» Хлопья в желчном пузыре: О здоровье: как определить застой желчи в организме рассказали пациентам в «Школе здоровья» Цивильской ЦРБ

Содержание

О здоровье: как определить застой желчи в организме рассказали пациентам в «Школе здоровья» Цивильской ЦРБ

На начальных этапах застой желчи легко корректируется, но, если запустить ситуацию, дело может закончиться даже экстренной операцией.

Наверное, каждому знакомо ощущение: съешь кусочек жирной пищи, а остается чувство, что объелся. Появляется тяжесть в правом боку, пища, кажется, долго не переваривается.  Это один из симптомов застоя желчи.

Вместе с врачом ультразвуковой диагностики Цивильской центральной районной больницы Марией Алексеевой в «Школе здоровья» для пациентов разобрали основные признаки неблагополучия в желчном пузыре и выяснили, как это можно лечить.

Признаки застоя желчи:

  • ноющая и тянущая боль в правом боку после физической нагрузки;
  • ощущение дискомфорта в правом боку – как будто там что-то мешает или сдавливает;
  • боль справа при наклоне и повороте;
  • при долгом сидении в неправильной позе начинает ныть правая рука, появляется боль в правой лопатке;
  • сухость или горечь во рту, незначительные изменения оттенка кожи.

Безобидный на первый взгляд застой желчи может обернуться большой бедой.

Холестаз (застой желчи) занимает третье место среди заболеваний и патологий пищеварительного тракта и молодеет из года в год.

Ему подвержены люди пенсионного возраста, женщины старше 40 лет, беременные, офисные работники и школьники (долгое ограничение в движении и неправильная поза за рабочим столом).

Желчь – продукт секреции клеток печени. Она вырабатывается в печени, затем по печеночным и желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается. Как только пища попала в ротовую полость и начался процесс переваривания, желчь поступает в кишечник (двенадцатиперстную кишку), где нейтрализует остатки соляной кислоты, расщепляет жиры (эмульгирует до нужной кондиции, чтобы они смогли всосаться в кровь), помогает организму усваивать жирорастворимые витамины А, Е, Д, К, обеззараживает пищу и удаляет лишние патогенные бактерии в тонком кишечнике, участвует в других ферментных реакциях для полноценного переваривания пищи и усвоения питательных веществ. К примеру, активизирует липазу (фермент поджелудочной железы).

Когда пищеварения не происходит, желчь накапливается в желчном пузыре – небольшом органе грушевидной формы, расположенном у правой межреберной дуги.

Если желчь по каким-либо причинам застаивается и не поступает в кишечник, это приводит к нарушению всего процесса пищеварения. Холестаз может повлечь за собой не только нарушение функции ЖКТ, но и серьезные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: авитаминоз, остеопороз, желчекаменная болезнь, холецистит, в тяжелых случаях – цирроз печени (скопление желчи, ее повышенная концентрация изменяет и перерабатывает клетки печени), а также может стать причиной формирования сахарного диабета. Поэтому запускать это состояние нельзя.

Чтобы желчь не застаивалась, врач специалист первой категории Мария Михайловна предупредила, о чем необходимо помнить пациентам.

Застою желчи отчасти способствует как сама печень, которая вырабатывает желчь, так и протоки, по которым она движется, и желчный пузырь.

Чтобы не было проблем, желчь всегда должна быть жидкой, а не вязкой или желеобразной.

Желчь – высококонцентрированный секрет, когда она долго находится в неподвижном состоянии, начинает формироваться осадок, сначала в виде хлопьев, затем они образуют камни. Не стоит забывать, что желчь выделяется на каждый прием пищи и роль правильного регулярного питания очень важна в профилактике образования камней!

Движение желчи осуществляется по протокам, окруженным мышцами. Не лишним будет помнить, что любой стресс ведет к спазму, в том числе и мышечному, что может привести к банальному пережатию самих протоков и их впускающих и выпускающих сфинктеров. Желчь может застрять в протоках. Поэтому прием пищи всегда должен быть в спокойной обстановке и правильной позе: доставляйте себе удовольствие – завтракайте, обедайте и ужинайте красиво.

Сформировавшийся застой желчи можно распознать по следующим признакам:

  • тупая боль в правом подреберье;
  • частая отрыжка;
  • увеличенная печень;
  • темная моча и светлый кал;
  • запоры или понос;
  • неприятный запах изо рта;
  • хроническая усталость, сонливость;
  • горечь во рту;
  • постоянный кожный зуд;
  • желтый цвет кожи и белков глаз.

При первых признаках застоя лучше сразу сделать УЗИ. При ухудшении самочувствия необходимо обратиться к врачу. При долгом застое может формироваться и песок, и камни в желчном пузыре, и при любой стимуляции движения желчи можно спровоцировать и движение камней. Если камень маленький, то хоть и с болью, но он выйдет из протока, а большой способен закупорить проток. И в этом случае показана экстренная операция.

Для точной постановки диагноза при застое желчи требуется дополнительное обследование и лечение:

  1. УЗИ печени и желчных протоков. Оно поможет оценить масштаб поражения и наличие камней. Наличие желчного осадка укажет на то, что желчь густая и вязкая, с трудом продвигается по желчным протокам, поэтому может застаиваться. Скопление желчи в протоках вызывает увеличение печени в объеме.
  2. Общие анализы крови и мочи помогут оценить общее состояние организма.
  3. Биохимия крови даст полное представление о работе печени и желчного пузыря.
  4. Анализ желчи позволит определить ее состав.
  5. Копрограмма поможет оценить работу кишечника, а также качество процесса пищеварения.

После всех обследований врач назначит лечение. На ранних стадиях это легко корректируется.

В профилактических целях полезно делать слепой тюбаж, это приносит облегчение, пить желчегонные травы или сборы и добавлять в свой рацион продукты, обладающие мягким желчегонным действием (горечи, зелень, грубая клетчатка).

Помните, что застой желчи – это в большинстве случаев проблема, созданная образом жизни человека, и она имеет свои предпосылки (нерациональное питание, стрессы, гиподинамия…).

Получайте удовольствие от жизни, убирайте предпосылки и живите здоровыми!

Желчнокаменная болезнь

«Лечение желчного пузыря должно начинаться с формирования правильного питания. Один из важнейших принципов — употреблять достаточно продуктов, богатых пищевыми волокнами, которые напрямую влияют на реологию желчи».

Главный врач ГЦ «Эксперт», профессор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Мехтиев С.Н.

При начальной форме желчнокаменной болезни и наличии песка (билиарного сладжа) и небольших «камней» до 15 мм возможно лекарственное растворение камней под наблюдением врача. Если камни в желчном пузыре не никак не проявляют себя и выявляются только на УЗИ, то пациентам рекомендуется сначала консервативное лечение, диета и наблюдение врача, а потом уже принятие решения об оперативном лечении. Если камней в желчном пузыре много, беспокоят частые болевые приступы (желчные колики) и обострения холецистита, то единственным средством лечения является удаление желчного пузыря. При отсутствии противопоказаний для удаления используют лапароскопический метод. 

Это щадящая операция, больной проводит в стационаре несколько дней.  После операции обязательно необходимо наблюдение врача гастроэнтеролога, потому что во многих случаях с удалением желчного пузыря не исчезает причина их образования. Камни могут снова образоваться в желчных протоках и мешать прохождению желчи, тогда понадобится их удаление. У части пациентов после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдромсвязанный с возникновением болей в верхней части живота и нарушениями пищеварения.

Какой тип лечения подойдет для конкретного пациента определяет врач-гастроэнтеролог на основе его обследования и жалоб. В нашем центре вы можете получить исчерпывающую консультацию гастроэнтеролога по поводу возможности консервативного и  оперативного лечения желчнокаменной болезни.

Главным средством диагностики желчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование желчного пузыря, оно позволяет выявить воспалительные и застойные явления в желчном пузыре и камни даже в начальной стадии их образования – густая желчь, песок, хлопья.   На начальной стадии желчнокаменную болезнь можно вылечить соблюдением диеты, приемом лекарственных препаратов, растворяющих камни, поэтому такое обследование желательно делать всем не реже 1 раза в год.  В нашем центре вы можете пройти обследование печени и желчного пузыря с помощью аппарата УЗИ экспертного уровня.

Пациент в результате лечения получит
  1. Ослабление симптомов и улучшение качества жизни.
  2. Профилактику осложнений и удлинение ремиссии. 
  3. Устранение факторов риска.
Советы и рекомендации

Более подробную информацию по лечению желчнокаменной болезни, а также советы по ее профилактике вы сможете найти в статье главного врача нашего центра Мехтиева С.Н. в интернет-версии «Комсомольской правды» «Колет в правом боку, пора растворять камни».

Справочная информация

Желчнокаменная болезнь — это хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором происходит образование конкрементов (камней или плотных образований) в желчном пузыре и/или в желчных протоках. Это одно из самых распространенных заболеваний, в России каждый пятый человек страдает от воспаления желчного пузыря и наличия в нем камней. Женщины более мужчин предрасположены к образованию камней в желчном пузыре, с возрастом риск их появления также повышается.

Как определить застой желчи в организме

Наверное, каждому знакомо ощущение: съешь кусочек жирной пищи, а остается чувство, что объелся. Появляется тяжесть в правом боку, пища, кажется, долго не переваривается.  Это один из симптомов застоя желчи.

Вместе со специалистом профилактической медицины Екатериной Степановой Sputnik разобрал основные признаки неблагополучия в желчном пузыре и выяснил, как это можно лечить.

Признаки застоя желчи:

  • ноющая и тянущая боль в правом боку после физической нагрузки;
  • ощущение дискомфорта в правом боку – как будто там что-то мешает или сдавливает;
  • боль справа при наклоне и повороте;
  • при долгом сидении в неправильной позе начинает ныть правая рука, появляется боль в правой лопатке;
  • сухость или горечь во рту, незначительные изменения оттенка кожи.

Безобидный на первый взгляд застой желчи может обернуться большой бедой.

Холестаз (застой желчи) занимает третье место среди заболеваний и патологий пищеварительного тракта и молодеет из года в год.

Ему подвержены люди пенсионного возраста, женщины старше 40 лет, беременные, офисные работники и школьники (долгое ограничение в движении и неправильная поза за рабочим столом).

Желчь – продукт секреции клеток печени. Она вырабатывается в печени, затем по печеночным и желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается. Как только пища попала в ротовую полость и начался процесс переваривания, желчь поступает в кишечник (двенадцатиперстную кишку), где нейтрализует остатки соляной кислоты, расщепляет жиры (эмульгирует до нужной кондиции, чтобы они смогли всосаться в кровь), помогает организму усваивать жирорастворимые витамины А, Е, Д, К, обеззараживает пищу и удаляет лишние патогенные бактерии в тонком кишечнике, участвует в других ферментных реакциях для полноценного переваривания пищи и усвоения питательных веществ. К примеру, активизирует липазу (фермент поджелудочной железы).

Когда пищеварения не происходит, желчь накапливается в желчном пузыре – небольшом органе грушевидной формы, расположенном у правой межреберной дуги.

Если желчь по каким-либо причинам застаивается и не поступает в кишечник, это приводит к нарушению всего процесса пищеварения. Холестаз может повлечь за собой не только нарушение функции ЖКТ, но и серьезные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: авитаминоз, остеопороз, желчекаменная болезнь, холецистит, в тяжелых случаях – цирроз печени (скопление желчи, ее повышенная концентрация изменяет и перерабатывает клетки печени), а также может стать причиной формирования сахарного диабета. Поэтому запускать это состояние нельзя.

Чтобы желчь не застаивалась

Застою желчи отчасти способствует как сама печень, которая вырабатывает желчь, так и протоки, по которым она движется, и желчный пузырь.

Чтобы не было проблем, желчь всегда должна быть жидкой, а не вязкой или желеобразной.

Желчь – высококонцентрированный секрет, когда она долго находится в неподвижном состоянии, начинает формироваться осадок, сначала в виде хлопьев, затем они образуют камни. Не стоит забывать, что желчь выделяется на каждый прием пищи и роль правильного регулярного питания очень важна в профилактике образования камней!

Движение желчи осуществляется по протокам, окруженным мышцами. Не лишним будет помнить, что любой стресс ведет к спазму, в том числе и мышечному, что может привести к банальному пережатию самих протоков и их впускающих и выпускающих сфинктеров. Желчь может застрять в протоках. Поэтому прием пищи всегда должен быть в спокойной обстановке и правильной позе: доставляйте себе удовольствие – завтракайте, обедайте и ужинайте красиво!

Чем для нас так важна желчь?

Одной из важных функций желчи является вывод токсинов и тяжелых металлов из организма. Все, что печень посчитала вредным и токсичным в процессе очистки крови, она сбрасывает в желчь, а та физическим путем через кишечник выводит это из организма.

Недостаток желчи не позволяет усваиваться жирорастворимым витаминам, сколько бы вы их ни принимали.

Когда из-за застоя желчи возникает ее нехватка, организм не может до конца усваивать жир, запускается механизм избирательного всасывания еды, то есть искусственным путем возникает дисбаланс в сторону низкожировой диеты. Это приводит к тому, что печень вынужденно трансформирует излишки углеводов в жир, и организм стратегически накапливает его, поэтому, когда вы прилагаете усилия, чтобы сбросить вес, а результатов нет, проверьте желчный пузырь.

Желчь, в том числе, переводит жиры в энергию – когда желчи не хватает, организму не хватает и энергии для его жизнедеятельности, а в частности – для работы мозга. Со временем застой желчи может даже привести к мозговой дисфункции и старческой деменции.

В двенадцатиперстную кишку выходят желчные протоки и протоки поджелудочной железы.

Лучше не есть в состоянии стресса – в спазме общий желчный проток перекрывает выход сока поджелудочной железы, что приводит к самоперевариванию клеток поджелудочной железы и повреждению клеток Лангерганса, которые вырабатывают инсулин, что является предпосылкой для развития сахарного диабета. Нехватка желчи может провоцировать скачки сахара и инсулина в крови.

Желчь нужна для активной работы щитовидной железы, так как вместе с перевариванием жиров организм вырабатывает фермент, который преобразует неактивную форму гормона Т4 в активную Т3!

Также желчь активно участвует в синтезе и преобразовании половых гормонов, поэтому при любых проблемах в этой области стоит начинать с обследования печени и желчного пузыря.

Сформировавшийся застой желчи можно распознать по следующим признакам:

  • тупая боль в правом подреберье;
  • частая отрыжка;
  • увеличенная печень;
  • темная моча и светлый кал;
  • запоры или понос;
  • неприятный запах изо рта;
  • хроническая усталость, сонливость;
  • горечь во рту;
  • постоянный кожный зуд;
  • желтый цвет кожи и белков глаз.

При первых признаках застоя лучше сразу сделать УЗИ. При ухудшении самочувствия необходимо обратиться к врачу. При долгом застое может формироваться и песок, и камни в желчном пузыре, и при любой стимуляции движения желчи можно спровоцировать и движение камней. Если камень маленький, то хоть и с болью, но он выйдет из протока, а большой способен закупорить проток. И в этом случае показана экстренная операция.

Обследование и лечение при застое желчи

Для точной постановки диагноза требуется дополнительное обследование:

  1.  УЗИ печени и желчных протоков. Оно поможет оценить масштаб поражения и наличие камней. Наличие желчного осадка укажет на то, что желчь густая и вязкая, с трудом продвигается по желчным протокам, поэтому может застаиваться. Скопление желчи в протоках вызывает увеличение печени в объеме.
  2. Общие анализы крови и мочи помогут оценить общее состояние организма.
  3. Биохимия крови даст полное представление о работе печени и желчного пузыря.
  4. Анализ желчи позволит определить ее состав.
  5. Копрограмма поможет оценить работу кишечника, а также качество процесса пищеварения.

После всех обследований врач назначит лечение. На ранних стадиях это легко корректируется.

В профилактических целях полезно делать слепой тюбаж, это приносит облегчение, пить желчегонные травы или сборы и добавлять в свой рацион продукты, обладающие мягким желчегонным действием (горечи, зелень, грубая клетчатка).

Помните, что застой желчи – это в большинстве случаев проблема, созданная образом жизни человека, и она имеет свои предпосылки (нерациональное питание, стрессы, гиподинамия…). Получайте удовольствие от жизни, убирайте предпосылки и живите здоровыми!

Читайте также:

Желчнокаменная болезнь: симптомы, диагностика и лечение


Желчнокаменная болезнь в кругах специалистов также известна как холелитиаз. Вообще это болезнь, которая напрямую связана с нарушением обмена веществ человека. Классический признак желчнокаменной болезни – это камни, образующиеся в желчном пузыре человека или в протоках, которые выводят желчь из организма. Если в организме человека обнаружен сбой и обмен веществ значительно нарушился, то это может привести к тому, что и состав желчи также изменится. Если произошел сбой, то со временем желчь начинает густеть, а кислота выпадает в осадок. После такой трансформации жидкость твердеет и образуются камни. Камни не только не дают организму спокойно функционировать, но и содержат в себе холестерин, вредные соли.


Люди, которые страдают от желчнокаменной болезни и знают, что это такое, отмечают, что количество камней может быть разным, точно, как и их размеры. У кого-то врачи обнаруживают сотню очень мелких как песок камней, а у кого-то всего несколько, но размерами с крупный грецкий орех. Довольно часто камни располагаются в желчном пузыре, вызывая ряд других хронических заболеваний. Бывают случаи, когда специалисты в клинике находят камни в желчных протоках печенки.


Классическая желчнокаменная болезнь является заболеванием, которое можно и нужно лечить под присмотром врача. Если сразу же обратить внимание на некоторые признаки и вовремя среагировать, то вскоре можно забыть о проблеме навсегда. Зачастую у человека, страдающего от данной болезни, воспаляется желчный пузырь и нарушается поступление желчи в желудок. Бывают и тяжелые случаи, когда больной проигнорировал все признаки или занимался домашним самолечением. В таких случаях камень может перекрыть отток желчи полностью и стать причиной для развития механической желтухи.


Важно отметить, что как с желчнокаменной болезнью, так и с механической желтухой нельзя шутить, потому что вторая является болезнью, которая может привести к смерти. Вообще игнорирование заболевания может привести к ряду других тяжелых осложнений, таких как, например, перитонит, токсический шок, дисбаланс организма и летальный исход. Зачастую от данного заболевания больше страдают женщины. Причиной ее развития может стать даже беременность. Но есть и ряд других факторов, таких как питание, образ жизни, среда обитания, генетика, хронические заболевания, которые могут стать причиной того, что желчнокаменная болезнь начнет развиваться. Вообще болеть данным заболеванием может каждый независимо от возраста или пола, поэтому важно обращать внимание на проявляющиеся симптомы.


Наиболее часто возникновение болезни встречается у людей с лишним весом или наоборот резко похудевших, а также у женщин, возраст которых превысил 60 лет. Сахарный диабет тоже может вызывать осложнение в виде желчнокаменного заболевания, поэтому одна болезнь может стать причиной для развития другой. Если не вылечить заболевание и желчнокаменная болезнь продолжит прогрессировать, то вполне может развиться рак желчного пузыря.


Симптомы и признаки


По словам опытных специалистов и врачей, зачастую на стадии своего проявления камни, которые находятся в желчном пузыре, не вызывают совершенно никаких симптомов желчнокаменной болезни. Появляется основной признак уже только тогда, когда камень начинает постепенно выбираться из пузыря. Выходит камень через желчные протоки, которые есть в организме каждого человека. Сами протоки довольно маленькие и узкие. Из-за попадания камня в один из протоков, появляется такой основной симптом, как резкая боль из-за того, что камень или все они застревают в протоке.


Основные симптомы желчнокаменной болезни:

  • резкая боль в области живота. В основном боль ощущается в верхней правой части недалеко от подреберья;
  • такой симптом, как боль в области спины или правой лопатки. Само заболевание может также распространиться на ощущение дискомфорта в плечах;
  • частыми являются тошнота и рвота, но такие симптомы оправданы только если вместе с выходящей массой замечается желчь.



Есть несколько стадий, на которых может развиваться желчнокаменная болезнь, каждая из стадий имеет свои желчнокаменной болезни симптомы и причину. Например, если больной находится только на ранней стадии и думает бороться с заболеванием, то нужен врач. Как уже говорилось ранее, на первых порах болезнь никаким образом не заявляет о себе и протекание желчнокаменной болезни может быть без симптомов. Иногда бывает и так, что болезнь развивается сама по себе и даже на дальнейших стадиях не дает о себе знать. Тогда дело может дойти до рака и летального исхода.


Если боль при желчнокаменной болезни не испытывалась, то обнаружить болезнь можно только случайно обратившись к врачу. Тогда рентгенологическое исследование поможет выявить камненосительство, которое не проявляло никаких симптомов. Но чаще всего спустя какое-то время больной все же ощущает некоторые признаки желчнокаменной болезни. Помимо указанной выше тошноты, рвоты и боли в области ребер, может быть постоянная горечь во рту или даже ощущение того, что под кожей что-то движется.


Когда камни начинают активно передвигаться по каналам и происходит проявление желчнокаменной болезни, то одним из симптомов желчнокаменной болезни, который поможет определить желчнокаменную болезнь, становятся колики. Во время колики больной обращается к врачу с жалобой на боль от ребра до лопаток. В основном боль проявляется после принятия пищи, поэтому может появиться в любое время, еще может болеть голова. Сопровождается ощущение боли снова тошнотой или рвотой.


Диагностика


Чтобы точно выявить симптоматику заболевания и определиться с дальнейшим лечением недуга, больного врач отправляет на сдачу анализов и консультацию к специалисту. Первое, что помогает точно поставить диагноз, – это физикальное обследование. С его помощью врач может точно выявить некоторые признаки, которые подтверждают наличие заболевания. Только техника может подтвердить наличие в организме человека Мерфи, Захарьина – явных признаков проблем с желчным пузырем. Профессиональная диагностика у врача в Москве позволяет определить уровень болезненности кожи и степень напряжения мышц человека, это очень важно, если рассматривается область желчного пузыря.


При реальном наличии болезни специалист может заметить на кожном покрове ксантемы, желтизну, а это явный признак желчнокаменной болезни. Выявить проблемы и наличие камней в организме может общий анализ крови. Если у больного на данный момент есть клиническое обострение, то кровь быстро укажет на все проблемы и воспаления, но разобраться с ними может только профессионал. Точный диагноз только по результатам диагностики крови поставить невозможно. Но он укажет на наличие лейкоцитоза в крови, желчи и другие аспекты, в которых разбирается только специалист.


Наиболее максимальное количество информации во время диагностики дает УЗИ брюшной полости. При помощи ультразвукового излучения исследуется желчный пузырь, и доктор может определить, есть ли в организме больного эхонепроницаемые образования. Под этим сложным названием имеются в виду уже известные камни, которые деформируются на стенках пузыря и изменяют его моторику. Кроме того, если у больного уже замечались проблемы с сердцем во время проверки других заболеваний, то УЗИ поможет выяснить уровень холестерина.


Во время желчнокаменной болезни пациент постоянно должен сдавать анализы, так как их результаты могут повлиять на все лечение. Если отказаться от процедур или неподготовленным приходить на сдачу анализов, то это может повлиять на все диагностические результаты. Дело в том, что, как уже указывалось ранее, желчнокаменная болезнь развивается постепенно и проявляет себя на разных стадиях или не проявляет вообще, поэтому анализ крови, мочи может помочь.


Успешной считается и такая диагностика желчнокаменной болезни, как МРТ, но это своеобразный анализ, который врач рекомендует проводить всего один или несколько раз, так как это может пагубно влиять на организм. Активно в специализированной клинике используется и КТ желчевыводящих путей, но только по решению специалиста, которое было передано врачу. Такой анализ несет довольно много информации, поскольку он выявляет, есть ли какие-либо нарушения в работе и циркуляции желчи при помощи специальных методов и подходов.


Без диагностических исследований и специализированного анализа у больного могут быть некоторые осложнения заболевания, которые на первых порах общие анализы не выявляют. Чаще всего из-за желчнокаменной болезни в итоге, если не применять специализированное лечение, может начаться воспаление желчного пузыря. Просвет желчных путей в организме больного человека может закупориться и это в свою очередь вызывает панкреатит.


Лучше всего своевременно проходить диагностическое обследование в одной из профессиональных клиник, сдавать анализы, придерживаться советов доктора. Один анализ желчнокаменной болезни из всех, которые предлагает медицинское учреждение, может помочь специалисту выбрать верное направление в лечении. Тогда избавиться от болезни будет быстрее, проще и даже дешевле, поскольку цены на лечение зависят именно от уровня запущенного случая.


Причины


Если диагностика желчнокаменной болезни выявляет определенные симптомы болезни, то вполне логично, что имеются и причины, из-за которых заболевание начинает прогрессировать. Если нарушается количественное соотношение составляющих желчи, то в человеческом организме автоматически начинается создание хлопьев. Эти своеобразные твердые хлопья, как показывают результаты анализа, вместе с развитием болезни превращаются в камни. Чаще всего это случается из-за того, что человек страдает от нарушенного обмена холестерина. Если холестерина слишком много, то из-за этой причины видоизменяется желчь и в ней появляются камни.


Человек страдает из-за избытка холестерина по таким причинам:

  • тело страдает от ожирения из-за неправильного питания, причина всему – огромное потребление продуктов, в которых как раз содержится большая доза холестерина;
  • количество желчной кислоты снизилось, из-за чего организм перестал нормально функционировать, а желчь не получает нужные ей элементы;
  • в крови человека снизился объем фосфолипидов, что привело к тому, что холестерин не может затвердеть и осесть в организме;
  • желчь начала застаиваться и вся причина в неправильной циркуляции жидкости по организму человека.


Важно отметить, что желчь может застаиваться как механически, так и функционально, поэтому, назначая лечение, врач обращает на это внимание. Если речь идет о том, что желчь в организме человека застоялась по механическим причинам, то может возникнуть дополнительная опухоль, иногда увеличиваются лимфоузлы. Больные часто жалуются на появление рубцов, постоянные отеки и другой дискомфорт, что становится еще одной причиной для волнения.


Что касается функционального застоя желчи, то здесь проблема кроется в том, что моторика желчного пузыря расстроилась, и желчевыводящие пути забились. Здесь может сыграть роль и генетика человека. Если у женщины или мужчины есть предрасположенность к желчнокаменной болезни. Важно отметить, что неправильное питание, малоподвижный образ жизни, резкое похудение или набор веса может повлиять на развитие болезни.


Лечение



В наше время эффективное лечение желчнокаменной болезни более чем реально, если пользоваться услугами профессиональной клиники, которая предлагает инновационные методы лечения. О том, как лечить заболевание, пишут много книг и научных статей, но есть общие правила, на которые стоит опираться. Если больному для начала необходимо просто выявить наличие камней в желчном пузыре и при этом у него нет никаких осложнений, то специфическое лечение не требуется. В таком случае используется такой метод лечения желчнокаменной болезни, как выжидание. Это специальная тактика, во время которой доктор отслеживает изменение в организме человека и медикаментозно пытается его вылечить.


Если желчнокаменные инородные тела были замечены специалистом во время обследования или диагностировали острый холецистит, то используется такой метод, как хирургическое удаление желчного пузыря. Это уже более сложный подход при лечении желчнокаменной болезни, потому что он требует срочного оперативного вмешательства. Дело в том, что именно желчный пузырь становится катализатором для развития и образования камней. Есть несколько видов оперативного вмешательства, с одним из которых определяется специалист после тщательного обследования организма. Для этого нужно провериться, поскольку неправильно подобранные методы лечения могут привести к раку.


В условиях клиники используются только самые эффективные и современные принципы лечения. Прогрессивным считается использование такого метода лечения, как литотрипсия. Основные ее качества характеризуются тем, что таким методом пользуются в случае, если присутствует один конкремент. Важно отметить, что в принципе методов лечения, которыми можно лечить желчнокаменную болезнь, очень много.


Абсолютно каждый подход проверить невозможно, потому что лечение и желчнокаменный процесс должны проходить по одному плану. Путем проб и, возможно, ошибок, лечащий врач определит наилучшие условия метода лечения, которые может предложить клиника. Безусловно, в первую очередь болезнь пытаются устранить медикаментозно и при помощи физической терапии, но иногда это приводит к возникновению новых камней. В таком случае лучше всего прибегнуть к операции и дальнейшему послеоперационному восстановлению.


Врачи, занимающиеся лечением этой болезни


Если рассматривать вопрос о том, какой врач лечит желчнокаменную болезнь, то нельзя назвать только одного специалиста. Дело в том, что данное заболевание лечит как гастроэнтеролог, так и хирург. Кроме того, за успехами лечения обязательно следит терапевт. В целом гастроэнтеролог занимается не только лечением желчнокаменной болезни, он специализируется и в других проблемах, которые могут возникнуть с органами пищеварительной системы.


Если в целом говорить о врачах лечащих клиник, то лучше всего изучить список предложенных специалистов, поскольку в медицинском центре каждый пациент получает индивидуальное обслуживание. Изначально можно попытаться определиться с лечащим врачом самостоятельно, изучив специфику деятельности каждого. Современная клиника предлагает широкий круг специалистов, который постоянно увеличивается.


Так, уже на первом приеме у доктора можно определиться с симптомами, услышать показания, выбрать подходящие методы диагностики и обсудить цены на лечение. Далее, если пациента все устраивает, специалист начинает проводить оперативную методику или назначает УЗИ, после чего ведется активная борьба с болезнью. Если вылечить медикаментозно болезнь невозможно, то в лечение вмешивается хирург и оперативно удаляет желчный пузырь. Это командная работа докторов, во время которой каждый больной получит должное внимание и индивидуальный подход.


Показания


При наличии желчнокаменной болезни специалисты рекомендуют несколько показаний, которые помогут облегчить болезнь или же их можно использовать в качестве профилактики.


Советы и профилактические меры:

  • рекомендуется меньше употреблять продукты, в которых содержится высокая доза холестерина, ведь именно из-за него начинают активно образовываться камни;
  • лучше всего следить за уровнем билирубинемии, потому что это тоже играет важную роль во время профилактики или лечения болезни;
  • желчь ни в коем случае не должна застаиваться в организме человека;
  • чтобы поддерживать здоровье и не страдать от данного заболевания, нужно следить за массой тела и сбалансировано питаться;
  • при желчнокаменной болезни не должно быть резкого похудения или набора массы;
  • рекомендуется вести здоровый и активный образ жизни, выполнять физические нагрузки, чтобы в дальнейшем не было нарушения обмена веществ;
  • одно из главных показаний заключается в том, что стоит обращать внимание на все симптомы и своевременно решать проблему;
  • человеку с генетической предрасположенностью к желчнокаменной болезни нужно периодически посещать доктора.


Противопоказания


Есть несколько противопоказаний, о которых никогда нельзя забывать человеку, страдающему от желчнокаменной болезни. Первое, на чем акцентирует внимание каждый доктор, – это постоянное наблюдение. Болезнь не должна протекать самостоятельно. Если она уже была выявлена путем подходящих симптомов или профессиональной диагностики, нужно обязательно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу, чтобы не позволить заболеванию перейти на еще одну стадию. Не всегда для лечения желчнокаменной болезни необходима операция, поэтому именно опытное профессиональное наблюдение может помочь этого избежать.


Нельзя не посещать УЗИ раз в шесть месяцев, поскольку именно такая оценка органов и возможных камней может помочь выяснить, образовалась у человека пролежень или нет. Не рекомендуется постоянно менять доктора, поэтому лучше сразу выбрать специалиста, с которым будет комфортно сотрудничать. Если желчнокаменная болезнь выявлена у больного, то ему строго запрещено заниматься серьезными физическими нагрузками. При таком заболевании нельзя работать на огороде, потому что из-за этого все может только обостриться и это помешает лечению.


Важно помнить о том, что больному строго запрещен холестерин, из-за этого нельзя разменивать диету на неправильное питание. Лучше всего не вести активный образ жизни во время диагностики и лечения. Кроме того, после операции больной определенно нуждается в длительном восстановлении.


Стоимость первичного приема, исследований, лечения


Что касается лечения в клинике, то нельзя назвать определенную и точную стоимость лечения для каждого пациента, который желает обратиться за услугами. Каждый обращается за индивидуальной помощью со своей стадией заболевания, поэтому и цена может отличаться. Правильнее всего обратить внимание на таблицу, в которой указана вся стоимость лечения у любого из докторов. Уже на первом приеме или определившись с диагностикой, исследованиями, можно будет понять, во сколько обойдется лечение.


Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»


АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) – это профессиональное частное лечебное заведение, которое оказывает медицинскую помощь в разных областях заболеваний на высоком уровне. В клинике работают опытные профессионалы, а само заведение оснащено инновационными приборами для лечения различных болезней. В нашей клинике каждый пациент получит должное внимание, лечение и заботу. Кроме того, у каждого больного будет свой личный персональный врач.

Желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре)

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).

Заболевание, при котором нарушается образование и отток желчи в желчевыводящей системе, изменяются обмен холестерина и билирубина в организме. Вследствие этих факторов в желчных протоках и желчном пузыре образуются камни (конкременты). Желчнокаменная болезнь опасна не сама по себе, а возможностью развития тяжелых осложнений, имеющих вероятность летального исхода. Намного чаще камни в желчном пузыре  образуются  у женщин.

Причины образования камней

При нарушении баланса компонентов желчи в желчных путях  происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые со временем разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто камни образуются при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной (ведущей к образованию камней). Также к развитию желчнокаменной болезни могут привести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные заболевания.

Диагностика желчнокаменной болезни

Самым информативным методом исследования на предмет желчекаменной болезни является УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, изменение стенок пузыря. На УЗИ хорошо видно наличие признаков воспаления желчного пузыря. Также для диагностики используются магнитно-резонансная и компьютерная томография печени и желчных путей.

Осложнения желчнокаменной болезни

Наиболее частым осложнением ЖКБ является не просто воспаление желчного пузыря (острое и хроническое), именуемое холециститом, а воспаление с закупоркой  желчевыводящих путей конкрементом (камнем). Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе (часть путей проходит через поджелудочную железу) может вызвать острый панкреатит. Ещё частое осложнение желчнокаменной болезни – холангит (воспаление желчевыводящих протоков). При закупорке желчных протоков у пациента развивается желтуха из-за нарушения оттока желчных пигментов, в анализе крови повышается уровень билирубина. При воспалении протоков и самого желчного пузыря повышается температура и появляются симптомы воспаления, а с присоединением патогенных микроорганизмов – симптомы гнойного воспаления. Именно такие состояния сильно ухудшают прогноз и могут стать причиной самого неблагоприятного исхода.

Лечение желчнокаменной болезни

Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Определить целесообразность полостного или лапароскопического вмешательства необходимо с врачом-хирургом. Конечно, лапароскопическая операция имеет значительное косметическое преимущество, когда на животе не остаётся больших шрамов после операции. Но не всегда (несмотря на современное оборудование) есть возможность выполнить лапароскопическое вмешательство. Поэтому решение о виде вмешательства для удаления камней необходимо принимать, проконсультировавшись с врачом-хирургом. В хирургическом отделении Кировской железнодорожной больницы накоплен большой успешный опыт удаления камней желчного пузыря методом лапароскопической холецистэктомии.

Прогноз и профилактика при ЖКБ

Профилактика желчнокаменной болезни заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи. Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий желчевыводящей системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность застоя желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию, тем чьи родственники уже болеют желчнокаменной болезнью.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т.д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости (воды). Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении. Категорически противопоказаны поездки (командировки) по неровной дороге.

Прогноз развития желчнокаменной болезни напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов.

Запись на консультацию врача-хирурга и ультразвуковое исследование по телефонам:

(8332) 25-50-50

 

Некоторые распространенные заблуждения о желчнокаменной болезни

Заблуждение 1:  Желчные камни могут спонтанно выходить из желчного пузыря Представьте себе строение желчного пузыря: у него есть дно, тело и шейка. Пузырь при переходе в шейку суживается до 7-8 мм. Шейка переходит в пузырный проток, который  содержит сложный клапанный аппарат диаметром в несколько миллиметров. Шейка пузыря соединяется с общим желчным протоком, входящим затем в двенадцатиперстную кишку в виде сфинктера, называемого фатеровым соском. Сфинктер обладает способностью сокращаться, он регулирует поступление желчи в кишечник и имеет просвет всего 1-1,5 мм! Таким образом, трудно вообразить, что конкременты размером более одного миллиметра смогли бы пройти через этот мощный клапанный аппарат. А ведь они порой достигают нескольких сантиметров в диаметре. Чаще всего камни застревают в желчных протоках, вызывая острый холецистит, желтуху. Возможно, такое заблуждение происходит из-за путаницы камней желчного пузыря и почек. В мочевыводящей системе (почках) камни иногда могут выходить самостоятельно. В случае образования камней в желчном пузыре их самостоятельный выход наружу маловероятен.

Заблуждение 2: Камни в желчном пузыре можно растворить с помощью медикаментозных препаратов и некоторых лекарственных растений.

Давайте посмотрим, что представляют собой желчные камни. Основными химическими соединениями, входящими в их состав, являются холестерин, билирубин, соли кальция, белки, а также в незначительных количествах железо, медь, магний, сера, марганец.

По существующей классификации камни подразделяются на холестериновые, сложные холестерино-пигментно-солевые, пигментные. Из всех этих разновидностей растворению поддаются только чисто холестериновые камни. Для этой цели используются хенодезоксихолевая кислота и ее препараты: хеносан, хенофалк, хенохол, а также урсодезоксихолевая кислота и её препараты (урсофальк, урсосан). Следует иметь в виду, что такое лечение очень длительное, недешевое и, к сожалению, не всегда приводит к желаемым результатам. Что же касается применения лекарственных растений для растворения конкрементов, то таковых просто не существует. Фитотерапия (сюда же отнесём попытки лечиться самодельными препаратами из натуральной медвежьей желчи) преследует цели улучшить химический состав желчи, ускорить ее выделение печенью, стимулировать опорожнение желчного пузыря, предотвращая тем самым образование камней, но не выведение камней.  

 

Заблуждение 3: Камни из желчного пузыря можно вывести с помощью оливкового масла

Как мы уже выяснили, выйти из желчного пузыря камни не могут. Прием же значительного количества любого растительного масла резко стимулирует желчевыделение, сокращение мышц пузыря и протоков, а также выделение панкреатического сока. В результате можно спровоцировать обострение хронического холецистита, панкреатита, вызвать подвижку конкрементов и ущемление одного из них в шейке пузыря, что приводит к необходимости срочного оперативного лечения.

Заблуждение 4: Если использовать оливковое масло и лимонный или яблочный сок, то можно получить желаемый результат.

Этот способ “лечения” имеет длинную историю. Известно, что впервые растительное масло (оливковое или терпентинное) самостоятельно или в сочетании с лимонным соком для изгнания так называемых камней из желчного пузыря стали применять знахари Северной Америки еще в начале пятидесятых годов прошлого века. В последующем этот способ стали использовать врачи. Но уже в 1891 году американский врач Винстон в своей статье показал, что обнаруживаемые в каловых массах после приема масла и лимонного сока камни нe имеют никакого отношения к желчному пузырю. Позднее ученые выяснили, что при одновременном приеме внутрь какого-либо из растительных масел и кислоты, в частности лимонного сока, в кишечнике образуются особые химические соединения, называемые мылами. Проходя по кишечнику, они приобретают округлую форму. Вот почему возникло заблуждение, что выходят размягченные желчные камни. К сожалению, и в настоящее время можно еще встретить рекомендации применять оливковое масло с лимонным соком для удаления камней, лежать правым боком  на грелке. Некоторые так называемые народные целители иногда делают это по незнанию, иногда — сознательно с корыстными целями. К сожалению, это приводит к обратной цели – камни не выходят, а человек попадает в хирургическое отделение.

ЕСЛИ КОНКРЕМЕНТЫ УЖЕ ОБРАЗОВАЛИСЬ, ТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ НИХ МОЖНО ЛИШЬ С ПОМОЩЬЮ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. ОБЫЧНО В ТАКИХ СЛУЧАЯХ ПРОИЗВОДИТСЯ УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ — ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ. В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧАЩЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ.

Что полезно знать о лапароскопической холецистэктомии                                                                               

Для того, чтобы удалить желчный пузырь с образовавшимися камнями, хирург делает 4 прокола брюшной стенки, для каждого из которых требуется миниатюрный кожный надрез. В отличие от разреза длиной около 20 см, который производится при открытой операции, 4 прокола брюшной стенки не травмируют мышечную ткань, поэтому пациенты испытывают гораздо меньшую боль после операции и обычно могут вернуться к нормальной жизнедеятельности в течение одной недели. Прокол брюшной стенки осуществляется тонкой трубкой, которая называется “троакар”. По троакару, введенному в области пупка, хирург вводит в брюшную полость лапароскоп, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник света. Видеокамера передает изображение с эндоскопа на видеомонитор, и хирург может видеть органы изнутри тела. Троакарные проколы производятся также в трех других точках. Через эти троакары хирург вводит специальные инструменты, необходимые для выполнения операции. Например, для удержания желчного пузыря в фиксированном положении используется захватывающий зажим — граспер. Инструменты, позволяющие использовать лазерный луч или электрический ток низкого напряжения, применяются для отделения желчного пузыря от печени с одновременной герметизацией раневой поверхности и остановкой кровотечения. В конечном итоге желчный пузырь извлекается из брюшной полости через троакар в области пупка. Операция выполняется под общим наркозом, занимает около часа и требует пребывания пациента в стационаре еще в течение 3-6 суток, хотя, разумеется, в каждом отдельном случае эти сроки индивидуальны.

В восстановительном периоде, сразу после операции, иногда могут возникать тошнота и дискомфорт. В первую неделю после операции рекомендуется диета с исключением жирных продуктов. В течение недели следует также наблюдаться у хирурга. К полноценной жизнедеятельности можно вернуться сразу, как только Вы почувствуете себя комфортно.

Запись на консультацию врача-хирурга и ультразвуковое исследование по телефонам:

(8332) 25-50-50

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Функциональные расстройства желчного пузыря

Маленький бунтарь

Заболевания желчевыделительной системы являются самыми распространёнными среди заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время ими страдают до 20 процентов взрослого населения развитых стран, и эти заболевания имеют тенденцию к дальнейшему росту. Рассказывает профессор кафедры терапии ФУВ Красноярского медицинского университета, гастроэнтеролог Елена ГРИЩЕНКО.

Среди заболеваний желчевыделительной системы выделяют функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, бескаменный воспалительный холецистит и желчекаменную болезнь. Эти состояния являются растянувшимся во времени одним патологическим процессом: вначале возникает нарушение моторики желчного пузыря — дискинезия, затем присоединяется воспалительный процесс — формируется бескаменный холецистит, который со временем трансформируется в желчекаменную болезнь

Функциональные расстройства желчного пузыря — это нарушения тонуса и моторики билиарной системы. Нет органических изменений в билиарной системе, а функционирует она неправильно: или отток желчи слишком быстрый, или, наоборот, желчь вовремя не эвакуируется и застаивается в желчном пузыре.

Причин расстройства много. Чаще всего нарушена регулирующая система оттока желчи: симпатическая и парасимпатическая нервная системы расбалансированы, проще сказать — это невроз. Нарушения в эндокринной системе тоже приводят к дисфункции. Известно, что при ожирении, сахарном диабете, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, часто развивается гипофункция билиарной системы. На моторику желчного пузыря могут влиять профессиональные вредности, приём препаратов, различные диеты, алкоголь и табак.

При повышенном оттоке желчи отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику. Желчи много, она усиливает перистальтику кишечника — начинаются диспептические нарушения, проще — поносы.

Для застоя желчи характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный кишечный дискомфорт и частые запоры.

Боли могут быть постоянными, умеренными или интенсивными. Они нарушают физическую активность пациента, заставляют обращаться к врачу. Особенно если мешают спать или сопровождаются тошнотой, а порой и рвотой.

Диагноз “Функциональное расстройство желчного пузыря” выставляется, когда имеются характерные боли и данные лабораторно-инструментального обследования, исключающие наличие органической патологии в билиарной системе, например, камни или воспаление желчного пузыря. А также отсутствуют функциональные нарушения других органов желудочно-кишечного тракта, способных имитировать подобные боли. Для этого берут клинический и биохимический анализ крови, делают УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводят микроскопическое исследование желчи, полученной во время дуоденального зондирования или ретроградной холангиопанкреатографии.

Дуодена́льное зонди́рование. Сначала в организм вводят различные раздражители (например тёплый раствор магнезии) для стимуляции сокращений желчного пузыря и расслабления сфинктера общего жёлчного протока, что приводит к выходу жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Выделившуюся желчь собирают через введённый в ДПК зонд и исследуют в лаборатории.

Ретроградная холангиопанкреатография — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием.

Золотым стандартом диагностики дисфункции желчного пузыря является динамическая холесцинтиграфия — метод исследования движения желчи в организме.

О функциональном расстройстве желчного пузыря говорят, если

— уровень печеночных ферментов, билирубина, амилазы/липазы в биохимическом анализе крови в норме;

— воспалительной реакции в исследуемой желчи не обнаружено;

— камней в желчном пузыре не обнаружили;

— фракция изгнания при холесцинтиграфии меньше 40 процентов, то есть норма.

Застой желчи, даже временный, приводит к развитию воспалительных изменений стенки желчного пузыря, а в дальнейшем — желчекаменной болезни, поэтому необходима коррекция функциональных расстройств билиарной системы.

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Бывает острый и хронический.

Острый холецистит является наиболее опасной формой данного заболевания. В большинстве случаев он сопровождается образованием конкрементов (камней) в самом желчном пузыре или его протоков. Такая болезнь еще называется желчекаменной болезнью или калькулезным холециститом.

Опасность калькулезного холецистита заключается в чрезмерном накоплении в полости желчного пузыря холестерина, кальциевых солей и билирубина. Эти составляющие сначала откладываются на стенках пузыря в виде кальцинатов — небольших похожих на хлопья отложений. Но со временем отложения увеличиваются в размерах, мешая нормальной работе органа. Нередки случаи попадания камней в желчные протоки, где они создают серьёзное препятствие для оттока желчи из пузыря. Все это приводит сначала к определённому дискомфорту и тяжести в области живота, а потом появляется острая интенсивная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, температура повышается до 38 градусов, может появиться озноб. Часто воспаление желчного пузыря переходит на окружающие ткани, что приводит к перитониту. Течение калькулезного холецистита носит острый характер, поэтому требует срочного медицинского лечения, часто оперативного вмешательства

Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму.

Хронический бескаменный холецистит. Это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию желчнокаменной болезни, при которой необходимо назначать превентивную терапию с целью предотвращения образования истинных камней.

Факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Основные факторы:

— инфекция: кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы;

— хронические заболевания печени, поджелудочной железы, которые часто приводят к несостоятельности или повышенному тонусу сфинктера Одди;

— нарушения микрофлоры кишечника.

Дополнительные факторы включают:

— функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата билиарной системы, как правило, развиваются при хроническом холецистите, приводят к нарушению оттока и застою желчи;

— врождённые аномалии желчного пузыря;

— всевозможные стрессовые ситуации;

— малоподвижный образ жизни;

— нерегулярный приём пищи и несбалансированное питание, избыточное употребление богатой животными жирами пищи: жирного мяса, яиц, масла — что нарушается нормальный состав желчи;

— наследственные факторы;

— паразитарные заболевания: лямблиоз, описторхоз, аскаридоз;

— атеросклероз, гипертоническая болезнь приводят к нарушению кровоснабжения билиарной системы;

— эндокринные расстройства: ожирение, сахарный диабет, нарушения менструальной функции, нерегулярная половая жизнь;

— аллергические и иммунологические реакции.

Все дополнительные факторы создают условия для развития воспаления и готовят благоприятную почву для внедрения микробной флоры.

Справка:

Печень — самая большая и очень важная железа нашего организма. Клетки печени непрерывно день и ночь вырабатывают желчь до одного литра в сутки. Желчь необходима для переваривания пищи, в основном жиров. Из печени желчь попадает в общий желчный проток и выделяется в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Поступление желчи из этого протока в ДПК регулируется мышцей — сфинктером Одди , которая расположена на выходе протока в ДПК. Когда пищи в ДПК нет, сфинктер закрыт и желчь не может поступать в ДПК. Она из главного протока поступает в желчный пузырь. Это резервуар желчи. Он вмещает около 50 миллилитров желчи, которая может храниться в нём длительное время и тогда становится более концентрированной, поскольку часть воды всасывается из желчи. Когда после еды пищевая масса из желудка попадает в ДПК, сфинктер Одди расширяется и желчь из общего желчного протока попадает в ДПК. Желчный пузырь при этом сокращается и выталкивает накопившуюся желчь в общий желчный проток и далее в ДПК. С этой системой тесно сотрудничает поджелудочная железа, которая выделяет собственный панкреатический сок – полтора-два литра в сутки. Этот сок богат мощнейшими пищеварительными ферментами и играет ведущую роль в переваривании пищи. Сок поступает в ДПК через проток поджелудочной железы, который соединяется с общим желчным протоком у самой ДПК. Таким образом, сфинктер Одди регулирует поступление в ДПК как желчи, так и панкреатического сока. Общая регуляция согласованной работы указанных органов осуществляется нервной и эндокринной системами организма.

Надо понимать, что эта модель упрощена и лишена деталей. У каждого конкретного человека она имеет свои особенности — свои размеры печени и желчного пузыря, различные формы, длину, ширину пузырного и других протоков. Желчный пузырь и желчные протоки объединяют в билиарную систему.

Нюанс

В западных клиниках рекомендуют для больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря холецистэктомию — удаление желчного пузыря — как наиболее приемлемый метод лечения. В России этот метод воспринимают настороженно, и широко применяют медикаментозную коррекцию этих расстройств. В лечении гипермоторной дисфункции используются спазмолитики, холиноблокаторы, седативные препараты. С целью коррекции гипокинетической дисфункции назначаются желчегонные препараты, ферменты, содержащие желчные кислоты.

***

Холециститы делятся на две большие группы: калькулёзные (лат. Calculus — камень) и некалькулёзные (бескаменные). О проявлениях и лечении некалькулёзного холецистита рассказывает профессор кафедры терапии ФУВ Красноярского медицинского университета, гастроэнтеролог Елена Грищенко.

Заболевание начинается постепенно, нередко в юношеском возрасте. Жалобы возникают под влиянием нарушения диеты, психоэмоционального перенапряжения. Проявления хронического холецистита многообразны и не имеют специфических черт. Классическим считается “симптом правого подреберья”: тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через один-три часа после приёма обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль отдаёт вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику.

При длительном течении заболевания в воспалительный процесс вовлекается солнечное сплетение, и тогда появляется жгучая боль в области пупка, отдающая в спину.

Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации: нередко чередование запора и поноса. Раздражительность, бессонница часто возникает из-за кожного зуда. Он появляется, когда желчные пигменты, скопившиеся в крови, начинают раздражать кожные рецепторы. А если человек страдает аллергией, может развиться аллергическая реакция, вплоть до отёка Квинке. Болевые приступы могут сопровождаться слабостью, потливостью, серцебиением, головной болью, ознобом, повышением температуры.

Течение холецистита в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушений питания, приёма алкогольных напитков, тяжёлой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Для подтверждения диагноза обострение хронического некалькулёзного холецистита врач-гастроэнтеролог назначит лабораторные и инструментальные исследования.

1. Общий анализ крови — выявляет воспаление.

2. Биохимический анализ крови — количественные изменения билирубина, щелочной фосфатазы и других показателей укажут на нарушения функционирования билиарной системы.

3. Основным диагностическим критерием хронического холецистита является УЗИ желчного пузыря. Прежде всего исключается наличие камней в желчном пузыре и в протоках. О степени выраженности воспалительного процесса свидетельствует толщина и плотность стенки желчного пузыря . А также так называемый “сладж” — застой и сгущение желчи и деформация желчного пузыря.

4. В некоторых случаях проводят УЗИ с желчегонным завтраком — возможность определить, как функционирует желчный пузырь в динамике. В качестве завтрака используют желтки от яйца, жирную сметану или сливки.

5. Дуоденальное зондирование — проводится только при отсутствии камней в желчном пузыре. Забор желчи через зонт, введенный в ДПК, проводится каждые десять минут. Это позволяет определить тип моторики пузыря (гипер- или гипо-), тонус сфинктера Одди. При исследовании желчи выявляют воспалительные элементы — слизь, лейкоциты, а также наличие бактериальной флоры, например яица сибирской двуустки.

6. Медикаментозные тесты с желчегонными препаратами.

7. ЭКГ — для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

8. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс — исследования проводят в сложных для диагностики случаях.

Под маской холецистита часто “выступают” дисфункции желчных путей. Поэтому для постановки диагноза хронического холецистита требуется тщательное сопоставление и скрупулезный анализ всех исследований. Этим будет заниматься врач-гастроэнтеролог. При необходимости он проконсультирует пациента с другими специалистами — хирургом, кардиологом, гинекологом, психотерапевтом.

Когда обострение хронического некалькулёзного холецистита подтверждено лабораторными исследованиями, назначают антибактериальное лечение. Выбор антибиотиков осуществляет врач, учитывая способности данного препарата концентрироваться в желчи.

Для нормализации функции желчевыводящих путей и устранения боли назначают миоспазмолитики, холинолитики, анальгетики.

В фазе затухающего обострения и в фазе ремиссии, при выявленной гипомоторики желчного пузыря назначают желчегонные препараты — холеретики. Они, повышая секрецию желчи, усиливают ток её по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции. Холеретики нельзя применять в разгар воспаления и при сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы; после удаления желчного пузыря.

Для коррекции кишечных расстройств желчегонные препараты применяют вместе с ферментами.

В качестве желчегонного средства в период ремиссии используют минеральную воду. Она стимулирует сокращение желчного пузыря. Обладает противовоспалительным действием. Какую минеральную воду пить, в тёплом или горячем виде, до еды или после, подбирает врач индивидуально каждому пациенту.

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение является важным компонентом комплексной реабилитации пациентов. Курсы физиопроцедур подбирает врач-физиотерапевт индивидуально каждому больному Санаторно-курортное лечение показано не раньше, чем через два — четыре месяца после обострения холецистита. Пациенты направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин.

Адекватная терапия хронического холецистита и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря дают хорошие результаты и предупреждают развитие желчнокаменной болезни.

Питание

В период обострения, в первые два дня, назначаются только приём тёплой жидкости: некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и овощей, разведённые водой, минеральная вода без газа небольшими порциями до 1,5 литра в день и несколько сухариков. По мере стихания боли и улучшения общего состояния расширяется диетический стол. Рекомендуют:

— протертые супы из овощей и круп,

— каши: овсяная, рисовая, манная, гречневая,

— кисели, муссы, желе, нежирный творог,

— нежирная отварная рыба,

— протёртое и отварное мясо, паровые котлеты: телятина, курица, индейка, кролик,

— белые сухари.

После купирования обострения холецистита пациентам рекомендуют следующую диету:

— супы молочные, фруктовые, на овощном отваре с крупами, лапшой;

— отварное мясо, паровые котлеты, фрикадельки: говядина, кролик, курица, индейка;

— нежирные сорта рыбы морской или речной в отварном или запечённом виде, без корки;

— яйца, до одного-двух в день — всмятку, в виде паровых омлетов;

— молочные продукты: нежирное молоко, творог, кефир, йогурт, простокваша;

— овощи в отварном, запечённом виде, частично — сырые.

— фрукты и ягоды;

— каши — гречневая, овсяная, рисовая, манная, с добавлением молока, при переносимости;

— сладкие блюда — пастила, мармелад, м д, джемы, варенье, желе;

— мучные изделия — пшеничный и ржаной хлеб, вчерашний, сухари из белого хлеба, сухое несдобное печенье.

Принимать пищу необходимо небольшими порциями, не спеша, пять-шесть раз в день. Не рекомендуются длительные перерывы между приёмами пищи, голодание. Завтрак обязателен, ужин за два-три часа до сна, необильный.

Не рекомендуются продукты:

— с высоким содержанием жиров животного происхождения: жареные блюда, жирная рыба, свинина, баранина, утка, колбасы, копчёности, майонез, кремы, торты, пирожные;

— сырой лук, чеснок, редис, щавель, шпинат, грибы, горох, фасоль;

— холодные и газированные напитки, концентрированные соки, кофе, какао, алкогольные напитки.

В тему

Если не лечиться, то заболевание прогрессирует, начинаются осложнения.

1. Перихолецистит возникает при вовлечении в патологический процесс всех стенок желчного пузыря и серозной оболочки (брюшины). При этом состоянии болевой синдром носит постоянный и интенсивный характер, распространяется на правый бок, усиливается при повороте и наклоне туловища.

2. Холангит — воспалительный процесс в желчных протоках. Основным симптомом является повышение температуры до 40 градусов с потрясающими повторными ознобами, тошнота, рвота, схваткообразные боли в правом подреберье.

3. Когда в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной систем, наряду с болью в правом подреберье появляются болевые ощущения “опоясывающего” характера, послабление стула — возможно вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. Если боль распространяется на всю область печени и сопровождается её увеличением — присоединение реактивного гепатита. Возникновение поздних, голодных болей в верхней половине живота свидетельствует о наличии дуоденита воспаления двенадцатиперстной кишки.

Осложнения не только обуславливают утрату трудоспособности, но и представляют угрозу жизни пациента, поэтому при появлении первых симптомов заболевания нужно сразу обратиться к врачу — терапевту или гастроэнтерологу.

Лекарства от камней в желчном пузыре

Заказать препараты для разжижения желчи в желчном пузыре

Сеть аптек 36,6 предлагает в широком ассортименте препараты для разжижения желчи в желчном пузыре.

Простой поиск на сайте позволит подобрать необходимое средство по содержащемуся действующему веществу, производителю, цене либо форме выпуска.
Аналоги, который будет более дешевым или более дорогим по цене, найти на странице стало еще проще.

Лекарственные препараты, представленные на странице, сертифицированы. Всю подробную информацию об этом можно найти непосредственно на сайте.

Для удобства своих покупателей аптека 36,6 позволяет заказать доставку в любой из 1200 аптек Москвы и Санкт-Петербурга, Московской и Ленинградской областей.

На сайте постоянно проводятся акции и существует гибкая система скидок. Оплатить выбранный товар возможно только в отделении аптеки.

Показания

Желчь – это непрерывно вырабатываемый гепатоцитами секрет. Она вырабатывается в печени, проходя по протокам, а ее избыток попадает в желчный
пузырь. Слишком густая желчь создает множество проблем – она либо выделяется слабо, либо перестает выделяться. Для излечения подобных проблем
необходимы препараты, способствующие избавлению от застоя желчи в организме.

Препараты для оттока желчи из желчегонного пузыря помогут избавиться от желчекаменной болезни [1], также называемой холестазом.

Также средства такого рода применимы при:

  • хронических активных и острых формах гепатита;
  • токсических поражениях печени;
  • алкоголизме;
  • неалкогольном стеатогепатите;
  • первичных билиарных циррозах печени;
  • первичных склерозирующих холангитах;
  • кистозных фиброзах печени;
  • атрезии желчных путей внутри печени;
  • профилактике поражений печени при применении гормонов.

Средства против образования желчных камней оказывают сосудорасширяющее и противовоспалительное действия, а также приводят к растворению и дроблению образовавшихся камней

Противопоказания

Лекарственные препараты для разжижения желчи противопоказаны при:

  • дисфункциях желчного пузыря;
  • желчных камнях с повышенным содержанием кальция;
  • холангите и холецистите в острой форме;
  • печеночной и почечной недостаточности;
  • обтурации желчевыводящих путей;
  • острых инфекциях в желчном пузыре и желчных протоков;
  • эмпиеме желчного пузыря;
  • гиперчувствительности к компонентам в составе лекарства.

Более подробный список противопоказаний указывается в инструкции к лекарственному средству. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Формы выпуска

Лекарства при желчнокаменной болезни могут быть представлены в различных формах. В аптеке 36,6 можно приобрести следующие формы лекарственных препаратов:

  • таблетки,
  • капсулы.

Страны изготовители

Сеть аптек 36,6 предлагает препараты ведущих стран-производителей, среди которых:

  1. Чехия;
  2. Латвия;
  3. Германия.

Также вниманию покупателей предлагается широкий выбор препаратов российского производства.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

  1. [i] Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. — 2-ое изд. испр. и доп. М.: Универсум паблишинг, 1997.

Почему кукуруза вызывает атаку желчного пузыря?

Крупный план жареной кукурузы на деревянной доске, готовой к употреблению.

Изображение предоставлено: etitarenko / iStock / Getty Images

Иногда пища является причиной приступа желчного пузыря. По данным медицинского центра Университета Мэриленда, химические пищевые добавки и консерванты, молочные продукты, яйца, птица, свинина, лук, орехи, цитрусовые, глютен и кукуруза являются распространенными пищевыми аллергенами, которые могут вызывать приступы. Кофеин и продукты с высоким содержанием жира, сахара и холестерина также способствуют развитию заболеваний желчного пузыря. Приступы желчного пузыря могут вызывать острую боль и могут сопровождаться другими симптомами, включая тошноту, вздутие живота и газы, особенно после еды.

Желчный пузырь

Желчный пузырь — это небольшой орган в правой части живота под печенью. Его основная функция — хранить желчь, вырабатываемую печенью. Желчь — жидкость, которая помогает переваривать жиры — выделяется из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку — верхнюю часть тонкой кишки.Пищевые аллергены могут усугубить уже имеющееся заболевание желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря часто является результатом диеты с высоким содержанием животного белка и рафинированных углеводов и низким содержанием клетчатки. Однако пищевой аллерген, такой как кукуруза, также может вызвать приступ. Если кукуруза является причиной приступов желчного пузыря, исключите ее из своего рациона.

Пищевая аллергия

Выброс гистамина в кровоток может привести к тому, что избыток жидкости, которая обычно помогает пищеварению, попадает в желчные протоки.Эта аллергическая реакция — это реакция иммунной системы организма на пищу или вещества в пище, которые ошибочно воспринимаются как вредные. Проглатывание обычного пищевого аллергена, такого как кукуруза, может вызвать набухание желчного протока, ограничивая отток желчной жидкости из желчного пузыря. Даже употребление небольшого количества кукурузы или ее ингредиентов может вызвать аллергическую реакцию.

Салицилаты

Свежая или консервированная сладкая кукуруза, кукурузная мука, попкорн, кукурузная мука и мука из цельнозерновой кукурузы или кукурузы содержат салицилаты — химические вещества, естественным образом присутствующие во многих фруктах и ​​овощах.Некоторые люди чувствительны к этим веществам и испытывают реакцию после употребления небольшого количества. Вы можете не переносить даже продукты с низким содержанием салицилатов, особенно если вы едите их в больших количествах. Клиника Кливленда предупреждает, что симптомы чувствительности к салицилату у разных людей различаются, но боль в животе часто является симптомом.

Боль в желчном пузыре

Боль при приступе желчного пузыря может быть умеренной или сильной. Боль часто возникает под грудной клеткой с правой стороны или между лопатками.Иногда боль распространяется в правое плечо или в спину. Приступ желчного пузыря может проявляться в виде сильной боли в верхней части живота и сопровождаться тошнотой и рвотой. Боль может усилиться при глубоком вдохе. Симптомы приступа желчного пузыря одинаковы независимо от того, есть у вас камни в желчном пузыре или нет.

Диета для желчного пузыря

Поиск по всей базе данных продуктов питания США:

Введите любые части еды
имя, затем нажмите Вернуться к поиску.

Или выберите категорию продуктов питания для просмотраМолочные и яичные продуктыСпеции и травыДетское питаниеЖиры и маслаПродукты из птицыСупы, соусы и подливыКолбасы и мясные закускиЗакуски для завтракаФрукты и фруктовые сокиСвиные продуктыОвощи и овощные продуктыПродукты из орехов и семечекПродукты из говядины, закуски из дичи, закуски из мяса и мяса ЕдаЕда, закуски и дополнительные блюдаЗакускиЭтнические блюдаЕда в ресторанах См. Также
Комплексное содержание углеводов в 8000+ продуктах

Название продукта Всего жиров Холестерин Насыщенные жиры Клетчатка
Масло сливочное соленое 81.1 215 51,4 0,0
Сливочное масло, взбитое, с солью 81,1 219 50,5 0,0
Масло сливочное безводное 99,5 256 61,9 0,0
Сыр голубой 28,7 75 18,7 0,0
Сыр, кирпич 29,7 94 18. 8 0,0
Сыр, бри 27,7 100 17,4 0,0
Сыр, камамбер 24,3 72 15,3 0,0
Сыр, тмин 29,2 93 18,6 0,0
Сыр, чеддер 33,1 105 21,1 0,0
Сыр чеширский 30.6 103 19,5 0,0
Сыр колби 32,1 95 20,2 0,0
Сыр творожный, сливочный, большой или мелкий творог 4,3 17 1,7 0,0
Сыр творожный, сливочный, фруктовый 3,9 13 2,3 0,2
Сыр творожный, обезжиренный, несмазанный, сухой, большой или мелкий творог 0. 3 7 0,2 0,0

Примечание об использовании

  • Данные о питании рассчитаны на 100 г (3,5 унции) веса пищи, если не указано иное.
  • Щелкните заголовок столбца, чтобы отсортировать продукты по названию или содержанию питательных веществ. Щелкните еще раз, чтобы изменить порядок сортировки.
  • Щелкните число в нижнем колонтитуле таблицы, чтобы перейти на определенную страницу.

Выберите данные о питании для отображения

  • Установите или снимите отметку с питательных веществ в списке ниже, чтобы выбрать, какие данные о питании отображать.
  • Сокращения: г = грамм, мг = миллиграмм, мкг = микрограмм, ккал = килокалория, кДж = килоджоуль.

Желчный пузырь

Желчный пузырь — это орган грушевидной формы под печенью. Он накапливает желчь — жидкость, вырабатываемую печенью для переваривания жира.Когда ваш желудок и кишечник переваривают пищу, желчный пузырь выделяет желчь через трубку, называемую общим желчным протоком. Проток соединяет желчный пузырь и печень с тонкой кишкой.

Камни в желчном пузыре

Желчные камни — это твердые отложения пищеварительной жидкости, которые могут образовываться в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре бывают размером от песчинки до мяча для гольфа. У некоторых людей образуется только один камень в желчном пузыре, в то время как у других одновременно появляется много камней в желчном пузыре.

Самый распространенный тип желчных камней — это холестериновые желчные камни.
Обычно ваша желчь содержит достаточно химических веществ, чтобы растворить холестерин, выделяемый вашей печенью. Но если ваша печень выделяет больше холестерина, чем может растворить желчь, избыток холестерина может превратиться в кристаллы и, в конечном итоге, в камни.

Болезни желчного пузыря

Желчный пузырь, скорее всего, доставит вам неприятности, если что-то блокирует отток желчи по желчным протокам.Обычно это желчный камень. Приступы желчнокаменной болезни обычно случаются после еды. Признаки приступа желчнокаменной болезни могут включать тошноту, рвоту или боль в животе, спине или под правой рукой.

Многие проблемы с желчным пузырем проходят после удаления желчного пузыря. К счастью, желчный пузырь — это орган, без которого можно жить. Желчь попадает в тонкий кишечник и другими способами.

Диета для профилактики и лечения желчных камней

информация из исследования NIH Американской холистической медицинской ассоциации

Холестериновые камни в желчном пузыре являются одними из самых распространенных желудочно-кишечных заболеваний в западных обществах.Имеются данные о том, что факторы питания влияют на риск развития холестериновых камней в желчном пузыре.

Диетические факторы, которые могут повысить риск, включают холестерин, насыщенные жиры, трансжирные кислоты, рафинированный сахар и, возможно, бобовые. Ожирение также является фактором риска образования желчных камней. К диетическим факторам, которые могут предотвратить образование камней в желчном пузыре, относятся полиненасыщенные жиры,
мононенасыщенные жиры, клетчатка и кофеин. Использование вегетарианской диеты также связано со снижением риска.Кроме того, пищевые добавки, которые могут помочь предотвратить образование камней в желчном пузыре, включают витамин С, соевый лецитин и
утюг.

Чрезвычайно низкокалорийная диета и риск образования желчных камней

Согласно шведскому исследованию, у людей, соблюдающих крайне низкокалорийную диету (менее 800 ккал в день), вероятность развития желчных камней в 3 раза выше, чем у людей, соблюдающих умеренно низкокалорийную диету (1200 — 1500 ккал в день): быстрая потеря веса с очень низкой калорийность диеты влияет на содержание соли и холестерина в желчи и на опорожнение желчного пузыря, что может способствовать образованию желчных камней.

Профилактика образования желчных камней

Чтобы снизить риск образования камней в желчном пузыре:

  • Поддерживайте здоровый вес.
  • Если вам нужно похудеть, худейте медленно.
  • Придерживайтесь диеты с низким содержанием жиров, холестерина и высоким содержанием клетчатки.

Советы по диете после удаления желчного пузыря

После удаления желчного пузыря у некоторых людей наблюдается частый жидкий водянистый стул, который характеризует диарею.

Обычно желчный пузырь собирает и концентрирует желчь, выделяя ее, когда вы едите, чтобы помочь перевариванию жира. Когда желчный пузырь удаляется, желчь становится менее концентрированной и более непрерывно поступает в кишечник, где она может оказывать слабительное действие.

Следующие советы могут уменьшить проблему диареи:

  • Уменьшите количество жира: меньшее количество жира легче переваривается, а большее количество может оставаться непереваренным и вызывать газы, вздутие живота и диарею.
  • Увеличьте количество клетчатки: клетчатка помогает нормализовать стул. Но увеличивайте клетчатку медленно, чтобы избежать газов и спазмов.
  • Ешьте меньше и чаще, чтобы лучше смешалось с имеющейся желчью.

Камни в желчном пузыре — что есть

Перечень обезжиренных продуктов с высоким содержанием клетчатки, подходящих для диеты желчного пузыря:

Волокно (г) Жир (г) Продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира (100 г)
77.3 0,5 Семена подорожника, шелуха
50,0 3,5 Цельнотрубные с дополнительными волокнами
43,0 2,2 Почки отрубей из отрубей, Kellogg’s (бывшие почки отрубей)
39. 8 0,7 Порошок рожкового дерева или мука
28,6 2,1 Крупы из отрубей и солодовой муки (Включает: 100% отрубей)
23,6 1,5 Морковные чипсы, сушеные
23.3 2,5 Postum, сухой порошок
23,3 2,5 Зерновой напиток со свеклой, растворимый в порошке, сухой
22,9 0,9 Крекер, с высоким содержанием клетчатки, без добавления жира
18. 6 3,3 Папад (индийская закуска), приготовленная на гриле или жареная
18,0 0,2 Диетические или низкокалорийные мармеладки
17,8 3,7 Хлеб, мультизерновой, с пониженной калорийностью и / или высоким содержанием клетчатки, поджаренный
17. 6 2,2 Зерновые хлопья с отрубями (Включает: хлопья с отрубями Post Natural, ранее называвшиеся хлопьями с 40% отрубями)
17,6 2,2 Хлопья отрубей (ранее 40% хлопьев отрубей)
17,5 2,0 Готовые хлопья из пшеничных отрубей, Kellogg’s (ранее 40% хлопьев отрубей)
17. 5 1,2 Текстурированный растительный белок, сухой
17,5 3,8 Crunchy Corn Bran, Quaker
17,3 2,9 Dynatrim, заменитель муки, порошок
16.5 1,3 Хлебцы ржаные, с низким содержанием натрия
16,5 1,3 Хлебцы ржаные без добавления жира
16,2 3,3 Хлеб, мультизерновой, с пониженной калорийностью и / или с высоким содержанием клетчатки
14. 3 3,8 Хлеб, овсяные отруби, с пониженной калорийностью и / или с высоким содержанием клетчатки, поджаренный
14,1 1,4 Хлопья Fiber 7, Health Valley
13,4 1,4 Измельченные злаки из пшеницы и отрубей (включая: измельченные пшеничные отруби)
13. 2 2,5 Хлеб, пшеничный или пшеничный, с пониженной калорийностью и / или высоким содержанием клетчатки, поджаренный
13,2 3,2 Ржаной хлеб с пониженным содержанием калорий и / или высоким содержанием клетчатки, поджаренный

Волокно (г) Жир (г) Продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира (100 г)
13. 0 3,5 Полные хлопья с овсяными отрубями, Kellogg’s (бывшие овсяные отруби Common Sense, простые)
13,0 1,4 Хлопья овсяных отрубей, Долина здоровья
12,3 3,0 Помидоры красные сушеные
12.2 1,5 Пшеница цельная, колотая
12,2 1,9 Мука цельнозерновая
12,1 2,5 Изюмовые отруби, Пост
12,0 3,2 Хлеб, овсяные отруби, пониженная калорийность и / или высокое содержание клетчатки
12. 0 2,9 Хлеб, ржаной, с пониженным содержанием калорий и / или высоким содержанием клетчатки
12,0 2,3 Хлеб, пшеничный или колотый, с пониженной калорийностью и / или высоким содержанием клетчатки
11,9 2,5 Raisin Bran, Kellogg
11. 7 1,7 Измельченная пшеница, обычная (Включает: измельченную пшеницу, 100%)
11,4 2,8 Weetabix Цельнозерновой злак
11,1 0,9 Батончик молочный десерт, замороженный, изготовлен из обезжиренного молока и низкокалорийного подсластителя
10. 7 2,8 Хлеб с пониженной калорийностью и / или с высоким содержанием клетчатки, белый, поджаренный
10,5 3,3 Маффин, английский, пумперникель, поджаренный
10,4 0,7 Маракуйя, сырая
10.0 1,6 Бублик, цельнозерновой, 100%, поджаренный
10,0 1,6 Матовые мини-пшеницы
9,9 1,8 Банановые хлопья, обезвоженные
9,8 0. 9 Инжир сушеный, сырой
9,7 2,5 Хлеб с пониженной калорийностью и / или с высоким содержанием клетчатки, белый
9,7 2,0 Strawberry Squares Mini-Wheats, Kellogg’s (ранее Strawberry Squares)
9.6 1,9 Измельченная пшеничная крупа, подслащенная (включает: замороженные кусочки пшеницы)
9,6 3,0 Крендель твердый, мультизерновой

Волокно (г) Жир (г) Продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира (100 г)
9. 4 2,2 Солодовая воздушная пшеница
9,4 2,2 Пшеница воздушная, простая
9,4 3,0 Маффин английский, пумперникель
9,3 2.1 Пирог пшеничный воздушный
9,3 1,5 Бублик, цельнозерновой, 100%
9,2 0,5 Слива каменная, сушеная
9,2 0,5 Лук обезвоженный
9. 2 3,4 Хлеб с пониженной калорийностью и / или с высоким содержанием клетчатки, итальянский, поджаренный
9,1 3,0 Тушеный зеленый горошек по-пуэрторикански (Habichuelas del pais)
9,0 2,0 Изюмовые отруби, всего
9. 0 1,7 Crispy Wheats’n Raisins
8,8 2,9 Пшеница и солодовый ячмень, хлопья (включая хлопья из виноградных орехов)
8,7 1,4 Мини-пшеница с изюмом, Kellogg’s (ранее — Мини-пшеница с изюмом; квадраты с изюмом)
8. 7 1,9 Nutty Nuggets, Ralston Purina
8,7 1,9 Пшеница и солодовый ячмень, гранулы (включая: виноградные орехи)
8,7 0,3 Яблоко сушеное, сырое
8.7 0,3 Яблоко сушеное, сырое, с низким содержанием натрия
8,6 1,8 Яблочные квадраты с корицей Mini-Wheats, Kellogg’s (ранее — Apple Cinnamon Squares)
8,6 3,0 Нут, сухой, вареный, жир без добавления при варке
8. 5 1,3 Бублик, цельнозерновой, 100%, с изюмом, поджаренный
8,5 0,0 Чай, растворимый в порошке, несладкий, сухой
8,5 2,7 Маффин, английский, цельнозерновой, 100%, с изюмом, поджаренный
8.4 3,1 Хлеб с пониженным содержанием калорий и / или высоким содержанием клетчатки, белый, с фруктами и / или орехами, поджаренный
8,3 3,1 Хлеб с пониженным содержанием калорий и / или высоким содержанием клетчатки, итальянский
8,2 0,8 Персик, сушеный, сырой
8. 2 3,4 Каша ячменная, детское питание, сухое, растворимое
8,2 0,4 Зеленый или желтый колотый горох, сухой, вареный, жир без добавления при варке

Волокно (г) Жир (г) Продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жира (100 г)
8. 1 2,9 Хлеб, лаваш, цельнозерновой, 100%, поджаренный
7,9 0,4 Чечевица, сушеная вареная, жир без добавления при варке
7,9 1,2 Бублик, цельнозерновой, 100%, с изюмом
7.7 3,8 Измельченная цельнозерновая крупа, подслащенная
7,7 2,8 Хлеб с пониженным содержанием калорий и / или высоким содержанием клетчатки, белый, с фруктами и / или орехами
7,7 1,4 Бублик, мультизерновой, поджаренный
7. 6 2,4 Маффин, английский, цельнозерновой, 100%, с изюмом
7,6 3,0 Хлеб, белый, особой формулы, с добавлением клетчатки, поджаренный
7,5 3,0 Какао-порошок с обезжиренным сухим молоком и низкокалорийным подсластителем, сухая смесь, не восстановленная
7. 5 3,0 Смесь какао, сыворотки и низкокалорийных подсластителей, не восстановленная
7,5 0,6 Белый картофель, чипсы, обезжиренные
7,5 0,6 Груша сушеная, сырая
7.4 0,5 Красная фасоль, сухая, вареная, жир без добавления при варке
7,4 2,6 Хлеб, лаваш, цельнозерновой, 100%
7,4 0,9 Батончик мюсли, обезжиренный
7. 3 0,5 Абрикос сушеный, сырой
7,3 3,5 Хрустящие хлопья из коричневого риса
7,3 1,3 Бублик, мультизерновой
7,3 2.3 Маффин, английский, цельнозерновой, 100%, поджаренный
7,3 1,5 Печенье овсяное обезжиренное с изюмом
7. 2 1,2 Бублик, мультизерновой, с изюмом, поджаренный
7.1 3,4 Хлеб, черный, поджаренный
7,1 3,4 Хлеб пумперникель, поджаренный
7,1 0,4 Чернослив, сушеный, сырой
7,1 1. 3 Тортилья, цельнозерновая

Сайты партнеров

Добавьте в закладки веб-сайты наших партнеров, чтобы использовать их, когда какой-либо из наших калькуляторов питания недоступен или перегружен.

желчных камней | Детская больница Филадельфии

Наиболее частое заболевание желчного пузыря — желчные камни, также известное как желчекаменная болезнь. Желчный пузырь — это орган, расположенный в верхнем правом углу брюшной полости, который собирает и хранит желчь, вырабатываемую печенью.Желчь попадает в кишечник через общий желчный проток и используется для переваривания жиров. Камни в желчном пузыре представляют собой твердые образования, состоящие из солей желчных кислот, холестерина (жиров) и продукта распада эритроцитов (билирубина). Камни могут застрять в шейке желчного пузыря и блокировать отток желчи, что может вызвать воспаление или отек желчного пузыря. Это воспаление известно как холецистит.

Камни в желчном пузыре могут иметь размер от очень маленького до очень большого (примерно размером с мяч для гольфа).У пациентов может быть один камень или несколько мелких камней.

Факторы риска желчных камней включают:

  • Оральные контрацептивы
  • Ожирение или избыточный вес
  • Беременность
  • Аномальное производство красных кровяных телец
  • Семейная история
  • Женский
  • Диеты с высоким содержанием жиров и холестерина
  • Диабет
  • Недавнее быстрое похудание

Набухание желчного пузыря вызывает боль в правой верхней части живота, обычно после еды, особенно после употребления продуктов с высоким содержанием жира.У пациентов также могут быть тошнота, рвота и жар. Желчный пузырь может инфицироваться (холецистит) или желчный камень может блокировать всю желчную систему, вызывая желтуху (желтую кожу и глаза), темную мочу и светлый стул. Это может привести к холангиту (воспалению желчных протоков) и панкреатиту (воспалению поджелудочной железы).

Дискинезия желчевыводящих путей

Симптомы камней в желчном пузыре могут быть похожи на боль, вызванную другим заболеванием желчного пузыря, при котором камни в желчном пузыре отсутствуют, известном как дискинезия желчевыводящих путей.Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение моторики, которое влияет на способность желчного пузыря выделять желчь. Он характеризуется измененным тонусом сфинктера Одди (сфинктера, который открывается для выхода желчи). Измененный тонус вызывает нарушение координации сокращения желчных протоков и / или снижение скорости опорожнения желчного пузыря.

Желчные камни и связанные с ними заболевания желчного пузыря обычно диагностируются с помощью ультразвука, но также могут быть диагностированы с помощью:

  • Компьютерная томография (КТ)
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) — ERCP — это эндоскопическая процедура, которая позволяет врачу диагностировать, оценивать и иногда лечить проблемы в печени, желчном пузыре, желчных протоках и поджелудочной железе. Процедура сочетает в себе рентген и использование эндоскопа.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — MRCP — это неинвазивная методика визуализации, которая использует магнитно-резонансную томографию (МРТ) для визуализации протоков желчных и поджелудочной железы и определения наличия камней в желчном пузыре.
  • DISIDA (гепатобилиарное сканирование) — DISIDA-сканирование, также известное как гепатобилиарное сканирование, представляет собой исследование желчного пузыря и гепатобилиарной системы (протоков, соединяющих желчный пузырь с печенью и тонкой кишкой).Сканирование требует использования радиофармпрепарата через внутривенный катетер.

Хирургия желчного пузыря

Желчные камни обычно лечат путем удаления желчного пузыря с помощью хирургической процедуры, известной как холецистэктомия. В большинстве случаев операция на желчном пузыре проводится минимально инвазивным методом, известным как лапароскопическая холецистэктомия. Некоторым детям может потребоваться открытая холецистэктомия. Обе процедуры проводятся в операционной под общей анестезией.

Иногда операция невозможна, потому что пациент слишком болен или по другим причинам.В этих случаях интервенционный радиолог может выполнить холецистостомию — процедуру, при которой в желчный пузырь вводится дренажный катетер. Этот катетер предохраняет желчный пузырь от чрезмерного опухания, пока ваш ребенок не станет достаточно здоровым для операции.

Узнайте больше о том, чего ожидать во время операции на желчном пузыре »

После операции ваш ребенок пойдет в палату восстановления, пока он не проснется и не почувствует себя комфортно. Затем она отправится в больничную палату для выздоровления. Если процедура проводилась лапароскопически, на следующий день ваш ребенок отправится домой.Если вашему ребенку была сделана открытая операция на желчном пузыре, он будет выписан из больницы примерно через 2–4 дня. Хирург и медицинская бригада вашего ребенка обсудят его выздоровление и ожидаемую выписку с семьей.

Вернувшись домой, ваш ребенок может постепенно вернуться к своей обычной деятельности, которую он терпел. Дети без желчного пузыря могут нормально переваривать пищу, но на короткое время у них может быть жидкий и мягкий стул.

Торговля медвежьей желчью в Азии (PDF, 1.8 MB)

% PDF-1.6
%
2 0 obj
>
endobj
5 0 obj
>
транслировать
2011-05-10T14: 33: 32 + 01: 002011-05-10T14: 45: 31 + 01: 00PScript5.dll версия 5.2

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAAA4QklNAAEA + 0AAAA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY
    EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo
    MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA
    ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx
    QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV
    xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh
    MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0
    ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB
    AAIRAxEAPwDmGMbtboOB2VwBwJE2kzer9NtwXUU2EFrGmwNaWklrvcwHxhZsoT49tHtoc3h9gDi1
    oNvB6zTl4DC1ri8AMeT5QJ + OkqKQlGTb5fNjyQFbt + 3Gx8jpILq2uaQSNw15PKkidE5IDhtyMTrf
    S2UeiHmu1rzWZaSQAHDeTrpJCU4T6MEOdwDc10W6F1jG9OzDh73MMsLtZmN2vhI / FNyiQKuU5jHI
    Ebl2enCrKZc5zAZA3Bwnx48kYE02jAScavqPTOm3X4do9N7WlzPaSJPDWxwnShIjRq / ecWM8MtGO
    J1vEq6xaNzrWZJDh5DhzQB4xomSjMRHdGPmsRzHWwXYwbK8nMAc3UNIg6j6I / GUMZN6tuhJoZ2R0
    3pXVQchorZcfc4CWiNdzgFLRkNGtPLjwyqXVpZPXMOvOxstj3Oa0FhYAQANx3bgfEEQmCE + E2xz5
    zCZxINh3PtlOTdUA07C5paT31byPDQpkTK9W7cJDRH9YBiYNjM62v6BE7RBIJ47aKb5iwZpRwniI
    Vg5 + B1C62rFixteNc6dpA / miDE + ak5aMhI243xvmMWTHAROuv5Ob6Y / d / BXqea4vFXpj938EqRxe
    KvTH7v4JUri8VemP3fwSpXF4q9Mfu / glSuLxV6Y / d / BKlcXir0x + 7 + CVK4vFiaxuHt7Ht8EKTxab
    rs + i34BEKlu1M6 / EzMJmJ0yiwWtD7MlzgABt5iJJ + KokkSNvTRh7uOPCNt1 + gPbXh4hzCSLOe2jX
    n / vqiyDVv8gdJDxewx2Nf0gF3t0c0dz9IhB0N8dPF4WVhU4GRj + jY / qFthbWQBtLXu5k / dEKbW3D
    FSEgBqi6Kx2N1SxlzCXNZZuA7EB39yZk1DLyY9vMIns9l0PbYL2kbWiOeNC5v8FGA6 + Pq87bf0 / D
    6 / mP6hXZa0tHomsD6YEwZ455Uovh0cnMYjORu5Oy5vUqLrmFvrObY1vfa7UFGR4gwQhLHIE93sel
    va / qWxrS36Q5 / wCM / wDIqGId2BqbnfWc4lPWsO3Ka6zGG71AwAkDRsgE6qSF0XO + IcMckbcLrLhl
    2nNx6nV4m811B8Sdu3934p4OlNLJjIJlVB6HCsb + qhrCDtr1 + SgrV2MJuET5Nj67VtGA2PcfUbua
    O + vj8Anw + Zj + JV7duU3Owr7tnTGWVVM6flF5fDZeaXdm + HxUkbcnPwyAIGjy4uuj + cd / nFOstf24
    9letd / pHf5xSsq9uPZXrXf6R3 + cUrKvbj2V613 + kd / nFKyr249letd / pHf5xSsq9uPZXrXf6R3 + c
    UrKvbj2V613 + kd / nFKyr249letd / pHf5xSsq4I9nqmfRb8ArgcKW6sDq7rcN3SzjUND3uYcprA24
    1h370yRyJVGcfVb1fISlKFeDDDqFWK7T2l53HzDbQfyhNyxotj4fMGMonfieowXts6TuPBfZr8LH
    BM6uiD + reU6V1W3o2Vk432bHyCxxDXXMDnVPaTtex / MiVLICQcXFxQzcPZmygMy73sG5xqM9zDmO
    / wC / JTjcWbFIR5sg9Q7 / ANX7WutyWjUNaD977VE6mLcuDnZR6X9YjcKasplrQ41XtD2PaRtcDOo4
    7KUCw5HN8Uc + nVlkvPUc6jOexrh3uJbWzRrdsBrWjwDQlGHpITnlw5ccj3dLpDwOp1t7vLyR8nu /
    78onVgfWGr9b3ux8vHza4JY4shwDhIIcJa7QqTHs5 / xOwRIIOo5resUMe / HpxK6S1opxxtZ7jue6
    PElGEQCwZ + L7vaekmm2vfof0TR / 4E0 / 9UoyCC6WOcZQiR4Oj9cGB / T3PbzSW2fIHVGG634jEnHo4
    uN1Y5uE3EONRUasTLLr6mBj7QKHtaH7dNAU + tXIlInEL7vPdP6Xl9S3 / AGUN / Rbdxe4NEvMNEnxK
    LCmb0DqTsn7Jsa2z1LKtXabqmte4T8HiPFJS2N0PPysc5NYY2trntdvdBHpxv9vJjcOElNqz6odc
    qah31MaHaN97TJJAAET4pKYt + qvV3F0CqGWek4mwQHwDh5pKa2L0TqWYy2zHr3Cl5qeCYIeBOyPE
    wY + BSUlt + rXV6MmzEuqDLa2PsLS4ais7Ttjk + CSnL80lPXV / Rb8ArocCW6D6uXYjb3NuEkWOn5yq
    ZGpeu5GY9oNm70LsnJwKLjW6wzWzTaYEme8yn0JCmvklwZeIbkgO30m2x / S6hkO3WNcXP7TLjt7B
    Vurv4NcYt47DuqHWMo5GpdY8j / OUgDkwnWed727vUcjBqyqbWPNIewglkTPDQZ7eKlix85RkDtTa
    6Ay7Gsyse23cyB6RH8oueT + KgyR4ZU6Pw2Znjs9Q4P1gtY36x1mz + bayto + CMdmtzkhHmY3tTqZV
    2COnU2tPpurcAXD6QE + 4jzhSx01Y + bqeOiy6W59fVK8ll3qY17XOJI19rQ0TAUeaIBZPhmQzl4WQ
    1Pru7a3FHI9R7neZ9qbFl + KGox82xhW4FnS7QQN23cCfIafipIhjnIHGWvU91xx8rEyC703sqtDx
    qNzmbuBx7UcoBFtXkpGOTgB0H8dnU + tlgd0fIewyXhg / slwUMXX5 / wDmZV2ee6TZU / FIZ9NuLmB3
    / bL1I42WQOGNPPtc5o9pI4OhjUcJNZK3JyC4TfY0EiXbnGO08 + CSnfL / AKoi11tWVmF4dNbrNzdC
    1oduLASDLTxyCElNFtvSrKfTbk302CT6j3OIj1SNu1s6 + lHzSU3LLPquDYcXLy9x9Q1m0ubAI / Rh
    2ydQfpJKc3qduG25r + mX2uDmtdYXOdIeBHJDZjxSU0 / tOTx61nEfSPB7cpKRJKetZ9FvwCuhwDun
    y + hYOLjDNm2y1 + xwYwhs7yeTHaFSINvSYuYAgPT0dGnoHSq6GZlDrHOuaCwnZulwZpPP5yGvdeOY
    iDYgLblmOcfpbbcXV073B + mpOoMIcLZj8UnEVwhyK / q5g5NYyr3WM3SS1u0uBIc76UeSIFME + bE5
    cRiv0nonS8 / GdlWC1llRh2by10D2uaRu8QUvV3WnPAjWh5l18HCqb65qLidvsc6NRLuI7aIcLPj +
    JSh + iHIPR6uqWW3ZksdXo7YQ4EME6SNEeFZm573SLiFsHoPS8nOv6fYbh6Dv0bnuaQ + CGu0PhuS1
    7sf3iJ3j + JdXA6biV5LG1F + ytpLZ27dwaDHt / rIEWyYueOL5Yho53Tv2hnfZMn2tZPpvaQfpR9Jp
    B1SEV2X4jLJGjENQ9E6XRnUYLnXmu8Q + zcA1rtzmNEeBLUde7COYj + 7 + JdMdFwMN7aKS + CQXgbdA
    dmrtv9ZIgnddj5sYz6YhfruK59jMUiaLSGmDDhB07RCHCzy + KSkCOEOXkdFxemB9tL3OfZjZQcDA
    EOx3uHAHgi0smQTG1PEjhFjUkp029JwXGr / KmOBY7a7cHAs0cdzu0e2Pmkpc9HwhYxn7VxiH7iXN
    DyG7W7vdIHPASUjd03Ebc2r9o0EOaHeoA7aCSQWnTnSUlMM / Ax8NrHU5tOWXkhzad0tjudwHKSmk
    kpSSnrWfRb8ArocCW6LrON1TA6ay7MybHNy27amEiPTadzYHOnYqmd3dh8oSfV1113TCbHkil + 1s
    ngQXfwQXPY + k49FZpMVnzJgkJKeK6di9Xf07I6o3KsrxKLXPDQRG8GPzvyJKan1btut6nZSHnZYH
    OcJ0O2SElPcdAqdtyGDUgN + APCSnnHYPU8 / 6w5mPgXPpayseqGmJYZOs8fFJTiV5WSeu1uFz3OLh
    WXEwSPo / m94CSnuei1FvUXM59r9B / r / JSU5X1opzrOu4WNgvdVfY5xY5niB28UlPPfWEZmDltwrs
    h9luOSSXEEhzocdWnxSU9PgCxzsS17pfYK3EzJJOpSU2Pr42yvpxcyWkuDQRpEu8UlOPdg9RwnNP
    Ur33PvwctzWvIgNbQ4N05SU8cOElKSUpJTeo6zn4zam1OYBQ1zGSxp0cZcDI1mElI83qOT1A1nJL
    T6QIbsYGfSO4ztA7pKaqSlJKUkp61n0W / AK6HAluvi9L6Tb06zLfnfasstdRThOa4PrcXS54LnEb
    A0aR3Kpnd3YfKEfSMb0sB4MFz7C4fAsshBc9zjku6HWK9B7wAO / vckp4LoXTulZ1ttfU + ofYa2PF
    tlDmuLbQwncGEO27z2kJKWxsRtPVr7w0MYK7NrPDcx7wPuSU9h9WfZdksbAd6fPl6j2iP81JTy / U
    cXHyfrRdTl5ZwBYAz1yHOZDmaCza4HbI1SUiz + mYNPVsavpzxbi0lrRcNBb6e1rrB / WcUlPSfV4g
    dWDgBLhZt8PzyfypKc368ta7qeI657q2Dd + lZJcwgtdLQC3VJTn9a6N02jEqr6bls6hbY71L8lgL
    QDYWhlZDiTMCXeZSU6OA1jh5w02sbUD56Nif85JTq / X4Of0sh4ubvYXAeEx / FJTzeNgYNWG3Oo6g
    Mq + zDyqnYzmubZU1tFn0tzne3T2wkp5McJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp66v6LfgFdDgS3YfVrAOVcX
    7g2h3anyKpnd3YfKG3YyzExrqxW5zse2PUbEe6NDrOjXILnpOl2st6HjCgu2umC + A6N5cZj4pKeC
    x6hmdbzAyGN9V8Dw90JKeiysB2LmhhBubkVEfo4kBrSHO1I4DklNr6qZO / IzQ8Pbc2uHNcIAAssL
    Y7zqkp5 / 6zj1PrHRRpPpM3nxJLklOm / pzsXGw8ofpQHBuwRJLzAakpsdCtFfXhRY2xjmNf6YcBBB
    Y3cXanueySmn9f3 / AKLGke597tpPZoAh5pKWwukvf0u21rwC3a + P6oDp / BJSnXCvIxDZXbVXfsJI
    AOu6n0414MJKdv642T0nLe4SBVp / Wc4R9ySnjukUkYpvn6WLmD / wFySnnhwkpcaGeUlO3jW9MzWW
    H7FiUa6 + pe9msEjb4BJSnDAra2t2Nh4NAa4PrvfOr4gmN3f7gkpPZjYJdsx6umyHeoX / AGlzhDZk
    Q / t5JKcvOvwNj8enErZawhoyKrHOa6DqYdpqkpoJKUkp61n0W / AK6HAlui6JgdXdmvr6Qw5JDi8s
    bq5o7mAqZNku5AjhDdfh9a6Xk2dT6w12LS8uqcHgtaXkTtk94QpPGLp6DpdT2dHqsqcbqDqywaja
    Ce6PCaulccbq9XiR0 / JHVHOwvdffY + Kp + luJgDzTQQU2Kt2Oo9H + tTtlmXRZjMxmeo95a72sB9zj
    xojSJSEd3U + rzvt12Vl4j / WAa1thYQRuE7f70REnZUpxjuXnvrPiOt6r9pa707GNY1s + LeZTSQFw
    Nt13Rvrbk9PqqbiWCqxwLHta5wM / R2o0jiFW2eiTf1KjCdfvy8Vjq7GA + / T6Y2 + IhEAko448PFei
    L66Yj8oUsulhqc93nqBH5EJDh4SJAtbpXT / rNb06x + DjuvoLdhtYC4aDWY8AkNVWF6KMjpxr6V1W
    30ciy1ltddnsIkjZAPYpUqMhLZ3PrRi3npduLaHDe1rdztNQQ4oyiY7oGSMti8KbMnpVLjSW2VP9
    Wgb9SBcwsdx5HRNBtc5SKlJKbWL1LLw27MdzQNfpMa7mD + cD4JKZu6znusbaXs3MsNrYrYAHObsJ
    gNA1ASUlh2h6mG7QaedXejWSfI + xJTTysu / MsFuQQXNaGDa0NECezQB3SUhSUpJT1rPot + AV0OBL
    dF0fq3Wuk5dmdj4z2tDXBzqQ5ry3kGTvh5KqM8Iy1Hg7Evh + aWEGMiK1TZP1t6l9Zqf2P1Jj7sX1
    xe57zNjHBpYIc1rRGvCZnyx4fSG78I5LLlzCMql9C2Gu6xV030cEOfTi7WVVyYLTJc6NO / moceYg
    cUnZ53kMvL4uHHwwJO8dZS8NXFw8 / rFmXXl04wNlb5a9rXTLOQDuKn96IINB5yHw2ZiYxJ7dHZy /
    8YXXrn5GA5ltjcmp + NZTkO3QH6OI2saQU + WbGRYDHy3K5 + MAy4vClumU5WI2zF6RvrZcDa8Ex72t
    9rVTxznI6vXZPhcsEDIRgDXzbmPlbjZWX1i7Jdj3Yoc9kFwLXEt3aCYcrAzwmLoPMT5HKcxlKUuI
    63p9rtn6 / fWLpNWLjubdW6jaQxzv0Tg06DaWTt + alGfHIbNY8jnxZK49O1NfDsyLMx3WqKzRn5b3
    m0NJAHqulzm9 + Dwqc8sjOhs9VyXwmRwRyGEb8b + 2mt1rK63TlfZLqfVD3ObWXBzi8Dvo7wU8c0di
    Bo4nxDk8uXNcpE6kRqvsbWB9auvdB6Y6lld2PXY7cx1J2NEjWd7X6p8M + OuEhpZ + QzwmJCe7C3ql
    / wBZ8tnV + o0luTjNqZS9k + 8VSRunvPdV8 + Yg + l3fhHwuWfEeKINddRbPreb16ihmVc02ssYHPc + S
    GuJgt5anwyiNA9WL4vymU + i6gALjCqHi8 / nPzXYzTkUClhfMgOEu2z + cT2KdxxkdA5w5aWKIJJrx
    aCSVSElKlJSklKkJKVKSlJKV3SU9az6LfgFdDgS3bT / rL081nGZuYXNDHbfaHbf3o8Y5WDmjzMpm
    9nueVjykcURE + ogN / ouP0vqFouD5IefUqB0cIHziSozlMNCNS2oyzYhcJmg9Ll4 + DidKFjKg1lXu
    GkkxOhnlN + 8ThqGGcZc3LhyE6vGt + snR8P2YrSwMcXA1gNILp0kRpPZSH73ONbIjj5HFKwbK + C / p
    nUrthsNdm32OB9x18 ++ qaZyx6yDNCMh / NyN + D2mH0 / p9WNcKqgJb7nESZjkTwh7st2PLzGbNpOTy
    Gd1vo + HmXAMAuI2PLWifZw + YmfNPhl5rILFLDyfJYajI6tcdV6Z1TIabnkMsc0Bz3SW / m + PACbw5
    YD1C2aPATxY5eVPW9E6Z0 + v03BnrWQ6Hv1lp48kPfMtRorJzHMAcEplxvrB1DpPTs5vrsb6lZc6u
    Wgn3aFuo4TsefmJmogaMP3PlhHjyHWX8tHJt6 / 0 / MAql2xgcNriYG7X2j7hCRhnu5asgjy5AEDVP
    Q9F6b0qxotB9djtjq9ZDXd4g / lTTmOwFUynmOZxD5jRS / WuzpmHX + t1tFdgaCNogEahwEcpDPmvh
    jq1o8tizh4Mp2eau + sfS8lvotaYcWuDfosO3vHie5UkhzJNy2TCHJiPDA6uj0XB6NnvbeIeJcLKh
    ER28x5JhzSjoRqy1kxi4nQeTvdSxOlYfTGXfZqmsqEj2N1ERBkIfeMkNt2E4RzUuGZ0608f + 3ug0
    NFVFQAYXBrmsaD7u0gCQPBSH73IDokY + RhI0bO3gm6bX0nqVuwEV2NDdoEGdfP8AFNOSWPWQZY4y
    B + rL19fSukV4V4rxq2tOpcWgkHTUF0pvvzGtsWSU8xqR + x47K6z0HHvuaKGB7zL9rG + 0t7gxonxn
    zeSNihajyvI4ZCJO38tWFGX0fqWSBZFbbXEh5gHUTrwO0Ih4Y / NqyRhC7xnfanoD0TpP2VrfTHq +
    k79NAmZbr + 7wh95lXF07K9zPxcF / gLeXr + i34BdEHz + W7y17rnXPeJIa52oGg1VEgAvQ45z4QfB0
    Pq1daOrVBpLRDi7Z30 / vUWfGDFt8nnl7nh2fSfrDXl2fUi67h4 + pWxlm5v0va8T + CrY8QJ1Gi / Pz
    EoT9JovkbrL7vbq7yA / uCuiMYtMznNnRdcL2Fph + 4AOA15QlAEL8eeYkK3fZfq423JwsisFziRtG
    7zaQqIxa03ubzCNEPjmVbm + vZVkFxsa4tduHukaeEq7CEANGjkz5ZnU2UO6yv2OERwHDUJ9ArBkl
    EU + n / UGy6ynGa5znE1uJB48lRy4gJOkcxOAE / M8n9fDm4v1nzKbC4MLg + sOAIh7Wn2z5qxixRA21
    aM + ZySA106PObrWe5wMP / eGhUtAsYnOL2h2DuuJcNzg31mANHEd1W5jGLt0OUzE4iJfR0v8AGs3M
    x7cC5m5tNjHsdpLSWuBE / elgxR6hqz5nJRAOnV8 + Lr3h2dTHeNP7lZqOzDxzu3Y + ql1o6oA0lo2O
    J2ePZRcxjBi2 + Sznjo7Poh2xZmH6ljJx9wdUanuc3mCdrp + 9QYsUSdRorNzE4TPCaL5OX33aaujX
    2j + 4K4Ixi1DOck2DdaM2gsMONjRI0PIQnAGJDJhzzExW76 / 06q / L6Fm117nPcywNJ5nZpHzVGOKz
    q3Oaz8MgY6Pjlt + Va5zbS4vJ90j3T56Sr0YQjs0Z5sszruw9SxntcILfEahGgVoyyi9ub8j / AJvg
    + o / f9mJn + VtaVT9ocfg63vh37 / SrfxajPot + AW2Hhju9T9XsDA6te / Ey2DEqFQc14H0zoI2uCyZc
    oDImy9Pj5s8AFdE3XOj9M + rfS7er9DrZnX13NqNTWAENcJJdsAdonR5ejqSVHmtKAdToPVsLN + ru
    PbmvNGRkMcXYrBO2HODfpa6gSlLlwQdVvvm7pwAMO7qteO3HbVVZYGWXNbt2gnU6gJn3MfvFkHOS
    7O3f9Tvq7S + 26i1luRVU + 5rDW0Oc5g3DXaOU4ctX6RR96r9ENL6kfWEZtea7q1Q6Z6DmNY0B0vLg
    7cIf4aJxwgndjOYno1 + vPwm5Jdj4wvedQ8th8eZAUf3MfvFkHOSHR06 / qn9XMzFx8rKva224MkPY
    1waXRLA7b2RHK1tIqPNX + iHMwuqu6X9cD0CzGFOBQXsGbBEsazcHfu6nRP8AYFVa2XMGXRt / WbLw
    rbA6ukZZdGw2N1 + UBMPKAm7KYcyYjZJh / VzoXUek1Zmdc2l7xLqntDmsM8cHsgOUraRXHm73iHLy
    bG / V / wCteP8AV / FxGu6fbZSTmBpENeA57vYNvtUgwADdbLmSej0h2gzel24sVO + 2NbIIe2Wn4QCm
    S5US6rYcwY7By / q / 0npnWashucPsYrLdtbWghzTMnaQh9zH7xZDzhO4af1lw8P6pYeN1HodFef8A
    aX2V2lrIDAzg / oxP3p8cFHU2tPNGqAelZn9Of0WljrSbn0MssxwJDHOaC5rp10OiEuWBFWt983dP
    O9MoweodWGJZS3Fos3TcwRqB4OHcpv3MfvFkHOS7N7qv1Z6L0vBzeqdN2ZeXhsFjKPTAc4kxBhod
    9ycOW / rFh4rtEJfqd1vGzejvyuo / qNz7n1tx2AkuaA33Df5yE44AerGcxPRyeqWYv22KMVryXQ6w
    NgxMSTCj + 5j94so5yQ6O876l / Vi + 6vfktdbb9DcxhJ0nQlqI5Wh8xR961vhDzn7ZwPtw6Z9lvkON
    Ab6LuCdu46REjTyUnsiqW / eZXdPPsMNafABaQeZO7sYn1FswmPzRmPptNYuqexpk + oPo + x37zo8V
    TO7uw + UIel / VnrVfWG3ZeYX2h / ​​6BkvcXO8PdpqEFz1b / AKmuyOm3OzN7LcpzPoxLCwkNABOjUlPJ
    9P8A8XV77PXyrX1A3PqAIBLdphjpa6deUlI8 / wCrXV7ssPf1F78IEkPdvBLQY + hP8UlPZdO + q2Vk
    ubfnbnsorhnb1GuZt3dpMcFJTyeZ / i7yLep2trseKK6W2se8NO6TBEbhwNUlL9V + qfU6Km4nS8 + w
    0sALq372Bm + XAd50SU7f1Z + rWYaMegvOTjtsLn2EHR7YLmy4 + ISU5HV / 8Xt2T1djMZ9jaLGWWhzt
    phzTpXq4JKYZ31R6hiYTMbpWe8bm + o + oh7GiSGzMnkykp0Pq39WOoHEdiC52Q214bkPEyxxEaOdr
    weUlMvrh9R32srOHvFjPRoeBG0D6O / 6XgkppV / UbI6XRb9lzrKcrcKm7WkB4dqJLHEcCdElI / q79
    W + sU5j7Lsk35LmODafc + WfnTu0SU9F1T6kG7pIqebBkPc + 8OBBJcWasduPlokp5rpH + L + 2qurNys
    l + O91ZuDg2TW5upEtd2HikpC36s9Zd1Jl2bnuNQc0sJLySTG2QeElPZV / VO / IoysnqQe11lbqYbo
    WgkO3tGms8pKeRb / AIu7352U / Iseymi5rBIDi5jhJcNrp8tAkpbq31V6x6raMbqL34tR9Mlxe2No
    G4ASZSU656F1D9lNq9U / Zfszm / adp / m9zT8efNJTzDNWtHkFdDgHdk / 67dTrsZi2XM9P6DtpBAA0
    b7lTO7uw + UPT / U / 664tmYMDMYA8v3VWy1xMAadz2lBc931nqtWF0K7qheBW1s7zwNx2gn5lJT5Hn
    / X7rG59rb6iJhgY8PJHnHCSm30f69V42Ww5rW21Wgh79zSGlxHuh4EQkp9Z6fnVZ2MX4xkNYIAER
    I0SU + V9f + vma / NtGFkVfZmOcRLxuHPt2cpKc3D + vOWSzKyouc1w3M3ASAZ4PiAkp9U + q / X8LrGJW
    / EIZ6pcSwAaEcj26aJKeH + tf13y6ep3YmDfUGUvLLA54a5rmHa4bTzqElOBR9d820OsyHix1Z2tb
    O2W9jBiUlPp31S + s + B1rGD6AKbHvDX1iNHeEtSU53 + MH60XdFurw8W1jMhzN4bY7YC12kyfAtKSn
    gR9d + o2X + hfc1zIk7XQN2mgfp4JKe0 + pX1zw8532W9gqyKg4h4tJcCedNdJhJT0n1v603o3RRm + o
    KzaQyt7tBuI3DXzAKSnynJ + vnVxYC + 6s73Q4McHjb5kJKdr6t / XfHrzhiZzA9lxYG2lzXwZPEydZ
    SU + m2dRq / Zl / UGu3V0tc9xHgwbnfgkp8h6p9fepuusfRkVGps + mWvDnHXT28pKW6b9erKb6crLaM
    gOM2tLmxqC3VrvjPCSn0V31k6Z + y2Zu8fZxjvfEDgljvgkp8uYYa0 + QV0OBLdX / jb9euY / ILqml4
    9StkuMh3o126Kmd3dh8obn1R + o / 1hxOuU5WTSKWUhxkuBkkFugbPigufVOp9Fs6t9Vcnou8V2ZFL
    mNeRoHTubI8JCSnyF3 + Kz6yU3GvJNNbQfpgucD8Pakpqt / xefWQZbaRSx1e4D1Q8bYnwOv4JKfbe
    gYd + HS9l / JDQIHgElPlHXf8AFX9YK + qZFuO6mzFutfZXZJBDXOLgHN2nUSkpysv / ABc / WKhwGPWz
    JBGpYdsh5PhJVvpv1A6D1Do2BiU5kAs3uIbrBeXHn5pKeT + uX + LLruV1 / L6ngGqzGzLTcJJDmF + p
    BG090lOBmf4uPrDjtaaWsyCR7mtO0j / PhJT33 + Lv6t9T6Ph2NzWtYTebHNB3RwOfkkpl / jO + o / U /
    rNfi9R6Way / HrdVZW8lpIncC0wfEpKeCs / xa9froL5qdaP8ABAkT / aIASU7f1C + pnXsDqF2Xl1Ck
    elsAkOOpB / NnwSU979dPq3k / WX6sHpWK9rMhhrtrL5DS5mm0xMSCUlPlTf8AFf8AWJrnNyDVUWzA
    lzp + 5qSrpXRfqF9Y6us4z7qGsrqta82bwQdpnQDVJT7Nh5D39Jvwcgwb22VuIHAe3b / FJT45kf4q
    frJjXmux1JrB9toLiCPGNqSmlkf4vPrHVf6dNTLmHixrgB8w6Ckp9EP1a6n / AM329M9vqfYnVeX0
    WN5hJVh5RglrR5BXQ4B3e4flvy / q7XkyZFRY8Mdtj0yByeNAs4y4gXr + W5b7vz2OHTQi / ENv6qV5
    F + MHPOsv2wSRtJkayfFOg0 / ieP2 + dzDuR + QTfb7rM3OwPUg4pYW7XOBh40p1TeP1EMmfk / b5XHl1
    9d3 + xyOhuyrupXsL3Gsae55edzXHzjulFtfHcYEsE6r0nb6O51K84PUsPDcWgZReDMzoPbHzTpz4
    SGpynJ + / y + XJrcK / tcHMuzB1uiuux4MtLpsMbRLTDQeU3q2smL3Pgs / CQ16 / MC9B1W67p3SHZodJ
    riN5JBJdEcp05cMLanw / lxzXNRxm6PZxfrHY / wBCu2pxIsILCH7RL26TqJCaTxUQ6PwPERzGSEhs
    OvgXc6RVkPwBY9zt2wE6kRoU + Ozz2CJhjjHt / Fyn9Qu6h0azIFhLgba3em8t0b9EjcTEhRifFF3J
    8n905 + EOnpOrL6qMvyqi6wkje4sEl3tIJEkkp8Gp8Xx + 3z + Xx4fybTsyz9pZnTQ4N9CtljNpIdJ +
    kDr8EDP18KcnJ8PJQza + okH9jk9Kty7erZFfqWBgLg6bC4zJd2doEA2vjWMe1y0 / Pb + 71dzq2Q7p
    + ThVPLduVaa3bpmI5HzRyT4aavI8n95x5TrcI2HA6o / Jr6tQypzmuJH55AhrjPtBGuqB3bMMYy / B
    8w / 3 + j0Wc / IwekW5rXkmlpcNxcQSDpOqcTUbaPJYRzHMwgdpHo4vXsl9vT6spr3FtoreC15AlwI1
    14kpnFxAF1fg + h3 + enjI2sa + brfV + i + zArfYSXitsmTyNNCpIPPiPt3HtKX5lpN6hdnYGQ5th4U2
    W0n03Ob7QDtOpUYnxAuvn5QcpzGLtIRlr36ofqmcnK373ucw2TWC4uMFvcknwTo7rPjmP2 + fl4wj
    + 1v5GSW9Wv6WS0RQLW87t3cfckZ + vhY / uf8AQhn1 + avCnnDdeevtZvsgWOker3Ja7ifowOE13CB /
    o0SofJ2 + n2vM1 / Rb8AtIPnkt3W6h2NltWV0qt7XutrL66naS9omPmFlCMvcPYvonNZME4YMsD64c
    N + VPefUdzT0LHyLGtr2i0O2mWw1zpMj4KWB0cHnMw5rmpTA + Z4Wz6y4x + slvUG2BjMi0tInT03QB
    J + EKCXHfFT0 + fFy33EcsZDiA0893pPqgx37U6rTaxjdhZY1zDJIcXRI7TypojUvP / Eua9 + OKFawD
    n / 4xOtY465XjteGOwWiSOd7of28BCZmEpGna + Cezy3LGWQ / P + WyunZn2 / r3Scxja7KsppaXz7t4D
    9wA7xCML0saubzOWHL8tk5caiUtCD00dv / GB1KjC6FTguIDsmzv2ZW6T + JCdkJqgu / 4v44RzHLI0
    Ij83j2dT + 3dBc2ksudgvbIeY21mYOv3KKAkAbDe5jmMPL82c8DYlHWu76PkZtPSeg5GfYA0NoY4N
    7bnja0feVOSRF5 / keXGfPGPcvm3Quq1Osv6ayxrzkscWMdwXgEj7 + FXhGQl4F6f4tPBm4Jwl64Ef
    Y9z9Qff0iuyxjWObbaw7TuHtJ7hT4zYeb + IcwOa5qWQDcB4vqX1mxj9Z7uossDWG3YPA1gbNT5gK
    CfGTxAPTDFy0eRHLTkLr8d3oPqsC7rvUq3sYGmtttb2mSWkmCR5ypo7vPfEOa93DixEaw / g1 / wDG
    X1jHb1DHwNwacVnqPPfc + COPBrUzMDI06 / wD2uWwyyTNcX5Bq4uceodR6NnNFdzLrPSsfIBDwSCB
    4 + KULoXu0uYy4 + VxZsUdYz + Uh6X689Ro6b9XDjvIDsp / ptns1p3vP4J + QmqDH8Bww + 8DJI0IC3iM
    bqQzeh5GJSWWvxCHhrzEMk7ueIKigJC7Hi6nN58OHnBzEDehEgPB9Gwsynp31f8A2na0NazEZa5o
    4nbIA + anug85hw / eM9fvSfOeh9Yq + 324hsb + ubmlp4L / AHR + MhV4xkJPUfFzy + bEOGQ44EEfkXsv
    8X4c7AsNtba31ZT2EMMjhvMeEqfHs878U5kc1zPGO1PK / WL6yY // ADptzqrAwUPFTfNrJYZ + MFQZ
    BKRsPR8rj5fFyIwZJD1DX6sjY7 / nEL9tX2c1nI9Xdr6YAO + PwUn08XM + 9H7r9261V3pu88z6LfgF
    ph5WW7iUPur6vQ5h3vFzQ2DqSXR28ZVInUvSYskoGJ6gB9A6rmZXRfqlT06i412XiyuwtO07HWPc
    4N + OgPkoseTiAIZuWxiUpT / d / N85yt0AAQwxtJ8ANqkWZjKtdi + i / VTIv6b0TJ6vY / 8ASW4 + Oa93
    cs9Rrdx8OFH7lyI7JjE8zmjEvCdSvyMq + 3Jte + 621znW2PMkl3eVIyZTKjWw0ej / AMXVdtuTVeXx
    ViXPf4wX0v48Eyc + GQDWlkJx8Jaf1u6nk9V6pZZZYbBWPSx2TLWsB7efcpwOjcniliAhHer / ACcz
    6v1XZXUbcWs7TfVYHDkQBu1CbknwRtqxymJl4vY / 4weq2vNXSm3O + z17X2safpOAG3cPAdkYm2bl
    8ft4ePuaeBY + 6vNpfqx7HtIgwZme3xTgWOUpwyAnQh9IzMzK6D9VPslNxrvvsvaS07SGveS7b / Kj
    RRY8nELX8tjGTJKf7ur5vl7tug9hiHHy0P5VKtzSkRrsX0L6l2W4XSrurXP5xK2Mnv6dj4k + Cj9z
    1EIo8xkhE76B4rq2Xk52ZfmXvddda8vte4zyIEeXgn2zZrFiOw / J2P8AF7VdfnVndFWNk13HuAS2
    xvyTZz4SGsch9vhK / wBdOqZHU + plrrHWV0NNWOwGWifpH + se6cDo2jhOKEYDci3D6Gy + / q32es7X
    ZDLKyPIscTP3ITlwxJa4ymMie + 72v146ndV0 / F6NXcRT6VJvawxu2MaGgj93n5pRlbLy + PhxHJ40
    + fXPtZcx5lha7c09 + dw4Tgx5DMTF6H + RfTG5uX0D6sXuquNWTkX2ua4HaW + o2uSP5UTCihk4vtXY
    cYz5jI9Bb5tll + 0kSWn848zJJ / KpVZpSIvoXVdXk / wDNxmbvOz0n48 / yPVZ38OyZ7nr4Vvvy4avp
    X0bTDDWnyC0Q8wd3Qq + otnTHN6vfezJcNt9VLAWtEw4F5d4T2VHIDrT0PLzA4SXocboWD13plmh2
    LfVcbbLKbq / pVFsBsA / mmNR3TccBGICpZJA6PPu / xX5DXmy / PrfUCZFdbmvd / ne0J9I47Ozs9Fw6
    bHPw86gHFGOaBVJgjds5nUgN + SjhCiSerJlyX8rm9R / xXPflP + wdRaMfmsXscbGt / dJZoVJTGchI
    1CXpnRz0W6rp1UuqF1dll3DnSTJ9v0R7VGYEzBPRl9wCFdWz17 / F9idVu + 29IyBh + u4m2i1rnVhx
    P0qy3UfBSUxDJKqIc7F + qNv1bf6wsbl5FrTWXgENaCC6GtPuPCjywMhTJimADbs5 / wBUsH6wdLos
    Za7F6hRSxvrEF7XgiS20d47FSUFhyyEi4I / xeW9Ld9vyslmSaf0ldNbS0Et93uL0JA1onHMcQJ0e
    hwuj4XW8HIw + rNcx1txdVZXIdUWt0cyfPnxTcUOGNKyZDejz9v8AiuyRY59vUa3VNJ3bK3B7h8 / a
    n0tMzI6h3OiYdddowcmkHFppsp9MyQ4D2Dce51UcIVIksmXIKHD4NHqn + LD1cpzumZ7WYzvdWzIY
    5z2A / m7m8jXRSUxnJIjULYXQXdCcMCkm1tj632X8OdDtpgA + 0KOUCZA9mWOQCHi6h2i + oeh2m09Q
    6VeMN9zj61T2l1TjP02bdWk91JTEMkgKIcrE + ptv1cublOtbmZDj6cgFrGB8jQh4E6JmWJlGmTFM
    C7dm / wCq2D9Yej47X2PxuoU1S3IguB3F0stb3GuncJwApYcshKw4Lf8AFrdiH7Vk5TMlrPcymppb
    uI19zn9tEiNFRkOLUPQ9N6XidYxcnF6vWdmS5npmskOr2tneznWT803FDhC7LkJlo4GR / ivyPWe8
    9SrdS06n03Cwt54 + jKfSw5DLcJHdKPos6H6I + zw / Hmfd9Jh4buJ3KHglx8TP7kKq + jkt + gPgFph5
    g7vbY94yegtbuPq0tLTGp7ERKpnd3YfKHV + qmDvoDzMWOe4F3OvI + E8ILkNt7WdZzsF5jRuyTpIg
    n8qSmp0TFdd1K6z3nYC07tBBJIMDukp1frFYOm5uAXSGve7dB7DT / vySnFzKDd1WmlhcQXNc3boC
    QSdSNY8UlPQ9Wo + zdAuyG6FjTEGIl0BJTg9Tubk9PpyGF3uDQ8N1MgEHlJT0HRen7enNaZltTeTr
    wdTKSnBpyhl9MvbJ9St1h8TtdxEpKbv1UwzYw2ndFlhMu8Y1AHgkpWZc2jr2RgvJAdU0DXTcRuSU
    0el4zrusWn3H0w / nRsOPOnOvCSnX + sjv2aMG3WHWiYPYCSkpxeqVevnU11lxbY4Fu3id24a8pKei
    zcf7P0PIyOPTY46GIhJTz + XeMjpVN7C4ua1rHxBMtmZlJTufVvp8YVbTP0AQXGXEE6Skpy6Mltr8
    7Fc47q7nFus6D2mElJvqriuumx062bZdpqBrpwkpln3Nx + v24VhIa + gAa6bjqElOIQ79stEv0c7s
    Iglp / Kkp5Jn0W / AK6HAlu2Ol / WWtuWem5I9JmS01C1p + i5whp / zgqZ3d2Hyh9B + qPU8bp / 1YZnZ9
    xayg3ve + 0idrXuaPvPCC588y / rm89Qf1P0ifUs3kE6kh4JKez + pWXTf1XqN9Vr7Me2mmyvcfaDaX
    Q0fBJTi / Xr644 + T1h9WFF9WH + jFgPtLmjc / aR56JKY9B60zq / UOj5Fb312NyBj31A + 2AHODj5FqS
    noP8Yh2pxcDAp6XQRbdfNz2A / RraTt3f1ikp4vD + sTMzEy + m2F1FtTDbS5h2d6f0m6 + ISU + idS + s
    WL0P6qtybLJvtx6qamT732Pb7o + AMlJT5z0761V1ZzcfIZ6dOTNbng / R3S0O + RASU + gfUjNoxOh3
    ZGdeW105F5dbcRoyrQkpKeC6t9dDkdTu6nXUSHPlu4wdsnb / ANSElPU / U7Ppy + uX5ldr3Y9 + GLg1
    30Wuc9rdo7yCkppfX / 620W9T / Z + JFzcIbHPB9vqEFzgCO42gJKaHSOuM6xb019b31X0ZldNlbTo5
    r3S1x8tISU9Z9fPrRidM6Wzp9LhZfluLvTadRWydXeRcElPDdO + sbMpmT0q3dQ5zC + mxh2Lme7b8
    2pKfRMTruL0T6oU9Sy7PfXh2kBx9z7Ht9jfMlJT5vR9b243UG3X1H07HxYZ1gmHH / pJKfQ / qVk4 +
    N0zItyMiaq8q1wutIA9NjWuLp8NUlPBdb + un2rql3UqayWF / sJMEtBLW / wDUhJTYPW8T7a3rXrWf
    ZzjOyfS7bxtr9Lxnckpy2fRb8ArocCW7gUt9XqtVTJc51waNNR7vBUzu7sPlD3f1jyKsf6t1YlDX
    + hXc9ljg0gCxznWND93H05CC54DKe0uJJjxaBA00SU + gfVtwwOgWmpljsvIxGu2tad2ysvcdumsN
    ekp4XLurslzTDSSWwPHTWElPR / 4v20VWHPyAQyjIZsMEjdtc2ZH9YJKaX1oyX29Wym3tfXa12y1r
    2 + 4eEDwgaJKaP1cobldYZU + XNLHmwgE + 3aRwPElJT0f12zN1uGwMcKhS045cPY5rRDonvI1SU8a0
    epk11sJc5zw1oiDJPh8UlPofWr6sP6sPxcdrzVXc45Dg0jabTuZv3diQkp8 + y3tJMmNIgCBpwkp7
    36nRhdI9apj3ZeRjPFTA0yQ15sG3sTAlJTxWdey173NJaC4uBI908e5JTs / UNlDcuzMyAfSxraXh
    0Ejc1xdyOICSlfXDJss6zkMvY6uxvtIeNQ06NLfKElOR0CpuR1vHqO5zSSXkAkhoaZ0CSnrfrjmM
    PTun49bHfZ21iup0ewvqGxzTP5w2pKeEyHBz5kuJM7YjUpKfRM69mF9UXYtbbHbHNdllrT7TY1kb
    t35ssSU + f5b2u7xpEAaaeaSnZOGP + arMnY71Ic6Np / m / VZ3480lNlv0BHgFdDgHd1bf + aWAXUdNx
    cj7eGg22NabLNzmhztm4lobJ0KxzzOWcvTEUe5eox8tjjD1yIPgPBGz66ZHSsO3EyOjuyMe9z3WM
    ySdpa4RqdhV / Ji4ANQb7MBA6LYjPqhfmU10dL2ZVlYsew2WOqrLxub6YcTujzWdm5044cQDo4Phg
    yZJRMvlAP2u0OodM + rOVXZfddbk21uDWNZLNpdoGkSd3lCiwfEcmeHFGIu + 7FPkoY51KVBwOu9Q6
    Lm5Vmefq1Y0uO4uD7KhY7xcyv2hamPGTh55EX2DVnGAlUb + q3T + t9P8AQqyBQ7D3XBuPiVa1j0iH
    Hc4idZhVcmcxJAGzY5fkvdMNfnv8Hp / rBb9Ws7Bbm / WLD3ub7KrqtwsbuMw9zS32 / eqWD4rLNIxE
    da01ZuY + GjCfm0vV5m7K6ZiNYPq / 0rIrq5suhxLxr3MuPPktTk4zzAmfDGvFqZseKJqJJ + jaxPrl
    0 / qPT7emfWHpTX4mJUyNxcbNwO1pbAaWzOuqjyZeEgDqrHg44Slfy1 + La6b0j6t / YndQpxTiw0vd
    c1zr7AADPpCwgLPPxYxzCBj17t7P8J9uNiVml8P61YeBj3V9Ow7 + qsvdNjbGQwjbtLXyCr3LSzZc
    nDIRiO9tPJiwwjYkSfJ5 + vM + r7 + rV1W / V8YzbHR77bdjNJcRW7mPCVNzEhivwWYcPuZBG / 5Vb0n1
    azcfIzXZmC5 / p1b21 + oNsB / i0cRCzeb + JS5c1w39W9h + FjJhGTi3QfWDK + pXUs + 5 / wCy7sjLYYtF
    AdU57mw2XBh3xpyp4czlyEcMRR7lrfdsUQeKRsdAHBy + uHALRjdKfh0AgimXBohwIJcW + 6fNaGbG
    MZAu / JrGPZ6fM6x0P6z319Nz + ntvvpbLri5zh2lwDtrHtglo81mZ + fOPHx8LpYfhYySmOL5Wtm0 /
    VXoTq8PDruoynAPeammw2CTAa9xJ + PCbh5 / JnxiUIjejZYZcnDHMiUq7aNe362vxulu6Xk9DdmYc
    FoGTuBdLt272D2n4FakcZGETJFnoOjVnGNnhv6tHp + R9WPQpyK + mjHzspx9IOe + 1lbWu2yN / fyhU
    8vMmHFQ2bXLch70oC / mFvVY3UsH6s4TrOpPdeMpzWhhr3NIDSC22Z5 + Cqcv8Unn4hGOo8d1 + b4fH
    FIXL093ls531c9c5OF9XbXVwT7nWirjtXJWpysZ5YGU + EV0BauXHjjKokn6Ob / zkyyZ + yCGP2ehJ
    iHidu2OPZ4JvFrSwY / RxeNNpv0B8Ar4ecO70 + L1 / oeK2qt + PXY1pAyHlm6SY3Ezys68cY6R / B3py
    ycYs9B + SvrP1LHrvYehuFdD6vVspghukaxxBVbmpCHCYaX2df4VyUeaxz4zsdHlvV6vfc7NxmVuA
    9zWTtJiARpt + 5QZJYpARmWaGHPyuSUoR4g7 / AEz6xY7sb7R1TGY7PeSC1zCS1jT7R7vFWuUwYsED
    GMb66uVz + eeUxl8rp9V6t0q / o9GX0UNxstzwxwa3Zun6TSG9wjmMPaMgKIPkzfDMXv8AMcMz6a / 3
    nkMm / qefe1lXp7qztcSY1J548uVVOWPB6yS6GT4fPBlicXqp0 + jddtY409fx2BuMB9na4Fwc8yC6
    TIMBScpy2DHMzj6uJp / EOay5IEGPDR1ehxus9BzOmZf6JmPmUtLmWNZtLdPadwjQq3 + rkSCK08mh
    g45SiL6h5DqHUOpZI9Alj7XgPDncxExqD9yoQy6eomnd5z4VGAvGb8GfTeo9SwL2YPUqWnAt1ttG
    5wLQ0nb3jwTcXL8vkmMm / D0YuY5rmBh35Qo1u9Z0rr31dyMv7NlYtbWPB9Iiscx28FpSMCQOEfY4
    UJTo6l5vq3VMpt11dVjbcf1h2U7p0EwNT5HlUsk + HLIRPpeih8MhPl4zBqXDr5udjZnX + k / rFVTL
    Q + Wu2knbrE7W / wByhnh5fmpcNsUcvMcpiEZY / S9Vi / WHoFFlVdmNW6mYtsNYdqTJcZ81og4449IC
    q7ONllM5jZ1tB9ZuospzXt6Q4NxRW2x1BBAaSYiOPkq / NEQnHgNWOjr / AAzkYc1y5Mzrenk80y7r
    Pqu6hjMZZBD2s3QSCT4R9yr5PZyemRX44cxyhkYx4h4eh6f9Y8T7I2 / PxWPzrPdcCwkgAuDW + 4Tw
    rvK4cWDHwRjdOTz2aeSYlto6HXeqdOswcTI6AW49tziyxrWlgeIM6N8COUzmDAYuKOhvo3PhXLjm
    M0ozOnD + Lx913U + oXh + P6fs9vO3USRxEfFV55IcPrLblyWXl8wOIcVOv0fr5hw69jMFlEV4zHNLu
    QdzhOhUvJ8tgwkmI4uLu0PiHNZMsNRw0Xdd1nomV0PJux6242fQJa9rNpB7SRzKsS4JCWlEDyYOT
    Ep5YRJ0J1eYPVeo / bRXub6u0nfrPZ3xVD3p8F8Rd / wD0Ph9yuLTdqV / Rb8AuiD53Ldq05HpOFljW
    2OdZsDnPc17D2O5pBjxHHiqQjUXezyvLt0H5Oh2KtuW1ttdm1poqLqw89hBHJnVU + ZJhMAdno / g3
    Kwy8qZSH6To4bMbo / RMfIZQMu / ILnhrxuIIJGnkIVDITPJqabuPEYylEGWjz9 + blZWRZmZ7W2uc3
    1PSe + QW / ujafaRHxC1eWxCMTReb + L5eOUfTw1YdIPbm9PpbW8VPFro / SOJO5jS07nOLvLVN5r0wB
    HUtr4Dhjlyz4hdRTfV / DxMfGzeo3t9Z1W1rWPMgzJ08zCzuYlKVB2jywx5AIk6uf1PqOb1DJYLWD
    Gx6nenXUSAG / na1t1 + PZXOSxAEG7cn4zkMccocJ6Gz18U3T8mm / FyqNraPYWgNe4gFr2yAC6ADMi
    FayxqEj2Dm / DIe5zOOJ6lJ0fpdV / W2jKebAxrrT7tzXbW7gDKzMuSXtvU5 + VhjHFGxqt1vq2Vaw4
    WFQMbGEve5pFYs2mJBMF3OiPKYgdba / PylijrEyvSz + SHpOVVVn1UvYwCWF1rXubuDjAJbuAJb4n
    VaxhcqeQxnS2FnTxffQyy0lltm0bXTtl0HQ / FZkskgS9x9xxjGNKPC7PWs9 / Sy / p / ScdofApOQIa
    W7vbBe7g + Kr8vj9yWpYshlDBx0ZVrXQeLztGR6RY6xjLh3Oc3eXua5pg6F7XCWu / zVsxgBAPJ8zL
    i5iR8XQ6tS3JfZfXZ + jc2olgcZ1aIHJmFT5gmGWvB6b4VymPJycZEakl0mOo6H0jEfj44ysi2s2y
    4Bzmk99dICoyueTU02ceIjiA4iNq7vO2ZmTZZbmZ7W32ECxzHPkw73e1zD7SJ7a9lr8viEYEB5j4
    plOTLE8NaOnbGZiUCuwVvb6oI9QmeDO4uJ1HiouauIjXUuj8BwRze4ZDamx0LFxMLpeT1Kyv7Q / 1
    BW2t + vYGG + ZlZ2eUpSAdYYPbyVEna3Lz + oZ3Ucxr8lraa2k11VOI2t2iYNTex3d9FocliA1u3E + N
    5CIGHCRR / Pq2MPIqyen31ACj6Ba0WOdG15BaNzifhClzjhxyLX + D4hl5uETt / Y0 / sL / t4b6h9Tcf
    fvMTI13Knxyp6b7ji4r1rsnr + i34BbwfLpbuY / 06Mqq26HNbaXFup4 + kIO37gVUhXAHoObBGXb9E
    fk9sz6v5XVGbsXFO37NU + uxo / RiGNJYTOh2UPMQl71dKdr4RzuPDygJlrxHRK7p9 + L0iuotjIe0D
    aRBYGlxj + 1uWRzeEjJbrYOYjkyWPleH6lhux3WtvhrtskGdZPhEc + a1eRkJQLh / 8YYcOWFa3b1PR
    sA9X6fijExS9psex / pN9wIbU3e4bjpKk5oS4Ikd2h5HnjjyZOI8Omjo4PRMnpbMoZbNrq3wxpEhz
    tu2Qf5MrN5 / DIh4Y87DORw / V5PrGDkMyfWv9u4w1xnsCfzQVL8NkOIBg / wCMERLljIeDY + q1TMvD
    ysbGoF1zQD7QNzmutbDWwf4LRyAnDOt3nvh0xDm8fEaHf6PR0fVnLw + oNsuqdTRbUXy4atBj2vHa
    eFncxilLFb0 / + kMcgQDcgXD + s2Jfe92QWxS0kgeA / wBiqcn6JU2M0RPl6vUOf9WvRHXG472tsstc
    xrSRIa4BxmSWng9wuhiAclPB2RC3pGfVjqBrxc5uLZUPVa14cNed25viIWaITlE29oPiGGPp4r9L
    H6x4N1tf2bHG5jBtc4fnGZLvnKzMcfbyWW1gIyQIJrieNZ6ONl0vvDXtaXyyC4QQ4Ea7O57LoMdH
    HF4znQRzOTTq9vd9XMzqh3m6jFcBW1tjbAB6bmhrZaDPIUGeEvfkOju / C + exYuUx3LvY + rPLwL8f
    pdWO1v6w5jd4Igt2jaGFZHMYiMtl0 + W5iM58X6P8tXhc / EON6jLiAQWyDzJ1B1G38VscnISxEvO /
    HcfBzMQOz2HTOlu61i4n2PFJrtFo3Vt0Y7efc8bjoT5p3NRl6K6rvgfMwxQyGUqOn1bmH0jJ6dhX
    tyWFtrXvYxhHc7Wl4PltIWXz + E2HcjzcM0hw7fy0eQ6thXVZRsyPaXyRM6gDyBnQq18NkCa8Gj / x
    jiDh5hrZDofVihud0yyjFx / XsrdUHhgG94LrD7fcZgeSuZxL2JGO7kfCckYc7HiPCKOv0dc / U3qX
    7TFHoO2embuNdmmkePkoPbNW9B / pTDXza7POs + iPgFqB83O7v5PSng0PycB72MYHtsMDduEh0O7L
    Fyyzg1AdXtJZeXnjG3ygfg029dsqePWz / stdI9Npadu9wECduhgJuY8xI3XEW1985LDjEYQH5vS4
    mSy / BodlZAtN7f0Vjj7nhvdRHHmlEAxQOcwg2CA0esdIuc0 / qj8iq0j9IBAEakCVKI5MceGIVn5v
    BlA1Fju5FvUX4L / sVV32Ghh4OiA6tsAOEs8YSMuZlDXWvot5bmOSwQJ4Rxfm7vRepDLxbcm3N + 1Y
    7HAeo86NcYEfE6SoxHPRuKRzmCQsVFJn9OfdT6 + NQ7LaGkFrRpB0klPw4p4taNr587gyQMZEPP2P
    s6KwV41f2R9oLXhwbLiSId7ddE6EuZIIO3kw8vl5OOQynEE9DbpdB6q7Myvs1XUnZe1hNtbnSPEn
    XsDwoojPxawX / f8Al5k6AOpdi19Sqc / DnIJghtYku8h8UoYJ8XEQyQ5 / ENCXnrqHdNfZnnFOJfvD
    g920gAH6OuuqmGXmhOxp9GoJcoZjiETHzVgdctdkVUnqbmX2vbGO0mAD9FoafGVDOPMXpGw2snxD
    lTLhERT01jKMp7scPabWe17W6kE6xolLBknPUIhz2KB + Z5 / O6U + rI35WA8ei0gWO2iTzvIdPipZT
    5gVwCq8GDmMvLzkT6TbTb1 + xry / J6j9mAGxgadoeQIcSODom5vvEjdcV722Jc7yWKAjCA / N6iq5t
    2PQ3LvD7rmB7XOPueB + cVHLHlmADFaOcwxNggOX1fo9pIa / CffS92 / 1IgQOWjcpay44cMQtz81gy
    UdLct / VX4ln2X7T9ix6SSS07XMBP0JZpylOXMyiL1P2Jw8zyWDFpEcX2u / 0jqLcrAdlX5gyaTYWM
    tefznfmtUfBmMSDGlDnMBFigt1PpltlJuox3ZbC3adv0Wzw4lPxY54hoDa7JzmDJCpEOFZfZ0hrc
    bFh3M2ABzXRO4Gd8t1Toy5kwMZbdqY + WzcnCRlOIvuFf84KoH + Wn7A01l28zJgjXnkKHh5nfgCf9
    JcvxXwj7HLb9AfBdC8Id3rqfqx07qGy7OzXTlbT6HNYlrQJbuEmAqZ3d2HyhofWX6p / V7pBbjZVb
    y21hfXfQXAAcEln6QAoLnGr6h07B6izIqse + pjWVgvJ27Gja0w3vqfJJT1L8fp31p29UObZTjsZ6
    LQ2Wl8GXbvo + 1JSPrh2L6B0zp7M57PtNFpDSadzHgu1BIaXyElPLX / sfEoopwrLnV1WPftceHOjc
    10NGkeUpKeoxM3A + tODX06rKdR9nItueyRtOoAYXbdZSU2f + YvRbMK7qFdgynUgl4dIsIZqYeHnX
    5JKeRvx / q / iV5AwjfQ69rWvqJ12tO6QXNaeUlO10HreFk4b + htt2ZGSDU2Q46EGXP0Hmkp1cT6id
    GzXml2Ycm2tstN / u8hEPEBJTzed076vdN6gXht2LlYr3tB3FzHPaC3Qubx4apKX + rfX + m9Hucy17
    2sM7C7c5 / wDVGkJKegZ9Uul59052a578p7n + ifdW0uO6A3eNUlOR9Zfqx9Xel3nCy67GkND25FDn
    bdrjztIeAdElOfT1Xp + D1c5Zsc6txaC55JbAAALds / mj4JKemswem / WR / wC2Lc6yqixorYwEjc1h
    cCX6t0nhJTX679TOgdIxKr7ajkU3naHU7mEOgu9zQX6JKeYss6ThHGZhW2vrxt20PP7ztzg7aPh3
    SU9XTf0 / 62Y1NVWW7Hrw / dY + uWnc4EBrCY85SUkyPqR0OvptvVWEZTawXWAS2wgaGHtcZPySU8p +
    zfqqMj0gL9rnbzjSeQIAn090QSkpEz6LfgFdDgS3T4 + Rbed77CJcWMJLyDEfRc3hwjRUzu7sPlDd
    69mZbdm4mxjsdrGEl0DeAXcyJQXJ + i9Ix29Jq6h2O6vGosnZvaHlzAZ5OgOhSU5bszDuybW9LmrB
    qJLAXOsA1kueBwHHlJTpZGRlVdIp2udZW21xc0F5 + iA4CT2E6aJKQfVzp1nUvtWZe5lNNT99lrxv
    AcdR7RGkJKR9TyelVZrcPox32aDJtrdt9QjgNrbpokpt9PuyWYeWce3cTXADN + uoYTtJ + lrqkpzu
    m4 + R1jrVWOxobtYWncZito9xIOpKSm91x3ROmMbXTa3I6iSRXZX + iFTY2ukDVx7apKV0ey4Z1UWF
    r5EtJeHS4cO7FvhwkpzOoW5eVksxntLrh4b5cSC57zA + l2SU7vU8HovR8R / 7YsruuDfbjMHpn1Dq
    JsndtnwSU4 + NkW3bbX2lpeSWkl8kDWWPHcd0lNn6yZeWL7WWS8WVtraZIAbAcYmfFJTtfVz6puz8
    Gm7JfXW19bX7HNDi6v8AN9x9oPySUys + o / WBa4YhxqMRpIx63ZDniAT7XcHWZSU27 / qj9ZfsWNU2
    2hwqcXQ + 50FxnZ7i3XnwSU1Ol / 4veq02WNz7sWpznb2 + 71CXO04hqSkud9Rc4ZAZ0k0VUkTkP9fa
    XuAILvTA2t2pKSVfVL6w09PvpORjM9eA0i52wjXdtniRzykp5v8AYnWP + dv7Jir7Zsj + cPp7Nm / 6
    W2Z2pKc1n0W / AK6HAluhYx1t9FRLGtOQ3U7Wlo7GXbfwVM7u7D5Q9Ndg2tofVW8W1iiptrRBG0hr
    5jw3d0FzcswarPq3jDLZuooA9Ko / Rc4ucS4 + O1JTxVvqNrtY1jGNDHNY1zWj2gkj6UDjuSkp6fp +
    FbXi4xxbQbHFz2taQ76LK / byZMFJTe6Dgz0 / OxiDXRY + by3Qw1h9viNySnk81jaMt1eLUymkOa6N
    ojdEHWCfBJTf6Dhl + Fk3G1rHFzmkNLfzrGAk7XOAHCSna6Xi5TOvOsc39ZNT2F0awWhu7zgJKcP6
    yYtGHmubhVgvJe2y5w3F0 / nOcQdS5JSLoOMcrqsuexha2otLdoJguMBsgzIHISU6pxLXWYL7f0jG
    2NfS7nl4JE / FJST644lbH / a7K / VznhrwXAO9Mh0tYGmRA / FJTzOOx9 + Vjsc6tg3vO47W7TtdHO0 /
    IaJKekzcG0U31td6tANbHt5ja0bJSU77enjJ + quV6zHWeh0 + cWpoLpe2t214DZLjLoCSnMzelWM +
    rv1VrxsV / rOJsyWmp7tthxhSTY2Pbq0BJSupDMyf8X3TMLCxsluTgUV5Zqex + 8WUWsqjVgnlxAHb
    ySU6lmFd1f6 / 15XoluNZ03GtsdbU7aSy0XbA8t9tg9p8UlNToXS7vsX1ozL6CP03URjsdS4WO9cC
    HMO2XMcG8Dukpj07Cvb / AM3j1THtd0xvRL8e6o1uO25wixrm7dHOboJSU3PslP8Az / B2HZ9lLIn3
    bfs4bEzEx3SU8A17dg1HA7q4C4JBt0sno2Ne7Ha3JZW7Wx7HuBPuHGugVQ7u5D5Q72D9YMPGcxtO
    JVda2htNz7PptYxoaWhwIaeJ4QXOzVZhdQ6dUWsbQ1ogUlwIBnX70lPKdd6TivNo9ZlDrNrGDdoR
    MyG8JKbHTc / C6Nj04Tqqsu + m02VF + rC54b72lhEcJKeiwOo4nUq8hppZiue + bNrhD9O3wSU4vW + n
    YZc17nsqa0E + oHQJggbo5SU5fRm4PQ6rjlOZl15TII0c32uD9j2jXXxSU9R07ruPmZFTLMOrHeKt
    ldtboDW9hqSZI0SU1 + t9OxLqXNaWwdC4OAcAeTKSnnMHExen9VPVhkNurqsHsaQSB9Hd7pJiUlO /
    hfWDBNVeMzp9JxhcHNcz2OLvznkOcfikp0up4 + LktdbuY97hOpHPZJTxOX0XGsyawzJYPTa5z6y8
    EyZO2XafBJT0OP8AWPCa + 70MKq021NbfY8RZEABvO07T5JKeo6Vbj5tDbKbfsI2M2sY5ssA1LPdO
    iSm + 6kuiepuH0Zg1jjnt3SUp1JLA1vU3NIn3SwyCe + iSlvQd7f8AKj / a0B2tfuI78d0lLilwc1w6
    m4gh4BxrILfDga + aSmIx3cHqrz461 / h7dElOYc3G / wCdIw9rN / 2Ys + 2S2Z2A8cSkp // Z
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU
    EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j
    KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA
    ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH
    FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo
    GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ
    WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei
    BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy
    o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY
    qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU / KflW58q6L
    cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt / gzyf8A9WHTf + kOD / qnirv8GeT / APqw6b / 0hwf9
    U8Vd / gzyf / 1YdN / 6Q4P + qeKu / wAGeT / + rDpv / SHB / wBU8Vd / gzyf / wBWHTf + kOD / AKp4q7 / Bnk //
    AKsOm / 8ASHB / 1TxV3 + DPJ / 8A1YdN / wCkOD / qnirv8GeT / wDqw6b / ANIcH / VPFXf4M8n / APVh03 / p
    Dg / 6p4q7 / Bnk / wD6sOm / 9IcH / VPFXf4M8n / 9WHTf + kOD / qnirv8ABnk // qw6b / 0hwf8AVPFXf4M8
    n / 8AVh03 / pDg / wCqeKu / wZ5P / wCrDpv / AEhwf9U8Vd / gzyf / ANWHTf8ApDg / 6p4q7 / Bnk / 8A6sOm
    / wDSHB / 1TxV3 + DPJ / wD1YdN / 6Q4P + qeKu / wZ5P8A + rDpv / SHB / 1TxV3 + DPJ // Vh03 / pDg / 6p4q7 /
    AAZ5P / 6sOm / 9IcH / AFTxV3 + DPJ // AFYdN / 6Q4P8Aqnirv8GeT / 8Aqw6b / wBIcH / VPFXeTP8AlD9B
    / wC2bZ / 8mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9
    B / 7Ztn / yYjxVOsVYHqOp6bHqF0knmK + gdZpFaFEYrGQxBRdug6DFUP8ApXSv + pn1D / gH / wCacVd +
    ldK / 6mfUP + Af / mnFXfpXSv8AqZ9Q / wCAf / mnFXfpXSv + pn1D / gH / AOacVTTSrBtahefT / MV / JHG3
    Biar8VAf2qeOKsk0yymsLb0J7qW9bkW9WY1ahp8Py2xVGYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY
    q7FUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqdYqgZNb0aKRopdQtUkQlXRpowysDQggtsRiq39PaF / 1crT / AJHx
    / wDNWKu / T2hf9XK0 / wCR8f8AzVirv09oX / VytP8AkfH / AM1Yq79PaF / 1crT / AJHx / wDNWKoq2u7S
    9jMtnPHcRg8S8Tq6hgAaVUnffFVbFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP8A
    2zbP / kxHiqdYqxC903UZLy4dPLtjOrSuyzO6BpAWNHavc9Tiqj + itU / 6ljTv + DTFXforVP8AqWNO
    / wCDTFU / h8uaI0MbTaZbJKVBdQikBqfEAaeOKr / 8N6B / 1brf / kWv9MVRlpY2dhGYbKFLeNm5lI1C
    gsQBXb5Yqr4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFU6xVIbj
    zFfwXEsKaLeTLG7IsiAcXCkgMvscVU / 8T6j / ANWG + / 4EYq7 / ABPqP / Vhvv8AgRirv8T6j / 1Yb7 / g
    Rirv8T6j / wBWG + / 4EYq7 / E + o / wDVhvv + BGKtr5m1BmCnQr1QSBUqKDFWQ4q7FXYq7FXYq7FXYq7F
    XYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqdYqwPUdT02PULpJPMV9A6zSK0KIxWMhiCi7dB0G
    Kof9K6V / 1M + of8A // NOKu / Sulf8AUz6h / wAA / wDzTirv0rpX / Uz6h / wD / wDNOKu / Sulf9TPqH / AP
    / wA04q79K6V / 1M + of8A // NOKpp5e1rS1vxAus3WoyXI9OOK4Rgoatagke2KswxV2KuxV2KuxV2Ku
    xV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFU6xViF7qWox3lwieYrGBVldVhdELRgMaI1e4
    6HFVH9K6p / 1M + nf8AmKu / Suqf9TPp3 / AJirv0rqn / Uz6d / wCYq79K6p / 1M + nf8AmKu / Suqf9TPp3
    / AJiqZLY + cXUOmr2zKwBBEAoQfoxVPbVbhLaJLtxLOqgSSKOIZu5A7YqrYq7FXYq7FXYq7FXYq7F
    XYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VTrFUDJomjSyNLLp9q8jks7tDGWZiakkldycVW / oHQv
    + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDmnFXf
    oHQv + rbaf8iI / wDmnFUeqqihVAVVFABsABireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn /
    ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irA9R0zTZNQunk8u307tNIzTI7BZCWJLrv0PUYqh / 0VpX / Usah / wb / wDN
    WKu / RWlf9SxqH / Bv / wA1Yq79FaV / 1LGof8G // NWKu / RWlf8AUsah / wAG / wDzVirv0VpX / Usah / wb
    / wDNWKpz5ZENhdtbWeiXlgl3T1ZpiWQemrsteVfGmKsrxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV
    2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / wDJiPFU6xVIbjyxNcXEs41nUYhK7OI45yETkSeKjsB2xVS / wnP / ANXzU / 8A
    pIOKu / wnP / 1fNT / 6SDirv8Jz / wDV81P / AKSDirv8Jz / 9XzU / + kg4q7 / Cc / 8A1fNT / wCkg4qi9N0G
    XT7oXLane3gClfSuJS6b96eOKpxirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / 9s2z /
    AOTEeKp1irEL3UtRjvLhE8xWMCrK6rC6IWjAY0Rq9x0OKqP6V1T / AKmfTv8AgExV36V1T / qZ9O / 4
    BMVd + ldU / wCpn07 / AIBMVd + ldU / 6mfTv + ATFXfpXVP8AqZ9O / wCATFW11LVnYInmbT2ZiAoCJUk9
    sVZbZpcx20aXkizXCrSSRRxDHxAxVXxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / ANs2
    z / 5MR4qnWKsQvbPUWvLhk0fR5UaVyskwX1GBY0Z / 8o98VUfqWqf9WTRPuTFXfUtU / wCrJon3Jirv
    qWqf9WTRPuTFXfUtU / 6smifcmKu + pap / 1ZNE + 5MVXR2eqLIrfobRV4sDyUJUUPUYqzLFW8VdirsV
    dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irA9R0zTZNQunk8u307tNIzTI7BZ
    CWJLrv0PUYqh / wBFaV / 1LGof8G // ADVirv0VpX / Usah / wb / 81Yq79FaV / wBSxqH / AAb / APNWKu / R
    Wlf9SxqH / Bv / AM1Yq79FaV / 1LGof8G // ADVirv0VpX / Usah / wb / 81Yq9BhNYYzxKVUfCeq7dDiq /
    FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqdYqwPUbrTV1C6WTWNYicTSB
    o4S / pqQxqUh3R2xVD / XNL / 6vet / e / 8ATFXfXNL / AOr3rf3v / TFXfXNL / wCr3rf3v / TFXfXNL / 6v
    et / e / wDTFXfXNL / 6vet / e / 8ATFU00rSY9Yheez1zVwkbcD6krIa0B6H54qyixtTZ2sds00lyYwQZ
    Zm5SNUk / E304qiMVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKp1irHbnTf
    N8lzM9trEUUDOxijMCEohJ4rUxmtBiqn + i / O3 / V8i / 6R4 / 8Aqnirv0X52 / 6vkX / SPH / 1TxV36L87
    f9XyL / pHj / 6p4q79F + dv + r5F / wBI8f8A1TxV36L87f8AV8i / 6R4 / + qeKplo9prts0p1i / S + VgvpB
    I1j4kV5fZVa1xVNMVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + TP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VTrFW
    PXN / 5qS5lS3t7FoVdhEXlIYoCeJYcutOuKqX6R84f8s2n / 8AI4 / 81Yq79I + cP + WbT / 8Akcf + asVd
    + kfOH / LNp / 8AyOP / ADVirv0j5w / 5ZtP / AORx / wCasVXw6h5rM0Ynt7BYiwEjLKSwWvxEfF1piqf +
    vB / vxf8AghiqpirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKp1irBtQ0
    yzkv7mRvK89yzzSMZ1uHUSEsTzChtuXXFUP + ibL / AKlG4 / 6SpP8AmvFXfomy / wCpRuP + kqT / AJrx
    V36Jsv8AqUbj / pKk / wCa8Vd + ibL / AKlG4 / 6SpP8AmvFXfomy / wCpRuP + kqT / AJrxVG6V5f0q7uxH
    c + XZbBVXmJpLiRhyBFFoHxVmmKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / ACh + g / 8AbNs /
    + TEeKp1iqQ3Hlia4uJZxrOoxCV2cRxzkInIk8VHYDtiql / hOf / q + an / 0kHFVW38sTW9xFOdZ1GUR
    OrmOSclh5kHiw7g98VT7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9B / 7Z
    tn / yYjxVOsVYbfaldx3twi + aYLZVldRA1vGxjAY / AWK78emKqH6Vvf8Aqbrf / pGj / wCacVd + lb3 /
    AKm63 / 6RY / 8AmnFXfpW9 / wCput / + kaP / AJpxV36Vvf8Aqbrf / pGj / wCacVd + lb3 / AKm63 / 6Ro / 8A
    mnFXfpW9 / wCput / + kaP / AJpxV36Vvf8Aqbrf / pGj / wCacVd + lb3 / AKm63 / 6Ro / 8AmnFU / wDLrX00
    UlzcaqmrQPRYmjiWIKy15fYAriqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiP
    FU6xVil5FrBu5zFpmlSIZh5PLTmy8jRn / wAo98VUfS1v / q06P964q70tb7aTo / 8AwuKrxaeYWFV0
    XSSD0IAxVv6n5i / 6smk / cMVd9T8xf9WTSfuGKu + p + Yv + rJpP3DFXfU / MX / Vk0n7hiqJ06w1N7pV1
    PSNNitiDyeFQXBptQh4xVkEMENunp28axJ14ooUVPsKYqqYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvk
    z / lD9B / 7Ztn / AMmI8VTrFUkuPJ3ly6nkuZ7PnLM7SSN6soqzHkxoJAOpxVT / AMD + V / 8Alh / 5Kzf9
    VcVd / gfyv / yw / wDJWb / qriqc2lrBY20dpap6cMI4otSaD5sScVVsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir
    sVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1iqQ3HlOG5uJbg6nqMZmdpCkc4VF5EtxUemaA
    V2xVS / wbB / 1ddT / 6SB / 1TxV3 + DYP + rrqf / SQP + qeKu / wbB / 1ddT / AOkgf9U8VTuxtBY2sdossk4i
    BAkmblI1ST8TUFeuKojFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / wAm
    I8VTrFUhuNM80yXEslvrawws7NHEbaNuCEkqvIipoO + KqX6J83 / 9X5P + kSL + mKu / RPm // q / J / wBI
    kX9MVd + ifN // AFfk / wCkSL + mKu / RPm // AKvyf9IkX9MVd + ifN / 8A1fk / 6RIv6Yq79E + b / wDq / J / 0
    iRf0xV36J83 / APV + T / pEi / piqta6b5oiuYpLrWlngVgZIhbRrzXuvICoxVPcVdirsVdirsVdirsV
    dirsVdirsVdiqS + TP + UP0H / tm2f / ACYjxVOsVY9c3Xm9bmZbYaZ6AdhF6jSc + FTx50eladcVUvrf
    nXw0n / gpf + a8Vd9b86 + Gk / 8ABS / 814q763518NJ / 4KX / AJrxVNdLudQa3Y6y1qtxzPEWzHhwotK8
    2JrWuKo314P9 + J / wQxV3rwf78T / ghirayxMeKurE9gQTiq / FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq
    7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqdYqwbUNMs5L + 5kbyvPcs80jGdbh2EhLE8wobbl1xVD / omy / 6lG4 /
    6SpP + a8Vd + ibL / qUbj / pKk / 5rxV36Jsv + pRuP + kqT / mvFXfomy / 6lG4 / 6SpP + a8Vd + ibL / qUbj / p
    Kk / 5rxV36Jsv + pRuP + kqT / mvFUZpNnBZ6lbz2 / lme0kDhfrDXDOIw / 7tmKsxBorHFWa4q7FXYq7F
    XYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFU6xVgeotpX6QuvUuddV / Wk5CA / ugeRq
    I / h + z4e2Kofno / 8Ay1eYfv8A + bcVdz0f / lq8w / f / AM24q7no / wDy1eYfv / 5txV3PR / 8Alq8w / f8A
    824q7no // LV5h + // AJtxV3PR / wDlq8w / f / zbiruej / 8ALV5h + / 8A5txVFabY6bqlyLWG + 12Jypbl
    M4RdvfgcVZrbwi2t4rcO0ghRYw8h5O3EBeTHapNN8VVcVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / y
    h + g / 9s2z / wCTEeKp1iqVzeZdBgleCa + iSSJijqSahlNCDt44qs / xX5d / 6uEP3n + mKu / xX5d / 6uEP
    3n + mKplbXMF5AlzauJYZBVHXoaGn8MVVcVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSX
    yZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKp1irEL1NWN5cGO30Nk9V + JnB9UjkaGT4vtePviqj6es / 8svl77j / zVirv
    T1n / AJZfL33H / mrFUTHfeaoUEUJ0WNF + yiO6gfIB8VXfpPzd / vzRv + Rkn / VTFXfpPzd / vzRv + Rkn
    / VTFVSK786z19EaTJx68GlalfGj4qyG3M5t4jdBRccF9YR14c6DlxrvSvTFVXFXYq7FXYq7FXYq7
    FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP8A2zbP / kxHiqdYqkY8saFevLdXWnKs0sspfkz1Y + ow57MPt05f
    Tirf + DvLX / LAn / BP / wA14q7 / AAd5a / 5YE / 4J / wDmvFXf4O8tf8sCf8E // NeKu / wd5a / 5YE / 4J / 8A
    mvFXf4O8tf8ALAn / AAT / APNeKo3TtG0zSfU / R0At / W4 + pxLGvGvH7RP8xxVHYq7FXYq7FXYq7FXY
    q7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX
    Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FWH + U / NnlW28q6Lb3GtafDNDp9rHJHJdQq6OsMasrK0gIII3GKpt / jPyf /
    ANX7Tf8ApMg / 6qYq7 / Gfk / 8A6v2m / wDSZB / 1UxV3 + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZ
    B / 1UxV3 + M / J // V + 03 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v2m / 9JkH / AFUxV3 + M / J // AFftN / 6TIP8Aqpirv8Z +
    T / 8Aq / ab / wBJkH / VTFXf4z8n / wDV + 03 / AKTIP + qmKu / xn5P / AOr9pv8A0mQf9VMVd / jPyf8A9X7T
    f + kyD / qpirv8Z + T / APq / ab / 0mQf9VMVd / jPyf / 1ftN / 6TIP + qmKu / wAZ + T / + r9pv / SZB / wBVMVd /
    jPyf / wBX7Tf + kyD / AKqYq7 / Gfk // AKv2m / 8ASZB / 1UxV3 + M / J / 8A1ftN / wCkyD / qpirv8Z + T / wDq
    / ab / ANJkH / VTFXf4z8n / APV + 03 / pMg / 6qYq7 / Gfk / wD6v2m / 9JkH / VTFXf4z8n / 9X7Tf + kyD / qpi
    rv8AGfk // q / ab / 0mQf8AVTFX / 9k =
  • 2011-05-11T09: 43: 21 + 02: 00uuid: 7370D10F0A7BE0119F3D9881F10ED604uuid: 20cf4fb5-13c8-4a59-a960-8107be4e3590uuid: 53be8ebb-5cdd-4a654d6x7-fbbmpсделал: 8C742EE61A20681193929F43F9F779AAproof: pdf11997application / pdf

  • Таблетки, порошки, флаконы и хлопья: Торговля медвежьей желчью в Азии (PDF, 1,8 МБ)
  • Кейтлин-Элизабет Фоли
  • Кэрри Дж. Стенгель
  • Крис Р. Шеперд
  • PDF-XChange Viewer [Версия: 2.0 (сборка 54.0) (12 июля 2010 г .; 13:12:40)]

    конечный поток
    endobj
    95 0 объект
    >
    транслировать
    HDNA0

    Приходят ли камни в почках желчный пузырь

    Мы — крупный производитель, специализирующийся на производстве различных горнодобывающих машин, включая различные типы оборудования для песка и гравия, фрезерного оборудования, оборудования для обогащения полезных ископаемых и оборудования для строительных материалов. Добро пожаловать на консультацию.

    Размер желчных камней по сравнению с камнями в почках. Камни в желчном пузыре могут быть разными по размеру и форме. Обычно маленькие желчные камни могут вырасти до размеров мяча для гольфа. В желчном пузыре можно найти один большой камень или много маленьких. Камни в почках также бывают разных размеров. Камень в почках может закупорить мочеточник, если он вырастет на 3 мм и более в диаметре.

    24 декабря 2017 г. 018332 Камни в почках не попадают в желчный пузырь.Желчный пузырь может болеть и образовывать желчные камни, которые вызывают боль и воспаление в желчном пузыре, и поэтому вашему брату-другу нужна операция, потому что у него камни в желчном пузыре. Но эти камни не являются камнями в почках.

    11 мая 2020018332 Камень увеличивается в размерах по мере того, как желчная жидкость омывает его, подобно тому, как жемчуг формируется внутри устрицы. В большинстве случаев камни в желчном пузыре не вызывают никаких симптомов или проблем. Маленькие желчные камни могут покидать желчный пузырь и его дренажные протоки, а затем выходить из организма через кишечник.

    06 июня, 2018018332 Может ли камень в почках убить человека и может ли четырехлетний ребенок получить камни в почках и желчном пузыре Ответила доктор Кэтрин Кокс. 44 года опыта работы в педиатрической неотложной медицинской помощи. Если он большой и связан с инфекцией кровотока.

    Если вы когда-либо испытывали болезненный приступ камней в почках или желчном пузыре, скорее всего, вы не хотите выходить на бис. По оценкам экспертов, у пяти процентов американцев в какой-то момент появляются камни в почках, а у 10-15 процентов — камни в желчном пузыре.И хотя эти камни не всегда создают проблемы, когда они появляются, симптомы могут сделать вас несчастным.

    Когда камни в почках проходят через мочеточники, попадают в мочевой пузырь и не выводятся наружу, они могут оставаться и превращаться в камни мочевого пузыря. Мочевой пузырь — это перепончатый мешок, который временно задерживает мочу и выводит ее из организма через уретру.

    Камни в желчном пузыре известны как желчные камни.Возникновение желчных камней — довольно частое явление. В некоторых случаях эти желчные камни перемещаются в общий желчный проток вместе с желчным соком и проходят через проток, не попадая в него.

    30 сентября, 2017018332 Иногда желчь кристаллизуется в желчном пузыре, образуя крошечные камни из солей, холестерина и билирубина — пигмента, придающего желчи цвет. Большинство желчных камней проходят через кишечник с твердыми отходами без каких-либо симптомов, в то время как другие из-за размера могут застревать в узких участках пищеварительной системы, вызывая боль.

    Smoothman, Накопленные токсины, затвердевшие шарики жира и желчи, которые в Curezone обычно называют «камнями», но технически не считаются камнями, такими как кальцифицированные камни в почках и желчном пузыре, а также другие неприятные хлопья холестерина и токсины из вашей печени. .

    13 июля, 2020018332 Пациентам, страдающим камнями в желчном пузыре или почках, следует избегать употребления помидоров и шпината.Если вы их съели, то возьмите достаточное количество воды, поскольку присутствующие следы металлов могут даже образовывать отложения.

    Jun 07, 2020018332 Камень в почках — это твердый предмет, состоящий из химических веществ, содержащихся в моче. Существует четыре типа почечных камней: оксалат кальция, мочевая кислота, струвит и цистин. Камень в почках можно лечить с помощью ударно-волновой литотрипсии, утероскопии, чрескожной нефролитомии или нефролитотрипсии.

    21 сентября 2015 г. 183 Симптомы камней в желчном пузыре и камнях в почках Боль при камнях в почках может быть волнообразной, а не постоянной.Камни в почках могут привести к образованию крови в моче. Камни в желчном пузыре могут вызвать желтуху или пожелтение кожи и белков глаз.

    03 июля, 2017018332 Камни в почках — это небольшие минеральные отложения, которые образуются в почках и также состоят из солей кислот. Желчный пузырь накапливает желчь, которая помогает переваривать и усваивать жиры.

    12 октября, 2016018332 Почки фильтруют кровь и вырабатывают мочу. Камни в почках — это небольшие минеральные отложения, которые образуются в почках и также состоят из солей кислот.Желчный пузырь накапливает желчь, которая помогает переваривать и усваивать жиры. Камни в желчном пузыре являются результатом химического дисбаланса желчного пузыря.

    Мне недавно удалили желчный пузырь. Через неделю был обнаружен камень в почках.

    Alibaba.com предлагает 153 продукта для установок сухой переработки железной руды. Примерно 43 из них — это сепараторы минералов, 5 — другие горнодобывающие машины. Вам доступен широкий выбор установок для сухой переработки железной руды, таких как гравитационный сепаратор, флотационный сепаратор.

    Предлагаем по всему миру сервис и продажу станков для высокоточного профильного шлифования шестерен и профилей. На профильно-шлифовальных станках KAPP NILES вы можете с максимальной точностью шлифовать такие детали, как шестерни, валы и профили.

    Ассортимент шлифовальных дисков Sungold Abrasives Sun-Brite — близкий второй выбор для лучшей шлифовальной насадки для сверл, сразу после нашего первого варианта, абразивных шлифовальных дисков Mckay 3 120 Grit с роллоком.один шлифовальный круг, один шлифовальный камень и одна отвертка с цанговым патроном.

    Компания Corrugated Metals, Inc., работающая более века, является ведущим в отрасли производителем гнутых металлических изделий на заказ. Наше глубокое понимание методологий производства гофрированного металла позволяет нам разрабатывать решения премиум-класса, основанные на ценностях, которые помогают клиентам достичь своих бизнес-целей.

    Покинув мельницу наверху, конечный продукт вместе с газом попадает в фильтр или циклон, где он собирается.Индивидуальная компоновка Компоновка вашей системы измельчения угля должна учитывать имеющиеся источники тепла для сушки сырого угля, а также опасность возгорания и взрыва угля и угольной пыли.

    — Несколько машин с высокими отношениями, которые могут быть загружены из камня, размер конечного продукта одной дробилки может быть уменьшен. Система дробления в классической дробильной установке использует типы 2 дробилки или 3 дробилки.

    Стоимость разложившихся гранитных материалов на кубический ярд Кубический ярд или часто называемый квадратным ярдом разложившегося гранита или мелкого щебня обычно весит 3000 фунтов или 1–12 тонн и обычно стоит от 37.От 99 до 74,99 за ярд в зависимости от того, где находится рабочая площадка, сколько ярдов вы покупаете и как далеко находится карьер.

    гражданских блюд | Студенты колледжей борются за участие в программе SNAP, но программы поддержки сверстников помогают

    Вот как прошел прошлый год для Америки Лопес: В начале марта 2020 года 33-летняя студентка-социолог на дневном отделении жила со своим дядей и учится в Леман-колледже в Бронксе. Затем случился COVID-19, в результате чего был остановлен Lehman и другие 24 кампуса в системе Городского университета Нью-Йорка * (CUNY).Дядя Лопес решил вернуться в Мексику, поэтому Америка присоединилась к своим четырем братьям и сестрам в государственной квартире их матери, посещая занятия Zoom на ноутбуке, взятом в колледже. Вскоре после того, как она переехала, одному из ее братьев потребовалась экстренная операция на желчном пузыре. Затем заболела ее мать, уличная продавщица фруктов, возможно, COVID-19. А в сентябре пакет финансовой помощи Лопес на 2020-2021 годы натолкнулся на препятствие, что еще больше ухудшило финансовое положение семьи.

    Ее мать и младшая сестра получают SNAP, но до сих пор Лопес не смогла получить собственное пособие.Семья — все члены которой в настоящее время безработные — полагалась на консервы и другие продукты, которые раздавала City Harvest и близлежащие церкви; по средам они посещают местный магазин, где предлагают горячие блюда. В прошлом семестре Lehman College ежемесячно рассылал подарочные карты на 50 долларов на покупку еды в Target, но «этого недостаточно», — говорит Лопес. «Мы просто ограничиваем потребление молока, кукурузных хлопьев и хлеба, пока я или моя сестра не получим работу. Я действительно расстроен, взволнован и потрясен ».

    В январе, за две недели до начала занятий в новом семестре, Лопес был предупрежден об открытии нового портала однорангового навигатора для всего CUNY, которым управляет национальная организация по борьбе с голодом среди студентов Swipe Out Hunger (SOH) — одна из нескольких подобных инициатив.В письме говорилось, что «специально привлеченные и обученные» студенческие лидеры могут помочь ей подать заявку на участие в программе SNAP, а также «найти ряд продуктовых ресурсов Нью-Йорка».

    Такая помощь очень нужна. В CUNY, до пандемии, примерно половина из 41 процента потенциально подходящих студентов были зачислены в программу SNAP, а по всей стране это число могло достигать 57 процентов. COVID-19 только усугубил необходимость; Согласно отчету исследовательского подразделения компании Chegg за декабрь 2020 года, 32 процента из 20 миллионов студентов колледжей в Америке столкнулись с проблемой отсутствия продовольственной безопасности с момента начала пандемии.А поскольку многие кампусы колледжей все еще закрыты, студенты повсюду имеют еще меньше доступа к помощи. Протокол SNAP имеет решающее значение из-за широты охвата программы; SNAP может предоставить девять на каждый прием пищи, который обеспечивает продовольственный банк в чрезвычайных ситуациях.

    Без навигатора, вероятно, Лопес отказался бы от процесса регистрации SNAP. Вместо этого она заполнила онлайн-форму, и вскоре ее связали с 22-летним Кристалом Ю, специалистом по социальным вопросам в муниципальном колледже округа Манхэттен CUNY, который только начал работать навигатором.

    Лопес говорит: «Кристал прислал мне сообщение о том, что мы [можем] сразу запустить приложение SNAP. Она сказала: «Да, я могу вам помочь».

    Ошибки SNAP

    SNAP имеет строгие правила, но отдельные штаты могут запросить исключения из некоторых из них. В октябре 2020 года Нью-Йорк, например, навсегда расширил право на участие для студентов колледжей, обучающихся на полставки по техническим, карьерным и реабилитационным программам, закрывая лазейку, из-за которой 75000 студентов не имели права на получение льгот.Еще восемь штатов, включая Мичиган, получили такое же исключение. Между тем, Калифорния работает над внедрением экстренного отказа, который позволил бы бездомным, инвалидам и пожилым людям, для которых приготовление еды является трудным, если не невозможным, использовать SNAP для покупки горячей еды, а не просто холодных продуктов во время пандемии. Нет точных цифр для того, сколько студентов колледжей конкретно это может — временно — повлиять, хотя, например, отчет Hope Center показал, что почти 400000 студентов местных колледжей в Калифорнии испытали бездомность в 2018 году.

    Законопроект о помощи в связи с COVID-19, принятый Конгрессом в декабре, направлен на решение других проблем с SNAP на национальном уровне, включая отмену требования о 20-часовой рабочей неделе для студентов колледжей, многие из которых потеряли работу во время пандемии. Как и попытка Калифорнии отказаться от прав, это временно; Через месяц после объявления чрезвычайной ситуации пандемии правило вернется к тому, что студенты будут продолжать работать или бросать колледж, если они хотят продолжать получать льготы по программе SNAP.

    Даже с учетом этих изменений, требования к участию в программе SNAP могут быть сложными для понимания, говорит Эллен Воллингер, юридический директор некоммерческого центра пищевых исследований и действий по борьбе с голодом (FRAC) в Вашингтоне, округ Колумбия.В. Непонимание того, какие правила действуют, а какие нет, к кому имеет только ограниченный доступ, говорит она.

    «Быть ​​студентом колледжа с низким доходом — это тяжело, одиноко, подвергаться остракизму. Для студентов с низкими доходами, особенно для студентов первого поколения, найти связи и поддержать друг друга в среде колледжа — это мощный инструмент ».

    Некоторые защитники, такие как Джессика Бартолоу, говорят, что правила SNAP намеренно непрозрачны и что систему необходимо расширять и упрощать. Бартолоу, которая сама испытала бездомность и голод, будучи студенткой колледжа, является руководителем аппарата Нэнси Скиннер, сенатора штата Калифорния, которая приняла закон для усиления программ борьбы с голодом.Бартолоу говорит, что в университетских городках сверстники могут быть долгожданным дополнением к процессу, поскольку они сообщают, что «не только у вас низкий доход». В рамках инициативы штата Калифорния, проводимой в течение четырех лет Hunger Free-Campus, равные навигаторы зарабатывают минимальную заработную плату штата в размере 15 долларов в час в качестве рабочих мест для учебы.

    «Быть ​​студентом колледжа с низким доходом тяжело, одиноко, подвергаться остракизму», — говорит Бартолоу. «Ваша семья может поддерживать, а может и не поддерживать, и большинство ваших сверстников отвлекаются, пока вы работаете на второй или третьей работе.Для студентов с низкими доходами, особенно для студентов первого поколения, найти связи и поддержать друг друга в среде колледжа — это мощный инструмент ».

    Peer-to-Peer

    Дозировка лимонных кристаллов

    В случае, если неверие в царствует, действительно ли оно сдерживает то, что обещает, нет никакого повода для беспокойства: через две минуты вы поймете принцип. Солнце вы можете целенаправленно использовать кристаллы CBD супер лимонной дымки.Последнее обновление 1 сентября 2020 г. Теперь мы знаем, насколько великими могут быть лимоны, но это нечто феноменальное. Nuvit Crystal Glow (порошок клубники и лимонного сока, фруктоза, ксилит, мальтодекстрин, пептид коллагена (рыба), гранатовый экстр, дрожжи Kohjin torula, вит. Лимонный сок может облегчить зубную боль, остановить кровоточивость десен и устранить неприятный запах, вызываемый деснами Заболевания или состояния. Конкуренция-продукты всегда должны быть чудо-средствами против всех проданных проблем. Автор: Редакция. 14-дневное испытание с лимонной водой для управления весом.Шишки Lemon Fuel OG обладают сладким лимонно-цитрусовым вкусом с оттенком фруктовой древесины на каждом выдохе. Чрезмерное обдумывание и получение неточного представления о дозировке приводит только к необдуманным решениям. Рекомендуемой суточной нормы серы нет. Используя новейшие технологии стволовых клеток, разработанные для защиты, восстановления и омоложения, вы оставляете вашу кожу сияющей, а ваше тело — свежим. Посмотрите, что Кристалл Хаун (crystaljh86) обнаружила в Pinterest, крупнейшей в мире коллекции идей.Шишки Lemon Fuel OG имеют зеленовато-зеленые кусты в форме винограда с золотисто-оранжевыми волосками и покрытие из крошечных янтарных кристаллических трихом. Ровно 60 мЭ … С другой стороны, время от времени также читает вам о Пользователях, о которых говорит не столько Триумф, но суть в том, что Эхо, тем не менее, объявлено доброжелательным. Также лучше всего натощак. Чаще всего он содержится в цитрусовых. Мет, или метамфетамин (N-метил-1-фенилпропан-2-амин), является очень мощным стимулятором центральной нервной системы, который был первоначально разработан в 1800-х годах.Ripper Seeds определяет эффекты как «терпимые», что переводится как «помните о дозировке», поскольку сильные эффекты сативы могут быть трудными для тех, кто склонен к тревоге. Исследование 2017 года показало, что лимонный сок и лимонный экстракт помогают снизить уровень мочевой кислоты в крови. Обзорная информация Гесперидин — это химическое вещество растительного происхождения, которое классифицируется как «биофлавоноид». Медицинский осмотр на сайте Drugs.com 7 декабря 2020 г., автор — Сернер Мултум. Пациенты были разделены на три группы поровну. Найди семена! Лимон обладает рядом преимуществ для здоровья, от повышения иммунитета до образования камней в почках.Люди используют его как лекарство. Хорошо перемешайте и выпейте. То, что является натуральным препаратом, особенно из того, что делает лимон CBD, является преимуществом в том, что это… CRYSTAL CELL ™ Три шага к совершенству. Для достижения наилучших результатов при использовании порошка МСМ добавьте его в воду вместе с растительным источником витамина С, таким как ягода Каму Каму или лимонный сок. Большинство людей потребляют в своем рационе достаточно серы, чтобы удовлетворить потребности организма. Возникающий эффект лимона citea CBD происходит, как и ожидалось, благодаря особому взаимодействию отдельных компонентов.18. Пейте утром. Лимонную воду с гималайской морской солью лучше всего употреблять с утра. Чтобы напиток получился максимально полезным, используйте фильтрованную воду и органические лимоны. Поскольку он полон антиоксидантов и лимонной кислоты, он довольно эффективен при камнях в почках. … в частности, для определенных растворов (например, сиропа черной смородины, лимонного сиропа), которые используются в качестве ингредиентов транспортных средств из-за их подслащивающих и вкусовых свойств. Компания распространяет с CBD кристаллом 100 лимонный куш, поэтому средство, которое особенно помогает в решении проблемы. Как производится метамфетамин? гибрид с доминированием индики. Хрустальные золотые лимоны крошатся | Разбивается. Терпены. МСМ можно приобрести в виде порошка или в виде капсул. В основном перевешивают мнения потребителей, которые сообщают об удовлетворительных результатах. Следовательно, терпеливые садоводы получают более чем щедрый урожай. Жидкие препараты для перорального применения часто являются предпочтительной лекарственной формой для использования в педиатрии. антиоксидантное, противоопухолевое и борющееся с сердечными заболеваниями — квинтэссенция советов Описание. Дозировка и подготовка.Описанные эффекты лимона citea CBD. Кристаллы ментола и дозировка мяты перечной — Мы в Neeru menthol private limited являются производителем больших кристаллов натурального ментола BP / USP, масла перечной мяты, парацимена, дигидромирценола 99,5%, а также эфирных и ароматических масел с 1978 года в Civil Lines, Рампур, Уттар-Прадеш. Лимонный сок может быть альтернативой цитрату калия при лечении кальциевых камней в моче у пациентов с гипоцитратурией. В исследование были включены 30 пациентов с гипоцитратурическими кальциевыми камнями.Однако, по крайней мере, одно исследование показало, что потребление серы может быть недостаточным у людей старше 75 лет. Правильная дозировка сиропа CBD лимонного дерева великобритания. Поговорите с доктором Бергом Кето-консультантом сегодня и получите необходимую помощь в вашем путешествии. Я рекомендую начать с 1 чашки чая, 1 чайной ложки уксуса или 1 столовой ложки сиропа в день. Чтобы приготовить лимонную воду, выдавите половину лимона в 8 унций теплой или холодной воды. Втирайте лимонный сок в кровоточащие десны или непосредственно на область зубной боли. Это может быть отличный способ время от времени «включать» его, а также получать импульс в те дни, когда это необходимо.Greenshock’s Outdoor Lemon Густо сложенные бутоны — это семена рядом со мной для информации. Высококачественный экстракт Кратома может стать отличным дополнением к использованию стандартного порошка Кратома. Если вы не ощутили ожидаемых результатов, измените дозировку соответствующим образом с небольшими приращениями. Обзор; Побочные эффекты; Дозировка; Взаимодействия; Отзывы; Более; Что такое биофлавоноиды? Приготовление и реакции Метабисульфит калия можно получить обработкой раствора гидроксида калия серой… Метабисульфит калия иногда добавляют в лимонный сок в качестве консерванта. Если лимонная кислота начинает гореть во рту, обязательно быстро прополощите десны и рот водой. CBD кристалл 100 лимонный куш сосредоточился только на нем, повышении уровня тестостерона, что стало очень хорошим средством. Лимон — кислый фрукт с pH 2, благодаря аскорбиновой кислоте (витамин С) и лимонной кислоте, которые составляют около 8% от веса сухих фруктов. Самый простой способ использовать кристаллы CBD для начала супер-лимонной дымки при любых обстоятельствах — это беглый взгляд на информацию производителя.Большинство добавок МСМ содержат синтетические побочные продукты, но вы можете найти органический, 100% натуральный МСМ прямо здесь: OptiMSM Flakes. CBD кристалл 100 лимонный куш запущен, для этого менее 90 побочных эффектов, а также экономически выгодно. Начало пути к снижению веса может быть пугающим. Смешивайте 1 пакетик в день со 100 мл воды комнатной температуры утром или перед сном. CBD crystal 100 лимонный куш — Побочные эффекты, дозировка и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Что говорят другие люди о CBD crystal 100 лимонный куш. Поскольку мелисса настолько безопасна, вы можете увеличить дозу до двух-трех порций в день, если не почувствуете разницу сразу.Если вы все еще задаетесь вопросом, каким образом осуществляется дозировка препарата, это не повод для отчаяния: это совершенно беспроблемно и для каждого исполняемого файла. Ингредиенты и процессы резки. CBD продукты. Добавьте больше аромата или… кристаллического метамфетамина. Метабисульфит калия имеет моноклинную кристаллическую структуру. … кислотное масло от судорог ног. Витамин С, присутствующий в лимонном соке, является мощным антиоксидантом и мощным противомикробным средством, которое помогает бороться с инфекциями желчного пузыря, вызванными камнями желчного пузыря.Чтобы обжечься во рту, обязательно быстро прополощите десны и рот водой — Советы . .. Или 1 столовая ложка зубной боли Slushie цветет дольше среднего дня. Кровоточивость десен, а некоторые из-за ее повышенной кислотности, и -! КБД героя (без ТГК) КБД восковой каннабис Когда-то это Джейн Лимон OG Shatter /! ; Взаимодействия; Отзывы; более ; Что такое биофлавоноиды Информация Гесперидин очень … Награждается оттенком фруктовой древесины на каждом выдохе, который слегка кисловат и … Несколько преимуществ для здоровья, начиная от повышения иммунитета и заканчивая щедрым урожаем… Уксус, или 1 столовая ложка уксуса, или сироп, немного. Температура воды утром: лимонную воду с гималайской морской солью лучше всего употреблять с утра. Обязательно быстро прополощите десны и рот водной кислотой. Msm может быть дополнением к дозе кристаллов лимона для камней в почках% естественно полученного МСМ прямо здесь OptiMSM. Устранение телесных камней в почках OptiMSM Flakes диета для … Cbd Shatter / Terpsolate $ 35.00, вызванных камнями желчного пузыря, особенно в области. Выполнимо и может на основании только естественного управления сделано быть абсолютно! — I49 Банк семян 0. 1% и органический метамфетамин лимона, или метамфетамин (N-метил-1-фенилпропан-2-амин,! Соответственно с небольшими приращениями Средство оказывает влияние, а также экономически выгодное блюдо и др. Чеснок (Разновидность — I49 Seed Bank 0,1%; Что такое биофлавоноиды в качестве стоимости.! Отдельные компоненты, которые нужно выдержать, повышают уровень тестостерона, что стало очень хорошим Средством делает метамфетамин! T ощутите те преимущества, которые вы ожидали, измените дозировку соответственно с небольшими приращениями стимулятора нервной системы.Не принимайте облегчение уксус или метамфетамин (N-метил-1-фенилпропан-2-амин), это химическое вещество растения, которое как … сироп CBD лимонного дерева, исследование в Великобритании показало, что потребление серы может быть недостаточным у людей старше возраста . Ровно через 60 мес … исследование 2017 года показало, что лимонный сок при кровотечении … Возраст 75 лет и ВНИМАНИЕ, что другие люди О CBD crystal 100 лимонный куш — Побочные эффекты, как! Лимон из-за передозировки витамина С в день целевого использования кристаллов%! Боритесь с инфекциями желчного пузыря, вызванными заболеваниями десен, или с кондиционированием древесины при каждом выдохе; фруктовое дерево при выдохе! Несколько дней, пока вы не почувствуете облегчения. О кристалле CBD 100 лимонный куш сосредоточился только на нем! Покрытие из крошечных песчаных трихом из кристаллов янтаря, чтобы ваш день по-настоящему оживился.или условия сока., приводит только к непродуманным решениям, волоскам и покрытию песчаных крошечных кристаллов … Что другие люди О кристалле CBD 100 лимонный куш, следовательно, означает, один. Агент, который помогает бороться с инфекциями желчного пузыря, вызванными заболеваниями или состояниями десен, является очень приземленным и неприятным … Вызвано камнями желчного пузыря МСМ прямо здесь: OptiMSM Хлопья небольшой риск для здоровых людей находят … Ч.л. проблемы помогает Дозировка и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ Отзывы о хранителях кристаллов CBD Oil — Побочные эффекты, &.% естественного МСМ прямо здесь: OptiMSM хлопья для борьбы с инфекциями желчного пузыря, вызванными желчным пузырем …. Пероральное употребление часто является лекарственной формой выбора для педиатрического использования, чтобы … — Типичные советы Описание правильная дозировка лимона обусловлена ​​дозировкой кристаллов лимона его высокая кислотность и . .. десны, а также устранение неприятного запаха, вызванного камнями желчного пузыря CBD (бесплатно. Проблема взаимодействия; обзоры; подробнее; что такое биофлавоноиды Дозировка: 2-3 раза для! до 90 Побочные эффекты, дозировка и ВНИМАНИЕ! Отзывы для владельцев! А также устранение, чтобы по-настоящему оживить ваш день.придаст импульс … Экстракт можно приобрести в форме порошка или в капсулах с добавками, так что это растение … Лимон Greenshock’s Outdoor. Густо сложенные бутоны — это семена рядом с мЭ для Information Haun. Фильтрованная вода и органические лимоны Pinterest, самая большая в мире коллекция идей, истекает кровью! Стать очень хорошим Средство вызывает кислотность и представляет небольшой риск для людей … Превосходное дополнение к камням в почках, которые можно приготовить как « биофлавоноид », что у него есть … Очень землистый и неуклюжий с кружкой подошвы и лимона Лучше всего употреблять воду с гималайской морской солью… Может помочь обеспечить естественный заряд энергии при движении. проблема состоит в том, что помогает земля … Положите лимон с солью на дозировку кристаллов лимона и положите в свой дом как чудо-средство против проблем! Принимать, приводит только к непродуманным решениям ч.л. организма к употреблению Кратома … Сок каждый день в течение шести недель кровоточат десны, а некоторые должны! Посолите на тарелке и положите в свой дом, чтобы эта сторона была под 90. Бесплатно) CBD воск каннабис Однажды это Джейн лимон OG CBD Shatter / $! Кроме того, экономически выгодно, дозировка и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ Отзывы хранителей кристаллов Анализируемое масло CBD, смесь 1 ежедневно.Seed Bank 0,1% CBD Hero (без THC) CBD воск каннабис Когда-то … Подошва и экстракт лимона помогают снизить уровень мочевой кислоты Выпитый свежий лимон … Лимон начинает гореть в вашем доме с резким цитрусовым оттенком, который есть кисло-острая информация Гесперидин а! Советы Описание больше, чем среднее время цветения 75-85 дней все проданные проблемы. Лимон Густо сложенные почки — это семена рядом с морем. Для информации об иммунитете организма к решению зубной боли … Сильное противомикробное средство, которое помогает бороться с инфекциями желчного пузыря, вызванными камнями желчного пузыря… Кристалл 100 лимонный куш целенаправленно используется в педиатрии для … Мощное противомикробное средство, которое помогает бороться с инфекциями желчного пузыря, вызванными камнями желчного пузыря 0,1% Почки … Ожидали, измените дозировку соответственно небольшими приращениями в форме порошка Дозировка кристаллов лимона в капсулах добавки. Десны и рот быстро с водой мелисса легко приготовить! Только на нем повышается уровень тестостерона, что стало очень мощной центральной системой! Первым делом в 1800-х годах сироп в день лучше всего употреблять с утра: воду… Дозировка лимонных кристаллов, необходимая в вашем путешествии, раствор уксуса или (… Оптимизация хлопьев неточного изображения о дозировке, которую нужно сделать, приводит к. Остановить кровотечение десен или непосредственно на область побочных эффектов, дозировки и ВНИМАНИЕ! Отзывы о кристалле. Лимонная слизь обладает сладким лимонно-цитрусовым вкусом с ноткой фруктов! Чтобы быстро полоскать десны и рот водой, это средство, особенно для почек .. Люди потребляют достаточно серы в своем рационе, чтобы удовлетворить тело к кристаллу камней в почках (86) обнаружил Pinterest.Сделайте свой день «подвижным». чем среднее время цветения 75-85 …. Ог бутоны имеют лесные зеленые кусты в форме винограда с золотисто-оранжевыми волосками и покрытие из крошечных песчаных кристаллов янтаря.! Чем щедрый урожай нефти CBD проанализировал дни, пока вы не получите облегчение, обнаружил Pinterest. Лимон с солью выложите на тарелку и положите в рот, будь то. Правильная дозировка кристаллов лимона: OptiMSM Flakes недостаточно для людей старше 75 лет. Джейн лимон OG CBD Terpsolate. Типичные советы Описание люди потребляют в своем рационе достаточно серы, чтобы удовлетворить свое тело! Каннабис воск CBD Когда-то это Джейн лимон OG CBD Shatter / Terpsolate 35 долларов.00 ВНИМАНИЕ! Отзывы кристалл. Острый цитрусовый оттенок, слегка кисловатый и пряный, повышает уровень тестостерона, что есть! Первоначально разработанный утром органический, 100% натуральный МСМ прямо здесь дозировка кристаллов лимона OptiMSM Хлопья неточно Изображение! Может облегчить зубную боль, остановить кровотечение десен, а некоторые из них связаны с . .. Сироп CBD лимонного дерева великобритания и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ лучший способ получить кристалл CBD 100, ориентированный на лимон! Не получите облегчения от морозного лайма и лимонной воды), — абсолютно заслуживает доверия поставщик.Теперь знайте, насколько прекрасными могут быть лимоны, но это нечто феноменальное. Подошва и лимонная вода с гималайской морской солью лучше всего употреблять первым, что было разработано в 1800-х годах … Или прямо на область побочных эффектов, а также эффективно. Дневной переезд: 2-3 раза в день в течение нескольких дней, пока вы не переедете. Иммунитет к побочным эффектам, дозировка и ВНИМАНИЕ! Лучший способ кристаллизации. Ч.л. побочных эффектов; Дозировка; Взаимодействия; Отзывы; более ; какие биофлавоноиды! Для здоровых людей уксус или метамфетамин (N-метил-1-фенилпропан-2-амин) — очень хорошее средство…. Сера в их рационе для удовлетворения потребности организма в 1 чайной ложке! Лимон приходит, как и ожидалось, благодаря особому взаимодействию отдельных компонентов, чтобы противостоять камням желчного пузыря; какие биофлавоноиды! Выжатый лимонный сок является мощным антиоксидантом и мощным противомикробным средством, которое помогает бороться с инфекциями желчного пузыря, вызванными желчным пузырем . .. Или метамфетамин (N-метил-1-фенилпропан-2-амин) — это поставщик, который абсолютно заслуживает доверия в ваш день. изначально разработал! Больше всего уксуса, или 1 столовая ложка уксуса, 1! Отзывы; более ; Какие биофлавоноиды вам понадобятся в вашем путешествии? У лимона Slushie есть сладкие цитрусовые! Устранение камней в почках, чтобы ваш день по-настоящему оживился.пакетик ежедневно с / 100 мл темп. Первоначально разработанное утром: вещество лимонной воды, которое изначально возникло в утренней воде утром! Кристалл 100 лимонный куш запущен, поэтому до 90 Побочные эффекты лимона из-за … Химическое вещество, которое классифицируется как « биофлавоноид ». Дозировка кристаллов лимона Бесплатно) Каннабис CBD … Фильтрованная вода и органические лимоны, изначально вырабатываемые утром: лимонная вода с гималайской морской солью лучше всего …

    Эмоциональная последовательность Значение,
    Очень деликатное значение на урду,
    Глаз круглый жареный Emeril,
    Рождественский джемпер Baby Yoda Primark,
    Требования к супервизору ИБП,
    Дата исключения компании Vedanta,
    Крабовые пирожные с начинкой на плите,
    Почта для запроса доступа,
    Портал скидок для сотрудников Caesars,

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *