» Признаки аппендицита при беременности: Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

24 июля 2014

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.

Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.

В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.

Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.

Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.

При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.
Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Признаки и симптомы воспаления аппендицита при беременности

Во время беременности боли внизу живота – обычное явление. Чаще всего это связано с увеличением и гипертонусом матки. Но иногда такие боли могут быть симптомом опасного заболевания брюшной полости – аппендицита. Как распознать заболевание и не навредит ли операция малышу? Ответы – в статье.

пятница, апреля 5th, 2019

Присоединяйтесь к Клубу Заботливых Мам NestleBaby®!

Зарегистрируйся сегодня

Получайте полезные советы и принимайте участие в тестировании продукции

Аппендицит у беременных: причины возникновения

Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, которое является одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости. Оно возникает в следствие закупорки просвета между слепой кишкой и этим отростком, что нарушает его кровоснабжение и способствует размножению в нем патогенной микрофлоры. У беременных женщин риск заболеть аппендицитом возрастает. Это объясняется рядом изменений, которые претерпевает женский организм в этом положении:

  • Матка увеличивается в размере, занимает все больше места в брюшной полости, выталкивая слепую кишку и червеобразный отросток выше. Сдавливание и перегибы отростка нарушают циркуляцию крови в нем, создаются идеальные условия для роста патогенных микроорганизмов.
  • Частые запоры не позволяют кишечнику нормально очищаться. Застой содержимого кишечника приводит к размножению болезнетворных бактерий и воспалению.
  • Иммунная система и лимфоидный аппарат слепой кишки перестраиваются, повышается вероятность развития тромбозов или спазмов.

По статистике, среди всех женщин, которым ставят такой диагноз, 3,5% — будущие мамы.

Аппендицит во время беременности – состояние довольно опасное, и не только потому, что несет риск и для женщины, и для малыша. Дело в том, что симптомы заболевания у беременных протекают немного по-другому, маскируясь под разные состояния.

Читайте также: Геморрой после родов: как и чем лечить?

Симптомы аппендицита при беременности

Аппендицит у беременных начинается постепенно. Первые клинические проявления развиваются в течение 7-12 часов. Симптомы могут быть совершенно разными, а состояние беременной ухудшается с каждым часом.

Как распознать аппендицит при беременности:

  1. Боль в животе.

Локализация боли зависит от срока беременности. Ведь чем больше матка, тем сильнее смещен кишечник. На более ранних сроках – первые 10 недель – женщина может чувствовать боль в правой подвздошной области. На более поздних сроках беременности слепая кишка меняет расположение, и боль перемещается в правую боковую область живота, ближе к пупку.

Важно! При аппендиците боль может возникнуть в разных участках живота, но как только она окончательно сконцентрируется в правых его зонах – это повод бить тревогу.

  1. Тошнота.

Вернее, тошнота в сочетании со рвотой. Часто эти симптомы путают с обычным токсикозом, особенно на первых неделях беременности. Поэтому, будьте внимательней к таким проявлениям и следите за дальнейшим состоянием.

  1. Повышенная температура тела.

При аппендиците у беременных температура поднимается до 38,0°С.

  1. Сухой язык с белым налетом.

При появлении хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. После осмотра и анализов крови врач установит точный диагноз и предпримет меры. На аппендицит будут четко указывать болезненные ощущения при пальпации живота и повышенное число лейкоцитов в крови.

Чем грозит аппендицит при беременности

Подозревая аппендицит у беременных, диагноз проверяют и перепроверяют гораздо тщательней, чем в любом другом случае. Ведь любое оперативное вмешательство несет риск и для будущей мамы, и для малыша.

Если не прооперировать аппендицит вовремя, последствия могут быть очень тяжелыми. Например, результатом может быть перитонит с острой интоксикацией. Для беременных – это приговор, ведь такое состояние заканчивается обширным заражением и невозможностью вынашивать ребенка дальше.

Оперативное вмешательство при аппендиците обязательно, и проводится по тому же алгоритму, что и в любом другом случае. Для удаления воспаленного червеобразного отростка у беременных в медицине используют две методики:

  • Традиционная операция, когда аппендикс удаляется через разрез в брюшной полости
  • Эндоскопия – отросток удаляется через прокол с помощью лапероскопа. Этот способ считается оптимальным для беременных, ведь позволяет минимизировать повреждения тканей, количество внутренних разрезов и послеоперационную боль. После такого оперативного вмешательства восстановительный период проходит быстрее, что очень важно.

Но даже если операция была выполнена успешно, осложнения все же возможны. По статистике, примерно у 17% беременных возникают воспалительные процессы, вызванные инфекцией, кишечная непроходимость. Чтобы свести к минимуму возможные нежелательные последствия, крайне важно не пренебрегать перечисленными в материале симптомами и вовремя обратиться к врачу.

Читайте также:

Молочница при беременности: симптомы и лечение

Топ 3 признака внематочной беременности

 

Подробнее

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой острое либо хроническое воспалительное поражение червеобразного отростка, которое может возникать у женщины во время вынашивания ребенка, в родах либо сразу после них.

Причины

Появление воспалительного поражения аппендикулярного отростка на этапе гестации связывают с активацией смешанной микрофлоры, находящейся в просвете кишечника. В этом случае возбудителем инфекционного поражения аппендикса чаще всего являются анаэробные неспорообразующие бактерии либо стафило- и энтерококки, а также кишечная палочка.

В период гестации возникновению воспалительного поражения червеобразного отростка способствуют.

Изменение положение слепой кишки и аппендикса. В этом случае смещение органов брюшной полости вверх возникает в результате давления увеличивающейся в размерах матки на отделы толстого кишечника. В следствии таких изменений может происходить перегибание, растягивание, нарушение положения и ухудшение кровоснабжение отростка. В следствии таких изменений наблюдается торможение защитных спаечных процессов, которые отграничивают воспалительный очаг.

Иногда заболевание обусловлено возникновением у беременной женщины запоров. Это связано с тем, многие беременные сталкивается с проблемой опорожнения кишечника. В этом случае запоры возникают на фоне ухудшения перистальтики в следствии снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений, угнетающим воздействием прогестерона. При запорах отмечается застой содержимого аппендикулярного отростка и повышение вирулентности микрофлоры кишечника.

Изменение кислотности желудочного сока. Несмотря на то, что для большинства беременных характерно повышение кислотности желудочного секрета, у некоторых женщин с хроническим гипоацидным гастритом, изменение расположения внутренних органов вызывает обострение заболевания, вследствие чего желудочный секрет больше не может справляться со своей защитной функцией, что вызывает активное размножение в пищеварительном тракте патогенных микроорганизмов.

Нарушение работы иммунной системы, также играет далеко не последнюю роль в развитии патологии в результате физиологического снижения защитных сил организма, что также провоцирует активное размножение болезнетворных организмов.

Симптомы

В первом триместре беременности симптомы острого аппендицита такие же, как и вне гестационного периода. У женщины отмечается появление острых резких болей в правой подвздошной области, которые могут носить постоянный либо приступообразный характер. Боли могут иррадиировать в нижнюю треть живота или поясницу. В редких случаях на начальной стадии недуга боли могут локализироваться в области желудка и только по мере прогрессирования воспаления перемещаться в правую подвздошную область. Также у пациентки может отмечаться появление напряжения брюшной стенки, повышение температуры, вздутие живота и диспепсические расстройства.

Клиническая картина во втором или третьем триместрах обусловлена смещением аппендикса вверх. В этом случае боли носят менее выраженный характер, а растянутость передней стенки живота не позволяет провести его пальпацию. У женщины отмечается возникновение умеренных болей, локализирующихся в правой части живота ближе к реберному краю. Также может отмечаться появление субфебрильной температуры тела и диспепсических нарушений.

Помимо этого, происходит усиление выраженности перитонеальных симптомов Образцова и Бартомье-Михельсона.

Диагностика

Диагностирование заболевания осложняется возникновением нетипичной симптоматики, вследствие чего у женщины чаще всего предполагается угроза преждевременного прерывания беременности. Для постановки диагноза женщине назначается общий анализ крови, ультразвуковое следование брюшной полости и проведение диагностической лапароскопии.

Лечение

При выявлении у женщины симптомов воспалительного поражения аппендикулярного отростка ей показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока.

Профилактика развития осложнений и прерывания беременности основана на устранении послеоперационного пареза кишечник. Для этого беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, противопоказан прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, способные вызывать сокращение миометрия. Для нормализации кишечной перистальтики на ранних сроках беременности назначают диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области.

Профилактика

Профилактика развития аппендицита беременных основана на своевременном лечении запоров, а также любых воспалительных поражений пищеварительного тракта.

Вопрос врачу: как не пропустить приступ аппендицита

Казалось бы, про аппендицит все знают всё (или, во всяком случае, уверены, что знают). Однако это хорошо изученное заболевание может быть коварным с точки зрения диагностики, а многие пациенты не представляют, «как именно болит при аппендиците». Как понять, что к врачу нужно обращаться срочно? Как не пропустить приступ?

Об этом — заведующий отделением абдоминальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, д.м.н., профессор Андрей Германович Кригер.

Что повышает риск развития аппендицита?

Никто не знает. Медицина — наука неточная.

Образ жизни, нагрузки, питание?..

Не влияют — ни физические нагрузки, ни психологические неурядицы, ни диетические предпочтения человека. У мужчин и женщин частота встречаемости заболевания практически одинаковая (другое дело, что у женщин чаще подозревают аппендицит, но потом обнаруживают гинекологические проблемы).

То есть заболевание давно описано и давно понятно, что с ним делать, но факторы риска до сих пор неизвестны?

Неизвестны.

Есть ли смысл удалять червеобразный отросток профилактически?

Ни в коем случае. Любое хирургическое вмешательство несет в себе опасность осложнений, и аппендэктомия — удаление червеобразного отростка — далеко не безразличная операция. И не такая простая, как может показаться. После нее всегда, закономерно, неизбежно возникают спаечные сращения, которые могут привести к кишечной непроходимости, возникновению спаек.

В Америке в 50-60-е годы была волна, когда новорожденным детям профилактически проводили аппендэктомию. Отказались, к счастью. Практика себя не оправдала.

Червеобразный отросток ведь исполняет и определенные иммунологические функции?

Да, и его еще называют кишечной миндалиной, потому что здесь находится лимфоидная ткань, которая имеет определенное значение в общем иммунологическом статусе человека.

Какие симптомы характерны для острого аппендицита?

Боли в правой подвздошной области (справа внизу живота) — не интенсивные, постоянные, ноющие, тупые, никуда не отдающие. Заболело и — ноет, ноет, ноет… И усиливается при движении.

А многие считают, что аппендицит — это когда «так и колет в боку, так и колет»…

Вот когда колет — это не аппендицит. Если человек чувствует нестерпимую боль в животе, это чаще всего колика (почечная, желчная) или перфорация полого органа (перфоративная язва). Тогда и возникают так называемые кинжальные боли.

Получается, распространенное мнение о том, что аппендицит — это острая боль, которую человек не может терпеть, неверное?

Абсолютно неверное. Эту боль можно терпеть, поэтому довольно часто люди не обращаются к врачу своевременно.

Что значит постоянные боли? День, два, три, неделю?

Час, два, три.

А может боль при аппендиците вести себя так: час-два поболело и прошло, на следующий день опять — час-два поболело и прошло?

Нет, не может. Если началось, то ноет, ноет и усиливается при движении.

То есть вызывать скорую помощь?

Конечно.

Но далеко не каждый вызовет скорую помощь, если он пару часов испытывает боль, которую можно терпеть.

В этом и проблема. Я уже сказал — довольно часто люди не делают этого вовремя. Но надо понимать, что острый аппендицит — это риск перитонита, — состояния, угрожающего жизни.

Как все начинается при аппендиците?

Боль возникает в эпигастрии (вверху живота) или по всему животу. Потом появляется тошнота (рвоты может и не быть или она одно-двукратная). Спустя 3-5 часов боль перемещается в правую подвздошную область (внизу живота справа). И вот если все развивается таким образом, можно говорить о воспалении червеобразного отростка (в медицине это называется патогномоничность — симптом, характерный для конкретного заболевания). Обычный рассказ пациента звучит примерно так: «ныло, крутило что-то в животе, не мог понять, в чем дело 2-3 часа назад, а сейчас встал, пошел и почувствовал, что теперь болит справа внизу живота». О, милый мой, это аппендицит!

Характерные симптомы облегчают постановку диагноза?

В подавляющем большинстве случаев — да, диагноз острого аппендицита ставится достаточно просто и уверенно: боли в эпигастрии через 2 часа сместились в правую подвздошную область, лейкоциты повышены, температура 37,2 (так называемое кохеровское начало, симптом Кохера).

А почему в таком случае допускаются диагностические ошибки?

Во-первых, клиническая картина может быть одинаковой у целого ряда заболеваний. Во-вторых, мы говорили о классической симптоматике, которая, к счастью, бывает у большинства людей, когда червеобразный отросток располагается именно там, где он чаще всего и располагается. Но ведь могут быть анатомические варианты.

Какие, например?

Например, у женщины слепая кишка удлинена и смещена в малый таз: лежит маточная труба, а рядом, прямо на ней, — червеобразный отросток. И он воспалился. Вот и попробуй, проведи дифференциальную диагностику между сальпингитом (воспалением маточной трубы) и аппендицитом, когда стоит воспалиться одному органу, тотчас же контактное воспаление переходит на другой.

Почему женщинам раньше, когда не было лапароскопии, часто делались напрасные аппендэктомии? Боль справа внизу живота. Болит? Болит. Берут на стол. Входят в живот, аппендицита нет, а есть, допустим, внематочная беременность. Но отросток в любом случае удаляли.

Зачем, если аппендицита не находили?

Когда не было лапароскопии, операционный доступ при подозрении на аппендицит производился справа внизу живота. Для любого хирурга такой характерный рубец был свидетельством того, что аппендэктомия пациенту уже проведена. И, если человек в следующий раз поступал в стационар с жалобами на боли в животе, аппендицит сразу исключали и искали в другом месте. В противном случае (рубец есть, а червеобразный отросток не удален) могла возникнуть путаница с серьезными последствиями.

Но ведь человек помнит, что ему «удаляли аппендицит»?

Не всегда.

При всей изученности заболевания диагностика не такая уж и простая…

Конечно, непростая. Еще вариант: если червеобразный отросток находится высоко, рядом с желчным пузырем, тогда будет клиника, как при остром холецистите. Только острый холецистит не надо экстренно оперировать, потому что желчный пузырь не перфорирует через сутки от начала заболевания, а острый аппендицит — надо. Но, к сожалению, бывают ситуации, когда ставят диагноз острого холецистита, проводят динамическое наблюдение, а оказывается гнойный аппендицит, в итоге — перфорация, перитонит. ..

Часто так бывает?

Бывает. Не случайно же летальность при аппендиците не снижается. Она небольшая (0,03 процента), но не снижается.

Это при том, что инструментальные методы исследования сегодня не те, что 20-30 лет назад?

Да, и основная причина — поздняя диагностика. А поздняя диагностика — это либо человек вовремя не обратился к врачу, либо была допущена диагностическая ошибка.

Изменилась ли сама операция?

Технически операция по удалению червеобразного отростка не претерпела никаких изменений — это классический пример так называемой ампутационной хирургии. Только сейчас она проводится более щадящим способом — лапароскопически.

симптомы и признаки у беременных, отзывы

Острый аппендицит при беременности ― это воспаление аппендикса, которое предполагает полное его удаление. Без операции воспаление прогрессирует, присоединяется гнойный процесс, аппендикс разрывается и развивается перитонит. Это может стать причиной прерывания беременности, а в тяжелых случаях ― гибели женщины. Опасность заключается еще и в том, что при беременности риск аппендицита резко возрастает по причине смещения органов пищеварения. Какие признаки этой патологии, как проводят лечение, и чем угрожает аппендицит беременной женщине?

Аппендицит во время беременности: причины развития

Ранее аппендикс считали бесполезной частью организма, но теперь уже доказано, что аппендикс ― центр жизнедеятельности флоры кишечника, отвечающий за ее восстановление после различных заболеваний, а также важное звено в формировании иммунитета. В силу своих особенностей он часто инфицируется патогенными бактериями и его приходится удалять.

Повод развития острого аппендицита собственно один: рост титра патогенной флоры в отростке слепой кишки, вызывающий острую воспалительную реакцию с вовлечением в процесс лимфатических узлов. Провокаторами воспаления становятся сразу несколько групп микроорганизмов ― кишечная палочка, стафилококк, диплококк и, конечно же, стрептококк.

Однако такой процесс не начинается спонтанно. Ему предшествуют определенные пусковые факторы:

  • Смещение и дальнейшее защемление слепого отростка под весом растущей матки.
  • Хронический запор, который часто игнорируется при беременности.
  • Нарушение кровотока в аппендиксе под влиянием выраженного тромбоза.

Очевидность провокаторов аппендицита в гестационном периоде позволяет вести профилактику патологии. Женщине нужно соблюдать режим питания, предупреждать запор и следить за функционированием кровеносной системы.

Интересно! Среди всех фиксирующихся случаев острого аппендицита 3% приходится на женщин в положении. Пик болезни наблюдается между 5 и 12 гестационным неделями и после 32 недели.

Течение аппендицита проходит через 4 стадии:

  • С момента активизации патогенной флоры в слепом отростке стартует катаральная фаза. Длится она не дольше 12 часов. Кроме легкой тошноты и дискомфорта возле пупка, женщина нечего не ощущает.
  • Далее, наступает флегмонозная стадия. Ткани аппендикса начинают разрушаться, появляются эрозии. Начинает скапливаться гной в результате стремительного разрушения огромного числа лейкоцитов, которые стараются остановить воспаление. В течение 24 часов у женщины присутствует боль с правой стороны, появляется жар, может быть рвота и диарея.
  • Если лечение женщине не назначено, наступает гангренозная стадия. Происходит некроз тканей, возможен разрыв аппендикса. Длится фаза от 24 до 48 часов. Боль становится менее интенсивной, но резко усиливается во время движения. На этой стадии аппендицита при беременности на поздних сроках смертность плода достигает 60-70%.
  • Последняя стадия ― перитонит. Разрыв аппендикса сопровождается излиянием гноя в брюшину. На этой стадии без операции аппендицита при беременности женщина погибает.

Специфика боли при аппендиците у беременных и особенности течения болезни

При осмотре из-за матки, которая растет с увеличением сроков беременности, боли в животе больной выявляются не сразу. Они могут появляться выше расположения самой матки, или локализоваться в правой части поясницы.

  • Если беременная лежит на правом боку, то матка давит на воспаленную область — от этого усиливаются и боли.
  • Если не были проведены необходимые мероприятия, и воспаление продолжает развиваться, то боль может проявляться в районе подвздошной кости в правой части ее крыла, в нижней части живота, в правом подреберье. Это зависит от места, в которое матка при увеличении сроков беременности сместит аппендикс.

Особенности аппендицита беременных

Так как беременные женщины страдают от токсикоза, то выявить у них аппендицит гораздо сложнее. У беременных может не происходить раздражения брюшины, которое проявляется болезненностью, когда доктор убирает давящую на брюшную стенку руку.

Аппендицит при беременности: симптомы в разных триместрах

Клиническая картина болезни при беременности в каждом триместре имеет свои особенности. Специфика воспаления заключается в постепенном нарастании болевого синдрома и присоединении признаков интоксикации организма. Поэтому диагностика проводится на основании совокупной оценки всех симптомов и жалоб женщины.

То, как болит аппендицит при беременности, зависит срока беременности. В первые часы болезни возникает умеренный, часто едва заметный болевой синдром. Он сосредоточен в центральной части живота, около пупка. Далее боль перемещается в место, где находится аппендикс. В каждом триместре у него свое место:

  • В I триместре локализация аппендикса остается без изменений, поэтому женщина ощущает боль в характерном месте ― правой подвздошной зоне.
  • Во II триместре аппендикс начинает перемещаться: теперь он находится на уровне пупка, если женщина лежит, или на 3-5 см ниже пупочной зоны в стоячем положении. Болевой синдром на этом сроке сосредоточен чуть ниже пупка справа.
  • В III триместре аппендикс поднимается еще выше и занимает позицию в правом подреберье, поэтому боль будет локализована под ребрами.

Важно! Интенсивность болевого синдрома при беременности меняется: чем больше срок, тем более выражение становится боль.

Оценить алгоритм смещения аппендикса при беременности можно на следующем фото:

Характер болевого синдрома при беременности имеет свои особенности:

  • Боль всегда нарастает постепенно, носит режущий характер. Она не проходит, и со временем усиливается, становясь невыносимой на пике воспаления. Если острая боль возникла внезапно, причины ее появления, скорее всего, связаны с другими патологиями.
  • Боль при остром течении аппендицита может сосредотачиваться не только в правом боку, но и в эпигастральной зоне, в области пупка, или «разливаться» по всему животу. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма.
  • После нарастания болевого синдрома, когда он становится постоянным, у женщины резко ухудшается самочувствие, она испытывает сильную боль во время любых движений тела. Лишь обернувшись на левый бок, боль немного уменьшается.

Важно! Если боль резко прекратилась, а общее состояние существенно ухудшилось, значит, аппендикс лопнул, гнойное содержание вытекло наружу, и начался перитонит. Поэтому прекращение боли нужно воспринимать не как улучшение состояние, а как возникновение осложнений.

Если боли при аппендиците при беременности зависят от конкретного срока гестации, то остальные симптомы остаются неизменными:

  • Жар. Вслед за нарастающим болевым синдромом, у женщины повышается температура. Она может быть незначительной (37.0-37.5⁰С), но при прогрессировании гнойного процесса может повышаться до 39⁰С и выше.
  • Тошнота и неукротимые приступы рвоты. Этот симптом непостоянный: у одних женщин он проявляется в полной мере, у других напоминает легкие признаки токсикоза. Поэтому тошнота не является важным критерием диагностики аппендицита на ранних сроках беременности.
  • Болевой ответ на пальпацию зоны аппендикса. Во время резкого нажатия на живот возникает сильная острая боль в правом боку. Боль также возникает в момент легкого постукивания по животу или напряжения брюшных мышц.

Есть и дополнительные признаки аппендицита при беременности, которые используют врачи для постановки диагноза:

  • Рост числа лейкоцитов в крови со сдвигом формулы влево (лейкоцитов больше 12х10^9/л).
  • ЧСС превышает 100 уд/мин.
  • Многократные рвотные позывы.
  • Отсутствие признаков патологии ЖКТ и мочеполовой системы (эти патологии исключают в первую очередь).
  • Болевые ощущения при смещении матки вправо, развороте правового бедра, пальпации влагалища на гинекологическом кресле.

Важно! Значительное повышение температуры, учащение пульса, сильная слабость и вздутие кишечника ― признаки перитонита. Данное осложнение угрожает жизни женщины и ее малыша, без своевременного лечения оканчивается летальным исходом.

Не у каждой женщины с острым аппендицитом проявляются характерные симптомы. Вот что говорят статистические наблюдения за развитием клинической картины аппендицита при гестации:

Основная группа (желтая) — беременные женщины. Как видно на фото, степень выраженности характерных симптомов у них значительно ниже по сравнению с основной группой не беременных женщин.

Как проявляются разные виды аппендицита?

Развивающийся острый аппендицит можно отнести к простому аппендициту (катаральному), либо к осложненным, деструктивным вариантам:

  • Флегмонозному.
  • Гангренозному.
  • В крайних случаях – перфоративным видам.

Если аппендицит не смогли вовремя распознать, и его не лечили, то можно сказать, что перечисленные выше стадии составляют единый процесс.

Чтобы аппендицит развивался по той или иной форме, воспалительный процесс должен прогрессировать — и должно пройти определенное время:

  1. Воспалительный процесс на фоне катарального аппендицита может развиться примерно за 6-12 часов, происходят изменения в червеобразном отростке, в его слизистой оболочке.
  2. Флегмонозная форма аппендицита развивается примерно 12-24 часа, при ней изменяется уже слизистая оболочка, может затрагиваться слой, лежащий под слизистой оболочкой аппендикса, и даже частично его мышцы.
  3. Гангренозный аппендицит появляется, в среднем, за 1-2 суток, при нем отмирают все стенки отростка и его мышечный слой.
  4. По истечении 1-2 суток из-за происходящего воспаления и нагноения происходит перфорация стенок аппендикса. Через это отверстие в брюшную полость вытекает содержимое кишки, поэтому может развиться перитонит.

Клиника аппендицита

Какая форма болезни развивается в аппендиците, какие изменения происходят в нем, где в брюшной полости он локализуется — именно от этого зависит, как себя проявит воспаление аппендикса.

Видео: Жить здорово! — Как развивается острое воспаление аппендицита

Если воспалительный процесс локализуется только в отростке, а брюшину воспаление не затрагивает, тогда от локализации аппендицита его проявления, в целом, не зависят. При данной форме зачастую появляются боли в животе, чаще начинаясь под ребрами, в эпигастрии — но с последующим смещением в правую нижнюю часть живота. При таких болях могут появиться тошнота и рвота, которые облегчения пациентке не приносят.

Боли в животе по силе могут быть разными — они могут быть несильными, терпимыми, появляясь в правом боку, или довольно сильными — и проявляться в других отделах.

Диагностика аппендицита при беременности

Постановкой диагноза занимается врач-хирург, но вместе с ним женщину обязательно осматривает гинеколог. На основании жалоб женщины, клинических проявлений и осмотра, врач назначает дополнительные исследования:

  • Анализ мочи. Важный критерий ― лейкоцитоз мочи, но он указывает не конкретно на аппендицит, а на острое воспаление в организме.
  • УЗИ. Если симптомы и анализ мочи свидетельствуют в пользу аппендицита, проводят УЗИ. Таким способом можно определить воспаление отростка слепой кишки, масштабы абсцесса. Но удается полноценно рассмотреть аппендикс только в 50% случаев.
  • Лапароскопия. В спорных случаях женщине проводят диагностическую лапароскопию, чтобы точно определить центр воспалительного процесса. Является наиболее точным методом, позволяющим во время диагностики сразу удалить слепой отросток, если он загноился.

Учитывая всю сложность диагностики аппендицита, при появлении признаков стоит отправиться в больницу. Если анализы будут в норме, женщину отпустит домой, а если подтвердится аппендицит, проведут своевременное лечение.

Важно! До приезда врача беременной женщине запрещено нагревать живот, что-нибудь есть, принимать обезболивающее.

Аппендицит при беременности: как определить самостоятельно

Без лабораторных анализов и опыта доктора самостоятельно подтвердить или опровергнуть диагноз невозможно. Но при наличии характерной симптоматической картины женщина может убедиться в своих подозрениях с помощью двух способов. Важно отметить, что данная самодиагностика приемлема лишь в том случае, когда женщина уже вызвала доктора и пока он в дороге, может дополнительно понаблюдать за своим самочувствием.

Что можно предпринять:

  • В 1 триместре легко надавливают нижнюю часть живота справа и резко отпускают. При появлении боли подозревают аппендицит.
  • Во 2 и 3 триместрах лежащей женщине нужно легко надавить на матку слева, словно немного сдвигая ее в сторону. В этот момент, если у женщины аппендицит, должна возникнуть боль справа.

Что необходимо знать об аппендиците?

Аппендицит — это заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке. В медицинской практике он также именуется аппендиксом. Этот отросток считается рудиментом, в процессе эволюции человека он утратил свои первоочередные функции, но иногда все же дает о себе знать. По статистике, у 25% населения нашей планеты червеобразный отросток воспаляется.
При появлении болевого дискомфорта многие начинают вспоминать, с какой стороны аппендицит находится. Это должны знать все без исключения, ведь медлить с этой патологией нельзя. Воспаленный червеобразный отросток локализуется в зоне между пупком и правой подвздошной областью.

Беременные женщины также могут столкнуться с этим заболеванием. Его развитие во многом обусловлено именно интересным положением. При сильных болях в области живота не следует откладывать визит к врачу. Даже если такой симптом не свидетельствует о воспалении аппендикса, оставлять его без внимания не стоит.

Лечение аппендицита при беременности

У беременных дам возникает естественней вопрос: «Вырезают ли аппендицит при беременности?» На сегодняшний день в качестве лечения допускается только резекция аппендикса. Делают это либо с помощью обычной операции, либо лапароскопическим методом.

В ходе классического оперативного вмешательства женщине под местной анестезией делают небольшой разрез (8-12 см) и удаляют аппендикс. Потом накладывают швы, которые снимают через 7-10 дней. Такая операция довольная легкая и не вызывает осложнений. Но это лишь при условии, что аппендицит удалили до момента развития перитонита.

В противном случае женщине проводят полостную и сложную операцию под общим наркозом, чтобы очистить брюшину от попавшего в нее гноя. Сохранить беременность удается лишь у 10% женщин.

Современное удаление аппендицита при беременности ― лапароскопия. Этот метод остается в приоритете, поскольку существенно сокращает послеоперационный период, совместим с эпидуральной анестезией (она вводится в спину и женщина находится в сознании), не оставляет видимых шрамов.

В ходе операции в животе делают несколько проколов, в которые вводят оптический прибор и зажим. Потом удаляют аппендикс и сшивают места проколов несколькими стежками, используя саморассасывающиеся нити. Уже на третий день женщина возвращается к привычному ритму жизни.

Послеоперационная реабилитация беременной женщины после удаления аппендицита

  • После операции женщина обязательно проходит курс антибиотикотерапии, чтобы не допустить развитие инфекции.
  • Назначают препараты для расслабления маточных мышц, витамины и седативные средства.
  • Также период реабилитации предполагает кратковременную диету и постельный режим.
  • По показаниям доктор может назначить диатермию (прогревание) поясничной области.
  • На полную реабилитацию уход от 7 до 21 дня в зависимости от того, как при беременности вырезали аппендицит ― с помощью лапароскопа или скальпеля.

Возможные осложнения

Вне зависимости от срока беременности, воспаление аппендицита разрешается исключительно оперативным путем. И чем раньше это сделать – тем меньше рисков для матери и ребенка. Вот почему при появлении подозрительных болей в животе следует немедленно обратиться к врачу.

Развитие аппендицита может становить угрозу прерывания беременности. К кесареву сечению прибегают лишь в исключительных случаях. Необходимость в чистке может возникнуть также в случае слишком больших размеров матки, когда это препятствует выполнению хирургического вмешательства.

Кроме угрозы выкидыша, аппендицит во время беременности может привести к развитию ряда других осложнений:

  • послеоперационные инфекционные процессы;
  • непроходимость кишечника;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • аномалии сократительной деятельности матки;
  • гипоксия (кислородное голодание) плода;
  • кровотечения;
  • •перитонит;

ФАКТ! Если воспаленный аппендикс вовремя удалили, никакого влияния на плод он не оказывает.

Что касаемо возможных последствий для ребенка, то сразу же хочется отметить, что плод надежно защищен стенками матки от внешних воздействий. Однако в запущенных случаях, когда воспаление охватывает все органы брюшной полости и матки, существует риск преждевременных родов, поскольку воспаленная матка будет пытаться отторгнуть плод.

При развитии перитонита возникает серьезная угроза для жизни будущей мамы и ребенка. Требуется срочная операция для удаления гноя и предотвращения заражения

Аппендицит при беременности: будут ли последствия?

Когда заходит речь о том, опасен ли аппендицит при беременности, все врачи единогласны: без вовремя проведенной операции болезнь может стоить беременной женщине и ее малышу жизни.

Аппендицит во время беременности: последствия для женщины

Грозное осложнение аппендицита ― распространение гнойного процесса на брюшную полость. Если возникает ограниченный перитонит, при адекватном лечении последствий не возникает. Если же перитонит разлитой (повреждение всей брюшины), даже хирургическое вмешательство не всегда позволяет спасти беременную женщины.

Важно! Перитонит развивается на протяжении 20 часов с момента перехода аппендицита в деструктивную стадию.

Кроме перитонита, женщине с аппендицитом при беременности грозят последствия:

  • Спаечный процесс в брюшине, который затрудняет предстоящее родоразрешение.
  • Абсцесс ― образование гнойного очага. Он может прорваться и залить гноем внутренние органы.
  • Сепсис ―проникновение инфекции в кровоток.

Аппендицит при беременности: последствия для ребенка

Аппендицит при любых обстоятельствах нарушает привычный режим развития беременности. Патология может спровоцировать:

  • выкидыш;
  • отслоение плаценты;
  • гипоксию плода;
  • инфицирование плода патогенной флорой.

Чем сильнее прогрессирует аппендицит, тем выше риск смертности малыша. Так, если при неосложненном аппендиците смертность не превышает 16%, то при развитии перитонита отметка достигает 90%.

Опасные последствия отказа от операции

Стадии развития воспалительного процесса идут своим чередом и остановить этот механизм пока не удается даже сильными антибиотиками. А если женщина настроена сохранить беременность и родить здорового малыша, нежелательны большинство препаратов.

Клиническое течение заболевания имеет период стихания симптоматики и мнимого улучшения состояния. Снижение болей вызывается не выздоровлением, а некрозом нервных окончаний отростка. Далее быстро прогрессирует гангрена и прорыв гноя в брюшную полость.

Опасные последствия для ребенка и матери заключаются в развитии осложнений:

  • перитонита;
  • множественных абсцессов;
  • гнойного воспаления воротной вены (пилефлебита).

По сути, в крови материнского организма появляются вредные бактерии, которые приводят к заражению плода. Статистика смертности плода указывает на связь с формой воспаления червеобразного отростка у матери.

Формы аппендицита у беременной Процент гибели плода
неосложненный аппендицит 2–16
прободной аппендицит 20–50
перитонит до 90

Общая частота гибели будущего ребенка составляет 5–7%. Прогрессирование тяжести воспалительного процесса повышает риск гибели ребенка. Во второй половине срока он в 5 раз выше, чем в первой.

Установлено, что беременные женщины склонны обманывать себя и не сразу обращаются за помощью. В 25% случаев они поступают в хирургию через двое суток от начала заболевания. Этот срок почти в 2,5 раза выше, чем у небеременных пациенток. Поэтому гангренозная форма аппендицита у беременных при поздних сроках по сравнению с другими женщинами выявляется в 6 раз чаще, а перфоративная — в 5 раз.

Аппендицит при беременности: отзывы

Среди беременных женщин случаи истинного аппендицита встречаются редко. К счастью, вовремя оказанная помощь позволяет вырезать аппендикс без осложнений, и женщины успешно рожают естественным путем.

Намного чаще встречается такое явление, как приступ хронического аппендицита. Это тоже воспаление аппендикса, которое проходит без острого воспалительно-гнойного процесса и стихает без лечения. Такая реакция организма вызвана нарушением пищеварения беременной женщины и смещением самого аппендикса под давлением матки. Здоровью женщины и малыша в таких ситуациях ничего не угрожает.

Аппендицит ― абсолютно не опасное заболевание, если его вовремя обнаружили и вылечили. Куда опаснее запущенная болезнь, которую оставили без внимания. В этом случае избежать необратимых последствий не удается. Поэтому при любых подозрениях сразу обращайтесь к доктору, чтобы предупредить осложнения.

Причины

Непосредственная причина возникновения аппендицита у беременных – инфекция. Обычно это кишечная палочка, реже выявляют стафилококки и стрептококки.

Помимо этого, выделен ряд факторов, которые способствуют возникновению описываемого заболевания:

  • каловые камни;
  • пробки, которые образуются из слизи и препятствуют ее оттоку, вызывая застой в просвете аппендикса и тем самым способствуя развитию и размножению микрофлоры;
  • запоры;
  • хронические болезни кишечника, из-за которых в области аппендикса образуются сращения, препятствующие оттоку его содержимого;
  • скопление глист – в редких случаях.

Острый аппендицит у беременных (научный обзор)

Статья опубликована на с. 154-157

В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке. По данным различных авторов, ОА у беременных встречается в 0,3–5,2 % случаев [4, 7, 8, 11]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19–32 %) и II (44–66 %) триместрах, реже — в III триместре (15–16 %) и послеродовом периоде (0,5–8 %) [2–4, 17, 18].

Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].

Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором. Однако существуют и противоположные ситуации, когда при высоком риске прерывания беременности клинические данные свидетельствуют в пользу ОА и выполняется ненужная аппендэктомия, что увеличивает риск вероятности выкидыша [6, 7, 12, 13].

Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].

Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].

Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка. Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].

Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением. Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].

Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.

Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].

Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.

Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.

Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].

Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].

По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.

Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].

Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.

Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.

Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].

К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.

По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].

В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].

Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].

В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.

Bibliography

1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.

2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л. А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.

3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.

4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.

5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.

6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.

7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И. В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.

8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.

9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.

10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.

11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.

12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.

13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.

14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.

15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.

16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.

17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.

18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R. A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.

Острый аппендицит — Клиника 29

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит.  В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

  • болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
  • напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
  • болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
  • симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
  • симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
  • симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
  • симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
  • симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
  • симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  • симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
  • симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Аппендицит во время беременности

Аппендицит, инфекция аппендикса во время беременности — самая частая причина, по которой во время беременности требуется операция. По оценкам, 1 из 1500 человек будет нуждаться в аппендэктомии во время беременности.

Одна из самых больших проблем аппендицита во время беременности — это несвоевременная диагностика. Из-за физических изменений в организме беременной довольно сложно диагностировать аппендицит, проще диагностировать в первом и втором триместрах.

Важной причиной для ранней диагностики является то, что чем дольше вы откладываете диагноз, тем больше вероятность возникновения осложнений, особенно перфорации аппендикса. Если это произойдет, частота гибели плода увеличится до 36%. Это более вероятно в третьем триместре.

Симптомы и диагностика

Боль в нижнем правом квадранте является наиболее частым симптомом аппендицита как у беременных, так и у беременных. Однако на более поздних сроках беременности боль может возникать выше в животе или даже в правом верхнем квадранте.Взаимодействие с другими людьми

Скорее всего, вам сделают УЗИ, если ваш врач подозревает, что аппендицит вызывает вашу боль. Это очень хорошо для определения того, что не так в первом и втором триместрах, почти на 86% лучше, чем у небеременных людей. Поскольку в третьем триместре может быть сложнее диагностировать аппендицит, ваш практикующий врач может предложить МРТ или компьютерную томографию, чтобы подтвердить свое клиническое подозрение.

Операция по поводу аппендицита во время беременности

Если вы находитесь в первом или втором триместре, вам, скорее всего, удастся сделать лапароскопию во время операции. Это также известно как пластырь, потому что он выполняется через несколько маленьких отверстий в брюшной полости, а не через более крупный разрез.

В третьем триместре у вас будет более крупный разрез из-за размера матки, затрудняющего лапароскопию. Во время операции после 24-недельной отметки следует использовать мониторинг плода, чтобы контролировать вашего ребенка.

В то время как беременные женщины, которым была сделана аппендэктомия (лапароскопическая или открытая), могут иметь преждевременные схватки, только около 10% будут рожать рано.Риск возрастает по мере прогрессирования беременности: он составляет 8% до 24 недель беременности, 13% между 24 и 28 неделями и 35% в период от 29 до 36 недель.

Восстановление после операции по поводу аппендицита

В то время как небеременная женщина обычно довольно быстро возвращается домой после операции, когда вы вернетесь домой, будет зависеть от того, как вы себя чувствуете и ваш ребенок. Вообще говоря, вам нужно будет остаться хотя бы на ночь.

Восстановление после операции будет очень важно из-за вашей беременности.Вам нужно будет оставаться дома и не ходить на работу, как правило, около недели или больше, если у вас возникли осложнения или появились признаки преждевременных родов. Отдых важен для выздоровления, но и движение тоже. Чем раньше вы встанете и встанете с постели, тем быстрее вы заживете и тем меньше у вас будет осложнений.

Избегайте подъема тяжелых предметов. Ешьте питательную пищу и записывайтесь на прием к врачу, чтобы обеспечить правильное выздоровление. Как правило, в течение недели или двух у вас будет наблюдение у хирурга.Уход между вашим хирургом и вашим врачом или акушеркой будет скоординирован, но вам может потребоваться помощь в этом.

Обязательно проконсультируйтесь с каждым практикующим, чтобы убедиться, что они обсуждают ваш уход друг с другом. В зависимости от того, когда операция связана с началом схваток, в ваших планах на роды не должно быть никаких изменений. Если у вас есть вопросы об изменениях, которые могут произойти, обязательно спросите своего врача на приемах по мере продвижения вперед.

Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

Автор Принадлежность
Shahram Lotfipour, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Макс Джейсон, BS Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Винсент Дж.Лю, BS Тайбэйский медицинский университет, Медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
Мохаммад Хельми, MD Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния
Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
К. Эрик Маккой, доктор медицины, магистраль в час Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
Bharath Chakravarthy, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния

Введение
История болезни
Обсуждение
Заключение

РЕФЕРАТ

Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику. Кроме того, отказ от радиационной визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, которые имеют врачи. После того, как был диагностирован аппендицит, более распространенным методом лечения стало выполнение аппендэктомии, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации из разных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Аппендицит среди беременных — самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. 1 Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем самая высокая частота случаев приходится на второй триместр беременности. 2 У беременных женщин вероятность перфорации аппендикса достигает 55% по сравнению с 4–19% в общей популяции. 2 Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, что затрудняет диагностику аппендицита. 1 Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. 3

Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и легкодоступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. 4 Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. 5, 6 Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует заблаговременного решения о переводе пациента для проведения диагностических исследований более высокого уровня.

Что касается лечения, то в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. 7 Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременных женщин с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится последняя информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем задачи диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.

ДЕЛО

23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но в анамнезе не было соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° Цельсия, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент показал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке Макберни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль в области пупка, которая, как она полагала, по характеру и местоположению отличается от ее вспышек волчанки, которые часто характеризуются мигренью и тошнотой.

УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не визуализировался. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем была проведена консультация хирурга, который порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). У больного диагностировали острый аппендицит, и он был госпитализирован. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.

Изображение 1

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный аппендикс (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).

Изображение 2

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) размером до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей. Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. 8 Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в нижнем правом квадранте. 9 Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. 8

Капсула CPC-EM

Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

Аппендицит — наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.

Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?

Эта презентация подлежит регистрации с учетом распространенности аппендицита и степени бдительности, необходимой для правильного диагноза и лечения.

Что является основным обучающим моментом?

Магнитно-резонансная томография — это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации. Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.

Как это может улучшить практику экстренной медицины?

Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

Методы физического осмотра, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных. 10 Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. 9, 10 Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. 11 Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит. Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. 12, 13

Для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в диапазоне 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первичную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. 6 Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать газы кишечника и ожирение. 14 Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой ​​компрессии. 15

В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. 16 Если УЗИ-диагноз острого аппендицита у беременной не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. 16 МРТ не излучает ионизирующее излучение и не оказывает вредного воздействия на мать или плод. 17, 18 Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность — 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. 6 МРТ — текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. 6

Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов — 10% при отрицательных аппендэктомиях. 3 Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практика заключается в выполнении немедленной аппендэктомии, потому что любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и увеличению смертности плода. 11

Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. 19 Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. 20 Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. 21

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ — лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода. Стандарт медицинской помощи после диагностирования острого аппендицита у беременной пациентки — это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность неоперативного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.

Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.

Сноски

Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO

Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem

Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected] 2: 112–115

История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г . ; Принят в печать 19 января 2018 г.

Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не раскрывают.

ССЫЛКИ

1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.

2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.

3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллоу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. Дж. Ам Колл Сург . 2007; 205 (4): 534-40.

4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А. Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.

5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.

6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.

7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.

8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000; 182 (5): 1027-9.

9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.

10. Аль-Мулхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.

11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.

13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатская J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.

15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Абдоминальная визуализация . 2015; 40 (8): 3359-64.

17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.

18. Де Уайлд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2–3): 335-53.

19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. ДЖАМА . 2015; 313 (23): 2340-8.

20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.

21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.

Аппендицит при беременности | EMBlog Mayo Clinic

Автор: Эрик Функ, доктор медицины ()

Насколько распространен аппендицит при беременности?

Аппендицит во время беременности встречается относительно редко. Большинство исследований показывают, что примерно 0,1% беременных страдают аппендицитом. (1,2) Однако низкая заболеваемость мало утешает, когда один из этих пациентов обращается в ваше отделение неотложной помощи. Помимо внутриматочных осложнений, наиболее частой хирургической проблемой во время беременности является аппендицит. (1,2,3,4) Это наиболее часто встречается во втором триместре. (1) Фактически, перфорированный аппендикс является основной хирургической причиной потери плода во время беременности. Частота потери плода увеличивается в 3 раза после перфорации аппендикса.(5) Одно исследование показало, что смертность плода составляет 8%, причем все они происходят в случаях перфорации аппендикса. (2) При перфорации смертность плода составляет 35-40%, но материнская смертность чрезвычайно редка. (2)

К сожалению, аппендицит может быть очень неспецифическим. Многие симптомы, возникающие в результате аппендицита (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), могут быть нормальными для беременной пациентки. В свете серьезных осложнений и нечетких представлений важно хорошо понимать уникальные аспекты диагностики и лечения беременной пациентки с подозрением на аппендицит.

Какие части анамнеза и физического состояния важны?

Один из самых стойких мифов о материнском аппендиците — то, что у пациентки будет боль в правом подреберье. Единственное исследование, проведенное Бэром в 1932 году, послужило основой для этой идеи. (6) Субъекты его исследования были беременны, но не страдали аппендицитом. В документе показано, что матка будет медленно перемещать содержимое брюшной полости вверх, в верхнюю часть живота. Хотя верно то, что беременность приводит к миграции аппендикса вверх, это имеет минимальное влияние на локализацию боли у беременных пациенток с аппендицитом.Около 70-80% этих пациентов в первую очередь будут иметь боль в правом нижнем квадранте. (1, 2). Только 7% пациентов с гистологически подтвержденным аппендицитом сообщают о боли в правом верхнем квадранте. (1) Кроме того, только у 1/3 пациентов при обследовании отмечалась болезненность отскока. Еще один важный элемент анамнеза — это продолжительность времени от появления симптомов до обращения в реанимацию, которая напрямую коррелирует с вероятностью перфорации. (2)

Физический осмотр может выявить лихорадку, но это не помогает при постановке диагноза.Пациенты часто жалуются на тошноту и рвоту. Как обсуждалось ранее, эти общие проявления аппендицита в значительной степени совпадают с нормальной беременностью. (3) Как и у небеременных пациенток, аппендицит может быть связан с анорексией. Новое начало боли в животе должно побудить врача неотложной помощи рассмотреть аппендицит, но ни один единичный результат не дает окончательного подтверждения. Одно только клиническое обследование очень неточно для выявления аппендицита во время беременности (3,4).

Какие лабораторные исследования полезны?

Лабораторное тестирование на самом деле не очень полезно для диагностики аппендицита во время беременности. Лейкоцитоз имеет ограниченное применение у небеременных пациенток с аппендицитом. У беременных картина еще более запутывается из-за физиологического лейкоцитоза. (1) Одно исследование показало увеличение количества лейкоцитов (16,4 по сравнению с 14,0), но клиническая польза от этого ограничена. (1) Лейкоцитурия также бесполезна. (2) В редких случаях получение бета-ХГЧ будет иметь решающее значение, если будет выявлен новый диагноз беременности у пациентки с подозрением на аппендицит.

Иногда лабораторные исследования могут быть более полезными для лечения осложнений аппендицита в каждом конкретном случае.Например, для беременной пациентки, находящейся в септическом шоке в результате разрыва аппендицита, важны анализ крови на сепсис, включая посев крови и уровень лактата.

Какой вид изображения нужен пациенту?

Очевидно, что предпочтение отдается визуализации, не связанной с облучением, чтобы не причинить вред плоду. Ультразвук и МРТ изучены наиболее полно. Ультразвук зависит от оператора и может подавляться наличием кишечных газов.(4) У небеременных пациенток общепринятые чувствительность и специфичность составляют 86% и 81% соответственно. (3) Исследования, посвященные беременным пациенткам с аппендицитом, имеют меньшие размеры выборки, но в одном исследовании ультразвук был 100% специфичным и 48% чувствительным (2). Хотя радиационное облучение должно быть по возможности минимизировано, Уоллес и др. Предложили ультразвуковое исследование с последующей компьютерной томографией, если неубедительно. Частота отрицательной аппендэктомии составила 54% на основании только клинического обследования, 36% на основании одного только УЗИ и 8% на основании УЗИ с последующей КТ, если необходимо.(3) Эти результаты иллюстрируют проблемы диагностики аппендицита на основе только физического осмотра и важность выбора соответствующих методов визуализации. К сожалению, это исследование не рассматривало МРТ.

Использование МРТ для диагностики аппендицита во время беременности — возможный вариант в тех учреждениях, которые имеют круглосуточную возможность МРТ. Время сканирования намного меньше, чем у многих других МРТ-сканирований, и может составлять всего 20 минут. Стандартизованного подхода к использованию МРТ при аппендиците не существует, поэтому продолжительность сканирования и полезность изображений могут сильно различаться от учреждения к учреждению.Одна из проблем заключается в том, что аппендикс не всегда идентифицируется с использованием этого метода и может не обнаруживаться у 31% пациентов. Было высказано предположение, что невизуализация, вероятно, исключает аппендицит. (7) Несмотря на частоту невизуализации, МРТ оказалась очень полезной для диагностики аппендицита с чувствительностью 92% и специфичностью 95%. (7)

Учитывая эти результаты, разумным подходом является использование ультразвука с последующей МРТ, если это необходимо. Однако этот подход не был подтвержден на больших наборах данных пациентов.Сотрудничество с хирургической службой и акушерством будет играть важную роль в ведении таких пациентов. Если аппендикс не разорвался и в остальном ситуация не осложнена, обычно показана аппендэктомия. Если перфорация уже произошла, польза хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозным лечением менее очевидна. (5)

Заключение:

Аппендицит во время беременности встречается редко, но может иметь серьезные последствия, особенно для плода. Плохие исходы, в том числе гибель плода, более вероятны после перфорации аппендикса.Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование мало помогают в определении того, у кого из пациентов есть аппендицит. Боль, скорее всего, будет находиться в правом нижнем квадранте, независимо от срока беременности. Лаборатории мало полезны. Предпочтительными методами визуализации являются УЗИ и МРТ. Положительные результаты визуализации довольно надежны, но часто бывают неубедительные или отрицательные результаты, которые менее надежны. Уместен мультидисциплинарный подход, включающий акушерство и хирургическое обследование.Несмотря на проблемы, связанные с выявлением и лечением этих пациентов, хорошее понимание соответствующего анамнеза, физического состояния и обследования позволяет врачу неотложной помощи обеспечить превосходный уход за беременными пациентами с аппендицитом.

Список литературы

  1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-9.
  2. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-7.
  3. Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008; 12 (1): 46-50.
  4. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ при клиническом подозрении на аппендицит во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183 (3): 671-5.
  5. Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H.Ведение пациентов с разрывом аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol. 2009; 114 (2 Пет 2): 453-6.
  6. Baer JL, Reis RA, Arens, RA. Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального отростка при беременности. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1932; 98 (16): 1359-1364.
  7. Theilen LH, Mellnick VM, Longman RE, et al. Полезность магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 345.e1-6.

Изображение Shutterstock использовано с разрешения.

Теги: Без категории

Аппендицит у беременных: опыт тридцати восьми пациенток, которым был поставлен диагноз и лечился в больнице третичного уровня в Карачи

Резюме

Цель

Оценить клиническую картину, диагноз, лечение и исход острого аппендицита, осложняющего беременность, в третичной медицинской помощи больница в Карачи.

Материалы и методы

Это был ретроспективный аналитический обзор клинических случаев всех пациенток с клиническим диагнозом острого аппендицита во время беременности в больнице Университета Ага Хана (AKUH), Карачи, с 1 января 1990 года по 31 июля 2006 года.

Результаты

За отчетный период у 38 беременных был диагностирован острый аппендицит; За тот же период в родильном отделении больницы было проведено 43 134 родов. Средний возраст на момент обращения составил 26 лет, и у 66% пациентов была диагностирована множественная беременность. Тридцать процентов были в первом триместре, 37% во втором триместре и 34% в третьем триместре. Боль в животе была основной жалобой у всех пациентов, причем наиболее частой локализацией был правый нижний квадрант (74%).Болезненность при физикальном осмотре также в основном находилась в том же районе (87%). У восьмидесяти двух процентов пациентов на момент обращения был выявлен лейкоцитоз. УЗИ брюшной полости и малого таза выявило воспаление аппендикса в 39% случаев.

Аппендэктомия выполнена в 37 (97%) случаях. У одного пациента лечение было консервативным. У тридцати пяти (95%) было воспаление аппендикса на гистологическом исследовании. У двух пациентов был нормальный аппендикс, хотя у одного из них был воспаленный дивертикул Меккеля. У шести (16%) пациентов развились послеоперационные осложнения; из этих раневых инфекций и тромбоэмболии легочной артерии были наиболее частыми и значительными.Адекватная профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) гепарином проводилась у 8 (21%) пациентов. Преждевременные схватки развились у 5 (13%) пациентов и у 3 (8%) пациентов были преждевременные роды. Материнской смертности не было; однако была отмечена одна гибель плода.

Заключение

Своевременная диагностика острого аппендицита при беременности может быть затруднена. В большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и физического обследования с дополнительными стандартными лабораторными исследованиями.Срочная операция — это метод выбора, но отсрочка по-прежнему остается распространенной проблемой. Инфекционные осложнения хорошо распознаются при аппендиците; Подобным образом эта группа пациентов подвержена более высокому риску венозного тромбоза и эмболии, и всем следует рассмотреть возможность плановой профилактики.

Ключевые слова

Аппендицит

Беременные женщины

Терапевтическая больница

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

Copyright © 2009 Surgical Associates Ltd.Опубликовано Elsevier Ltd

Рекомендованные статьи

Цитирующие статьи

Влияние аппендицита во время беременности: без промедления в постановке точного диагноза и лечения

Основные моменты

Ультразвуковое исследование часто не позволяет визуализировать аппендикс.

(Перфорированный) аппендицит, как известно, связан с высоким уровнем материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности.

Недоношенность наблюдалась после отрицательной аппендэктомии (33%) и перфорированного аппендицита (33%).

Быстрая и точная диагностика аппендицита особенно важна для беременных.

Мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ, чтобы повысить точность диагностики и снизить частоту отрицательных аппендэктомий.

Реферат

Предпосылки

Острый аппендицит во время беременности может быть связан с серьезными осложнениями для матери и / или плода. На сегодняшний день оптимальный клинический подход к ведению беременных с подозрением на острый аппендицит является предметом дискуссий.Целью этого ретроспективного исследования было предоставить рекомендации по проспективному клиническому ведению беременных с подозрением на аппендицит.

Метод

Были изучены истории болезни всех беременных с подозрением на аппендицит, перенесших аппендэктомию в нашей больнице в период с 1990 по 2010 год.

Результаты

Аппендицит был гистологически верифицирован у пятнадцати из двадцати одной беременной женщины, у шести из которых был диагностирован перфорированный аппендицит.Материнская заболеваемость наблюдалась в двух случаях. Преждевременные роды произошли в двух из шести случаев с перфоративным аппендицитом и в двух из шести случаев после отрицательной аппендэктомии. Перинатальной смертности не было.

Заключение

И (перфорированный) аппендицит, и отрицательная аппендэктомия во время беременности связаны с высоким риском преждевременных родов. Клиническая картина и визуализация остаются жизненно важными для принятия решения о том, показано ли хирургическое вмешательство. Мы рекомендуем тщательно взвесить риски задержки до постановки правильного диагноза с повышенным риском перфорации аппендикса и риском ненужного хирургического вмешательства.Основываясь на современной литературе, мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ после неубедительного или отрицательного результата УЗИ брюшной полости с целью повышения точности диагностики и снижения частоты отрицательных аппендэктомий. Необходимо стремиться к точной и быстрой диагностике острого аппендицита, чтобы избежать ненужного обследования и стремиться к своевременному хирургическому вмешательству у беременных женщин с подозрением на аппендицит.

Ключевые слова

Аппендицит

Осложнения

Открытая аппендэктомия

Беременность

Лапароскопическая аппендэктомия

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Просмотр аннотации

Авторские права © 2015 Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Аппендицит у беременных: проявление, лечение и осложнения | Журнал исследований в области медицинских наук Захедан

С тех пор, как Баблер впервые заявил почти 100 лет назад, «смертность от аппендицита, осложняющего беременность, — это смертность от задержки». Мудрость этого утверждения неоднократно демонстрировалась, что перфорированный аппендицит во время беременности связан с высокой материнской и внутриутробной смертностью.Важным фактором перфорации является отсроченная операция [20]. Таким образом, все усилия должны быть направлены на повышение точности диагностики и раннего хирургического вмешательства при возможном аппендиците.

Новая боль в животе в правом нижнем квадранте является наиболее стойким признаком аппендицита, однако изменение положения аппендикса в зависимости от срока беременности и других анатомических и физиологических изменений во время беременности также может вызывать боль в животе и мешать правильной диагностике аппендицита [3, 13] .

Наше исследование показало, что начало боли в эпигастрии, периомблии и миграция в область R L Q было в 76% положительных случаев, но этот важный признак был также в 29% отрицательных аппендэктомий.В 76% положительных случаев отмечается болезненность отскока R L Q, также она была в 65% отрицательных аппендэктомий.

Таким образом, болезненность отскока R L Q и ее миграция весьма наводят на мысль о аппендиците во время беременности, однако при отрицательной аппендэктомии также может присутствовать. Известно, что точность диагностических инструментов для аппендицита во время беременности низкая, и хотя УЗИ брюшной полости проводилось у всех пациенток, но оно позволяет предположить острый аппендицит только у 26%, действительно, результаты УЗИ полезны для других причин аппендицита или для оценки наличия киста яичника или перекрут придаточного образования и патология почек [17].КТ брюшной полости, лапароскопия МРТ полезны для постановки точного диагноза, но имеют ограниченные возможности во время беременности. КТ брюшной полости не проводилась, чтобы избежать воздействия на плод вредного излучения и тератогенного риска, особенно в первом триместре [18]. Точность МРТ для диагностики острого аппендицита во время беременности составляет от 70% до 94%, и ее следует использовать, когда это возможно [19–22]. Экономическая эффективность МРТ в этой группе пациентов также сомнительна, и по этим причинам МРТ вряд ли станет рутинным обследованием, доступным для всех беременных [23].Мы не используем МРТ ни у беременных, ни у небеременных. Несколько исследований показали, что ранняя диагностическая лапароскопия эффективна при подозрении на аппендицит [24, 25]. Лапароскопия считается минимально инвазивной и более безопасной, чем наблюдение и повторная оценка. Это может снизить частоту отрицательных аппендэктомий, но может повысить частоту перфорации [26]. В самом последнем системном обзоре лапароскопии потеря плода была значительно выше (от 5% до 6%) по сравнению с потерей плода при открытой аппендэктомии (от 1% до 3%) [27].

Таким образом, основным средством диагностики острого аппендицита во время беременности является полный анамнез, точное физикальное обследование и тщательное наблюдение, что дает точность 62%. В нашем исследовании 76% положительных аппендицитов имели лейкоцитоз, более 10 000, но лейкоцитоз 70% отрицательных аппендицитов также имел место, таким образом, лейкоцитоз не мог рассматриваться в качестве диагностической меры. Лейкоцитоз легкой и средней степени тяжести характерен как для острого аппендицита, так и для нормальной беременности [12, 28]. количество полиморфноядерных также увеличивалось как при положительной, так и при отрицательной аппендэктомии, и не играло роли в повышении диагноза.Однако при этом по сравнению с небеременными пациентками было больше. В ходе исследования выяснилось, что соотношение нейтрофилов к лимфоцитам> 5), температура <38 ° C), количество лейкоцитов <11,5 × 10 3 / мм 3 и уровень С-реактивного белка в сыворотке (<110 мг / L) в значительной степени ассоциируется с катаральным аппендицитом [29]. Анализ мочи, температура и анорексия, как и у небеременных пациенток, оказались безрезультатными. У нас нет ни материнской смертности, ни гибели плода, ни заболеваемости после аппендэктомии.Однако недавнее исследование McGory et al. сообщили, что у 4% беременных женщин, перенесших аппендицит, произошла потеря плода. Они пришли к выводу, что отрицательный аппендицит у беременных связан со значительным риском потери плода [13].

Смертность плода после аппендицита составляет 5%, тогда как при перфорированном аппендиците этот показатель увеличивается примерно до 20%. Точно так же материнская смертность также увеличивается в случаях перфорации [15]. В исследовании Kaori Ito et al. отрицательная частота аппендэктомии была значительно выше у беременных женщин по сравнению с небеременными (36% vs.14%). Уровень гибели плода был самым высоким (14%) в группе с перфорацией [30], хотя при подозрении на аппендицит необходимо проводить периоперационную оценку, чтобы избежать ненужного обследования; кажется, что чем больше времени будет находиться под наблюдением, тем больше будет достигнута точность, но отсроченная операция и увеличение платы за больницу. Закрытое наблюдение эффективно для лучшего диагноза, но отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления симптомов увеличивает риск перфорации, которая возникает у 14–43% таких пациентов.Раннее хирургическое вмешательство с задержкой менее 24 часов показало снижение заболеваемости и смертности как у матери, так и у плода [12].

Закрытое наблюдение у наших пациенток составляло 12 ± 8 часов, по сравнению с небеременными в том же возрасте — 31,2 ± 19 часов, что приводит к 72% положительной аппендэктомии, однако имело некоторые недостатки: гангрена 17% против 2%, перфорация 8% по сравнению с 0%, пребывание в больнице 85,2 ± 43,19 часа по сравнению с 48 ± 6 часов, необходимость в приеме большего количества антибиотиков с учетом вреда для плода и большие расходы на госпитализацию.Он должен учитывать баланс между высокой частотой отрицательных аппендэктомий без осложнений и большим количеством диагнозов, большим количеством осложнений и его экономической выгодой от каждой стратегии. Наша стратегия особенно подходит для развивающихся стран с минимальным оборудованием и высоким уровнем заболеваемости аппендицитом во время беременности (1/350 против 1/1250 в западной стране). Действительно, ультразвуковое исследование для оценки аппендикса, акушерства и почечной недостаточности, тщательное физическое обследование и сбор анамнеза, рациональное закрытое наблюдение были достаточными средствами диагностики и принятия решения.

Похоже, что основной причиной 100 неосложненных аппендицитов у беременных женщин была своевременная операция, избегайте длительного наблюдения, избегайте ненужных исследований кишечника, лимфатических узлов, межклеточного дивертикула, маточных и адексанальных манипуляций при лечении катарального аппендицита.

Отрицательная частота лапаротомии при подозрении на аппендицит в акушерских случаях составляла 25–50%, у неакушерских пациентов — 15–35% [28]. Поставить правильный клинический диагноз у молодых женщин также сложнее, и в этой возрастной группе сообщается о более высоком уровне отрицательной аппендэктомии [14].Кроме того, большинство наших случаев было в третьем триместре. 66% (N = 41) с увеличением срока беременности снижает диагностическую точность и связано с увеличением частоты перфорации аппендикса и, следовательно, осложнений [28].

У нас нет материнской или внутриутробной смертности, преждевременных родов или преждевременных родов, заболеваемость также была такой же, как и у небеременных, при этом не использовались никакие гормональные или токолитические средства, но в исследовании, несмотря на введение токолитиков, преждевременные роды произошли у 10 пациентов (30%), у одного из которых произошли преждевременные роды [31].Таким образом, любые усилия должны быть выполнены вовремя. Мы оперировали пациентов в короткий промежуток времени между консультациями в течение 12 часов. Итак, перфорации аппендицита и перитонита не было. Пребывание в больнице и время операции также были не дольше, чем у небеременных женщин. В заключение следует заподозрить аппендицит у беременных при жалобах на новую боль в животе. Никакие лабораторные данные не являются диагностическими. Для принятия решения о хирургическом вмешательстве достаточно тщательного анамнеза и физического осмотра, а также тщательного наблюдения в течение 12 ± 8 часов.Несмотря на высокий отрицательный результат аппендэктомии, поскольку она не имеет хирургических и акушерских осложнений, рекомендуется ранняя аппендэктомия без тщательного обследования.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
    Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
    браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
    Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *