» Хпн 0 что это: Nephrocare — Пациенты — Почки и почечная недостаточность — Стадии заболевания

Содержание

Nephrocare — Пациенты — Почки и почечная недостаточность — Стадии заболевания

1 Стадия ХПН

На 1 стадии  ХПН скорость клубочковой фильтрации (СКФ) находится на нормальном или повышенном уровне, что составляет 90 мл/мин и выше. 1 стадия – это легкая форма ХПН, которая нередко остается незамеченной, поскольку пациенты не испытывают никаких признаков или симптомов заболевания.

2 Стадия ХПН

На 2 стадии ХПН нарушение функции почек вызывает незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня 60-89 мл/мин. Но и на этом этапе, как правило, никаких симптомов, указывающих на нарушение работы почек, не наблюдается.

3а Стадия ХПН

На 3 стадии ХПН у пациента наблюдается умеренное нарушение функции почек. Эта стадия подразделяется на стадии 3а и 3б. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) на стадии 3а снижается до уровня 45-59 мл/мин. Однако даже на этом этапе пациент зачастую не видит никаких симптомов, указывающих на нарушение работы почек.

Что мне следует знать?

Важнейшей задачей на ранней стадии заболевания является замедление прогрессирования ХПН и снижение риска других осложнений. На 1, 2 и 3а стадиях заболевания возможно применение  консервативных методов лечения, таких как здоровый образ жизни, специальная диета и терапевтический курс. Этих мер может быть достаточно, чтобы остановить или хотя бы замедлить развитие заболевания. Врач-диетолог расскажет, каких продуктов следует избегать, а какие, напротив, являются полезными в вашей ситуации.

Питание пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН)

Ваш врач сделает все возможное для своевременного выявления и лечения хронической почечной недостаточности. Он также назначит препараты, способные облегчить сопутствующие симптомы, такие как высокое кровяное давление и накапливание жидкости в организме.  Уже на стадии 1 ХПН у пациента может наблюдаться гипертония. Пожалуйста, регулярно обращайтесь к врачу для контроля кровяного давления.

Определение, критерии диагноза и классификация ХБП :: Нефрологический Экспертный Совет

Определение, критерии диагноза и классификация ХБП

Маркеры повреждения почек это любые
изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны
с наличием патологического процесса в почечной ткани (табл. 1).

Таблица 1. Основные маркеры
повреждения почек, позволяющие предполагать наличие ХБП








Маркер

Замечания

Альбуминурия/протеинурия

Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг
альбумина/г креатинина) – см. рекомендацию

Стойкие изменения в осадке мочи

Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия),

Изменения почек при визуализирующих методах исследования

Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек
и др.

Изменения состава крови и мочи

Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения
КОС и др.(В том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции»
(синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и
Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.)

Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73
кв.м

При отсутствии других маркеров повреждения почек (см. рекомендацию)

Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при
прижизненной нефробиопсии

Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на
«хронизацию» процесса (склеротические изменения почек, изменения мембран и
др. )

ХБП – понятие наднозологическое, и в тоже
время не является формальным объединением хронических повреждений почек
различной природы.

Причины выделения этого понятия базируются на
единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического
процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования
заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда
способов первичной и вторичной профилактики.

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании
следующих критериев:

  1. Наличие любых клинических маркеров повреждения почек,
    подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;
  2. Любые маркеры необратимых структурных изменений органа,
    выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или
    при его визуализации;
  3. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60
    мл/мин/1,73 кв. м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия
    других признаков повреждения почек.

В
2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) существенно уточнила
рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная
недостаточность») международного классификатора болезней (МКБ-10). В целях
сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая
болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни
устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию.

Если
этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может
выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где
N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 — Хроническая болезнь почек,
стадия 2 и т.д.).








Стадии ХБП

Код МКБ-10
(с поправками от
октября 2007 г. )**

Описание МКБ-10

С1

N18.1

ХБП 1 стадии, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ
(>90 мл/мин)

С2

N18.2

ХБП 2 стадии, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89
мл/мин)

С3а

N18.3

ХБП 3 стадии, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59
мл/мин)

С3б

С4

N18. 4

ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29
мл/мин)

С5

N18.5

ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания
почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию)

* — для обозначения этиологии ХБП следует
использовать соответствующие коды заболеваний


**- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией

Необходимость выявления ХБП на
ранней стадии у детей

У детей определен свой перечень
заболеваний, которые приводят к развитию ХБП:

1. Поликистоз почек или
другие генетические болезни почек в семейном анамнезе.
2. Малая масса при рождении.
3. Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или
других острых повреждений почек.
4. Почечная дисплазия или гипоплазия.
5. Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии.
6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями
мочевыводящих путей и рубцеванием почек.
7. Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе.
8. Гемолитико-уремический синдром в анамнезе.
9. Болезнь Шенлейна — Геноха в анамнезе.
10. Сахарный диабет.
11. Системная красная волчанка.
12. Гипертензия в анамнезе, в частности в результате тромбоза почечной артерии
или почечной вены в перинатальном периоде.

Дети с отставанием в
физическом развитии (задержка роста, низкая масса тела), рахитоподобными
деформациями скелета, метаболическим ацидозом, рано возникающей анемией,
полиурией, полидипсией, протеинурией, гипертензией, нарушением концентрационной
функции почек представляют группу риска по развитию ХБП, что требует
тщательного обследования этих пациентов, назначения корригирующей и заместительной
терапии с целью предотвращения или замедления прогрессирования ХБП.

Врожденные,
наследственные и приобретенные заболевания почек у детей, потенциально несут
вероятность развития неблагоприятных исходов – формирования хронической болезни
почек (ХБП) и ХПН.

Необходимость выявление ХБП у детей на ранней стадии является
социально – значимой задачей — чем раньше мы начнем профилактику выявления факторов риска развития ХБП у детей,
тем больше людей останется здоровыми и трудоспособными, при этом значительно
будет снижен риск развития у них сопутствующих болезней.

Хроническая почечная недостаточность у кошек

ХПН (хроническая почечная недостаточность) у кошек — это заболевание, характеризующееся нарушением нормальной работы почек. К данному заболеванию приводит хроническая болезнь почек (ХБП), которая часто может возникать у кошек старше семи лет и достаточно часто не имеет клинических проявлений.

При ХПН функция почек нарушена уже на 60-75%, и появляются клинические признаки, о которых мы поговорим позже. Почечная недостаточность может быть острой и хронической. Острая почечная недостаточность может возникнуть при острой задержке мочи при уролитиазе, отравлении нефротоксичными ядами и других причинах. В этой статье мы подробнее поговорим о хроническом процессе.

Функции почек

Главные функции почек у кошек:

  • фильтрация крови и образование мочи
  • поддержание баланса жидкости организма и электролитов
  • вывод токсинов
  • синтез эритропоэтина, кальцитриола, ренина
  • катаболизм полипептидных гормонов (гормон роста, глюкагон и др.)

Что же приводит к «запуску» данного процесса или проявлению симптомов почечной недостаточности?

  1. Нарушение перфузии почек, дегидратация (обезвоживание), гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови), артериальная гипертензия.
  2. Травмы, обструкции мочевыводящих путей.
  3. Инфекции мочевыводящих путей, опухоли, токсины.

Обычно данное заболевание возникает у кошек старшего возраста. Но встречается оно и у более молодых питомцев в ряде случаев. Например, при генетических патологиях (амилоидоз, поликистоз) или хронических вирусных инфекциях (ВИК, ВЛК, вирусный инфекционный перитонит), а также при отравлениях (этиленгликолем, лилейными растениями) и лечении препаратами, влияющими на функцию почек (НПВС, диуретики).

Также некоторые породы имеют генетическую предрасположенность, например, шотландская, британская, русская голубая, абиссинская, бурманская, сиамская, а также мейн-куны. Основные механизмы развития заболевания можно объяснить тем, что из-за ишемии или при воздействии нефротоксинов на ткани почки сужение сосудов органа приводит к недостаточной перфузии тканей и гипоксии клеток, обмен веществ нарушается. В результате этих процессов мембрана и эпителий почечных канальцев повреждаются.

При расширении сосудов гидростатическое давление в почечных канальцах снижается, а также снижается скорость клубочковой фильтрации. Вследствие этих процессов уменьшается диурез, и снижается реабсорбция растворенных веществ и воды. Эти процессы приводят к гибели нефронов (клеток почек) и постепенному уменьшению почек в размере и, как следствие, к снижению функции органа.

Симптомы почечной недостаточности у кошек

К сожалению, данные симптомы проявляются тогда, когда почки достаточно сильно поражены, и данные изменения, как правило, необратимы. Все перечисленные клинические признаки, как правило, вызваны интоксикацией.

  • Ухудшение качества шерсти/запах изо рта (часто появляющийся из-за образования уремических язв)

  • Снижение массы тела вплоть до истощения

  • Полиурия/полидипсия (увеличение объема мочи / повышенная жажда)

  • Снижение аппетита/анорексия

  • Тошнота/рвота (она нередко возникает вследствие уремического гастрита)

  • Снижение активности, вялость/изменение поведения

  • Диарея или констипация (запор)

  • Нарушение координации и даже судороги, кома и другие.

Диагностика хронической почечной недостаточности

  • Общий анализ мочи (ОАМ)
  • Соотношение белок/креатинин в моче
  • Бактериологический посев мочи
  • Общий клинический и биохимический анализ крови, Т4 общий
  • SDMA (является маркером раннего поражения почек)
  • УЗИ почек

В общем анализе крови на 1-2 стадии изменений может и не быть, а на 3-4 стадии по IRIS, скорее всего, будет анемия, снижение гематокрита (вязкости крови), иногда повышение уровня лейкоцитов при инфекции.

В биохимическом анализе крови будет повышен уровень креатинина, мочевины, фосфора, общего белка, иногда кальция. Калий чаще снижен.

В общем анализе мочи (ОАМ), как правило, снижена плотность, может быть повышен белок, а также можно обнаружить бактерии в случае инфекции.

Соотношение белок/креатинин будет повышено.

На УЗИ, как правило, мы можем выявить уменьшение размеров почек, поликистоз, гидронефроз, неоплазии.

Повышенный уровень гормона Т4 общ. в крови укажет на сопутствующий гипертиреоз, а также он может «маскировать» высокий уровень мочевины и креатинина.

Стадии ХПН по IRIS

Определение стадии и прогноз заболевания проводят только у стабилизированного пациента.
1 стадия: креатинин менее 140 ммоль/л, SDMA ниже 14, АД менее 150/95 мм.рт.ст.
2 стадия: креатинин 140-249 ммоль/л, SDMA 14-25, АД 150-159/95-99 мм.рт.ст.
3 стадия: креатинин 250-439 ммоль/л, SDMA выше 25, АД 160-179/100/119 мм.рт.ст.
4 стадия: креатинин более 440 ммоль/л, SDMA выше 45, АД выше 180/120 мм.рт.ст.

Подстадии ХПН:

  • Непротеинуриновая менее 0,2 белка
  • Пограничная протеинуриновая 0,2–0,4 белка
  • Протеинуриновая более 0,4 белка

Лечение хронической почечной недостаточности кошек

Хроническую почечную недостаточность невозможно вылечить, но можно успешно контролировать развитие болезни, а также улучшить качество и продолжительность жизни.

Тактика лечения хронической почечной недостаточности кошек зависит, прежде всего, от стадии заболевания. При первой и второй стадии кошкам в первую очередь необходим мониторинг артериального давления, массы тела, аппетита и общего состояния. При артериальной гипертензии назначаются препараты с гипотензивным эффектом. Назначение ренальной диеты таким пациентам требуется не всегда. Так как эти корма не обладают высокой вкусовой привлекательностью, некоторые кошки едят их неохотно, соответственно, будут терять массу тела, что может ускорить развитие болезни. Таким пациентам в первую очередь необходим контроль раз в 4-6 месяцев, при условии стабильного состояния и хорошем аппетите.

Пациентам с 3-4 стадией необходим контроль за теми же показателями в случае, если животное стабильно. К нестабильным пациентам подход совсем иной. Такие кошки попадают в клинику в тяжелом состоянии декомпенсации. Нередко стабилизировать их приходится в условиях стационара в течение нескольких дней и, к сожалению, не всегда успешно. Таким кошкам ставят внутривенный катетер для постоянного доступа к вене и проводят инфузионную терапию с целью регидратации.

Расчет объема инфузии производят с учетом массы тела и процента дегидратации. То есть, кошку подключают к специальному аппарату (инфузомату), который позволяет обеспечить постоянную внутривенную инфузию раствора. Обязателен мониторинг массы тела, артериального давления, гематокрита или полного клинического и биохимического анализа крови. В случае артериальной гипертензии таким пациентам назначают гипотоники, как правило, это Амлодипин или Эналоприл, а иногда и их комбинация. Дозировку подбирают начиная со стартовой и увеличивают при необходимости.

Кошкам с рвотой и анорексией назначают гастропротекторы и противорвотные препараты, такие как Маропитант или Метоклопрамид, Омепразол, Миртазапин и другие. Контроль анализов крови проводится с целью контроля воспалительного процесса и анемии. При воспалении назначают антибиотики, при анемии и снижении уровня гематокрита зачастую требуется гемотрансфузия. Для этого используют цельную кровь или эритроцитарную массу.

Цель гемотрансфузии в случае хронической анемии: поднять уровень гематокрита на 10%. Контроль осуществляется через 24-48 часов после переливания. Поддерживают уровень гематокрита, используя препараты Эритропоэтин или Дарбэпоэтин альфа, производя подкожные инъекции раз в неделю. А также назначают препараты железа и цианокобаламин (витамин В12).

При положительной динамике и стабилизации пациента врач назначает долгосрочную терапию. Как правило, это периодические подкожные инъекции растворов электролитов, а при повышенном уровне фосфора — препараты, его снижающие (фосфатбаендеры). Телмисартан при протеинурии (кошки с повышенной потерей белка, согласно исследованиям, живут меньше), гипотоники и, обязательно, диетические ренальные корма с низким содержанием белка. Сейчас производится достаточно большое количество кормов высокого качества и, самое главное, с разными вкусами и разной консистенции, чтобы угодить даже самым привередливым кошкам. Таким пациентам также необходимо контролировать давление, вес и сдавать кровь раз в 3-6 месяцев.

Профилактика почечной недостаточности

Для того, чтобы избежать проблем у кошек в более старшем возрасте, врачи рекомендуют проводить диспансеризацию кошек старше 5 лет. Выявление патологий на ранних стадиях — это всегда более безопасный и менее дорогостоящий сценарий.

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков Ветеринарные статьи

« Назад

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков  10.03.2016 05:32

Герке А.Н., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук,

Герке В.С., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук.

 

Почечная недостаточность — это нарушение функции почек, которое характеризуется снижением скорости фильтрации в почках, с развитием интоксикации и нарушением водно-солевого баланса.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Прогноз болезни и возможность вылечить животное при одинаковых отклонениях в анализах различаются в зависимости от причины почечной недостаточности – острой или хронической болезни почек.

Хроническая почечная недостаточность связана с постепенным «отмиранием» структурных единиц почек (нефронов), поэтому в терминальной стадии, когда работает менее 5% нефронов, спасти животное невозможно.

При острой почечной недостаточности, когда нарушение функции почек может быть связано с отеком почки при воспалении или обезвоживании, ишурией (нарушением оттока мочи вследствие закупорки мочевыводящих путей), спазмом почечной артерии или закупоркой канальцев белковыми слепками вследствие массивной протеинурии, даже в состоянии уремии, устранение причин и форсированный диурез могут восстановить почечную функцию.

На стадии уремии (терминальная стадия, содержание креатинина в крови более 800 мкмоль/л) при хронической почечной недостаточности (ХПН) погибает практически 100 % животных, в то время как при острой почечной недостаточности (ОПН) смертность составляет 40-60%.

Клинические признаки почечной недостаточности неспецифичны, прежде всего, связаны с интоксикацией и обезвоживанием, к ним можно отнести угнетение животного, отсутствие аппетита, рвота. Диагностировать почечную недостаточность возможно по биохимическому анализу крови (повышение креатинина, азота мочевины и мочевины, на поздней стадии повышение фосфора, снижение гемоглобина).

 У здоровых животных почки фильтруют большие объѐмы плазмы крови с целью выведения токсичных продуктов обмена веществ, однако в последующем 99% воды всасывается обратно в кровь, а продукты азотистого обмена в концентрированном виде выводятся в виде мочи. При хронической почечной недостаточности нарушается концентрационная функция почек, в связи с этим, несмотря на уменьшение числа функционирующих нефронов, объем мочи не уменьшается, а даже увеличивается. При этом организм теряет много воды, наступает обезвоживание и возникает повышенная жажда. 

Снижение продукции мочи ниже 0,27 мл/кг/ч, что является признаком тяжѐлой дисфункции почек или двусторонней постренальной обструкции — прогностически плохой признак ОПН.

 Внепочечные проявления почечной недостаточности связаны с синтезом активного витамина Д, эритропоэтина, контролем кровяного давления.

Гастрин, инсулин, глюкагон и гормон роста — это те гормоны, которые накапливаются при недостаточности почечного катаболизма. Гипергастринемия может предрасполагать к гастриту, избыток глюкагона и гормона роста у некоторых пациентов с уремией может привести к инсулинрезистентности и гипергликемии.

Гипертензия является основным осложнением болезни почек в результате активации системы ренин-ангиотензин, при этом гипертензия способствует прогрессированию почечной недостаточности.

Уремия является неинфекционной причиной иммунодефицита, нарушается клеточный иммунитет и функция нейтрофилов.

Уремия влияет на работу желудочно-кишечного тракта. Уремический язвенный стоматит и гастроэнтерит являются следствием высокой концентрации мочевины в слюне и желудочном соке. Бактериальная уреаза расщепляет мочевину до аммиака, который вызывает повреждение слизистой оболочки.

Поздними осложнениями почечной недостаточности считаются отѐк лѐгких и сердечные аритмии, также нельзя исключить развития уремической энцефалопатии — тремор, судороги, подѐргивания головы.

Лечение ОПН

Прежде всего, необходимо предпринять попытки устранить причины ОПН (например, отведение мочи при закупорке мочевыводящих путей) и провести коррекцию водно-электролитного баланса. Для этого животному ставят внутривенный периферический катетер и проводят инфузию растворов, проведя расчет дефицита жидкости (нужный объѐм (л)= % обезвоживания Х вес тела в кг). В среднем количество вводимой жидкости составляет 25-65 мл/кг/сутки плюс потери жидкости организмом. Устранение дефицита жидкости и стимулирование диуреза, как правило, достаточно для ликвидации гиперкалиемии и метаболического ацидоза лѐгкой или средней степени тяжести. Уровень мочевины и креатинина необходимо определять регулярно, до их нормализации в сыворотке крови. Для восполнения потерь жидкости и снятия интоксикации используют растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, а животным с сопутствующей сердечной и лѐгочной патологией рекомендуют вводить 0,45% раствор натрия хлорида на 2,5% глюкозе. Для коррекции гиперкалиемии проводят внутривенное введение 10% кальция глюконата в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Отметим, что глюконат кальция является также кардиопротектором и действует около четырѐх часов.

После возмещения потерь жидкости образование мочи должно превышать 1 мл/кг/час (для контроля диуреза ставят мочевой катетер с мочеприѐмником и тем самым контролируют образование мочи). При олигурии у регидратированного пациента необходима стимуляция диуреза (фуросемид 2-3 мг/кг каждые 6-8 часов, допамин 1-5 мкг/кг/мин постоянно медленно, маннитол 0,5-1,0 г/кг в виде 10-20% раствора, глюкоза 10-20% 25-50 мл/кг каждые 8-12 часов).

Для уменьшения рвоты используют ранитидин 2 мг/кг в/в каждые 8-12 часов, метоклопрамид 0,2-0,4 мг/кг в/м или в/в.

Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, наличие полиурии. Восстановление функции почек может продолжаться несколько недель, поэтому важно контролировать ход выздоровления проведением анализа крови (биохимического и клинического), а также анализа мочи.

Для крупных пациентов с тяжѐлой и неустранимой уремией показан гемодиализ.

Лечение ХПН

При лечении хронической формы почечной недостаточности необходима строгая диета с ограничением белка и фосфора, контроль системной гипертензии протеинурии (ингибиторы АПФ, диуретики, ограничение соли и белка, противовоспалительная терапия).

Важно контролировать ХПН с помощью исследований крови и мочи. Для контроля анемия при ХПН хорошо зарекомендовал синтетический эритропоэтин, вводимый подкожно 1 – 3 раза в неделю.

К сожалению, часто владельцы животных обращаются за помощью слишком поздно, когда болезнь достигла терминальной стадии. На ранних стадиях хронической болезни почек подбор соответствующего рациона, кормовые добавки, контролирующие минеральный и азотистый обмен, контроль кровяного давления могут не только предотвратить прогрессирование почечной недостаточности, но и добиться стойкой ремиссии.

Своевременная диагностика болезней почек на доклинической (скрытой) стадии (биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи, УЗИ мочевыводящей системы) значительно улучшает выживаемость пациентов с патологией почек.

Поэтому рекомендуется проводить контроль анализа мочи раз в 6 месяцев, биохимический анализ крови – ежегодно.

Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях почек: взгляд нефролога

Евгений Михайлович Шилов
Д.м.н., проф., зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
[email protected]
Юрий Сергеевич Милованов
Д.м.н., доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им.И.М. Сеченова
[email protected]

В развитых странах существенное место в структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН) занимают урологические заболевания: воспалительные (хронический пиелонефрит – ХП), наследственные и врожденные (поликистозная болезнь, сегментарная гипоплазия, рефлюкс-нефропатия), обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы, гидронефроз, мочеполовой шистосомоз).

У таких больных ХПН может развиться как ренопривное состояние, возникающее в результате планового удаления почек по поводу злокачественных заболеваний, нефролитиаза. ХПН может также быть исходом острой почечной недостаточности (ОПН). Например, ОПН, развивающаяся у пожилых больных вследствие гнойного пиелонефрита, бывает труднообратимой и отличается частым присоединением ХПН с неблагоприятным прогнозом, связанным в том числе с плохой переносимостью гемодиализа. Во всех случаях после выявления почечной недостаточности важно определить, острая она или хроническая (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности

Симптомы

ХПН

ОПН

Диурез Полиурия Олигурия, анурия
Внешний вид мочи Внешний вид мочи Обычного цвета, кровяниста
Артериальная гипертония В 95% случаев; с ретинопатией и гипертрофией левого желудочка В 39% случаев; без ретинопатии и гипертрофией левого желудочка
Отеки Не характерны Часто
Размеры почек Уменьшены Нормальные
Прирост креатинина крови 0,3-0,5 мг/дл в месяц 0,5 мл/дл и более в сутки
Почечный анамнез Часто длительный Отсутствует

Критерии диагноза ХПН:

  1. Поражение почек в анамнезе.
  2. Полиурия с никтурией.
  3. Стойкая артериальная гипертония.
  4. Уменьшение размеров почек по данным ультразвукового или рентгенологического исследования.
  5. Наличие характерных лабораторных проявлений:
    • нормохромная анемия;
    • уменьшение концентрационной способности почек со снижением скорости клубочковой фильтрации – СКФ (при суточном диурезе не менее 1,5 л) менее 60 мл/мин и отсутствием функционального почечного резерва;
    • гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией;
    • азотемия (при снижении СКФ до 30–40 мл/мин): повышение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови;
    • снижение относительной плотности и осмолярности мочи.

Ранняя диагностика ХПН основана на данных лабораторных методов исследования. Наиболее информативным и надежным является определение максимальной относительной плотности и осмолярности мочи, величины СКФ и уровня креатинина крови. В любом случае, если в течение 3 мес и более СКФ не достигает 60 мл/мин, что означает выключение функции почек неменее чем на 50%, следует констатировать ХПН – независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии.

Основные аспекты ведения пациентов с ХПН в настоящее время четко регламентированы. Своевременно начатая нефропротективная терапия позволяет значительно замедлить темп ухудшения функции почек и предупредить осложнения ХПН, прежде всего сердечно-сосудистые. Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) следует максимально ограничивать потребление поваренной соли (идеально до 0,5 г/сут). Основная цель такого ограничения – достижение целевых величин артериального давления (АД).

Профилактика прогрессирования ХПН заключается в назначении малобелковой диеты – МБД (0,6 г белка/кг/сут) или «строгой» МБД (0,3 г белка/кг/сут). При этом в диете с ограничением белка до 0,6 г/кг массы тела больного не менее 50% должен составлять белок животного происхождения (мясо, в том числе мясо цыплят, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Поддержать белковый баланс позволит добавление эссенциальных (незаменимых) аминокислот и их кетоаналогов. Чтобы МБД неприводили к катаболизму собственных белков организма, больные должны потреблять неменее 35 ккал/кг/сут.

Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в синтезе с энтеросорбентами. Данное сочетание основано на способности энтеросорбентов связывать секретируемые в желудочно-кишечном тракте вместе с пищеварительными соками креатинин, мочевину и другие продукты азотистого обмена. Обычно их назначают при появлении тошноты, тяжести в эпигастрии. Одним из основных энтеросорбентов является лекарственный препарат Полисорб МП. Его применение ведет не только к существенному снижению уровня креатинина и мочевины крови, но и облегчает состояние пациентов за счет снижения симптомов интоксикации и уменьшения проявлений уремической гастроэнтеропатии.

Гипотензивная терапия должна быть длительной и непрерывной, ее начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до терапевтического уровня, так как при быстром снижении АД высок риск развития артериальной гипотонии. В отсутствие противопоказаний (ишемическая болезнь сердца (ИБС), тяжелый церебральный атеросклероз) АД следует поддерживать в пределах 130/80—130/85 мм рт. ст., т. е. на уровне, при котором обеспечивается достаточный почечный кровоток и не индуцируется гиперфильтрация. На более низком уровне (125/75 мм рт. ст.) следует поддерживать АД у больных ХПН с протеинурией более 1 г/сут. Наиболее предпочтительно назначение препаратов длительного действия, метаболизируемых печенью. При недостаточном снижении АД целесообразно дополнительное назначение диуретиков. На их фоне начальные дозы лекарственных средств (ЛС) уменьшают вдвое.

Для снижения уровня гиперфосфатемии (уровень фосфора в крови не должен превышать 5мг/дл), вызывающей гиперплазию паращитовидных желез, используют ЛС, препятствующие всасыванию фосфатов в кишечнике. Препараты эритропоэтина корригируют анемию и геморрагический синдром, эффективны при эксцентрической форме гипертрофии левого желудочка, нестабильной стенокардии, ортостатической и интрадиализной гипотензии. Кпоказаниям относят уровень гематокрита менее 33%, уровень гемоглобина менее 110 г/л. Также необходимо дополнительное назначение железа, причем эффективны лишь препараты железа, вводимые внутривенно.

При ХПН у пациентов с ХП антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции; не стремиться к полному бактериологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии с высоким риском лекарственной нефротоксичности. При ХПН у больных пожилого возраста и пациентов с установленным на длительное время мочевым катетером риск осложнений, вызванных терапией, существенно превышает потенциальную пользу. У больных пиелонефритом единственной почки при ХПН доза антибактериальных препаратов должна подбираться с учетом СКФ. Противопоказано назначение нефротоксичных антибиотиков. В постоянных дозах применяют антибиотики, метаболизируемые печенью.

Оценка темпов прогрессирования ХПН на додиализной стадии должна проводиться не реже 1 раза в 3 мес. Медленное прогрессирование – 15 лет и более – до достижения терминальной стадии ХПН характерно для хронического гломерулонефрита (ХГН) латентного течения, поликистоза почек, ХП, подагрической и анальгетической нефропатии; быстрое – менее 10 лет – для ХГН нефротической или смешанной формы, активного волчаночного нефрита, диабетической нефропатии, амилоидоза почек.

Показанием к началу диализного лечения служит терминальная ХПН — снижение СКФ до 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 9–10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низком уровне креатинина и более высоком уровне СКФ, при появлении стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л), злокачественной артериальной гипертензии с признаками хронической сердечной недостаточности, тяжелой гипергидратации с риском развития отека легких или головного мозга; уремической периферической полиневропатии, декомпенсированного метаболического ацидоза.

Переход к диализным методам лечения ХБП осуществляют в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (содержание креатинина 6–8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фистулы (если больной будет лечиться программным гемодиализом) или начинать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению перитонеального диализа). Хронический перитонеальный диализ – метод выбора при трудностях создания постоянного сосудистого доступа (атеросклерозе, диабетической микроангиопатии, гипокоагуляции, у детей раннего возраста), при артериальной гипотонии, нестабильной ИБС, ишемической болезни почек (противопоказания к введению гепарина натрия).

Цель лечения диализом – достижение медицинской и социальной реабилитации больных с тяжелым нарушением функции почек. Примерно у 10—20% больных с терминальной ХПН при диализе полностью восстанавливается трудоспособность, частично – еще у 30—40% пациентов без сопутствующего сахарного диабета, хотя не все из них работают. 20% больных остаются инвалидами, способными обходиться без посторонней помощи. В последние две категории попадают в основном больные с сопутствующим сахарным диабетом, из-за которого снижается эффективность лечения и выживаемость. Смертность колеблется в зависимости от возраста и основного заболевания. Этот показатель у больных с ХПН пожилого возраста и пациентов с ренопривным состоянием на гемодиализе превышает 3% в год. В группе больных моложе 50 лет без сопутствующей патологии смертность после трансплантации почки и при гемоили перитонеальном диализе составляет менее 3—5% в год.

Трансплантация почки в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения поздних стадий ХПН. При подборе донора почки обязательна тканевая совместимость по антигенам системы HLA. Самые лучшие результаты наблюдаются после трансплантации почки родственника первой степени (при идентичности антигенов HLA): годичная выживаемость трансплантата составляет 95%. При частичной совместимости поHLA c живым донором (совпадении одного гаплотипа) результаты несколько лучше, чем после трансплантации трупной почки.

Однако даже при полной совместимости поHLA (например, если почка берется у родного брата или сестры) 5—10% трансплантированных почек отторгается, часто в первую неделю после операции. Реакция отторжения в этих случаях обусловлена сенсибилизацией к антигенам малых комплексов гистосовместимости. В подавляющем большинстве случаев она вызывает относительно слабый первичный иммунный ответ, который легко подавляется современными иммунодепрессантами.

При ХПН у больных пиелонефритом с частыми обострениями инфекции мочевых путей (более двух в течение 6 мес) подготовка к трансплантации почки включает устранение бактериальной инфекции. При безуспешности антибактериальной терапии и риске генерализации инфекции в посттрансплантационном периоде выполняют плановую билатериальную нефрэктомию. После пересадки почки реципиент получает активную иммуносупрессивную терапию, включающую цитостатики, глюкокортикостероиды и антилимфоцитарные антитела.

Неудачный отдаленный исход трансплантации в 40% случаев связан с необратимым отторжением трансплантата (в 24% – хроническим, в 16% – острым), в остальных случаях – смертью реципиента с функционирующим трансплантатом. Почти в 60% случаев причина смерти реципиента – сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения. Средняя 5–летняя выживаемость трансплантата варьирует в пределах 70—80% и в первую очередь зависит от степени тканевой совместимости по антигенам системы HLA, адекватности иммуносупрессивной терапии, а также от вида трансплантации.

Соавтор – И.А. Добросмыслов, врач-нефролог

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Системный подход к лечению почечной недостаточности у кошек и собак

Автор: Алипов Александр Андреевич, главный нефролог Ветеринарного Нефрологического Центра «Ответ».

Гемодиализ относится к внепочечным (экстракорпоральным) методам очищения крови.
Цель метода – эвакуация из кровеносного русла токсичных продуктов обмена искусственным (внепочечным) путем и коррекция ионного состава плазмы крови.




Все биохимические процессы в организме как человека, так и животных протекают в жидкостной среде. Там же происходит и накопление уремических токсинов при нарушении функции почек.

Жидкостная среда организма (далее – «вода» – термин, используемый в сфере диализа) представлена в следующих пропорциях:

  • вода плотных тканей 40 %;
  • внутриклеточная вода 33 %;
  • интерстициальная жидкость и лимфа 12 %;
  • плазма крови 4,5 %;
  • вода хрящей 4,5 %;
  • необменная вода костей 4,5 %;
  • трансцеллюлярная вода 1,5 %.


При почечной недостаточности накопление мочевых токсинов происходит не только в крови, а во всей обменной или активной воде организма. Активная вода организма, требующая очищения, составляет 70 % массы тела (это в 10 раз больше объема крови). В случае принятия решения о проведении гемодиализа это ключевой момент при расчете его дозы.

Гидродинамически кошку или собаку можно представить как сосуд с жидкостью, разделенный множеством мембран. Обмен веществ протекает через мембраны медленно (выравнивание уремических токсинов крови и остальной жидкости занимает примерно 4 часа) и находится в большой зависимости от степени обезвоживания. В обезвоженной клетке обменные процессы проходят в разы медленнее, т.е. при наличии животного массой 10 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр мы имеем дело с объемом воды 7 литров с мочевиной 50 ммоль/литр, который нам надо очистить с помощью почек либо экстракорпорально (внепочечно – гемодиализ).

Именно поэтому плазмаферез неэффективен при уремической интоксикации, поскольку удаляется 30 % плазмы, это примерно 1,5 % от общей воды организма, в которой растворены токсины.

Лечение любой почечной патологии, иначе – нефропротекция, сводится к обеспечению оптимальных условий для работы пораженного органа. Если почки сохранили достаточно функциональной способности, уремия начнет снижаться сразу после устранения патологического фактора.

На момент написания этой статьи автор выделяет 8 основных критериев, без учета которых не удастся достичь оптимальных условий для почек:

  • Обезвоживание. Учитывая вышесказанное, для скорейшей детоксикации необходимо максимально гидрировать клетки и ткани, с этой целью используются гипо- и изотонические растворы, которые сразу уходят в ткани. О степени обезвоживания можно судить по кожной складке. Мы в своей практике пришли к следующей схеме борьбы с обезвоживанием – круглосуточная капельница, иногда по несколько дней. Гидрировать также необходимо клетки почек для скорейшего устранения энергетического голодания почечного эпителия (см. раздел 5). Постоянно сталкиваясь с назначением диуретиков в сторонних клиниках, можем сказать, что в 95 % случаев их назначения не оправданы. Фуросемид при ХПН – трагедия, поскольку вместо того, чтобы восстановить замедленные обменные процессы в энергетически истощенном нефроците, мы окончательно истощаем его энергетический запас. После назначения фуросемида при ХПН фильтрационная способность почек снижается всегда. «Размочить почки» (повысить диурез) без диуретиков получается почти у всех пациентов, это требует круглосуточного мониторинга и коррекции.
  • Ph плазмы. 7.35 – норма, при уремии показатель сдвигается в сторону ацидоза. Измерение этого показателя поможет вам адекватно бороться с ацидозом при расчете дозы бикарбоната. Нередки случаи, когда перекапанные бикарбонатом животные поступают к нам с алкалозом.
  • Артериальная гипертензия. Почки – орган -мишень. Как правило, у животных с почечной недостаточностью гипертония — постоянное явление, требующее обязательной коррекции. Супрессия системы РААС также обязательна. Все усилия по системной нефропротекции, не включающие в себя коррекцию АД, тщетны. Не получится восстановить ни внутрипочечное кровообращение, ни обменные процессы в органе, без контроля АД не удастся также устранить энергетическое голодание канальцевого эпителия в пораженном органе.
  • Кровообращение в почках. Увеличивая кровообращение в почке за счет увеличения одномоментного объема суммарного бассейна крови в органе, мы ускоряем обмен веществ в пораженном органе, что положительно сказывается на выздоровлении. Достигается этот эффект РААС блокаторами и спазмолитиками – каждые 4–6 часов в течение 3–4 дней.
  • Энергетическое голодание канальцевого эпителия. Клетки канальцевого эпителия обладают свойством активного транспорта, обеспечивающим перенос веществ против градиента концентрации. Данный процесс протекает с большим расходом энергии, поэтому в этих клетках находится большое число митохондрий – своеобразных клеточных «аккумуляторов» аминокислот и полисахаридов, обеспечивающих клетку энергией. Применение таких лекарств, как кетостерил, нефротект, направлено на восстановление энергетического потенциала канальцевого эпителия, что является очень важной частью общей нефропротекции. Отсюда вытекает следующая существующая проблема – сильно истощенные нефроциты не в состоянии поглотить аминокислоты, так как любой трансмембранный транспорт активен, т. е., протекает с затратой энергии, которой в клетке дефицит. Для того чтобы требуемые аминокислоты все-таки попали в истощенную клетку, требуется ускорить общий обмен веществ у животного (см. раздел 7).
  • Аутоиммунная атака на почки. Абсолютно любой патологический процесс в почке протекает с вовлечением в него иммунной системы. В ответ на него иммунитет вырабатывает иммунокомплексы (ИК), которые благодаря гидродинамической особенности потоков крови на базальной мембране почечного клубочка оседают на ней больше, чем на любом другом органе в организме. Это вызывает нарушение фильтрации и отек, что присовокупляет свое патологическое действие к общему нарушению функции органа. Иногда, даже при инфекционном процессе в почке, при применении антибактериальных препаратов необходимо назначать глюкокортикоиды в малых дозах для снятия отека мезанглия, базальной мембраны и уменьшения количества ИК. При этом стоит опасаться развития иммуносупрессии, ежедневный клинический анализ крови поможет вам контролировать ситуацию.
  • Общий обмен веществ. Мы применяем гормон роста и инсулин-глюкозную смесь (ИГС). Инсулин обладает огромным анаболическим эффектом, для ускорения обмена веществ данный препарат подходит идеально. Контролируйте состояние печени при назначении ИГС – возможны осложнения в связи с возросшей на нее нагрузкой, связанной с переработкой глюкозы. Вопрос по поводу гормона роста требует дальнейшего изучения. Иногда применение этого гормона весьма успешно, иногда нет. Он очень требователен к условиям хранения и транспортировки, кроме того, рынок наводнен подделками.
  • Гипоксия почки. Может быть вызвана как нарушением внутрипочечного кровотока (см. пункт 4), так и анемией. Пребывание животного в состоянии анемии крайне нежелательно. Необходим прием эритропоэтина и препаратов железа (при необходимости). Если в ближайшее время анемия не начинает уменьшаться, следует перелить отмытую эритроцитарную массу (R-масса) – эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков (фото 1). В противном случае всегда возникает иммунный конфликт с образованием ИК, даже при переливании одинаковой группы (см. пункт 6). Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая, но он присутствует всегда.

Послесловие


Почти все обращения к нам по поводу ОПН или ХПН у собак и кошек происходят из сторонних клиник с большим опозданием. Большинство обращающихся к нам владельцев считают (с подачи лечащего врача) гемодиализ крайней мерой – «если все остальное не помогло». Уважаемые коллеги и владельцы животных, гемодиализ не поможет, если почки мертвы.

Гемодиализ – это средство, способное дать врачу время, чтобы полноценно осуществить необходимую нефропротекцию.

Что будет с пациентом, у которого полностью нарушилась фильтрационная способность почек, например с тотальным острым канальцевым некрозом (ОКН) при пироплазмозе? Пока мы будем восстанавливать канальцевый эпителий, а это занимает иногда до 20 дней, пациент умрет от банальной уремии на 7–8-й день, несмотря на все наши капельницы, просто не дожив до своего выздоровления.

Часто к нам поступают на «очистку» пациенты с мочевиной 90–100 и креатинином за 2500. При таких показателях уремии, как правило, в организме уже запущены необратимые каскадные процессы системной дегенерации обмена веществ и сделать что-либо бывает уже просто невозможно.

Как понять, что наша терапия неэффективна? Выполняя назначенное животному лечение, вы берете анализ крови на мочевину с креатинином и повторяете его через 24 часа. Не будьте самоуверенны, не назначайте повторную сдачу анализов через 5–7 дней, обязательно проверьте себя через сутки: правильно ли вы выполнили назначения, все ли патологические факторы учли. Проводить исследования нужно в одной лаборатории, так как разные лаборатории имеют разные погрешности измерений, а разница этих погрешностей скроет истинную суточную динамику. Если показатели растут – почка либо мертва, либо вы упустили какой-то патологический фактор.

Не нужно проводить лечение неделями, при адекватном состоянию животного назначении улучшение его состояния должно наблюдаться уже через 12 часов. Если этого не происходит, срочно надо менять тактику лечения, видимо, какой-то фактор не учтен при назначениях: Ph плазмы крови, анемия, ионный состав плазмы крови, степень обезвоживания, степень истощения, наличие инфекции (системной или мочевыводящих путей), сопутствующие заболевания и т.д.

Самые важные слова, которые должен знать врач про ХПН и именно с этой фразой он должен подходить к любому «почечнику»: ХПН – это не диагноз.

ХПН – это симптомокомплекс длительностью от 1 месяца до нескольких лет, обусловленный гибелью нефронов в почке и потерей их функции.

Причины этого симптомокомплекса (гибели нефронов) могут быть самые разные: повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д.

Иными словами, все, что приводит к гибели нефронов – истинная причина, следствием которой уже является патологический симптомокомплекс ХПН. Ищите, ищите и устраняйте патологические факторы!

Гипертиреоз и хроническая болезнь почек у кошек

Автор: Гусева В. А. к.в.н., ветеринарный врач диагностического центра «Прайд», ассистент кафедры акушерства и оперативной хирургии ФГБОУ ВО СПБГАВМ.

Гипертиреоз у кошек – заболевание, сопровождающееся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это синдром, который является результатом широкого спектра первичных нарушений нефронов со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). 

Введение


Такие заболевания кошек, как гипертиреоз и ХБП, являются часто встречающимися и, следовательно, могут протекать одновременно. При этом оба этих заболевания успешно маскируют друг друга, что затрудняет их диагностику и лечение. Известно, что между гормонами щитовидной железы и функцией почек существует взаимодействие, при котором протекают физиологически противоречивые процессы. 

Ключевой момент затруднений, связанных с диагностикой и лечением, состоит в том, что указанные заболевания по-разному влияют на метаболические процессы, происходящие в организме. При ХБП происходит снижение скорости клубочковой фильтрации и метаболических процессов в целом, в то время как при гипертиреозе наблюдаются повышение уровня метаболических процессов в организме и стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что, в свою очередь, способствует увеличению сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации соответственно6. Согласно данным гуманной медицины, у людей, больных гипертиреозом, СКФ повышается на 18–25% за счет увеличения почечной вазодилатации и уменьшения вазоконстрикции2. 

Таким образом, именно различное влияние гипертиреоза и ХБП на скорость клубочковой фильтрации способствует маскировке одного заболевания другим. 

Суть патофизиологических процессов


Стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызванная тиреотоксикозом, усиливает реабсорбцию натрия, приводя к увеличению объема циркулирующей плазмы крови, повышению ударного объема, ЧСС и системного артериального давления, что способствует увеличению скорости клубочковой фильтрации. При повышении СКФ маркеры уремии (креатинин и, возможно, мочевина) быстрее метаболизируются и попадают в референтные интервалы. По этой причине при сочетанном протекании ХБП и гипертиреоза мы можем не распознать наличие болезни почек при первичном обследовании пациента. 

Возможна и другая ситуация, когда ХБП маскирует гипертиреоз. Данная ситуация связана с тем, что течение различных сопутствующих заболеваний, в том числе и ХБП, может снижать концентрацию общего тироксина в крови. Когда есть выраженная уремия, концентрация общего тироксина может находиться в пределах референтных интервалов, в то время как в действительности происходит избыточная секреция тироксина щитовидной железой. Происходит это потому, что общий тироксин связан с белками плазмы крови и подвержен влиянию не только сопутствующих заболеваний (в том числе и ХБП), но и различных препаратов, что может приводить к ложному снижению его концентрации. Для более точной диагностики необходимо определять концентрацию свободного тироксина в крови, который не связан с белками плазмы (в отличие от общего тироксина) и практически не подвержен колебаниям в зависимости от наличия сопутствующих болезней. Однако достоверное определение концентрации свободного тироксина возможно только с помощью метода равновесного диализа, недоступного в России.

При лечении гипертиреоза у кошек может выявляться нарушение почечной функции, поскольку при достижении эутиреоза (как следствие) будет снижаться стимуляция РААС и СКФ. И при проведении повторных лабораторных исследований концентрация общего тироксина начнет снижаться или будет находиться в пределах референтных интервалов, а маркеры уремии могут начать повышаться в том случае, если тиреотоксикоз скрывает сопутствующее течение ХБП. 

Также одной из причин затруднения выявления ХБП при гипертиреозе во время первичного обследования является тот факт, что при гипертиреозе снижается масса тела, в том числе и за счет потери мышечной ткани, вследствие чего происходит уменьшение выработки креатинина у больных гипертиреозом кошек без лечения. 

По статистическим данным, примерно у 30% кошек при лечении гипертиреоза развивается уремия7.  

Однако усиление СКФ при сочетанном протекании гипертиреоза и ХБП оказывает благотворное влияние на функцию почек лишь на первый взгляд. В действительности же тироксин негативно влияет на все системы организма, приводит к интоксикации, потере мышечной массы, полиурии, а также к гипокалиемии и мышечной слабости при длительном течении заболевания. Также системная артериальная гипертензия, вызванная гипертиреозом, может приводить к гиперфильтрации, дальнейшему ухудшению функционального состояния почек и гломерулосклерозу6. 

Клинические признаки


Для гипертиреоза характерны следующие клинические признаки: полиурия, полидипсия, полифагия, рвота, повышенная активность, агрессия, вокализация. Также в 10% случаев может встречаться апатичная форма гипертиреоза, которая проявляется угнетением и анорексией3. Иногда у таких кошек может наблюдаться вентрофлексия головы и шеи, что является следствием гипокалиемии или дефицита тиамина. Клинические признаки могут присутствовать все вместе или по отдельности.  

ХБП может сопровождаться полиурией, полидипсией, апатией, рвотой и отказом от корма. При этом полиурия/полидипсия является следствием в большей степени развития ХБП, чем гипертиреоза. 

Следовательно, клинические признаки являются схожими с признаками, наблюдаемыми при гипертиреозе у кошек, и для проведения диагностики необходимо соблюдение определенного алгоритма действий и лабораторной диагностики2.

Диагностика


Для проведения диагностики необходимо учитывать наличие клинических признаков и проводить лабораторные исследования концентрации общего тироксина, биохимический и общеклинический анализы крови. Но поскольку получить однозначную картину для постановки диагноза удается не всегда, был разработан определенный алгоритм действий. Когда гипертиреоз протекает самостоятельно, без сопутствующих заболеваний с характерными клиническими признаками и сопровождается повышенной концентрацией общего тироксина в крови, его диагностика не составляет труда.

Однако в тех случаях, когда клиническая картина несколько стерта и имеются сопутствующие патологии (в особенности ХБП), постановка диагноза «гипертиреоз» может оказаться затруднительной. В связи с этим в 2016 году американской ассоциацией практикующих фелинологов были разработаны рекомендации по диагностике и лечению гипертиреоза у кошек. В данном документе к каждой группе больных кошек рекомендован индивидуальный подход:

Кошки с классическими клиническими признаками гипертиреоза и повышенной концентрацией общего тироксина в крови. В данном случае лечение гипертиреоза следует начать незамедлительно. Далее необходимо достичь состояния эутиреоза и оценивать уровни маркеров уремии (креатинина, мочевины) в крови на фоне проводимого лечения, чтобы не пропустить возможное развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Кошки с классическими клиническими признаками гипертиреоза и нормальной концентрацией общего тироксина. Необходимо иметь в виду, что представители данной группы могут иметь сопутствующее нетиреоидное заболевание, в частности ХПН, и, соответственно, ложное снижение концентрации общего тироксина. В таком случае рекомендованы лечение нетиреоидного заболевания (если оно диагностировано) и повторная пересдача крови на общий тироксин через 2–4 недели. В случае повышенной концентрации общего тироксина необходимо начать лечение гипертиреоза и продолжать мониторинг функции почек. 

Кошки с классическими клиническими признаками гипертиреоза и подтвержденным нетиреоидным заболеванием, например ХПН. Вне зависимости от тяжести течения нетиреоидного заболевания лечение гипертиреоза у кошек рекомендуется начинать незамедлительно, поскольку гипертиреоидизм негативно влияет на все системы организма и может приводить к значительному ухудшению состояния животного.

Кошки с субклиническим гипертиреозом. Если у кошек отсутствуют классические клинические признаки и при этом выявлено повышение концентрации общего тироксина в крови, то рекомендовано провести повторное исследование крови на общий тироксин через 1–2 недели. В случае стойкого повышения концентрации общего тироксина в крови (при отсутствии классических клинических признаков) следует начать лечение гипертиреоза с последующим мониторингом концентрации общего тироксина и уровня маркеров уремии в крови.

Поскольку тироксин эпизодически синтезируется у кошек в течение суток, есть вероятность того, что полученный результат исследования концентрации общего тироксина будет находиться в пределах референтных интервалов при наличии гипертиреоза. Поэтому, если присутствуют типичные клинические признаки, рекомендуется обязательно проводить повторное исследование концентрации общего тироксина в крови, например через 2–4 недели. Алгоритм действий приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая картина и лабораторные показатели Кошки с признаками гипертиреоза и повышенной концентрацией Т4 Кошки с признаками гипертиреоза и нормальной концентрацией Т4 Кошки с признаками гипертиреоза и ХБП Кошки с субклиническим гипертиреозом

Диагностический подход Необходимо начать лечение с последующим мониторингом функции почек Следует исключить нетиреоидное заболевание, 

в частности ХБП Необходимо начать лечение гипертиреоза и ХБП согласно рекомендациям IRIS Необходимо пересдать кровь для определения концентрации Т4 через 1–2 недели 

Необходимо пересдать кровь для определения концентрации Т4 через 2–4 недели При повышенной концентрации Т4 следует начать лечение гипертиреоза с мониторингом Т4 и маркеров уремии в крови

В случае повышенной концентрации Т4 следует начать лечение гипертиреоза и продолжать лечение почек или мониторинг их функции.

Лечение гипертиреоза при наличии ХБП и мониторинг пациентов


Конкретные рекомендации по лечению гипертиреоза зависят от наличия ХБП и ее стадии. По этой причине необходимо оценить функцию почек одновременно с проведением диагностики гипертиреоза. Важно помнить, что дозу метимазола следует подбирать постепенно, чтобы не привести больную кошку в состояние гипотиреоза, что значительно снизит СКФ и ухудшит функцию почек. 

На сегодняшний день самым удобным и доступным способом лечения гипертиреоза, особенно когда речь идет о сочетанном течении гипертиреоза и ХБП, остается применение метимазола в таблетированной форме. Этот препарат существует также в виде геля (метимазол гель), но он не всегда доступен на российском рынке, а лечение радиоактивным йодом совсем недоступно.

Специализированная диета не будет являться лечением выбора при сочетании данных патологий и длительном, тяжелом течении гипертиреоза. Однако преимуществом использования диеты является то, что она не будет приводить к развитию каких-либо побочных эффектов4.  

При лечении больных гипертиреозом кошек без сопутствующей ХПН на момент первичного обследования назначают метимазол. Дозировка метимазола составляет от 1,25 до 2,5 мг на кошку 2 раза в день. Через 2–3 недели рекомендуется провести повторное исследование крови на концентрацию общего тироксина и маркеры уремии (креатинин, мочевину, фосфор). При достижении эутиреоза рекомендовано оставить выбранную дозу метимазола. В случае сохранения гипертиреоидного состояния на стартовой дозировке метимазола необходимо увеличить дозу на 1,25–2,5 мг 2 раза в день с последующим еженедельным контролем Т4 и маркеров уремии. При достижении эутиреоза оставляют подобранную дозу на том же уровне и проводят повторное мониторирование концентрации общего тироксина и маркеров уремии в крови с периодичностью 1 раз в 3 месяца. 

Необходимо иметь в виду, что у неазотемичных кошек при лечении гипертиреоза может развиться азотемия после начала приема метимазола. 

Наиболее вероятными кандидатами на развитие азотемии в процессе лечения будут кошки с системной артериальной гипертензией, протеинурией и изостенуричной мочой. Поэтому у неазотемичных кошек так же, как и у азотемичных, необходимо измерять системное артериальное давление, сдавать мочу на общий анализ и проводить оценку уровня протеинурии (соотношение белок/креатинин более 0,4 соответствует протеинурии). Если при достижении эутиреоидного состояния гипертензия и протеинурия сохраняются, они требуют отдельного лечения. Для контроля гипертензии рекомендовано применение атенолола 6,25–12,5 мг 1 раз в день. Для лечения протеинурии необходимо выяснить ее причину. Она может возникнуть из-за инфекции мочевыводящих путей, что требует антибиотикотерапии, либо являться следствием системной артериальной гипертензии. При отсутствии лечения гипертензии и протеинурии время наступления азотемической стадии ХБП сокращается. Микроальбуминурию можно наблюдать при гипертиреозе и ХБП. И, вероятно, такие кошки будут демонстрировать развитие азотемической стадии ХПН в будущем. Также, по некоторым данным, наличие изостенуричной мочи на момент начала лечения гипертиреоза является предиктором развития азотемической стадии ХБП, в том числе и по причине повышенной склонности таких животных к инфекциям мочеполовой системы.  

При лечении больных гипертиреозом кошек с азотемической стадией ХПН рекомендован различный подход к лечению в зависимости от стадии заболевания. В любом случае необходимо одновременно начинать лечение и гипертиреоза, и ХБП. Кошек с 1–2-й стадиями ХБП по классификации Международного общества изучения заболеваний почек (англ. International Renal Interest Society; IRIS) рекомендовано лечить от гипертиреоза как пациентов без азотемии. Лечение ХБП необходимо выполнять согласно стадии (1 – креатинин < 140; 2 – креатинин – 140–249) по рекомендациям IRIS.  При ХБП 3–4-й стадий (3 – креатинин – 250–439; 4 – креатинин > 440) следует начинать терапию с более низких доз метимазола и подключать активное лечение ХБП также согласно рекомендациям IRIS. При одновременном течении гипертиреоза и ХБП 3–4-й стадий важно помнить о том, что у кошек с умеренной ХБП может быть дефицит эритропоэтина, но анемия может маскироваться гипертиреозом, поскольку для гипертиреоза характерна гемоконцентрация. Развитие же анемии вследствие гипертиреоза является очень редкой ситуацией. Электролитные нарушения, такие как гиперфосфатемия, гипокалиемия и гиперкальциемия, также являются сигналами более поздней стадии ХБП. 

Особое внимание необходимо уделить лечению гипертиреоза с помощью тиреоидэктомии. Удаление щитовидной железы показано в случае наличия злокачественного новообразования либо в ситуации, когда пациент благоприятно отвечает на медикаментозное лечение и при этом почечная функция остается стабильной5,8.

Возможные осложнения


К наиболее неблагоприятным последствиям применения метимазола относятся вероятность развития ятрогенного гипотиреоза и, как следствие этого, ухудшение почечной функции. Если в процессе лечения концентрация общего тироксина при последующем мониторинге оказывается ниже референтных интервалов, необходимо незамедлительно снизить дозу метимазола. В случае, если при снижении концентрации общего тироксина маркеры уремии возрастут, некоторые авторы советуют начать лечение L-тироксином. Если у кошки клинически все хорошо и маркеры уремии не ухудшились, следует подождать еще некоторое время, прежде чем принимать решение о приеме L-тироксина.

В случае развития ятрогенного гипотиреоза по причине тиреоидэктомии больным гипертиреозом кошкам без ХБП рекомендован периодический контроль концентрации общего тироксина в крови и уровней маркеров уремии без использования L-тироксина. Применение данного препарата в такой ситуации может быть даже противопоказано, поскольку в этом случае не будут осуществляться стимуляция гипофиза для выработки ТТГ и регенерация тканей щитовидной железы. Однако, если у таких кошек развиваются симптомы гипотиреоза, лечение L-тироксином является необходимым. 

У кошек с одновременным протеканием гипертиреоза и ХБП в случае развития ятрогенного гипотиреоза лечение L-тироксином однозначно показано, так как с развитием гипотиреоза при отсутствии  его коррекции ХБП будет прогрессировать вследствие снижения СКФ.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что диагностика и лечение гипертиреоза при сопутствующем наличии ХБП являются непростой задачей для клинициста и требуют тщательного анализа всех деталей.

Список литературы:

  1. Игнатенко Н. А. Клиническая картина, диагностика и лечение гипертиреоза у котов. – VetPharma № 1. – 2013. 

  2. Мельник А. А. Дисфункция щитовидной железы и заболевания почек. Нирки № 1. – 2019, с. 68–72.

  3. Торранс Э. Д. и Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – «Аквариум». – 2006, 311с. 

  4. Тодд Л. Тауэл. Диетотерапия гипертиреоза у кошек. VetPharma № 5. – 2012, с. 51–54.
  5. Ссылка 1
  6. Ссылка 2
  7. Ссылка 3.
  8. Ссылка 4

Авиабилеты из округа Вестчестер в Мэдисон, бронируйте дешевые авиабилеты по сниженным ценам на Cleartrip

Забронируйте билет на самолет из округа Вестчестер в Мэдисон

Авиабилеты — один из наиболее удобных маршрутов. Это безопасно, быстро и удобно. Все крупные города связаны между собой воздушным сообщением. И путешествие между ними стало делом всего за несколько часов.

Раньше серьезной проблемой на рейсах была процедура бронирования билетов.Но с дигитализацией этот процесс теперь стал проще. Cleartrip идет дальше, предлагая своим клиентам быстрое, простое и беспроблемное бронирование билетов. Он имеет удобный интерфейс, благодаря которому ваши авиабилеты будут готовы всего за несколько кликов!

Если вы планируете поехать из округа Вестчестер в Мэдисон, то вам следует выбрать воздушный маршрут. Вот вся необходимая информация.

Ближайший аэропорт к округу Вестчестер — это аэропорт, его код IATA — HPN.

Ближайший аэропорт находится здесь с кодом IATA, MSN.

Между округом Вестчестер и Мэдисоном работает 1 авиакомпания. В неделю из округа Вестчестер в Мэдисон совершается около 0 рейсов. Продолжительность перелета между этими городами без пересадок обычно составляет около 00 часов 05 минут.

Перелет из округа Вестчестер в Мэдисон обойдется вам как минимум в 0. Эта сумма может увеличиться до 0. Не волнуйтесь! Поскольку вы можете воспользоваться рядом предложений международных рейсов и вариантов возврата денег для нескольких международных рейсов, включая рейсы из Мэдисона (MSN) в округ Вестчестер (HPN) и из округа Вестчестер в Мэдисон.

Cleartrip обеспечивает беспроблемное путешествие для своих клиентов. Благодаря проверке статуса PNR, онлайн-регистрации и поддержке клиентов вы можете быть уверены в приятном путешествии. Итак, просто забронируйте рейс и будьте спокойны, пока мы доставим вас к месту назначения.

Примечание. Календарь самых дешевых авиабилетов Cleartrip содержит информацию о ценах (на человека) на разные даты, чтобы вы могли легко увидеть самые дешевые авиабилеты. Указанные здесь тарифы на авиабилеты могут быть недоступны во время бронирования.

Нью-Йоркский аэропорт Кеннеди JFK

Обзор аэропорта

Международный аэропорт Джона Ф. Кеннеди, или JFK, является крупным общественным аэропортом, обслуживающим район Нью-Йорка. Аэропорт расположен в районе Ямайки Куинс, штат Нью-Йорк, примерно в 16 милях к юго-востоку от Мидтауна Манхэттена. Аэропорт имени Джона Кеннеди — шестой по загруженности аэропорт в США, в 2019 году его обслужили более 60 миллионов пассажиров.

Аэропорт Кеннеди выполняет рейсы в более чем 70 внутренних и международных направлений по всему миру, включая Северную Америку, Европу, Азию, Африку и Латинскую Америку.В аэропорту работают крупные авиалинии, в том числе Emirates, Delta, American Airlines, Аэрофлот, Air France, Alaska Airlines, British Airways и Cathay Pacific.

Аэропорт имени Джона Кеннеди является узловым аэропортом для авиакомпаний American Airlines и Delta Air Lines, а также основной операционной базой для JetBlue. Аэропорт Кеннеди также ранее был узловым аэропортом для авиакомпаний Pan Am, TWA, Eastern, National и Tower Air.

Аэропорт имени Джона Кеннеди — 21 st самый загруженный аэропорт в мире.

Статистика и факты об аэропорте

  • Аэропорт был переименован в John F.Кеннеди после убийства 35 -го президента США Джона Ф. Кеннеди в 1963 году.
  • Первоначальное название аэропорта — Международный аэропорт Нью-Йорка или аэропорт Айдлуайлд.
  • В феврале 2020 года власти одобрили план расширения Терминала 4 аэропорта имени Джона Кеннеди стоимостью 3,8 миллиарда долларов. Это часть более широкого плана расширения стоимостью 13 миллиардов долларов, утвержденного в 2018 году.
  • Взлетно-посадочная полоса Bay Runway функционировала как место аварийной посадки космических челноков.
  • Несколько известных фильмов были сняты в аэропорту Кеннеди, в том числе «Поймай меня, если сможешь», «Жажда смерти» и «Терминал 5»

Советы путешественникам по аэропорту

  • Пиковые часы в аэропорту JFK — с 5 до 11 часов и с 19 до 21.Наиболее загруженными днями обычно являются четверг и пятница.
  • В часы пик вы должны высадить своего пассажира у тротуара у терминала вылета. Не паркуйтесь на обочине дороги. Вы можете подождать на стоянках сотовых телефонов, которые расположены у скоростных автомагистралей Ван Вик и скоростной автомагистрали JFK.
  • Согласно правилам аэропорта, вы должны прибыть за два часа до вашего внутреннего рейса и за три часа до вашего международного рейса. Время ожидания службы безопасности TSA может вызвать задержки. Чтобы избежать риска опоздать на рейс, доберитесь до аэропорта задолго до вылета.

Также полезно взглянуть на карту терминала аэропорта Нью-Йорка перед отъездом в аэропорт.

Встреча и высадка пассажиров

  • Если вы собираетесь в аэропорт Кеннеди, чтобы забрать пассажира, обязательно укажите терминал, в который будет прибывать ваш пассажир. У каждого терминала своя парковка.
  • Зеленый участок предназначен для Терминалов 1 и 2. Синий участок предназначен для Терминала 4, а желтый участок зарезервирован для Терминала 5. Терминалам 7 и 8 присвоены оранжевый и красный цвета соответственно.
  • Вы не можете парковаться на секциях пикапа. Если ваш пассажир еще не прибыл, лучший вариант — подождать на бесплатных станциях сотовой связи, которые находятся менее чем в пяти минутах от всех терминалов.
  • Вы также можете припарковать свой автомобиль на временных стоянках. Краткосрочная парковка в JFK стоит 5 долларов за 30 минут.

Статус рейса

  • Если вы прибываете на рейс, загляните на нашу страницу статуса прибывающего рейса JFK, которая показывает время прибытия JFK, задержки, время приземления и информацию о выходе на посадку.
  • Информацию о вылетающих рейсах см. На странице статуса вылетающего рейса JFK, чтобы узнать фактическое и запланированное время вылета, задержки рейсов, отслеживание на карте и информацию о выходе из аэропорта имени JFK Kennedy.
  • Вы также можете забронировать рейс напрямую в аэропорту JFK и проверить лучшие тарифы и предложения в аэропорту.

Терминалы аэропорта

Международный аэропорт имени Джона Ф. Кеннеди имеет шесть терминалов со 128 выходами. Клеммы имеют U-образную конструкцию. Они связаны между собой через AirTrain, который бесплатен и работает круглосуточно.

Терминал 1 : Терминал 1 имеет 11 выходов.

Крупные перевозчики, такие как Аэрофлот, Air France, Korean Air, Lufthansa и Turkish Airlines, работают в этом терминале.

Терминал 1 на уровне прибытия имеет зону выдачи багажа, иммиграционную службу США, информационные пункты наземного транспорта, банкоматы и отели.

Стойки регистрации расположены на уровне вылета.

Терминал 2: Терминал нью-йоркского аэропорта Кеннеди обслуживается компанией Delta. Авиакомпания управляет 11 выходами на посадку, оборудованными Jetway (C60-C70).

Все внутренние рейсы Delta Airlines обрабатываются в этом терминале.

Терминал 4: Терминал 4 — самый загруженный в аэропорту. Большинство международных рейсов аэропорта обрабатываются в этом терминале. Delta Airlines использует этот терминал для своих дальних рейсов.

Терминал 4 имеет 38 выходов, разделенных на два зала, A и B.

Терминал 5 : JetBlue Airways — основная авиакомпания, работающая в этом терминале. Имеет 29 ворот.

Терминал 7: Этот терминал в основном используется British Airways.Имеет 12 ворот. Терминал имеет три уровня: уровень прибытия, отправления и уровень зала ожидания.

Терминал 8 : Это самый большой пассажирский терминал в аэропорту имени Джона Кеннеди, он в два раза больше Мэдисон-Сквер-Гарден. American Airlines является основным оператором этого терминала. У этого терминала 29 ворот и два вестибюля.

Обслуживаемые авиакомпании

  • Аэропорт Кеннеди обслуживает около 70 внутренних и международных авиакомпаний, включая American Airlines, Air Canada, Copa, Delta, Frontier Airlines, British Airways, JetBlue и Thai.
  • Аэропорт является крупным узловым аэропортом и оперативной базой для авиакомпаний American Airlines и Delta Airlines. Аэропорт также является основной операционной базой JetBlue.
  • Посмотреть полный список авиакомпаний, обслуживаемых в JFK.

Парковка в аэропорту

В аэропорту Кеннеди есть несколько вариантов парковки. У каждого терминала есть парковка. Для обозначения парковок помните следующие цветовые коды:

  • Терминал 1, 2: зеленый
  • Терминал 4: синий
  • Терминал 5: желтый
  • Терминал 7: оранжевый
  • Терминал 8: красный

Следующие варианты парковки доступны в аэропорту Нью-Йорка имени Джона Кеннеди.

Краткосрочная парковка

Все терминалы имеют краткосрочные автостоянки.

Краткосрочная парковка стоит 4 доллара за каждые 30 минут в Зеленом, Оранжевом и Красном гаражах.

Краткосрочная парковка в Терминале 4 (синий участок) и Терминале 5 (желтый) стоит 5 долларов за 30 минут.

Вы не можете пользоваться краткосрочной парковкой более 24 часов.

Долгосрочная парковка

Парковка эконом-класса на длительный срок стоит 18 долларов за 24 часа. Каждые дополнительные 8 часов обойдутся вам в 6 долларов.

Долгосрочные автостоянки эконом-класса расположены на бульваре Леффертс, примерно в 4 милях от терминалов 1 — 8.

Для получения общей информации о парковке звоните по телефону (347) 468-3231.

Зарезервированная парковка

Аэропорт JFK также предлагает возможность забронировать место на парковке заранее. Вы можете забронировать место на парковке премиум-класса онлайн.

Имейте в виду, что на парковке JFK наличные к оплате не принимаются. Принятые способы оплаты включают кредитную карту, дебетовую карту, EZ-Pass Plus и бесконтактную оплату (Apple Pay, Google Pay, Samsung Pay).

Стоянки ожидания сотового телефона

Это лучший вариант парковки, если вы планируете ждать своего пассажира. Стоянки для мобильных телефонов в аэропорту Кеннеди Нью-Йорка бесплатны.

Парки сотовой связи расположены на скоростных автомагистралях Ван Вик и скоростных автомагистралях JFK. Обе станции сотовой связи находятся менее чем в пяти минутах езды от всех терминалов.

Наземный транспорт

Есть несколько вариантов наземного транспорта, чтобы добраться до JFK или добраться до пункта назначения из аэропорта.

AirTrain

AirTrain в аэропорту Кеннеди — лучший способ добраться до аэропорта или пункта назначения из аэропорта. AirTrain связывает все пассажирские терминалы с системой метро Нью-Йорка на Ямайке и станциях Ховард-Бич.

Вы можете сесть на линии A, E, J или Z, чтобы добраться до пунктов назначения в главном городе.

Если вы хотите добраться до аэропорта имени Джона Кеннеди на метро, ​​выйдите на станции Sutphin Boulevard на линиях E, J и Z или на станции Howard Beach на линии A, чтобы получить доступ к сети AirTrain аэропорта.

Автобус

Столичная транзитная администрация также предлагает автобусные рейсы в аэропорт и из аэропорта. Автобусы курсируют между аэропортом и известными местами Нью-Йорка, включая Квинс и Бруклин.

Соответствующие автобусные маршруты: Q3, Q6, Q7, Q10, Q10 LTD и B15.

Прокат автомобилей

В нью-йоркском аэропорту Кеннеди работает несколько компаний по аренде автомобилей, в том числе Budget, Avis, Dollar, Hertz и Payless.

Чтобы добраться до пункта проката автомобилей, вы можете сесть на поезд AirTrain до станции Federal Circle.

Taxicabs

Вы можете использовать такси, чтобы добраться до места назначения из аэропорта. Такси взимают фиксированную плату за проезд из аэропорта до Манхэттена в размере 52 долларов. Однако в часы пик взимается дополнительная плата в размере 4,50 долларов США. Счетчик должен начинаться с 3 долларов.

Приложения для вызова пассажиров

Вы также можете использовать службы вызова пассажиров, такие как Uber и Lyft, в аэропорту JFK. Выйдите из зоны прибытия или выдачи багажа в терминалах 1-4, чтобы приветствовать вас. Из Терминала 5 вы можете позвонить в Uber или Lyft на уровне вылета.

Удобства и услуги

В аэропорту Кеннеди есть множество вариантов для покупок, ресторанов, развлечений и отдыха. В аэропорту расположены торговые точки почти всех известных ресторанов и сетей, включая Burger King, Starbucks, Dunkin ‘Donuts, Baskin Robbins, Pizza Hut and Wendy’s,

В аэропорту есть:

Торговые магазины, рестораны, кафе и бары

Торговые автоматы с электронными гаджетами

Бесплатный Wi-Fi

Чистка обуви

Места для курения

Залы для путешествий и VIP-залы

Игровая площадка для детей

Центр ухода за ногтями

Комнаты для медсестер

Спальные места

Контактная информация: Джон Адрес:

Ф.Международный аэропорт Кеннеди, Ямайка, NY 11430.

Веб-сайт: https://www.jfkairport.com/

Контактное лицо: https://old.panynj.gov/contact/contact-us.html#cAirports

Телефон: (718) 244-4444

Вы потеряли что-то в аэропорту? Потерянный и найденный.

Аэропорт имени Джона Кеннеди: краткая история

  • В 1943 году аэропорт был назван аэропортом генерал-майора Александра Э. Андерсона в честь офицера из Квинса, который командовал подразделением федеральной национальной гвардии на юге США.
  • Авиалайнер Avro был Первый реактивный авиалайнер приземлился в аэропорту 16 апреля 1950 года.
  • Архитектор Уоллес Харрисон создал первый надлежащий проект аэропорта имени Джона Кеннеди.
  • Аэропорт пришлось переоборудовать с учетом веса Боинга 747 60-х годов.
  • Губернатор Нью-Йорка Эндрю Куомо объявил в июле 2015 года, что здание полетного центра TWA будет преобразовано в отель на 505 номеров.

Часто задаваемые вопросы об аэропортах

В. Аэропорт Кеннеди в Нью-Йорке — это то же самое, что и аэропорт JFK?

A. Да. Официальное название аэропорта — Джон Ф.Кеннеди, но он широко известен как аэропорт JFK или Нью-Йорк.

В. Как далеко находится международный аэропорт имени Джона Ф. Кеннеди от центра Нью-Йорка / Манхэттена?

A. Аэропорт находится примерно в 16 милях к юго-востоку от делового центра Манхэттена.

В. Какие авиалинии имеют узловой аэропорт в JFK?

A. Аэропорт является основным транспортным узлом как American Airlines, так и Delta Airlines.

В. Можно ли спать в нью-йоркском аэропорту Кеннеди?

А. Да. В аэропорту Нью-Йорка есть много мест для ночлега. Ночью в Терминале 1, прямо перед зоной безопасности, есть тихие места. Однако будьте готовы спать на полу. Вы также можете спать на ковровом покрытии в Терминале 2, расположенном наверху от кафе и закусочных. В Терминале 4, возле стоек регистрации Norwegian Air, есть скамейки с перегородками, которые можно использовать для сна и отдыха. Вы также можете использовать спальные капсулы в Терминале 5.

Ознакомьтесь с некоторыми идеями пересадки, чтобы убить время в JFK.

В. Когда лучше всего лететь в Нью-Йорк?

A. С точки зрения затрат январь, как правило, самый дешевый месяц для полетов в нью-йоркский аэропорт Кеннеди.

В. В какие города я могу лететь без пересадок из Нью-Йорка?

A. JFK предлагает несколько направлений без остановок. Посетите нашу страницу прямых рейсов, чтобы узнать, куда вы можете отправиться.

В. Сколько аэропортов в Нью-Йорке?

A. Аэропорт имени Джона Кеннеди — один из трех основных аэропортов Нью-Йорка.Два других аэропорта — это аэропорт Ла-Гуардия (LGA) и международный аэропорт Ньюарк Либерти (EWR).

Ханойский аэропорт Ной Бай HAN

Ханойский международный аэропорт Ной Бай HAN — главный аэропорт Вьетнама, на который приходится треть всех вылетов и прибытий международных рейсов среди трех основных аэропортов Вьетнама. Он обслуживает большой Ханой, а также его города-спутники Винь Йен, Бак Нинь и Тай Нгуен. В начале 2016 года Skytrax назвал Ной Бай «самым улучшенным аэропортом в мире».

Аэропорт Ной Бай расположен в северо-восточной части Вьетнама, в сообществе Фу Минь района Сокшон, в 27 км от центра Ханоя, его столицы, — добраться до него можно по новому мосту Нят Тан или по национальной дороге 3, которая его соединяет. с восточными окраинами города.

С двумя длинными взлетно-посадочными полосами и 20,6 миллионами пассажиров в 2016 году международный аэропорт Ханой Ной Бай в настоящее время является основным узловым аэропортом Вьетнамских авиалиний, а также крупным узлом бюджетных авиакомпаний Vietjet Air и Jetstar Pacific.Он также обслуживается многими другими национальными и международными авиакомпаниями, предлагающими прямые и стыковочные рейсы во все точки земного шара.
В 2015 году открываются первые прямые рейсы в Северную Америку.

Примечание для прибывающих пассажиров с зарегистрированным багажом : Важно знать, что после получения багажа вы должны предъявить оставшуюся часть квитанции о выдаче багажа, прикрепленной к вашему авиабилету, дежурному, находящемуся в выход из терминала.Держитесь за него и не выбрасывайте раньше времени. В противном случае вы не сможете доказать, что возвращенная вами сумка принадлежит вам.

Требования к визе: В настоящее время гражданам США потребуется вьетнамская виза (ее можно получить в посольстве Вьетнама как в Вашингтоне, округ Колумбия, так и в Сан-Франциско. Тем не менее, вьетнамские американские граждане или гражданин США, состоящий в браке с гражданином Вьетнама, могут подать заявление на получение визы) 5-летнее освобождение от визы, позволяющее въезд на срок до 90 дней без визы.

В аэропорту Ханоя есть два пассажирских терминала: внутренний T1 и международный T2. Для получения подробной информации о терминале на этом сайте откройте «Карту терминала» и прокрутите вниз до текста; для наземного транспорта открыто: «Наземный транспорт / Автобусы и поезда.

Текущее и будущее развитие аэропорта:
— В мае 2017 года сообщалось, что город Ханой запрашивает разрешение на добавление еще двух терминалов в аэропорту Ной Бай (в связи с ожидаемым дальнейшим увеличением количества пассажиров и рейсов).
— С 4 июля 2017 года в аэропорту Ной Бай сразу же начнется модернизация Т1, которая будет включать «косметический ремонт», модернизацию электрической системы и добавление дополнительных ворот для автобусов.Цель состоит в том, чтобы увеличить годовое количество пассажиров с T1 до 15 миллионов к 2018 году.

OpGen публикует предварительные данные, демонстрирующие, что панель Unyvero HPN для лечения пневмонии выявляет опасные для жизни бактериальные сочетанные инфекции у пациентов с COVID-19 всего за пять часов

  • Эффективность панели Unyvero HPN для пневмонии оказались сильно согласованными (98,2%) по сравнению с бактериальным посевом из нижних дыхательных путей
  • Сотрудничество с Каролинским институтом подчеркивает острую необходимость в быстрых диагностических тестах, поскольку каждый четвертый пациент с COVID-19 в отделении интенсивной терапии имел бактериальную коинфекцию
  • Предоставление результатов в часах вместо дней дает врачам возможность ранней дифференциации организмов, включая информацию о маркерах резистентности, что позволяет принимать более ранние решения о лечении и помогает улучшить управление антимикробными препаратамии ХОЛЬЦГЕРЛИНГЕН, Германия, 9 июня 2020 г. (GLOBE NEWSWIRE) — OpGen, Inc. (Nasdaq: OPGN, «OpGen»), компания точной медицины, использующая возможности молекулярной диагностики и биоинформатики для борьбы с инфекционными заболеваниями, о чем сообщила сегодня предварительная информация. данные исследователя инициировали сотрудничество с Каролинским институтом, Стокгольм, Швеция, для выявления сопутствующих бактериальных инфекций у госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19. Пациенты в этой когорте были госпитализированы в отделение интенсивной терапии после респираторного ухудшения во время пребывания в больнице, и их образцы нижних дыхательных путей были проанализированы с помощью панели Unyvero HPN.

    Предварительные данные демонстрируют, что эффективность Unyvero HPN Panel для пневмонии по сравнению с бактериальной культурой сильно согласована (98,2%) для организмов-мишеней. В 31 из 35 образцов пациентов, которые были оценены, результаты Unyvero подтвердили все патогены, обнаруженные при посеве. Unyvero обнаружил дополнительные патогены у 7 пациентов, один из которых впоследствии был снова протестирован микробиологическим посевом через 7 дней и подтвердил положительный результат. Эти результаты показывают, что система Unyvero, хотя и не всегда полностью соответствует результатам посева, может обнаруживать возможные патогены, которые не попадают в посев.Результаты, полученные Unyvero Panel за пять часов вместо нескольких дней методами культивирования, предоставляют клиницистам раннюю дифференциацию организма, включая информацию о маркерах устойчивости к антибиотикам, что позволяет принимать более ранние решения о лечении и поддерживать усилия по контролю над противомикробными препаратами. Среди 35 образцов нижних дыхательных путей, протестированных на сегодняшний день, 63% были трахеальным аспиратом, 34% BAL / mini-BAL и 3% мокротой.

    «Мы рады поделиться предварительными данными, которые подчеркивают то, что мы уже знаем — когда дело доходит до борьбы с сопутствующими бактериальными инфекциями, время имеет решающее значение! Наша панель Unyvero HPN предоставляет врачам исчерпывающую диагностическую информацию всего за несколько часов, а фактическое практическое время составляет всего несколько минут, что позволяет быстрее принимать решения о лечении », — сказал Оливер Шахт, доктор философии, генеральный директор OpGen.«Эта технология быстрого тестирования становится еще более важной перед лицом глобальной пандемии, когда время имеет решающее значение для предотвращения глобального распространения. Мы воодушевлены предварительными результатами нашей панели Unyvero HPN в Швеции и надеемся, что в будущем мы сможем предоставить возможности тестирования для дополнительных медицинских учреждений по всему миру ».

    Образцы были взяты у пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии в четырех больницах неотложной помощи в Швеции — больнице Каролинского университета, Сольна; Больница Каролинского университета, Худдинге; Южная больница общего профиля; Danderyd Hospital, и были взяты из популяции пациентов с SARS CoV-2, поступивших в отделение интенсивной терапии.Во время пребывания в больнице у пациентов брали пробы с подозрением на внутрибольничную пневмонию, так как они уже находились в переполненных больницах, у них было ухудшение состояния и неизбежно потребовались вентиляторы. Из описанной выше популяции пациентов каждый четвертый (25%) дал положительный результат на бактериальную коинфекцию по данным микробиологии.

    «Хотя вторичные бактериальные инфекции при поступлении в больницу встречаются редко, эти пациенты подвержены риску внутрибольничной бактериальной пневмонии, и частота положительных результатов довольно высока», — сказал профессор и старший врач-консультант Кристиан Гиске из отделения лабораторной медицины. , Каролинский институт, Стокгольм, Швеция.«Это делает критически важным получение результатов тестов за считанные часы, а не за дни. Панель Unyvero HPN позволяет клиницистам принимать более ранние решения о лечении, одновременно поддерживая усилия по управлению антимикробными препаратами, чтобы предоставить наилучшую возможность для быстрого лечения и контроля сопутствующих бактериальных инфекций ».

    Пациенты с высоким риском COVID-19, особенно в отделениях интенсивной терапии и на вентиляции, многие из которых могут быть пожилыми или иметь ранее существовавшие состояния, подрывающие их иммунную систему, подвергаются более высокому риску заражения бактериальными коинфекциями, которые создают тяжелую жизнь -угрожающие осложнения.Эти сопутствующие инфекции не всегда легко определить, основываясь только на клинических симптомах, и, если они останутся незамеченными или постановка диагноза откладывается, это может привести к ужасным исходам, включая смертность. В рамках этого предварительного исследования средний возраст пациентов составлял 58 лет.

    Панель Unyvero при госпитализированной пневмонии (HPN) выявляет 21 клинически значимый патоген и 19 маркеров устойчивости к антибиотикам менее чем за пять часов непосредственно из нативного образца всего за две минуты практического времени, по сравнению с обычными бактериальными культурами, которые могут занять до несколько дней для подтверждения идентификации патогенов и результатов тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам.В США панели Unyvero LRT и LRT BAL для быстрого выявления инфекций нижних дыхательных путей, таких как пневмония, одобрены FDA для образцов трахеального аспирата и жидкостей бронхоальвеолярного лаважа соответственно. Unyvero HPN и LRT BAL — единственные панели синдромной пневмонии, которые также включают Pneumocystis jirovecii, , ключевой грибковый патоген, часто обнаруживаемый у пациентов с ослабленным иммунитетом, который может быть трудно диагностировать.

    О компании OpGen, Inc.

    OpGen, Inc.(Гейтерсбург, Мэриленд, США) — компания, специализирующаяся в области точной медицины, использующая возможности молекулярной диагностики и биоинформатики для борьбы с инфекционными заболеваниями. Вместе с дочерними компаниями, Curetis GmbH и Ares Genetics GmbH, мы разрабатываем и коммерциализируем решения для молекулярной микробиологии, помогающие клиницистам получать более оперативную и действенную информацию об опасных для жизни инфекциях для улучшения результатов лечения пациентов и уменьшения распространения инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. , или МДРО.Портфель продуктов OpGen включает Unyvero, Acuitas AMR Gene Panel и Acuitas® Lighthouse, а также технологическую платформу ARES, включая ARESdb, использующую технологию NGS и биоинформатические решения на базе искусственного интеллекта для прогнозирования ответа на антибиотики.

    Для получения дополнительной информации посетите www.opgen.com .

    Заявления о перспективах

    Этот пресс-релиз включает заявления относительно клинической оценки диагностических тестов дочерними предприятиями OpGen.Эти и другие заявления относительно будущих планов и целей OpGen представляют собой «прогнозные заявления» по смыслу Раздела 27A Закона о ценных бумагах 1933 года и Раздела 21E Закона о фондовых биржах 1934 года и предназначены для того, чтобы иметь право на безопасную гавань от ответственность, установленная Законом о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года. Такие заявления подвержены рискам и неопределенностям, которые часто трудно предсказать, находятся вне нашего контроля и могут привести к тому, что результаты могут существенно отличаться от ожиданий.Факторы, которые могут привести к тому, что наши результаты будут существенно отличаться от описанных, включают, помимо прочего, нашу способность успешно, своевременно и с минимальными затратами разрабатывать, искать и получать разрешение регулирующих органов и коммерциализировать наши предложения продуктов и услуг, скорость принятия наших продуктов и услуг больницами и другими поставщиками медицинских услуг, успех наших усилий по коммерциализации, влияние COVID-19 на деятельность Компании, финансовые результаты и усилия по коммерциализации, а также на рынки капитала и общие экономические условия, влияние на наш бизнес существующих и новых нормативных требований, а также других экономических и конкурентных факторов.Для обсуждения наиболее значительных рисков и неопределенностей, связанных с бизнесом OpGen, просмотрите наши документы в Комиссию по ценным бумагам и биржам. Вас предупреждают, что не следует чрезмерно полагаться на эти прогнозные заявления, которые основаны на наших ожиданиях на дату этого пресс-релиза, и говорить только на дату этого пресс-релиза. Мы не берем на себя никаких обязательств по публичному обновлению или пересмотру каких-либо прогнозных заявлений, будь то в результате получения новой информации, будущих событий или иным образом.

    OpGen:
    Оливер Шахт
    Президент и генеральный директор
    [email protected]

    Контактное лицо OpGen для прессы:
    Мэтью Бретциус
    FischTank PR

    FischTank PR
    OpGen Контактное лицо для инвесторов:
    Джо Грин
    Edison Group
    [email protected]

    novatec ® HPN — Frenzelit — Каталоги в формате PDF | Техническая документация

    novatec® HPN — инженерный графит с кевларом® Характеристики материалов Связующие Одобрения NBR WRC Цвет черный Поверхность с обеих сторон A310 черный, с логотипом, опционально с PTFE Размеры листа и допуск по толщине Толщина: ± 7% Физические свойства Стандартное значение единицы измерения * Толщина прокладки 1.5 мм Обозначение DIN 28 091-2 Плотность DIN 28 090-2 Предел прочности на разрыв FA — A1 — O [г / см3] 1,50 DIN 52 910 продольный [Н / мм2] 9 поперечный [Н / мм2] 7,5 175 ° C, 16h, 50 Н / мм2, [Н / мм2] 38 175 ° C, 16 h, 25 Н / мм2, [Н / мм2] 15 Остаточное напряжение σ dE / 16 novatec® HPN, испытанная комбинация графита и кевлара®, гарантируют исключительную устойчивость к температуре и средам вместе с низким содержанием связующего NBR и высокой плотностью. Хорошая приспосабливаемость прокладки к неровностям фланца, а также отличные характеристики при резке и обращении являются еще одним отличным качеством novatec® HPN.Сжимаемость ASTM F 36 Дж [%] 15 Извлечение ASTM F 36 Дж [%] 30 Гидравлическое сопротивление ASTM F 146 ASTM IRM 903 5 ч / 150 ° C Изменение веса [%] 20 Увеличение толщины [%] 7 Изменение веса [%] 18 Толщина увеличение [%] 6 ASTM Fuel B вода / пар давление 80 (бар) 5 часов / 23 ° C 5 часов / 100 ° C [%] 20 Изменение веса 35 0 30 0 25 0 20 0 15 0 температура (° C) [%] 25 Увеличение толщины 0 10 0 32 0 28 0 температура (° C) 24 0 20 0 16 0 80 12 0 40 0 ​​Охлаждающая жидкость / вода (50:50) 40 0 ​​20 60 50 40-1 00 60 0 водные растворы 100 насыщенный пар кривая 80 -5 0 давление (бар) 100 DIN 52 913 Все предыдущие версии этого проспекта перестают применяться.Возможны технические изменения. Общие данные [%] 6 * = Режим (типовое значение) щелочи Применение 60 50 давление (бар) давление (бар) кислоты 35 30 25 20 15 10 5 0-100-50 температура (° 150 200 250 300 0 50 100 C) 40 30 20 10 0-100-50 0 50 100 150 200 250 300 температура (° C) • • • строительство трубопроводов строительство оборудования для строительства При различных условиях монтажа и эксплуатации, а также в области применения и технологии, данные этот лист можно рассматривать только как необязательное руководство.Данные о продукте температура (° C) Рекомендации по применению 35 0 30 0 25 0 20 0 15 0 10 0 50 для температуры и давления на диаграммах мм и даже на фланцах. От пика к впадине 50 10 0 15 0 20 0 25 0 30 0 35 0 40 0 ​​0 высота 40 — 160 мкм. -5 0 -1 температура (° C) применима для прокладки толщиной 1,5 150 100 50 000 давление (бар) газы 0-5 0 0 20 0 температура (° C) При использовании прокладки толщиной менее 1,5 мм пределы давления и температуры могут быть выше. Kevlar® — товарный знак, зарегистрированный DuPont.В листах • Размеры в мм: 2000 x 1000 • Толщина в мм: 1,2 / 1,5 / 2,0 / 3,0 дюйма в рулонах • Рулоны: 1000 или 2000 мм • Толщина в мм: от 0,5 до 1,0 мм Другие размеры и толщины доступны по запросу Управление качеством ISO 9001, ISO / TS 16949 Управление окружающей средой ISO 14001 ПРОКЛАДКИ ТЕХНИЧЕСКИЙ ТЕКСТИЛЬ УДЛИНИТЕЛЬНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ ИЗОЛЯЦИЯ НОВЫЕ МАТЕРИАЛЫ Frenzelit Werke GmbH PO Box 11 40 · 95456 Bad Berneck · Германия Телефон: +49 9273 72-0 ⋅ Факс: +49 9273 72-221 [email protected] · www.frenzelit.com FZ / 5/08.10/001 / FZ 60 40-1 0 35 0 30 0 25 0 20 0 15 0 10 0 50 0-5 0 давление (бар) растворители 100 80 60 40 20 0-100 давление (бар) масла / хладагенты

    American Torch Tip HPN-0 | Размер режущего наконечника 0

    Американский резак HPN-0 | Размер режущего наконечника 0 | Raptor Supplies Сингапур

    • Модель: HPN-0

    • Артикул: AG2EQJ

    • Cross Ref: 31HE07

    Варианты оплаты

    • Условия NET30 для бизнеса Подать заявку
    • Купить с заказом на покупку, отправить сейчас
    • Оплата банковским переводом

    Зарегистрировано у поставщиков @ gov

    SGD 59.16
    / шт

    Кол-во:

    ДОБАВИТЬ В КОРЗИНУ

    Технические характеристики продукта:

    Серебряная трубка для припоя

    SVG Векторные иконки: http: // www.onlinewebfonts.com/icon

    Запросить цену

    Получите мгновенный ответ на ваши вопросы
    Спросите сейчас

    Высокопроизводительный нейробиоуправление ® (HPN)

    Высокопроизводительная нейробиоуправление

    Давид Дубин, доктор медицинских наук, директор клиники Дубина

    HPN High Performance Neurofeedback — это импульсный электрический ток чрезвычайно низкой силы, который эффективен для уменьшения симптомов тревоги, депрессии, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), зависимости и синдрома дефицита внимания (СДВ). / СДВГ).

    High Performance Neurofeedback (HPN) посылает в мозг крошечный незаметный сигнал, который вызывает небольшое колебание мозговых волн. Это колебание позволяет мозгу выйти из замороженных, застрявших моделей и реорганизоваться. Это похоже на перезагрузку зависшего компьютера. Сигнал очень слабый. Батарея AA, прижатая ко лбу, в несколько тысяч раз мощнее. Сигнал намного более эффективен, чем гораздо более сильные токи (сотовый телефон, провода высокого напряжения), потому что это не заданная частота.Скорее, сигнал меняется в реальном времени по мере того, как изменяется мозг, и он «попадает под его радар». «Формула»: сигнал = доминирующая частота плюс смещение.

    Процент пациентов, получающих существенное улучшение, превышает 80%. Из них подавляющее большинство испытывает улучшение уже на первом сеансе. Эти первоначальные улучшения носят временный характер и длятся от нескольких часов до нескольких дней. При дальнейшем лечении улучшение сохраняется все дольше и дольше. В среднем требуется около 20 сеансов.Нет необходимости продолжать лечение на постоянной основе. Хотя ряд улучшающихся состояний имеет разные причины, все они имеют один общий знаменатель: они застряли в дисфункциональных паттернах. HPN вызывает «нарушение» этой модели независимо от того, как она возникла.

    Беспокойство и посттравматический стресс

    HPN уменьшает реакцию «бей или беги». Нервная система менее реактивна. Посттравматическое стрессовое расстройство постоянно очень хорошо реагирует, и изменения отмечаются уже на первом сеансе.

    Депрессия: монополярная и биполярная

    Недостаточно возбужденная нервная система заряжает энергией — поднимается настроение, возвращается энергия и мотивация.

    Контроль над импульсами, панические атаки и ярость

    При менее активной нервной системе «высыпания» случаются гораздо реже, и пациент может лучше их контролировать.

    Наркомания

    Поскольку большая часть зависимости — это самолечение от тревоги и депрессии, а HPN настолько эффективен для обоих, воздержание становится намного проще.

    Сотрясения, инсульты и другие черепно-мозговые травмы

    Уменьшаются головные боли, возвращается концентрация, уменьшается гиперчувствительность, рассеивается туман.

    СДВ и СДВГ

    Благодаря меньшей отвлекаемости и большей концентрации улучшается организация и легче выполнять задачи.

    Исследования:

    Ранние клинические результаты были настолько многообещающими, что в настоящее время ведется несколько исследований: UCSD лечит 20 бывших морских пехотинцев с ЧМТ или ЧМТ и посттравматическим стрессовым расстройством.Мы начали второе исследование, которое представляет собой серию клинических случаев 30 бывших игроков НФЛ с постконтузивным синдромом.

    Потенциальный круг клиентов огромен. Помимо перечисленных выше состояний (ЧМТ, тревога, депрессия, контроль над импульсами, СДВ, зависимость), HPN также очень полезен при аутизме. Беспокойство, контроль над импульсами и сверхчувствительность и гиперреактивность нервной системы — это проблемы, которые хорошо поддаются лечению HPN.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2021 © Все права защищены.
    Деталь Режущий наконечник
    Тип пламени Тяжелый предварительный подогрев
    Давление топлива Сжиженный природный газ
    MAPP Газовая серебряная припой Нет
    MAPP Газовый серебряный припой Нет
    MAPP Газовый мягкий припой
    MAPP 20-25 фунтов на кв. Дюйм
    Пропановый газ, серебряный припой Нет
    Пропановый газовый серебряный припой Нет
    Пропановый газовый мягкий припой

    1

    Нет
    Размер 0
    Заглушка для трубки из мягкого припоя.
    Толщина стали 1/2 «
    Тип 2 шт.

    Высота в упаковке (см) 8,13
    Длина в упаковке (см) 1,96
    Ширина в упаковке (см) 1,96
    Код ТН ВЭД 8468

    0