ли вы предоставить мне письменные инструкции или брошюру со сведениями о заболевании печени, диагностированном у моей кошки?
    5. Как лучше связаться с вами или вашей ветеринарной клиникой, если у меня появятся вопросы (электронная почта/телефон)?
      • Спросите, нужно ли вашей кошке последующее наблюдение.
      • Уточните, будет ли вам отправлено письмо-напоминание или уведомление по электронной почте.

    Изображение, функция, условия, тесты, методы лечения

    Источник изображения

    © 2014 WebMD, LLC. Все права защищены.

    Печень, вид спереди

    Печень — это большой мясистый орган, расположенный на правой стороне живота. При весе около 3 фунтов печень красновато-коричневого цвета и на ощупь эластичная. Обычно вы не чувствуете печень, потому что она защищена грудной клеткой.

    Печень состоит из двух больших частей, называемых правой и левой долями.Желчный пузырь находится под печенью, вместе с частями поджелудочной железы и кишечника. Печень и эти органы работают вместе, чтобы переваривать, усваивать и обрабатывать пищу.

    Основная функция печени — фильтровать кровь, поступающую из пищеварительного тракта, прежде чем передать ее остальным частям тела. Печень также выводит токсины из химикатов и метаболизирует лекарства. При этом печень выделяет желчь, которая попадает обратно в кишечник. Печень также вырабатывает белки, важные для свертывания крови и других функций.

    Заболевания печени

    Типы заболеваний печени включают:

    • Гепатит: воспаление печени, обычно вызываемое вирусами, такими как гепатит A, B и C. аллергические реакции или ожирение.
    • Цирроз: длительное повреждение печени по любой причине может привести к необратимому рубцеванию, называемому циррозом. В результате печень перестает нормально функционировать.
    • Рак печени: наиболее распространенный тип рака печени, гепатоцеллюлярная карцинома, почти всегда возникает после цирроза.
    • Печеночная недостаточность: Печеночная недостаточность имеет множество причин, включая инфекции, генетические заболевания и чрезмерное употребление алкоголя.
    • Асцит: в результате цирроза печени жидкость (асцит) попадает в живот, который становится раздутым и тяжелым.
    • Камни в желчном пузыре: если камень застревает в желчном протоке, дренирующем печень, может возникнуть гепатит и инфекция желчных протоков (холангит).
    • Гемохроматоз: Гемохроматоз позволяет железу откладываться в печени, повреждая ее. Железо также откладывается по всему телу, вызывая множество других проблем со здоровьем.
    • Первичный склерозирующий холангит: редкое заболевание с неизвестными причинами, первичный склерозирующий холангит вызывает воспаление и рубцевание желчных протоков в печени.
    • Первичный билиарный цирроз: при этом редком заболевании неясный процесс медленно разрушает желчные протоки в печени. Со временем развивается стойкое рубцевание печени (цирроз).

    Болезнь печени

    Заболевание печени или заболевание печени — это общий термин, который включает любое заболевание, нарушение или состояние, поражающее печень.Печень — это жизненно важный орган, расположенный в правом верхнем углу живота под ребрами. Нормальное функционирование печени имеет решающее значение для вашего здоровья и жизни в целом. Заболевание печени вызывает повреждение печени и снижает способность печени выполнять свои жизненно важные функции, в том числе:

    • Помощь в переваривании пищи

    • Очистка крови от токсинов

    • Борьба с инфекцией

    • Производство белков свертывания крови

    • Метаболизм или переработка лекарств и других веществ

    • Производство белков, ферментов и здоровой крови

    • Вывоз мусора

    • Накопление витаминов, минералов и энергии

    Распространенные формы заболеваний печени включают следующее:

    • Аутоиммунное заболевание печени — это заболевание, при котором иммунная система атакует организм. Примеры включают аутоиммунный гепатит (форма гепатита, при которой иммунная система атакует печень) и первичный билиарный цирроз (отек и закупорка желчных протоков).

    • Обструкция желчных протоков вызвана желчными камнями, опухолями или другими факторами.

    • Синдром Бадда-Киари вызывается сгустками крови, которые блокируют вены в печени.

    • Цирроз печени — рубцевание ткани печени, которое снижает функцию печени.Цирроз печени чаще всего вызывается хроническим злоупотреблением алкоголем и хроническим гепатитом B или C.

    • Врожденные аномалии желчных протоков блокируют нормальный отток желчи.

    • Генетические заболевания , такие как гемохроматоз (повышенный уровень железа в организме, вызывающий повреждение печени) и болезнь Вильсона (наследственное заболевание, вызывающее чрезмерное удержание меди в печени).

    • Гепатит — вирусная инфекция.

    • Рак печени и доброкачественные опухоли печени нарушают способность печени нормально функционировать.

    • Печеночная недостаточность — это ухудшение и недостаточность функции печени и опасное для жизни осложнение серьезного или терминального заболевания и повреждения печени.

    Симптомы раннего заболевания печени могут быть нечеткими и похожими на многие другие менее серьезные заболевания, такие как синдром хронической усталости или вирусный гастроэнтерит.Отличительным признаком прогрессирующего заболевания печени является желтуха, пожелтение кожи и белков глаз.

    В некоторых случаях заболевания печени быстрая диагностика и лечение могут обратить заболевание печени. Однако, как только произошло необратимое повреждение печени, его нельзя исправить или вылечить. Соблюдение пациентом плана эффективного лечения может замедлить или остановить прогрессирование поражения печени и минимизировать или отсрочить развитие осложнений, таких как печеночная недостаточность.

    Заболевание печени — серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. Немедленно обратитесь за медицинской помощью. , если у вас есть необъяснимые симптомы, такие как тошнота, усталость, диарея или слабость. Кроме того, если у вас есть какая-либо форма заболевания печени, не принимайте никаких добавок, лекарств, отпускаемых без рецепта, или лекарств, отпускаемых по рецепту, без консультации со своим врачом. Это связано с тем, что печень может быть не в состоянии вывести лекарства из организма, что приводит к опасным, токсичным уровням химических веществ или веществ в организме.

    Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) , если у вас или у кого-то из ваших близких есть симптомы острого или запущенного хронического заболевания печени, такие как дрожь, желтуха, спутанность сознания, сильная одышка, вздутие живота или изменение сознания. или настороженность. Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните по номеру 911) , если вы или кто-то из ваших близких получили передозировку наркотиком или проглотили токсичное вещество.

    Травмы печени и уход на дому

    Травмы печени и уход на дому

    Из-за своего размера печень является наиболее легко повреждаемым органом брюшной полости у детей. Большинство травм печени вызвано тупой травмой в результате автомобильной аварии, падений, велосипедных аварий, насилия или проникающей травмы, которая разрывает или разрезает печень.

    Где печень?
    Печень расположена в правой верхней части живота, прямо под диафрагмой.

    Функция печени

    Печень — самый крупный твердый орган в организме, он необходим для выживания. Печень выполняет множество функций, в том числе:

    • Выработка желчи, которая помогает пищеварению.
    • Фильтрует и очищает кровь, помогая удалить бактерии
    • Хранение углеводов, витаминов и минералов
    • Производство белков, глюкозы и факторов свертывания
    • Разрушение гормонов и некоторых лекарств

    Что происходит при разрыве печени?
    Поврежденная печень приводит к кровотечению (кровотечению). Признаки и симптомы травмы печени включают:

    • Боль в животе.
    • Охрана (держит руку над зоной)
    • Болезненность в правой верхней части живота
    • Боль в правом плече с признаками шока и кровопотери

    Диагноз ставится с помощью компьютерной томографии, также известной как компьютерная томография, которая представляет собой специализированный рентгеновский тест.

    Что будет с моим ребенком, если у него будет разрыв печени?
    Если диагностировано повреждение печени, вашего ребенка тщательно обследуют, сделают рентген, компьютерную томографию или анализы крови, чтобы выяснить, насколько серьезно повреждена печень вашего ребенка.

    Степень тяжести травмы печени оценивается на основе информации компьютерной томографии. Травмы 1-й степени — самые маленькие, а травмы 5-й степени — самые тяжелые. К счастью, большинство травм печени лечат без хирургического вмешательства.

    Лечение травм печени

    Как правило, в общее отделение поступают дети с поражением печени 1-3 степени. Дети с повреждениями печени 4–5 степени обычно поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Обычно лечение включает строгий постельный режим в течение двух-пяти дней, но он может быть короче или дольше в зависимости от того, насколько сильно ваш ребенок ранен или у него есть другие травмы.

    Если кровотечение из печени не останавливается само по себе, может потребоваться операция по устранению повреждения и остановке кровотечения. Вашему ребенку может потребоваться переливание крови.

    Вашему ребенку не разрешат есть сразу после операции. Тем не менее, ему / ей сделают капельницу (небольшую трубку в вене) для жидкости. После операции за вашим ребенком будут внимательно наблюдать в отделении интенсивной терапии в течение нескольких дней, чтобы следить за кровотечением, а затем переводить в отделение общего этажа по мере продолжения заживления.

    Когда мне позвонить в кабинет хирурга?
    Повторное кровотечение из печени — явление редкое, но после выписки из больницы необходимо будет наблюдать за вашим ребенком на предмет признаков кровотечения из печени. Хотя вероятность повторного кровотечения из печени очень мала, вы должны знать признаки и симптомы.


    Позвоните в отделение детской хирургии при UCSF Benioff Children’s Hospital Oakland по телефону (510) 428-3022 для следующего номера:

    • Внезапная боль в животе или животе
    • Возможная одышка
    • Возможно головокружение и учащенный пульс

    Вам нужно будет обратиться за медицинской помощью, если какой-либо из этих симптомов появится после выписки из больницы.

    Лекарства
    Давайте ребенку все лекарства, которые он принимал до травмы.
    Не давайте ребенку ибупрофен (также известный как мотрин, адвил, алев и т. Д.) До тех пор, пока врач не скажет, что это нормально.

    Обезболивание
    У вашего ребенка может быть некоторая боль или болезненные ощущения дома. Дайте ацетаминофен (также известный как «Тайленол») от боли. Врач вашего ребенка также может выписать рецепт на обезболивающее. Дайте рецепт, если через час после приема ацетаминофена боль не проходит.Следуйте инструкциям на бутылке.

    Уход за раной и кожей
    Ваш ребенок может принимать душ или ванну, но ему может потребоваться помощь в течение нескольких дней после возвращения домой. Посоветуйтесь со своим врачом по поводу принятия ванн, если вашему ребенку была сделана операция. Если у вашего ребенка есть порезы или царапины на коже от других травм, промойте эти участки теплой мыльной водой и вытрите насухо. Если у вашего ребенка наложены швы, следуйте инструкциям по уходу за ними.

    Эмоциональное восстановление
    После травмы ваш ребенок может быть усталым и раздражительным.Чтобы зажить, нужно время. Используйте это время для отдыха и тишины. Скажите ребенку, что ему скоро станет лучше. Пусть ваш ребенок поиграет в настольные игры, прочитает или займется небольшими поделками в течение коротких периодов времени. Младенцев и малышей сложнее отвлечь, и их труднее удержать. Попробуйте поместить своего младенца или малыша в большую кроватку или манеж. Попросите семью и друзей навестить вас, но ненадолго и не одновременно, чтобы свести к минимуму активность.

    Предупреждающие меры
    Очень важно научить вашего ребенка всем видам безопасности.Ваш ребенок наблюдает за вами и будет делать то, что вы делаете, поэтому вы также всегда должны соблюдать надлежащие меры безопасности. Ваш ребенок должен научиться носить шлем при катании на велосипеде, роликах или скейтборде. Вы также должны научить своего ребенка всегда пристегиваться ремнем безопасности, когда он едет в машине. Помните, что дети в возрасте 12 лет и младше должны всегда использовать соответствующие возрасту удерживающие устройства на заднем сиденье, если в автомобиле есть боковая подушка безопасности пассажира.

    Последующее наблюдение

    Все дети с повреждениями печени будут посещены в травматологической клинике примерно через две недели после выписки. Перед выпиской из больницы вам назначат встречу, или вам дадут номер телефона, по которому можно позвонить, чтобы записаться на прием.

    Как правило, дополнительное тестирование не требуется. Как только ваш ребенок сможет вернуться к нормальной активности, дальнейшее наблюдение не потребуется. После того, как ваш ребенок выздоровеет, он / она не рискует снова повредить свою печень.

    Питание
    Ваш ребенок может не захотеть сразу есть обычную пищу, но сбалансированная диета и потребление жидкости очень важны, поэтому он / она должны пить столько жидкости, сколько было до травмы.

    Ограничения активности после травмы печени
    Планируйте спокойные занятия дома на первые несколько дней. Вашему ребенку не нужно оставаться в постели, ему следует спокойно гулять и играть. Ваш ребенок не должен грубо играть с семьей, друзьями или домашними животными. Он / она не должны участвовать в каких-либо мероприятиях или видах спорта, связанных с прыжками, скалолазанием или бегом, такими как езда на велосипеде, роликовые коньки, танцы, гимнастика, футбол, баскетбол, футбол или трек. Такие занятия, как занятия физкультурой и контактные виды спорта, запрещены в течение некоторого времени после выписки из больницы.Однако это будет зависеть от степени травмы.

    Ограничения активности для травм 1 степени обычно составляют 4-6 недель, травм 2 степени — 6-8 недель, 3 степени — 8-12 недель и травм 4 и 5 степени определяет врач.

    Возвращение в детский сад или школу
    Обычно ваш ребенок может вернуться в детский сад или школу через 1-2 недели после травмы. Ваша медсестра или врач помогут вам решить, когда пора отправить ребенка в школу. Если потребовалась операция или у вашего ребенка есть другие травмы, он может дольше не посещать школу.Бригада травматологов поможет вам с возвращением ребенка в школу.

    В школе ваш ребенок не должен посещать уроки физкультуры до тех пор, пока врач не скажет, что это нормально. Ваш ребенок должен покинуть класс на 5 минут раньше других учеников, чтобы не столкнуться с другими детьми в коридорах. Ваш ребенок не должен носить или поднимать более 1-2 учебников за раз, даже если он / она носит сумку с книгами или рюкзак.

    наверх

    Ваша печень доставляет | Новости здравоохранения NIH

    марта 2014 г.

    Распечатать этот номер

    Защитите его от вреда

    Ваша печень много работает, чтобы защитить ваше здоровье.Это крепкий прочный орган. Но некоторые вещи — например, алкоголь, наркотики, вирусы и лишний вес — могут повредить его. Вы можете даже не осознавать, когда ваша печень страдает, потому что заболевание печени обычно не имеет симптомов, пока проблема не станет серьезной. Помогите своей печени защитить ваше здоровье, избегая вещей, которые могут причинить ей вред.

    Печень — самый большой орган вашего тела. Он размером с футбольный мяч и опирается прямо под ребра на правую сторону живота.

    «Печень выполняет удивительный набор функций, которые поддерживают здоровье», — говорит доктор Джейк Лян, специалист по печени и исследователь из NIH.

    Ваша печень помогает бороться с инфекциями. Он очищает вашу кровь, избавляясь от естественных отходов организма и других вредных веществ, включая алкоголь и наркотики. «Печень также преобразует пищу, которую вы едите, в энергию и питательные вещества, которые может использовать ваше тело, и регулирует поток питательных веществ к различным частям тела, когда это необходимо», — говорит Лян.

    Ваша печень может продолжать работать, даже если ее часть повреждена или удалена. Но если он начнет полностью отключаться — состояние, известное как печеночная недостаточность, — вы можете прожить только день или два, если не получите неотложную помощь.

    На функцию печени могут влиять многие факторы. Некоторые проблемы с печенью унаследованы от родителей, некоторые вызваны вирусами (определенные виды гепатита — общий термин, обозначающий воспаление печени (повреждение, вызванное защитной реакцией организма на травму или болезнь)., а некоторые связаны с вашим поведением. Некоторые заболевания печени проходят сами по себе. Другие могут длиться всю жизнь и вызвать серьезное заболевание.

    Хотя заболевание печени часто протекает бессимптомно, тревожные признаки могут включать вздутие живота, тошноту, зуд или желтуху (с желтым оттенком кожи и белков глаз).

    NIH поддерживает крупные исследовательские сети по всей стране, чтобы узнать больше о заболеваниях печени. Например, команды ученых по всей стране объединили свои усилия для изучения редких и часто смертельных заболеваний печени, поражающих новорожденных и детей старшего возраста.

    «Исследовательские сети важны, потому что ни один медицинский центр не имеет достаточного количества пациентов с редкими заболеваниями, чтобы провести тщательное исследование или опробовать новые методы лечения», — говорит д-р Эдвард Ду, эксперт по заболеваниям печени в NIH. «Благодаря этой большой педиатрической сети мы можем объединить усилия и опыт многих клинических центров, специализирующихся на редких детских заболеваниях печени».

    Другие исследования NIH сосредоточены на все более распространенном типе заболевания печени, известном как жировая болезнь печени, который поражает как детей, так и взрослых. В здоровой печени жира мало или совсем нет. Но слишком большое количество жира в клетках печени может вызвать отек и повреждение. Со временем избыток жира может привести к циррозу — состоянию, при котором рубцовая ткань заменяет здоровые клетки печени. Обычно вызывается алкоголизмом, гепатитом С и неалкогольной жировой болезнью печени, раком печени и даже печеночной недостаточностью.

    «Оценки различаются, но 2 различных исследования за последнее десятилетие показывают, что от 30% до 45% американцев имеют избыточный жир в печени», — говорит доктор.Ярон Ротман, специалист Национального института здравоохранения по жировой болезни печени. «Это также становится огромной проблемой для детей и подростков».

    Чрезмерное употребление алкоголя может вызвать ожирение печени. Но у все большего числа людей, которые употребляют мало или совсем не употребляют алкоголь, также диагностируется ожирение печени. «Рост, похоже, связан с эпидемией ожирения в стране», — говорит Ду.

    Исследования показывают, что жировая болезнь печени в настоящее время также поражает примерно 1 из 10 детей в стране. Как и взрослые, большинство детей с жировой болезнью печени имеют избыточный вес и резистентны к инсулину, важному гормону, регулирующему энергию.

    На ранних стадиях жировая болезнь печени обычно протекает бессимптомно. Часто его впервые обнаруживают с помощью анализов крови на функцию печени. Но эти тесты не могут отличить умеренное накопление жира от более серьезного повреждения. А у некоторых людей с жировой болезнью печени анализы крови могут быть нормальными. Единственный надежный способ диагностировать тяжесть жировой болезни печени — это сделать биопсию печени. Для этого теста врач вводит тонкую иглу через кожу в печень, чтобы взять небольшой кусочек ткани для анализа.

    Ученые, финансируемые Национальным институтом здравоохранения (NIH), ищут более простые способы измерения тяжести жировой болезни печени. Они также проводят клинические исследования для оценки возможных методов лечения. В настоящее время нет одобренных лекарств от ожирения печени или его более тяжелой формы, называемой НАСГ, или неалкогольного стеатогепатита.

    «Для лечения жировой болезни печени мы рекомендуем изменить образ жизни: потеря веса для людей с избыточным весом, а также упражнения и здоровое питание, чтобы уменьшить жир», — говорит Ротман.«У многих пациентов снижение веса всего на 5-8% приводит к значительному уменьшению степени повреждения печени». Для людей с ожирением печени, связанным с алкоголем, прекращение употребления алкоголя может обратить вспять или предотвратить дальнейшее повреждение печени.

    Другой распространенный тип заболевания печени, известный как вирусный гепатит, может быть вызван как минимум 5 различными вирусами, называемыми гепатитом A, B, C, D и E. Эти инфекции могут повредить вашу печень и помешать ей работать должным образом.

    «В совокупности около 20% людей во всем мире могут быть поражены вирусной инфекцией гепатита», — говорит Лян.«Это серьезная проблема общественного здравоохранения». Наиболее распространенными типами в США являются гепатиты A, B и C.

    Каждый вирус гепатита вызывает разные формы заболевания печени. Все вирусы могут вызывать острый или краткосрочный гепатит. Гепатиты B, C и D также могут вызывать хронический гепатит, при котором инфекция длится долго, иногда на всю жизнь.

    Люди часто заражаются вирусами гепатита А и Е через зараженную пищу или воду. «Другие вирусы гепатита часто проникают через какой-либо тип разрыва кожного барьера, иногда путем инъекций или при тесном контакте с кровью или другими биологическими жидкостями», — добавляет Лян.Гепатиты B, C и D могут передаваться половым путем.

    Поскольку у многих инфицированных людей мало симптомов, они могут не осознавать, что у них вирусный гепатит. Они могут передать инфекцию другим, даже не подозревая об этом.

    Вирусный гепатит часто лечат противовирусными препаратами. Инфекции гепатита A, B и D можно предотвратить с помощью вакцин. Соблюдение правил гигиены — например, мытье рук и избежание контакта с инфицированной кровью — также может помочь предотвратить распространение вирусного гепатита.

    Другой потенциально опасный тип заболевания печени может быть вызван приемом определенных лекарств или добавок. «Важно знать, что многие лекарства могут вызвать повреждение печени, — говорит Лян. «Это особенно может быть проблемой для людей, которые принимают несколько разных лекарств».

    Прием слишком большого количества ацетаминофена (тайленола) является наиболее частой причиной внезапной печеночной недостаточности. «Это особенно опасно, если вы смешиваете алкоголь с ацетаминофеном или некоторыми другими лекарствами», — добавляет Лян.Поговорите со своим врачом или фармацевтом обо всех лекарствах, которые вы принимаете, и о том, как они могут повлиять на вашу печень.

    Поддерживайте здоровый вес, оставайтесь физически активными и ограничьте употребление алкоголя. Сохраняйте свою печень здоровой, и она будет защищать вас на всю жизнь.

    Операция по трансплантации — Трансплантация печени

    Трансплантация печени — это операция, при которой больная печень заменяется полностью или частично здоровой печенью другого человека. В этой статье объясняются текущие показания к трансплантации печени, типы донорской печени, сама операция и иммуносупрессия, которая требуется после трансплантации.

    Трансплантация печени — это операция, при которой больная печень заменяется полностью или частично здоровой печенью другого человека. В этой статье объясняются текущие показания к трансплантации печени, типы донорской печени, сама операция и иммуносупрессия, которая требуется после трансплантации.

    В 2017 году программа UCSF по трансплантации печени получила наивысший балл за результаты с поправкой на риск на основании данных Научного реестра реципиентов трансплантата (SRTR) с использованием новой модели SRTR «5-уровневая оценка результатов».Среди учреждений, получивших наивысший рейтинг в стране, UCSF занял первое место по количеству выполненных трансплантаций печени взрослым.

    Анатомия и функции печени

    Печень — жизненно важный орган, а это значит, что без нее невозможно жить. Печень выполняет множество важных функций, включая метаболизм лекарств и токсинов, удаление продуктов разложения нормального метаболизма организма (например, удаление аммиака и билирубина из крови) и синтез многих важных белков и ферментов (таких как факторы, необходимые для свертывания крови. ).

    Кровь поступает в печень по двум каналам, печеночной артерии и воротной вене, доставляя питательные вещества и кислород клеткам печени, также известным как гепатоциты, и желчным протокам. Кровь покидает печень по печеночным венам, которые стекают в нижнюю полую вену, которая немедленно попадает в сердце. Печень вырабатывает желчь — жидкость, которая помогает растворять жир и выводить метаболические отходы и токсины через кишечник. Каждый гепатоцит создает желчь и выводит ее в микроскопические каналы, которые соединяются, образуя желчные протоки.Подобно притокам, соединяющимся в реку, желчные протоки соединяются, образуя единый «печеночный проток», по которому желчь попадает в кишечник.

    Желчные протоки соединяются, образуя единый «печеночный проток», по которому желчь попадает в кишечник.

    Наверх

    Кому нужна пересадка печени?

    Трансплантация печени хирургическим путем заменяет поврежденную или больную печень нормальной и здоровой.В настоящее время трансплантация является единственным лекарством от печеночной недостаточности или печеночной недостаточности, потому что ни одно устройство или аппарат не выполняет надежно все функции печени. Люди, которым требуется пересадка печени, обычно имеют одно из следующих состояний.

    Острая печеночная недостаточность

    Острая печеночная недостаточность, также известная как молниеносная печеночная недостаточность , возникает, когда ранее здоровая печень получает серьезное повреждение, приводящее к клиническим признакам и симптомам печеночной недостаточности.Любое количество причин может привести к острой печеночной недостаточности, но наиболее частыми причинами являются передозировка парацетамолом (Тайленол®), вирусные инфекции (известный или еще неизвестный вирус), прием токсина, такого как ядовитые грибы, или идиосинкразическая реакция на лекарства.

    Отличительным признаком этого состояния является развитие спутанности сознания (энцефалопатия) в течение восьми недель после начала пожелтения кожи (желтухи). Путаница возникает из-за накопления токсинов, обычно метаболизируемых в печени. В отличие от пациентов с хроническим заболеванием печени, которые могут выжить от недель, месяцев до лет в ожидании трансплантации печени, пациенты с острой печеночной недостаточностью могут умереть в течение нескольких дней, если им не будет проведена трансплантация.Эти пациенты перечислены с наивысшим приоритетом (Статус I), что делает их первыми в местных, региональных и национальных списках ожидания донорской печени.

    Хроническая печеночная недостаточность

    Печень обладает замечательной способностью восстанавливать себя в ответ на травму. Тем не менее, повторные травмы и восстановление, обычно в течение многих лет и даже десятилетий, навсегда оставляют рубцы на печени. Конечная стадия рубцевания называется циррозом и соответствует моменту, когда печень больше не может восстанавливаться.Как только человек заболевает циррозом, он или она могут начать проявлять признаки неадекватной функции печени. Это называется «декомпенсированным заболеванием печени. ». Хотя лекарства могут уменьшить симптомы, вызванные печеночной недостаточностью, трансплантация печени представляет собой единственное постоянное лечение.

    Вернуться к началу

    Признаки и симптомы декомпенсированной болезни печени

    • Желудочно-кишечное кровотечение: По мере того, как печень становится все более рубцовой, сопротивление портальному кровотоку увеличивается, что приводит к увеличению давления в системе воротной вены.Эта портальная гипертензия требует альтернативных путей возврата крови к сердцу. Небольшие вены по всей брюшной полости, но за пределами печени, затем становятся увеличенными и тонкостенными из-за аномально большого количества крови, протекающей по ним под повышенным давлением. Эти хрупкие вены, называемые варикозным расширением вен, часто выстилают части желудочно-кишечного тракта, особенно пищевода и желудка, и склонны к разрыву и кровотечению. Когда происходит кровотечение в кишечник, оно может быть опасным для жизни.
    • Задержка жидкости : Одна из функций печени — синтез многих белков, циркулирующих в кровотоке, включая альбумин. Альбумин и другие белки в кровотоке удерживают жидкость в сосудистом пространстве, оказывая так называемое онкотическое (или осмотическое) давление. При печеночной недостаточности низкий уровень альбумина вытесняет жидкость из кровотока, которая не может быть повторно абсорбирована. Поэтому жидкость накапливается в тканях и полостях тела, чаще всего в брюшной полости, что называется «асцитом».«Жидкость также может накапливаться в ногах (периферический отек или отек стопы) или в грудной полости (гидроторакс). Задержка жидкости лечится, во-первых, путем строгого ограничения потребления соли с пищей, а во-вторых, с помощью лекарств (диуретиков), которые усиливают потерю соли и воды. через почки и, наконец, путем периодического дренирования путем введения иглы в брюшную или грудную полость.
    • Энцефалопатия : Неспособность печени выводить аммиак и другие токсины из крови позволяет этим веществам накапливаться.Эти токсины приводят к когнитивной дисфункции, которая варьируется от нарушенных циклов сна и бодрствования до легкой дезориентации и комы.
    • Желтуха : Одна из основных функций печени — устранять продукты распада гемоглобина, молекулы, переносящей кислород в нашей крови. Билирубин — один из тех продуктов распада, которые перерабатываются и выводятся печенью. При печеночной недостаточности билирубин не выводится из организма, и уровень билирубина в крови повышается. Кожа и все ткани тела приобретут желтый цвет.

    Наверх

    Причины хронической травмы печени

    Вирусный гепатит
    • Гепатит B: На инфекцию гепатита B приходится 5% всех трансплантаций печени, выполняемых в Соединенных Штатах, но на него приходится большая часть трансплантаций печени в других частях мира, особенно в Азии и Австралии / Новой Зеландии.
    • Гепатит C: это наиболее распространенное показание к трансплантации печени в Соединенных Штатах, поражающее почти 50% всех реципиентов трансплантата печени.
    Алкогольная болезнь печени

    Печеночная недостаточность из-за злоупотребления алкоголем является вторым наиболее частым показанием к трансплантации печени в Соединенных Штатах. В большинстве центров требуется как минимум шестимесячный период воздержания, часто в рамках признанной программы по злоупотреблению психоактивными веществами, такой как Анонимные алкоголики, в качестве условия включения в список для трансплантации.

    Метаболическая болезнь печени

    Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): Отложение жира в клетках печени может привести к воспалению, которое повреждает и оставляет рубцы на печени.Факторы риска развития ожирения печени и НАСГ включают ожирение и нарушения обмена веществ, такие как диабет и гиперлипидемия (повышенный уровень холестерина). Процент пациентов, которым была сделана трансплантация по поводу этого заболевания, увеличился в 35 раз с 2000 по 2005 год.

    Аутоиммунное заболевание печени
    • Аутоиммунный гепатит (разрушение печени собственной иммунной системой пациента)
    • Холестатическая болезнь печени
    • Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) (разрушение мелких желчных протоков в печени)
    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) (разрушение желчных протоков внутри и снаружи печени).Семьдесят процентов пациентов с ПСХ также страдают язвенным колитом, аутоиммунным заболеванием толстой кишки.
    • Неонатальный склерозирующий холангит (инфекция и рубцевание желчных протоков в печени младенца)
    • Атрезия желчных путей (отсутствие желчных протоков вне печени)
    • Болезнь Кароли (аномалия желчных протоков в печени)
    • Холестаз, вызванный ПП. У пациентов, получающих внутривенное питание, называемое полным парентеральным питанием (ПП), иногда развивается застой желчи (замедление или прекращение нормального оттока желчи), который со временем может привести к повреждению и отказу печени.
    Генетическая болезнь печени
    • Гемахроматоз: избыточное отложение железа в печени
    • Болезнь Вильсона: нарушение обмена меди
    • Дефицит антитрипсина альфа-1: отсутствие продукта гена, ограничивающего активность трипсина, фермента, переваривающего белок. Со временем это приводит к прогрессирующему разрушению печени и легких.
    • Болезнь накопления гликогена (тип I, III, IV): наследственное нарушение обмена веществ
    • Тирозинемия: нарушение обмена тирозина
    Болезнь сосудов печени

    Синдром Бадда-Киари — это тромбоз (свертывание) печеночных вен, приводящий к ухудшению кровотока через печень.

    Гепатоцеллюлярная карцинома

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, что означает, что он происходит из аномальных клеток печени. ГЦК редко возникает в нормальной печени без цирроза. Однако заболеваемость резко возрастает на фоне цирроза и, в частности, некоторых типов заболеваний печени, приводящих к циррозу (гепатиты B и C, гемахроматоз и тирозинемия). Хотя рак сначала начинается в печени, по мере роста он может распространяться на другие органы. Этот процесс называется метастазированием.ГЦК чаще всего распространяется на легкие или кости. Риск распространения за пределы печени увеличивается с увеличением размера рака.

    Трансплантация печени окончательно излечивает пациента с ГЦК при условии, что опухоль не распространилась за пределы печени. Поскольку людей, нуждающихся в трансплантации печени, гораздо больше, чем доступных органов, были разработаны специальные рекомендации, называемые Миланскими критериями, чтобы определить, какие пациенты с ГЦК имеют право на трансплантацию. Эти критерии определяют пределы количества и размера опухоли, которые обеспечивают очень низкую вероятность распространения рака за пределы печени.

    Вернуться к началу

    Кто не является кандидатом на пересадку печени

    Есть много людей с циррозом и декомпенсированным заболеванием печени, но не все подходят для трансплантации печени. Пациент должен уметь пережить операцию и возможные послеоперационные осложнения, надежно принимать лекарства, предотвращающие отторжение и оппортунистические инфекции, соблюдать частые посещения клиники и лабораторные анализы, а также не заниматься деятельностью, которая может повредить печень, например употребление алкоголя.Перечисленные ниже состояния обычно считаются абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени.

    • Тяжелое необратимое заболевание, ограничивающее краткосрочную продолжительность жизни
    • Тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии более 50 мм рт. Ст.)
    • Рак, распространившийся за пределы печени
    • Системная или неконтролируемая инфекция
    • Злоупотребление активными веществами (наркотиками и / или алкоголем)
    • Неприемлемый риск злоупотребления психоактивными веществами (наркотиками и / или алкоголем)
    • Несоблюдение или невозможность соблюдения строгого режима лечения в анамнезе
    • Тяжелое неконтролируемое психическое заболевание

    Наверх

    Распределение печени

    Политика распределения определяет, как любые доступные органы будут распределены среди множества кандидатов в списке ожидания.За последние пять лет количество пациентов, ожидающих трансплантации печени, в основном не изменилось.

    Наша текущая политика распределения регулируется принципами, изложенными в Заключительном правиле, изданном Министерством здравоохранения и социальных служб в марте 2000 года. Правило предусматривает, что политика распределения должна уделять первоочередное внимание срочности потребности реципиента в трансплантации. Это стало известно как концепция «сначала больной».

    Оценка MELD

    Было проведено много исследований, направленных на то, чтобы понять, как точно определить, насколько человек болен заболеванием печени.Система оценки, называемая MELD (Модель терминальной стадии заболевания печени), была определена как высокоэффективная прогностическая система риска смерти, связанная с хроническим заболеванием печени.

    Оценка MELD определяется по результатам трех объективных и доступных лабораторных тестов:

    1. Билирубин общий, мера желтухи
    2. Протромбиновое время, мера свертываемости
    3. Креатинин, мера функции почек. Ввод этих трех чисел в следующую формулу дает действительную числовую оценку.

    MELD = 3,8 X log e (общий билирубин [мг / дл]) + 11,2 X log e (INR) + 9,6 X log e (креатинин [мг / дл])

    Калькулятор MELD используется для определения оценок MELD.

    По мере ухудшения функции печени пациента результаты лабораторных тестов увеличиваются, как и его / ее оценка MELD, что перемещает пациента на более высокую позицию в списке ожидания. Таким образом, в верхней части списка находится пациент с наивысшим баллом по шкале MELD (самый болезненный пациент). Однако списки составлены по группам крови.Когда становится доступной донорская печень, определяется группа крови донора и человеку, находящемуся в верхней части списка для этой группы крови, предлагается орган. Если этот человек слишком болен или не принимает печень по какой-либо причине, печень предлагается следующему человеку в списке и так далее, пока не будет найден подходящий реципиент.

    География и DSA

    Еще одним фактором, осложняющим политику распределения печени, является география. Соединенные Штаты разделены на 11 регионов, и каждый регион, в свою очередь, разделен на несколько зон обслуживания доноров (DSA).

    11 Множественные зоны обслуживания доноров (DSA) в США

    DSA — это наименьшая или «местная» единица распределения органов. Чаще всего органы, приобретаемые у доноров в рамках определенного DSA, распределяются между кандидатами-получателями в рамках того же DSA. Эта политика возникла как подход к минимизации времени на транспортировку и сохранение органов. Однако в Заключительном правиле подчеркивается важность серьезности заболевания и не учитывается влияние географии на политику распределения органов.Следовательно, если есть кандидаты с самой высокой остротой и серьезностью заболевания печени — те, которые указаны как «Статус 1» из-за острой / фульминантной печеночной недостаточности или первичной нефункциональности — печень распределяется на региональной или национальной основе.

    Вернуться к началу

    Типы доноров органов

    Доноры мертвых органов головного мозга

    Большинство печени, используемой для трансплантации, получают от пациентов с мертвым мозгом. Смерть мозга обычно происходит из-за большого удара или массивной травмы головы в результате тупой травмы (например, удар по голове из-за автомобиля или аварии мотоцикла) или проникающей травмы (например, огнестрельного ранения).Травма остановила все функции мозга, хотя другие органы, включая печень, могут продолжать нормально функционировать.

    Существуют строгие определения того, что считать смертью мозга, основанное на полном отсутствии каких-либо функций мозга. Поскольку пациенты, отвечающие критериям смерти мозга, юридически мертвы, они являются подходящими донорами органов и тканей. В Соединенных Штатах семья человека с мертвым мозгом должна дать согласие на донорство органов и / или тканей. В других странах, например во Франции, согласие на донорство органов считается допустимым, если только семья не возражает.

    Как правило, центры трансплантации, пациенты которых будут получать органы от определенного донора, направляют группу хирургов для приобретения соответствующего органа. Процедура получения органов происходит в операционной в донорской больнице. Органы удаляются и консервируются таким образом, чтобы оптимизировать их состояние во время хранения и транспортировки. Затем каждый приобретенный орган доставляется в больницы, где его ожидает назначенный реципиент.

    Доноры органов, умерших от сердечной смерти

    Иногда пациент получает разрушительное повреждение головного мозга и имеет мрачный неврологический прогноз, но не соответствует строгим критериям, определяющим смерть мозга, поскольку функция мозга все еще поддается обнаружению.В этих обстоятельствах семья пациента может решить прекратить поддерживающую жизнь медицинскую помощь с намерением позволить пациенту умереть. В этом сценарии смерть определяется не смертью мозга, а сердечной смертью. Донорство органов может происходить после сердечной смерти, но, опять же, только с согласия семьи.

    Только ПОСЛЕ решения семьи об отказе от поддержки пациент может быть рассмотрен на предмет донорства органов после смерти. В этих обстоятельствах поддержка прекращается по желанию семьи и осуществляется врачом пациента, и пациенту разрешается умереть.Врач пациента, который не участвует ни в каком аспекте трансплантации органов, присутствует, чтобы определить, когда сердце перестает биться и кровообращение прекращается, так что у пациента больше нет никаких признаков жизни. Затем он или она объявляют о смерти пациента.

    Затем проводится срочная операция по сохранению и удалению органов для трансплантации. Этот вид сердечной смерти, в отличие от смерти мозга, приводит к увеличению повреждений органов в течение двух периодов времени. Первый период — период между прекращением жизнеобеспечения и смертью.Поскольку дыхание и кровообращение донора ухудшаются, органы могут больше не получать достаточное количество кислорода. Второй период составляет минуты сразу после смерти и до тех пор, пока органы не будут промыты консервирующим раствором и охлаждены. В результате печень, полученная от доноров, умерших от сердечной смерти, связана с повышенным риском первичного нефункционирования или плохой ранней функции органов, тромбоза печеночной артерии и желчных осложнений (см. Раздел «Осложнения»).

    Живые доноры

    Хотя у каждого человека есть только одна печень, и он умер бы без нее, можно пожертвовать часть печени для трансплантации другому человеку.Сегментарная анатомия (см. Рисунок ниже) позволяет хирургам создавать трансплантаты различного размера в зависимости от потребности реципиента в ткани печени. Частичная печень как у донора, так и у реципиента будет расти, чтобы обеспечить нормальную функцию печени для обоих людей.

    Исторически эта процедура была разработана для трансплантации детей, поскольку для этой группы было трудно найти подходящую печень от умерших доноров. Для трансплантации ребенка обычно используется трансплантат, состоящий из сегментов 2 и 3, вместе известных как левый боковой сегмент, составляющий 20-25% всего объема печени.

    Однако для трансплантации старшего ребенка или, возможно, миниатюрного взрослого могут потребоваться сегменты 2, 3 и 4, вместе известные как левая доля и составляющие примерно 40% всего объема печени. Однако за последнее десятилетие этот метод был дополнительно расширен, чтобы сделать возможным трансплантацию взрослых с использованием правой доли, сегментов 5, 6, 7 и 8, которые составляют примерно 60% от общего объема печени. Трансплантация печени от живого донора взрослому человеку — очень сложная и технически сложная процедура, которая несет значительный риск как для донора, так и для реципиента.

    Печень разделена на восемь (8) сегментов, отражающих восемь (8) основных отделов воротной вены и желчного протока. Изображение предоставлено Королевским колледжем хирургов Ирландии (RCSI) по лицензии Creative Common. http://www.healcentral.org/

    Наверх


    Операция по пересадке печени

    Трансплантация печени включает удаление и подготовку донорской печени, удаление пораженной печени и имплантацию нового органа.В печени есть несколько ключевых соединений, которые необходимо восстановить, чтобы новый орган мог получать кровоток и отводить желчь из печени. Структуры, которые необходимо повторно соединить, — это нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия и желчный проток. Точный метод соединения этих структур зависит от конкретного донора и анатомии или анатомических проблем реципиента и, в некоторых случаях, от болезни реципиента.

    Для человека, перенесшего трансплантацию печени, последовательность событий в операционной следующая:

    1. Разрез
    2. Оценка брюшной полости на предмет аномалий, препятствующих трансплантации печени (например: недиагностированная инфекция или злокачественное новообразование)
    3. Мобилизация собственной печени (рассечение прикреплений печени к брюшной полости)
    4. Изоляция важных структур (нижняя полая вена над, позади и под печенью; воротная вена; общий желчный проток; печеночная артерия)
    5. Пересечение вышеупомянутых структур и удаление собственной пораженной печени.(Рисунок 7)
    6. Вшивание новой печени: Сначала восстанавливается венозный кровоток путем соединения нижней полой и воротной вены донора и реципиента. Затем восстанавливается артериальный кровоток путем сшивания печеночных артерий донора и реципиента. Наконец, дренаж желчных путей достигается сшиванием общих желчных протоков донора и реципиента.
    7. Обеспечение адекватного контроля кровотечения
    8. Закрытие разреза

    Хирургические осложнения

    Как и при любой хирургической процедуре, в дополнение ко многим возможным осложнениям, которые могут случиться с любым госпитализированным пациентом, могут возникнуть осложнения, связанные с операцией.Некоторые из проблем, характерных для трансплантации печени, которые могут возникнуть, включают:

    Первичное нефункционирование или плохое функционирование вновь пересаженной печени встречается примерно в 1–5% новых трансплантатов. Если функция печени не улучшается в достаточной степени или достаточно быстро, пациенту может срочно потребоваться вторая трансплантация, чтобы выжить.

    • Тромбоз печеночной артерии или свертывание печеночной артерии (кровеносного сосуда, доставляющего насыщенную кислородом кровь из сердца в печень) происходит в 2-5% всех трансплантатов от умерших доноров.Риск увеличивается вдвое у пациентов, перенесших трансплантацию от живого донора. Сами клетки печени обычно не страдают от потери кровотока из печеночной артерии, потому что они в первую очередь питаются кровью через портальный кровоток. Напротив, желчные протоки сильно зависят от печеночной артерии для питания, и потеря этого кровотока может привести к рубцеванию желчных протоков и инфекции. В этом случае может потребоваться повторная пересадка.
    • Тромбоз воротной вены или свертывание большой вены, по которой кровь из органов брюшной полости (кишечник, поджелудочная железа и селезенка — органы, относящиеся к воротному кровообращению) в печень, возникает нечасто.Это осложнение может потребовать или не потребовать повторной пересадки печени.
    • Осложнения со стороны желчевыводящих путей: Обычно существует два типа проблем с желчью: утечка и стриктура. Осложнения со стороны желчевыводящих путей поражают примерно 15% всех трансплантатов от умерших доноров и до 40% всех трансплантатов от живых доноров.
      • Подтекание желчи означает, что желчь выходит из желчного протока в брюшную полость. Чаще всего это происходит, когда желчные протоки донора и реципиента были сшиты.Это часто лечат, помещая стент или пластиковую трубку через соединение, проходящее через желудок и тонкий кишечник, а затем позволяя соединению зажить. В случае трансплантации печени от живого донора или расщепленной печени желчь также может вытекать из срезанного края печени. Обычно дренаж помещают и оставляют во время операции по пересадке вдоль края разреза для удаления желчи, которая может вытечь. Пока желчь не собирается в брюшной полости, пациент не заболевает. Утечки часто проходят со временем, но могут потребоваться дополнительные лечебные процедуры.
      • Стриктура желчного пузыря означает сужение желчного протока, что приводит к относительной или полной блокаде оттока желчи и возможной инфекции. Чаще всего сужение происходит в одном месте, где донорский и реципиентный протоки сшиваются вместе. Это сужение часто можно лечить, расширив суженную область с помощью баллона и / или вставив стент поперек стриктуры. Если эти методы оказываются безуспешными, часто проводят хирургическое вмешательство, чтобы создать новое соединение между желчным протоком печени и сегментом кишечника.Редко стриктуры желчных путей возникают на множестве или бесчисленных участках желчного дерева. Чаще всего это происходит из-за того, что желчное дерево плохо сохранилось в период, когда печень не находилась ни в донорской, ни в реципиентной циркуляции. Печень, полученная от доноров, умерших от сердечной смерти, подвержена более высокому риску, чем печень от доноров с мертвым мозгом. В качестве альтернативы могут возникнуть диффузные стриктуры желчных протоков, если желчное дерево имеет недостаточное кровоснабжение из-за патологии печеночной артерии.
    • Кровотечение представляет собой риск любой хирургической процедуры, но особый риск возникает после трансплантации печени из-за обширного характера операции и из-за того, что для свертывания крови необходимы факторы, производимые печенью. У большинства пациентов, перенесших трансплантацию, кровотечение незначительное, и после операции им могут потребоваться дополнительные переливания. Если кровотечение значительное или быстрое, часто бывает необходимо вернуться в операционную для остановки кровотечения. В целом, примерно 10% реципиентов трансплантата потребуется повторная операция по поводу кровотечения.
    • Инфекция — Инфекции могут возникать во время заживления раны, образовавшейся в результате любой операции. Реципиенты трансплантата печени также подвержены риску инфекций глубоко в брюшной полости, особенно при скоплении крови или желчи (из-за утечки желчи). Иммуносупрессивные препараты наряду с печеночной недостаточностью в анамнезе увеличивают риск развития инфекции у реципиента печени после трансплантации.

    Иммуносупрессия

    Человеческое тело разработало очень сложную систему защиты от бактерий, вирусов и опухолей.Механизм иммунной системы эволюционировал за миллионы лет, чтобы идентифицировать и атаковать все, что является чужеродным или не «я». К сожалению, пересаженные органы относятся к категории чужеродных, а не собственных. Реципиентам трансплантата вводят ряд лекарств, чтобы ослабить реакцию их иммунной системы в попытке сохранить орган в безопасности и избежать иммунологической атаки. Если иммунная система недостаточно ослаблена, то следует отторжение — процесс, посредством которого иммунная система идентифицирует, атакует и повреждает пересаженный орган.

    Обычно используемые препараты для предотвращения отторжения путем подавления иммунной системы перечислены ниже. Они работают с помощью различных механизмов, ослабляя реакцию иммунной системы на стимулы, и связаны с различными побочными эффектами. В результате эти лекарства часто используются в различных комбинациях, которые усиливают общий иммуносупрессивный эффект при минимизации побочных эффектов.

    • Кортикостероиды (метилпреднизолон вводят внутривенно; преднизон вводят перорально): кортикостероиды представляют собой класс противовоспалительных агентов, которые подавляют выработку цитокинов, сигнальных молекул, вырабатываемых клетками иммунной системы для управления и усиления иммунного ответа.Таким образом, кортикостероиды предотвращают активацию лимфоцитов, основных солдат иммунного ответа на пересаженные органы. Считается, что это неспецифическим образом предотвращает активацию Т-клеток (подмножество лимфоцитов). Побочные эффекты кортикостероидов обширны и включают гипергликемию, гипертензию, снижение плотности костей и нарушение заживления ран,
    • Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус): этот класс препаратов блокирует функцию кальциневрина, молекулы, имеющей решающее значение для очень важного сигнального пути лимфоцитов, который запускает выработку множества цитокинов.Эти препараты, впервые разработанные примерно 20 лет назад, произвели революцию в трансплантации органов. Они существенно снизили частоту отторжения, увеличили срок службы пересаженных органов и тем самым открыли современную эру трансплантации и иммуносупрессии. К сожалению, эти препараты обладают значительными побочными эффектами. Самая серьезная токсичность, особенно при длительном применении, — это повреждение почек. Ингибиторы кальциневрина также повышают артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина, а также вызывают тремор и головные боли.
    • Mycophenolate mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Этот препарат превращается в организме в микофеноловую кислоту, которая подавляет способность лимфоцитов воспроизводить ДНК, генетический материал, необходимый для каждой клетки. Если лимфоциты не могут синтезировать ДНК, они не могут делиться с образованием дополнительных клеток. Таким образом, микофенолятмофетил подавляет иммунный ответ, предотвращая пролиферацию лимфоцитов. Основные побочные эффекты микофенолятмофетила влияют на кишечную систему, что приводит к расстройству желудка и / или диарее.Он также может угнетать функцию костного мозга и тем самым снижать уровень в крови лейкоцитов (клетки, борющиеся с инфекциями), эритроцитов (клетки, переносящие кислород) и тромбоцитов (агентов свертывания).
    • Ингибиторы mTOR (сиролимус; эверолимус): mTOR означает мишень рапамицина млекопитающих. mTOR принадлежит к семейству ферментов, известных как киназы, и участвует в регуляции клеточного цикла, репарации ДНК и гибели клеток. Ингибирование mTOR останавливает Т-клетки от прохождения различных фаз клеточного цикла, что приводит к остановке клеточного цикла.Таким образом, лимфоциты не могут делиться для усиления иммунного ответа. Побочные эффекты ингибиторов mTOR включают угнетение костного мозга, плохое заживление ран и повышение уровня холестерина.
    • Антитела, которые нацелены на рецептор IL-2, сигнальную молекулу, которая усиливает иммунный ответ (базиликсимаб, даклизумаб): Т-клетки, агенты острого отторжения, при стимуляции экспрессируют увеличивающееся количество рецепторов IL2. Рецептор IL-2 позволяет непрерывно усиливать иммунный ответ.Таким образом, блокировка этого рецептора ослабляет иммунный ответ. Эти антитела чаще всего используются в течение короткого периода времени, начинающегося во время трансплантации, для обеспечения дополнительной иммуносупрессии в этот период наивысшего риска отторжения. Непосредственные побочные эффекты включают лихорадку, сыпь, синдром выброса цитокинов и анафилаксию. Они действительно повышают риск инфекций у кур в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами.
    • Антитела, которые удаляют Т-клетки из кровотока (Тимоглобулин®, ОКТ-3®): эти агенты представляют собой молекулы, которые нацелены на различные клетки иммунной системы, связывают их, инактивируют и удаляют.Их можно использовать во время трансплантации печени. но чаще используются для лечения тяжелого отторжения или отторжения, не поддающегося лечению меньшими методами. Непосредственные побочные эффекты этих препаратов варьируются от лихорадки и сыпи до синдрома высвобождения цитокинов, приводящего к внезапному отеку легких и гипотонии. Эти препараты также могут привести к увеличению заболеваемости PTLD и раком кожи (см. Ниже)
    • исследуемых лекарств — По мере того, как наше понимание иммунной системы улучшается, исследователи определили новые клетки, молекулы и пути, которые играют роль в реакции организма на трансплантированные органы.Каждое открытие представляет новые возможности в виде новых целей для разработки лекарств. Некоторые из этих лекарств в настоящее время проходят клинические испытания, чтобы определить, являются ли они безопасными и эффективными для использования при трансплантации. Будем надеяться, что лекарства будущего поколения будут более специфичными в предотвращении отторжения, не оказывая значительного влияния на другие функции иммунной системы и не вызывая неиммунологических побочных эффектов.

    Наверх

    Отклонение

    Отторжение — это термин, который применяется к дисфункции органа, вызванной реакцией иммунной системы реципиента на трансплантированный орган.Повреждение печени обычно опосредуется иммунными клетками, Т-клетками или Т-лимфоцитами. Отторжение обычно не вызывает никаких симптомов; пациенты ничего не чувствуют и не замечают. Первым признаком обычно является ненормально завышенные результаты лабораторных исследований печени. При подозрении на отторжение проводится биопсия печени. Биопсию печени легко сделать у постели больного с помощью специальной иглы, которая вводится через кожу. Затем ткань анализируют и исследуют под микроскопом, чтобы определить характер повреждения печени, а также найти наличие иммунных клеток.

    Острое клеточное отторжение происходит у 25-50% всех реципиентов трансплантата печени в течение первого года после трансплантации с периодом наибольшего риска в течение первых четырех-шести недель после трансплантации. После постановки диагноза лечение становится довольно простым и, как правило, очень эффективным. Первая линия лечения — это высокие дозы кортикостероидов (см. Раздел «Иммуносупрессия»). Режим поддерживающей иммуносупрессии пациента также усиливается, чтобы предотвратить последующее отторжение.Небольшая часть эпизодов острого отторжения, примерно 10-20%, не поддается лечению кортикостероидами и называются «стероидорезистентными», требующими дополнительного лечения.

    Вторая линия лечения отторжения — препараты сильных антител (см. Раздел «Иммуносупрессия»). При трансплантации печени, в отличие от других органов, острое клеточное отторжение обычно не влияет на общие шансы на выживание трансплантата. Считается, что это связано с тем, что печень обладает уникальной способностью к регенерации при повреждении, тем самым полностью восстанавливая функцию печени.

    Хроническое отторжение происходит у 5% или менее всех реципиентов трансплантата. Самым сильным фактором риска развития хронического отторжения являются повторяющиеся эпизоды острого отторжения и / или рефрактерного острого отторжения. Биопсия печени показывает потерю желчных протоков и облитерацию мелких артерий. Исторически сложилось так, что хроническое отторжение было трудно обратить вспять, часто требовалась повторная трансплантация печени. Сегодня, благодаря нашему большому выбору иммунодепрессантов, хроническое отторжение чаще бывает обратимым.

    Рецидивирующее заболевание

    Некоторые процессы, которые привели к отказу собственной печени пациента, могут повредить новую печень и в конечном итоге разрушить ее. Возможно, лучший пример — инфекция гепатита В. В начале 1990-х годов пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу гепатита В, составляла менее 50%. Подавляющее большинство этих пациентов страдали от очень агрессивного повторного заражения новой печени вирусом гепатита B. Однако в течение 1990-х годов были разработаны и широко внедрены центры трансплантации несколько лекарств и стратегий для предотвращения повторного инфицирования и повреждения новой печени.Эти подходы оказались очень успешными, так что рецидивирующее заболевание больше не является проблемой. Гепатит B, который когда-то считался противопоказанием к трансплантации, теперь дает отличные результаты, превосходящие многие другие показания для трансплантации печени.

    В настоящее время наша основная проблема с рецидивирующим заболеванием сосредоточена на гепатите С. У любого пациента, который поступает на трансплантацию с циркулирующим в его крови вирусом гепатита С, после трансплантации будет продолжаться гепатит С.Однако у тех, кто полностью избавился от своего вируса и у которых нет измеряемого гепатита С в крови, не будет гепатита С после трансплантации.

    В отличие от гепатита B, при котором рецидивирующее заболевание, приводящее к печеночной недостаточности, происходит очень быстро, рецидивирующий гепатит C обычно вызывает более постепенное ухудшение функции печени. Лишь небольшой процент реципиентов гепатита С, примерно 5%, возвращаются к циррозу и терминальной стадии заболевания печени в течение двух лет после трансплантации.

    У большинства из них заболевание прогрессирует постепенно, так что примерно у половины из них будет цирроз примерно через 10 лет после трансплантации.Препараты интерферона в сочетании с рибавирином, широко применяемые у пациентов с гепатитом С перед трансплантацией, также могут быть назначены после трансплантации. Шансы на постоянное излечение несколько ниже, чем при лечении перед трансплантацией. Более того, лечение связано со значительным набором побочных эффектов. Рецидивирующее заболевание является причиной того, что реципиенты трансплантата печени с гепатитом C имеют худшие средние и долгосрочные результаты после трансплантации по сравнению с реципиентами трансплантата печени без гепатита C (Рисунок 8).

    Некоторые другие заболевания также могут рецидивировать после трансплантации, но обычно болезнь протекает в легкой форме и медленно прогрессирует. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и первичный билиарный цирроз (ПБЦ) рецидивируют примерно в 10-20% случаев и лишь очень редко приводят к рецидиву цирроза и терминальной стадии заболевания печени. Возможно, самым большим неизвестным в наше время является жировая болезнь печени после трансплантации, поскольку эта проблема становится все более частой. Жировая болезнь печени может возникать у пациентов, которым была проведена трансплантация по поводу НАСГ, а также у пациентов, которым была проведена трансплантация по другим показаниям и у которых развиваются факторы риска жировой болезни печени.Частота, траектория и прогноз рецидивов жировой болезни печени после трансплантации и ее течение — активные области исследований.

    Оппортунистические инфекции и рак

    Как указывалось ранее, основная роль иммунной системы — идентифицировать и атаковать все, что является чужеродным или чужим. Основными мишенями были не трансплантированные органы, а бактерии, вирусы, грибки и другие микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Иммуносупрессия ослабляет защиту реципиента трансплантата от инфекции

    В результате у реципиентов трансплантата повышается риск развития не только стандартных инфекций, которые могут поразить всех людей, но и «оппортунистических» инфекций, инфекций, которые возникают только у людей с ослабленной иммунной системой.Изменения в иммунной системе предрасполагают реципиентов трансплантата к различным инфекциям в зависимости от времени, связанного с операцией трансплантата.

    Их можно разделить на три периода: первый месяц, месяцы с первого по шестой и более шести месяцев. В течение первого месяца чаще всего возникают инфекции, вызванные бактериями и грибками. Вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус, и другие необычные инфекции, такие как туберкулез и пневмоцистная инфекция, наблюдаются в течение первых шести месяцев.

    Помимо борьбы с инфекцией, иммунная система также борется с раком.Считается, что здоровая иммунная система обнаруживает и устраняет аномальные раковые клетки до того, как они умножатся и превратятся в опухоль. Общеизвестно, что у реципиентов трансплантата повышен риск развития нескольких конкретных типов рака.

    Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLD)

    Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLD) — это необычный тип рака, который возникает исключительно у реципиентов трансплантата, как следует из его названия. Это почти всегда связано с вирусом Эпштейна-Барра (EBV), тем же вирусом, который вызывает инфекционный мононуклеоз или «болезнь поцелуев».«

    Большинство взрослых подвергались воздействию ВЭБ, чаще всего в детстве или подростковом возрасте. У этих пациентов ВЭБ-ассоциированный PTLD может развиться после трансплантации, поскольку иммуносупрессия позволяет вирусу реактивироваться. Напротив, многие дети поступают на трансплантацию печени, никогда не подвергаясь воздействию ВЭБ. Если пациенты подвергаются воздействию EBV после трансплантации и, следовательно, находятся под влиянием иммуносупрессии, они могут быть не в состоянии контролировать инфекцию.

    PTLD возникает в любом сценарии, когда EBV-инфицированные В-клетки (подмножество лимфоцитов) бесконтрольно растут и делятся.Поскольку это в основном результат ослабленной иммунной системы, первая линия лечения — это просто остановка или существенное снижение иммуносупрессии. Хотя этот подход часто работает, он также может привести к отторжению трансплантата, что потребует усиления иммуносупрессии. Недавно стало доступно лекарство, которое специально уничтожает В-клетки, клетки, инфицированные ВЭБ.

    Сегодня распространенным подходом является назначение этого препарата, ритуксимаба, в сочетании с менее радикальным сокращением иммунодепрессантов.Если этот подход не контролирует PTLD, то используются более традиционные схемы химиотерапии, обычно назначаемые для лечения лимфом, которые развиваются у пациентов без иммуносупрессии. Большинство случаев PTLD можно успешно лечить с сохранением пересаженного органа.

    Немеланомный рак кожи (NMSC)

    Рак кожи является наиболее частым злокачественным новообразованием в популяции после трансплантации. Частота рака кожи у пациентов, перенесших трансплантацию органов, составляет 27% через 10 лет, что отражает 25-кратное увеличение риска по сравнению с нормальной популяцией.В свете этого существенного риска всем реципиентам настоятельно рекомендуется минимизировать воздействие солнца.

    Кроме того, всех реципиентов трансплантата следует регулярно обследовать, чтобы гарантировать раннюю диагностику и быстрое лечение любого рака кожи. Есть некоторые свидетельства того, что сиролимус, иммунодепрессант из класса ингибиторов mTOR (см. Раздел «Иммуносупрессия»), не увеличивает риск рака кожи.

    Таким образом, реципиенты трансплантата, у которых развиваются множественные раковые заболевания кожи, могут рассматриваться для перехода на режим иммуносупрессии без ингибиторов кальциневрина на основе сиролимуса.В настоящее время нет данных, указывающих на то, что у реципиентов трансплантата печени повышен риск развития других распространенных видов рака, таких как рак груди, толстой кишки, простаты или других видов рака.

    Вернуться к началу

    Результаты

    В целом результаты трансплантации печени очень хорошие, но значительно различаются в зависимости от показаний к трансплантации печени, а также факторов, связанных с донором. В настоящее время общая выживаемость пациентов через год после трансплантации печени составляет 88%.Выживаемость пациентов через пять лет после трансплантации печени составляет 73%.

    Как упоминалось выше, эти результаты значительно различаются в зависимости от показаний к трансплантации печени. Например, пациенты, перенесшие трансплантацию по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, имели однолетнюю выживаемость только 86%, тогда как пациенты, перенесшие трансплантацию по поводу билиарной атрезии печени, имели однолетнюю выживаемость 94%.Обнадеживающая тенденция заключается в том, что за последние 20 лет краткосрочная и долгосрочная выживаемость пациентов продолжала улучшаться. С развитием хирургической техники, сохранения органов, периоперационного ухода и иммуносупрессии выживаемость, как мы надеемся, продолжит улучшаться в будущем.

    Вернуться к началу

    Авторство

    Это обсуждение трансплантации печени было написано хирургами-трансплантологами Кайван Ройяи, доктором медицины, доктором философии. и Сэнди Фэн, доктор медицины, доктор философии. Доктор Фэн является действующим членом факультета трансплантологии UCSF и является директором программы стипендий UCSF по абдоминальной трансплантации.Доктор Роайе — бывший научный сотрудник и клинический инструктор в отделении трансплантологии UCSF.

    Резекция печени (инструкции по уходу) — что вам нужно знать

    1. Учетные записи
    2. Резекция печени

    Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

    ЧТО ВЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

    • Резекция печени — это операция по удалению части печени.Печень — это орган, расположенный в верхней правой части живота (желудка). Печень выполняет множество функций, включая удаление продуктов жизнедеятельности из крови. Он расщепляет кровь, чтобы ваше тело могло лучше использовать питательные вещества. Ваша печень также помогает контролировать свертывание крови. У печени есть правая и левая доли, и ее можно разделить на восемь сегментов. Печень — единственный орган в вашем теле, который может обновляться.
    • Наиболее частой причиной резекции печени является удаление рака печени или метастазов в печени.Метастазы — это раковые клетки, которые распространились в печень из другой части тела. Резекция печени также может быть сделана при доброкачественных заболеваниях печени. Некоторые люди предпочитают пожертвовать часть своей здоровой печени кому-то, кому нужна пересадка печени. Попросите вашего опекуна получить дополнительную информацию о донорстве живой печени.
    • Перед резекцией печени проводится визуализация, чтобы помочь спланировать операцию. Вам также понадобятся тесты, чтобы проверить функцию вашей печени. Количество вашей печени, которое будет удалено, зависит от того, где находятся пораженные участки.Поскольку печень может обновляться сама по себе, при необходимости можно удалить более половины печени. Во время операции ваш лечащий врач проверит наличие других пораженных участков, не обнаруженных до операции. Резекция печени может уменьшить симптомы проблем с печенью, такие как боль в животе и пожелтение кожи. Если у вас рак, это может предотвратить его распространение. Резекция печени может даже вылечить ваш рак.

    ИНСТРУКЦИЯ:

    Примите лекарство, как указано:

    Позвоните своему основному лечащему врачу, если вы считаете, что ваше лекарство не помогает или у вас есть побочные эффекты.Сообщите ему, если у вас аллергия на какое-либо лекарство. Составьте список лекарств, витаминов и трав, которые вы принимаете. Укажите суммы, а также когда и почему вы их принимаете. Принесите список или бутылочки с таблетками на контрольные визиты. Носите с собой список лекарств на случай чрезвычайной ситуации.

    • Антибиотик: Антибиотик используется для борьбы или предотвращения инфекции, вызываемой микробами, называемыми бактериями. Всегда принимайте антибиотики в точном соответствии с указаниями врача. Продолжайте принимать это лекарство, пока оно полностью не исчезнет, ​​даже если вам станет лучше. Никогда. Никогда не откладывайте антибиотики и не принимайте остатки антибиотиков, которые были даны вам от другой болезни.
    • Обезболивающее: Вам может потребоваться лекарство, чтобы снять или уменьшить боль.
      • Узнайте, как принимать лекарства. Спросите, какое лекарство и в каком количестве вам следует принять. Убедитесь, что вы знаете, как, когда и как часто его принимать.
      • Не ждите, пока боль станет сильной, прежде чем принимать лекарство. Сообщите опекунам, если ваша боль не уменьшится.
      • Обезболивающее может вызвать головокружение или сонливость.Предотвратите падение, позвонив кому-нибудь, когда встанете с постели или если вам понадобится помощь.

    Контрольные визиты:

    • Возможно, вам потребуется много посещений врача в течение первого года после операции. Вам могут потребоваться анализы крови, чтобы проверить функцию печени. Если ваша операция была сделана для удаления рака, могут потребоваться тесты, чтобы проверить, вернулся ли он. Эти тесты включают УЗИ брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).Вам может потребоваться рентген грудной клетки, чтобы проверить, не распространился ли рак на легкие. Вам также может потребоваться колоноскопия, чтобы убедиться, что ваша толстая кишка не поражена болезнями. Соблюдайте все встречи. Запишите любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Таким образом, вы не забудете задать эти вопросы во время следующего визита.

    Действия:

    Спросите своего опекуна о том, когда вы можете вернуться к своим обычным занятиям, таким как работа и учеба.

    Глубокое дыхание и кашель:

    Это дыхательное упражнение помогает уберечь вас от инфекции легких после операции.Глубокое дыхание открывает трубки, идущие к вашим легким. Кашель помогает вывести из легких мокроту (слизь), которую вы можете выплюнуть. Вы должны глубоко дышать и кашлять каждый час, когда вы бодрствуете, даже если вы просыпаетесь ночью.

    • При кашле прижмите подушку к разрезу (порезу), чтобы уменьшить боль. Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание как можно дольше. Затем выпустите воздух из легких с помощью глубокого сильного кашля. Поместите мокроту, которую вы откашляете, в салфетку.Во время бодрствования делайте 10 глубоких вдохов подряд каждый час. Не забывайте после каждого глубокого вдоха кашлять.
    • Вас могут попросить использовать стимулирующий спирометр. Это поможет вам сделать более глубокий вдох. Положите пластиковый кусочек в рот и сделайте очень глубокий вдох. Задержите дыхание как можно дольше. Затем выдохните. Используйте стимулирующий спирометр 10 раз подряд каждый час во время бодрствования.

    Профилактика тромбоза глубоких вен:

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это состояние, при котором внутри кровеносных сосудов образуются тромбы.Это легко может произойти после операции. Обратитесь к своему лечащему врачу за дополнительной информацией о тромбозе глубоких вен. Следующие действия могут помочь предотвратить образование сгустков внутри ваших вен:

    • Компрессионные чулки: Воспитатель может попросить вас носить компрессионные чулки. Это плотные эластичные чулки, которые давят на ноги после операции. Давление выше всего в области пальца ноги и уменьшается по мере приближения к бедрам. Ношение эластичных чулок помогает подтолкнуть кровь обратно к сердцу и предотвращает образование сгустков.Спросите у своего опекуна дополнительную информацию об использовании компрессионных чулок.
    • Ходьба: Ходьба может помочь предотвратить образование тромбов и снизить риск инфекции легких. Ходьба помогает предотвратить скопление крови в ногах и образование сгустков внутри вен.

    Лечение рака:

    Если вам была сделана резекция печени для удаления рака, вам может потребоваться лечение рака после операции. Спросите у своего опекуна дополнительную информацию о следующих методах лечения рака:

    • Химиотерапия: Это лекарство, часто называемое химиотерапией, используется для лечения рака.Он работает, убивая опухолевые клетки. Химиотерапия также может использоваться для уменьшения лимфатических узлов, в которых есть рак. Для лечения рака используется множество различных химиотерапевтических препаратов. Вам могут часто понадобиться анализы крови. Эти анализы крови показывают, как обстоят дела в вашем организме и сколько требуется химиотерапии. Химиотерапия может иметь множество побочных эффектов. Воспитатели будут внимательно следить за вами и работать с вами, чтобы уменьшить побочные эффекты.
    • Радиация: Это лечение с использованием рентгеновских или гамма-лучей для лечения рака.Радиация убивает рак и не дает ему распространиться. Он также предотвращает деление раковых клеток на новые, что является одним из путей распространения рака. Лимфатические узлы с раком также лечатся радиацией. При некоторых формах рака после операции может быть проведено облучение, чтобы убить оставшиеся раковые клетки. Его также можно назначать вместе с химиотерапией. Радиация может помочь уменьшить боль, остановить кровотечение и уменьшить опухоль.

    Уход за раной:

    Следуйте инструкциям вашего опекуна о том, как ухаживать за раной в домашних условиях.

    СВЯЗАТЬСЯ С ПЕРЕВОЗЧИКОМ, ЕСЛИ:

    • У вас жар.
    • У вас есть боль в области раны, которая не проходит после отдыха или приема лекарств.
    • Ваша рана красная, теплая и опухшая.
    • Вы замечаете, что ваши швы ослабли.
    • У вас боль в груди или затрудненное дыхание, которые со временем ухудшаются.
    • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния, лекарств или ухода.

    НЕМЕДЛЕННО ПОЛУЧИТЕ ПОМОЩЬ, ЕСЛИ:

    • Вы не можете есть и худеете.
    • У вас из раны идет дренаж с неприятным запахом.
    • У вас сильная (очень сильная) боль в верхней части живота.
    • У вас пожелтение кожи или белков глаз.
    • Ваша рана кровоточит и не останавливается.
    • У вас возникла новая внезапная боль в груди. У вас может быть больше боли при глубоком вдохе или кашле. Вы можете кашлять кровью.
    • Вы внезапно чувствуете головокружение и затрудненное дыхание.
    • Ваша рука или нога кажется теплой, нежной и болезненной.Он может выглядеть опухшим и красным.

    Приведенная выше информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

    Авторские права © 2012.Thomson Reuters. Все права защищены. Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.

    % PDF-1.4
    %
    231 0 объект
    >
    endobj

    xref
    231 110
    0000000016 00000 н.
    0000003149 00000 п.
    0000003322 00000 н.
    0000003357 00000 н.
    0000004288 00000 п.
    0000004315 00000 н.
    0000004468 00000 н.
    0000004517 00000 н.
    0000004770 00000 н.
    0000005260 00000 н.
    0000005521 00000 н.
    0000005948 00000 н.
    0000006395 00000 н.
    0000006814 00000 н.
    0000006863 00000 н.
    0000006912 00000 н.
    0000006961 00000 н.
    0000007010 00000 п.
    0000007059 00000 н.
    0000007108 00000 н.
    0000007157 00000 н.
    0000007269 00000 н.
    0000007318 00000 н.
    0000007432 00000 н.
    0000016384 00000 п.
    0000024311 00000 п.
    0000032946 00000 п.
    0000033077 00000 п.
    0000033647 00000 п.
    0000034213 00000 п.
    0000034460 00000 п.
    0000034487 00000 п.
    0000034885 00000 п.
    0000034912 00000 п.
    0000035453 00000 п.
    0000035593 00000 п.
    0000035729 00000 п.
    0000036040 00000 п.
    0000044018 00000 п.
    0000050725 00000 п.
    0000059338 00000 п.
    0000059721 00000 п.
    0000066309 00000 п.
    0000074342 00000 п.
    0000074525 00000 п.
    0000074772 00000 п.
    0000077612 00000 п.
    0000089681 00000 п.
    0000089767 00000 п.
    0000089837 00000 п.
    0000099437 00000 н.
    0000099864 00000 н.
    0000100125 00000 н.
    0000113170 00000 н.
    0000123382 00000 н.
    0000123485 00000 н.
    0000123555 00000 н.
    0000123624 00000 н.
    0000123681 00000 н.
    0000123738 00000 н.
    0000123791 00000 н.
    0000123853 00000 н.
    0000123915 00000 н.
    0000123977 00000 н.
    0000124039 00000 н.
    0000124096 00000 н.
    0000124153 00000 н.
    0000124223 00000 н.
    0000124317 00000 н.
    0000131859 ​​00000 н.
    0000132126 00000 н.
    0000132391 00000 н.
    0000132418 00000 н.
    0000132799 00000 н.
    0000134594 00000 н.
    0000134911 00000 н.
    0000135314 00000 н.
    0000138826 00000 н.
    0000139137 00000 н.
    0000148261 00000 н.
    0000148300 00000 н.
    0000157254 00000 н.
    0000157293 00000 н.
    0000157772 00000 н.
    0000157869 00000 н.
    0000158026 00000 н.
    0000158143 00000 н.
    0000158240 00000 н.
    0000158389 00000 н.
    0000158502 00000 н.
    0000158599 00000 н.
    0000158756 00000 н.
    0000160185 00000 н.
    0000162695 00000 н.
    0000163515 00000 н.
    0000163721 00000 н.
    0000163950 00000 н.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *