» При диарее антибиотик: Диарея после антибиотиков: причины и лечение

Содержание

Диарея после антибиотиков: причины и лечение

В кишечнике каждого челове­ка живет множество разнообразных микроорганизмов. Какие-то при­носят безусловную пользу, участвуя, например, в синтезе витамина В12: какие-то абсолютно индифферентны и проходят ЖКТ транзитом; некоторые вызывает болезни.

Есть особенная группа микро­организмов, которые мы называем «условно патогенными». Это грамположительные облигатные ана­эробы, название которых происходит от греческого «клостед» — веретено. Клостридии спокойно живут в ки­шечнике множества людей, не при­нося никакого вреда. До определен­ного момента.

Своеобразным «пусковым меха­низмом» для активизации патогенных свойств антибиотиков клостридий становится прием антибиотиков. Антибиотики имеют свойство убивать микроорганизмы, причем — все без разбора. Но для клостридий, в большинстве своем, они безвредны. Из-за отсутствия конкурирующих микроорганизмов, «услов­но патогенные» клостридии переходят в разряд «патогенных». Микроорга­низмы активно размножаются, созда­ют колонии. А потом, в один момент, как по команде, все члены «клостридиального сообщества» начинают вы­делять токсины, которые и вызывают заболевание, именуемое «псевдомембранозный колит».

Клостридиальная инфекция опас­на тем, что эти микроорганизмы выделяют сразу 2 токсина — цитотоксин и энтеротоксин. Один вызывает разрушение клеток слизистой кишечни­к, вплоть до изъязвления и перфорации.

Второй токсин через разрушенную слизистую кишечника беспрепят­ственно проникает в кровяное русло, разносится по всему организму и вы­зывает общую интоксикацию.

Клиническая картина псевдомембранозного колита может разви­ваться как на 3 день с начала приема антибиотика, так и спустя 1-10 дней с момента окончания его приема. А возможно и более отсроченное раз­витие колита — до 8 недель после антибиотикотерапии. Поэтому сложно бывает выявить этиологию диареи и поставить диагноз.

Типичным проявлением псевдомембранозного колита является жид­кий стул, иногда с зеленоватой, бурой или кровянистой слизью. Больного мучают режущие боли в животе, уси­ливающиеся при пальпации. Боль объясняется повреждениями слизи­стой и воспалительным процессом в кишечнике.

В отдельных случаях манифеста­ция заболевания может начинаться с лихорадки. Температура может под­ниматься до 40°С, а в некоторых слу­чаях и выше.

Степень проявления симптомов у разных пациентов сильно варьирует.

При исследовании кишечника на всем протяжении слизистой обнару­живаются беловато-желтые псевдомембранозные бляшки. В тяжелых случаях видны фокальные некрозы, глубокие язвы с перфорацией. Неизмененная слизистая оболочка в виде мостиков перекинута между участками изъяз­вления.

Чаще всего причиной активации становится прием таких антибиотиков, как линкомицин, клиндамицин, тетрациклин, ампициллин, цефалоспорины. Даже однократный прием антибиотиков, может привести к появлению псевдомембранозного колита. При легких проявлениях антибиотикоассоциированной диареи иногда для излечения достаточно отмены антибиотика. При более тяжелых терапия состоит в назначен ванкомицина и/или метронидазола. Важную роль в лечении больно: играет регидратация и восстановление электролитического баланса. Пациенту необходимо рекомендовать больше теплого питья и щадящую диету.

Но прием антибиотика — это полумера. Одновременно с антибиотиками необходимо назначение пробиотиков (препаратов, содержащих живые микроорганизмы.) Если бы врачи помнили об этом и назначали пробиотики одновременно с назна­чением антибиотикотерапии, то раз­вития псевдомембранозного колита в большинстве случаев удалось бы из­бежать.

Среди врачей ведутся споры по поводу корректности термина «дисбактериоз». Но к какому бы выводу в итоге не пришли спорящие стороны, реальность остается реальностью — в результате приема антибиотиков нормальная микрофлора кишечника нарушается и на смену привычным для организма бактериям приходят вредоносные микробы.

С 1995 г. микроорганизмы со специфическими терапевтически­ми свойствами, ингибирующие рост патогенных бактерий, используются в официальной медицине и называ­ются пробиотиками. Эти микроор­ганизмы при естественном способе введения оказывают положительное действие на физиологические, мета­болические функции, а также биохи­мические и иммунные реакции орга­низма.

Если верить не рекламным про­спектам, а контролируемым рандомизированным исследованиям, то наиболее эффективными в лече­нии антибиотик-ассоциированных поражений кишечника являются дрожжевые грибы — сахаромице­ты. Не зря издавна людям с расстройством пищеварения рекомендовали при­нимать кефир — сбраживающим агентом кефира является симби­онт лактобактерий и сахаромицес. Но содержание полезных дрожжей в молочнокислых продуктах недо­статочно, чтобы оказать терапевти­ческий эффект. Поэтому в качестве профилактики развития нарушения баланса бактериальной флоры в кишечнике и для лечения антибиотик-ассоциированных диарей реко­мендуется принимать препараты с живыми сахаромицетами.

Предрасполагающие факторы для развития псевдомембранозного колита

  • Антибиотикотерапия
  • Возраст старше 60 лет.
  • Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
  • Недавно перенесенная операция на органах брюшной полости.
  • Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
  • Гемолитико-уремический синдром.
  • Злокачественные заболевания.
  • Ишемия кишечника.
  • Почечная недостаточность.
  • Некротический энтероколит
  • Хронические воспалительные заболевания кишечника.

Антибиотик-ассоциированная диарея | Biocodex Microbiote Institut

Прием антибиотиков может вызывать диарею во время лечения или в течение двух месяцев после окончания лечения. Несмотря на то, что в основном она не опасна, за симптомами диареи после приема антибиотиков иногда может скрываться серьезная кишечная инфекция.

Антибиотики нарушают равновесие микрофлоры.

Хотя антибиотики уничтожают патогенные бактерии, которые являются возбудителями инфекционных заболеваний, также они могут уничтожать определенные полезные бактерии микробиоты, систематически приводя к потенциально значимому дисбалансу этой экосистемы. Это явление, известное как дисбиоз, вызывает диарею. От 5 до 20 % антибиотиков становятся причиной развития диареи.

Обычно этот вид диареи не имеет других симптомов.

В подавляющем большинстве случаев развившаяся после приема антибиотиков диарея имеет функциональное происхождение; другими словами, она характеризуется водянистым или жидким стулом при отсутствии других сопутствующих симптомов. Как правило, нормализация состояния кишечника происходит самостоятельно через 48 ч.

В более редких случаях (1–2 % случаев) назначение антибиотиков может вызывать уменьшение количества определенных бактерий кишечной микрофлоры. В результате этого оставленные свободными ниши колонизируются патогенными бактериями, прежде всего Clostridium difficile и Salmonella, которые вызывают кишечные инфекции с более тяжелой диареей, потенциально приводящей к летальному исходу.

Наиболее эффективное лечение: прекращение антибиотикотерапии

Лечение диареи, развившейся после приема антибиотика, заключается в прекращении лечения данным антибиотиком для того, чтобы восстановить микробиоту. Новые микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам, похожие на исходные штаммы, но не обязательно идентичные, будут постепенно заселять флору кишечника, в конечном итоге достигая нового равновесия. Кроме того, предотвратить диарею можно, добавив специфические пробиотики к лечению антибиотиками.

При тяжелой форме антибиотик-ассоциированной диареи необходимо сдать анализы кала для того, чтобы идентифицировать бактерии, вызывающие инфекцию. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется адресная терапия антибиотиками в сочетании с пробиотиками или даже трансплантация фекальной микробиоты для пациентов с устойчивой к лечению формой.

 

Источники:
Beaugerie L. Diarrhée post-antibiotiques. http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf-2014/02_Beaugerie_1_498_v1.pdf
De La Cochetière MF, Durand T, Lepage P, et al. Resilience of the dominant human fecal microbiota upon short-course antibiotic challenge. J Clin Microbiol. 2005;43(11):5588-5592.Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:793-801.
Batista R, Kapel N, Megerlin F, et al. Fecal microbiota transplantation in recurrent Clostridium difficile infections. Framework and pharmaceutical preparation aspects. Ann Pharm Fr. 2015;73(5):323-331.
McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA. 1994;271(24):1913-1918.

Антибиотики для лечения диареи, вызванной бактерией Clostridium difficile, у взрослых

Актуальность

Clostridium difficile (C. difficile) — это бактерия, живущая в толстой кишке и не приносящая организму никакого вреда. Однако, когда человек по какой-либо причине начинает принимать антибиотики, количество бактерий C. difficile может увеличиться и почти полностью заменить естественную бактериальную среду толстой кишки. Этот избыточный рост становится причиной диареи, вызванной бактерией C. difficile (также известной как C. difficile инфекция — CDI). Симптомы инфекции включают диарею, лихорадку и боли в животе. Инфекция может быть лёгкой, но во многих случаях является очень серьезной и, при отсутствии лечения, может привести к летальному исходу. Существует множество предлагаемых видов лечения CDI, но самым распространенным является прекращение принятия антибиотика, вызвавшего инфекцию, и выписывание другого антибиотика, который убивает эту бактерию. Многие антибиотики были тестированы на эффективность в клинических испытаниях, и этот обзор посвящен сравнению этих антибиотиков. Этот обзор является обновленной версией предыдущего опубликованного Кокрейновского обзора.

Методы

Мы провели поиск литературы по 26 января 2017 года. Все рандомизированные клинические испытания, сравнивающие два разных антибиотика или вариации дозировки одного антибиотика для лечения CDI (псевдомембранозного колита), были включены в обзор. Мы провели поиск испытаний, сравнивающих антибиотики с плацебо (например, с сахарной пилюлей), или испытаний без лечения, но, за исключением одного некачественного контролируемого испытания с плацебо, ничего найдено не было. Испытания, сравнивающие действие антибиотиков с другими видами лечения, включены не были.

Результаты

Двадцать два исследования (в целом 3215 участников) были включены в обзор. В большинстве исследований принимали участие люди со слабой и умеренной формой CDI инфекции, имевшие возможность принимать пероральные антибиотики. Шестнадцать из включённых исследований исключили участников с тяжелой формой инфекции, и мало участников с тяжелой формой инфекции были включены в другие исследования. Была произведена оценка двенадцати разных антибиотиков. В большинстве исследований сравнивали ванкомицин или метронидазол с другими антибиотиками. В одном небольшом исследовании ванкомицин сравнивали с плацебо (например, с сахарной пилюлей). Других исследований, сравнивающих лечение антибиотиками с плацебо или с группой без лечения, не было. Качество семнадцати из 22 исследований находилось под вопросом. В четырех исследованиях было установлено, что ванкомицин превосходит метронидазол в отношении достижения устойчивого симптоматического излечения (определённого как разрешение диареи без рецидива инфекции). Мы оценили качество доказательств, подтверждающих этот вывод, как среднее. Новый антибиотик, фидаксомицин, по результатам двух крупных исследований, превзошел ванкомицин. Мы оценили качество доказательств, подтверждающих этот вывод, как среднее. Стоит отметить, что разница в эффективности между этими антибиотиками была не слишком велика, и что метронидазол является менее дорогим лекарством, чем и ванкомицин, и фидаксомицин. Объединенный анализ двух небольших исследований показал, что тейкопланин может превосходить ванкомицин в достижении симптоматического излечения. Качество доказательств, подтверждающих этот вывод, очень низкое. Качество доказательств, касающихся других семи антибиотиков в этом обзоре, очень низкое, т.к. исследования были небольшими, и многие пациенты покинули их еще до завершения. Сообщалось о ста четырёх смертельных случаях во время исследований, все они были приписаны ранее существовавшим у пациентов проблемам со здоровьем. Единственными побочными эффектами, отнесёнными к антибиотикам, были редкая тошнота и временное повышение активности ферментов печени. Последние данные о затратах (июль 2016 года) показывают, что затраты — стоимость 10-дневного курса лечения метронидазолом по 500 мг, как наименее дорогостоящим антибиотиком, составит 13 долларов США. Затраты на ванкомицин 125 мг составят 1779 долларов США, в сравнении с затратами на фидаксомицин 200 мг — 3453,83 доллара США или больше, а на тейкопланин примерно 83,67 долларов США.

Выводы

Невозможно сделать однозначный вывод относительно лечения тяжелой формы инфекции антибиотиками, т.к. большинство исследований исключило пациентов с тяжелой формой. По причине отсутствия исследований с контрольными группами «без лечения» невозможно сделать вывод относительно необходимости использования антибиотиков пациентами с умеренной формой инфекции после прекращения приема антибиотика, вызвавшего инфекцию. Тем не менее, доказательства среднего качества свидетельствуют о том, что ванкомицин превосходит метронидазол, а фидаксомицин превосходит ванкомицин. Разница в эффективности этих антибиотиков оказалась небольшой, а преимущество метронидазола заключается в том, что его цена намного ниже цены других антибиотиков. Качество доказательств при исследовании тейкопланина было очень низким. Необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, действует ли тейкопланин так же хорошо, как и другие антибиотики. Было бы интересно провести клиническое испытание, сравнивающее два самых дешевых антибиотика — метронидазол и тейкопланин.

Как устранить последствия приема антибиотиков?

О том, что такое пробиотики и при каких проблемах со здоровьем они могут помочь, на прямой линии «Комсомолки» рассказывал доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Никита Соловей.

— Можно ли остановить понос, когда под рукой нет никаких лекарств, а до ближайшей больницы или аптеки несколько километров?

— Существует несколько вариантов лекарственной терапии при острых кишечных инфекциях. И не все имеют хорошую доказательную базу. А вот эффективность пробиотиков в данном случае доказана, поэтому они занимают лидирующую позицию. Если вы отправляетесь туда, где аптеки будут недоступны, оптимально взять с собой в домашнюю аптечку пробиотические микроорганизмы. По результатам исследований, лучше всего с кишечными инфекциями справляются лактобактерии. При этом важно знать, что не все препараты с лактобактериями содержат их в необходимом количестве и не все они доходят до конца желудочно-кишечного тракта. Поэтому так важна еще и форма выпуска препарата. Современные препараты имеют капсулы с отложенным высвобождением в кишечнике.

— Что значит «с отложенным высвобождением»?

— То есть препарат содержится в специальных капсулах, так называемых DR-капсулах, которые растворяются и высвобождают строго заданное количество полезных микроорганизмов в нужных отделах желудочно-кишечного тракта.

Никита Соловей

Лактобактерии спасут от последствий лечения антибиотиками

— При диарее мы всегда используем уголь или нифуроксазид. Можно ли параллельно с этими препаратами принимать пробиотики?

— Не только можно, но и нужно. Пробиотики, особенно лактобактерии, занимают первую позицию в лечении острых кишечных инфекций. Второй компонент, который необходим при лечении таких состояний, — возмещение потерь жидкости. Можно употреблять и специальные растворы, которые в виде порошков продаются в аптеках, и негазированную минеральную воду. Два этих компонента не только сократят длительность инфекционной диареи, но и могут полностью разрешить проблему в первые день-два.

***

— Мужу три года назад сделали несколько операций подряд, кололи очень сильные антибиотики. После этого до сих пор нарушена флора желудка.

— Есть несколько вариантов диареи, которая может развиваться после приема антибиотиков. Первый вариант — развитие нарушение состава микробиоты желудочно-кишечного тракта и, как следствие, предрасположенность к различной степени выраженности диареи. Второй вариант — инфекция, которая вызывается специфическим возбудителем и нуждается в дополнительной терапии другим антибиотиком. К счастью, большинство людей имеют дело именно с первым вариантом. И здесь очень важна роль пробиотиков, поскольку именно они помогут нормализовать состав микробиоты ЖКТ. Современные пробиотики можно принимать параллельно с приемом антибиотиков. Следует помнить, что многие вещи гораздо легче предотвратить, чем лечить.

***

— Во время лечения антибиотиками у меня всегда возникает молочница, которую очень сложно вылечить. Можно ли ее как-то не допустить?

— Это очень распространенная проблема в клинической практике. Исследования показывают, если принимать пробиотик в начале антибактериальной терапии, он может не допустить развитие кандидоза. В частности, такими свойствами обладают препараты, содержащие лактобактерии.

http://lamyra.by/

При простуде пейте пробиотики

— Раньше говорили про пробиотики как препараты для нормализации кишечной микрофлоры. А сейчас говорят, что пробиотики полезны и страдающим частыми заболеваниями дыхательных путей. Насколько это верно?

— На самом деле это абсолютно верно, поскольку в организме человека и микробиота желудочно-кишечного тракта, и микробиота дыхательных путей, и микробиота моче-половой системы тесно связаны между собой. И нормализуя одну часть, мы косвенно нормализуем другие. Есть убедительные клинические исследования, которые показывают, что применение пробиотиков может выступать в качестве профилактики инфекций дыхательных путей особенно у часто и длительно болеющих детей. Пробиотики могут сократить общую длительность простудного заболевания, уменьшить проявления простуды и часто предотвратить развитие осложнений. И для этих целей могут быть эффективны препараты с лактобактериями в формах с высвобождением в кишечнике, например в DR-капсулах.

***

— Почему диарея часто возникает во время менструации?

— Вероятнее всего, ваша проблема связана с острой стрессовой реакцией на менструальный цикл. Здесь будут эффективны седативные препараты, налаживание режима труда и отдыха. Определенную роль может сыграть и прием пробиотических микроорганизмов, которые способствуют восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта.

***

— Можно ли при ротавирусной инфекции, вызывающей диарею, заразиться другому человеку через поцелуй?

— При ротавирусной инфекции из желудочного тракта больного человека выделяется огромное количество вирусных частиц, эти частицы попадают на руки, на предметы обихода, через которые больше всего шансов заразиться. А вот через поцелуй возбудитель вряд ли может передаться другому человеку.

Первые пробиотики открыл Мечников

— Что такое пробиотики?

— Это живые микроорганизмы, которые при приеме внутрь в нужной дозе приносят пользу организму. Про первые пробиотики говорил еще Мечников, когда выделил молочнокислую бактерию. Сегодня пробиотики используются не только для профилактики и терапии инфекционных процессов, но и, к примеру, при язвенных колитах. Кроме того, оказалось, если беременная женщина будет принимать пробиотики, это может уменьшить аллергизацию будущего ребенка.

***

— Может быть, достаточно пить кефир и йогурты, тем более сейчас они тоже бывают с лактобактериями?

— Нет, не достаточно. Какое-то количество бактерий в этих продуктах может быть. Но никто не знает, какие именно микроорганизмы и, главное, в каком количестве они там содержатся.

***

— Как долго нужно принимать пробиотики?

— Средний курс для нормализации функции ЖКТ — от одного месяца. Точная длительность зависит от того, как реагирует ваш организм на такое лечение. Возможно несколько курсов в год.

***

— Как правильно выбрать пробиотики в аптеке?

— Ориентируйтесь, во-первых, на состав. Наиболее изучены лактобактерии. Во-вторых, смотрите на форму пробиотика. Обычная капсула растворится в желудке и не принесет никакой пользы, так как большая часть полезных бактерий погибнет и не попадет в кишечник. Поэтому оптимально, чтобы форма была с кишечным высвобождением. Один из способов решения этой проблемы — бактерии помещаются в специальные DR-капсулы. В-третьих, отдавайте предпочтение тем пробиотикам, которые можно принимать параллельно с антибиотиками.

Лишний вес может возникнуть из-за проблем с микрофлорой

— У меня часто бывают циститы, врач говорит, что нарушена микрофлора. Как ее восстановить?

— Одним из средств профилактики часто повторяющихся циститов являются пробиотики. Европейские урологи помимо пробиотиков также рекомендуют использовать стандартизированный экстракт клюквы. Сегодня появилась возможность сочетать эти два компонента в одном препарате.

***

— Я недавно пролечилась от хеликобактера. Нужно ли мне продолжать пить противомикробные препараты и пробиотические?

— Если вы успешно прошли лечение, противомикробные препараты вам не показаны. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта пробиотики можно принимать периодически. Курсовой прием в течение 2 — 4 недель несколько раз в год.

***

Не вредно ли пить чай для похудения? Как правило, такой чай имеет слабительное действие, и похудение происходит из-за этого?

— Да, такие чаи могут способствовать похудению, так как диарея нарушает всасывание определенных веществ, которые человек потребляет с пищей. Однако более полезную роль могут сыграть пробиотики. Сегодня есть несколько ключевых исследований, которые показывают, что избыток веса может быть связан с нарушением состава микробиоты ЖКТ. Прием пробиотиков может способствовать ее нормализации и, таким образом, в дальнейшем способствовать снижению избыточного веса. Поэтому, прежде чем начинать пить подобные чаи, можно попробовать более безопасные методы.

— А помогут ли пробиотики при обратной ситуации — при запоре?

— Да, пробиотики могут оказать полезное действие и в такой ситуации.

Антибиотик-ассоциированная диарея и эрадикация Helicobacter pylori: пути профилактики uMEDp

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является одним из частых осложнений антибактериальной терапии. В 10–30% случаев ААД обусловлена Clostridium difficile, в 80–90% – другими микроорганизмами. C. difficile вызывает псевдомебранозный колит. В отсутствие своевременной диагностики и патогенетической терапии заболевание приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений. Для предупреждения ААД необходимо оптимизировать применение антибактериальных препаратов и разработать схемы профилактики. В статье описана роль пробиотических препаратов как для профилактики, так и для повышения эффективности терапии на примере лечения инфекции Нelicobacter рylori.


Широкое использование антибактериальных средств привело к увеличению числа побочных эффектов. К наиболее распространенным нежелательным явлениям относятся желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и диарея, обусловленные негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту. Антибиотик-ассоциированная диарея (AAД) возникает, когда антибиотик нарушает экологию кишечной микробиоты, изменяя разнообразие и количество бактерий в кишечнике. Такие изменения могут повлиять на способность резидентной микробиоты противостоять инвазии патогенных микроорганизмов или разрастанию видов условно патогенных микроорганизмов, которые эндогенно присутствуют в микробиоте [1, 2].


AAД диагностируется при возникновении трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов или на протяжении восьми недель по его окончании [3].


Заболеваемость ААД среди детей составляет 5–30% [4], среди взрослых – 5–70% [5, 6] и зависит от конкретного типа антибиотика, состояния здоровья пациентов и воздействия патогенных факторов.


К антибиотикам, наиболее часто вызывающим AAД, относятся цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. В 8–26% случаев ААД развивается при использовании клиндамицина или линкомицина, до 9% – при лечении пенициллинами, в основном амоксициллином и ампициллином [7].


AAД может возникнуть через несколько часов после приема антибиотика или спустя несколько месяцев после его прекращения [8].


AAД может быть инфекционной природы (патоген-специфической) и неинфекционной (идиопатической).


10–33% всех случаев ААД связано с Clostridium difficile [9, 10]. В 80–90% ААД вызывают другие бактериальные патогены, включая C. perfringens, Staphylococcus aureus и Klebsiella oxytoca [11]. Например, грамположительный спорообразующий анаэроб C. perfringens может вызывать многочисленные заболевания, включая пищевые отравления, газовую гангрену, некротические энтериты, синдром внезапной смерти и энтеротоксемию [12].


У большинства пациентов инфекция C. difficile вызывает заболевание легкой и умеренной степени, но в ряде случаев могут развиться тяжелые формы, такие как псевдомембранозный колит, или даже осложненные токсическим мегаколоном [13]. Подобное состояние достаточно редкое (


За последнее десятилетие уровень заболеваемости C. difficile резко возрос во всем мире как по частоте, так и по степени тяжести. В дополнение к антибиотикотерапии широкого спектра выявлено множество других потенциальных факторов риска инфекции C. difficile (пожилой возраст, женский пол, сопутствующие заболевания, госпитализация, длительное пребывание в стационаре, иммуносупрессивная терапия и применение ингибиторов протонной помпы) [11].


Патогенез ААД обусловлен нарушением нормальной микрофлоры, что приводит к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов, продуцирующих цитотоксины и энтеротоксины [15]. Бактериальные токсины снижают активность мембранных пищеварительных ферментов в тонкой кишке, что приводит к нарушению переваривания. Колонизация тонкой кишки условно патогенной флорой способствует деконъюгации желчных кислот и нарушает метаболизм углеводов. Макролидные антибиотики, прежде всего эритромицин, стимулируют синтез мотилина, усиливающий перистальтическую активность. Токсины C. difficile вызывают воспалительный ответ за счет рекрутирования нейтрофилов и мастоцитов, выделяющих цитокины. Как следствие – образование псевдомембран. Данные механизмы приводят к развитию диарейного синдрома, нарушению целостности кишечного эпителия и воспалению [16, 17].


В настоящее время принята следующая классификация: ААД без признаков колита, антибиотик-ассоциированный колит и псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile. В свою очередь колит, вызванный C. difficile, подразделяют на диарею без колита, колит без псевдомембран, псевдомембранозный и фульминантный колит [18].


Антибиотик-ассоциированные состояния должны быть заподозрены у любого пациента с диареей, получавшего антибиотики в предшествующие два месяца. Важным компонентом диагностики и дифференциальной диагностики является тщательная оценка особенностей клинической картины заболевания.


С целью диагностики колитов, связанных с C. difficile, используют лабораторные методы исследования, направленные на выявление продуктов жизнедеятельности бактерий в образцах кала. Согласно международным рекомендациям, предпочтительны двух- и трехступенчатые алгоритмы. В качестве скрининга рекомендован иммуноферментный анализ на выявление токсинов C. difficile А и В (чувствительность метода – 75–95%), а также глутаматдегидрогеназы. Этот метод используется реже, однако его чувствительность превышает 90%. Кроме того, используется высокочувствительный метод полимеразной цепной реакции [3].


Эндоскопическое исследование с оценкой гистологического материала считается достоверным методом диагностики псевдомембранозного колита при наличии типичных изменений в толстой кишке.


Основной принцип лечения идиопатической ААД заключается в отмене антибактериальных препаратов. При необходимости назначают антидиарейные средства, а также средства для коррекции дегидратации, пробиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Основными препаратами для лечения инфекции C. difficile являются метронидазол и ванкомицин с различными режимами введения. Пероральный прием позволяет поддержать максимальную концентрацию в просвете кишки.


С учетом актуальности проблемы продолжается поиск новых эффективных препаратов. В литературе описано применение фидаксомицина и тигециклина, биологических препаратов и др. [19].


Иногда наблюдаются рецидивы заболевания, связанные с прорастанием спор C. difficile в вегетативные формы после прекращения антибактериальной терапии. Используемые для лечения антибактериальные средства эффективны только в отношении вегетативных форм. По данным литературы, рецидив встречается в 15–25% случаев в течение двух месяцев после первоначального эпизода [20].


Для уменьшения вероятности развития рецидива предлагается использовать метод постепенной отмены ванкомицина со снижением его суточной дозы в зависимости от стартовой или пульс-терапию ванкомицином в дозе от 125–500 мг через день либо через два дня (каждые вторые-третьи сутки) в течение трех-четырех недель.


Как показал ретроспективный анализ разных режимов, наилучшие результаты по предупреждению повторных рецидивов связаны с режимом пульс-терапии ванкомицином (частота рецидивов – 14%). Несколько ниже результаты лечения с постепенным снижением дозы ванкомицина (31%). При стандартном режиме лечения частота рецидивов достигает 54% [8].


Для лечения рецидивирующей формы инфекции C. difficile предлагается трансплантация фекальной микробиоты. Впервые это было описано B. Eisman в 1958 г. при лечении псевдомембранозного энтероколита. Первое рандомизированное исследование, результаты которого были опубликованы в 2013 г., продемонстрировало эффективность инфузии донорского кала в двенадцатиперстную кишку через назодуоденальную трубку у пациентов с рецидивирующей инфекцией C. difficile. Согласно полученным результатам, в отношении лечения рецидивирующей инфекции C. difficile трансплантация донорского кала значительно эффективнее, чем использование ванкомицина [21]. Механизм, объясняющий высокую эффективность трансплантации фекальной микробиоты, является многофакторным и не до конца изучен [22, 23].


Прогноз при антибиотикотерапии зависит от степени тяжести C. difficile-ассоциированных диареи/колита, характера течения, наличия осложнений. При легком и среднетяжелом течении прогноз благоприятный. В отсутствие серьезных осложнений, таких как перфорация кишки, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, практически все пациенты отвечают на проводимую терапию.


Наиболее частой причиной ААД в практике гастроэнтеролога является лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. Стандартная тройная терапия, включающая в себя кларитромицин, амоксициллин или метронидазол, а также ингибитор протонной помпы, в течение 14 дней остается золотым стандартом в лечении инфекции H. pylori [24]. Несмотря на первоначальные успехи семидневной стандартной тройной терапии, в период с 2009 по 2014 г. отмечалось постоянное снижение уровня эрадикации H. pylori как у взрослых, так и у детей – с 75 до 55% [25]. Основными причинами снижения эффективности терапии стали возрастающая резистентность к антибиотикам и плохое соблюдение режима лечения вследствие развития побочных эффектов (тошнота, рвота и диарея, вызванные антибиотиками) [26]. Развитие побочных эффектов вынуждает пациентов прерывать курс антибактериальной терапии, что приводит к неэффективности лечения и развитию резистентности H. pylori к антибиотикам.


Эрадикационная терапия обычно переносится хорошо. Тем не менее все компоненты тройной эрадикационной терапии H. pylori являются потенциальными факторами риска развития инфекции C. difficile. Однако о тяжелых побочных эффектах, таких как псевдомембранозный колит, после эрадикационной терапии сообщалось крайне редко [13].


Таким образом, при назначении схем лечения инфекции Н. рylori врач сталкивается с рядом проблем. Ключом к их решению является разработка профилактических мер. В связи с этим предлагается использовать пробиотические добавки как для профилактики ААД, так и для повышения эффективности лечения. Применение пробиотиков способно повысить переносимость лекарственных средств и приверженность пациентов лечению.


В последние годы активно рассматривают вопросы профилактики ААД пробиотическими препаратами. Назначение пробиотиков в комплексной терапии ААД многие авторы считают вполне оправданным, поскольку эти агенты способствуют восстановлению нормальной кишечной флоры и тем самым препятствуют прогрессированию клостридиальной инфекции [27, 28]. Пробиотики в отсутствие антибиотиков рекомендуют использовать в легких случаях ААД, протекающей без признаков колита. При умеренной и тяжелой форме ААД, в том числе вызванной клостридией, пробиотики рассматривают в качестве дополнения к стандартной терапии C. difficile-ассоциированной диареи [29]. Эксперты консенсуса Маастрихт V отметили положительный эффект отдельных пробиотиков в снижении частоты и выраженности побочных эффектов во время проведения эрадикационной терапии. При этом снижение частоты ААД на фоне приема пробиотиков способствует повышению приверженности пациентов

лечению [24].


Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина [30].


Основное преимущество пробиотиков заключается в том, что они способствуют поддержанию сбалансированной микробиоты и, следовательно, создают благоприятную среду для кишечника. Кроме того, пробиотики поддерживают здоровье пищеварительного тракта и иммунной системы [31].


Положительное влияние пробиотиков на здоровье кишечника при различных состояниях (антибиотик-ассоциированная и инфекционная диарея, синдром раздраженного кишечника, некротический энтероколит и т.д.) оценивали в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований [32]. Пробиотики противодействуют болезнетворным микроорганизмам, конкурируя с патогенами за питательные вещества и места адгезии на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в процессе конкурентного связывания. Пробиотики также могут снижать патогенность за счет вмешательства в передачу сигналов между бактериями путем деградации молекул. Кроме того, прямой антагонизм может возникнуть в результате производства бактериоцинов или метаболитов, обладающих антимикробной активностью в отношении патогенных микроорганизмов. Наконец, пробиотики способны модулировать и стимулировать местные и системные иммунные реакции [33].


Наиболее изучены Lactobacillus, Bifidobacterium и Saccharomyces. Показано, что некоторые виды Lactobacillus модифицируют иммунный ответ, уменьшая уровни провоспалительных цитокинов, стимулируют секрецию муцина, подавляют рост патогенных бактерий и ингибируют адгезию H. рylori к эпителию желудка. L. salivarius уменьшает секрецию интерлейкина (ИЛ) 8 эпителиальными клетками желудка, L. acidophilus инактивирует пути воспаления Smad7 и NFB, а L. bulgaricus ингибирует активацию сигнального пути TLR4 и продукцию ИЛ-8. L. acidophilus содержит аутолизин, белковое соединение и антибактериальное вещество, которое высвобождается после лизиса клеток. L. reuteri продуцирует реутерин, который подавляет рост бактерий, а также ингибирует бактериальную адгезию и колонизацию путем связывания спиральной бактерии с гликолипидными белковыми рецепторами [34, 35].


Состав микробиоты различается у детей и взрослых в разные периоды жизни. Межиндивидуальные различия обнаружены в микробном составе на уровне рода и вида. Например, установлено, что микробиота фекалий детей бактериологически менее сложная. В то же время с пожилым возрастом ассоциируются уменьшение бифидобактерий и увеличение разнообразия видов бактероидов. Предполагается, что изменения в микробном составе кишечника с возрастом могут изменять метаболическую способность микробиоты кишечника, что очень важно для возникновения заболеваний [36].


Появляется все больше доказательств того, что лактобациллы и бифидобактерии, населяющие ЖКТ, развивают антимикробную активность, которая участвует в защите хозяина.


Эффективность пробиотиков может зависеть от вида, дозы и заболевания, а продолжительность терапии – от клинических показаний. Отмечено, что дозировка 5 млрд колониеобразующих единиц или более в день значительно эффективнее более низкой дозировки [37].


Систематический обзор и метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования с участием 8672 пациентов продемонстрировали, что пробиотики эффективны в профилактике ААД и снижают риск клостридиальной инфекции на 60% [38].


Каждый пробиотический штамм имеет уникальный механизм действия, который может быть более или менее эффективным в качестве профилактики ААД. Пробиотик L. rhamnosus GG эффективно предотвращает диарею, связанную с антибиотиками, у детей и взрослых и снижает риск развития AAД у пациентов, получавших антибиотики, с 22,4 до 12,3% [5].


Кокрейновский обзор пробиотиков для профилактики ААД у детей (23 исследования, 3938 участников) показал, что в группе пробиотиков по сравнению с группой контроля реже наблюдалась диарея, вызванная антибиотиками. Обзор показал эффективность L. rhamnosus или S. boulardii в количестве от 5 до 40 млрд колониеобразующих единиц в день. Побочные эффекты отмечались редко [39].


Данные об эффективности пробиотиков в качестве дополнения к антибиотикотерапии для улучшения эрадикации H. pylori противоречивы. Метаанализ девяти РКИ с участием 1163 детей и взрослых показал, что использование пробиотиков, содержащих лактобациллы, в качестве дополнения к антибиотикам увеличивает эффективность эрадикации H. pylori по сравнению с группой контроля [40]. Однако, согласно метаанализу 21 рандомизированного клинического исследования с участием 3452 взрослых пациентов, пробиотики в качестве дополнения к антибиотикам не улучшают эрадикацию инфекции H. pylori (отношение шансов 1,44; 95%-ный доверительный интервал 0,87–2,39) по сравнению с плацебо [41]. Тем не менее при добавлении пробиотиков в схемы эрадикации значительно снижается количество побочных эффектов, включая тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области и диарею [27, 34].


Наряду с пробиотиками пребиотики также благотворно влияют на микробный состав ЖКТ, избирательно стимулируя рост и активность одной или ограниченного числа бактерий в толстой кишке [42].


В настоящее время все большую популярность приобретают мультиштаммовые и мультивидовые пробиотики. Перспективность их использования для профилактики и лечения ААД, а также возможность применения в схемах лечения инфекции H. pylori изучается. Эффективность терапии может зависеть от типа штамма и количества штаммов в пробиотике, дозы, продолжительности лечения и т.д.


Разработанный компанией Protexin мультипробиотик Bio-Kult (Великобритания), зарегистрированный в России под названием БАК-СЕТ, применялся во многих исследованиях компании, в основном у детей с заболеваниями ЖКТ, атопическим дерматитом и пищевой аллергией. С учетом возрастных особенностей состава кишечной микробиоты пробиотический комплекс выпускают в двух сбалансированных формах – БАК-СЕТ Беби и БАК-СЕТ Форте. БАК-СЕТ Беби содержит семь штаммов микроорганизмов – L. casei, L. rhamnosus, L. acidophilus, B. breve, B. infantis, B. longum, S. thermophilus, а также наиболее оптимальный для пищеварения детей раннего возраста пребиотик (фруктоолигосахариды из инулина), усиливающий действие пробиотических бактерий. Разрешен к применению у детей с рождения. В состав БАК-СЕТ Форте входит 14 видов живых пробиотических бактерий в высоких концентрациях – L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus, B. bifidum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. lactis, S. thermophilus, B. infantis, L. bulgaricus, L. helveticus, L. salivarius, L. fermentum, что позволяет им достигать толстой кишки без потери активности и жизнеспособности.


У пациентов гастроэнтерологического профиля мультипробиотик БАК-СЕТ исследовался компанией Protexin при синдроме раздраженного кишечника с диареей, ААД, возникшей на фоне эрадикации H. рylori, а также при метаболическом синдроме и ожирении.


В исследовании препарата БАК-СЕТ, проведенном под руководством доктора Э. Харпера, 66 детям в возрасте от трех до 14 лет назначали эрадикационную терапию H. pylori. Добавление мультипробиотика к тройной терапии существенно повысило эффективность эрадикации – до 90% (в группе без пробиотика – 70%) (p = 0,04). Кроме того, в группе пациентов, не получавших мультипробиотик, возникли нежелательные явления (тошнота и рвота – 27%, диарея – 24%). На фоне терапии с включением мультиштаммового пробиотика нежелательные явления возникли лишь в 6% случаев [43].


Новая концепция пробиотиков – мультипробиотики. Их мультивидовой состав обеспечивает микробное разнообразие, повышая биологическую активность за счет синергии разных видов бактерий.


Таким образом, развитие ААД ограничивает возможности антибактериальной терапии, в том числе для эрадикации Н. pylori, при проведении которой используются высокие суточные дозы двух антибиотиков в течение 14 дней. Это послужило толчком к интенсивному проведению исследований преимуществ использования разных пробиотиков в качестве дополнительного компонента в схемах эрадикационной терапии. Опубликованные данные гетерогенны и во многом определяются свойствами штаммов пробиотиков. Результаты большинства исследований демонстрируют преимущества этой стратегии, прежде всего для снижения частоты и выраженности нежелательных явлений антибактериальной терапии. В качестве одного из перспективных рассматривается мультипробиотический препарат БАК-СЕТ, доказательная база эффективности которого расширится в ходе дальнейших исследований.

Терапия » Антибиотик-ассоциированная диарея: вопросы терапевтической практики

Антибиотик-ассоциированная диарея: вопросы терапевтической практики

А.А. Плоскирева

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии», клинический отдел инфекционной патологии, г. Москва

Рассматриваются основы патогенеза и клиническое течение антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) – одного из серьезных нежелательных явлений при проведении антибактериальной терапии. С повышенным риском ААД ассоциируется применение цефалоспоринов, клиндамицина или пенициллинов широкого спектра действия. В настоящее время в плане профилактики и терапии ААД ведущая роль принадлежит пробиотикам. Ключевым в терапевтической тактике при лечении больных, нуждающихся в антибактериальной терапии, является раннее, с начала применения антибиотиков, назначение пробиотиков. При этом необходимо руководствоваться знаниями о свойствах штаммов, входящих в пробиотический препарат, и назначать его в достаточной терапевтической дозировке в течение не менее 2–3 нед после окончания антибиотикотерапии. К числу хорошо изученных пробиотиков, доказавших свою эффективность в профилактике и терапии ААД, относят Bifidobacterium animalis, подвид lactis BB-12, и Lactobacillus acidophilus (LA-5). Данный пробиотический комплекс представлен в современном пробиотическом препарате Линекс Форте, каждая капсула которого содержит не менее 2×109 КОЕ живых лиофилизированных бактерий L.acidophilus (LA-5) и B. animalis (lactis BB-12).

Литература


  1. Горелов А.В., Усенко Д.В. Современные подходы к профилактике антибиотико-ассоциированной диареи у детей. Consilium Medicum. 2005;2. Приложение по педиатрии.
  2. McFarland L.V. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig. Dis. 1998;16:292–307.
  3. Wiström J., Norrby S.R., Myhre E.B., Eriksson S., Granström G., Lagergren L., Englund G., Nord C.E., Svenungsson B. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J. Antimicrob. Chemother. 2001;47:43–50.
  4. Elstner C.L., Lindsay A.N., Book L.S., Matsen J.M. Lack of relationship of Clostridium difficile to antibiotic-associated diarrhoea in children. Pediatr. Inf. Dis. 1983;2:364–6.
  5. Turck D., Bernet J.P., Marx J., Kempf H., Giard P., Walbaum O., Lacombe A., Rembert F., Toursel F., Bernasconi P., Gottrand F., McFarland L.V., Bloch K. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003;37:22–6.
  6. Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005;21:583–90.
  7. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002;3(4):200–32.
  8. Плоскирева А.А., Горелов А.В. Системный подход к оценке микробиоценоза желудочно-кишечного тракта при острых кишечных инфекциях у детей. Современные проблемы науки и образования. 2015;5. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22040 (дата обращения: 17.04.2016).
  9. Beaugerie L., Petit J.C. Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic-associated diarrhea. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004;18:337–52.
  10. Clausen M.R., Bonnen H., Tvede M., Mortensen P.B. Colonic fermentation to short-chain fatty acids is decreased in antibiotic-associated diarrhea. Gastroenterology. 1991;101:1497–504.
  11. Asha N.J., Tompkins D., Wlilcox M.H. Comparative analysis of prevalence, risk factors, and molecular epidemiology of antibiotic-associated diarrhea due to Clostridium difficile, Clostridium perfringens and Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 2006;44:2785–91.
  12. Hogenauer C., Langner C., Beubler E. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. N. Engl. J. Med. 2006;355:2418–26.
  13. Hogenauer C., Hammer H.F., Krejs G.J., Reisinger E.C. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea. Clin. Infect. Dis. 1998;27:702–10.
  14. Thomas M.R., Litin S.C., Osmon D.R., Corr A.P., Weaver A.L., Lohse C.M. Lack of effect of Lactobacillus GG on antibiotic-associated diarrhea: a randomized, placebo-controlled trial. Mayo Clin. Proc. 2001;76:883–9.
  15. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. 135 с.
  16. Floch M.H. Recommendations for Probiotic Use in Humans – 2014 Update. Pharmaceuticals. (Basel) 2014;7(10):999–1007.
  17. McFarland L.V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:812–22.
  18. D’Souza A.L., Rajkumar C., Cooke J., Bulpitt C.J. Probiotics in prevention of antibiotic-associated diarrhoea: meta-analysis. Br. Med. J. 2002;324:1361–4.
  19. Cremonini F., Di Caro S., Nista E.C., Bartolozzi F., Capelli G., Gasbarrini G., Gasbarrini А. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol. Ther. 2002;16:1461–7.
  20. Szajewska H., Mrukowicz J. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol. Ther. 2005;22:365–72.
  21. Hawrelak J.A., Whitten D.L., Myers S.P. Is Lactobacillus rhamnosus GG effective in preventing the onset of antibiotic-associated diarrhoea: a systematic review. Digestion. 2005;72:51–6.
  22. Bhalla A. Randomized placebo-controlled, double blind, multicentric trial on efficacy and safety of providac techsules (Lactobacillus Acidophilus LA-5 and Bifidobacterium BB-12) for prevention of antibiotic-associated diarrhea in Indian patients
  23. Chatterjee S., Kar P., Das T., Ray S., Gangulyt S., Rajendiran C., Mitra M. Randomised placebo-controlled double blind multicentric trial on efficacy and safety of Lactobacillus acidophilus LA-5 and Bifidobacterium BB-12 for prevention of antibiotic-associated diarrhoea. J. Assoc. Physicians. India. 2013;61(10):708–12.

Об авторах / Для корреспонденции


Плоскирева Антонина Александровна, к.м.н., доцент, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора». Адрес: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Телефон: (495) 672-11-58.
E-mail: [email protected]

Похожие статьи

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является важной причиной несоблюдения режима лечения антибиотиками.

Что делать?

Использование антибиотиков, нарушающих флору желудочно-кишечного тракта, связано с таким клиническим симптомом, как диарея, которая возникает не менее чем у 30% пациентов. Симптомы могут варьироваться в диапазоне от мягких, исчезающих без лечения, до тяжелых, в частности, в случае заражения Clostridium difficile. Поэтому антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является важной причиной несоблюдения режима лечения антибиотиками.


Пробиотики – это микроорганизмы, приносящие пользу здоровью человека при их применении. Синбиотики относятся к препаратам, в составе которых объединены пробиотические организмы и пребиотики (неперевариваемые компоненты пищи, которые могут приносить пользу человеку путем избирательной активации отдельных бактерий в толстой кишке).


Потенциально пробиотики поддерживают или восстанавливают микрофлору кишечника во время или после антибиотикотерапии путем конкуренции за рецепторы, конкуренции за питательные вещества, торможения адгезии патогенов к слизистой, снижения внутрикишечной рН, способствующей росту непатогенных видов, стимуляции иммунитета или продукции антимикробных веществ. Существует возрастающий интерес к применению пробиотиков, также растет и количество доказательств эффективности пробиотиков в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи. Существующие обзоры применения пробиотиков как правило не были систематическими, они были сосредоточены на определенных группах пациентов или видах пробиотиков, кроме того не включали в себя последние клинические исследования. Недавний Кохрановский обзор детских антибиотик-ассоциированных диарей предполагает наличие защитного потенциала применения пробиотиков в профилактике ААД у детей. Большинство исследований пробиотиков проводятся с участием взрослых людей, что говорит о том, что также необходимо вновь рассмотреть доказательства профилактики ААД у взрослых.


Медицинское сообщество в праве оценить имеющиеся данные о применении пробиотиков и синбиотиков, включая виды Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus и Bacillus, изолированно или в комбинации, для предупреждения или лечения ААД. При оценке литературных данных о применении пробиотиков стоит оценивать следующие соображения:

  • Правильная оценка и отбор подходящих случаев применения в пробиотиках или синбиотиках живых (активных или лиофилизированных) видов Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus и/или Bacillus,
  • Применение штаммов изолированно или в комбинации.
  • Представляется целесообразным анализ клинических исследований как профилактики, так и лечения антибиотик-ассоциированной диареи.
  • Вряд ли стоит отдельно оценивать исследования, где пробиотики давали наряду с антибиотиками скорее для усиления лечебного эффекта (напр., для эрадикации Helicobacter pylori), чем для предупреждения развития нежелательных эффектов антибиотиков, при условии сообщений о случаях диареи.
  • Необходимо рассматривать все документированные случаи диареи (как основного эффекта лечения, как причины отсева или как нежелательного эффекта).
  • Необходимо рассматривать оригинальное определение диареи, которая варьирует от неосложненной диареи до тяжелой диареи с такими осложнениями как нарушение электролитного баланса, и включая в себя такие исходы как жидкий стул, регулярный стул, самовыявленная диарея и диарея, диагностированная врачом.


Подгруппы для анализа необходимо формировать по виду пробиотика, возрасту участников, клиническому состоянию и условиям. Для того, чтобы выяснить, имеют ли наблюдаемые различия между подгруппами статистическую значимость, можно применить метод метарегрессии, использующий в качестве показателя для сравнения относительного соотношения рисков (ОСР) наличие переменных, обусловленных свойствами подгрупп.

Острая диарея у взрослых — Американский семейный врач

1. Геррант Р.Л.,
Ван Гилдер Т,
Штайнер Т.С.,

и другие.;
Американское общество инфекционных болезней.
Практические рекомендации по ведению инфекционной диареи. Clin Infect Dis .
2001; 32 (3): 331–351 ….

2. Косек М.,
Берн C,
Геррант Р.Л.
Глобальное бремя диарейных заболеваний по оценкам исследований, опубликованных между 1992 и 2000 годами. Орган здоровья Bull World .
2003. 81 (3): 197–204.

3. Скаллан Э.,
Хоэкстра Р.М.,
Ангуло Ф.Дж.,

и другие.
Заболевание пищевого происхождения, приобретенное в США. Emerg Infect Dis .
2011; 17 (1): 7–15.

4. Скаллан Э.,
Гриффин П.М.,
Ангуло Ф.Дж.,
Tauxe RV,
Hoekstra RM.
Заболевание пищевого происхождения, приобретенное в США — неуказанные агенты. Emerg Infect Dis .
2011; 17 (1): 16–22.

5. DuPont HL.
Диарейные заболевания в развивающихся странах. Инфекция Dis Clin North Am .
1995. 9 (2): 313–324.

6. Хедберг CW,
Макдональд К.Л.,
Остерхольм MT.
Изменение эпидемиологии болезней пищевого происхождения: перспектива Миннесоты. Clin Infect Dis .
1994. 18 (5): 671–680.

7. Аранда-Мишель Дж.,
Джаннелла РА.
Острая диарея: практический обзор. Ам Дж. Мед .
1999. 106 (6): 670–676.

8. Тургеон ДК,
Fritsche TR.
Лабораторные подходы к инфекционной диарее. Гастроэнтерол Clin North Am .
2001. 30 (3): 693–707.

9. Джонс Т.Ф.,
Буленс СН,
Геттнер С,

и другие.
Использование наборов для сбора стула, доставляемых пациентам, может улучшить подтверждение этиологии вспышек болезней пищевого происхождения. Clin Infect Dis .
2004. 39 (10): 1454–1459.

10. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Предварительные данные FoodNet о частоте инфицирования патогенами, обычно передаваемыми через пищу — 10 штатов, 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2010. 59 (14): 418–422.

11. DuPont HL.
Рекомендации по острой инфекционной диарее у взрослых. Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1997. 92 (11): 1962–1975.

12. Хоф Х.
История и эпидемиология листериоза. FEMS Immunol Med Microbiol .
2003. 35 (3): 199–202.

13. Джанакираман В.
Листериоз при беременности: диагностика, лечение и профилактика. Ред. Акушерский гинекол .
2008. 1 (4): 179–185.

14. Тильман Н.М.,
Геррант Р.Л.
Клиническая практика. Острая инфекционная диарея. N Engl J Med .
2004. 350 (1): 38–47.

15. Ильницкий А.
Клиническая оценка и лечение острой инфекционной диареи у взрослых. Гастроэнтерол Clin North Am .
2001. 30 (3): 599–609.

16. Фартинг М,
Салам М.А.,
Линдберг Г,

и другие.;
Всемирная гастроэнтерологическая организация.
Острая диарея у взрослых и детей: глобальная перспектива. Дж Клин Гастроэнтерол .
2013; 47 (1): 12–20.

17. Геррант Р.Л.,
Щиты ДС,
Торсон С.М.,
Шорлинг Дж.Б.,
Gröschel DH.
Оценка и диагностика острой инфекционной диареи. Ам Дж. Мед .
1985; 78 (6B): 91–98.

18. Джилл CJ,
Лау Дж,
Горбач С.Л.,
Hamer DH.
Диагностическая точность анализов стула на воспалительный бактериальный гастроэнтерит в развитых и бедных ресурсами странах. Clin Infect Dis .
2003. 37 (3): 365–375.

19. Чен СС,
Чанг CJ,
Лин Т.Ю.,
Лай МВт,
Чао ХК,
Kong MS.
Полезность фекального лактоферрина в прогнозировании и мониторинге клинической тяжести инфекционной диареи. Мир Дж. Гастроэнтерол .
2011. 17 (37): 4218–4224.

20. Чой SW,
Парк CH,
Сильва TM,
Заенкер Э.И.,
Геррант Р.Л.
В культуру или не в культуру: скрининг фекального лактоферрина на воспалительную бактериальную диарею. Дж. Клин Микробиол .
1996. 34 (4): 928–932.

21. Хаякава Т,
Джин CX,
Ко СБ,
Китагава М,
Исигуро Х.
Лактоферрин при желудочно-кишечных заболеваниях. Intern Med .2009. 48 (15): 1251–1254.

22. Геррант Р.Л.,
Ванке CA,
Барретт LJ,
Schwartzman JD.
Экономичный и действенный подход к диагностике и лечению острой инфекционной диареи. Бюлл Н Й Акад Мед .
1987. 63 (6): 484–499.

23. Гангароса РЭ,
Стекло РИ,
Лью Дж. Ф.,
Скучный JR.
Госпитализации по поводу гастроэнтерита в Соединенных Штатах, 1985: особое бремя болезни среди пожилых людей. Am J Epidemiol .
1992. 135 (3): 281–290.

24. Талан Д,
Моран Г.Дж.,
Ньюдоу М,

и другие.;
EMERGEncy ID NET Study Group.
Этиология кровавой диареи среди пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи США: распространенность Escherichia coli O157: H7 и других энтеропатогенов. Clin Infect Dis .
2001. 32 (4): 573–580.

25. Bauer TM,
Лалвани А,
Ференбах Я,

и другие.Разработка и проверка рекомендаций по культивированию стула на энтеропатогенные бактерии, отличные от Clostridium difficile, у госпитализированных взрослых. JAMA .
2001. 285 (3): 313–319.

26. Манацатхит С,
Дюпон HL,
Фартинг М,

и другие.;
Рабочая группа Программного комитета Всемирного гастроэнтерологического конгресса в Бангкоке, 2002 г.
Руководство по ведению острой диареи у взрослых. Дж Гастроэнтерол Гепатол .2002; 17 (доп.): S54 – S71.

27. Ронер П.,
Питте Д.,
Пепи Б,
Нидже-Кинге Т,
Окенталер Р.
Этиологические агенты инфекционной диареи: значение для запросов на микробные культуры. Дж. Клин Микробиол .
1997. 35 (6): 1427–1432.

28. Центры по контролю и профилактике заболеваний.
Жизненно важные признаки: предотвращение инфекций, вызванных Clostridium difficile. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2012. 61 (9): 157–162.

29. Siegel DL,
Эдельштейн PH,
Начамкин И.
Несоответствующее обследование на диарейные заболевания в больнице. JAMA .
1990. 263 (7): 979–982.

30. Шэнь Б,
Хан К,
Икенберри СО,

и другие.;
Комитет по стандартам практики ASGE.
Роль эндоскопии в ведении пациентов с диареей. Гастроинтест Endosc .
2010. 71 (6): 887–892.

31. Bellaiche G,
Ле Пеннек депутат,
Слама JL,

и другие.Значение ректосигмоидоскопии и бактериологического посева биоптатов толстой кишки в этиологической диагностике острой диареи у взрослых. Проспективное исследование 65 пациентов [на французском языке]. Ann Gastroenterol Hepatol (Париж) .
1996; 32 (1): 11–17.

32. Hahn S,
Ким И,
Гарнер П.
Раствор для пероральной регидратации с пониженной осмолярностью для лечения обезвоживания из-за диареи у детей: систематический обзор. BMJ .
2001. 323 (7304): 81–85.

33. Алам NH,
Юнус М,
Фарук А.С.,

и другие.
Симптоматическая гипонатриемия во время лечения дегидратирующей диарейной болезни пероральным регидратационным раствором пониженной осмолярности. JAMA .
2006. 296 (5): 567–573.

34. Дагган С,
Нурко С.
«Питание кишечника»: научная основа для продолжения энтерального питания при острой диарее. Дж Педиатр .
1997. 131 (6): 801–808.

35. Гадевар С,
Фазано А.Современные концепции оценки, диагностики и лечения острой инфекционной диареи. Curr Opin Pharmacol .
2005. 5 (6): 559–565.

36. Де Брюн Г.
Диарея у взрослых (острая). Am Fam Врач .
2008. 78 (4): 503–504.

37. Тейлор Д. Н.,
Санчес JL,
Кэндлер W,
Торнтон С,
Маккуин С,
Эчеверрия П.
Лечение диареи путешественников: ципрофлоксацин плюс лоперамид по сравнению с одним ципрофлоксацином.Плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. .
1991. 114 (9): 731–734.

38. Риддл М.С.,
Арнольд С,
Tribble DR.
Влияние дополнительного лоперамида в комбинации с антибиотиками на результаты лечения диареи путешественников: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis .
2008. 47 (8): 1007–1014.

39. Hanauer SB,
DuPont HL,
Купер КМ,
Лаудадио К.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание лоперамида плюс симетикон в сравнении с одним лоперамидом и одним симетиконом при лечении острой диареи с дискомфортом в животе, связанным с газами. Curr Med Res Opin .
2007. 23 (5): 1033–1043.

40. DuPont HL,
Хорник РБ.
Побочный эффект терапии ломотилом при шигеллезе. JAMA .
1973; 226 (13): 1525–1528.

41. Мэтисон А.Дж.,
Благородный С.
Рацекадотрил. Наркотики .
2000. 59 (4): 829–835.

42. De Bruyn G,
Хан С,
Борвик А.
Лечение антибиотиками диареи путешественников. Кокрановская база данных Syst Rev .2000; (3): CD002242.

43. Wong CS,
Елачич С,
Хабиб Р.Л.,
Уоткинс С.Л.,
Tarr PI.
Риск гемолитико-уремического синдрома после лечения антибиотиками инфекций, вызванных Escherichia coli O157: H7. N Engl J Med .
2000; 342 (26): 1930–1936.

44. Casburn-Jones AC,
Фартинг MJ.
Лечение инфекционной диареи. Кишечник .
2004. 53 (2): 296–305.

45. McMahan ZH,
DuPont HL.Обзорная статья: история лечения острой инфекционной диареи — от плохо сфокусированного эмпиризма до инфузионной терапии и современной фармакотерапии. Алимент Фармакол Тер .
2007. 25 (7): 759–769.

46. Аллен С.Дж. ,
Мартинес Э.Г.,
Грегорио Г.В.,
Данс Л.Ф.
Пробиотики для лечения острой инфекционной диареи. Кокрановская база данных Syst Rev .
2010; (11): CD003048.

47. Bhutta ZA,
Птица СМ,
Черный RE,

и другие.Терапевтические эффекты перорального цинка при острой и стойкой диарее у детей в развивающихся странах: объединенный анализ рандомизированных контролируемых исследований. Ам Дж. Клин Нутр .
2000. 72 (6): 1516–1522.

48. Всемирная организация здравоохранения. Лечение диареи. Пособие для врачей и других старших медицинских работников. 2005. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf. По состоянию на 1 октября 2013 г.

49. Ejemot RI,
Эхири Дж. Э.,
Меремикву М.М.,
Critchley JA.Мытье рук для предотвращения диареи. Кокрановская база данных Syst Rev .
2008; (1): CD004265.

Антибиотики и противопаразитарные средства, вакцины

  • Фишер Т.К., Вибоуд С., Парашар Ю., Малек М., Штайнер С., Гласс Р. и др.Госпитализации и смерти детей от диареи и ротавируса J Infect Dis . 2007 15 апреля 195 (8): 1117-25. [Медлайн].

  • Cortese MM, Tate JE, Simonsen L, Edelman L, Parashar UD. Снижение заболеваемости гастроэнтеритом у детей в США и корреляция с ранним использованием ротавирусной вакцины из национальных баз данных медицинских заявлений. Pediatr Infect Dis J . 29 июня 2010 г. (6): 489-94. [Медлайн].

  • Talbert A, Thuo N, Karisa J, Chesaro C, Ohuma E, Ignas J, et al.Диарея, осложняющая тяжелую острую недостаточность питания у кенийских детей: проспективное описательное исследование факторов риска и исходов. PLoS One . 2012. 7 (6): e38321. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Любберт С., Циммерманн Л., Борхерт Дж., Хорнер Б., Муттерс Р., Родлофф А.С. Эпидемиология и частота рецидивов инфекций Clostridium difficile в Германии: анализ вторичных данных. Инфекция Dis Ther . 2016 21 октября [Medline].

  • Эспозито Д.Х., Холман Р.К., Хаберлинг Д.Л., Тейт Дж.Э., Подевилс Л.Дж., Гласс Р.И. и др.Исходные оценки смертности от диареи среди детей в США до внедрения ротавирусной вакцины. Pediatr Infect Dis J . 2011 30 ноября (11): 942-7. [Медлайн].

  • Mehal JM, Esposito DH, Holman RC, Tate JE, Sinden LL, Parashar UD. Факторы риска детской смертности, связанной с диареей, в США, 2005–2007 гг. Pediatr Infect Dis J . 2012 9 марта. [Medline].

  • Heyman MB, Abrams SA, СЕКЦИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, ГЕПАТОЛОГИИ И ПИТАНИЯ., КОМИТЕТ ПО ПИТАНИЮ. Фруктовый сок у младенцев, детей и подростков: современные рекомендации. Педиатрия . 2017 22 мая. [Medline].

  • Yi J, Sederdahl BK, Wahl K, et al.Ротавирус и норовирус в педиатрическом гастроэнтерите. Открытый форум Infect Dis . 2016 30 августа. 3 (4): ofw181. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гуарино А., Альбано Ф., Ашкенази С. и др. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания / Европейское общество педиатрических инфекционных заболеваний, основанное на фактических данных, руководство по ведению острого гастроэнтерита у детей в Европе: резюме. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .2008 май. 46 (5): 619-21. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Атия А.Н., Бухман А.Л. Растворы для пероральной регидратации при нехолерной диарее: обзор. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 октябрь 104 (10): 2596-604; викторина 2605. [Medline].

  • Kling J. Зеленый чай и экстракт граната помогают бороться с диареей у детей. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/833747. Доступ: 24 октября 2014 г.

  • Гуандалини С.Пробиотики для профилактики и лечения диареи. Дж Клин Гастроэнтерол . 2011 ноябрь 45 Дополнение: S149-53. [Медлайн].

  • Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Безопасность и эффективность аттенуированной вакцины против тяжелого ротавирусного гастроэнтерита. N Engl J Med . 2006, 5 января. 354 (1): 11-22. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Соарес-Вайзер К., МакЛехоз Х., Бергман Х., Бен-Аарон И., Нагпал С., Голдберг Э. и др.Вакцины для предотвращения ротавирусной диареи: используемые вакцины. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2012.

  • Platts-Mills JA, Babji S, Bodhidatta L, et al. Патоген-специфическое бремя общинной диареи в развивающихся странах: многопрофильное когортное исследование (MAL-ED). Ланцетный шар Здоровье . 2015 Сентябрь 3 (9): e564-75. [Медлайн].

  • Абубакар I, Алию Ш., Арумугам Ц., Усман Н.К., Хантер ПР. Лечение криптоспоридиоза у лиц с ослабленным иммунитетом: систематический обзор и метаанализ. Br J Clin Pharmacol . 2007 апр. 63 (4): 387-93. [Медлайн].

  • Bellemare S, Hartling L, Wiebe N и др. Пероральная регидратация по сравнению с внутривенной терапией для лечения обезвоживания из-за гастроэнтерита у детей: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMC Med . 2004 15 апреля 2:11. [Медлайн].[Полный текст].

  • Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE ,. Оценки ВОЗ причин смерти детей. Ланцет . 2005 26 марта — 1. 365 (9465): 1147-52. [Медлайн].

  • Charles MD, Holman RC, Curns AT, et al. Госпитализации, связанные с ротавирусным гастроэнтеритом в США, 1993-2002 гг. Pediatr Infect Dis J . 2006 июн.25 (6): 489-93. [Медлайн].

  • MP Girard, Steele D, Chaignat CL, Kieny MP. Обзор исследований и разработок вакцин: кишечные инфекции человека. Вакцина . 2006 Apr 5. 24 (15): 2732-50. [Медлайн].

  • Гуандалини С. Лечение острой диареи в новом тысячелетии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .2000 Май. 30 (5): 486-9. [Медлайн].

  • Guandalini S, Dincer AP. Управление питанием при диарейных заболеваниях. Baillieres Clin Гастроэнтерол . 1998 12 декабря (4): 697-717. [Медлайн].

  • Guandalini S, Kahn S. Острая диарея. Уокер А., Гуле О., Клейнман Дж. И др. Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей . Онтарио, Канада: Брайан К. Декер; 2008. Том 1: 252-64 / Глава 15.

  • Matson DO, Staat MA, Azimi P, Itzler R, Bernstein DI, Ward RL, et al.Бремя госпитализаций детей раннего возраста в связи с ротавирусом в трех педиатрических больницах США определено путем активного наблюдения по сравнению со стандартными косвенными методами. J Детский педиатр . 2012 25 апреля. [Medline].

  • Mayo-Wilson E, Junior JA, Imdad A, Dean S, Chan XH, Chan ES, et al. Добавки цинка для предотвращения смертности, заболеваемости и задержки роста у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Кокрановская база данных Syst Rev .2014 15 мая. 5: CD009384. [Медлайн].

  • Miller RC, Petereit DG, Sloan JA, et al. Рандомизированное исследование фазы III сравнения сульфасалазина с плацебо в профилактике острой диареи у пациентов, получающих лучевую терапию тазовых органов [аннотация LBA2]. Представлено на 55-м ежегодном собрании Американского общества радиационной онкологии (ASTRO); 22 сентября 2013 г .; Атланта, Джорджия.

  • Mulcahy N. Рекомендуемый препарат может вызвать диарею с лучевой терапией. 3 октября 2013 г.Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/812057. Доступ: 7 октября 2013 г.

  • Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA и др. Многоцентровое исследование от имени Рабочей группы по острой диарее Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и питания. Раннее вскармливание в детском гастроэнтерите. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 1997 Май. 24 (5): 522-7. [Медлайн].

  • Салливан ПБ. Питание при острой диарее. Питание . 1998 14 октября (10): 758-62. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Уокер-Смит Дж. А., Сандху Б. К., Исолаури Э. и др. Рекомендации, подготовленные Рабочей группой ESPGAN по острой диарее. Рекомендации по кормлению при детском гастроэнтерите. Европейское общество детской гастроэнтерологии и питания. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 1997 Май. 24 (5): 619-20. [Медлайн].

  • Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, et al.Рекомендации по исследованию хронической диареи у взрослых: Британское общество гастроэнтерологов, 3-е издание. Кишка . 13 апреля 2018 г. [Medline].

  • Олортеги М.П., ​​Рухани С., Йори П.П. и др. Астровирусная инфекция и диарея в 8 странах. Педиатрия . 2018 г., 141 (1): [Medline].

  • [Рекомендации] Садовски Д.К., Камиллери М., Чей В.Д., Леонтиадис Г.И., Маршалл Дж. К., Шаффер Е.А. и др. Руководство Канадской ассоциации гастроэнтерологов по клинической практике по лечению диареи, вызванной желчными кислотами. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2020 18 января (1): 24-41.e1. [Медлайн].

  • Антибиотиков, наиболее часто вызывающих диарею

    Антибиотики лечат незначительные и более серьезные бактериальные инфекции. Несмотря на то, что они эффективны (а в некоторых случаях спасают жизнь), они могут иметь некоторые непреднамеренные негативные последствия, включая диарею, которая может быть серьезной. Если у вас была эта проблема или вы надеетесь ее избежать, знание того, какие лекарства с наибольшей вероятностью могут вызвать диарею, может помочь вам и вашему врачу решить, какое лечение лучше всего подходит для вас в следующий раз, когда вам понадобятся антибиотики.

    Почему антибиотики вызывают диарею

    Ваше тело содержит полезные бактерии на коже и во всем пищеварительном тракте. По большей части эти бактерии полезны, помогая переваривать и перерабатывать питательные вещества из пищи. Они также препятствуют чрезмерному росту или заражению бактериями, которые могут вызвать болезнь.

    Если у вас бактериальная инфекция (например, ангина или инфекция мочевыводящих путей), ваш врач может назначить антибиотик, чтобы убить патоген, вызывающий заболевание.Но антибиотики действуют по всему телу и могут убить как бактерии, которые поддерживают ваше здоровье, так и те, которые вызывают болезнь.

    Это изменяет то, как ваш кишечник обрабатывает питательные вещества и жидкости, и меняет его моторику (то, как он сокращается для перемещения материала). Когда это происходит, у многих людей развивается диарея. В большинстве случаев диарея будет легкой и быстро пройдет после того, как вы закончите курс антибиотиков.

    Веривелл / Эмили Робертс

    C Диарея, связанная с трудностями

    У небольшого числа людей (от 1% до 3% здоровых взрослых) в толстой кишке обитает бактерия под названием Clostridium difficile (C difficile или C diff) .Взаимодействие с другими людьми

    У небольшой части этих людей C difficile может начать размножаться и захватить толстую кишку после курса антибиотиков. К сожалению, это может привести к диарее, ассоциированной с C. difficile, (также называемой псевдомембранозным колитом).

    В редких случаях это также может быть связано с токсическим мегаколоном, который является опасным для жизни хирургическим вмешательством.

    Антибиотики, наиболее вероятно вызывающие диарею

    Хотя любой антибиотик может вызвать легкую диарею или колит, вызванный C. difficile , у некоторых риск этого выше, чем у других.Антибиотики, разработанные для уничтожения самых разных бактерий (как хороших, так и вредных), с большей вероятностью будут иметь такой эффект.

    Наиболее ассоциированы с колитом C. difficile :

    • Линкозамиды (например, клиндамицин)
    • Монобактамы (например, азтреонам)
    • Цефалоспорины (например, цефтриаксон, цефотаксим)
    • Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин,
    • эрфлоксацин) (дипрофлоксацин)

    Умеренный риск:

    • Пенициллины (например,g. , пенициллин G, ампициллин)
    • Имипенем
    • Макролиды (например, эритромицин, азитромицин)
    • Сульфатриметоприм

    Самый низкий риск:

    • Аминогликозиды (например, амикацин, гентамицин, стрептомицин, тобрамицин)
    • Метронидазол
    • Нитрофурантоин

    Тетрациклин не показал повышенного риска диареи.

    Пробиотики для профилактики

    Пробиотики — это так называемые «дружественные» бактерии естественного происхождения, которые способствуют здоровью кишечника.Помимо тех, которые находятся в организме, пробиотики можно употреблять в йогурте и ферментированных продуктах, а также они широко доступны без рецепта в качестве добавок. Важно отметить, что добавки с пробиотиками не регулируются с той же строгостью, что и обычные лекарства.

    Несмотря на ограниченность, существуют исследования, показывающие, что прием пробиотиков может помочь значительно снизить риск диареи, связанной с антибиотиками; особенно эффективными штаммами являются Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii.

    В рекомендациях по клинической практике Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) 2020 условно рекомендуется использование определенных штаммов пробиотиков и их комбинаций вместо штаммов пробиотиков или других штаммов пробиотиков для профилактики инфекции C. difficile у взрослых и детей, получающих лечение антибиотиками. Рекомендация AGA отмечает, что люди, обеспокоенные потенциальным вредом, те, кто хочет избежать связанных с этим затрат, и те, кто, как правило, не заботится о разработке C difficile , могут разумно решить полностью отказаться от пробиотиков.

    Специфическими штаммами, условно рекомендованными AGA для профилактики C. difficile у взрослых и детей, принимающих антибиотики, являются S boulardii ; или комбинация из двух штаммов L acidophilus CL1285 и Lactobacillus casei LBC80R; или комбинация из трех штаммов: L acidophilus , Lactobacillus delbrueckii, subsp bulgaricus и Bifidobacterium bifidum ; или комбинация из 4 штаммов L acidophilus , L delbrueckii subsp bulgaricus , B bifidum и Streptococcus salivarius subsp thermophilus.

    Посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем начинать прием пробиотиков или любых других добавок.

    ВЗК и антибиотики

    Если у вас воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), особенно со стомой или мешочком, важно поговорить с гастроэнтерологом по поводу антибиотиков.

    В то время как различные антибиотики были изучены в качестве лечения некоторых типов ВЗК или его осложнений, антибиотики также были связаны с обострениями ВЗК и повышенным риском инфекции C. difficile .Взаимодействие с другими людьми

    Если у вас ВЗК и вы думаете об использовании пробиотика для восстановления популяции пищеварительной системы после курса антибиотиков, сначала обсудите это со своим гастроэнтерологом.

    Слово Verywell

    Бактериальную инфекцию, возможно, необходимо лечить антибиотиками, и, возможно, это невозможно обойти. Выбор используемых антибиотиков будет основываться не на том, имеет ли он низкий риск колита C difficile , а на том, что является правильным выбором для уничтожения бактерий, вызывающих вашу инфекцию.

    Если после приема антибиотиков у вас возникли проблемы с диареей, поговорите со своим врачом. В некоторых случаях может быть некоторая свобода выбора антибиотика, но он должен быть эффективным против бактерий, вызывающих инфекцию.

    Неправильное использование антибиотиков для лечения диареи у детей — Кения, 2009–2016 | BMC Public Health

    Неправильное назначение антибиотиков для лечения детской диареи было обычным явлением как в сельских, так и в городских районах Кении.В целом, 34,2% обращений в медицинские учреждения по поводу диареи имели место либо по рецепту, либо по недостаточному рецепту, либо по неправильному выбору антибиотиков. Избыточное назначение антибиотиков чаще наблюдалось в сельских, эндемичных по малярии районах, в то время как недостаточное назначение антибиотиков чаще было в городских густонаселенных районах трущоб. Мы обнаружили небольшое совпадение факторов, связанных с избыточным и недостаточным назначением антибиотиков в двух исследовательских центрах. Наши результаты показывают, что, несмотря на наличие национальных и международных руководств, масштабы чрезмерного и недостаточного назначения антибиотиков, а также факторы, которые их вызывают, могут сильно различаться в разных учреждениях.

    Более 95% посещений клиник по поводу диареи не потребовали приема антибиотиков. Тем не менее, мы обнаружили, что антибиотики неправильно назначались в 2–5 из каждых 10 случаев недизентерийной диареи. Эти результаты согласуются с другими исследованиями, в которых сообщалось о частом чрезмерном назначении антибиотиков при диарее в амбулаторных условиях с ограниченными ресурсами. Поперечное исследование, посвященное оценке практики назначения антибиотиков для лечения диареи в Танзании, показало, что 54,4% детей с острой водянистой диареей получали антибиотики неправильно [20].Аналогичные исследования в Индии и Таиланде показали, что злоупотребление антибиотиками составило 71 и 55,2% соответственно [21, 22]. Мы обнаружили, что чрезмерное количество рецептов чаще встречается в сельской местности, чем в городских неформальных поселениях, что согласуется с исследованием потребления антибиотиков в провинции Хэйлунцзян, Китай [23]. Такие факторы, как знания и отношение лица, осуществляющего уход, или расстояние, необходимое для поездки в клинику, могли повлиять на различия между сельскими и городскими районами. Напротив, исследование, проведенное в Эфиопии, не обнаружило разницы в злоупотреблении антибиотиками в сельской и городской местности [24].Несмотря на различия между сельскими и городскими условиями в нашем исследовании, общая частота ненадлежащего использования при диарее вызывает тревогу и, вероятно, способствует возникновению устойчивости к противомикробным препаратам в Кении [25, 26].

    Факторы, связанные с чрезмерным назначением антибиотиков, варьируются в зависимости от места проведения. В Асембо детям с диареей чаще назначали антибиотики, когда им был поставлен клинический диагноз гастроэнтерита, что позволяет предположить, что клиницисты воспринимают острое диарейное заболевание как показание для применения антибиотиков, несмотря на то, что IMCI и национальные руководства рекомендуют антибиотики только при кровавой диарее. Кроме того, в Кибере лихорадка, кашель, затрудненное дыхание и аномалии респираторного обследования были связаны с чрезмерным назначением антибиотиков. Эта совокупность симптомов предполагает, что наблюдаемые рецепты антибиотиков могли быть предназначены для лечения респираторных инфекций. Однако для этого анализа мы исключили посещения клиники, в которых пациенты соответствовали критериям ИВБДВ для лечения пневмонии или очень тяжелой пневмонии антибиотиками, а также посещения с диагнозом пневмония при выписке. Таким образом, никакие антибиотики, назначаемые при респираторных инфекциях, скорее всего, не понадобились.Чрезмерное употребление антибиотиков при острых респираторных инфекциях у детей является обычным явлением [27], и его следует устранять в сочетании с чрезмерным применением при диарейных заболеваниях.

    Хотя чрезмерное количество рецептов на антибиотики чаще рассматривается как угроза общественному здоровью, мы также выявили частое их невыполнение при назначении антибиотиков. Это особенно важно в странах с ограниченными ресурсами, таких как Кения, где бремя инфекционных заболеваний все еще остается высоким, доступ к медицинской помощи не всегда оптимален, а основные лекарственные средства могут быть недоступны.Исследование, оценивающее целесообразность использования антибиотиков в соответствии с рекомендациями IMCI в Папуа-Новой Гвинее, показало, что 11% детей в амбулаторных условиях не получали антибиотики, когда им следовало [28]. В нашем исследовании примерно 1 из 4 случаев дизентерии в Asembo и 3 из 4 случаев в Kibera не получали лечения. Shigella является частой причиной кровавой диареи и ранее была выделена из стула у 36% людей с дизентерией в Найроби [29] и 43,9% в сельских районах западной Кении [30].Более того, посев кала, в отличие от молекулярного тестирования, может недооценивать истинное бремя Shigella [31]. Таким образом, отказ от лечения дизентерии антибиотиками представляет собой упущенную возможность снизить заболеваемость, связанную с Shigella , и предотвратить дальнейшее распространение таких инфекций в обществе. В Кибере диагноз дизентерии при выписке был отрицательно связан с недостаточным назначением, что свидетельствует о том, что клиническое признание случаев дизентерии может улучшить соблюдение рекомендованного лечения.

    В Асембо диагноз малярии при выписке был обратно связан с чрезмерным назначением антибиотиков, но положительно связан с недостаточным назначением антибиотиков. Согласно рекомендациям IMCI, ребенок, отвечающий определению случая малярии и дизентерии, должен лечиться от обоих. Однако сообщается, что диагностика малярии увеличивает нецелевое использование антибиотиков [32] и влияет на способность клиницистов выявлять другие сопутствующие инфекции. Исследование соблюдения руководящих принципов IMCI в Танзании показало, что медицинские работники постоянно предоставляли рекомендованную терапию для одного диагноза, но редко диагностировали или лечили более одного состояния [33].Исследование, проведенное в Мозамбике, показало, что диагноз малярии является ведущим фактором риска отказа от лечения пневмонии [34]. Надлежащее соблюдение рекомендаций IMCI важно для предотвращения ненужного использования антибиотиков, а также для обеспечения того, чтобы пациенты, которым следует лечить антибиотики, получали их надлежащим образом.

    Правильный выбор антибиотика — важная составляющая рационального использования. Хотя ципрофлоксацин является рекомендуемым антибиотиком при дизентерии в Кении [13], наиболее часто назначаемыми антибиотиками при дизентерии были метронидазол, эритромицин и налидиксовая кислота.Метронидазол и эритромицин не эффективны при лечении шигеллеза [17], а налидиксовая кислота, ранее использовавшаяся в качестве антибиотика первой линии против Shigella , больше не рекомендуется ВОЗ, даже в регионах, где Shigella остается восприимчивым [16]. Предыдущие исследования в Кении показали, что Shigella чувствительны к налидиксовой кислоте [35, 36], однако ципрофлоксацин имеет большую активность против Enterobacteriacae , чем налидиксовая кислота, и меньшую вероятность индуцирования устойчивости у Shigella и других патогенов [16]. .Хотя есть проблемы безопасности, особенно опорно-двигательного аппарата неблагоприятных событий, окружающих использование новых хинолонов в педиатрических больных [37], ВОЗ считают преимущества перевешивают риск, но сохраняющиеся озабоченность по поводу безопасности ципрофлоксацина у детей может способствовать неоптимального выбора антибиотика для лечения детской дизентерии [16]. Таким образом, соблюдение рекомендации ципрофлоксацина для лечения дизентерии важно для предотвращения устойчивости к противомикробным препаратам.

    Наши выводы имеют ограниченную возможность обобщения, поскольку данные получены только от двух частных медицинских учреждений, в которых ведется наблюдение за заболеваниями и проводятся исследования.Вероятно, что неправильное назначение антибиотиков в других учреждениях встречается чаще, чем мы наблюдали. Мы полагались на данные, зафиксированные в медицинской карте; неточная запись основных данных могла привести к неправильной классификации показаний к антибиотикам и факторов, связанных с избыточным или недостаточным назначением. Хотя руководство IMCI рекомендует лечение антибиотиками диарейного заболевания с тяжелым обезвоживанием в регионе с циркулирующей холерой [38], мы не учли это в нашем исследовании.В Кении наблюдались вспышки холеры в 2007–2010 годах [39], с 2014 года по настоящее время [40], и эти вспышки могли способствовать чрезмерному назначению антибиотиков. Однако в течение периода исследования было зарегистрировано очень мало подтвержденных случаев холеры в группе наблюдения. Более того, из-за исключения записей с показаниями к антибиотикам, не связанным с диареей, только 1% включенных посещений по поводу диареи были осложнены тяжелым обезвоживанием. Таким образом, холера вряд ли была важным фактором при оценке использования антибиотиков при детской диарее.Наконец, небольшое количество случаев дизентерии может иметь несколько искаженные оценки отношения шансов для факторов, связанных с недостаточным назначением антибиотиков.

    Несмотря на эти ограничения, наши результаты показывают, что неправильное назначение антибиотиков при детской диарее может быть обычным явлением в Кении. Дальнейшая оценка масштабов ненадлежащего использования антибиотиков в более широком диапазоне медицинских учреждений и географических регионов, а также более глубокое понимание факторов, влияющих на назначение антибиотиков детям с диареей.Кроме того, в Асембо 14% детей получали антибиотики перед обращением за медицинской помощью в медицинские учреждения [41], что позволяет предположить, что в будущих исследованиях также следует рассмотреть вопрос о ненадлежащем применении антибиотиков перед обращением за медицинской помощью. Основываясь на наших выводах, меры по рациональному использованию антибиотиков при амбулаторном ведении случаев диареи должны учитывать все аспекты ненадлежащего использования антибиотиков, включая чрезмерное назначение, недостаточное количество рецептов и оптимальный выбор антибиотиков. Стратегии могут включать проведение рутинных тренингов по правильному использованию антибиотиков с последующим поддерживающим контролем и проверкой качества [42,43,44].Глобальные усилия по улучшению возможностей диагностики малярии в амбулаторных условиях следует продолжать с упором на выявление сопутствующих инфекций, включая дизентерию.

    Clostridioides (ранее Clostridium) difficile — индуцированный колит — инфекции

    При колите, вызванном C. difficile , бактерии вырабатывают токсины, вызывающие воспаление толстой кишки (колит), обычно после приема антибиотиков для лечения инфекции. Многие антибиотики изменяют баланс между типами и количеством бактерий, обитающих в кишечнике.Таким образом, некоторые болезнетворные бактерии, такие как C. difficile , могут перерасти и заменить безвредные бактерии, которые обычно живут в кишечнике. C. difficile — наиболее частая причина колита, развивающегося после приема антибиотиков.

    Когда бактерий C. difficile разрастаются, они выделяют токсины, вызывающие диарею, колит и образование аномальных мембран (псевдомембран) в толстом кишечнике.

    Более смертоносный штамм C.difficile был выявлен при некоторых вспышках в больницах. Этот штамм производит значительно больше токсина, вызывает более тяжелое заболевание с большей вероятностью рецидива, легче передается и не реагирует на лечение антибиотиками.

    Почти любой антибиотик может вызывать это заболевание, но чаще всего участвуют клиндамицин, пенициллины (например, ампициллин и амоксициллин), цефалоспорины (например, цефтриаксон) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин и ципрофлоксацин). Колит, вызванный C. difficile , может развиться даже после очень коротких курсов антибиотиков. Колит, индуцированный C. difficile , также может быть следствием использования некоторых химиотерапевтических препаратов против рака.

    Инфекция C. difficile наиболее часто встречается при приеме антибиотика внутрь, но также возникает, когда антибиотики вводятся в мышцу или вводятся в вену (внутривенно).

    Риск развития колита, вызванного C. difficile , и риск того, что он будет тяжелым, повышается с возрастом.Другие факторы риска включают

    • Наличие одного или нескольких тяжелых расстройств

    • Продолжительное пребывание в больнице

    • Операция на желудочно-кишечном тракте

    • Заболевание или прием лекарств, снижающих кислотность желудочного сока

    Иногда источником бактерий является собственный кишечник человека. C. difficile обычно присутствует в кишечнике новорожденных, здоровых взрослых и госпитализированных взрослых. У этих людей C. difficile обычно не вызывают болезни, если они не разрастаются. Однако эти люди могут передавать клостридии людям из группы риска. Передачу от человека к человеку можно предотвратить путем тщательного мытья рук.

    Люди также могут заразиться бактериями от домашних животных или окружающей среды.

    Колит, вызванный инфекцией C. difficile , редко возникает, если люди недавно не принимали антибиотики.Однако события, вызывающие физический стресс, такие как хирургическое вмешательство (обычно связанное с желудком или кишечником), вероятно, могут привести к такому же дисбалансу между типом и количеством бактерий в кишечнике или могут повлиять на внутренние защитные механизмы кишечника, которые в В свою очередь, вызывает развитие инфекции C. difficile и колита.

    Лечение острой диареи у взрослых | Изучение статьи

    Алана Натана

    Диарея — одна из наиболее распространенных проблем, с которыми обращаются за консультацией к фармацевтам: примерно каждый пятый человек в Великобритании страдает от приступа не реже одного раза в год. Алан Натан дает обзор симптома и рассматривает советы, которые могут дать фармацевты

    Выявить пробелы в знаниях

    1. Куда следует обращаться при диарее?
    2. Чем опасна диарея?
    3. Какой совет вы дали бы при диарее, связанной с приемом антибиотиков?

    Прежде чем читать дальше, подумайте, как эта статья может помочь вам лучше выполнять вашу работу.

    Сферы компетенции фармацевтов Королевского фармацевтического общества перечислены в разделе «Планирование и учет».

    Эта статья относится к «общим болезненным состояниям» (см. Приложение 4 «Планирование и учет»).

    Диарея определяется как изменение привычки кишечника, которое приводит к значительно более частому и более жидкому стулу, чем обычно. Консистенция стула более значима, чем количество — прохождение образовавшегося стула часто не определяется как диарея, — но симптом также описывается как отхождение не менее 200 г стула за 24 часа или как минимум три дефекации в день. 1 Диарея также подразделяется на острую, хроническую и диарею.

    Типы и причины

    Острая диарея (также иногда называемая инфекционной диареей или гастроэнтеритом) возникает в результате инфекции или проглатывания токсинов, обычно из зараженной пищи. Инфекция может быть вызвана вирусами, обычно ротавирусом или норовирусом, или бактериями.

    У взрослых ротавирусная инфекция встречается редко (инфекция в детстве дает длительный иммунитет), но норовирус является частой причиной гастроэнтерита (иммунитет непродолжительный).Именно этот вирус вызывает зимнюю рвоту. Бактерии, наиболее часто вызывающие острую диарею, — это campylobacter, Escherischia coli и salmonella .

    Повреждение клеток слизистой оболочки кишечника вызывает воспаление и препятствует всасыванию воды из кишечника в кровоток. Жидкость выводится водянистым стулом, забирая с собой электролиты (см. Ниже).

    Гастроэнтерит означает буквально воспаление слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника, но термин «острый гастроэнтерит» описывает диарею с быстрым началом и продолжительностью менее 14 дней, с тошнотой, рвотой, лихорадкой и без нее. боль.

    В большинстве случаев состояние самоограничивается (обычно разрешается спонтанно в течение примерно 72 часов), и фармацевты могут рекомендовать безрецептурное облегчение симптомов.

    Однако диарея также является симптомом более серьезных заболеваний, причины которых являются как инфекционными, так и патофизиологическими, которые требуют исследования и лечения. Таким образом, важно, чтобы фармацевты могли отличить диарею, вызванную тривиальной причиной, от диареи, вызванной потенциально более серьезной причиной.

    Глоссарий

    Дизентерия Острый инфекционный гастроэнтерит, характеризующийся жидким калом небольшого объема с кровью и слизью, часто сопровождающимся гипертермией и спазмами в животе.

    Возбудители включают

    • Shigella
    • Campylobacter
    • Enterohaemorrhagic Escherichia coli
    • Salmonella spp
    • Entamoeba histolytica
    • Entamoeba histolytica кишечное кровотечениеИх также называют продуцирующими вероцитотоксин (VTEC) E coli или E coli 0157: H7.

      Гастроэнтерит, вызванный этими штаммами, относительно редко встречается в Великобритании, но геморрагический колит может быть фатальным.

    Например, дизентерия (см. Глоссарий) является заболеванием, подлежащим регистрации, и при подозрении на него необходимо направить его. Пищевое отравление (см. Панель 1) также подлежит уведомлению.

    Панель 1: Пищевое отравление

    Пищевое отравление определяется Консультативным комитетом правительства Великобритании по микробиологической безопасности пищевых продуктов как «любое заболевание инфекционного или токсического характера, вызванное или предположительно вызванное употреблением еда или вода ».

    Гастроэнтерит, вызванный пищевым отравлением, может быть вызван приемом пищи, загрязненной бактериями (энтеротоксичными) или токсинами (экзотоксичными), часто продуцируемыми бактериями. К возбудителям энтеротоксической инфекции чаще всего относятся кампилобактер (наиболее распространен), норовирус, сальмонелла, лямблии, криптоспоридиум, E coli O157: H7 и шигелла. Симптомы, вызванные энтеротоксинами, обычно проявляются медленно и длятся более 12 часов.

    Бактерии, чаще всего вызывающие экзотоксическое пищевое отравление, — это Staphylococcus aureus и Bacillus cereus .

    Пищевые продукты и контаминанты, которые обычно вызывают экзотоксическое отравление, включают:

    • Недоваренная красная фасоль
    • Скромботоксины из плохо консервированных тунцов, скумбрии и других представителей семейства скумбрийских (скумброидных)
    • Афлатоксины, производимые продуктами питания
    • на плесени

    • Моллюски, съевшие ядовитый планктон
    • Химические вещества

    Диарея и рвота из-за экзотоксического пищевого отравления обычно быстро возникают и длятся менее 12 часов.

    Если есть подозрение, что отравление вызвано продуктами питания из определенного магазина, закусочной или ресторана, следует сообщить об этом в местный отдел гигиены окружающей среды.

    Хроническая диарея — это повторяющаяся или постоянная диарея в течение более двух недель. Существует множество потенциальных причин, включая синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, синдромы мальабсорбции (например, целиакия и непереносимость лактозы), опухоль кишечника, нарушение обмена веществ (включая диабет и гипертиреоз) и злоупотребление слабительными.

    Понос путешественников — это термин, применяемый к поносу, который испытывают путешественники или отдыхающие. Приступы обычно непродолжительны, продолжаются до семи дней, но некоторые инфекции, такие как лямблиоз и амебная дизентерия, могут вызывать стойкую или повторяющуюся диарею и системные осложнения. Дополнительная информация представлена ​​в Панели 2.

    Панель 2: Диарея путешественников

    По оценкам, от 30% до 80% всех путешественников страдают от диареи путешественников.Примерно в 60% случаев патогенная причина не обнаруживается 2 , и диарея может быть просто связана с изменением диеты или кишечной флоры. Из остальных возбудителей возбудителями являются:

    • Энтеротоксигенные E coli (ответственны за 40–75% диареи путешественников по инфекционным причинам и наиболее распространены в Африке и Центральной Америке)
    • Энтерогеморрагические E Coli и видов Shigella (до 15%, наиболее распространены в Африке и Центральной Америке)
    • Salmonella вид (до 10%)
    • Campylobacter jejuni (до 10% и более распространены у путешественников в Азии)
    • Вирусы, простейшие и гельминты (до 10 процентов)
    • Giardia lamblia (особенно в Восточной Европе) и Entamoeba histolytica (до 3 процентов)

    Основными особенностями диареи путешественников являются следующие: :

    • Раннее начало, обычно в течение первых трех дней поездки
    • Обычно кратковременное (в среднем четыре дня, максимум семь дней)
    • Другие симптомы, как при острой болезни. e диарея (см. основной текст)
    • Диарея с кровью (дизентерия; встречается примерно в 15% случаев)

    Путешественники могут запросить антибиотики для лечения гастроэнтерита.Ципрофлоксацин (500 мг bd в течение трех дней) иногда назначают при гастроэнтерите без подтвержденной причины.

    Использование антибиотиков для профилактики рекомендуется редко (за исключением людей с воспалительными заболеваниями кишечника). Есть некоторые свидетельства того, что субсалицилат висмута является эффективным профилактическим средством, но исследование, проведенное в США, включало прием таблеток четыре раза в день 3 , и его использование более трех недель не рекомендуется.

    Кроме того, субсалицилат висмута может влиять на абсорбцию противомалярийных средств, особенно доксицилина.Самое важное — это внимание к гигиене, еде и питью, и фармацевты могут дать путешественникам следующие советы:

    • Всегда тщательно мойте руки с мылом и сушите на воздухе или чистым полотенцем, прежде чем использовать их, чтобы положить что-нибудь в посуду. рот.
    • Носите с собой антисептические салфетки или гель для очистки рук на случай, если средства для мытья рук недоступны.
    • Избегайте местной питьевой воды даже для чистки зубов — пейте только минеральную воду в бутылках.
    • Избегайте кубиков льда, молочных продуктов, мороженого, домашних напитков и салатов.
    • Ешьте только свежие продукты, которые были достаточно приготовлены и очищены от кожуры фруктов и овощей — как правило, следуйте изречению «Приготовьте, отварите, очистите или оставьте».
    • Избегайте моллюсков и рыбы, если вы не уверены, что они свежие и не обитали в воде рядом с канализационными стоками.
    • Ешьте только в чистых и гигиеничных заведениях (постарайтесь заглянуть внутрь кухни, чтобы убедиться, что в кастрюлях нет мух или остатков пищи, а у персонала нет видимых язв или нарывов).

    Симптомы в аптеке

    Чтобы различать типы и причины диареи, фармацевты должны рассмотреть вопрос о частоте и характере стула (например, наличие крови или слизи), возникновении (единичное или рецидивирующее), продолжительности , начало, время (например, рано утром и ночью может указывать на воспалительное заболевание кишечника), съеденная пища (пищевые добавки, такие как сорбит, могут вызвать диарею) и любые недавние поездки.

    Фармацевты также должны спрашивать людей о лекарствах, которые они принимают.На диарею приходится около 7 процентов всех побочных эффектов, и в нее вовлечено более 700 лекарств. 4 Часто задействовано несколько механизмов (панель 3 перечисляет их и дает примеры вызывающих их лекарств).

    )

    Панель 3: Механизмы лекарственной диареи

    Осмотическая Вызывается в основном неорганическими солями или органическими соединениями, которые плохо всасываются и создают гипертоническое состояние в кишечнике (например, акарбоза, антибиотики и соли магния) .Вода втягивается в просвет, увеличивая объем содержимого, тем самым стимулируя перистальтику и способствуя эвакуации.

    Секреторная Вызывается препаратами, которые увеличивают секрецию ионов тонкой кишки или ингибируют нормальное активное всасывание ионов, с тем же результатом, что и при осмотической диарее (например, антибактериальные препараты, противоопухолевые препараты, дигоксин, метформин, нестероидные противовоспалительные препараты, мизопростол и др. ) олсалазин).

    Нарушение абсорбции жидкости Вызывается препаратами, которые действуют путем активации аденилатциклазы в энтероцитах, повышая уровень циклического аденозинмонофосфата (например, мизопростола).Это приводит к активной секреции хлорид- и бикарбонат-ионов и оттоку натрия, калия и воды в кишечник.

    Нарушение перистальтики кишечника Это приводит к сокращению времени транзита. (К лекарствам относятся макролидные антибиотики и тироксин.)

    Экссудативный Вызывается лекарствами, вызывающими воспаление и язвы в кишечнике (например, противоопухолевыми препаратами, НПВП и симвастатином).

    Мальабсорбция или нарушение переваривания жиров или углеводов Вызывается такими лекарствами, как аминогликозиды, колестирамин, метформин, орлистат и тетрациклины.

    Микроскопический колит Некоторые лекарственные препараты вызывают образование толстой подслизистой полосы коллагена в кишечнике, что приводит к водянистой диарее (например, противоопухолевые препараты, будесонид, карбамазепин, циклоспорин, леводопа-бенсеразид, нестероидные противовоспалительные препараты

    и симвитин

    Антибиотики являются причиной 25% диареи, вызванной лекарственными средствами (см. Панель 4). Если длительное лечение определено как причина диареи, следует найти подходящую замену, поскольку потеря жидкости и электролитов может иметь серьезные последствия, особенно у пожилых пациентов.

    Панель 4: Диарея, связанная с антибиотиками

    Прием коамоксиклава связан с 25-процентным риском появления симптомов, а цефиксим и ампициллин — с риском до 20 и 10 процентов соответственно. Не было обнаружено никаких показателей амоксициллина у взрослых, но сообщалось о заболеваемости у детей до 30 процентов. 5 Другие антибиотики, вызывающие диарею, включают другие цефалоспорины, макролиды и тетрациклин.

    В большинстве случаев симптомы легкие и проходят самостоятельно, и, если диарея не является тяжелой, пациентам можно рекомендовать продолжить курс лечения.Имеются данные о том, что прием пробиотика перед курсом антибиотика снижает риск диареи ( PJ , 31 марта 2007 г., стр. 373–6).

    Самым серьезным типом диареи, связанной с антибиотиками, является диарея, вызванная чрезмерным ростом Clostridium difficile в результате действия антибиотиков, изменяющих баланс кишечной флоры. В группу наибольшего риска входят пожилые люди или люди с ослабленным иммунитетом, а также те, кто недавно был в больнице или живет в доме престарелых.

    Было высказано предположение, что прием антацидов может увеличить риск, поскольку снижение кислотности желудочного сока может облегчить прохождение C. difficile в кишечнике.

    Хотя острая диарея официально определяется как симптомы, продолжающиеся до 14 дней, фармацевты должны направлять обычно здоровых взрослых за медицинской помощью, если диарея сохраняется более 72 часов. Для пациентов из групп высокого риска порог направления меньше. Панель 5 перечисляет критерии направления.

    Панель 5: Диарея у взрослых — когда обращаться

    Симптомы продолжительностью более 72 часов у здоровых взрослых; более 48 часов у пожилых людей и более 24 часов у людей с диабетом

    • Диарея, связанная с сильной рвотой и лихорадкой
    • История изменения привычки кишечника
    • Наличие крови или слизи в стуле
    • Предполагаемая побочная реакция на лекарство
    • Чередование запора и диареи у пожилых пациентов — может указывать на закупорку фекалий

    Ведение

    Рекомендации по лечению диареи непоследовательны, а иногда и противоречивы. Одна точка зрения состоит в том, чтобы рассматривать диарею как способ выведения организмом возбудителей болезней и токсинов из кишечника, а использование противодиарейных средств считается ненужным, а иногда и нежелательным.

    С другой стороны, признано, что больные часто хотят уменьшить диарею из соображений комфорта или удобства, и нет никаких доказательств того, что это небезопасно или продлевает состояние. 6 Принято считать, что в большинстве случаев рекомендуется пероральная регидратация.

    Пероральная регидратационная терапия При диарее нарушаются нормальные механизмы кишечного транспорта. Нормальные фекалии содержат 60–85% воды, и 70–200 мл воды в день выводятся из организма при дефекации. При диарее может происходить потеря воды в четыре раза больше, чем при жидком стуле. Поэтому в первую очередь при ведении диареи следует предотвращать обезвоживание.

    Однако, наряду с водой, щелочные соли натрия и калия также выводятся из организма, что приводит к падению pH плазмы (т. Е. К ацидозу).Уменьшение объема крови в результате чрезмерной потери жидкости из-за диареи может стимулировать секрецию альдостерона корой надпочечников, что также вызывает выведение калия, что приводит к гипокалиемии.

    Чрезмерная потеря жидкости также может привести к почечной недостаточности из-за уменьшения кровотока в почечной артерии, что повышает вероятность ацидоза. Признаки ацидоза — глубокое и учащенное дыхание и усиление рвоты.

    Пожилые люди особенно чувствительны к последствиям потери жидкости и электролитов, особенно если они принимают диуретики.Потери жидкости и электролитов еще больше увеличиваются, если также возникает рвота.

    Соли для пероральной регидратации (ПРС) предназначены для восполнения потери воды и электролитов при диарее и рвоте. Они содержат натрий и калий для замены этих незаменимых ионов и цитрат или бикарбонат, или и то, и другое, для коррекции ацидоза. Глюкоза также является важным ингредиентом, потому что она действует как переносчик для переноса ионов натрия и, следовательно, воды через слизистую оболочку кишечника.

    Состав ПРС, доступных в Великобритании, варьируется в зависимости от продукта, но все они предназначены для коррекции потери жидкости и электролитного дисбаланса, связанного с диареей легкой и средней степени тяжести.Пероральную регидратационную терапию можно рекомендовать пациентам любого возраста, даже если направление к врачу считается необходимым.

    ПРС выпускаются в пакетиках для растворения в воде. Важно приготовить раствор точно до рекомендованного объема (обычно 200 мл), потому что слишком концентрированный раствор будет гиперосмолярным, втягивая больше воды в кишечник и усугубляя диарею и обезвоживание.

    Чтобы избежать риска возможного заражения в дальнейшем, раствор следует выбросить не позднее, чем через час после восстановления, или его можно хранить до 24 часов, если хранить в холодильнике.Рекомендуемая доза ПРС для взрослого составляет 200–400 мл после каждого свободного движения или 2–4 л в течение четырех-шести часов.

    Если желательно, одну или две чайные ложки раствора можно пить каждые несколько минут, а не пить в больших количествах. Пациенты с диабетом могут использовать ПРС, но им следует напомнить о необходимости тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.

    Противопоказаний к пероральной регидратационной терапии нет, за исключением случаев, когда у пациента частая рвота и он не может удерживать раствор. В этом случае может потребоваться внутривенная замена.Перегрузка жидкостью от чрезмерного приема ПРС у взрослых маловероятна. Его можно распознать по опухшим векам и быстро исправить путем отказа от ПРС и других жидкостей.

    Опиоиды Опиоидные препараты вызывают запор, повышая тонус тонкой и толстой кишки и снижая перистальтику кишечника. Они также повышают тонус сфинктера и снижают секреторную активность в желудочно-кишечном тракте. Это снижение моторики увеличивает реабсорбцию жидкости и электролитов и уменьшает объем кишечного содержимого.

    Для симптоматического лечения острой диареи доступны безрецептурные препараты, содержащие лоперамид, морфин и дифеноксилат. Однако использование опиоидов в качестве противодиарейных средств ограничено их действием на центральную нервную систему (ЦНС), которое включает угнетение ЦНС и риск зависимости.

    Хотя риск возникновения зависимости при эпизодах острой диареи от обычных дозировок невелик, злоупотребление безрецептурными продуктами, содержащими морфин, является общепризнанной проблемой.

    Опиоиды могут быть рекомендованы в определенных ситуациях, например, чтобы облегчить путешествие или позволить человеку посетить важное мероприятие.

    Лоперамид Лоперамид, синтетический аналог опиоидов, имеет высокое сродство к опиатным рецепторам в стенке кишечника и оказывает на них прямое действие. Он также подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении, поэтому мало достигает системного кровообращения, и в дозировке, разрешенной для безрецептурного использования, он вряд ли вызовет какие-либо побочные эффекты, связанные с опиатами.

    Несколько контролируемых испытаний 4 показали, что лоперамид эффективен в сокращении продолжительности диареи. Доза для взрослых составляет две капсулы по 2 мг вначале, а затем по одной после каждого жидкого дефекации, максимум до восьми капсул за 24 часа. Если симптомы не исчезли в течение 24 часов, пациента следует направить.

    Побочные эффекты — спазмы в животе и головокружение. Лоперамид не рекомендуется беременным и кормящим женщинам.

    Морфин Морфин незамедлительно действует на кишечник (в течение часа после введения) благодаря его прямому действию на гладкие мышцы кишечника.Его действие достигает пика в течение двух-трех часов и длится около четырех часов.

    Морфин плохо всасывается при пероральном приеме, и в комбинированных продуктах его доступность может быть снижена из-за адсорбции на других компонентах.

    Содержание морфина в рекомендованной дозе продуктов, доступных для безрецептурного лечения диареи, колеблется от 0,5 до 1 мг. Эффективность этих небольших количеств в управлении диареей является дискуссионной.

    Дифеноксилат Дифеноксилат представляет собой синтетическое производное петидина, избирательно действующее на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта. Он доступен в сочетании с атропином в виде ко-фенотропа (дифеноксилат гидрохлорид 2,5 мг / атропин 25 мкг).

    Хотя атропин влияет на гладкую мускулатуру, он включается в субтерапевтической дозе, чтобы предотвратить злоупотребление опиоидом, исходя из предположения, что при приеме доз, превышающих рекомендуемые, будут наблюдаться неприятные антимускариновые эффекты.

    Ограниченные клинические данные показывают, что ко-фенотроп может сократить продолжительность диареи, если принимать его более 24 часов, но, по-видимому, он не более эффективен, чем плацебо в первые 24 часа. 7

    Адсорбенты Адсорбенты, используемые при противодиарейных средствах, включают каолин, аттапульгит и субсалицилат висмута. Обоснование их использования заключается в том, что они способны адсорбировать микробные токсины и микроорганизмы на своей поверхности, а поскольку эти вещества не всасываются из желудочно-кишечного тракта, они выводятся из организма.

    Отсутствие абсорбции также означает, что адсорбенты относительно безвредны и безопасны в использовании, но мало доказательств их эффективности, и, согласно Британскому национальному формуляру, адсорбенты не рекомендуются при острой диарее.

    Некоторые исследования показали, что субсалицилат висмута эффективен при лечении диареи. Однако требуются большие дозы, и может произойти всасывание салицилата (людям, чувствительным к аспирину, следует избегать продуктов).

    Адсорбция неспецифична и, помимо адсорбции токсинов, бактерий и воды, адсорбенты могут также влиять на всасывание лекарств из кишечника.

    Антибиотики Антибиотики не нужны при острой диарее, потому что заболевание проходит самостоятельно.Они также бесполезны при экзотоксических инфекциях.

    По данным Британского общества антимикробной химиотерапии (BSAC), побочные эффекты многих антибиотиков со стороны желудочно-кишечного тракта могут продлить симптомы, а ненужное лечение может вызвать у пациентов инфекцию Clostridium difficile .

    Кроме того, существует теория, согласно которой антибиотики, действующие посредством лизиса клеток, могут усугубить гастроэнтерит, вызывая выброс токсинов из клеток. Тем не менее, BSAC рекомендует антибиотики при тяжелых инфекциях, обычно связанных с лихорадкой выше 39 ° C и продолжительными симптомами, у пожилых людей или с ослабленным иммунитетом.

    Перед назначением антибиотика следует взять образцы стула и выявить возбудитель болезни — эмпирическое лечение до идентификации обычно не рекомендуется, не в последнюю очередь потому, что неизбирательное использование антибиотиков способствует развитию устойчивости.

    Давая совет по поводу диареи, фармацевты должны помнить, что она может снизить всасывание лекарств. Особенно страдают лекарства, которые всасываются медленно, включая противоэпилептические препараты и препараты с модифицированным высвобождением.Также могут быть затронуты антидиабетические, антикоагулянты, противомалярийные и оральные контрацептивы.

    В дополнение к рекомендациям по ведению острой диареи фармацевты также могут дать следующие советы:

    • Пейте много прозрачных жидкостей, таких как вода и разбавленные фруктовые тыквы
    • Избегайте напитков с высоким содержанием сахара (они могут продлить диарею)
    • Избегайте молока и молочных напитков (временная непереносимость лактозы возникает из-за повреждения, нанесенного организмами клеткам, выстилающим кишечник, что усугубляет диарею)
    • Многие люди с острой диареей не хотят есть, но те, кто это делает, вероятно, будут пользу от употребления легкой, легкоусвояемой пищи
    • Все случаи гастроэнтерита следует рассматривать как потенциально инфекционные. Это означает, что людям, которые работают с пищевыми продуктами или которые контактируют с группами высокого риска (например, работают в домах престарелых), следует рекомендовать не возвращаться к работе, пока у них не исчезнут симптомы в течение 48 часов. Кроме того, следует уделять пристальное внимание гигиене, например, тщательному мытью рук и чистке сидений унитаза, ручек смыва и кранов раковины моющим средством.

    Ссылки

    1. Тильман Н.М., Геррант Р.Л. Клиническая практика: острая инфекционная диарея.Медицинский журнал Новой Англии, 2004; 350: 38–47.

    2. Вингейт Д., Филлипс С.Ф., Льюис С.Дж., Малагелада Дж.Р., Спилман П., Штеффен Р. и др. Рекомендации для взрослых по самолечению при лечении острой диареи. Пищевая фармакология и терапия 2001; 15: 773–82.

    3. DuPont HL, Ericsson CD, Johnson PC, Bitsura JM, DuPont MW, de la Cabada FJ. Профилактика диареи путешественников с помощью субсалицилата висмута в виде таблеток. Журнал Американской медицинской ассоциации, 1987 г . ; 257: 1347–50.

    4. Чассани О., Мишо А., Бергманн Дж. Ф. Диарея, вызванная лекарствами. Безопасность лекарств 2000; 22: 53–72.

    5. ОМЕ у детей. Доступно на http://clinicalevidence.bmj.com (по состоянию на 7 августа 2008 г.).

    6. Клиника Мэйо. C. Сложный. Доступно на сайте www.mayoclinic.com (по состоянию на 13 августа 2008 г.).

    7. Обзоры клинических знаний. Гастроэнтерит. Доступно на http://cks.library.nhs.uk (по состоянию на 13 августа 2008 г.).

    Ресурсы

    Дополнительную информацию о диарее путешественников можно найти в статье Ларри Гудайера (PJ, 9 октября 1999 г., стр. 571-5).

    Алан Натан, BPharm, FRPharmS , внештатный писатель и консультант по аптеке

    Действие: практические советы

    Чтение — только один из способов проведения НПР, и увидеть различные подходы в портфеле НПР фармацевта.

    1. Составьте список лекарств, действие которых может существенно повлиять на диарею, и рекомендации, которые вы могли бы дать пациентам по этим лекарствам.
    2. В следующий раз, когда вы назначите антибиотик с высоким риском развития диареи, вы бы порекомендовали пробиотик? Обсуди с коллегой.
    3. Изучите доказательства использования профилактических средств от диареи путешественников.

    Оценить

    Чтобы ваша работа была представлена ​​в виде НПР, вам необходимо оценить свое чтение и любую другую деятельность.

    Ответьте на следующие вопросы:

    • Что вы узнали?
    • Как это повысило ценность вашей практики? (Вы применили это обучение или получили какие-либо отзывы?)
    • Что вы будете делать сейчас и как этого добиться?

    Лечение острой диареи субсалициклатом висмута может снизить использование антибиотиков

    Антибиотики назначались реже.
    пациенты, которым давали субсалицилат висмута для лечения острой диареи в
    установка, в которой обычно используются антибиотики, согласно данным, опубликованным в JAMA Network Open .

    В рандомизированном клиническом исследовании участники в возрасте от 15 до 65 лет с острой некровавой диареей из 22 амбулаторных клиник в Карачи, Пакистан, были случайным образом распределены в соотношении 1: 1 для приема субсалицилата висмута или плацебо в течение <48 часов. Пациенты также были опрошены относительно их симптомов и обращения за медицинской помощью в течение 5 дней после включения в исследование.

    Всего в исследование было включено 440 пациентов.
    завершил исследование; 1 пациент был потерян для наблюдения, в результате 220 пациентов
    получали субсалицилат висмута и оставшиеся 219 плацебо.В течение 5 дней
    при последующем наблюдении 12% всех участников использовали системные антибиотики: 16%
    группа плацебо и 9% группа субсалицилата висмута. В отношении к
    пациенты, обратившиеся к врачу, 71% получали антибиотики; нет пациента, который
    проконсультировалась у фармацевта, получала антибиотики. В целом пациенты обычно
    субъективно оценили свои заболевания как не требующие противомикробного лечения.

    Использование любого антибиотика было значительно ниже
    в группе субсалицилата висмута (отношение шансов [OR] 0.54; 95% ДИ, 0,30-0,98) как
    использовались фторхинолоны (OR 0,38; 95% ДИ 0,16-0,88). Не было
    разница во времени до исчезновения диареи и в частоте обращения за медицинской помощью и госпитализации
    были похожи в обеих группах. Исследователи подчеркнули тот факт, что пациенты в
    группа субсалицилата висмута пропускала работу реже (медиана, 0 дней против 1
    день; P = 0,04) и менее
    обычно получали внутривенную регидратацию (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,25–0,95).

    Следователи отметили, что, предлагая альтернативу
    лекарства они перенаправили пациентов в обеих группах от антибиотиков, которые
    вероятно сокращение использования в обеих группах.Кроме того, показатели использования были ниже, чем
    ожидали, и исследователи полагают, что «мы, вероятно, наблюдали бы
    большее относительное сокращение использования антибиотиков, если бы мы не контролировали антибиотики
    использовать при зачислении в группу плацебо ». Однако водители этого родственника
    снижение было неясным. Другие ограничения включали тот факт, что дополнительные процедуры
    использованные в группе плацебо могли замаскировать различия в течении болезни между
    группы. Более того, исследователи могли недооценить влияние висмута.
    субсалицилата при использовании антибиотиков, потому что только участники, которые не принимали
    антибиотики на момент презентации и пациенты, которые согласились на исследование
    были включены.Использование антибиотиков при включении или во время исследования также может иметь
    были неправильно классифицированы.

    Данные продемонстрировали «более низкие шансы на прием антибиотиков.
    используйте следующий [субсалицилат висмута] при острой диарее в условиях, где антибиотики
    обычно часто используются при диарее ». Исследователи предупредили, что вмешательства
    для сокращения ненадлежащего использования антибиотиков, вероятно, зависит от болезни и
    параметр. Согласно этим данным, следователи считают, что «обнадеживающим
    медицинские работники и фармацевты в условиях высокой заболеваемости диареей
    рекомендовать [субсалицилат висмута] в качестве передового лечения для взрослых с
    диареи, и продвижение [субсалицилата висмута] для самоконтроля диареи, может
    сократить использование антибиотиков и уровень устойчивости к антибиотикам во всем мире.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *